<< Пред. стр.

стр. 38
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

доспособность восстанавливается через 5—8 мес. Удержать от-
ломки в состоянии вклинения можно применением деротацион-
ното «сапожка» в течение 2—2 VI мес. При неустойчивом
вклинении, а также у больных с угрозой расклинения прибега-
ют к оперативному лечению.
Основной метод лечения аддукционного перелома — оператив-
ный. При поступлении обезболивают место перелома — в полость
сустава вводят 20—25 мл 2% раствора новокаина ^см» Пункция
тазобедренного сустава), накладывают скелетное вытяжение за
надмыщедковую область бедра (предпочтительно) или бутрис-
тость большеберцовой кости грузом 5—7 кг, с отведением конеч-
ности на 20—30° и ротацией ее кнутри. После репозиции груз
уменьшают до 3—4 кг. Наряду с этим больного обследуют и го-
товят к операции. Лишь крайне тяжелое состояние (острые
сердечнососудистые заболевания, пневмонии и др.) может слу-
жить противопоказанием для операции. При осложнениях со
стороны органов дыхания и кровообращения проводят соответ-
ствующее лечение после ликвидации осложнений больного опе-
рируют.
Закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем
является наиболее надежным способом скрепления отломков.
Необходимы ортопедический стол, передвижной рентгеновский
аппарат, набор инструментов для остеосинтеза шейки бедра.
Размер фиксатора определяют следующим образом: 1) вычисля-
ют длину шейки и головки (по Б. А. Петрову и Б. Ф. Яснову)
на рентгенограмме, выполненной в переднезаднем направлении
при расстоянии рентгеновской трубки 50 см от зоны перелома;
полученное число делят на коэффициент 1,3 и получают истин-
ную длину фиксатора; 2) на рентгенограмме измеряют длину
вошедшей в шейку и головку направляющей спицы, на кото-
рой нанесены метки на расстоянии 9, 10, 11, 12 см, и подбира-
ют соответствующий фиксатор.
Анестезия местная, реже — общая. Больного укладывают на
ортопедический стол и устраняют смещение тягой по длине и
внутренней ротацией конечности (вытяжение производят за обе
ноги). Делают рентгеновские снимки в двух проекциях. Выпол-
няют разрез в области большого вертела, у основания его ската
вводят в шейку бедра по предполагаемому направлению 2—3
спицы для ориентира. Делают рентгеновские снимки в двух
проекциях (выбирают ту спицу, которая направлена через центр
шейки бедра и головки или на 1—3 мм ниже центра а осталь-
ные удаляют). Затем на спицу нанизывают трехлопастной гвоздь
и вколачивают его молотком. После контрольной рентгенограм-
мы рану зашивают, можно пользоваться специальными напра-
вителями А. В. Каплана, Б. А. Петрова и Е. Ф. Яснова, М. С.
Воропаева и др.
Остеосинтез перелома шейки бедра можно произвести и без
введения контрольных спиц и специальных направителей. После
рассечения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, пр№-
ступают к выделению поверхности межвертельного простран-
ства, не вскрывая капсулы сустава. Постепенно становится
видно место прикрепления капсулы тазобедренного сустава к
межвертельной линии. Затем хирург отыскивает место перехода
шейки сверху в большой вертел, а снизу— на диафиз бедрен-
ной кости, отмечая тем самым границы основания шейки. С
помощью подъемников, оттесняя мягкие ткани, ассистенты обо-
значают треугольник, ограниченный основанием вертела, осно-
ия гвоздя
Рис. 57. Опознавательные точки (1, 2, 3) для введеЦя_
при остеосинтезе шейки бедра без направите;
дс. 57). Как
ванием шейки сверху и основанием шейки снизу (Р произвести
только гвоздь будет введен на 1/3 длины, следует {МОСТИ вне-
контрольный рентгеновский снимок -и при необход<ния ОТЛом-
сти коррективы. После введения гвоздя и сколачив^(О Отсечен-
ков при помощи импактора рану зашивают послой!
ные мышцы подшивают к месту их прикрепления. {ЯЮТ редко.
Открытый внутрисуставной остеосинтез приме^нему К раю
Анестезия общая. Разрез кожи проводят по пере1т передней
мышцы, напрягающей широкую фасцию, начиная 'НИЗу Ниже
верхней ости подвздошной кости, и продолжают ^цяют кзади"
места перехода мышцы в фасцию разрез направ 1а к суставу
(ниже большого вертела). Для более широкого досту',,сти можно
эту мышцу ниже места прикрепления к передней 'ю и прямую
пересечь и отодвинуть крючком кнаружи. ПортняжнУ1на капсула
мышцы отодвигают кнутри, и тогда становится ви), края шеи _
тазобедренного сустава. Ее рассекают вдоль верхнег*цИЙСЯ хреу.
ки и отсекают по межвертельной линии. Образовав!можно уви.
гольный лоскут капсулы отворачивают книзу, и тогда оздь ВВОдят
деть место перелома шейки бедра. Трехлопастный гачения лате.
из этого же кожного разреза после продольного расЦтницы рас.
ральной широкой мышцы бедра и отделения надко^ Продвиже-
патором у основания большого вертела. Дальнейше/
ние гвоздя осуществляют под визуальным контролем
В послеоперационном периоде следует обращать особое вни-
мание на предупреждение осложнений со стороны легких, сер-
дечно-сосудистой системы и других органов. Иммобилизация
конечности осуществляется манжетным вытяжением малыми
грузами (2—3 кг) на функциональной шине. Ходьбу на косты-
лях без нагрузки на конечность разрешают через 2—3 нед пос-
ле операции. Дозированная, с постепенным возрастанием нагруз-
ка допустима через 3—4 мес, полная— через 5—7 мес.
Необходим рентгенологический контроль каждые 2—3 мес за по-
ложением гвоздя и процессом консолидации отломков. Гвоздь
удаляют только после костного сращения и полной перестройки
не ранее чем через год. Трудоспособность восстанавливается
через 10—12 мес.
У больных с тяжелыми многооскольчатыми, раздробленными
переломами головки, у пожилых людей с сопутствующими забо-
леваниями, при последствиях переломов (асептический некроз,
ложный сустав) применяют эндопротезирование сустава (см ).
Не утратила своего значения и подвертельная остеотомия по
Мак-Маррею при несросшихся переломах и ложных суставах
шейки бедра. После подвертельной остеотомии (в области ос-
нования большого вертела, в косом направлении снаружи
внутрь, снизу вверх) диафиз бедра смещается кнутри под плос-
кость несращения шейки и скрепляется специальным металли-
ческим фиксатором (рис. 58). Выполняют внешнюю иммобили-
зацию на 2—2 Уг мес. Применяют и межвертельную остеотомию
с аутормпом по Краснову (рис. 59).
Экстензионный и иммобилизационный методы при делении
медиальных переломов шейки бедра в настоящее время-'йриме-
няют исключительно редко, в основном у молодых людей. При
сопутствующей патологии у больных пожилого и старческого
возраста, не позволяющей применить ни один из приведенных
методов лечения переломов шейки бедра, назначаю* ранние дви-
жения в целях функционального приспособления конечности,
что ведет к образованию ложного сустава. Перед началом, а при
болях — и в процессе лечения выполняют внутрисуставную
анестезию. Для предупреждения фиксированной наружной ро-
тации используют деротзционньш «сапожок».
Л е ч е н и е травматических эпифизеолизов головки бедра.
При эпифизеолизе без смещения применяют тазобедренную
гипсовую повязку или клеевое вытяжение на 1 Уг—2 мес. Яри
эпифизеолизе со смещением показана одномоментная закрывая
репозиция под наркозом. После сгибания конечности в тазобед-
ренном и коленном суставах под прямым углом выполняют
вытяжение по длине, затем на фоне тракцйи конечность роти-
руют кнутри, отводят и разгибают. Иммобилизация тазобед-
ренной гипсовой повязкой на 1 Уг— 3 мес, дозированная нагруз-
ка через 1 Уг*-2 мес, полная — через 3 Уг—4 мес.
Рис. 58. Схема подвертельной остеотомии па Мак-Маррею (а) с
последующим метзллаоетевсдатезем (б).




Ряс, 59. Межвертсльная остеотомия с аутощипом па Краснову.
* — остеотомия, б — после внедрения аутоштга.
< ч При неудавшейся одномоментной репозиции, застарелых
зпифизеолиэах накладывают скелетное вытяжение за. надмы-
шедки бедра в положении небольшого приведения и наружной
ротации вначале, а после устранения смещения отломков но
длине конечность отводится с ротацией кнугри. Дополнительно
накладывают боковое скелетное вытяжение за большей, вертел
грузом 3—4 кк Если закрытые методы лечения безуспешны, то
выполняют- открытую репозицию с последующей фиксацией
металлическими скрепителялш и внешней («мобилизацией гип-
совой повязкой. Ведение больных после операции такое же, как
и при лечении закрытыми способами.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Ошибки диагностические:
недостаточное клиническое обследование, дефекты рентгено-
логического исследования (снимки в одной проекции, невыявле-
ние вколоченных переломов). Ошибки лечебные: неправильный
выбор метода лечения как свежих, так и застарелых поврежде-
ний; технические погрешности во время операции (неправильный
подбор фиксатора, пренебрежение к сколачиванию фрагментов,
отсутствие рентгенологического контроля); преждевременная
нагрузка на конечность; недооценка профилактики осложнений
со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем* О с л о ж -
н е н и я : послеоперационные нагноения; несращение шейки
бедра; асептический некроз головки бедра; коксартроз; мигра-
ция и перелом фиксатора, расшатывание, перелом эндопротеза.
ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ - БУГРИСТОСТИ БОЛЫПЕБЕРЦО-
ВОЙ КОСТИ встречается преимущественно в юношеском воз-
расте в связи с неполным прирастанием бугристости (апофиза)
к большеберцовой кости. Механизм травмы отрывной — чрез-
мерное напряжение четырехглавой мышцы бедра через связку
надколенника. Разгибательная функция голени при этом может
не нарушаться в связи с сохранностью прикрепляющихся к
мыщелкам большеберцовой кости боковых порций сухожилия
четырехглавой мышцы бедра.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, усиливающаяся при напряжении
четырехглавой мышцы, припухлость, болезненность в области
бугристости большеберцовой кости при пальпации, деформация
в результате ее смещения кверху. Активное разгибание голени
болезненно, но не нарушено при сохранности боковых порций
сухожилия четырехглавой мышцы или нарушено при полном
отрыве сухожилия. Характер повреждения уточняется по боко-
вой рентгенограмме.
Л е ч е н и е . При переломах без смещения (и сохранении раз-
гибания голени) выполняется иммобилизация гипсовым тутором
в положении полного разгибания в коленном суставе на 4—5 нед.
Дозированная нагрузка показана через 3—4 мед, полная — че-
рез 4—5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 нед.
Спортсменам следует воздерживаться от чрезмерных нагрузок
четырехглавой мышцы в течение 5—7 мес. При переломах со
смещением (с нарушением разгибательной функции голени) по-
казана восстановительная операция — сшивание поврежденного
сухожилия и остеосинтез бугристости винтом, кортикальным ко-
стным трансплантатом, внутрикостными швами.
ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ ДИАФИЗАРНЫЙ составляет 11-13%
всех переломов. Прямая травма обычно приводит к поперечным,
оскольчатым, а также двойным переломам. Косые переломы
обусловливаются сгибательным воздействием внешних сил. При
резком повороте тела и фиксированной стопе возникают винто-
образные (торсионные) переломы. Могут повреждаться обе кос-
ти или одна из них. У детей нередки поднадкостничные винто-
образные переломы и надломы болыдеберцовой кости.
Оскольчатые и поперечные переломы могут локализоваться
практически на любом уровне, винтообразные — в основном на
границе средней и нижней третей болыпеберцовой кости (трех-
гранная форма большеберцовой кости здесь переходит в округ-
лую — менее устойчивую к насилию). В зависимости от направ-
ления силы воздействия происходит первичное смещение
отломков. В последующем костные фрагменты в результате со-,
кращения мышц в основном смещаются по длине и под углом,
открытым кнаружи, поскольку пронаторь! сильнее супинаторов.
В верхней трети отломок четырехглавой мышцей смещается
кпереди и кнутри. Условия для сращения, особенно в нижней
трети, недостаточно благоприятны из-за слабого кровоснабжения,
так как болынеберцовая кость на этом уровне лишена мышеч-
ного футляра. Особо неблагоприятные условия кровоснабжения
складываются при двойных переломах в связи с неизбежным
перерывом внутренней питающей артерии при значительном
повреждении окружающих промежуточный фрагмент мягких
тканей. Следует помнить, что при диафизарных переломах
различных локализаций малоберцовая кость срастается быстрее
и при сохранении своей нормальной длины может препятство-
вать сближению и сращению отломков большеберцовой кости.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, припухлость, иногда гематома,
деформация, подвижность в зоне перелома, нарушение функ-
ции. При изолированных переломах малоберцовой кости опор-
ная функция может не нарушаться. Периферический костный
фрагмент под тяжестью стопы ретируется кнаружи. Под кожей
часто пальпируется выстоящий конец центрального отломка.
Выявляется укорочение конечности. Пальпацией малоберцовой
кости удается определить уровень ее перелома. Перелом мало-
берцовой кости в области шейки может сопровождаться
повреждением малоберцового нерва. При торсионном переломе
чаще повреждаются обе кости голени, и повреждение малобер-
цовой кости может быть значительно выше перелома больше-
берцовой кости. Рентгенограммы всего сегмента уточняют харак-
тер повреждения.
Л е ч е н и е . При изолированном переломе малоберцовой ко-
сти без смещения осуществляют иммобилизацию конечности
гипсовой повязкой. При переломах в нижней трети накладыва-
ют У-образную лангетную повязку, в средней трети — циркуляр-
ную гипсовую повязку до середины бедра, в верхней трети —
циркулярную повязку до верхней трети бедра. Срок фиксации 4
нед, дозированная нагрузка показана через 2 нед. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 6 нед.
При переломах обеих костей голени и изолированных пере-
ломах большеберцовой кости без смещения применяют иммоби-
лизацию циркулярной гипсовой повязкой с фиксацией колен-
ного и голеностопного суставов. Сроки иммобилизации при
переломах верхней и средней третей 2 мес, нижней трети —
3 мес. Дозированная нагрузка при поперечном переламе разре-
шается через 1 У* мес, нри косам — через 2 %—3 мес. Трудоспо-'
собность восстанавливается через 3—4 мес. При двойных пере-
ломах костей голени без смещения сроки иммобилизации и
нетрудоспособности увеличиваются на 1 Уг, — 2 мес. У детей при
переломах обеих костей голени без смещения применяют гип-
совую повязку на 4—6 нед.
У больных с выраженным отеком или при его нарастании,
при косом или винтообразном переломе большеберцовой кости
гипсовую повязку применять- не следует, их лечат экстензион-
ным методом. После обезболивания места перелома (20—25 мл
2% раствора новокаина) и соответствующей анестезии пяточной
кости через нее проводят спицу. На стандартной шине конеч-
ности придается среднее физиологическое положение (см, Вы-
тяженае постоянное). Вытяжение осуществляют в. течение 5—
биед грузом 3—5 кг с противоупором или подъемом ножного
конца кровати на 15—2в см. Затем конечность фиксируют цир-
кулярной гипсовой повязкой на I Уг.—-1 мес. При переломах со
смещением обеих костей или одной большеберцовой кости по-
казаны одномоментное ручное вправление отломков с последу-
ющей иммобилизацией гипсовой повязкой, лечение экетензи-
онным или оперативным способом.
Ручная репозиция применяется у больных с поперечной,
зазубренной плоскостью излома. Ее выполняют немедленно, до
развития отека конечности. В место перелома, лучше с передней
наружной поверхности голени, вводят 20 мл 2% раствора ново-
каина. Анестезия области перелома малоберцовой кости в таких
случаях необязательна, поскольку имеется связь обоих перело-
мов по межкостной мембране. Конечность сгибают в коленном
и тазобедренном суставах под прямым углом, помощники рас-
тягивают голень путем тракции за стопу вместе с дистальным
фрагментом и противотяги за коленный сустав и проксималь-
ный отломок; хирург сопоставляет центральный и периферичес-
кий отломки. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой
повязкой с немедленным рентгенологическим контролем, пос-
ледующим возвышенным положением и тщательным наблюде-
нием (см. Гипсовая повязка). Дозированная нагрузка показана
через 4—5 нед, полная — через 1 Мг—2 мес. Продолжительность
иммобилизации 3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается
через 4—5 мес.
При переломах с косой плоскостью излома (косые, винто-
образные, оскольчатые), двойных переломах со смещением на
уровне дистального перелома, а также поперечных (при развив-
шемся отеке) применяют скелетное вытяжение. Ватно-марлевы-
ми прокладками и провисающим гамачком формируют ложе для
икроножной мышцы с целью профилактики смещения отлом-
ков под углом, открытым кзади; стопа фиксируется к шине и
удерживается в среднем физиологическом положении с помо-
щью мягкого подстопника. Первоначальный груз 3—4 кг, в мо-
мент репозиции — 6—7 кг, конечный груз — 4—5 кг. Ножной
конец кровати приподнимают. При двойных переломах грузы,
применяемые для устранения смещения по длине, уменьшают
обычно на 1—1,5 кг (из-за значительного повреждения мягких
тканей). У многих больных болыдеберцовая кость имеет физи-
ологическое О-образное искривление, поэтому для более точно-
го сопоставления отломков приходится применять боковую ман-
жетную тягу. Продолжительность вытяжения 5—6 нед.
Циркулярную гипсовую повязку накладывают на 1 Уг—2 мес, не
прекращая вытяжения. Сроки иммобилизации, нетрудоспособ-
ности при двойных переломах со смещением удлиняются соот-
ветственно на 1 1 Л — 2 мес. У детей диафизарные переломы го-
лени со смещением лечат или путем одномоментной ручной
репозиции лри поперечной плоскости излома, или постоянным
вытяжением в течение 3—4 нед с последующим наложением
гипсовой повязки до верхней трети бедра на 1 1 / 2 — 2 мес с мо-
мента перелома.
П о к а з а н и я к оперативному лечению возникают: 1) в слу-
чаях неудач консервативных методов лечения (невозможность со-
поставления отломков, интерлозиция тканей и др.); 2) при по-
вреждениях магистральных сосудов и нервов; 3) при двойных
переломах со смещением на уровне проксимального перелома
или промежуточного фрагмента; 4) при некоторых видах откры-
тых переломов; 5) при неправильно срастающихся, неправиль-
но сросшихся и несросшихся переломах.
Обезболивание общее, перидуральная анестезия, внутрикос-
тная анестезия. Больного укладывают на спину с подложенной
под голень клеенчатой подушкой. Делают полуовальный разрез
мягких тканей длиной 10—12 см на уровне перелома, кнаружи
на 2 см от гребня большеберцовой кости. Рассекают подкожную
клетчатку с поверхностной и собственной фасциями голени,
вскрывают место перелома. Выполняют репозицию костных от-
ломков. При косой и винтообразной линиях излома производят
скрепление винтами (см. Остеосинтез винтами), при косо-по-
перечной плоскости излома применяют компрессирующие пла-
стины (см. Остеосинтез пластинами). Чтобы пластина не выз-
вала пролежней, ее следует укладывать по передненаружной
поверхности большеберцовой кости.
При поперечной или косо-поперечной линии излома, двой-
ных переломах применяют внутрикостный металлоостеосинтез.
Выбирают металлический стержень «соответствующей длины и
толщины с учетом размеров кости и диаметра костномозгового
канала. Делают дополнительный разрез в области бугристости
болыдеберцовой кости длиной до 3 см. Долотом выполняют пер-
форацию метафиза болыпеберцовой кости и проникают в кост-
номозговой канал. Фрагменты в сопоставленном положении
удерживают костодержателем. Через перфорированную кость
антеградно в центральный и периферический отломки вводят
штифт, который фиксирует их обычно в трех точках: у перфо-
рационного отверстия в кортикальном слое, у места изгиба на
задней стенке костномозгового канала и в месте упора нижнего
конца стержня в передневнутреннюю стенку костномозгового
канала. Выполняют контрольную рентгенограмму. Вне кости
остается конец штифта (1 см) с отверстием. Рану ушивают.
При всех видах остеосинтеза обязательна дополнительная
иммобилизация гипсовой повязкой. Исключения могут составить
переломы на уровне средней трети голени при остеосинтезе гвоз-
дями Кюнчера с рассверливанием костномозгового канала (см.
Остеосинтез внутрикостный). Сроки сращения и восстановле-
ния трудоспособности при металлоостеосинтезе (стержнями, пла-
стинами, винтами и др.) практически не отличаются от сроков
при лечении диафизарных переломов голени со смещением кон-
сервативными методами.
Для лечения переломов костей голени со смещением, осо-
бенно открытых, с размозжением мягких тканей, последствий
переломов, осложненных остеомиелитом, применяют аппараты для
наружного компрессионного и дистракционного остеосинтеза.
Аппараты накладывают закрытым (без обнажения отломков) и
открытым способом (см. Остеосинтез енеочаговый компрессионно-
дистракционный). П о к а з а н и я к открытому остеосинтезу при
последствиях переломов возникают тогда, когда операция зак-
рытого внеочагового остеосинтеза оказалась безуспешной. При
несращениях, осложненных остеомиелитом, с наличием свобод-
ных секвестров производят одномоментную некрэктомию и от-
крытый компрессионный остеосинтез. Остеосинтез аппаратами
позволяет не только репонировать и удержать отломки, но и
раньше приступить к нагрузке конечности, движениям в сосед-
них с поврежденным сегментом суставах, относительно быстро
восстановить функцию.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Ошибки: 1) диагностические:
неправильная интерпретация рентгенограмм; невыявление пере-
лома малоберцовой кости на уровне верхней трети при винто-
образных переломах голени в нижней трети, невыявление по-
вреждений магистральных сосудов и нервов; 2) при лечении
гипсовой повязкой: наложение повязки при смещенных отлом-
ках без восстановления оси и формы голени, наложение корот-
кой гипсовой повязки, не обеспечивающей иммобилизацию по-
Рис. 60. Лечение несросшегося перелома болыпеберцовой кости с
косой плоскостью излома и смещением отломков (по Аршину).
а, б — создание костных выступов на плоскости излома,
в — взаимодавление отломков на штифте

врежденногб сегмента; ранняя нагрузка конечности в гипсовой
повязке при косых и винтообразных переломах: преждевремен-
ное прекращение иммобилизации; 3) при лечении скелетным
вытяжением: неправильный подбор грузов (перерастяжение или
неполная репозиция); неправильная укладка голени на шине (не
сформировано ложе для икроножной мышцы и др.); отсутствие
клинико-рентгенологического контроля; преждевременное сня-
тие вытяжения и наложение гипсовой повязки до образования
первичной спайки, особенно при косых и винтообразных пере-
ломах; 4) при оперативном лечении: поздняя открытая репози-
ция и фиксация отломков (при неудавшемся или непоказанном
вправлению другими методами); неправильный выбор метода ос-
теосинтеза и технические ошибки при его выполнении; невы-
полнение остеотомии или резекции малоберцовой хости тогда,
когда она является распоркой, препятствующей сращению боль-
шеберцовой кости; недооценка роли внешней иммобилизации
после остеосинтеза погружными фиксаторами; преждевременная
нагрузка на конечность, превосходящая по силе стабилизиру-
ющие свойства скрепителя. О с л о ж н е н и я : неправильно срос-
шийся и несросшийся переломы, ложный сустав, остеомиелит,
контрактуры.
При лечении патологических последствий переломов голени,

<< Пред. стр.

стр. 38
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>