<< Пред. стр.

стр. 39
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

не осложненных инфекцией, применяют различные виды осте-
осинтеза (см.).
Рис. 61. Лечение несращения болыцеберцовой кости
с межкостным дефектом (схема)
а, б — концы отломков вьщелены и экономно освежены, в — в костномозговой канал
костных фрагментов введен стержень, г — отломки растянуты до эластического напря-
жения тканей, взяты трансплантаты, д — костные трансплантаты ущемлены концами
отломков вследствие эластической аутокоилреесии, скошенные поверхности костей,
плотно прилегая к стержню, стабилизируют его и отломки, I, 2—части трансплантата.


При косых переломах со смещением, чтобы избежать уко-
рочения кости и сохранить условия- для мышечного тонуса (ком-
прессии мягкими тканями), прибегают к созданию костных
выступов («шипов») на плоскости излома, отступя на 0,5—1 см
от тупого угла одного из отломков (рис. 60). После репозиции и
интрамедуллярного остеосинтеза отломки располагаются с неко-
торым боковым смещением. При этом практически не наруша-
ется ось, нет укорочения конечности и обеспечивается взаимо-
давление костей. Образованный костный выступ, препятствуя
скольжению отломков, способствует лучшему прилеганию
плоскостей излома. Применение костных выступов в сочетании
с аутомиокомпрессией по Аршину особенно показано при низ-
ких и высоких несращениях кости.
При межкостном дефекте большеберцовой кости применяют
интрамедуллярный металлоостеосинтез с костной пластикой,
аутомиокомпрессией по Аршину (рис. 61). Операция аналогич-
на операции по поводу несросшегося перелома бедра (см.).
При лечении несросшихся переломов голени, особенно ос-
ложненных инфекцией, широко используют внеочаговый осте-
осинтез. Закрытый компрессионный остеосинтез аппаратом,
скомплектованным из двух колец, применяют при поперечной
Рис. 62. Встречно-боковая Рнс. 63. Встречно-боковая
компрессия натяжением ду- компрессия спицами с упора-
ми в аппарате Калнберза при
гообразно изогнутых спиц
винтовыми тягами в аппа- косой плоскости излома.
рате Илизарова при косой
плоскости излома.
плоскости излома, позволяющей получить достаточный упор во
время осуществления продольной компрессии. Сближение отлом-
ков достигается равномерным навинчиванием гаек стяжных стер-
жней до полного исчезновения подвижности фрагментов на сты-
ке. По мере уменьшения площади контакта костных фрагментов
стабильной фиксации достигают аппаратом из 3—4 колец. При
скошенных концах отломков применяется остеосинтез со
встречно-боковой компрессией, которую можно осуществить
натяжением дугообразно изогнутых спиц (рис. 62). Аппарат в
таких случаях комплектуется из 4 колец и винтовых тяг. Через
метафизарные отделы проксимального и дистального отломков
проводят две пары перекрещивающихся спиц, которые в натя-
нутом состоянии крепят к крайним кольцам. Дополнительные
спицы проводят вблизи стыка костных отломков в плоскости,
соответствующей расположению линии излома. Проведенные
спици дугообразно изгибают во встречном направлении и кре-
пят в двух дополнительных кольцах. Концы этих спиц фикси-
руют к винтовым тягам, с помощью которых производится их
дозированное натяжение с одновременным созданием встречно-
боковой компрессии яа стыке отломков.
Устойчивая фиксация при скошенных костных концах и их
компрессия на стыке при такой же комплектации аппарата
достигается дозированной тракцией за два средних кольца. В
последнем варианте аппарат комплектуется с выносными опор-
ными балками. Средние кольца соединяются с опорными бал-
ками посредством винтовых тяг, их навинчивают по 1А оборота
3—4 раза в день, осуществляя взаимное смещение колец во
встречном направлении. Для этих же целей используют и спи-
цы с упорами Юсупова и Вороновича в аппаратах Илизарова,
Калнберза и др. (рис. 63). Перед наложением аппарата Гудуша-
ури репонирующую дугу вращением специального винта мак-
симально перемещают в сторону смещения дистального отлом-
ка большеберцовой кости. Таким образом можно полностью
использовать репонирующие свойства аппарата при устранении
смещений отломков по ширине и под углом. Вначале устраняют
смещение по длине, а затем — остальные виды смещений. Ре-
позицию выполняют либо одномоментно, сразу после наложе-
ния аппарата (при относительно свежих повреждениях), либо в
течение нескольких дней (в застарелых случаях).
При закрытом дистракционном остеосинтезе вначале через
проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости
в плоскости поперечного сечения проводят по две перекрещи-
вающиеся спицы, закрепляемые в кольцах с одинаковой цент-
рацией отломков. Между спицами создается достаточный запас
мягких тканей, подвергающихся растяжению. Кольца крепятся
растяжными стержнями. Через 2—3 дня начинают дозированную
дистракцию (растяжение до 1 мм/сут при псевдоартрозах). Пос-
ле необходимого удлинения отломки на расстоянии 2—3 см от
концов фиксируются спицами, укрепленными в двух дополни-
тельных кольцах одинакового диаметра с ранее наложенными.
Достигнутое удлинение и правильное положение отломков фикси-
руют в единой жесткой системе из 4 колец с помощью пластинча-
тых приставок. В период дистракции, как правило, рентгенологи-
чески прослеживается заполнение диастаза новообразованной
костной тканью. В процессе перестройки костный регенерат уп-
лотняется и становится похожим на сросшийся с ним отдел
большеберцовой кости.
При комбинированном компрессионно-дистракционном осте-
осинтезе производится постепенная дозированная коррекция
угловой деформации. При этом на выпуклой стороне на концы
отломков действуют компрессирующие усилия, а на противопо-
ложной — дистракционные. Аппарат обычно комплектуется из
3 колец. Коррекция угловой деформации достигается натяжением
дугообразно изогнутой спицы, спицы с упором или тракцией за
среднее кольцо. При открытом компрессионном остеосинтезе
предварительно обнажаются концы отломков. Их обрабатывают
для обеспечения необходимого контакта (удаляют секвестры,
грануляции, инородные тела). Наложение аппарата и стабили-
зацию отломков, как и при закрытом остеосинтезе, выполняют
с учетом формы костных концов
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ- ЛОДЫЖЕК (ДИСТАЛЬНОГО
ЭПИМЕТАФИЗА) составляют 13—15% всех переломов костей.
У большинства больных переломы лодыжек — следствие непря-
мой травмы. У детей возникают эпифизеолизы дистального эпи-
физа большеберцовой и малоберцовой костей.
По механизму выделяют пронационно-абдукционные, супи-
национно-аддукционные и ротационные (эверзионные) перело-
мы лодыжек.
Пронационно-абдукционные переломы Дюпю-
и т р е н а (рис. 64) возникают при чрезмерной наружной рота-
ции и отведении стопы. При этом последовательно разрывается
дельтовидная связка или ломается медиальная лодыжка на уров-
не суставной щели и ниже. Продолжающееся силовое воздей-
ствие вызывает перелом латеральной лодыжки или малоберцо-
вой кости на 5—6 см выше линии сустава. В юношеском и
детском возрасте при форсированной пронации стопы вместо
перелома медиальной лодыжки разрывается эпифизарный хряш
по ростковой линии.
С у п и н а ц и о н н о - а д д у к ц и о н н ы е п е р е л о м ы Маль-
г е н я (рис. 65) возникают при форсированной внутренней рота-
ции и приведении стопы. Вначале повреждаются наружные связки
голеностопного сустава (передняя и задняя таранно-малоберцовая,
пяточно-малоберцовая) или происходит перелом латеральной ло-
дыжки на уровне суставной щели и ниже. При продолжающем-
ся силовом воздействии смещающаяся кнутри таранная кость
приводит к перелому медиальной лодыжки вместе с переднев-
нутренней частью эпиметафиза большеберцовой кости. У детей
при подобном механизме возникает обычно эпифизеолиз лате-
ральной лодыжки.




Рис. 64. Пронационно-абдукционный механизм
переломов лодыжек (схема)
Рис. 65. Механизм переломов
дистального эпиметафиза боль-
шеберцовой кости.

Рис. 66. Супинационно-аддук-
ционный механизм переломов
лодыжек. ^




Э в е р з и о н н ы е переломы происходят вследствие ротации
голени вокруг вертикальной оси при фиксированной стопе. В ре-
зультате такого воздействия, особенно в сочетании с пронацион-
ным механизмом, повреждаются дистальные межберцовые связ-
ки с последующим расхождением тибио-фибулярного сочленения.
В травматологической практике чаще всего наблюдаются
изолированные переломы латеральной и медиальной лодыжек.
В трети случаев они сопровождаются переломами заднего края
дистального эпиметафиза большеберцовой кости (реже — пере-
днего края) в результате присоединения форсированного подо-
швенного сгибания (разгибания) стопы (рис. 66). Величина ко-
стного фрагмента при этом может варьировать от кортикальной
пластинки до половины суставной поверхности большеберцовой
кости. При повреждениях лодыжек и связочного аппарата, осо-
бенно переломах заднего края болъшеберцовой кости и разры-
вах дистального межберцового синдесмоза, часто наблюдаются
подвывихи и вывихи стопы. Дистальные концы костей голени,
состоящие из губчатой кости, покрытой тонким компактным
слоем, способны выдерживать большие силовые напряжения
только в вертикальном направлении и малоустойчивы к трав-
матическим воздействиям в других направлениях. Особенности
кровоснабжения этой зоны при повреждении костей и мягких
тканей (при травме и дислокации) обусловливают острый отек,
нередко переходящий в хронический с глубокими трофически-
ми нарушениями, особенно при неполном устранении смеще-
ния костных фрагментов. Отсутствие конгруэнтности суставных
поверхностей чревато развитием деформирующего артроза. Неус-
тойчивость сустава вследствие неустраненных нарушений связоч-
ного аппарата способствует прогрессированию дегенеративно-ди-
строфических процессов в нем. У детей переломы дистальных
эпифизов большеберцовой и малоберцовой костей могут нару-
шать рост костей. Лечение должно включать раннее и точное
восстановление анатомических взаимоотношений в суставах,
удержание репонированных отломков костей до сращения, свое-
временную механофизиотерапию.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Деформа-
ция, припухлость в области перелома, нарушающие конфигура-
цию сустава; локальная болезненная точка, ограничение движе-
ний в голеностопном суставе; локальная болезненность в зоне
синдесмоза при его разрыве. Характер повреждения уточняется
при рентгенологическом исследовании. Наиболее трудно распоз-
навание разрывов дистального межберцового синдесмоза. Под-
вывих стопы кнаружи, укорочение латеральной лодыжки, рота-
ционные смещения и смещения малоберцовой кости по длине
позволяют заподозрить это повреждение. В норме на обычном
прямом снимке голеностопного сустава в месте соединения бер-
цовых костей образуется треугольное просветление из-за нало-
жения (суперпозиция) двух костных теней. Поперечный размер
просветления уменьшается при рентгенографии голеностопного
сустава с поворотом стопы внутрь на 15—20° и совсем исчезает
при повороте на 30°. При этом между берцовыми костями обра-
зуется щель, равная в норме 4—5 мм. При разрывах синдесмоза
размеры этой щели на рентгенограммах увеличиваются. Для
подтверждения повреждения синдесмоза следует выполнить пря-
мую рентгенограмму при укладке конечности в положении внут-
ренней ротации голени на 25—30°; при разрыве дистального
тибио-фибулярного сочленения отсутствует суперпозиция берцо-
вых костей.
Л е ч е н и е . Переломы без смещения лодыжек, переднего или
заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости
лечат с применением циркулярной гипсовой повязки от кончи-
ков пальцев до коленного сустава. При выраженном отеке на
кладывают лонгетную гипсовую повязку, конечности придают
возвышенное положение и по спадении отека повязку перево-
дят в циркулярную (с обязательным рентгенологическим конт
ролем). При изолированных переломах одной лодыжки иммоби-
лизация на 4—5 нед, двух лодыжек— 7—8 нед, заднего или
переднего края большеберцовой кости — 5—6 нед. если повреж-
дено менее трети суставной поверхности, и 7—8 нед, если по-
вреждено более трети суставной поверхности, при сочетании
переломов лодыжек и заднего или переднего края большебер-
цовой кости — 2 Уг — 3 мес. Стопу фиксируют под прямым уг-
лом при переломе лодыжек, в положении легкого тыльного сги-
бания — при переломах заднего края дистального эпиметафиза
и в положении легкого подошвенного сгибания — при перело-
мах переднего края. Дозированная нагрузка в гипсовой повязке
со стременем разрешается при переломе одной лодыжки через
2—3 нед, двух лодыжек — 5—6 нед, заднего или переднего
края — через 3—4 нед (если повреждено менее трети суставной
поверхности) и 5—6 нед (если повреждено более трети сустав-
ной поверхности). Трудоспособность восстанавливается через 7—
9 нед при изолированных переломах одной лодыжки, 9—11 нед
при переломах двух лодыжек и 3 Уг—4 мес при сочетании пере-
ломов лодыжек и суставного конца большеберцовой кости.
Переломы лодыжек со смещением лечат путем о д н о м о -
м е н т н о й р е п о з и ц и и после надежного обезболивания (вве-
дение 20 мл 2% раствора новокаина в область перелома, в по-
лость сустава) с последующей иммобилизацией конечности
гипсовой повязкой до их сращения и своевременным назначе-
нием механофизиотерапии.
При переломах медиальной лодыжки со смещением отлом-
ков вправление осуществляют путем давления на внутреннюю
лодыжку снизу вверх и спереди назад (можно через гипсовую
лонгету до ее затвердевания). Для фиксации применяют У-об-
разную лонгетную повязку, укрепляемую вначале мягким бин-
том. По мере спадения отека ее подбинтовывают с целью пре-
дупреждения вторичного смещения. После спадения отека (8—10
дней) повязку переводят в лонгетно-циркулярную до коленного
сустава и по затвердевании укрепляют стремя или каблучок.
Через 2—3 нед разрешают дозированную нагрузку. Иммобили-
зация длится 5—6 нед, восстановление трудоспособности насту-
пает через 1 '/2—2 мес. При переломах латеральной лодыжки со
смещением одной рукой охватывают нижнюю треть голени с
внутренней стороны, другой — пятку снаружи и большим паль-
цем надавливают на латеральную лодыжку внутрь до ощущения
упора. Иммобилизация У-образной или циркулярной гипсовой
повязкой на 5—6 нед. Дозированная нагрузка разрешается че-
рез 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2—2 Уг мес.
Репозицию отломков „при пронационно-абдукционных пере-
ломах лодыжек с подвывихом стопы кнаружи выполняют сле-
дующим образом. Помощник осуществляет противовытяжение за
голень конечности, согнутой в коленном и тазобедренном сус-
тавах до прямого угла. Хирург выполняет тракцию по оси, не-
сколько усиливая пронацию и отведение стопы, затем макси-
мально сдвигает стопу кнутри и супинирует ее. Непосредствен-
ным давлением на лодыжки удается приблизить их к централь-
ным отломкам. Для удержания стопы в правильном положении
под прямым углом к продольной оси голени и в среднем поло-
жении между пронацией и супинацией накладывают У-образ-
ную лонгетную повязку, которую фиксируют мягким бинтом.
После затвердения повязки дополнительно накладывают заднюю
гипсовую лонгету. Конечности в течение недели придается воз-
вышенное положение. По мере уменьшения отека лонгетную
повязку укрепляют мягкими бинтами, а по его спадении пере-
водят в лонгетно-циркулярную с обязательным тщательным фор-
мированием свода стопы и последующим рентгеновским конт-
ролем. Длительность иммобилизации — 8—10 нед. Дозированная
нагрузка разрешается в гипсовой повязке со стременем через 4—
5 нед, полная — через 1Уг— 3 мес. Трудоспособность восста-
навливается через 3—4 мес. Обязательно ношение супинатора в
течение года.
Репозицию отломков при супинационно-аддукционных пере-
ломах лодыжек выполняют так же, как и при пронационно-аб-
дукционных переломах, с той лишь разницей, что после вытя-
жения стопы по длине, супинации и приведения ее сдвигают
кнаружи и пронируют, устанавливая стопу при наложении по-
вязки в среднее положение. Иммобилизация гипсовой повязкой,
последующее лечение, сроки нагрузки, восстановление трудо-
способности такие же, как и при пронационно-абдукционных
переломах.
Репозицию отломков при переломах лодыжек и заднего края
дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением
стопы кзади выполняют следующим образом. Больной лежит на
спине, нога согнута под прямым углом в тазобедренном и ко-
ленном суставах. Хирург одной рукой охватывает пятку сзади,
второй рукой — передний отдел стопы с тыльной стороны; ас-
систент фиксирует голень. Осуществляют тракцию по длине и
усиление подошвенного сгибания стопы, устраняют боковые
смещения стопы, затем ее выводят из подошвенного сгибания
в положение разгибания. При неудавшемся сопоставлении фраг-
мента заднего края большеберцовой кости можно применить
закрытую (подкожную) репозицию с помощью шила. Тонкое
шило под местной анестезией вводят по наружному краю пя-
точного сухожилия в сместившийся отломок и его низводят до
упора в таранную кость. Затем шило продвигают через отломок
в материнское ложе и выполняют рентгеновский снимок. При
хорошем стоянии фрагмент фиксируют спицами, проведенны-
ми рядом с шилом. Шило удаляют, концы спиц скусывают и по-
гружают под кожу. Внешнюю фиксацию осуществляют вначале
корытообразной гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети
бедра. После затвердения на переднюю поверхность нижней
трети голени и голеностопного сустава помещают ватно-марле-
вую прокладку и лонгету переводят в циркулярную гипсовую
повязку. Длительность иммобилизации 10—12 нед. Если для удер-
жания отломков создавалась гиперкоррекиия, то через 5—6 нед
после репозиции стопу осторожно переводят в среднефизиологи-
ческое положение и вновь фиксируют циркулярной гипсовой по-
вязкой. Восстановление трудоспособности через 3 VI — 4 Уг мес.
Репозицию отломков при переломах лодыжек и переднего
края дистального зпиметафиза большеберцовой кости со смеще-
нием стопы кпереди выполняют путем тракции за «топу по дли-
не с подошвенным сгибанием ее и перемещением кзади после
устранения боковых смещений. Для обеспечения контакта кос-
тного фрагмента с материнским ложем следует сдавить дисталь-
ный метаэпифиз в ггереднезаднем направлении. Гипсовая иммо-
билизация в положении умеренного подошвенного сгибания
вначале передней лонгетой, после затвердения — циркулярной
гипсовой повязкой на 9—11 нед. Через 5—6 нед, т.е. после об-
разования первичной костной спайки, стопа осторожно, без
насилия переводится в среднефизиологическое положение и
фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Срок иммобили-
зации 4 мес, трудоспособность восстанавливается через 5 мес.
У больных со сложными переломами лодыжек, выраженным
смещением костных фрагментов, тяжелыми повреждениями
окружающих мягких тканей, при неудавшейся одномоментной
репозиции или невозможности удержания репонированных от-
ломков, а также в случаях застарелых повреждений применяют
скелетное вытяжение за пяточную кость с дополнительными
тягами за спицы, проведенные через сместившиеся костные
фрагменты. Кроме того, в последние годы при подобных повреж-
дениях успешно применяют чрескостные дистракционные
аппараты в комбинации со спицами с упором.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е показано при: 1) неудавшейся
закрытой репозиции или явных признаках интерпозиции мяг-
ких тканей; 2) полных разрывах связочного аппарата (дисталь-
ного межберцового синдесмоза, дельтовидной связки; 3) пере-
ломах переднего или заднего края дистального эпиметафиза
большеберцовой кости со смещением, включающих треть и бо-
лее суставной поверхности; 4) неоднократных вторичных
смещениях сопоставленных отломков и стопы; 5) застарелых, не-
правильно сросшихся и несросшихся переломах. Операция зак-
лючается в восстановлении анатомических образований голено-
стопного сустава: открытая репозиция костных фрагментов и
удержание их в правильном положении, сшивание связочного
аппарата.
Обезболивание общее, внутрикостная или перидуральная
анестезия. Доступы — см. Артротомия голеностопного сустава.
При переломе лодыжек выполняют остеосинтез металлически-
ми винтами, гвоздями, спицами. Фрагменты дистального мета-
эпифиза болъшеберцовой кости фихсируют винтами, гвоздями.
После остеосинтеза лодыжек и фрагментов эпиметафиза боль-
шеберцовой кости обязательна внешняя иммобилизация гипсо-
вой повязкой. Сроки иммобилизации, последующее лечение,
длительность нетрудоспособности больных такие же, как и при
консервативных методах лечения этих переломов без смещения
отломков.
При разрыве дистального межберцового синдесмоза приме-
няют стягивание и скрепление берцовых костей болтом или
спицами с упором без обнажения области синдесмоза или с
обнажением и удалением интерпамированных рубцовых тканей.
В послеоперационном периоде показаны иммобилизация на 4—
6 нед, механофизиотерапия. Дозированная нагрузка разрешает-
ся через 6—8 нед после операции, полная — через 3—3 Уг мес.
Трудоспособность восстанавливается через 3 Уг—4 мее.
•При повреждении дельтовидной связки поперечный разрыв
ушивают П-образными швами, а если связка отрывается с ко-
стным фрагментом медиальной лодыжки, то его фиксируют к
материнскому ложу чрескостными швами. Если дельтовидную
связку указанными способами восстановить не удается (разво-
локнение, застарелые повреждения), то прибегают к операции
пластического замещения дельтовидной связки передней поло-
виной сухожилия задней болъшеберцовой мышцы (по В. Н. Гу-
рьеву). Из внутреннего бокового подхода (см. Артротомия голе-
ностопного сустава) в нижней части операционной раны
вскрывают сухожилие задней большеберцо-вои мышцы, вывихи-
вают его в рану и рассекают вдоль от осно-
вания медиальной лодыжки до ладьевидной
кости. Переднюю порцию сухожилия после
отсечения в начале разделения укладывают
и фиксируют в желоб на медиальной ло-
дыжке под «костную крышку», а задняя
половина сухожилия погружается в свое
влагалище (рис. 67). Операционную рану
зашивают послойно наглухо. Осуществляют
гипсовую иммобилизацию на 4—5 нед. До-
зированная нагрузка показана через 3—4
нед, полная — через 6—8 нед. После опера-
тивного лечения по поводу двухлодыжечных
переломов, переломов переднего и заднего
краев большеберцовой кости, разрывов свя- Рис. 67. Операция
восстановления
зочного аппарата больной должен пользо-
дельтовидной
ваться супинаторами в течение 1—1 !/2 лет. связки по Гурьеву
Металлические фиксаторы обычно удаляют

<< Пред. стр.

стр. 39
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>