<< Пред. стр.

стр. 40
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

через 8—10 мес.
Эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) дистального эпифиза больше-
берцовой кости наблюдается у детей старшего возраста, нередко
сопровождается отрывом костной ткани метафиза (остеоэпифи-
зеолиз), переломом латеральной лодыжки, реже — нарушением
дистального межберцового синдесмоза.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, нарушение функции, припух-
лость, деформация, зависящая от степени смещения, при паль-
пации болезненность по эпифизарной линии. Характер повреж-
дения уточняется по рентгеновским снимкам.
Л е ч е н и е . Эпифизеолизы без смещения лечат круговой гип-
совой повязкой от пальцев стопы до коленного сустава в тече-
ние 4—6 нед. Эпифизеолизы со смещением подлежат одномо-
ментной ручной репозиции под наркозом. Больного укладывают
на спину, конечность сгибают под прямым углом в тазобедрен-
ном и коленном суставах. Ассистент удерживает голень, хирург
манипулирует стопой в зависимости от вида смещения. Выпол-
няют вытяжение. При смещении дистального фрагмента кпере-
ди хирург перемещает стопу кзади, одновременно осуществляя
пальцевое давление на дистальный отломок спереди; при сме-
щении эпифиза кзади стопу и отломок выводят кпереди. Одно-
временно устраняют и боковые смещения. Для лучшей адапта-
ции поверхностей излома в конце репозиции следует сделать
умеренные ротационные движения стопой. Иммобилизация кру-
говой гипсовой повязкой на 6—8 нед. Дозированная нагрузка
разрешается после снятия гипсовой повязки, полная — через 2—
4 нед после окончания иммобилизации.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я в лечении переломов лоды-
жек. Диагностические ошибки: неправильная трактовка харак-
тера повреждения (нераспознавание разрывов связок дистального
межберцового синдесмоза, дельтовидной связки и др.); лечебные
ошибки: поздняя репозиция, недостаточное обезболивание, не-
устранение смещения отломков, грубые, травматичные манипу-
ляции без полного расслабления мышц; необоснованные повтор-
ные закрытые репозиции, неполноценная иммобилизация,
отсутствие клинико-рентгенологического контроля за состоянием
конечности (после репозиции и спадения отека), несвоевремен-
ная нагрузка на поврежденную конечность, пренебрежение ме-
ханофизиотерапией, применение консервативных методов лече-
ния при невправимых, плохо удерживаемых и легко
смещающихся переломах лодыжек, полных разрывах связочного
аппарата. Осложнения: вторичное смещение отломков; хро-
нический травматический отек, часто связанный с невритом
пяточной ветви большеберцового нерва (профилактика заключа-
ется в ранней и полной репозиции отломков); деформирующий
остеоартроз голеностопного сустава, связанный с острым по-
вреждением суставного хряща и последующими постоянными
микротравмами при нарушении конгруэнтности суставных по-
верхностей; несращения лодыжек; нарушение процесса роста
кости у детей.
ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ — МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫ-
ШЕНИЯ БОЛЫНЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ. Встречается редко,
обычно в сочетании с переломами мыщелков голени. У подрос-
тков и юношей, как правило, бывает отрывным (отрыв кресто-
образных связок вместе с костным фрагментом при их чрезмер-
ном натяжении).
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы — удар по
передней поверхности нижней трети бедра при согнутой и фик-
сированной голени. Боль, нарушение функции, припухлость
сустава, сглаживание контуров, «баллотирование надколенника»,
часто наблюдаются симптомы переднего или заднего «выдвиж-
ного ящика» (см. Разрывы связок коленного сустава). Характер
повреждения уточняется на рентгенограмме. При изолированных
повреждениях плоскость излома обычно проходит через основа-
ние межмыщелкового возвышения в средней его части. Фраг-
мент мыщелкового возвышения может свободно смещаться в
полость сустава.
Л е ч е н и е . Обезболивание и устранение гемартроза. При пе-
реломах без смещения (без клинических проявлений недоста-
точности крестообразных связок) — иммобилизация гипсовой
повязкой в положении расслабления сумочно-связочного аппа-
рата (сгибание в коленном суставе под углом 170°) на 3—4 нед.
При полном отделении межмыщелкового возвышения с выра-
женной недостаточностью крестообразных связок, ущемлении
сместившегося фрагмента в суставе межмыщелковое возвы-
шение фиксируют к его ложу шелком или костным шурупом.
ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ - МЫЩЕЛКОВ. Механизм травмы,
травматологическая характеристика, клиническая картина, так-
тика и методы лечения, сроки иммобилизации, нагрузки, вос-
становления трудоспособности при переломах мыщелков голе-
ни, эпифизеолизов (остеоэпифизеолизов) аналогичны таковым
при повреждениях мыщелков бедренной кости (см. Перелом бед-
ра — мыщелков). Переломы мыщелков большеберцовой кости
чаще сопровождаются повреждением менисков и сумочно-свя-
зочного аппарата, иногда повреждение наружного мыщелка
сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой
кости. При значительной вколоченности мыщелков, особенно
наружного, часто не удается консервативными методами вос-
становить конгруэнтность сустава и приходится выполнять опе-
рацию для поднятия смещенного мыщелка и его фиксации на
своем месте. Следует стремиться по возможное*» сохранить
связь мыщелка с окружающими мягкими тканями.
В запущенных случаях, когда мыщелок вправить не удает-
ся, применяют операцию Ситенко. Широким долотом рассека-
ют осевший мыщелок в направлении, параллельном его сустав-
ной поверхности. Затем вместе с суставной поверхностью его
приподнимают несколько выше суставной поверхности проти-
воположного неповрежденного мыщелка большеберцовой кости;
к образовавшийся дефект костной ткани внедряют ауто- и ал-
лотрансплантат, предварительно заготовленный и рассчитанный
по величине образовавшегося дефекта. После небольшой ком-
прессии тканей с целью лучшего контакта выравнивают уровни
мыщелков. Осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсо-
вой повязкой от пальцев до ягодичной складки на 4—6 нед,
затем на месяц накладывают съемную гипсовую лонгету. Сроки
нагрузки (с учетом перестройки трансплантата) и нетрудоспособ-
ности увеличиваются. Дозированная нагрузка разрешается через
3 мес, полная — через 5 мес. Трудоспособность восстанавлива-
ется через 5—7 мес. При мелкооскольчатом, раздробленном пе-
реломе мыщелка (чаще его основания) также возникает кост-
ный дефект после репозиции, который необходимо восполнить
ауто- или аллотрансплантатом.
ПЕРЕЛОМ КИСТИ - КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ (кроме ладье-
видной и полулунной). Наиболее часто повреждается трехгран-
ная кость, затем гороховидная, кость-трапеция, крючковидная,
головчатая и трапециевидная кость. Чаще переломы бывают изо-
лированными, иногда сочетаются с повреждением ладьевидной
кости. Травма, как правило, наступает при прямом силовом
воздействии.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, ме-
стная припухлость и локальная болезненность при пальпации в
проекции поврежденной кости, усиление болей при осевой на-
грузке на соответствующие пальцы, ограничение движений в лу-
чезапяетном суставе, снижение силы кисти.
Л е ч е н и е : иммобилизация кисти гипсовой лонгетой в сред-
нефизиологическом положении от основания пальцев до локте-
вого сустава на 3—4 нед. Функциональное лечение со съемной
гипсовой лонгетой не менее 3—4 нед. Трудоспособность восста-
навливается через 5—6 нед.
ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ составляет
1,5—4% всех переломов костей скелета, 15—18% переломов
костей кисти и 40—60% переломов костей запястья и возникает
при падении на максимально разогнутую кисть с лучевым или
локтевым ее отведением, реже при непосредственном ударе или
сдавлении этой области; может сочетаться с переломом лучевой
кости в типичном месте, с вывихом костей запястья (см. Вывих
кисты перилунарный, Вывил кисти — пааулу/ыоа кости). Различа-
ют внесуставные, или бугорковые переломы и внутрисуставные,
или переломы ладьевидной кости в дистальной, средней и про-
ксимальной трети.
Чрезбугорковые переломы хорошо срастаются. Ладьевидная
кость имеет вытянутую форму и обычно ломается в средней
трети пополам. При этом проксимальный отломок расположен в
первом ряду костей запястья, дистальный перемещается вместе
с костями второго ряда, и отломки оказываются в неблагоприят-
ных условиях для срастания. Это обстоятельство усугубляется
отсутствием надкостницы, недостаточностью кровоснабжения,
обусловленной повреждением питающих внутрикостных сосудов.
Сращение возможно при полной и длительной адаптации кост-
ных фрагментов. Несращение кости, асептический некроз при-
водят к нарушению конгруэнтности и деформирующему остео-
артрозу.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль в об-
ласти запястья, усиливающаяся при лучевом или локтевом от-
ведении кисти в положении небольшого тыльного сгибания,
припухлость и болезненность при пальпации в области анато-
мической табакерки. Осевая нагрузка на I—II пальцы вызыва-
ет усиление болей. Нарушается функция лучезапястного суста-
ва, снижается мышечная сила кисти. Чрезвычайно важна
правильная укладка кисти при выполнении рентгенологических
снимков; в переднезадней проекции их выполняют при супи-
нации на 15—20°, локтевой девиации и тыльной флексии кисти
(20-25°).
При свежем переломе ладьевидной кости на рентгенограм-
ме видны тонкая зазубренная линия перелома в поперечном,
реже — в косо-поперечном направлении, нарушение структуры
костных балок. В сомнительных случаях следует повторить рент-
генологическое исследование через 2—3 нед. Выявляется отно-
сительно широкая линия перелома, обусловленная резорбцией
губчатого вещества отломков. Перелом ладьевидной кости диф-
ференцируют с врожденной аномалией, когда кость состоит из
двух половин и контуры фрагментов ладьевидной кости на рен-
тгенограмме ровные, гладкие, структура губчатой кости не из-
менена.
Л е ч е н и е . При свежих переломах осуществляют иммобили-
зацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных ко-
стей до локтевого сустава с обязательной фиксацией проксималь-
ной фаланги I пальца в положении отведения. Кисти придают
положение легкой тыльной флексии и лучевого отклонения. С
первых же дней показана лечебная гимнастика в свободных от
иммобилизации суставах.
Длительность иммобилизации 8 нед при внесуставных пере-
ломах и 4 мес при внутрисуставных. По снятии гипсовой по-
вязки обязателен рентгенологический контроль; при сращении
назначают ЛФК, теплые ванны, направленные на восстановле-
ние функции. Трудоспособность при внесуставных переломах
восстанавливается через 2 / 4 — 3 мес, при внутрисуставных —
через 5—6 мес. При переломах с вывихом одного из фрагмен-
тов (см. Вывих кисти — ладьевидной кости) выполняют репози-
цию с последующей иммобилизацией. Вид и сроки иммобили-
зации и длительность нетрудоспособности те же, что и при пе-
реломах ладьевидной кости без смещения.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Ошибки: недостаточная и
непродолжительная иммобилизация, длительное консервативное
лечение при явлениях асептического некроза. О с л о ж н е н и я :
несращения, асептический некроз, деформирующий остеоартроз.
При несращении показан остеосинтез с костной пластикой.
Консервативное лечение дает много неудовлетворительных ис-
ходов, поэтому показания к оперативному лечению расширились
и при свежих переломах Операция обычно выполняется под
внутрикостным обезболиванием. Делают разрез в области ана-
томической табакерки. Фасцию рассекают между сухожилиями
длинного и короткого разгибателей I пальца. При этом следует
стремиться не повредить веточки лучевого нерва и лучевой ар-
терии, расположенные в нижнем углу раны, ближе к основа-
нию I пальца. Рассекают продольно суставную сумку. Кисть
отклоняют в локтевую сторону и обнажают ладьевидную кость.
На дистальном отломке пальпируют бугорок ладьевидной кос-
ти. В этом месте через оба отломка шилом или тонким сверлом
создают канал. Удаляют межотломковую рубцовую или хряще-
вую ткань. В канал вводят аутотрансплантат, плотно фиксируя
оба фрагмента. Трансплантат не должен выходить за пределы
кости. Рану зашивают наглухо. Фиксируют гипсовой повязкой
так же, как и при свежих переломах, до костного сращения.
При несросшихся переломах с наличием небольшого ульнар-
ного фрагмента (меньше трети кости) и выраженном болевом
синдроме показано удаление этого отломка. Получают доступ к
ладьевидной кости через анатомическую табакерку. При несрос-
шихся переломах ближе к дистальному отделу ладьевидной ко-
сти (без явлений асептического некроза и артроза) выполняют
резекцию шиловидного отростка лучевой кости, что обычно при-
водит к устранению болевого синдрома, а иногда и к сращению
отломков.
При асептическом некрозе (обычно проксимального фраг-
мента) удаляют некротизированный фрагмент. При распростра-
ненных формах асептического некроза с выраженным прогрес-
сирующим болевым синдромом выполняется экскохлеация
ладьевидной кости с последующей пломбировкой костной струж-
кой или щебенкой полости пораженной кости или эндопротези-
рование. Реже делают реконструктивно-восстановительные опе-
рации с удалением и заменой пораженной кости путем
перемещения головки головчатой кости.
ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ОСНОВАНИЯ I ПЯСТНОЙ КОСТИ.
Частое повреждение. Возникает при насилии, действующем по
оси согнутого и приведенного в ладонную сторону I пальца, т. е.
в положении оппоненции I метакарпальной кости. Различают
внутрисуставной перелом проксимального конца (перелом Бен-
нета) и внесуставной перелом — обычно на 1 см выше линии
сустава со смещением дистального отломка. У детей происхо-
дит эпифизеолиз в области основания I пястной кости, иногда —
остеоэпифизеолиз, при котором отрывается треугольный кост-
ный фрагмент диафиза, связанный с эпифизом.
При внутрисуставных переломах отламывается треугольный
участок внутреннего края основания, который остается на мес-
те. Нарушается седловидный сустав с костью-трапецией вслед-
ствие смещения пястной кости в тыльную и лучевую сторону
(переломовывих I пястной кости). При внесуставном переломе
дистальный отломок смещается и располагается под углом, вер-
шина которого обращена в тыльную сторону. После репозиции
положение отломков обычно устойчивое. Вследствие разрыва
капсулы сустава и его анатомических особенностей перифери-
ческий отломок при внутрисуставных переломах легко соскаль-
зывает к тылу, плохо удерживается в правильном положении.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
припухлость, усиление локальной болезненности в области та-
бакерки при пальпации. Здесь же можно прощупать сместив-
шееся основание пястной кости. Первый палец укорочен, при-
веден и слегка согнут. Активные движения ограничены и
болезненны. Окончательный диагноз устанавливается рентгено-
логически, при выполнении прямого снимка кисть надо уложить
так, чтобы I палец тыльной поверхностью касался кассеты. В бо-
ковой проекции он должен касаться кассеты лучевой поверхно-
стью, а локтевой край ладони должен быть слегка приподнят.
Л е ч е н и е . Под местным обезболиванием хирург выполняет
одномоментную репозицию: тракция I пальца по длине с отве-
дением в лучевую сторону, затем надавливает с лучевой сторо-
ны на основание I пястной кости, одновременно отводя I палец
еще больше в лучевую сторону. Достигнутое положение фикси-
руют тыльной гипсовой лонгетой, которая в дистальной трети
продольно разрезается на две равные полосы, охватывающие
I палец с боков и соединяющиеся на ладонной стороне дисталь-
ной фаланги. После выполнения контрольной рентгенограммы
лонгетную повязку переводят в лонгетно-циркулярную. Длитель-
ность иммобилизации 4—6 нед. С первых дней показаны актив-
ные движения в свободных от иммобилизации суставах конеч-
ности. По снятии повязки назначают ЛФК, механофизиотерапию
для восстановления функции первого пястно-фалангового сочле-
нения. Восстановление трудоспособности через 5—7 нед.
При неустойчивом сопоставлении отломков применяют по-
стоянное вытяжение за дистальную фалангу I пальца или дис-
тальный конец пястной кости. Для этого к гипсовой повязке
пригипсовывают специальную проволочную раму. Пальцу при-
дают положение абдукции. После репозиции между проволоч-
ной рамой и спицей или булавкой, проведенной через кость,
укрепляют эластичную тягу (можно резиновую трубку) и выпол-
няют контрольную рентгенограмму. Последующее ведение боль-
ного, сроки нетрудоспособности такие же, как и при перело-
мах с устойчивым сопоставлением. При легко смещающихся
переломах после одномоментной репозиции применяют и зак-
рытый чрескостный остеосинтез спицей с последующей фикса-
цией гипсовой повязкой. При невправимых переломах прибега-
ют к открытому сопоставлению и остеосинтезу.
ПЕРЕЛОМ КИСТИ — ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ составляет
II—12% всех переломов костей запястья и возникает при паде-
нии на выпрямленную и отведенную в локтевую сторону кисть,
реже — вследствие прямой травмы. Иногда сочетается с выви-
хами костей запястья, чаще ладьевидной (см. Вывих кисти —
ладьевидной кости).
Полулунная кость является ключом к своду запястья. Пере-
лом обычно бывает компрессионным, реже — оскольчатым. Ус-
ловия для сращения при оскольчатом переломе неблагоприят-
ные, возможно развитие асептического некроза.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
ограниченная припухлость и болезненность при пальпации на
тыльной поверхности середины лучезапястного сустава. Осевая
нагрузка на III и IV пальцы вызывает усиление болей, разги-
бательные движения болезненны, мышечная сила кисти сниже-
на. Окончательно диагноз устанавливают на основании рентге-
нологического исследования.
Л е ч е н и е . При переломе полулунной кости осуществляют
иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой в среднефизи-
ологическом положении кисти от головок пястных костей до
локтевого сустава сроком на 8—10 нед. Затем накладывают съем-
ную гипсовую лонгету на срок около месяца. Показаны ранние
движения в суставах пальцев. Трудоспособность восстанавлива-
ется через 3—4 мес.
ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ составляет 15-
18% всех переломов костей кисти. Преобладает прямой меха-
низм травмы — падение на согнутую кисть, ее сдавление, удар.
Наиболее подвержены травме I и V пястные кости. Возможны
одновременные повреждения двух и более пястных костей. Раз-
личают поперечные и оскольчатые (при прямой травме), косые
и винтообразные (при непрямой) переломы пястных костей.
Смещение чаще наблюдается при переломах двух и более кос-
тей. Отломки смещаются по длине и под углом, открытым в
ладонную сторону под действием более мощных сгибателей.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, во-
кальная припухлость, кровоизлияние на тыле кисти, болезнен-
ность при пальпации и осевой нагрузке, расстройство функции.
При выраженном смещении определяется относительное укоро-
чение соответствующего пальца. Рентгенологическое исследова-
ние уточняет характер повреждения.
Л е ч е н и е . Переломы без смещения лечат в гипсовой лон-
гете или лонгетно-циркулярной гипсовой повязке, фиксирующей
кисть в среднефизиологическом положении по ладонной повер-
хности от кончиков пальцев до локтевого сустава на срок 2—4
нед. При переломах со смещением под местной анестезией осу-
ществляют одномоментное закрытое сопоставление тракцией за
соответствующий палец (или пальцы) и давлением на вершину
деформации. Обеспечивают иммобилизацию на 3—4 нед, затем
накладывают съемную лонгету на 2—3 нед. С первых же дней
показаны активные движения в свободных от иммобилизации су-
ставах руки. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.
При неудавшейся репозиции, неустойчивом сопоставлении,
вторичном смещении отломков, приводящих к грубым наруше-
ниям функции, выполняют открытую репозицию с последующим
остеосинтезом спицами. Остеосинтезом пястных костей завер-
шают также первичную хирургическую обработку при открытых
переломах со смещением. Сроки иммобилизации, функциональ-
ная терапия и длительность нетрудоспособности после закрытых
переломов такие же, как и при лечении переломов пястных
костей со смещением консервативными методами. При откры-
тых повреждениях кисти они зависят от тяжести повреждения
мягких тканей и кости.
ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ встречается час-
то, составляя 5—7% всех переломов. Преобладают переломы
фаланг I—II пальцев, переломы фаланг остальных пальцев
встречаются в относительно равном числе случаев. Почти в 1/5
случаев возникают переломы двух и более пальцев. Чаще пере-
ломы наблюдаются в области дистальных фаланг, реже средних
и проксимальных. Механизм травмы преимущественно прямой.
Бывают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, от-
рывные и другие переломы. Различают переломы тела фаланги,
переломы головки и основания (около- и внутрисуставные), они
могут быть открытыми и закрытыми. Почти половина всех пе-
реломов фаланг относится к внутрисуставным.
Пальцы кисти покрыты сравнительно небольшим количе-
ством мало мобильных мягких тканей. Перелом кости вызыва-
ет значительные изменения в сложном двигательном и чувстви-
тельном аппарате пальца, что и определяет прогноз. Смещения
при переломе средней фаланги обусловлены травмирующей си-
лой и натяжением червеобразных и межкостных мышц. Отлом-
ки обычно устанавливаются под углом, открытым в тыльную
сторону. Характер угловой деформации средних фаланг во мно-
гом зависит от соотношения места перелома с точкой прикреп-
ления сухожилия поверхностного сгибателя к фаланге: при ди-
стальном расположении перелома угол открыт к тылу, при
проксимальном в ладонную сторону. Отломки при внутрисустав-
ных межфаланговых переломах неустойчивы в связи с разры-
вом капсулы сустава и нарушением конгруэнтности. Переломы
дистальной фаланги обычно бывают оскольчатыми. Нередко
возникает отрыв треугольного отломка от основания вместе с
сухожилием разгибателя пальца. Неустраненное смещение кос-
тных фрагментов, особенно угловое, значительно ухудшает фун-
кцию пальцев, так как, упираясь в сухожилия, отломки со вре-
менем могут вызывать тугоподвижность в суставах.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
припухлость, кровоизлияние, нарушение функции, при перело-
мах со смещением деформация. Осевая нагрузка вызывает уси-
ление боли; иногда определяются крепитация, патологическая
подвижность. Для внутрисуставных переломов характерна выра-
женная припухлость сустава, малейшее движение вызывает
резкую боль. Переломы дистальных фаланг часто сопровожда-
ются подногтевой гематомой. При отрывных переломах нарушено
активное разгибание фаланги. Окончательно характер повреж-
дения уточняется при рентгенологическом исследовании.
Л е ч е н и е . Общие принципы консервативного лечения пе-
реломов фаланг пальцев [Усольцева Е. В., Машкара К. И., 1978]:
1) точное сопоставление отломков и строгая фиксация; 2) им-
мобилизация необременительной гипсовой повязкой в функци-
ональном положении с конвергенцией кончиков пальцев на
шиловидный отросток лучевой кости; 3) фиксация большого
пальца в положении оппозиции; 4) свобода движений всех не-
поврежденных пальцев; 5) наблюдение за кровообращением —
борьба с отеком; 6) ранние и продолжительные занятия лечеб-
ной гимнастикой; 7) при неудавшейся репозиции, фиксации
или вторичном смещении — своевременное специализированное
лечение.
Переломы проксимальной фаланги без смещения лечат в гип-
совой, проволочной или пластинчатой алюминиевой шине от

<< Пред. стр.

стр. 40
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>