<< Пред. стр.

стр. 41
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

верхней трети предплечья до кончиков пальцев в положении
сгибания в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах под
углом 130—140° и разгибания в лучезапястном суставе на 140—
150°. Длительность иммобилизации 2—3 нед. Трудоспособность
восстанавливается через 3—4 нед. Репозицию отломков прокси-
мальной фаланги осуществляют под местной анестезией путем
вытяжения по оси и давления на сместившиеся концы в сагит-
тальной или фронтальной плоскости с последующим сгибанием
в пястно-фаланговом сочленении под углом 100°. Длительность
иммобилизации 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается
через 4—6 нед.
Переломы средних фаланг без смещения лечат в гипсовой или
алюминиевой шине, накладываемой на палец до средней трети
предплечья, Положение суставов такое же, как и при переломе
проксимальной фаланги без смещения. Срок иммобилизации 2
нед. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 нед. Репо-
зицию при переломах средних фаланг осуществляют под мест-
ной анестезией тракцией по длине и давлением на сместивши-
еся концы отломков в сагиттальной плоскости. Положение
пальца в момент иммобилизации зависит от отношения перело-
ма к месту прикрепления поверхностного сгибателя пальца: при
переломе, расположенном дистально, палец сгибают на I меж-
фаланговом суставе под углом 140—145", а дистальную фалан-
гу— на 120—125°, при проксимальном расположении перелома
угол сгибания в межфаланговых суставах составляет 160—165°.
Длительность иммобилизации 2—3 нед. Трудоспособность вос-
станавливается через 4—6 нед.
Неустойчивые переломы проксимальной и средних фаланг
(оскольчатые, косые) лечат скелетным вытяжением за дисталь-
ную фалангу (см. Вытяжение постоянное). После репозиции под
местной анестезией предплечье и кисть фиксируют гипсовой
повязкой до пястно-фаланговых суставов. В повязку вгипсовы-
вают проволочную или пластинчатую шину, изогнутую соответ-
ственно пястно-фаланговому сочленению под углом 140—145°. В
дистальную фалангу под местной анестезией (5—7 мл 1% раство-
ра новокаина) вводят спицу из нержавеющей стали и фиксиру-
ют в специальной дужке. Дужку через эластическую тягу под-
вешивают к крючку в гипсовой повязке. Выполняют контрольную
рентгенограмму. Длительность вытяжения и иммобилизации —
3—4 нед. Переломы проксимальной и средних фаланг с неус-
тойчивостью отломков также лечат методом закрытой чрескост-
ной фиксации спицами. Спицу обычно вводят трансартикуляр-
но с последующей внешней иммобилизацией гипсовой повязкой.
К открытому сопоставлению и остеосинтезу спицей прибегают
в случаях неудавшейся закрытой репозиции. Сроки иммобили-
зации, функциональное лечение после остеосинтеза спицей та-
кие же, как и при лечении переломов фаланг со смещением
гипсовой повязкой.
Переломы дистальной фаланги лечат в липкопластырной или
гипсовой повязке, накладываемой на палец в среднефизиоло-
гическом положении фаланг. При показаниях эвакуируют под-
ногтевую гематому. Необходимы меры по предупреждению ин-
фекционных осложнений. Продолжительность иммобилизации
10—12 дней. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 нед.
При отрывном переломе дистальной фаланги пальцу придают
положение гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе
при одновременном сгибании до прямого угла в проксимальном
межфаланговом. Отломки сближают и в достигнутом положении
палец фиксируют гипсовой или алюминиевой шиной. Если со-
поставление или удержание оторвавшегося костного фрагмента
закрытым способом не удается, то прибегают к чрескостной
фиксации нитями, спицами и др. Длительность иммобилизации
3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.
Внутрисуставные переломы без смещения лечат иммобилизаци-
онным способом в функционально удобном положении в течение
2 нед с последующей активной функциональной терапией. От-
ломки при краевых внутрисуставных переломах сопоставляют пу-
тем тракции по длине и натяжением капсулы сустава. Отломок,
соскальзывающий после репозиции, требует чрескостной фик-
сации костного фрагмента спицей или инъекционной иглой. При
крупных внутрисуставных отломках с интерпозицией разорван-
ной капсулы или связок прибегают к открытому сопоставлению
и остеосинтезу, мелкие отломки удаляют. Оперативное вмеша-
тельство при закрытых, особенно внутрисуставных, поврежде-
ниях кисти целесообразнее выполнять в условиях специализи-
рованного отделения.
Открытые переломы фаланг пальцев кисти отличаются боль-
шим разнообразием. Характер раны мягких тканей и перелома
обусловлен прежде всего механизмом повреждения. Хирургичес-
кая обработка раны, основанная на точном определении масшта-
ба повреждения, радикальности иссечения нежизнеспособных тка-
ней и щадящей технике, — главное средство профилактики
инфекции. При иссечении необходима строжайшая экономия.
Палец сохраняют, если его периферический отдел кровоснабжает-
ся и возможно его функциональное использование. Хирургическую
обработку завершают остеосинтезом (обычно спицами).
ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ составляет 14—15% всех переломов
костей. Возникает вследствие прямого удара по ключице, при
падении на вытянутую руку, локоть, наружную поверхность пле-
ча. У детей это наиболее распространенный вид повреждения
{нередко родовая травма). Обычно переломы наступают в сред-
ней трети или на границе между средней и наружной третями
ключицы. У взрослых, как правило, полные переломы сопро-
вождаются смещением У детей возникают поднадкостничные
переломы по типу «зеленой веточки».
При значительных смещениях фрагментов имеется опасность
повреждения нервно-сосудистого пучка, купола плевры, а так-
же прокола кожи изнутри острым отломком ключицы. Неправиль-
но сросшийся перелом нередко приводит к ограничению функ-
ции плечевого сустава, возможно вовлечение в массивную
костную мозоль важнейших сосудисто-нервных образований или
их сдавление. Отломки после репозиции трудно удерживаются,
необходим постоянный контроль за их правильным положением.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, ге-
матома, припухлость, деформация, обусловленная смещением
отломков, надплечье укорочено и опущено. Пальпаторно выяв-
ляется резкая болезненность Периферический отломок под дей-
ствием веса конечности опускается вниз, подключичная и груд-
Рнс. 6$. Шина Кузьминского для лечения переломов ключицы.

ные мышцы направляют его кнутри и кпереди; центральный от-
ломок смещается кверху и кзади под влиянием грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы. Функция конечности нарушена. У де-
тей поднадкостничные переломы распознаются на основании
болей, припухлости, гематомы, нарушения функции. У новорож-
денных нередко переломы не диагностируются и выявляются
лишь по выраженной костной мозоли.
Л е ч е н и е . Выполняют анестезию места перелома (15—20 мл
1% раствора новокаина). Репозиция достигается путем поднятия
конечности и отведения надплечья кзади. Удержать фрагменты
в правильном положении можно ватно-марлевыми кольцами,
повязкой Дезо, шиной Кузьминского и др. Ватно-марлевые коль-
ца готовят индивидуально в соответствии с объемом верхней
трети плеча больного. Максимально разводят плечи, наклады-
вают кольца на оба надплечья больного и фиксируют их друг с
другом на спине двумя поперечно идущими марлевыми стяж-
ками или эластической резиновой трубкой. Недостаток этого
способа — неполная репозиция отломков и возможность их
вторичного смещения при ослаблении колец. Кольца чаще при-
меняют у детей при переломах ключицы без значительного сме-
щения. В подмышечную впадину вкладывают бобовидный валик
И мягкую повязку Дезо укрепляют 2—3 турами гипсовых бин-
тов. Широкое распространение получила шина Кузьминского —
раздвижная металлическая рамка с мягкой полудугой для упора
в подмышечную впадину. Ее фиксируют ремнем вокруг тулови-
ща. Для устранения смещения периферического отломка рамку
раздвигают на необходимую высоту. Застегивают ремень, иду-
щий через плечо. На здоровое плечо надевают мягкое кольцо
(рис. 68). При разведении плеч пристегивают ремень мягкого
кольца к рамке.
Фиксация при переломе ключицы продолжается 4—5 нед. Во
время фиксации проводят ЛФК. Трудоспособность восстанавли-
вается через 6—8 нед. У детей старшего возраста отломки сра-
стаются за 2—4 нед, у новорожденных— за 1—1 Уг. нед. Для
сращения перелома ключицы у новорожденных достаточно при-
бинтовать руку к туловищу, вложив в подмышечную впадину
ватно-марлевый валик.
При сочетанных или множественных повреждениях, требу-
ющих длительного соблюдения постельного режима, перелом
ключицы можно лечить методом Куто. Больного укладывают на
край кровати с жестким матрацем, под лопатку кладут жесткую
подушку, рука свисает через край кровати. Под тяжестью руки
фрагменты растягиваются. Спустя сутки под локтевой сустав
подводят подставку с валиком. В таком положении больной дол-
жен находиться до 3 нед.
При неудаче консервативного лечения (сопоставления или
удержания фрагментов в правильном положении), угрозе пер-
форации или сдавления сосудисто-нервного пучка, при опасно-
сти его повреждения во время закрытой репозиции применяют
оперативное лечение (открытая репозиция и остеосинтез стерж-
нем или толстой спицей). Операция выполняется под общей или
местной анестезией. Разрез кожи и подкожной клетчатки дли-
ной 5—6 см проводят продольно над местом перелома ключицы.
Поднадкостнично выделяют концы отломков, не отделяя надко-
стницу на значительном протяжении. Ни один осколок не уда-
ляют, стараются сохранить их связь с надкостницей. В
периферический отломок вводят толстую спицу или металличес-
кий стержень (перед введением стержня костномозговые кана-
лы рассверливают) до выхода спицы или стержня через кожу в
области акромиального отростка. После сопоставления фикса-
тор проводят в центральный отломок на глубину 5—6 см. Конец
фиксатора, выступающий над кожей, загибают и скусывают.
Свободные костные отломки укладывают в их ложе и фиксиру-
ют обвивным кетгутовым швом. Рану послойно ушивают наглу-
хо. В послеоперационном периоде конечность фиксируют гип-
совой торакобрахиальной повязкой или гипсовой повязкой типа
Дезо на 4—5 нед. Своевременно назначают ЛФК. Фиксатор уда-
ляют через 4—5 мес под местным обезболиванием из небольшого
разреза над наружным концом спицы. У детей показания к
операции возникают очень редко, обычно при осложненных
переломах.
ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ. Встречается относительно редко, не
превышая 1—2,5% всех переломов костей. Возникает как при
прямом приложении значительной травмирующей силы, так и
при непрямой травме. Различают переломы тела лопатки, акро-
миального и клювовидного отростков, ости, верхнего и нижнего
углов лопатки, шейки и суставного отростка. Чаще возникают
переломы в области шейки. Нередко повреждения лопатки со-
четаются с переломами ребер. Прогностически неблагоприятны
для восстановления функции пояса верхних конечностей пере-
ломы суставной впадины с нарушением конгруэнтности плече-
вого сустава.
Р а с п о з н а в а н и е . Уточняют механизм травмы. Боль, при-
пухлость, кровоизлияние, нарушение функции пояса верхних
конечностей, положительный симптом осевой нагрузки. Паль-
паторно выявляются локальная болезненность, крепитация. Для
переломов клювовидного отростка характерно усиление болей
при сгибании предплечья с преодолением сопротивления за счет
напряжения прикрепляющейся короткой головки двуглавой
мышцы плеча. Перелом суставной впадины сопровождается ге-
мартрозом, резкими болями при движении верхней конечностью
и болезненностью при осевой нагрузке. При переломах шейки
лопатки плечо вместе с суставной впадиной под влиянием веса
конечности и сокращения грудных мышц смещается книзу и
кпереди. При этом плечевой отросток выдается кпереди, клю-
вовидный уходит в глубину, наружная лопаточная область утол-
щена. При осмотре создается впечатление вывиха плеча, но в
отличие от вывиха возможны пассивные движения в плечевом
суставе, головка пальпируется на своем месте. При обследова-
нии пострадавшего с переломом лопатки необходимо исключить
возможные повреждения магистральных сосудов. Диагноз
уточняют после рентгенографии. При подозрении на перелом
шейки лопатки или клювовидного отростка следует выполнить
снимки в аксиальной проекции.
Л е ч е н и е . В место перелома вводят 15—20 мл 2% раствора
новокаина. При внутрисуставных переломах, гемартрозе пока-
зана пункция плечевого сустава. Переломы тела, шейки лопат-
ки, углов, клювовидного отростка, ости лопатки без смещения
лечат на клиновидной подушке или на отводящей шине. Конеч-
ность отводят от туловища во фронтальной плоскости на 90° и
отклоняют кзади на 15—20°. Срок иммобилизация 3—4 нед. При
переломе шейки лопатки длительность иммобилизация увеличи-
вают на 1 Уг нед. Со 2—3-го дня назначают ЛФК, через неде-
лю — физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через
5—7 нед.
Переломы акромиального отростка со смещением лечат на
специальных шинах, применяемых для лечения вывихов акро-
миального конца ключицы, или на отводящей шине. Срок им-
мобилизации — 4—5 нед. Показана механофизиотерапия. Тру-
доспособность восстанавливается через 6—7 нед.
Переломы клювовидного отростка со смещением лечат на
отводящей шине (угол 90°). Применяют накожное или скелет-
ное вытяжение за локтевой отросток, руку отклоняют кпереди
на 20—25°. Срок иммобилизации — 4 нед. Назначают механо-
физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5—7
нед. При неудавшейся закрытой репозиции клювовидного отро-
стка прибегают к оперативному лечению. Отросток фиксируют
спицами, винтом или чрескостными швами. Последующее ве-
дение больных такое же, как и при переломах клювовидного
отростка без смещения.
При переломах шейки лопатки и суставной впадины со сме-
щением применяют постоянное вытяжение (скелетное за лок-
тевой отросток) или одномоментную репозицию с последующей
иммобилизацией конечности в положении отведения плеча на
90° и сгибания в локтевом суставе под прямым углом. Вытяже-
ние осуществляют системой блоков и балканской рамой при
постельном режиме или на отводящей шине сроком 4—5 нед. С
первых дней назначают ЛФК, через неделю — физиотерапию.
Трудоспособность восстанавливается через 7—10 нед.
ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА- БЛОКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ- ред-
кая травма, особенно у детей до 10—12 лет. Механизм травмы —
прямой удар по внутренней поверхности локтевого сустава. При
неустраненном смещении возможна варусная деформация лок-
тевого сустава.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боли в
проекции перелома, отек, гемартроз. Пальпация с внутренней
стороны локтевого сустава резко болезненна, иногда определя-
ется крепитация. Выражены нарушения треугольника Гютера,
положителен симптом Маркса; патологическая подвижность в
виде чрезмерного разгибания и отведения предплечья. Характер
повреждения устанавливается на основании рентгенологического
исследования.
Л е ч е н и е . Переломы без смещения лечат в гипсовой повяз-
ке от надплечья до основания пальцев. Предплечье согнуто под
прямым углом в положении, среднем между пронацией и супи-
нацией. Срок иммобилизации — 2—3 нед, у детей — 1 VI—2 Уг
нед. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восста-
навливается через 7—10 нед. Репозицию отломков при перело-
мах со смещением выполняют под местной или общей анесте-
зией. Расширяют щель локтевого сустава с внутренней стороны
путем отклонения разогнутого предплечья кнаружи. Пальцами
вправляют отломок и, сдавливая с боков, прижимают к его ложу.
Предплечье сгибают под прямым углом. Выполняют контрольную
рентгенограмму. Иммобилизация осуществляется 3—4 недг у
детей — 2—3 нед. Показаны ЛФК, физиотерапия. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 10—12 нед. П о к а з а н и я к опе-
ративному леч-ению возникают при переломах е большим сме-
щением, разворотах блока. Применяют остеосинтез спицами с
упорами, а также аппаратами для внеочаговой компрессии и ди-
етракции.
ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА - БУГОРКОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.
Изолированный перелом малого бугорка встречается исключи-
тельно редко. Перелом большого бугорка возникает при прямой
травме (падение на область плеча) одновременно с вывихом или
переломом шейки плеча, а также бывает отрывным (резкое со-
кращение надостной, подостной и малой круглой мышц). Ото-
рвавшийся бугорок под влиянием сокращения этих мышц сме-
щается вверх и кнаружи.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Припух-
лость, кровоизлияние, локальная болезненность при пальпации
и движении, нарушение функции. Диагноз уточняется рентге-
нологическими исследованиями.
Л е ч е н и е . При переломах без смещения конечность укла-
дывают на клиновидную подушку на 3—4 нед. В 1—2-й день
назначают активные движения в пальцах, на 3-й — в локтевом,
на 5—б-й — в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавли-
вается через 5—6 нед.
При переломах со смещением после обезболивания места
перелома конечность укладывают на отводящую шину в положе-
ние отведения плеча на 90°, отклонения кпереди от фронтальной
плоскости на 30—40° и внутренней ротации плеча на 50—60°. При
этом бугорок становится на место, что должно подтвердиться рент-
генологически. Иммобилизация на 6—8 нед.
При неудавшейся закрытой репозиции, что в последующем
может нарушать функцию отводящих мышц плеча, прибегают
к сопоставлению и фиксации большого бугорка винтом, трансос-
сальньши швами. Иммобилизация и последующее ведение та-
кие же, как и при переломах без смещения. Трудоспособность
восстанавливается через 2—2 '/а мес.
ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА- ГОЛОВКИ И АНАТОМИЧЕСКОЙ
ШЕЙКИ (надбугорковые) встречается, очень редко и, как пра-
вило, у пожилых людей; относится к внутри суставным повреж-
дениям. Механизм травмы непрямой (падение на локоть, на
отведенную руку). При переломе в области анатомической шейки
периферический отломок внедряется в головку (вколоченный
перелом), реже головка раскалывается или полностью отделя-
ется, разворачивается на 100—180° и устанавливается суставной
поверхностью к периферическому отломку.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Плечевой
сустав увеличен в объеме (отек, гемартроз), пальпация и осевая
нагрузка болезненны. Активные и пассивные движения ограни-
чены из-за болей. Диагноз подтверждается после рентгенологи-
ческого исследования в переднезадней и аксиальной проекциях.
Л е ч е н и е . При переломах без смещения костных фрагмен-
тов или вколрченных осуществляют иммобилизацию конечнос-
ти на клиновидной подушке или лонгетной гипсовой повязкой
от здорового надплечья до головок пястных костей в течение 3—
5 нед. Движения в лучезапястном и локтевом суставах начина-
ют с первых дней, в плечевом суставе — через 3 нед, а при вко-
лоченных переломах — с момента исчезновения острых болей
(3—5-й день). Назначают физиотерапию. Трудоспособность вос-
станавливается через 4—6 нед.
При переломах со смещением выполняют репозицию под
местной анестезией. Переломы, сопровождающиеся вклинени-
ем и раскалыванием головки, лечат постоянным вытяжением на
отводящей шине. При развороте головки закрытая репозиция
часто не удается, и тогда прибегают к оперативному лечению.
После артротомии отломки репонируют и фиксируют аллотран-
сплантатом, спицами и др. В послеоперационном периоде по-
казана иммобилизация торакобрахиальной гипсовой повязкой
или отводящей шиной на 4—6 нед. При устойчивом остеосинте-
зе допустимо положение конечности на клиновидной подушке.
Назначают ЛФК, механофизиотерапию (см. Кшезотерапия, Фи-
зиотерапия). Трудоспособность восстанавливается через 2—2 Уг
мес. При раздроблении головки у пожилых и ослабленных*лиц
ее целесообразнее удалить, закруглив конец плечевой кости.
Конечность укладывают на клиновидную подушку; как можно
раньше назначают ЛФК, механофизиотерапию. Развивающиеся
ограничения движений в плечевом суставе частично компенси-
руются движениями лопатки. При потере функции сустава,
выраженном болевом синдроме прибегают к артродезу (см.) в
функционально выгодном положении. Применяют также эндо-
протезирование головки (см. Эндопротезирование).
ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА - ГОЛОВКИ МЫЩЕЛКА встречается
как изолированное повреждение или сочетается с переломом
головки лучевой кости и другими внутрисуставными нарушени-
ями. Механизм травмы — обычно падение на вытянутую руку.
Головка мыщелка травмируется головкой лучевой кости в виде
вдавления хряща, отделения хрящевой пластинки или перелома
костного фрагмента. Повреждение хряща головки мыщелка в
свежих случаях часто не распознается. Оторвавшаяся хрящевая
пластинка может ущемляться в суставе с последующим нару-
шением функции и выраженным болевым синдромом..
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
усиливающаяся при сгибании и ротации; нарушение функции,
сглаженность контуров, выраженный гемартроз. Окончательно
характер повреждения устанавливается после рентгенологичес-
кого исследования. На мысль об изолированном повреждении
хрящевой пластинки могут навести упорные жалобы больного
на боли в локтевом суставе при ротации и сгибании предпле-
чья, повторяющиеся блокады сустава.
Л е ч е н и е . При переломах без смещения накладывают гип-
совую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев на
2—3 нед, у детей — на 1 Уг — 2 нед. Затем в течение месяца при-
меняют съемную гипсовую лонгету. Назначают ЛФК (осторожные
движения с возрастанием объема), физиотерапию. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 2—3 мес. При переломах со сме-
щением выполняется одномоментная ручная репозиция под мес-
тной или общей анестезией. После полного разгибания предплечья
осуществляют тракцию по оси руки и отведение предплечья
кнутри. Хирург большими пальцами смещает отломок по на-
правлению книзу и кзади — в его ложе. Локтевой сустав сгиба-
ют до прямого угла. Осуществляют иммобилизацию конечности,
согнутой под прямым углом в положении пронации предплечья.
Выполняют рентгенологический контроль. Сроки иммобилизации
3—5 нед, у детей — 1 Уг—2 нед. На месяц больному накладыва-
ют съемную гипсовую лонгету. Назначают ЛФК, механофизио-
терапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
При неудавшейся закрытой репозиции, блокадах сустава пока-
заны артротомия, репозиция и скрепление отломка кетгутовы-
ми швами или спицей, которую выводят сзади через кортикаль-
ный слой и кожу. Мелкие костные фрагменты, хрящевые
пластинки, свободно лежащие в полости сустава, удаляют. Пос-
леоперационное ведение аналогично лечению перелома головки
мыщелка без смещения.
ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ДИАФИЗАРНЫЙ составляет около по-
ловины всех переломов плеча. Смещение фрагментов на уров-
не средней трети плеча нетипично и зависит от направления
силы, вызвавшей перелом. В этой зоне чаще всего повреждает-
ся лучевой нерв, проходящий в непосредственной близости к
кости. В верхней трети различают наддельтовидные и поддель-
товидные переломы. В первом случае центральный отломок
смещается кзади и кнутри под влиянием тяги большой грудной
и широчайшей мышц спины, а периферический — кнаружи,
вверх и частично вперед под действием дельтовидной, клюво-
видно-плечевой и трехглавой мышц. Для поддельтовидных пе-
реломов характерно смещение центрального отломка кнаружи и
проксимально в результате сокращения дельтовидной мышцы,
а периферического — проксимально и частично кзади при со-
кращении двуглавой, трехглавой и клювовидно-плечевой мышц.

<< Пред. стр.

стр. 41
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>