<< Пред. стр.

стр. 42
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Переломы в нижней трети сопровождаются смещением отлом-
ков по длине или под углом, открытым кзади, в результате тяги
трехглавой мышцы плеча. Виды смещения следует учитывать
при репозиции и последующей иммобилизации. Отломки после
репозиции неустойчивы, а условия для сращения (как и при
диафизарных переломах других сегментов) в связи с нарушением
местного кровообращения нельзя считать благоприятными.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают анамнез. Боль, нарушение
функции, характерная деформация, припухлость, кровоизлияние.
При пальпации определяются болезненность, иногда крепита-
ция, патологическая подвижность (специально вызывать эти
симптомы не следует), нарушение костной проводимости, болез-
ненная осевая нагрузка. При повреждении лучевого нерва кисть
свисает, активное разгибание кисти и проксимальных фаланг
пальцев невозможно, понижена чувствительность в соответ-
ствующих зонах. Следует проверить пульс на лучевой артерии
для исключения повреждений магистрального сосуда. Характер
перелома и вид смещения уточняют после рентгенологического
исследования.
Л е ч е н и е . При неполных переломах накладывают торако-
брахиальную гипсовую повязку с отведением плеча во фронталь-
ной плоскости на 60°, кпереди от фронтальной плоскости на 30°,
сгибанием в локтевом суставе на 80—85°. У детей допустимо
применение и лонгетной гипсовой повязки. Срок иммобилиза-
ции 4—6 нед, у детей — 2—3 нед. Показаны ЛФК и механофи-
зиотерапия (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах).
Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед.
При поперечных, поперечно-зубчатых плоскостях излома со
смещением отломков обезболивают место перелома 20 мл 1—2%
раствора новокаина. Затем выполняют одномоментную закрытую
репозицию, устанавливая периферический отломок по оси цен-
трального. Иммобилизацию осуществляют торакобрахиальной
гипсовой повязкой. Степень отведения плечевой кости зависит
от уровня пере/юма: при переломах в верхней трети — отведе-
ние во фронтальной плоскости на 80°, а кпереди от фронталь-
ной плоскости — на 30°, сгибание в локтевом суставе на 80—
85°; при переломах в средней и нижней третях — отведение во
фронтальной плоскости на 55—60°. Длительность иммобилиза-
ции 8—10 нед, у детей — 5—7 нед, назначают ЛФК, массаж,
механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается че-
рез 12—14 нед.
Переломы с косой плоскостью излома, а также оскольчатые
переломы лечат экстензионным методом. Применяют скелетное
вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине, при не-
больших смещениях и у детей — клеевое. Положение плеча на
отводящей шине такое же, как и при наложении торакобрахи-
альной повязки. Репозицию и удержание отломков методом по-
стоянного вытяжения осуществляют при помощи различных
систем кроватных стоек, рам и блоков, если больному необхо-
дим постельный режим или противопоказано наложение отводя-
щей шины (повреждение грудной клетки, сопутствующие заболе-
вания, сочетанные повреждения и др.). Иммобилизация в течение
7—10 нед, у детей — 4—5 нед; назначают ЛФК, механофизиотера-
пию. По образовании первичной костной спайки лечение экстен-
зионным методом можно заменить иммобилизационным. Трудо-
способность восстанавливается через 10—14 нед.
При интерпозиции мягких тканей между костными фрагмен-
тами, повреждениях сосудисто-нервного пучка, несращениях,
неправильных сращениях применяют оперативное лечение. Обез-
боливание общее. Больной лежит на спине, рука разогнута и
лежит вдоль туловища в умеренной пронации или на пристав-
ном столике. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят по наруж-
ному краю двуглавой мышцы плеча с центром операционной
раны над областью перелома. Рассекают кожу, подкожную жи-
ровую клетчатку и фасцию плеча. Тупо проникают до волокон
плечевой мышцы, расслаивают их и, выйдя к надкостнице,
рассекают ее в продольном направлении. Выполняют ревизию
области перелома, гемостаз, репозицию для контроля адаптации
костных отломков. Окончательно выбирают способ скрепления
отломков. При косой и винтообразной линиях излома и удовлет-
ворительной адаптации отломков после репозиции предпочти-
тельно скрепление винтами, при косо-поперечной плоскости
излома или ее некоторых дефектах (мелкооскольчатый перелом)
для предупреждения послеоперационного диастаза фрагментов
показан остеосинтез компрессирующими пластинами.
При поперечной или косо-поперечной плоскости излома,
особенно при длительном дислокационном (по длине) смещении,
лучше применить внутрикостный металлоостеосинтез, создаю-
щий благоприятные условия для постоянного сближения отлом-
ков на штифте из-за упругости ретрагированных мягких тканей
и мышечного сокращения. В верхней трети штифт вводят рет-
роградно в канал центрального отломка (предварительно изог-
нув вводимый конец), направляя его изгибом к наружной по-
верхности плеча. Эта мера в какой-то степени предотвращает
миграцию стержня и ротационные движения после остеосинте-
за. Ткани в области надплечья при выходе штифта из кости
надсекают и его выводят на такую длину, чтобы нижний конец
совпадал с плоскостью перелома. После точного сопоставления
отломков штифт с помощью молотка вводят в костномозговой
канал дистального фрагмента. Вне кости оставляют часть штифта
с отверстием для его извлечения (0,5 см),
При переломах в средней трети техника введения такая же,
но проксимальный конец стержня не изгибают. При переломах
в нижней трети штифт вводят из дополнительного разреза кожи
длиной 3—4 см в проекции локтевой ямки. После расслаивания
сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча выходят к
плечевой кости. Руку сгибают в локтевом суставе, сверлом или
долотом снизу вверх перфорируют плечевую кость над локтевой
ямкой по направлению к костномозговому каналу и вводят
штифт вначале в дистальный, а после репозиции — в прокси-
мальный фрагмент плечевой кости. Конец стержня (1—2,5 см)
остается не погруженным в кость, а расслоенное сухожильное
растяжение трехглавой мышцы плеча сближается над ним. Раны
зашивают и накладывают гипсовую повязку до окончания сра-
щения.
При крупнооскольчатых переломах также применяют внутри-
костный металлоостеосинтез, но в сочетании с обвивным швом.
После репозиции отломков и осколков их удерживают обвивным
швом кетгутом или лавсаном. Эти швы необходимы для удержа-
ния осколков прежде всего во время наложения торакобрахиаль-
ной" гипсовой повязки, которой при данных повреждениях при-
дается особо важное значение. Срок внешней иммобилизации
8—10 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Тру-
доспособность восстанавливается через 12—14 нед.
При неправильно срастающихся, неправильно сросшихся и
несросшихся переломах также применяется внутрикостный
металлоостеосинтез. В связи с некоторым снижением остеоге-
неза целесообразно дополнительное использование костной
аутотрансплантации в виде декортикации (см.) во время выде-
ления костных отломков или пристеночной укладки трансплан-
татов (см. Остеопластика). При межкостном дефекте применя-
ют интеркортикальную укладку трансплантата, для чего в концах
отломков предварительно создают воронкообразные углубления.
Трансплантат заготавливают несколько длиннее дефекта. Растя-
нув отломки (лучше дистрактором) на штифте, его укладывают
интеркортикально. После прекращения дистракции трансплан-
тат прочно ущемляется концами отломков на штифте (см. Ос-
теопластика — метод Аршина). При аваскулярных формах лож-
ного сустава с выраженной атрофией костной ткани сегмента,
где условия для стабильности и сращения кости весьма небла-
гоприятные, следует наряду с внутрикостной фиксацией метал-
лическим стержнем использовать аутотрансплантаты, вводимые
как внутрикостно, так и поверх кости.
При лечении последствий переломов, особенно осложненных
инфекцией, широко применяется компрессионно-дистракцион-
ный остеосинтез (см.) аппаратами различных конструкций. Он
проводится как с обнажением костных концов с последующим
обеспечением адаптации и удержанием аппаратом, так и зак-
рытым способом. Больной лежит на спине с отведенной рукой.
Обезболивание общее или проводниковая анестезия. Перекре-
щивающиеся спицы проводят с учетом топографии сосудов и
нервов. Если предполагается компрессия отломков, то перед
проведением проксимальной пары спиц кожные покровы сме-
щаются проксимально, а при проведении дистальной пары —
дистально. При дистракции мягкие ткани смещают наоборот.
Этой мерой предупреждается прорезывание кожных покровов и
«гофрирование» мягких тканей при последующей компрессии
или дистракции.
Фиксация спиц начинается с верхних колец или дуг. Дуги
накладывают при необходимости проведения спиц вблизи сус-
тавов. При этом в области плечевого сустава дугу или полукольцо
с пластинчатой приставкой устанавливают выпуклостью кнару-
жи, а в области локтевого сустава — кзади. Натяжение спиц
начинают с верхнего кольца или дуги и затем фиксируют сто-
порными болтами в зажимах. Особое внимание обращают на
одинаковое расположение костных отломков в кольцах. Эксцен-
тричное их расположение может привести к смещению при осу-
ществлении компрессии. Проведение спиц должно быть строго
перпендикулярным продольной оси костных отломков. При ус-
тановке колец стыки их должны находиться друг против друга,
а стержни устанавливают в симметричные отверстия дуг парал-
лельно, расстояние между ними
по периметру кольца должно быть
одинаковым. Это необходимо для
равномерного распределения ком-
прессирующих усилий по пери-
метру кольца и продольной оси
отломков. Кольца сближают до
полного устранения подвижности
на стыке костных отломков. В
случаях неправильного положения
отломков или стержней относи-
тельно продольной оси под конт-
ролем рентгенографии выполняет-
ся соответствующая коррекция.
При тугих псевдоартрозах с
поперечной или близкой к ней
плоскостью излома, позволяющей
получить хороший торцевой упор,
аппаратами проводят остеосинтез
с продольной компрессией, равно-
мерно распределяющейся по ок-
ружности аппарата, состоящего из Рис. 69. Лечение несросше-
гося перелома плечевой ко-
двух колец.
сти аппаратом Илизарова
При недостаточной площади
со встречно-боковой комп-
контакта и увеличении патологи- рессией.
ческой подвижности стабильная фиксация достигается проведе-
нием дополнительных спиц и установкой дополнительных ко-
лец. При несращениях со скошенными концами отломков при-
меняют остеосинтез со встречно-боковой компрессией, которая
может осуществляться путем тракции в противоположные сто-
роны двух средних колец {при монтировании аппарата из 4 ко-
лец) или натяжением в противоположные стороны дугообразно
или штыкообразно изогнутых спиц. Аппарат может комплекто-
ваться из 2—3 колец и дуг или винтовых тяг (рис. 69).
ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА МЕЖМЫЩЕЛХОЕЪШ чаще возникает
у взрдалых при падении на локоть со значительным силовым
воздействием. Различают Т- и У˜ебразные переломы. При Т-
о&разном переломе одна из плоскостей проходит через надмы-
щелковую область. Обычно это крупнооскольчатый внутрисус-
тавной перелом, нередко со значительным повреждением
окружающих мягких тканей (могут повреждаться связки, сосу-
ды, нервы). Под влиянием травмирующей силы мыщелок плеча
раскалывается в продольном и понеречном направлениях и
дистальньш концом диафиза плеча раздвигается в стороны. Кро-
ме смещений по ширине, возможны и ротационные. Иногда от-
коловшийся фрагмент теряет связь с прилежащими мягкими тка-
нями. Отломки плохо поддаются сопоставлению и неустойчивы
после репозиции. Для восстановления конгруэнтности суставных
поверхностей часто требуется оперативное вмешательство.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, на-
" рушение функции. Локтевой сустав деформирован, увеличен в
объеме, особенно в поперечном размере (при переломах со сме-
шением). Ярко выражен гемартроз, отмечаются резкая болезнен-
ность при пальпации, крепитация, отсутствие активных движе-
ний из-за боли, патологическая подвижность в боковых
направлениях, нарушение треугольника Гютера, положительные
симптомы Маркса и осевой нагрузки. Рентгеновские снимки в
двух проекциях уточняют смещение отломков.
Л е ч е н и е . При переломах без смещения отломков накла-
дывают циркулярную гипсовую повязку (у детей лонгетную) от
основания пальцев до надплечья. Руку сгибают в локтевом сус-
таве под углом 85—90°, положение предплечья среднее между
супинацией и пронацией. Сроки иммобилизации — 4—6 нед у
взрослых и 2—3 нед у детей. Накладывают съемную гипсовую
лонгету на 2—3 нед. С первых же дней показаны движения в
свободных от иммобилизации суставах, после снятия гипсовой
повязки — осторожная активная ЛФК, направленная на восста-
новление объема движений в локтевом суставе, физиотерапия.
Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.
Переломы со смещением лечат экстензионным методом и на
отводящей шине или с использованием прикроватных приспо-
собле-ний. Накладывают скелетное вытяжение за локтевой от-
росток (см. Вытяжение постоянное). После устранения смеще-
ния по длине возможно дополнительное ручное сдавзгение лок-
тевого сустава дата коррекции боковых смещений. Достигнутое
положение при вытяжении можно зафиксировать гипсовой лан-
ретой. Необходим рентгенологический контроль. Вытяжение
прекращают через 5—6 нед, затем на 3—4 нед накладывают
съемную гипсовую лонгету. Приступают к умеренным, постепен-
но увеличивающимся в объеме активным движениям в лектевом
суставе. Назначают физиотерапию. Трудоспособность восстанав-
ливается через 10—12 нед. Насильственные, форсированные дви-
жения и массаж локтевого сустава противопоказаны, поскольку
они способствуют образованию избыточной мозоли и оссифика-
ции окружающих сустав мягких тканей.
При неблагоприятной для консервативного лечения (ротаци-
онные смещения фрагмента и др.) травматологической характе-
ристике перелома, неудачной репозиции в первые 3—4 дня,
расстройстве кровообращения и иннервации прибегают к откры-
той репозиции. Остеосинтез выполняют винтами, болтами, спе-
циальными пластинами, спицами, спицами с упорными площад-
ками. Спицы фиксируют в скобах для скелетного вытяжения
или аппаратах для внеочаговой фиксации. Дополнительная вне-
шняя иммобилизация при остеосинтезе погружными конструк-
циями обязательна. По снятии гипсовой повязки приступают к
активным занятиям ЛФК; назначают механофизиотерапию. Тру-
доспособность восстанавливается через 10—12 нед. При лечении
переломов со смещением консервативными и оперативными ме-
тодами возможны контрактуры в локтевом суставе различной
выраженности. В последние годы при лечении этих поврежде-
ний применяют шарнирно-дистракционные аппараты Волкова —
Оганесяна, которые, помимо прочной фиксации фрагментов,
допускают ранние движения в суставе, направленные на вос-
становление функции.
ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА — НАДМЫЩЕЛКОВ. Перелом медиаль-
ного надмыщелка (апофизеолиз) чаще встречается у детей стар-
ше 7 лет, у которых уже сформировалось ядро окостенения,
перелом латерального надмыщелка— после 12 лет. Перелом
возникает в результате чрезмерного отведения или приведения
разогнутого в локтевом суставе предплечья при форсированном
напряжении боковых связок сустава и прикрепляющихся мышц.
Перелом отрывной. У детей и юношей происходит типичный
отрыв апофиза, иногда вместе с узкой костной метафизаршш
пластинкой. Смещение надмыщелка бывает от незначительно-
го (обычно югазу) до глубокого внедрения в полость сустава. Пе-
реломы медиального надмыщелка иногда сопровождаются по-
вреждением локтевого нерва.
Р а с п о з н а в а н и е Учитывают анамнез. Боль, припухлость,
гематома, локальная болезненность в проекции надмыщелка,
при смещении — разлитые боли. Взаимоотношение трех опоз-
навательных точек в треугольнике Гютера нарушено. Возможна
ненормальная абдукция или аддукция предплечья. При смеще-
нии отломка в сустав движения в нем резко ограничены. Диаг-
ноз уточняют после рентгенографии.
Л е ч е н и е . При переломах без смещения отломков осуще-
ствляют иммобилизацию верхней конечности гипсовой повязкой
(у детей — лонгетой) от оснований пальцев до верхней трети пле-
ча в положении предплечья, согнутого до прямого угла, и сред-
нем между пронацией и супинацией. Длительность иммобили-
зации 3 нед, а у детей — 1 1 /2—2 нед. Затем накладывают
съемную лонгету на 1—2 нед. Назначают ЛФК, физиотерапию.
Трудоспособность восстанавливается через \Уг— 2 мес.
При переломах с умеренным смещением прибегают к одно-
моментной ручной закрытой репозиции под местной или общей
анестезией. Сместившийся книзу костный фрагмент хирург
пальцами сдвигает в материнское ложе. Иммобилизация такая
же, как и при переломах без смещения. Длительность фикса-
ции 3—4 нед, а у детей — 2—2 Уг нед. Обязательно накладыва-
ют гипсовую лонгету на переходный период от иммобилизации
к полной нагрузке. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспо-
собность восстанавливается через 2—2 Уг мес.
В случаях неудавшейся одномоментной репозиции, ущемле-
ния надмыщелка в суставе (чаще медиального) показано экст-
ренное оперативное вмешательство. Операцию выполняют под
наркозом. Проводят разрез кожи и апоневроза с внутренней сто-
роны локтевого сустава, несколько кпереди от проекции над-
мыщелка. Следует помнить, что сзади надмыщелка проходит
локтевой нерв. Расширяют щель сустава путем отведения пред-
плечья. Ущемленный надмыщелок с прикрепляющимися к нему
мягкими тканями извлекают и фиксируют к ложу чрескостны-
ми швами. С целью профилактики травматизации локтевого
нерва Рубцовыми тканями лучше переместить его в новое
ложе — кпереди от надмыщелка. Такую же операцию выполня-
ют при повреждениях наружного надмыщелка из доступа сна-
ружи над областью надмыщелка. Послеоперационное ведение
аналогично консервативному лечению переломов надмыщелков
с умеренным смещением.
ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА НАДМЫЩЕЛКОВЫЙ у детей и юношей
возникает в 10 раз чаще, чем у взрослых. Надмыщелковые пе-
реломы делятся на сгибательные, или флексионные (при паде-
нии на согнутый локоть), и разгибательные, или экстензионные
(при падении на разогнутую в локтевом суставе руку).
Этот перелом относится к внесуставным, возникающим в
плоском, тонком (относительно слабом) участке дистального
конца плечевой кости. При сгибательном переломе линия изло-
ма идет косо сзади кпереди и снизу вверх. Периферический
отломок под влиянием сгибателей пальцев кисти, прикрепляю-
щихся к надмыщелкам плечевой кости, смещается кпереди и
устанавливается под острым углом к центральному отломку, а
двуглавая и трехглавая мышцы смещают его кверху. Угол открыт
кпереди и кнутри. При разгибательном линия излома идет косо
спереди назад и снизу вверх, т. е. в противоположном направ-
лении относительно сгибательного перелома. Периферический
отломок смещается кзади и тягой двуглавой и трехглавой мышц
кверху. Между отломками образуется угол, открытый кзади.
Такие смещения при обоих видах переломов могут сочетаться
с ротационными и под углом, открытым кнаружи или кнутри, кх
следует учитывать при репозиции и последующей иммобилиза-
ции. Неблагоприятны для последующей функции неустраненные
смещения дистального отломка кзади, кнаружи и ротационные.
Эти переломы могут осложняться повреждением нервов, а так-
же кровеносных сосудов.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, на-
рушение функции, припухлость в области локтевого сустава,
быстро нарастающая гематома, сглаживающая контуры локте-
вого сустава; отек может распространяться на прилегающие к
суставу участки предплечья и плеча. При разгибательных пере-
ломах периферический отломок обычно вместе с предплечьем
смещается кзади, что производит впечатление вывиха в локте-
вом суставе с кажущимся укорочением предплечья со стороны
ладонной поверхности и появлением углубления по задней по-
верхности плеча соответственно линии перелома. При разгиба-
тельных переломах выступающий кпереди край центрального
отломка препятствует сгибанию в локтевом суставе. Пальпатор-
но уточняют смещение. Определение периферического пульса,
исследование чувствительности и двигательной функции паль-
цев кисти совершенно необходимы. Рентгенологическое иссле-
дование позволяет уточнить характер перелома и смещения
отломков.
Л е ч е н и е . При переломах без клинически значимого сме-
щения отломков (бывает редко) накладывают заднюю гипсовую
лонгету от основания пальцев до надплечья при согнутом под
прямым углом предплечье в среднем положении между супина-
цией и пронацией. Срок иммобилизации у взрослых — 3—4 нед,
у детей младшего возраста— 7—10 дней, у детей среднего и
старшего возраста— 12—14 дней. Затем накладывают съемную
гипсовую лонгету на 1—2 нед. После прекращения постоянной
иммобилизации приступают к активной лечебной гимнастике.
Массаж локтевого сустава противопоказан. Трудоспособность
восстанавливается через I Уг˜2 мес.
При переломах со смещением необходимо как можно рань-
ше приступить к репозиции. Обезболивание местное (20 мл 1—
2% раствора новокаина), у детей и возбужденных больных —
общее. Репозицию отломков при сгибательном переломе осуще-
ствляют, сгибая руку в локтевом суставе под острым или пря-
мым углом. Помощник тянет за предплечье по оси плеча, по-
степенно выпрямляя руку в локтевом суставе в премируя
предплечье; хирург одной рукой удерживает центральный отло-
мок, а другой — смещает периферический фрагмент кзади и
кнутри. После устранения смещений, не ослабляя тяги, накла-
дывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от надплечья до
основания пальцев в положении супинации предплечья, сгиба-
ния в локтевом суставе (140—160°). Срок иммобилизации— 5—
6 нед, у детей младшего возраста — 2 лед, среднего и старшего
возраста — 3—4 нед. Обязательно накладывают съемную лонге-
ту. По снятии повязки показана активная ЛФК, направленная
на разработку движений в локтевом суставе. Трудоспособность
восстанавливается через 2 Уг— 3 мес.
Смещения при разгибательных переломах устраняют в поло-
жении сгибания предплечья под прямым углом. Помощник осу-
ществляет тягу по оси плеча за согнутое предплечье, хирург
фиксирует центральный отломок, а дистальный смещает кпе-
реди и кнаружи. Затем помощник, не ослабляя тяги, сгибает
предплечье до угла 70—80° и устанавливает в среднем положе-
нии между супинацией и пронацией. Достигнутое положение
фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, которую сразу
рассекают, в область локтевого сгиба предварительно помеща-
ют ватно-марлевый валик. Сроки иммобилизации — 4—6 нед, у
детей — 2—4 нед, назначают ЛФК. Трудоспособность восстанав-
ливается через 2 1 Л — 3 мес.
После репозиции и иммобилизации во всех случаях для
предупреждения и уменьшения отека следует придать возвы-
шенное положение предплечью и локтевому суставу на 2—3 дня.
С первых же дней приступают к движениям в свободных от
иммобилизации суставах. Следует помнить, что форсированные
движения в локтевом суставе после прекращения иммобилиза-

<< Пред. стр.

стр. 42
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>