<< Пред. стр.

стр. 43
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ции, массаж локтевого сустава, особенно у детей, могут приве-
сти к оссифицирующему миозиту, избыточной костной мозоли,
ограничивающим движения в локтевом суставе.
При неудавшейся одномоментной закрытой репозиции при
надмыщелковых переломах со сдавлением сосудов и нервов,
вторичных смещениях отломков применяют постоянное вытяже-
Рис. 70. Система постоянного скелетного вытяжения
при лечении надмыщелковых экстензионных переломов плеча
(Харьковский НИИ ортопедии и травматологии
им М И Ситенко)

ние на отводящей шине или в кровати Д л я вытяжения в крова-
ти используют различные стойки, штанги, блоки (рис 70) У
детей моложе 3—4 лет применяют клеевые тяги, у более стар-
ших детей и взрослых осуществляют скелетное вытяжение за
локтевой отросток с помощью клеммы Маркса — Павловича или
спицы, укрепленной в дужке Каплана Больного укладывают на
спину, плечо (при экстензивном переломе) устанавливают в вер-
тикальном положении, а предплечье сгибают под прямым углом;
при фяексиенном перетоме плечо укладывают горизонтально
(подложив под иего ортопедическую подушку), а предплечье
разгибают (до 140—160°). Как при фтексионном, так и при эк-
стензионном переломе яа предплечье накладывают клеевые тяги
и подвешивающие петли.
Первоначальный груз на скелетные тяги <строго гк> оси пле-
ча) в зависимости 0т возраста больного, физического развита^,
давности перелома равен 2—3 кг Постепенно увеличивая тр
0,5 кг утром и вечером, груз в течение 2—3 дней доводят до 4»-
6,5 кг. Одновременно применяют дополнительные петли (с гру-
зом у детей 0,5—1 кг, у взрослых 1,5—2 кг) для устранения бо-
кового и углового смещения. Стояние отломков контролируют
рентгенографически. Длительность вытяжения 4—6 нед, у детей
2—3 нед. Через 2—3 нед у взрослых при образовании первич-
ной костной спайки скелетное вытяжение можно заменить гип-
совой повязкой, фиксирующей конечность до костного сраще-
ния. Назначают ЛФК, механофизиотерапию.
При интерпозиции мягких тканей, неправильно срастающих-
ся переломах, повреждении сосудисто-нервного пучка применя-
ют оперативное лечение. Операцию обычно выполняют под нар-
козом. По наружной поверхности нижней трети плеча несколько
скошенным сзади наперед разрезом, доходящим до наружного
надмыщелка плеча, рассекают кожу с подлежащими тканями до
плечелучевой мышцы. После рассечения ее фасции обнаружи-
вается ствол лучевого нерва, наиболее часто ущемляющийся
между сместившимися отломками. Его освобождают после ос-
торожной мобилизации отломков, а в застарелых случаях уда-
ляют интерпонированные ткани. Однозубыми крючками фраг-
менты адаптируют по плоскости перелома и фиксируют одной
или двумя спицами. Рану послойно зашивают, накладывают
циркулярную гипсовую повязку. Дальнейшее ведение больного
такое же, как и при переломе без смещения. В последнее де-
сятилетие при лечении надмыщелковых переломов наряду с тра-
диционными методами успешно применяют чрескостные комп-
рессионно-дистракционные аппараты.
ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА - НАРУЖНОГО ОТДЕЛА МЫЩЕЛКА
встречается нередко, преимущественно у детей до 15 лет, и воз-
никает вследствие падения на кисть при разогнутом локтевом
суставе или на локоть. Силовое воздействие при этом передает-
ся по лучевой кости или лучевому краю локтевого отростка на
область наружного отдела мыщелка, который отламывается.
Это внутрисуставной перелом, плоскость излома проходит
снизу, снутри, кнаружи и кверху; отломок включает головку
мыщелка плечевой кости, часть блока и метафизарный отдел
мыщелка с прикрепляющимися здесь наружными связками лок-
тевого сустава и общими разгибателями кисти и пальцев. Отло-
манный фрагмент может немного сместиться в сторону и прокси-
мально. При значительных смещениях, как правило, отмечается
ротация отломка на 90—180°. Неустраненное смещение приво-
дит к Существенному ограничению движений в локтевом суста-
ве, а в результате отставания в росте наружного отдела плече-
вой кости усиливается валыусная деформация сустава, иногда
вызывающая неврит, перез локтевого нерва из-за постоянной
травматизации.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Локтевой
сустав из-за отека и гемартроза увеличен в объеме. Пальпация
наружной поверхности локтевого сустава резко болезненна, иног-
да определяется крепитадия. Выражены нарушения треугольни-
ка Гютера, положительный симптом Маркса. Движения, особен-
но ротация предплечья, ограничены и болезненны. При
значительных смещениях бывает валыусное положение пред-
плечья. Окончательно повреждение уточняется при рентгеноло-
гическом исследовании. На рентгенограммах у маленьких де-
тей перелом не виден, поскольку его линия проходит через
хрящевые части эпифиза, хотя ядро окостенения видно уже на
втором году жизни. У старших детей рентгенологический диаг-
ноз не представляет затруднений.
Л е ч е н и е . Переломы без смещения лечат в циркулярной
гипсовой повязке (у детей — в лонгете) от надплечья до основа-
ния пальцев, предплечье согнуто под прямым углом, в положе-
нии, среднем между супинацией и пронацией. Срок иммобили-
зации — 3—4 нед, у детей — 2 нед. Затем на такой же срок
накладывают съемную гипсовую лонгету. Назначают ЛФК, ме-
ханофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через
8—12 нед.
Репозицию отломков при переломах со смещением выпол-
няют под наркозом. Расширяют щель локтевого сустава с наруж-
ной стороны путем отклонения разогнутого в локтевом суставе
предплечья кнутри во время тракции конечности по оси. Дав-
лением (пальцами книзу и кнутри) отломок низводится, а при
сдавлении с боков прижимается к своему ложу. Затем предпле-
чье сгибают под углом 90—100°. Положение вправленного кост-
ного фрагмента обычно устойчивое. Выполняют контрольную
рентгенограмму. Вид и сроки иммобилизации такие же, как и
при переломах без смещения.
При неудавшейся одномоментной репозиции показано сроч-
ное оперативное вмешательство. Боковым разрезом обнажают
место перелома. Не следует значительно отслаивать окружаю-
щие костный фрагмент мягкие ткани во избежание нарушения
его кровоснабжения. Отломок низводят и фиксируют чрескост-
ными швами или спицами. Дополнительная внешняя иммоби-
лизация, последующее восстановительное лечение такие же, как
и при переломах без смещения.
ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА- ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ встреча-
ется часто, преимущественно у пожилых людей, и возникает при
падении на руку и силовом воздействии по оси плеча, реже при
непосредственном приложении травмирующей силы. В зависи-
мости от механизма травмы и положения периферического от-
ломка различают аддукционный (приводящий) и абдукционный
(отводящий) переломы хирургической шейки. Аддукционный
перелом возникает от падения на руку при приведении плеча к
туловищу. Типичное смещение отломков — нод углом, открытым
кнутри. Периферический отломок часто смещается кнаружи и
ротируется кнутри, а центральный отводится и ретируется кна-
ружи. Абдукционный перелом возникает от падения на отведен-
ную руку. Типичное смещение отломков — под углом, открытым
кнаружи и несколько кзади. Периферический отломок при этом
часто смещается кнутри и кверху, а центральный отведен и ро-
тирован кнаружи.
При среднем положении верхней конечности в момент па-
дения обычно дистальный отломок внедряется в проксимальный
(вколоченный перелом хирургической шейки). Внедрение воз-
можно и при адцукционном или абдукцйонном механизме трав-
мы. Иногда отломки смещаются нод углом, открытым кзади или
кпереди. Воздействие значительной травмирующей силы приво-
дит к полному разобщеняю отломков и смещению их по длине.
При подвижных фрагментах вторичное смещение всегда имеет
типичное направление — центральный отломок вследствие со-
кращения мышц, перекидывающихся через плечевой сустав
сверху, отводится кнаружи и несколько кпереди; периферичес-
кий — под действием мышц, прикрепляющихся к скелету ту-
ловища и перекидывающихся через сустав, смещается кнутри, а
из-за тяги двусуставных мышц плеча поднимается кверху. В ред-
ких случаях возникают переломы хирургической шейки с выви-
хом отделившейся головки плечевой кости (передомовывих).
Перелом возникает в области, имеющей губчатую структуру,
и сопровождается обширным кровоизлиянием. Смещения отлом-
ков зависят от механизма и силы травмирующего воздействия,
направления линии перелома и от действия прикрепляющихся
мышц, что следует учитывать при лечении. Условия для сраще-
ния при вколоченных переломах, а также после устранения
смещений благоприятные. Частое возникновение этих перело-
мов у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных со-
путствующими заболеваниями, требует щадящих методов лече-
ния без массивных гипсовых повязок и шин на грудную клетку.
Необходимо не столько обеспечить точную репозицию фрагмен-
тов, сколько предупредить внутри- и околосуставные сращения
и тугоподвижность в плечевом суставе.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
значительная припухлость и кровоизлияние, нарушение функ-
ции; при пальпации иногда крепитация отломков. Нагрузка по
оси конечности вызывает боли в зоне перелома. Вид и степень
смещения отломков уточняют после рентгенографии в 2 лроек-
циях (переднезадняя проекция и аксиальный снимок). Обяза-
тельно исследование периферического пульса и иннервации.
Л е ч е н и е начинают с обезболивания места перелома. При
неполных и вколоченных переломах (без клинически значимо-
го смещения) руку подвешивают на повязке-змейке (или косын-
ке) на 3—4 нед. Локоть должен быть свободным, а предплечье —
согнутым под углом 65—70°, в подмышечную впадину помеща-
ют бобовидный валик с пришитыми к нему двумя тесемками,
которые завязывают над противоположным повреждению над-
плечьем. Больной приступает к ЛФК по методу Древинг — Го-
рчневской со 2-го дня движения в лучезапястном суставе, с
4-го — движения в локтевом, с 6-го больной начинает осторож-
ные движения в плечевом суставе (вначале при разогнутой и
опущенной вниз руке выполняют легкие покачивания в сагит-
тальной и фронтальной плоскостях, затем — ротационные движе-
ния; постепенно их объем увеличивается — заведение руки за го-
лову, поднимание руки и т. д.) Для уменьшения болей в процессе
лечения можно повторить блокаду места перелома раствором но-
вокаина Одновременно больным проводят физиотерапевтическое
лечение (см. Физиотерапия при переломах), массаж (см. Кинезо-
терапия) Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.
При переломах со смещением, с поперечной или поперечно-
зубчатой плоскостью излома применяют одномоментную закры-
тую репозицию При косой плоскости излома или оскольчатых.
переломах показано постоянное вытяжение Периферический
отломок устанавливают по оси центрачьного При аддукционном
переломе во время одномоментного сопоставления осуществля-
ют тягу по длине за разогнутую в локтевом суставе конечность,
а противотягу — за грудную клетку простыней или полотенцем
в положении значительного отведения (до 80—90°) и отклонения
плеча от фронтальной тоскости кпереди на 30° Одновременно
осторожно надавливают на наружную поверхность плечевого
сустава, устраняя угловое смещение
При абдукционных переломах тракцию выполняют в поло-
жении легкого отведения плеча (на 20—30°) Давлением со сто-
роны подмышечной впадины и снаружи облегчают устранение
смещения, сопоставляя отломки конец в конец Иммобилизация
гипсовой повязкой в положении отведения плеча кнаружи и
кпереди до функционально выгодного состояния (или на отво-
дящей шине) показана при аддукционных перепамах, при аб-
дукционных конечность фиксируют гипсовой повязкой в поло-
жении легкого отведения (20—30°) с валиком в подмышечной
области. Сроки иммобилизации при обоих видах переломов — 5—
6 нед.
При устойчивом положении фрагментов после репозиции, у
пожилых и ослабленных лиц дальнейшее лечение проводят по
методу Древинг — Гориневской. Конечность при адцукционных
переломах помещают на специальном треугольнике (из шин
Крамера, обернутых ватой) так, чтобы гипотенуза треугольника
соответствовала длине плеча с углом отведения 30—40°. При
абдукционных переломах плечо подвешивают на косынке, при-
водят, в подмышечйую впадину вкладывают бобовидный валик
длиной 25—35 см, шириной 8—12 см, толщиной 4—6 см. Дли-
тельность иммобилизации при обоих механизмах переломов —
5—6 нед. Во время лечения по методу Древинг — Гориневской
больной должен полусидеть в постели.
Постоянное скелетное вытяжение (см.) при отсутствии
противопоказаний проводят на отводящей шине (4—5 нед) с
последующей иммобилизацией на клиновидной подушке (2—
3 нед). Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиоте-
рапию.
Лечение переломов хирургической шейки плеча с вывихом
головки (см. Вывих плеча), при неудавшейся репозиции, а так-
же при сдавлении или опасности повреждения сосудисто-не-
рвного пучка прибегают к операций, которая заключается в ус-
транении вывиха и сопоставлении отломков с последующим
остеосинтезом. Обычно пользуются передне-внутренним разре-
зом от клювовидного отростка книзу, косо по переднему краю
дельтовидной мышцы. Рассекают поверхностную фасцию, тупо
проникают между дельтовидной и грудной мышцами, выделя-
ют, сопоставляют и скрепляют отломки (аллотрансплантатами,
спицами, штифтами и др.). В послеоперационном периоде по-
казана иммобилизация гипсовой лонгетой на 2—3 нед. После-
дующее ведение такое же, как и при переломах хирургической
шейки без смещения.
ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ЧРЕЗБУГОРКОВЫЙ у взрослых бывает
относительно редко, у детей и юношей возникает в ростковой
зоне — эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы). Чаще фрагменты
смещаются под углом, открытым кнутри (аддукционные пере-
ломы). Травматологическая характеристика аналогична перело-
мам хирургической шейки. Механизм травмы, распознавание —
см. Перелом плеча — хирургической шейки.
Л е ч е н и е . Обезболивание местное или общее. Репозицию
отломков выполняют путем вытяжения конечности и установки
периферического отломка по центральному; затем прижимают
пальцем, чтобы облегчить устранение углового смещения или
смещения по ширине аналогично перелому хирургической шей-
ки. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой от осно-
вания пальцев до внутреннего края лопатки противоположной
стороны, соблюдая функционально выгодное положение суста-
вов. Срок иммобилизации у детей 3 нед, у взрослых 6 нед.
Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию.
Лечение чрезбугорковых переломов без смещения у взрослых и
детей, а также эпифизеолизов аналогично лечению переломов
хирургической шейки плеча без смещения. У детей сроки им-
мобилизации соответственно уменьшаются на 1 1 /2—2 лед.
ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫЙ чаще встречает-
ся у детей в возникает обычно при падении на локоть. Различа-
ют флексионные и экстензионные переломы, которые нередко
сопровождаются боковыми и ротационными смещениями.
Это внутрисуставной перелом, плоскость излома проходит
через мыщелок плечевой кости и пересекает ямку для локтево-
го и венечного отростков в проксимальном, реже в дистальном
отделе метафиза. В ряде случаев она проходит у основания го-
ловки мыщелка и блока, частично переходя на эпифиз плече-
вой кости (метафизарный и эпиметафизарный переломы). При
прохождении излома через эпифизарную линию возникает эпи-
физеолиз или остеоэпифизеолиз. Эпифиз обычно смещается
кзади и латерально. Механогенез и клинические проявления
этих повреждений близки к таковым надмыщелковых перело-
мов, однако отсутствие надкостницы в данной зоне, влияние
синовиальной жидкости, неустойчивость фрагментов (при попе-
речной линии излома) создают менее благоприятные условия для
сращения.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
нарушения функции, сглаженность контуров локтевого сустава,
гемартроз. Предплечье полусогнуто, чаще пронировано, возмож-
ны его боковые отклонения. При полном эпифизеолизе предпле-
чье скользит вперед и назад. Рентгенологическое исследование
уточняет вид повреждения. Необходимо учитывать, что у детей
нижний эпифиз плечевой кости наклонен по отношению к оси
диафиза плеча кпереди на 15—20° (не более 25°). В сомнитель-
ных случаях, особенно при небольшом смещении по эпифизар-
ной линии, для сравнения следует выполнить снимки здорового
локтевого сустава в одинаковых проекциях.
Л е ч е н и е у взрослых и детей аналогично таковому при
надмыщелковых переломах (см. Перелом плеча надмыщелковыи),
однако при чрезмыщелковых переломах сроки иммобилизации
увеличиваются на 1—1 Уг нед.
ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА -
довольно редкое изолированное повреждение, обычно сопровож-
дает задний вывих предплечья или множественные переломы
костей, образующих локтевой сустав. Механизм травмы, как
правило, непрямой (падение на вытянутую руку или тыльную
поверхность максимально согнутого предплечья). Редко бывают
отрывные иереломы в результате чрезмерного напряжения пле-
чевой мышцы. Смещения фрагментов, как правило, небольшие,
перелом внутрисуставной.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, припухлость в области локтевого
сгиба, разлитая болезненность при пальпации, нарушение фун-
кции локтевого сустава (особенно сгибания). При рентгеногра-
фии в обычных проекциях не всегда удается распознать перелом
венечного отростка. Для выведения отростка из наложения тени
головки лучевой кости руку следует уложить так, чтобы локте-
вой отросток и медиальный надмыщелок плеча соприкасались с
кассетой. Предплечье устанавливают в положении, среднем меж-
ду пронацией и супинацией, и сгибают под углом 160°.
Л е ч е н и е . При переломах без клинически значимого сме-
щения осуществляют иммобилизацию локтевого и лучезапястного
суставов яонгетной гипсовой повязкой в положении сгибания
под прямым углом в течение 2 нед. Затем накладывают съем-
ную лонгету на 1—2 нед. Для устранения небольшого смещения
сгибают предплечье в локтевом суставе под острым углом. При
невозможности закрытой репозиции, ущемлении костного фраг-
мента между суставными поверхностями показано оперативное
лечение. Разрез выполняют по средней линии локтевого сгиба.
Большой фрагмент после репозиции фиксируют чрескостным
швом или сшщей, маленький кусочек кости удаляют, что обыч-
но не вызывает функциональных нарушений, поскольку сухо-
жилие плечевой мышцы довольно широко прикрепляется к ос-
нованию венечного отростка. В послеоперационном периоде
показана иммобилизация гипсовой лонгетой на 1—1 Уг нед пос-
ле удаления костного фрагмента и на 2—3 нед после скрепле-
ния. Функциональная терапия проводится очень осторожно и
постепенно. Прямой массаж области сустава не показан из-за
опасности оссифицирующего миозита, применяют обходной мас-
саж. Трудоспособность при переломах без смещения восстанав-
ливается через 4—5 нед, при консервативном лечении перело-
мов со смещением — через 6—8 нед, после операций, связанных
с удалением фрагмента, — через 4—5 нед, со скреплением от-
ломков — через 8—Ш нед.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я : нераспознавание перелома,
оссифицирующий миозит, тугоподвижность, контрактура, под-
вывих предплечья кзади.
ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕ-
ВОЙ КОСТИ возникает при падении на отведенную руку и от-
клонении предплечья кнаружи, может сочетаться с переломами
головки мыщелка плеча. Головка лучевой кости повреждается о
головку мыщелка в виде вдавления хряща, отделения хрящевой
пластинки, перелома, возможен также перелом и в области шей-
ки лучевой кости. Повреждения головки и шейки бывают в виде
трещин, краевых переломов без смещения и со смещением, раз-
дробленных переломов. У детей нередки эпифизеолизы и пере-
ломы в области шейки со смещением различной степени.
Даже при изолированном переломе шейки трещины обычно
заходят выше перелома. Неустраненное смещение приводит к
нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и последу-
ющему ограничению функции локтевого сустава. Повреждение
хряща головки лучевой кости в свежих случаях часто не рас-
познается, оторвавшаяся хрящевая пластинка может ущемлять-
ся с последующим нарушением функции, выраженным болевым
синдромом.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы, боль, при-
пухлость локтевого сустава, гемартроз, локальную болезнен-
ность, усиливающуюся при пальпации. Движения в локтевом
суставе ограничены и болезненны, особенно пронация и супи-
нация предплечья. Рентгенологическое исследование позволяет
установить характер повреждения. Распознать повреждение су-
ставного хряща можно с помощью рентгеноконтрастных мето-
дов.
Л е ч е н и е . При трещинах головки, шейки и переломах без
клинически значимого смещения (не более 2—3 мм), эпифизе-
олизах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой
лоигетой от верхней трети плеча до оснований пальцев согнутой
в локтевом суставе под прямым углом верхней конечности; по-
ложение предплечья среднее между пронацией и супинацией.
Длительность иммобилизации 2—3 нед, у детей — 1—1 VI нед. С
первых же дней показаны движения в свободных от иммобили-
зации суставах. По прекращении иммобилизации проводят дози-
рованное вращение предплечья, сгибание и разгибание, теплые
ванны. Трудоспособность восстанавливается через 4—7 нед.
Смещения фрагментов при переломах головки, шейки,
эпифизеолизах, остеоэпифизеолизах устраняют преимуществен-
но под общим обезболиванием (одномоментно закрытым спосо-
бом). Выполняют тракцию за разогнутое предплечье и отклоне-
ние его кнутри для расширения пространства между головкой
мыщелка плеча и головкой лучевой кости. Хирург вправляет
сместившуюся головку или диафиз лучевой кости пальцевым
давлением. После репозиции предплечье сгибают под прямым
углом. Внешняя иммобилизация обеспечивается хорошо отмоде-
лированной, особенно в области перелома, гипсовой лонгетой-от
верхней трети плеча до основания пальцев в положении супи-
нации предплечья. В целях удержания головки при ее неустой-
чивости, предупреждения вторичных смещений применяют зак-
рытую фиксацию спицей. Спицу проводят через головку
мыщелка, головку и шейку лучевой кости на 2—3 нед. Длитеяь-
ность иммобилизации гипсовой повязкой после репозиции — 4—
5 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность
восстанавливается через 6—8 нед.
Краевые переломы со смещением в полость сустава (раз-
дробленные переломы), а также вторичные и застарелые нару-
шения подлежат оперативному лечению. Используют заднена-
ружный доступ к локтевому суставу (см. Артротомия локтевого
сустава). Разрез начинается на 3—4 см выше латерального над-
мыщелка и пересекает щель локтевого сустава на 4—5 см ниже.
После рассечения фасции плечелучевую мышцу вместе с дву-
мя лучевыми разгибателями кисти отводят кнаружи, а общий
сгибатель пальцев — кнутри. Имбибированную кровью капсулу
сустава вскрывают в непосредственной близости от супинатора.
Пользуясь элеватором, устраняют смещение отломков. Если оско-
лок небольшой, то его удаляют при условии, что это не нарушает
конгруэнтность суставных поверхностей. Отломки фиксируют чрес-
костным швом, спицей, используют алло- и аутотрансплантаты. У
взрослых головку удаляют при ее раздроблении или полном сме-
щении, особенно в застарелых случаях. У детей следует стре-
миться головку сохранить, поскольку ее удаление нарушает рост
кости с развитием деформации локтевого сустава. Дальнейшее
ведение такое же, как и при переломах без смещения.

<< Пред. стр.

стр. 43
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>