<< Пред. стр.

стр. 44
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛОКТЕВОЙ КОС-
ТИ чаще связан с прямой травмой. Обычно перелом локализу-
ется в нижней трети, реже — в средней и верхней третях диа-
физа. Смещения по длине и под углом при изолированном
переломе локтевой кости сравнительно небольшие. Условия для
сращения неблагоприятные без хорошего контакта отломков.
Сращение локтевой кости с угловой деформацией сопровожда-
ется нарушением физиологической кривизны кости и ограни-
чением пронационных и супинационных движений.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
припухлость, кровоизлияние, деформация, зависящая от харак-
тера смещения, локальная болезненность при пальпации, уме-
ренное нарушение функции. Рентгенологическое исследование
всего предплечья уточняет характер повреждения.
Л е ч е н и е . При переломах без смещения — иммобилизация
согнутого под прямым углом предплечья циркулярной гипсовой
повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча. Поло-
жение кисти среднее между пронацией и супинацией. У детей-
выполняется иммобилизация лонгеткой повязкой. Срок иммо-
билизации 8—10 нед, у детей — 3—5 нед. При иммобилизации
назначают ЛФК (активные движения в свободных от гипсовой
повязки суставах, изотонические сокращения мыщц предплечья и
др.). По снятии повязки проводят обычные реабилитационные
мероприятия. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.
Смещения устраняют под местной анестезией, у детей — под
наркозом. Делают тракцию по длине преимущественно за IV—V
пальцы с последующей коррекцией угловых и боковых откло-
нений путем пальцевого сопоставления. Иммобилизация в те-
чение 10—12 нед, у детей — 4—6 нед. Своевременно назначают
ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восста-
навливается через 12—14 нед. При неудавшейся репозиции, вто-
ричном смещении, застарелых, несросшихся переломах приме-
няют оперативное лечение. Техника операции — см. Перелом
предплечья — дцафиза обеих костей.
ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
чаще связан с прямой травмой, локализуется преимущественно
в средней трети. Возможны все виды смещений фрагментов,
кроме значительного смещения по длине, поскольку этому пре-
пятствует неповрежденная локтевая кость. Смещения зависят от
уровня повреждения. При переломе в верхней трети наблюдает-
ся ротационное -смещение, обусловленное прикреплением к
центральному фрагменту супинаторов, а к периферическому —
пронаторов. Переломы на уровне средней трети практически не
сопровождаются ротационным смещением в связи с физиоло-
гическим равновесием супинаторов и пронаторов. Переломы в
нижней трети отличаются выраженной пронацией дистального
фрагмента под действием квадратного пронатора. Условия для
сращения неблагоприятные, закрытая репозиция и удержание
фрагментов, особенно в нижней трети, затруднительны. При
этих повреждениях часто возникают показания для оперативно-
го лечения.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
припухлость, предплечье всегда в положении пронации. Паль-
паторно определяется локальная болезненность. Отмечается на-
рушение функции, особенно активной пронации и супинации.
Рентгенография уточняет диагноз.
Л е ч е н и е . При переломах без смещения накладывают цир-
кулярную гипсовую повязку от основания пальцев до средней
трети плеча в положении сгибания предплечья под прямым уг-
лом (у детей гипсовая лонгета). Кисть максимально супиниру-
ют при переломе на уровне верхней трети и придают среднее
между пронацией и супинацией положение при переломах в
средней и нижней третях. Сроки иммобилизации 7—8 нед, для
детей — 3—5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотера-
пию. Трудоспособность восстанавливается через 9—10 нед.
Закрытая репозиция производится под местной, проводнико-
вой анестезией, реже под общей. Вначале устраняют смещение
по длине, затем ротационные и угловое методом пальцевого
давления и нужны» поворотом кисти вместе с предплечьем.
Накладывают гипсовую повязку до верхней трети плеча. Поло-
жение кисти такое же, как н при переломах без смещения.
Сроки иммобилизации Я—10 нед, у детей 4—6 нед. Во время
иммобилизации выполняют ритмические сокращения мышц,
движения в свободных суставах, назначают УВЧ через гипс с
4—5-го дня. По снятии повязки показаны ЛФК, массаж, меха-
н ©физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 10—
12 нед. При неудавшейся репозиции, оскольчатых переломах с
грубым смещением, вторичных смещениях, застарелых, несрос-
шяхся переломах применяют оперативное лечение. Техника
операции — см. Перелом предплечья — дмафиза обеих костей.
ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИГЗА ОБЕИХ КОСТЕЙ
относится к частым повреждениям костей, возникает от непря-
мого насилия — падения на кисть, реже — пря непосредствен-
ном ударе. Иногда эти механизмы сочетаются. При непрямом
механизме обе кости повреждаются на разных уровнях: локте-
вая — на уровне нижней трети, а лучевая — средней трети. При
прямой травме обе кости могут повреждаться на одном уровне.
Полные переломы обеих костей предплечья обычно сопро-
вождаются смещением отломков по ширине, длине вокруг про-
дольной оси, под углом. Наиболее тяжелыми считаются смеще-
ния во фронтальной плоскости с нарушением параллельности
костей. Они обусловлены как механизмом повреждения, так и
тракцией сильных мышц предплечья, обеспечивающих диффе-
ренцированные движения кисти и пальцев. Особое значение
имеют мышцы, пронирующие и супинирующие предплечье.
Бели повреждение располагается выше места прикрепления
круглого пронатора (верхняя треть), то центральный отломок
лучевой кости занимает положение супинации, а периферичес-
кий премируется. Если перелом расположен дистальнее места
прикрепления круглого пронатора (ниже верхней трети), то оба
отломка находятся в положении пронации, на верхний фрагмент
действует круглый пронатор, на нижний — квадратный.
Травмирующая сила и сместившиеся отломки сильно повреж-
дают окружающие мягкие ткани, что чревато поздним восста-
новлением функции. Неустраненные смещения отломков, суже-
ние межкостного промежутка, укорочение костей всегда
затрудняют срастание переломов и восстановление функции
кисти и пальцев. Основным условием нормальной функции
являются своевременное и полное устранение смещений отлом-
ков, удержание их в правильном положении до срастания, что
консервативными методами часто не удается. Следует помнить
об особенностях межкостной связки, обеспечивающей ротаци-
ониые движения предплечья. При максимальной супинации эта
связка раскрывается на 2—2,5 см, при пронации она складыва-
ется почти полностью — до 1—2 мм. В связи с этим неустра-
ненная пронация в дальнейшем делает практически невозмож-
ными вращательные движения предплечья.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Жаль, из-
менение формы конечности, обусловленное смещением фраг-
ментов, локальная болезненность и патологическая подвижность,
нарушение функции, болезненная осевая нагрузка; предплечье
укорочено. Необходима рентгенография предплечья на всем про-
тяжении, позволяющая уточнить локализацию и характер пере-
лома.
Л е ч е н и е . При переломах костей предплечья без смещения
осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой
от оснований пальцев до верхней трети ялеча в среднем между
пронацией и супинацией положении согнутого под прямым уг-
лом предплечья. Длительность иммобилизации 8—Ш нед, у де-
тей — 4—5 нед. Затем накладывают съемную гипсовую лонгету
на 2—3 нед, назначают ЛФК, массаж, мехзнофизиотерапию.
Трудоспособность восстанавливается через Ш—12 нед.
При переломах со смещением (угловым, по длине и шири-
не, ротационным), с поперечной плоскостью излома выполняют
одномоментную закрытую репозицию руками или на различных
аппаратах (В. И. Иванова, Ф. Ф. Сафина, Н. И. Милешина и
др.). Анестезия местная или общая. Больной лежит на спине, его
рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Осуществ-
ляют тягу по продольной оси предплечья отдельно за первые 2
пальца одной рукой и за 3 остальных — другой. Помощник осу-
ществляет противотягу за плечо. Устраняют смещения под углом
и по длине. Ротацию ликвидируют приданием соответствующе-
го положения предплечья в зависимости от локализации пере-
лома: супинации при переломе в верхней трети, среднего
положения — при переломе в средней и нижней третях. Сме-
щения отломков по ширине устраняют в последнюю очередь
непосредственным давлением на отломки с учетом их дислока-
ции. По достижении репозиции накладывают круговую гипсо-
вую повязку от основания или лучше от кончиков пальцев до
верхней трети плеча, тщательно ее моделируя. Обязателен рент-
генологический контроль в гипсовой повязке.
При вправлении на аппарате осуществляется сильная про-
дольная тяга. Хирург руками устраняет боковые смещения от-
ломков. Аппарат позволяет придавать положение пронации в
супинации предплечью, в процессе репозиции можно делать
контрольные рентгенограммы. По достижении репозиции накла;-
дывают гипсовую повязку, не снимая аппарата с руки, от осно-
вания пальцев до верхней трети плеча.
Следует помнить об опасности нарушения кровообращения
и развития ишемической контрактуры Фолькмана после нало-
жения круговой гипсовой повязки. В случае отека пальцев, при
жалобах больного на их онемение необходимо тотчас же разре-
зать всю повязку вдоль и слегка развести ее в стороны. После
спадения отека повязку вновь закрепляют гипсовым бинтом.
Гипсовую повязку взрослым больным накладывают на 10—12
нед, гипсовую лонгету — на 4—6 нед. Назначают функциональ-
ное лечение (ЛФК, массаж, механофизиотерапия). Трудоспособ-
ность восстанавливается через 3—4 мес.
При безуспешной однократной закрытой репозиции, вторич-
ном смещении отломков, при заведомо нерепонируемых закры-
тыми способами переломах (двойные переломы со смещением
промежуточного фрагмента, переломы на разных уровнях с ко-
сой плоскостью излома, нарушением параллельности костей,
интерпозицией мягких тканей), некоторых видах открытых пе-
реломов, застарелых переломах применяют оперативное лечение.
Обезболивание общее, проводниковая или внутрикостная
анестезия. Больной лежит на спине, рука отведена кнаружи под
углом 45°, разогнута в локтевом суставе и уложена на пристав-
ку к операционному столу. Оперативный доступ к лучевой кос-
ти получают из разреза на тыльно-лучевой поверхности по пе-
реднему краю плечелучевой мышцы в проекции перелома, длина
разреза 6—8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки
и фасции предплечья тупо отводят плечелучевую мышцу кнару-
жи, а лучевой сгибатель кисти — кнутри. Попеременно тупым
и острым путем расслаивают супинатор и круглый пронатор.
Рассекают надкостницу. Остеосинтез (см.) осуществляют метал-
лическим штифтом или пластиной. При выполнении остеосин-
теза штифтом в области шиловидного отростка, отступя от его
основания на 1 см, рассекают мягкие ткани и надкостницу на
3—4 см и, дойдя до кости, перфорируют ее по направлению к
костномозговому каналу. С учетом длины кости и диаметра ко-
стномозгового канала (в самом узком месте) подбирают метал-
лический штифт. Производят репозицию, удерживают отломки
костодержателем. Вводимый конец штифта слегка изгибают в
лучевую сторону и с помощью накладки и молотка продвигают
в костномозговой канал дистального и проксимального отлом-
ков, оставляя кончик (0,5 см) не погруженным в кость.
Оперативный доступ к локтевой кости получают из разреза
длиной 6—8 см по ходу гребешка локтевой кости с центром
операционной раны над областью перелома. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, фасцию и надкостницу. Остеосинтез, так
же как и при переломе лучевой кости, можно выполнить плас-
тиной или штифтом. Перед введением штифта перфоратором
проверяют костномозговой канал отломков. Со стороны костно-
мозгового канала перфорируют локтевой отросток, над концом
перфоратора рассекают мягкие ткани. Со стороны излома (мож-
но и со стороны локтевого отростка) в канал центрального от-
ломка вводят штифт до полного погружения. Производят репо-
зицию, отломки удерживают костодержателем; далее штифт
передвигают в канал периферического отломка. Непогруженным
остается конец штифта не более 0,5 см.
При переломах обеих костей предплечья лучше выполнять
остеосинтез одной кости пластиной, а другой — штифтом. Эта
мера обеспечивает более ранние движения в соседних суставах,
особенно ротационные. Нередко для остеосинтеза локтевой ко-
сти применяют компрессирующие гвозди с винтовой нарезкой
на одном конце. Операция аналогична антеградному (со сторо-
ны локтевого отростка) введению штифта. Вид и сроки иммо-
билизации гипсовой повязкой зависят от повреждения и стабиль-
ности остеосинтеза. В основном сроки иммобилизации и
нетрудоспособности такие же, что и при переломах предплечья
со смещением, леченных консервативными способами.
При неправильно срастающихся, неправильно сросшихся и
несросшихся переломах также применяется внутрикостный ме-
таллоостеосинтез. Некоторое снижение остеогенеза требует до-
полнительного использования пристеночных трансплантатов (см.
Остеопластика). При межкостном дефекте применяют интеркор-
тикальную укладку трансплантата, для чего предварительно
формируют в концах отломков воронкообразные углубления.
Трансплантат заготавливают несколько длиннее дефекта, затем,
растянув отломки дистрактором на штифте, укладывают его
интеркортикально. После прекращения дистракции трансплан-
тат ущемляется концами отломков (аутомиокомпрессия).
При аваскулярных формах ложного сустава с резкой атро-
фией костной ткани области несращения, где условия стабиль-
ности и сращения кости весьма неблагоприятные, следует на-
ряду с внутрикостной фиксацией металлическим стержнем
использовать аутотрансплантаты, вводимые как интеркортикаль-
но, так и поверх кости. При несращениях обеих костей пред-
плечья с умеренным дефектом локтевой кости выполняют внут-
рикостный металлоостеосинтез лучевой кости и остеосинтез
компрессирующим фиксатором — локтевой. Компрессирующие
усилия, создаваемые стягивающим фиксатором, трансформиру-
ются через натянутый мембранно-связочный аппарат предпле-
чья на отломки лучевой кости, обеспечивая благоприятные ус-
ловия для сращения.
При лечении последствий переломов, особенно осложненных
инфекцией, применяют компрессионно-дистракционный остео-
синтез аппаратами различных конструкций. Он проводится как
с обнажением костных концов и последующими адаптацией и
удержанием аппаратом, так и закрытым способом. Закрытый
остеосинтез осуществляют при несращениях одной или обеих
костей, при переломах в сочетании с застарелыми вывихами
головки, лучевой или локтевой кости. Открытый остеосинтез
применяют при ложных суставах с атрофичньши или сосулько-
видными концами костных отломков (см. Нарушения процессов
консолидации костей), при наличии секвестров и металлических
пластинок в зоне несращения.
Выбор варианта остеосинтеза и комплектация аппарата за-
висят от локализации и уровня несращения, наличия угловой де-
формации, степени патологической подвижности, а также фор-
мы концов костных отломков. При правильной оси костей
предплечья и поперечной или близкой к ней линии излома осу-
ществляют компрессию аппаратом, состоящим из двух колец.
Перекрещивающиеся спицы проводят только через несросшую-
ся кость перпендикулярно продольной оси на расстоянии 5—7
см выше и ниже зоны несращения. Для предупреждения гоф-
рирования и прорезывания кожи при компрессии следует перед
проведением проксимальной пары спиц кожу сместить кверху,
а дистальной — книзу. Спицы закрепляют и натягивают в коль-
цах, соединяющихся между собой стержнями. При проведении
спиц учитывают топографию сосудов, нервов, сухожилий.
Продольная компрессия применяется при поперечной и близкой
к ней линии излома, при косой (не позволяющей получить до-
статочный концевой противоупор) используется встречно-боко-
вая. Кости исправляют тракцией с присоединением допол-
нительного третьего кольца или спицей с упорной площадкой.
При несращениях обеих костей предплечья на разных уров-
нях в зависимости от степени угловых и ротационных смеще-
ний применяют сложные двухэтапные методики остеосинтеза.
Вначале накладывают аппарат с минимальным количеством
спиц в средних кольцах для устранения угловых смещений,
затем, в зависимости от формы концов костных отломков, осу-
ществляют стабильную фиксацию и компрессию
ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА со-
ставляет от 1 до 1,5% всех переломов, возникает у взрослых ц
детей старшего возраста при прямой травме — удар по локтево-
му отростку при согнутой в локтевом суставе конечности, реже
при резком сокращении трехглавой мышцы плеча. Иногда раз-
рываются надкостница и сухожилие трехглавой мышцы, что
приводит к смещению отломков. При сохранившейся надкост*
нице и сухожилии смещения отломков нет. Линия излома попе-
речная или косая, может проходить через верхушку локтевого
отростка (внесуставной перелом),
через середину полулунной вырезки
и основание (внутрисуставные пере-
ломы).
Р а с п о з н а в а н и е . Выясняют
механизм травмы. Боль, припух-
лость, гемартроз локтевого сустава.
При пальпации определяется ло-
кальная болезненность, а при сме-
щении — щель между фрагментами
локтевого отростка. Активные дви-
жения в локтевом суставе ограниче- Рис. 71. Остеосинтез
ны и болезненны, особенно разги- шурупом при переломе
локтевого отростка.
бание. При отведении ротированного
плеча кнутри до горизонтального уровня предплечье пассивно
свисает, занимая вертикальное положение. Попытки пассивно
разогнуть предплечье также резко болезненны. Рентгенограмма,
особенно в боковой проекции, уточняет характер перелома. При
рентгенологическом исследовании нужно учитывать возрастные
особенности окостенения верхнего эпифиза локтевой кости.
Ядро окостенения в локтевом отростке появляется на 10—12-м
году жизни. Эпифизарная линия, которую ошибочно принима-
ют за перелом, исчезает к 18—20 годам.
Л е ч е н и е . При переломе без смещения накладывают глу-
бокую гипсовую лонгету от плечевого сустава до основания паль-
цев. Рука согнута в локтевом суставе до 150—160° (с целью рас-
слабления трехглавой мышцы плеча). Срок фиксации 3—4 нед,
а у детей — 1 VI— 2 нед. С первых же дней показаны ЛФК в
свободных суставах, физиотерапия. Трудоспособность восстанав-
ливается через 6—8 нед. При легко устранимых смещениях
фрагментов локтевого отростка для удержания их в правильном
положении применяют различные виды закрытого остеосинтеза
(спицы с упорами в дуге Киршнера, закрытый чрескостный шов
и т. п.). Последующее ведение больных такое же, как и при
переломах без смещения.
Переломы локтевого отростка с выраженным смещением и
повреждением сухожильно-связочного аппарата подлежат опе-
ративному лечению. Подковообразным разрезом получают дос-
туп к фрагментам локтевого отростка. Удаляют межотломковую
гематому, интерпонированные ткани, осуществляют репозицию.
Отломки скрепляют внутрикостными швами, шурупом (рис. 71).
-Разорванный разгибательный аппарат локтевого сустава сшива-
ют узловыми кетгутовыми швами, накладывают швы на кожу.
Иммобилизация гипсовой лонгетой, фиксирующей локтевой
сустав под углом 90—100°, в течение 4—6 «ед; показаны ЛФК,
физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 8—
10 нед. При изолированном отрыве верхушки локтевого отрост-
ка отломок фиксируют к материнскому ложу чрескостными шва-
ми, поврежденное сухожилие трехглавой мышцы сшивают При
многооскольчатых, особенно раздробленных, переломах со смеще-
нием мелкие осколки удаляют, а сухожилие трехглавой мышцы
подшивают к основанию отростка. Внешняя иммобилизация зани-
мает 3—4 нед; назначают ЛФК, физиотерапию.
ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧ-
НОМ МЕСТЕ составляет 15—25% всех переломов, имеет выра-
женную сезонность. Возникает от действия непрямой силы —
падение на руку с опорой на ладонь или удар в ладонь (разги-
бательный тип перелома, перелом Коллеса), реже падение на
тыльную поверхность кисти (сгибательный тип перелома, пере-
лом Смита); может сочетаться с переломом костей запястья,
чаще ладьевидной (см. Перелом кисти — ладьевидной кости).
При разгибательном переломе периферический отломок ча-
сто смещается в лучевую и тыльную стороны; при сгибатель-
ном — в лучевую и ладонную. Возможно небольшое ротацион-
ное смещение дистального отломка. Как правило, при этом
повреждении не бывает полного разобщения отломков. Нередко
они сколочены и вколочены. В большинстве случаев эти пере-
ломы внесуставные.
У детей плоскость излома проходит обычно по метафизу. У
старших детей и подростков нередки эпифизеолизы (остеоэпи-
физеолизы); они могут сопровождаться надломом или переломом
нижнего метафиза локтевой кости, а у взрослых — отрывом
шиловидного отростка локтевой кости. При внутрисуставных и
оскольчатых переломах, раздроблении дистального фрагмента
прогноз значительно хуже, чем при внесуставных. Прогноз при
сколоченных и вколоченных переломах обычно благоприятный.
Переломы со смещением костных фрагментов и повреждением
мышечно-сухожильного аппарата предплечья (квадратная мыш-
ца, сухожилия сгибателей кисти, связочный аппарат дистального
лучелоктевого сочленения предплечья и др.), особенно сопровож-
дающиеся ущемлением срединного нерва и его межкостных
веточек, а также чувствительных межкостных веточек лучевого
нерва, могут приводить к грубым нарушениям трофики.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
кровоизлияние, припухлость, штыкообразная деформация при
смещении отломков в нижней трети предплечья; резкая болез-
ненность при пальпации, нарушение функции. При переломах
без смещения, вколоченном или неполном переломе клиничес-
кие проявления скудные Необходимо исследовать чувствитель-
ность и подвижность пальцев, помня о возможности нарушения
нервов и сухожилий. Возможны и повреждения костей запястья
и разрыв дистального лучелоктевого сочленения. Рентгенография
уточняет диагноз. Учитывают соотношение шиловидных отрост-
ков лучевой и локтевой костей. В норме линия, проведенная
через шиловидные отростки, образует угол 15° с продольной осью
предплечья. При смещении этот угол может уменьшиться до
нуля или стать отрицательным. На профильном снимке сустав-
ная площадка в норме наклонена в ладонную сторону под уг-
лом 15°, при смещении она наклонена к тылу.
Л е ч е н и е . Выполняют анестезию области перелома 15—
20 мл 2% раствора новокаина. При переломе шиловидного отро-
стка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без сме-
щения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от
основания пальцев до верхней трети предплечья в положении,
среднем между пронацией и супинацией, на 2—3 нед. Кисти
придается положение небольшого тыльного сгибания. С первых
же часов назначают лечебную гимнастику в свободных от им-
мобилизации суставах конечности с акцентом на пальцы кисти.
При этом следует кисти придать возвышенное положение. Через
2—3 сут после травмы назначают УВЧ на область перелома (3—
4 сеанса). После прекращения иммобилизации проводятся более
активные реабилитационные мероприятия — тепловые процеду-
ры, массаж, ЛФК и др. (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при
травмах). Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.
У детей при переломах (остеоэпифизеолизах) без смещения
фиксацию гипсовой лонгетой осуществляют в течение 2 нед.

<< Пред. стр.

стр. 44
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>