<< Пред. стр.

стр. 45
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

При переломах со смещением для репозиции верхнюю конеч-
ность укладывают ладонной поверхностью вниз (перелом Кол-
леса) или вверх (перелом Смита) таким образом, чтобы место
перелома находилось над краем стола, покрытого полотенцем,
тонкой подушкой. Конечность в локтевом суставе сгибают под
прямым углом. Помощник производит противовытяжение за
плечо, а хирург удерживает одной рукой кисть больного за II,
III, IV пальцы, другой — за I палец и осуществляет вытяжение
по длине. Затем при переломах Коллеса хирург сгибает кисть в
ладонную сторону и отклоняет ее в направлении локтевой кос-
Т.И, а дополнительно пальцами другой руки смещает перифери-
ческий отломок в ладонно-локтевую сторону. При переломах
Смита после растяжения по длине периферический отломок
смещают в тыльно-локтевую сторону.
Залогом успешной репозиции является полноценное обезбо-
ливание и постепенное (без рывков) расслабление в результате
утомления мышц от медленно нарастающей тяги. Следует по-
мнить о возможности коллапса, обусловленного введением но-
вокаина, поскольку нередко репозиция проводится в положении
больного сидя. После репозиции все внимание обращают на
сохранение сопоставления костных фрагментов при наложении
гипсовой повязки.
При переломах Коллеса кисть фиксируют в положении не-
большого (до 20°) ладонного сгибания и локтевого отведения, при
переломах Смита кисти придают положение разгибания и локте-
вого отведения в тех же пределах. Лонгета должна охватывать Уг
окружности предплечья и кисти от основания пальцев до локте-
вого сгиба. При неустойчивом, склонном к соскальзыванию ди-
стальном отломке лонгету накладывают до середины плеча. Сле-
дует помнить о необходимости постоянного подбинтовывания
лонгеты по спадении посттравматического отека предплечья.
После репозиции и иммобилизации больной должен нахо-
диться под наблюдением хирурга для контроля за состоянием
конечности и сопоставления отломков. В сомнительных случаях
осуществляют рентгеновский контроль (обычно через 7—8 дней).
Через 2—2 Уг нед от начала иммобилизации кисть переводят в
среднефизиологическое положение. Фиксация конечности осу-
ществляется 4—6 нед в зависимости от характера перелома (сро-
ки для детей уменьшаются до 2—3 нед). Реабилитационные ме-
роприятия на всем протяжении иммобилизации и после снятия
гипсовой лонгеты такие же, как при переломах без смещения.
Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед в зависимо-
сти от профессии больного и характера травмы.
Сопоставление застарелых переломов предпочтительнее вы-
полнять под наркозом. Многократная закрытая репозиция недо-
пустима из-за значительной повторной травмы. В подобных си-
туациях, а также при вторичных смещениях, нерепонируемых
застарелых повреждениях целесообразно открытое вправление
или закрытая репозиция различными внеочаговыми аппаратами.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я : неполная репозиция; отсут-
ствие контроля за состоянием отломков в гипсовой повязке (вто-
ричные смещения); иммобилизация, недостаточная по времени
и объему; пренебрежение реабилитационными мероприятиями.
О с л о ж н е н и я : 1) довольно частый пятнистый посттравма-
тический остеопороз (острая трофоневротическая костная атро-
фия Зудека), характеризующийся развитием отека, напряжени-
ем тканей кисти и пальцев. Кожа становится пурпурной,
блестящей, холодной на ощупь. Пальцы отечны и выпрямлены,
движения в суставах ограничены и болезненны. Рентгенологи-
ческая картина типична, определяется пятнистый остеопороз ди-
стальных отделов предплечья и костей кисти. Течение заболе-
вания длительное. Лечение: новокаиновые блокады (см. Блокады
лечебные), ЛФК, механофизиотерапия; 2) неврит срединного
нерва (болезнь Турнера) — возникает вследствие травмы или
ущемления нерва рубцовой тканью. Проявляется постоянным
болевым синдромом и атрофией мышц возвышения большого
пальца и межпальцевых промежутков. Лечение этиопатогенети-
ческое (анальгетики, дибазол, прозерин, витамины, физиотера-
пия, ЛФК, массаж). При длительном упорном течении показа-
на операция (освобождение срединного нерва).
ПЕРЕЛОМОВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕ-
ВОЙ И ВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ возникают
вследствие прямой травмы (приложение силы с локтевой сторо-
ны), реже — непрямой (падение на вытянутую руку). Головка
может смещаться кпереди и кнаружи (наиболее часто) или кпе-
реди и кнутри, а также кзади. Локтевая кость обычно ломается
на границе верхней и средней третей (повреждение Монтеджа),
реже — в области проксимального метафиза (повреждение Брех-
та) или в области эпифиза (повреждение Мальгеня). При
повреждении Монтеджа преобладает непрямая травма. Сочета-
ние силы, действующей по оси предплечья, и ротирующего вли-
яния туловища приводит к перелому диафиза локтевой кости, а
чрезмерная пронация предплечья ведет к вывиху головки луче-
вой кости. Повреждения Брехта и Мальгеня связаны только с
прямой травмой. При вывихах головки лучевой кости обычно
разрываются кольцевидная и квадратная связки, переломы лок-
тевой кости сопровождаются смещением фрагментов, трудно
удерживаемых после закрытой репозиции.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
припухлость и кровоизлияние в верхней трети предплечья. Ло-
кализованная болезненность при пальпации локтевой кости и
области локтевого сустава. Смещенная головка лучевой кости
прощупывается в необычном месте. Движения в локтевом сус-
таве ограничены. Проверяют состояние магистральных сосудов
и нервов. При выполнении рентгенограмм предплечья на уров-
не верхней трети следует захватывать и локтевой сустав. Фас-
ный снимок следует выполнять только в положении супинации
предплечья.
Л е ч е н и е . Применяют местное, реже— общее обезболива-
ние. При повреждении Монтеджа со смещением головки луче-
вой кости кпереди вначале сопоставляют фрагменты локтевой
кости тягой за предплечье, согнутое в локтевом суставе. Затем
оказывают давление на головку сверху, которая в свежих слу-
чаях обычно легко вправляется. Репозицию отломков и головки
можно выполнять одновременно. После устранения смещений
руку сгибают в локтевом суставе под углом 75—85°. В случаях
вывихивания и рецидива для удержания вправленной головки
лучевой кости используют спицу Киршнера, которая проводит-
ся сзади через блок плеча в головку лучевой кости перпендику-
лярно. После этого сгибают локтевой сустав (до угла 95°). На-
кладывают гипсовую лонгету у детей и циркулярную повязку у
взрослых. Продолжительность иммобилизации 8—10 нед, у де-
тей — 4—6 нед. Назначают лечебную гимнастику в свободных
от гипсовой повязки суставах. Трудоспособность восстанав-
ливается через 3—4 мес.
При смещении головки лучевой кости кзади репозицию сле-
дует выполнять в положении разгибания в локтевом суставе при
вытяжении за кисть и противовытяжении за плечо. Репозицию
отломков и устранение смещения головки выполняют одновре-
менно. Затем, придав предплечью положение супинации, на
разгибательную поверхность разогнутой в локтевом суставе руки
(или согнутой под углом 130—160°) накладывают гипсовую лон-
гету, захватывая плечо, предплечье и кисть. Продолжительность
иммобилизации соответствует сроку сращения локтевой кости.
Через 3—4 нед повязку снимают для постепенного, в 2—3 при-
ема, сгибания предплечья до прямого угла, затем вновь фикси-
руют съемной гипсовой лонгетой. Рентгеновский контроль обя-
зателен непосредственно после репозиции; через 3—4 нед
назначают лечебную гимнастику в свободных суставах, изомет-
рические упражнения мышц предплечья и плеча, фиксирован-
ных гипсовой повязкой. Иммобилизация в течение 2—2 VI мес,
затем физиотерапия с активной ЛФК. Трудоспособность восста-
навливается через 3—4 мес.
При неудавшейся репозиции (обычно из-за интерпозиции
мягких тканей) показана операция — открытое вправление го-
ловки, сопоставление и скрепление отломков локтевой кости
металлическим стержнем или пластиной (см. Остеосинтез). Го-
ловку фиксируют спицей Киршнера, проведенной через блок
плечевой кости, так как восстановить кольцевидную связку
часто не удается. Если операция выполняется в более поздние
сроки, то нередко вправление головки невозможно. В таких
случаях показано лечение дистракционным методом (внеочаго-
вый дистракционный аппарат), реже (в пожилом возрасте, при
сопутствующих заболеваниях) выполняют резекцию головки. При
этом следует избегать повреждения веточки лучевого нерва. У
детей головку в любых случаях не удаляют, ибо это приводит к
нарушению зоны роста, укорочению конечности, косорукости.
Л е ч е н и е повреждений Брехта и Мальгеня в основном опе-
ративное, так как отломки локтевой кости или трудно вправи-
мы, или плохо удерживаются консервативными приемами.
Принципы операций аналогичны вмешательствам при повреж-
дениях Монтеджа. После оперативного лечения по поводу по-
вреждений Монтеджа, Брехта и Мальгеня: внешнюю иммоби-
лизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой от
основания пальцев кисти до верхней трети плеча, у детей — лон-
гетной повязкой. Срок фиксации — 7—8 нед, у детей — 4—!Г
нед. С первых же дней назначают ЛФК. Метал ;лческие фик-
саторы удаляют после сращения. Своевременно на качают реа-
билитационное лечение. Трудоспособность восстанавливается
через 10—12 нед.
При лечении застарелых повреждений Монтеджа применя-
ют эластический аутокомпрессионный остеосинтез или аппара-
ты для внеочаговой компрессии и дистракции (см. Остеосишпез,
Перелом предплечья — диафиза обеих костей). При аутокомпрес-
сионном остеосинтезе операция направлена на удлинение лок-
тевой и экономную резекцию головки лучевой кости. Доступ к
головке зависит от ее смещения (см. Артротомия локтевого су-
става). После выделения головку очень экономно (до шейки)
резецируют. Разрезом по тыльно-локтевой поверхности поднад-
костнично выделяют и освежают концы отломков локтевой ко-
сти. В проксимальный отломок со стороны излома вводят ме-
таллический стержень и дистрактором растягивают отломки. Это
обусловливает отдаление лучевой кости от головки мыщелка
плечевой кости. Дистракцию отломков прекращают по устране-
нии препятствия луча к сгибанию, что определяют визуально.
Резецированную головку после удаления хряща нанизывают на
конец металлического стержня, введенного в локтевую кость, и
его продвигают в костномозговой канал дистального отломка.
Ослаблением дистрактора костный аутотранеплантат (головка)
ущемляется вследствие эластического напряжения мягких тка-
ней и восстановления мышечного тонуса конечности (рис. 72).
При экономной резекции головки лучевой кости уменьшается
опасность повреждения лучевого нерва и исключается наруше-
ние места прикрепления двуглавой мышцы.
О ш и б к и : повреждение лучевого нерва в момент операции;
отсутствие клинического и рентгенологического контроля за
состоянием конечности в гипсовой повязке.
ПЕРЕЛОМОВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕ-
ВОЙ И ВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ (повреждение
Галеацци) возникают вследствие прямой (приложение травмиру-
ющей силы со стороны лучевой кости в нижней трети) или не-
прямой травмы (падение на вытянутую руку). Происходит пере-
лом лучевой кости на границе средней и дистальной трети с
одновременным вывихом или подвывихом головки локтевой
кости при разрыве связок в нижнем лучелоктевом сочленении.
Возможен отрыв шиловидного отростка локтевой кости. Прогноз
при консервативном лечении этих повреждений часто неблаго-
приятный, фрагменты плохо удерживаются после закрытой ре-
позиции.
Рис. 72. Оперативное лечение застарелого переломовывиха
предплечья типа Монтеджа по Аршину.
а — схема повреждения; б — резекция головки лучевой кости, освежение концов от-
ломков локтевой кости; в — растяжение отломков локтевой кости с укладкой в дефект
обработанной головки лучевой кости; г — трансплантат (головка), нанизанный на штифт,
сдавливается вследствие эластической аутокомпрессии.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
припухлость, типичная деформация нижней трети предплечья,
обусловленная переломом лучевой кости на границе средней и
нижней трети, лучевым отведением кисти и выстоянием голов-
ки локтевой кости. Резкое ограничение функции. Рентгенограм-
мы в двух проекциях уточняют характер повреждения.
Л е ч е н и е . Обезболивание предпочтительнее общее (надеж-
ная анестезия и хорошая релаксация мышц). Репозиция выпол-
няется тракцией за кисть согнутого под прямым углом предпле-
чья. Вначале устраняют смещение лучевой кости по длине, затем
по ширине и вправляют сместившуюся головку, которая легко
становится на свое место. Иммобилизация гипсовой повязкой от
оснований пальцев до средней трети плеча в положении кисти,
среднем между супинацией и пронацией, с максимальным лок-
тевым отведением (для предупреждения повторного смещения
головки). Можно фиксировать головку спицей перед наложе-
нием повязки. Срок иммобилизации 9—11 нед, у детей — 4—6
нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспо-
собность восстанавливается через 11 — 13 нед.
При неудавшейся закрытой репозиции или вторичном сме-
щении головки локтевой кости показано оперативное лечение:
открытая репозиция и фиксация отломков лучевой кости (см.
Перелом предплечья — диафиза обеих костей). Восстановление
анатомической целости лучевой кости приводит к устранению
вывиха головки локтевой кости. Последующее ведение больно-
го такое же, как и после закрытой репозиции.
О с л о ж н е н и я : неправильное сращение или несращение
лучевой кости с подвывихом или вывихом головки локтевой
(посттравматическая косорукость). Лечение — устранение выви-
ха головки локтевой кости и сращение в правильном положе-
нии (без укорочения) лучевой кости эластическим аутокомпрес-
сионным остеосинтезом или компрессионно-дистракционными
аппаратами. Выравнивание лучевой кости и соответственно ус-
транение косорукости при аутокомпрессионном остеосинтезе
осуществляют при неправильно срастающихся, неправильно
сросшихся, несросшихся переломах и ложных суставах. При
преимущественном смещении отломков лучевой кости по дли-
не (без клинически значимого межкостного дефекта) выполня-
ют открытую репозицию костных фрагментов с помощью остео-
репонатора или дистракционного аппарата, позволяющего
преодолеть ретракцию мягких тканей и удержать отломки для
остеосинтеза металлическим стержнем. Выравнивание лучевой
кости приводит к устранению вывиха головки локтевой. Отлом-
ки сближаются на штифте в результате восстановления мышеч-
ного тонуса и упругости ретрагированных мягких тканей. Вое-
становление анатомической формы и длины лучевой кости при
наличии межкостного дефекта достигается с помощью трубча-
того ауто- или аллотрансплантата (см. Костная пластика). Отлом-
ки растягивают аппаратом на расстояние, соответствующее ве-
личине смещения головки локтевой кости. Образовавшийся
межкостный диастаз заполняют костным трансплантатом, обыч-
но из берцовых костей. Затем стержень ретроградно продвига-
ют в костномозговой канал центрального отломка (рис. 73). Ис-
пользование эластически ущемленного концами отломков
трубчатого трансплантата позволяет рано приступить к ЛФК. Вос-
становление функции конечности при этом несколько опережает
полное сращение костных отломков.
ПЕРЕЛОМЫ СТОПЫ - КУБОВИДНОЙ И КЛИНОВИД-
НОЙ КОСТЕЙ — редкий вид повреждений. Механизм травмы
обычно прямой. Различают изолированные переломы этих костей,
их сочетания, сочетания с переломами ладьевидной кости, пере-
ломами и вывихами костей предплюсны и плюсны. Эти повреж-
дения часто бывают оскольчатыми, без значительного смещения
и сопровождаются нарушением покровов и связочного аппарата.
Изменяется прочность продольного свода стопы, что следует учи-
тывать при лечении и определении сроков иммобилизации. Губ-
чатая структура костей допускает полную нагрузку лишь после
окончания костной перестройки в зоне перелома.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Припух-
лость, кровоподтеки, болезненность при пальпации, давлении,
при пронации, супинации, приведении и отведении. Болезнен-
ность при нагрузке по продольной оси плюсневых костей соот-
ветственно проекции поврежденной кости. Окончательно вид и
характер перелома уточняются при рентгенологическом иссле-
довании. Не следует забывать о сесамовидной косточке, лежа-
щей близко к боковому краю кубовидной кости, а между углом
V плюсневой кости и кубовидной костью иногда залегает и до-
бавочная везалиева косточка. На рентгеновском снимке она
имеет вид свободно лежащего кусочка кости с гладкими, отшли-
фованными краями. Обращают внимание не только на правиль-
ность контуров косточки, но и на щель, отделяющую кубовидную
кость от добавочной. При переломе она бывает зигзагообразной,
зазубренной. В сомнительных случаях делают снимки повреж-
денной и здоровой стоп.
Лечение сводится к наложению циркулярной гипсовой по-
вязки до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом.
Сроки иммобилизации — 4—6 нед. Дозированная нагрузка по-
казана через 1 Уг—2 нед, полная — через 4—5 нед. Назначают
ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восста-
навливается через 7—8 нед. Больной должен пользоваться су-
пинатором в течение года.
Рис. 73. Операция при застарелом переломовывихе предплечья
типа Галеацци (по Аршину).
а — схема повреждения, б — металлический стержень введен в костномозговой канал
периферического отломка, в — отломки лучевой кости растянуты аппаратом до вы-
равнивания с локтевой костью, г — межкостный диастаз замещен прансплантатом, кото-
рый плотно удерживается на стержне вследствие аутокомпрессии, вывих головки устранен.
ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ встречает-
ся редко, чаще сочетается с переломом кубовидной и клиновид-
ной костей, обычно возникает вследствие прямой травмы —
падения тяжестей на тыл стопы. Различают внесуставные (буг-
ристость, краевые) и внутрисуставные переломы, которые
встречаются гораздо чаще. Как правило, значительного смеще-
ния отломков не бывает. В редких случаях возникают переломы
ладьевидной кости с вывихом тыльного отломка (переломовы-
вихи).
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
припухлость, локальная болезненность при пальпации, дефор-
мация (костный выступ) при переломовывихе в области тыла и
уплощение свода. Опорная функция стопы нарушена. Пронация
и супинация, абдукция и аддукция стопы, а также осевая на-
грузка на I, II, III пальцы вызывают боль в проекции ладье-
видной кости. При изолированном переломе в зоне бугристости
припухлость и боль локализуются в нижнемедиальном отделе ла-
дьевидной кости. Окончательно характер повреждения уточня-
ется по рентгенограммам.
Л е ч е н и е . При внесуставных переломах без смещения на-
кладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков паль-
цев до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом
на 3—4 нед. При переломе бугристости ладьевидной кости со
смещением выполняют трансоссальную фиксацию фрагмента к
материнскому ложу вместе с сухожилием задней большеберцо-
вой мышцы. Накладывают циркулярную гипсовую повязку (с
вгипсовыванием супинатора) на 4—5 нед, назначают ЛФК, мас-
саж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливает-
ся через 7—9 нед. Больной должен пользоваться супинатором в
течение 6—8 мес.
Внутрисуставные переломы ладьевидной кости без смещения
лечат в циркулярной гипсовой повязке (с вгипсовыванием су-
пинатора) со стременем в течение 6—8 нед. Дозированная на-
грузка показана через 5—6 нед, полная — через 8—9 нед. Тру-
доспособность восстанавливается через 2 Уг—Ъ 1/г мес. Больной
должен пользоваться супинатором в течение года.
Внутрисуставные переломы со смещением (вывихом отлом-
ка к тылу) лечат оперативно. Выполняют разрез длиной 8 см над
таранно-ладьевидным суставом. После рассечения мягких тка-
ней делают подошвенное сгибание и отклоняют передний отдел
стопы кнаружи с -целью расширения ложа для отломка ладье-
видной кости. Отломок вправляют путем непосредственного дав-
ления. Фрагменты фиксируют спицей через медиальную кли-
новидную кость, тыльный отломок ладьевидной кости и головку
таранной кости. Накладывают циркулярную гипсовую повязку
на 8 нед. Дозированная нагрузка показана через 7—8 нед, пол-
ная — через 10—11 нед; назначают пользование супинатором в
течение года. При раздробленных переломах ладьевидной кости
применяют первичное артродезирование таранно-ладьевидного и
ладьевидно-клиновидного сочленений. Накладывают циркуляр-
ную повязку на 10—12 нед. После снятия гипса следует обес-
печить больного обувью с супинатором для разгрузки продоль-
ного свода стопы. Можно рекомендовать обувь на мягкой,
эластичной и толстой подошве, с относительно широким и не-
высоким каблуком.
ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ составляет
около 2% всех переломов костей и около 40% переломов стопы.
Как правило, является результатом прямой травмы. Поврежде-
ния плюсневых костей могут быть изолированными или соче-
таться с переломами соседних костей. Различают переломы в
облайте основания, тела и головки.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
припухлость, гематома в зоне перелома, болезненная осевая
нагрузка, локальная болезненность при пальпации. Характер по-
вреждения уточняется по рентгенограммам, выполненным в двух
проекциях. Переломы III и IV плюсневых костей (у основания)
не всегда выявляются на обычных снимках вследствие наложе-
ния теней основания этих костей. При рентгенографии стопу
следует укладывать в положении пронации под углом 45°.
Л е ч е н и е . Переломы без смещения лечат в циркулярной
гипсовой повязке до коленного сустава (с формированием сво-
да стопы гипсовым или металлическим супинатором). Длитель-
ность иммобилизации зависит от локализации перелома и ко-
личества сломанных костей: при переломе I плюсневой кости —
6 нед, при изолированных переломах других костей — 5 нед, при
множественных переломах — 7—9 нед. Дозированная нагрузка
показана через 2—3 нед после травмы; назначают ЛФК, мас-
саж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через
1—2 нед по снятии гипсовой повязки. Больной должен пользо-
ваться супинатором в течение года. При переломах со смеще-
нием, с поперечной плоскостью излома выполняют одномомен-
тную ручную репозицию (вытяжение за соответствующий палец)
или постоянное вытяжение за фаланги пальцев с помощью
спиц, специальных цапок, в дистракционных аппаратах. Сроки
иммобилизации, нагрузки, нетрудоспособности увеличиваются на
2 нед по сравнению со сроками при переломах плюсневых ко-
стей без смещения.
Открытую репозицию с последующей фиксацией спицами
применяют при неудаче консервативного лечения. Сроки иммо-
билизации, дозированной нагрузки, нетрудоспособности после
операции такие же, как при лечении переломов плюсневых
костей без смещения.
При переломовывихах плюсневых костей выполняют одно-
моментную ручную репозицию (иногда тягу осуществляют через
спицу, проведенную за дистальные отделы плюсневых костей и
закрепленную в дуге). При неустойчивом вправлении плюсне-
вую кость удерживают с помощью нескольких спиц. Наклады-
вают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава с
моделированием свода стопы (гипсовый или металлический су-
пинатор) со стременем на 1 Уг—2 мес. Трудоспособность восста-
навливается через 3—4 мес. Назначают пользование супинатором
в течение года.
Очень редко возникают переломы еесамовидных косточек,
расположенных у головки I плюсневой кости. Диагностические
ошибки при этом обычно связаны с двухпарциальной или трех-
парциальной сесамовидной косточкой. Основным диагностичес-
ким признаком является строго локализованная болезненность
при ощупывании со стороны подошвы. На рентгенограммах не-

<< Пред. стр.

стр. 45
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>