<< Пред. стр.

стр. 46
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

поврежденные сесамовидные косточки имеют гладкие контуры.
В сомнительных случаях выполняют снимки здоровой стопы. Ле-
чение заключается в наложении гипсовой повязки на 3 нед с
последующим пользованием супинатором в течение года. При
продолжающихся болях показано удаление всей сломанной ко-
сточки.
ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ПЯТОЧНОЙ КОСТИ составляет 3-
4% общего числа переломов костей. Механизм травмы обычно
прямой — падение с высоты на пятки; нередко повреждаются
обе пяточные кости. Плоскости перелома пяточной кости раз-
личны и располагаются в горизонтальном, сагиттальном, фрон-
тальном, косом и других направлениях, часто пересекая сустав-
ные поверхности. Тяжесть переломов определяется степенью
смещения костных фрагментов и повреждением суставных по-
верхностей. Неустраненное смещение, а также значительное
повреждение суставных повер-
хностей приводят к деформи-
рующему артрозу. О степени
уплощения (деформации) пя-
точной кости судят по измене-
нию пяточно-таранного угла.
На рентгенограмме угол обра-
зован двумя линиями. Первую
линию проводят через высшие
точки передней и задней та-
Рис. 74. Линии, образующие ранных суставных поверхнос-
пяточно-таранный угол
тей пяточной кости. Вторую
линию проводят от высшей точки пяточного бугра к заднему
краю задней таранной суставной поверхности. Пересекаясь,
линии образуют в норме угол 20—40°. Чем выраженное комп-
рессия и смещение фрагментов пяточной кости, тем этот угол
меньше; он может приближаться к нулю (рис. 74). Губчатое стро-
ение кости требует осторожной нагрузки при лечении (замед-
ленная консолидация), полная нагрузка возможна лишь после
окончательного восстановления костной архитектоники.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль в пя-
точной области, изменение ее контуров: она уплощена, расши-
рена и отечна, чаще в области пяточного сухожилия. Кровоиз-
лияние располагается обычно в подлодыжечных областях. Пятка
пронирована, продольный свод стопы заметно уплощен. Паль-
пация пяточной кости с боков и ее сжатие вызывают резкую
боль. Опорная функция конечности, как правило, нарушена,
возможно ее частичное сохранение при краевых переломах.
Активные движения в голеностопном суставе сохранены. Пере-
ломы пяточного бугра со смещением фрагментов (типа «клюва
утки») характеризуются нарушением активного подошвенного
сгибания стопы. Рентгенологическое исследование уточняет ло-
кализацию, вид перелома и степень смещения отломков. Рент-
генограммы выполняют в переднезадней, боковой и аксиальной
проекциях. При переломах без смещения отломков поврежде-
ние пяточной кости обнаруживают по нарушению структуры
губчатого и главным образом коркового вещества.
Л е ч е н и е зависит от вида перелома. Переломы без смеще-
ния отломков и повреждения суставных поверхностей лечат в
циркулярной гипсовой повязке до коленного сустава с хорошо
отмоделированным сводом стопы (лучше с применением гипсо-
вого или металлического супинатора). Дозированная нагрузка
разрешается через 3—4 нед, полная — через 8—10 нед. Накла-
дывают съемную лонгету на срок до месяца. Назначают ЛФК,
массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавлива-
ется через 3—4 мес. Больной обязательно должен пользоваться
супинатором в течение 6 мес. При переломе без смещения от-
ломков, но с прохождением линии излома через суставные
поверхности сроки дозированной, полной нагрузки и нетрудос-
пособности соответственно удлиняются на 3—4 нед. Назначают
пользование супинатором в течение года.
Переломы пяточной кости со смещением без повреждения
суставных поверхностей лечат путем одномоментной ручной
репозиции (анестезия местная); иммобилизация циркулярной
гипсовой повязкой (с металлическим или гипсовым супинато-
ром) на 2—3 мес. Репозиция производится путем растяжения
стопы в противоположных направлениях — за пяточную кость
кзади и книзу, за передний отдел стопы по ходу плюсневых
костей. Накладывают гипсовую повязку от средней трети бедра
до кончиков пальцев в функционально выгодном положении в
суставах. Дозированная нагрузка показана через 8 нед, полная —
через 4 мес; назначают механофизиотерапию. Трудоспособность
восстанавливается через 5—6 мес. Больной должен пользовать-
ся супинатором в течение года.
При переломах типа «утиного клюва» в свежих случаях при-
меняют закрытое одномоментное вправление (анестезия мест-
ная). Смещенный кверху фрагмент пяточной кости репонируют
путем непосредственного давления на нега вниз по обеим сто-
ронам от пяточного сухожилия в положении подошвенного сги-
бания стопы и сгибания конечности в коленном суставе (для
расслабления икроножной мышцы). В этом положении осуще-
ствляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до
средней трети бедра в течение 7—8 нед, через 3—4 нед колен-
ный сустав освобождают. При неудачной репозиции, а также
вторичном смещении предпринимают открытое вправление с
последующей фиксацией отломка шурупом или чрескостными
швами. Длительность последующей иммобилизации в положении
умеренного подошвенного сгибания в среднем составляет 4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 5—7 нед.
Переломы пяточной кости со значительным смещением и
уменьшением пяточно-таранного угла лечат с применением по-
стоянного скелетного вытяжения по Каштану, с тягой в 3 направ-
лениях. Спицы проводят через пяточную кость и надлодыжеч-
ную область, закрепляют в дугах. Осуществляют тягу по оси
голени за пяточную кость грузом 8 кг в течение 3—4 дней, за-
тем груз уменьшают до 5—6 кг и за эту же спицу осуществляют
тягу кзади грузом 4—7 кг. Противовытяжение кпереди осуще-
ствляют за спицу в надлодыжечной области грузом 4—7 кг. Че-
рез 4—5 сут грузы уменьшают до 4 кг. На 8—10-е сутки кость
сдавливают во фронтальной плоскости и, не прекращая тяги,
фиксируют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.
Вытяжение указанными грузами продолжают до 1 мес, за-
тем меняют гипсовую повязку и тщательно моделируют свод
стопы. В последние годы для репозиции переломов пяточной
кости применяют аппараты для внеочаговой фиксации в соче-
тании со спицами с упорами. Оперативное лечение (открытая
репозиция и остеосинтез) применяют при неудавшейся репози-
ции или невозможности удержания костных фрагментов в пра-
вильном положении. При отсутствии конгруэнтности в подтаран-
ном суставе, особенно при застарелых повреждениях, показан
подтаранный артродез. Общие сроки иммобилизации и
нетрудоспособности аналогичны срокам при переломах пяточной
кости со смещением.
ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ТАРАННОЙ КОСТИ составляет не
более 1% всех переломов костей. Различают переломы шейки,
тела и заднего отростка таранной кости. Механизм травмы —
непрямое силовое воздействие, чаще при падении с высоты.
Падение на стопы в положении выраженного тыльного сгиба-
ния приводит к перелому шейки (наиболее частый вид повреж-
дения таранной кости). Реже повреждается тело (при падении
на выпрямленные ноги) и совсем редко ломается задний отрос-
ток (при резком подошвенном сгибании стопы).
Тяжесть повреждения обусловлена нарушением кровоснабже-
ния кости, питающейся в основном от сосудов окружающих
мягких тканей. При значительных смещениях костных фрагмен-
тов возможно развитие асептического некроза. В большинстве
случаев эти переломы внутрисуставные. Ранняя и точная репо-
зиция, таким образом, является мерой профилактики асептичес-
кого некроза и деформирующего артроза. В связи с губчатым
строением кости полную нагрузку следует предусмотреть лишь
после окончательного восстановления костной архитектоники.
Р а с п о з н а в а н и е . Выясняют механизм травмы. Боль, на-
рушение функции, сглаженность контуров голеностопного сус-
тава, разлитое кровоизлияние, а при переломах со смещением —
деформация. При переломах в области шейки без смещения бо-
лезненны пальпация и осевая нагрузка, при нарушениях тела
болезненна лишь нагрузка по оси голени. Для переломов шей-
ки со значительным смещением характерны деформация и ти-
пичное положение стопы: подошвенная флексия, резкое напря-
жение пяточного сухожилия и кожных покровов с подлежащими
мягкими тканями над сместившимся кзади фрагментом. По
рентгенограммам уточняют локализацию, вид перелома, харак-
тер и степень смещения отломков. Для дифференциальной ди-
агностики перелома заднего отростка таранной кости с добавоч-
ной треугольной костью пользуются боковым снимком. При
переломе задний отросток отделен от таранной кости зазубрен-
ной линией (характерной для перелома), а треугольная кость —
щелью с ровными краями.
Л е ч е н и е . Переломы таранной кости без смещения лечат в
гипсовом сапожке, наложенном при переломах шейки и тела в
положении стопы под углом 90—100°, а при переломе заднего
отростка в положении подошвенного сгибания с моделировани-
ем свода стопы. Иммобилизацию прекращают при переломе
шейки через 6—8 нед, тела — через 7—9 нед, отростка — через
5—7 нед. Своевременно назначают механофизиотерапию. Дози-
рованная нагрузка при переломе шейки и тела показана через
3—4 нед, полная — через 1 Уг—3 мес. Проводят ЛФК, массаж,
физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—3 Уг
мес (при переломе заднего отростка — через 7—9 нед). Обяза-
тельно пользование супинатором в течение года после травмы.
Переломы шейки со смещением лечат путем одномоментной
закрытой репозиции. Конечность сгибают в коленном суставе
под прямым углом. Стопе придают максимальное подошвенное
сгибание и растягивают в противоположных направлениях, как
при переломе пяточной кости. В этом положении конечность
фиксируют гипсовой Повязкой до средней трети бедра. Через 3—
4 нед при смене гипсовой повязки стопу разгибают до прямого
угла. В повязке тщательно моделируют свод стопы. Продолжи-
тельность иммобилизации 2 ^ — 3 мес. Дозированная нагрузка
в повязке показана через 3—4 нед, полная — через 3—3 1 /г мес.
Трудоспособность восстанавливается через 3 1/г — 4 мес.
При переломах шейки со значительным смещением тела
кзади (переломовывих) показано срочное устранение смещения.
Промедление чревато развитием некроза мягких тканей и по-
вреждением сосудисто-нервного пучка. Попытки закрытой ре-
позиции, как правило, безуспешны. В экстренном порядке под
общим обезболиванием выполняют открытую репозицию и ос-
теосинтез. Разрезом Кохера (см. Артротомия голеностопного су-
става) вскрывают голеностопный сустав. Для устранения сме-
щения блока таранной кости ногу сгибают в коленном суставе
с целью расслабления трехглавой мышцы. Затем производят
тракцию и максимальное разгибание стопы, устраняют сцепле-
ние вывихнутого отломка с пяточной костью и интерпозицию
сухожилия задней большеберцовой мышцы. Репонированные
отломки соединяют спицами или винтом. Последующее ведение
больных аналогично лечению переломов шейки без смещения.
Переломы тела таранной кости, как правило, бывают ком-
прессионными. Лечение аналогично лечению переломов тела без
смещения, однако сроки дозированной, полной нагрузки, им-
мобилизации и нетрудоспособности удлиняются на \—\Уг мес.
При переломах со значительным раздроблением тела таранной
кости, а также застарелых переломовывихах, когда восстановить
конгруэнтность суставных поверхностей не удается, показан
первичный артродез голеностопного и подтаранного суставов.
При переломе заднего отростка таранной кости со смещением
после репозиции проводят иммобилизацию в положении подо-
швенного сгибания стопы в течение 6—7 нед. Через 3—4 нед
стопу переводят в нормальное положение. При болях и функ-
циональной недостаточности прибегают к оперативному лече-
нию — удалению заднего отростка.
О с л о ж н е н и я : асептический некроз тела таранной кости
(возникает при переломовывихах, сопровождающихся разрывом
сосудов, питающих таранную кость); деформирующий артроз
голеностопного и подтаранного суставов как следствие асепти-
ческого некроза, а также раздробленного перелома тела таран-
ной кости; нейродистрофический синдром Зудека. При легких
проявлениях применяют механофизиотерапию, в запущенных
тяжелых случаях, не поддающихся лечению, — артродез голено-
стопного и пяточно-таранного суставов.
ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ встречается в 1-
1,5% всех переломов костей и обычно является следствием пря-
мой травмы. Часто эти переломы бывают открытыми. Закрытые
повреждения диетальных и средних фаланг не приводят к на-
рушению функций. Переломы проксимальных фаланг, внутри-
суставные (и особенно I пальца) мо'гут сопровождаться тугопод-
вижностью, анкилозом в плюснефаланговых сочленениях с
последующим значительным нарушением опорной функции.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность при пальпации
и давлении по оси пальца, нередко — крепитация и патологичес-
кая подвижность. Переломы диетальных фаланг сопровождаются
резко болезненной подногтевой гематомой. Рентгенологическое
исследование уточняет характер повреждения.
Л е ч е н и е При переломах без смещения накладывают зад-
нюю гипсовую лонгету до верхней трети голени или проволоч-
ную шину Белера на 2—3 нед. Дозированная нагрузка показана
через 1 Уг—2 нед после травмы. Трудоспособность восстанавли-
вается через 3—4 нед. При переломах со смещением осуществ-
ляют одномоментную закрытую репозицию под местной анесте-
зией путем давления на выступающий угол. Сроки иммобилизации
и нетрудоспособности больше, чем при переломах без смеще-
ния, на 1 '/2—2 нед. При переломах диетальных фаланг иммо-
билизацию осуществляют липкопластырной повязкой, предвари-
тельно опорожнив подногтевую гематому путем точечной
перфорации ногтевой пластинки.



Глава 8
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ,
СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА

РАЗРЫВЫ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА составляют
60—85% всех закрытых повреждений коленного сустава. Трав-
ме подвержены преимущественно мужчины в возрасте от 18 до
50 лет. Медиальный мениск повреждается в 3—4 раза чаще ла-
терального. Нередко одновременно разрываются оба мениска, но
преобладают клинические проявления повреждения одного из
них. Нарушения анатомической целости менисков большей ча-
стью связаны с различными форсированными ротационными
движениями в коленном суставе (см. Разрывы тканей). Различа-
ют продольные (трансхондральные или паракапсулярные), попе-
речные (частичные, полные, лоскутные) разрывы и их разнооб-
разные сочетания. Нередко разрывы менисков сочетаются с
повреждением боковых и крестообразных связок, переломами
костей, участвующих в образовании коленного сустава. Оторван-
ная часть, сохраняя связь с передним или задним рогом, часто
перемещается, ущемляется между мыщелками бедра и голени,
вызывая блокаду сустава, которая проявляется внезапным огра-
ничением движений (преимущественно разгибания), острой бо-
лью, прогрессирующим травматическим синовитом. В отдельных
случаях больные могут самостоятельно устранить блокаду рота-
ционно-качательными движениями в сочетании с растиранием
и поглаживанием коленного сустава. Блокады обычно рециди-
вируют.
Р а с п о з н а в а н и е . Начало клинических проявлений связа-
но с травмой сустава, иногда незначительной. Диагностика по-
вреждений мениска непосредственно после травмы представля-
ет определенные трудности. В остром периоде преобладают
сильные боли и расстройства функции коленного сустава. Он
увеличен в объеме, контуры сглажены. Конечность несколько
согнута, активно не разгибается, пассивное разгибание крайне
болезненно; при ущемлении мениска разгибание невозможно.
При пальпации выявляется боль соответственно суставной щели
в проекции мениска. После устранения блокады острая боль
прекращается, синовит уменьшается, функция конечности ог-
раниченно восстанавливается. В период между ущемлениями
мениска больные жалуются на неопределенные боли в коленном
суставе, усиливающиеся при ходьбе по лестнице вниз (симптом
лестницы — А. М. Перельман), чувство страха и неуверенности
при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего пред-
мета (симптом зацепки — А. Ф. Краснов).
Наиболее характерны перемежающиеся блокады сустава и
усиление болей при пассивном разгибании голени (симптом
Байкова): надавливание пальцем на суставную щель (в проек-
ции мениска) при согнутом под углом 90° коленном суставе и
пассивном разгибании вызывают боль по мере выпрямления
голени. В последующем присоединяется атрофия медиальной
широкой мышцы бедра. При поднятии и наружной ротации
выпрямленной ноги резко очерчиваются контуры портняжной
мышцы (симптом Чаклина), что хорошо прослеживается на фоне
атрофии окружающих мышц. У отдельных больных в связи с
невритом внутреннего кожного нерва появляется гипестезия или
анестезия кожи на внутренней поверхности коленного сустава
(симптом Турнера). Усиление болей при ротации согнутой под
острым углом голени кнаружи или кнутри может свидетельство-
вать о повреждении соответственно медиального или латерально-
го мениска (симптом Мак-Маррея). Отмечается неполное разги-
бание голени (симптом «ладони» — А. М. Ланда). В сомнительных
случаях прибегают к артрографин и артропневмографии (см.). В
специализированных учреждениях находит применение оптичес-
кая артроскопия.
Лечение начинают с консервативных мероприятий: при си-
новите или гемартрозе выполняют пункцию (см.) с введением в
полость сустава после его опорожнения 20—25 мл 0,5—1% ра-
створа новокаина. Накладывают гипсовую лонгету или тутор на
2—3 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Небольшие
повреждения мениска (надрывы) могут срастись без остаточных
нарушений. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.
Полные разрывы менисков не срастаются и в последующем
наступают повторные ущемления.
Блокаду сустава устраняют под местным, а при возможнос-
ти — под общим обезболиванием. Для местной анестезии в по-
лость сустава вводят 20—25 мл 2% раствора новокаина. Допол-
нительно подкожно вводят 1 мл 1% раствора промедола. После
наступления обезболивания (через 10—15 мин) блокаду внутрен-
него мениска устраняют в положении больного сидя или лежа
путем сгибания в коленном и тазобедренном суставах до пря-
мого угла, отведения и ротации голени вначале кнаружи, затем
кнутри с последующим ее разгибанием. При ущемлениях наруж-
ного мениска голень приводят, ротируют кнутри, затем кнару-
жи, а затем разгибают. При отсутствии четких данных о том,
какой мениск блокирует сустав, выполняют тракцию за голень
по длине с ротацией ее кнутри и кнаружи. Накладывают гип-
совую повязку на 3—4 нед. Изредка устранить блокаду не уда-
ется, и тогда прибегают к оперативному лечению.
Разрывы менисков подлежат оперативному лечению. Предва-
рительно в течение 3—4 нед проводят консервативную терапию,
направленную на ликвидацию травматического синовита (покой,
физиотерапия). Операцию выполняют под местным или общим
обезболиванием. Больной лежит на спине с согнутыми под уг-
лом 150—160° коленным и тазобедренным суставами. С этой
целью конечность укладывают на подушку, подведенную в под-
коленную область. Конечность ротируют в противоположную от
поврежденного мениска сторону. Доступ — см. Артротомия ко-
ленного сустава. Разрезы кожи, фасции, капсулы делают в раз-
ных плоскостях, чтобы избежать спаяния указанных образований
в единый конгломерат при формировании послеоперационного
рубца. Установив наличие и вид повреждения мениска, между
передним рогом мениска и суставной поверхностью большебер-
цовой кости проводят тонкий остроконечный скальпель (или
специальный менискотом). Переднюю часть мениска под визу-
альным контролем отсекают с оставлением верхушки передне-
го рога в месте прикрепления поперечной связки. Выполняют
паракапсулярную резекцию передней части мениска. Освободив-
шийся участок захватывают зажимом и при потягивании отсе-
кают от капсулы вначале в среднем отделе, затем, вытянув кпе-
реди, у заднего рога. Обязательна ревизия сустава (передней
крестообразной связки, надколенникового жирового тела, над-
коленника, суставного хряща мыщелков). Рану ушивают послой-
но наглухо в слегка согнутом положении конечности. В после-
операционном периоде иммобилизируют конечность гипсовой
повязкой (тутор, лонгета) в течение 1 Уг—2 нед. Назначают ЛФК,
механофизиотерапию. Значительный выпот, иногда возникаю-
щий после операции, удаляют при пункциях. Трудоспособность
восстанавливается через 6—8 нед.
РАЗРЫВЫ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА встречаются
часто, преимущественно у лиц молодого возраста. Разрывы свя-
зочного аппарата обусловлены запредельными движениями в
суставе (см. Разрывы тканей). Болыыеберцовая коллатеральная
и малоберцовая коллатеральная связки обычно разрываются при
чрезмерном отведении или приведении голени к фиксированной
стопе. Повреждение передней крестообразной связки может про-
изойти при воздействии на задЛою поверхность полусогнутой
голени, особенно в сочетании с ротацией, а задней крестообраз-
ной связки — при резком переразгибании голени или сильном
ударе по ее передней поверхности. Разрыв связки надколенника
возникает при непрямой, реже прямой травме.
Разрывы связочного аппарата могут быть полными и частич-
ными. Связки повреждаются у места прикрепления к костным
образованиям сустава, иногда с отрывом костного фрагмента или
на протяжении. Наиболее подвержена травме коллатеральная
большеберцовая связка, далее следуют разрывы передней крес-
тообразной связки и различные сочетания повреждений несколь-
ких связок и менисков. Одним из наиболее распространенных
видов повреждения связочного аппарата коленного сустава счи-
тается «несчастная триада» (триада Турнера), объединяющая раз-
рыв передней крестообразной, коллатеральной болынеберцовой
связок и медиального мениска. Разрывы коллатеральной мало-
берцовой связки обычно сочетаются с повреждением передней
крестообразной и латерального мениска. Из-за анатомической
близости с коллатеральной малоберцовой связкой может одно-
временно повреждаться малоберцовый нерв.
Наиболее тяжелыми повреждениями являются разрывы обе-
их крестообразных и обеих коллатеральных связок в сочетании
с разрывом разгибательного аппарата голени, что приводит к
разболтанности в коленном суставе и делает конечность неопор-
ной. Исходы разрывов связочного аппарата заметно ухудшают
переломы мыщелков бедра и голени, межмыщелкового возвы-
шения (см. Перелом бедра — мыщелков, Перелом голени — мыщел-
ков, Перелом голени — межмыщелкового возвышения). Тяжелые
повреждения связок и капсулы сустава возникают при вывихах
голени (см. Вывих голени). Нарушение устойчивости в коленном
суставе, которая обеспечивается связками, капсулой, мениска-
ми, сухожильно-мышечным футляром, при выходе из строя свя-
зочно-капсулярных образований обусловливает статические и
функциональные расстройства. Наступают подвывихи голени в
переднезаднем или боковых направлениях (в зависимости от
вида нарушения связок), возникает болевой синдром. Мышцы
бедра, участвующие в стабилизации коленного сустава, не мо-
гут компенсировать выпавшую функцию поврежденных связок
ввиду прогрессирующей мышечной атрофии. Частые травмы
вследствие подвертывания голени приводят к развитию синови-
та с рецидивирующим выпотом в суставе и деформирующему ар-

<< Пред. стр.

стр. 46
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>