<< Пред. стр.

стр. 47
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

трозу. Исходы зависят от своевременного и полного устранения
свежих повреждений.
Р а с п о з н а в а н и е . В остром периоде повреждения связок
сопровождаются выраженным болевым синдромом, гемартрозом,
реактивным синовитом со сглаженностью контуров сустава, сим-
птомом «баллотирования» надколенника. Этот симптом может не
выявляться в случаях обширного разрыва капсулы и поступления
крови из сустава в параартикулярные ткани. По расположению
параартикулярных кровоизлияний судят о локализации наруше-
ний внутрисуставных образований. Так, повреждения задней
крестообразной связки и связанные с этим разрывы заднего
отдела капсулы проявляются припухлостью и гематомой в под-
коленной ямке. Резко нарушается функция коленного сустава
и всей конечности. После расслабления мышц бедра и голени
обследуют поврежденный сустав без грубых, насильственных
движений. Предварительно выполняют пункцию коленного су-
става (см.) для обезболивания и ликвидации гемартроза. В по-
лость сустава вводят 25—30 мл 1% раствора новокаина.
Для полного разрыва коллатеральных связок коленного сус-
тава характерен симптом «бокового качания» — симптом «маят-
ника». Для его выявления пострадавшего укладывают на спину,
после чего травматолог одной рукой захватывает ногу на уровне
нижней трети бедра, другой — в надлодыжечной области и вы-
полняет сначала отведение, затем приведение голени при обя-
зательном полном разгибании ноги. Этот симптом может под-
твердиться на рентгенограммах в переднезадней проекции. Го-
лень при этом фиксируют в положении приведения или отведе-
ния. Расширение суставной шели на стороне повреждения
свидетельствует о полном разрыве коллатеральной малоберцовой
или большеберцовой связки. При резком и легко возникающем
боковом смещении голени следует предположить сочетанное
повреждение коллатеральной и крестообразной связок.
Ведущим клиническим признаком повреждения крестообраз-
ных связок является симптом «выдвижного ящика», при кото-
ром голень смещается кпереди или кзади в зависимости от на-
рушения передней или задней крестообразной связки. Уложив
больного на спинк его ногу сгибают в коленном суставе до угла
100—120°. После полного мышечного расслабления конечности
врач захватывает голень в верхней трети и выдвигает ее кпере-
ди или кзади относительно бедра, фиксируя при этом стопу. Для
полного разрыва передней крестообразной связки характерна
избыточная подвижность голени кпереди, а для разрыва задней
крестообразной связки — явное смещение голени кзади. Для
объективизации симптома «выдвинутого ящика» выполняют бо-
ковую рентгенограмму коленного сустава в обычном положении
и при максимальном смещении голени кпереди или кзади. При
застарелых разрывах учитывают симптом «парапателлярной
компенсации» А. Ф. Краснова, проявляющийся нечеткостью при-
знака «выдвинутого ящика». Это связано с разрастанием парапа-
теллярной жировой клетчатки, распространением ее по под-
надколенниковой синовиальной складке и прикрытием зоны
повреждения на мыщелках бедра или голени с образованием
спайки, играющей роль дополнительной внутренней связки, в
какой-то степени фиксирующей голень.
Полные разрывы связки надколенника сопровождаются сме-
щением надколенника в проксимальном направлении в резуль-
тате сокращения четырехглавой мышцы бедра, образованием
дефекта между концами поврежденной связки, определяемого
пальпаторно при спадении отека, выпадением функции четырех-
главой мышцы бедра с невозможностью активного разгибания
голени. При отрыве связки с костной пластинкой бугристости
большеберцовой кости прощупывается смещенный костный фраг-
мент. Профильная рентгенограмма позволяет определить высо-
кое стояние надколенника, а при переломе бугристости боль-
шеберцовой кости — смещенный костный фрагмент.
Для распознавания характера и степени повреждения связоч-
но-капсулярного аппарата прибегают к контрастным рентгено-
логическим исследованиям (см. Артрографшг Артропневмогра-
фия). В специализированных учреждениях находит применение
оптическая артроскопия.
Л е ч е н и е . Выполняют пун-
кцию коленного сустава с пос-
ледующим введением 20—30 мл
\% раствора новокаина. При не-
полных разрывах связок осуще-
ствляют иммобилизацию цирку-
лярной гипсовой повязкой на
6—8 нед от кончиков пальцев до
ягодичной складки в положении
сгибания в коленном суставе
под углом 165—170°, а при по-
вреждениях связки надколенни-
к а — в положении полного раз-
гибания гол-ени; назначают
физиотерапию (УВЧ через по-
вязку с 3—4-го дня после трав-
Рис. 75. «Гофрирование»
мы), ЛФК, изометрические со-
коллатеральных связок
кращения мышц под повязкой коленного сустава
(по стихании болевого синдро- по Краснову.
ма). Показана дозированная на-
грузка в гипсовой повязке через \-—\1/2 нед. После снятия по-
вязки проводят активную восстановительную терапию, ЛФК,
массаж, ритмическую гальванизацию мышц (см. Кинезотерапия,
Физиотерапия при травмах). Трудоспособность восстанавливается
через 2 Уг—Ъ '/2 мес. '
При полных разрывах связок показано оперативное лечение.
Операцию выполняют под общим или местным обезболивани-
ем. Доступы к коленному суставу — см. Артротомия коленного
сустава. При разрыве большеберцовой и малоберцовой колла-
теральных связок, связки надколенника разрез выполняют в про-
екции поврежденной связки. Если выявляется нарушение кап-
сулы сустава, то осуществляют вскрытие и ревизию полости
сустава. В свежих случаях разорванную поперечно на протяже-
нии коллатеральную связку сшивают матрацными и узловыми
швами, сверху швы укрепляют прилежащими мягкими тканями.
При надрывах волокон коллатеральных связок, латеральной
и медиальной поддерживающих связок надколенника на протя-
жении (при чрезмерном перерастяжении) прибегают к их гоф-
рированию по направлению сверху и снизу навстречу друг дру-
гу переплетающими швами типа Кюнео вместе с окружающими
тканями по А. Ф. Краснову. Верхние и нижние стежки встреча-
ются на уровне суставной щели и связываются друг с другом
(рис. 75). При отрыве места проксимального или дистального
прикрепления связку подшивают на прежнее место и закрепля-
ют чрескостно (реинсерция). При отрыве вместе с костным фраг-
ментом его фиксируют к своему ложу чрескостным швом или
костным штифтом. Если во время ревизии сустава выявлены
разрывы менисков (см.), то поступают сообразно характеру по-
вреждений. При повреждении малоберцового нерва в сочетании
с разрывом коллатеральной малоберцовой связки выполняют его
ревизию. Разорванный нерв сшивают (см. Операция на нервах).
Свежие разрывы передней крестообразной связки восстанав-
ливают из медиального парапателлярного разреза Пайра. Ши-
рокими крючками оттягивают края раны, вывихивают надколен-
ник, после чего становятся доступными осмотру полость сустава,
крестообразные связки, мениски. При отрыве крестообразной
связки с костной пластинкой ее фиксируют к материнскому
ложу чрескостными швами или костным штифтом (реинсерция).
Разрыв передней крестообразной связки в проксимальной час-
ти устраняют путем прошивания оторванного фрагмента П-об-
разными швами (капроном или шелком), затем нити проводят
через костный канал в наружном мыщелке бедра, выходящий
к месту истинного прикрепления связки; нитями прошивают
мягкие ткани, создавая достаточное натяжение восстановленной
связки. При разрывах связки в дистальных отделах также при-
бегают к трансоссальной фиксации, только в костном канале
внутреннего мыщелка большеберцовой кости Каналы в мыщел-
ках бедра и голени формируют из дополнительных небольших
разрезов. При отрыве проксимального конца задней кресто-
образной связки ее восстанавливают путем трансоссальной фик-
сации в канале медиального мыщелка бедра, а при отрыве ди-
стальной части нити пропускают через канал в большеберцовой
кости.
После сшивания поврежденных коллатеральных и крестооб-
разных связок на конечность накладывают циркулярную гипсо-
вую повязку на 6—8 нед от верхней трети бедра до пальцев при
сгибании в коленном суставе под углом 170—165° и в положе-
нии полного разгибания голени после восстановления собствен-
ной связки надколенника. Последующая активная восстанови-
тельная терапия такая же, как и при неполных разрывах связок,
леченных консервативно. Трудоспособность восстанавливается
через 3 */2—4 1/г мес.
При застарелых разрывах одной, двух и более связок, а так-
же в некоторых случаях свежих разрывов (с разволокнением на
протяжении) в специализированных учреждениях применяют раз-
личные пластические восстановительные операции Для пласти-
ки используют ауто- или аллофасции, ауто- или аллосухожилия,
синтетические ткани. Для восстановления связки надколенника
с использованием аутотканей применяют операцию Краснова:
формирование связки из фасциального трансплантата на пита-
Рис. 76. Пластика собственной связки надколенника по Краснову.

ющей ножке, его внутрикостное проведение через надколенник
и бугристость болыпеберцовой кости с погружением в рубец и
в сохранившиеся остатки связки надколенника (рис. 76).
При застарелых повреждениях связочного аппарата коленного
сустава в основном применяют ауто- и аллопастику (по М. И. Си-
тенко, А. В. Каплану, А. Д. Ли, М. В. Громову, А. Ф. Краснову,
Кэмпбеллу, Эдвардсу и др.).
Болыпеберцовую коллатеральную связку восстанавливают по
Кэмпбеллу из медиального разреза (см. Артротомия коленного
сустава). С внутренней стороны выкраивают полосу фасции
(шириной 3 см, длиной 10 см) с основанием в центре мыщелка
бедра (рис. 77). На расстоянии 3 см книзу от проксимального
конца большеберцовой кости поперечно (до кости) пересекают
глубокую фасцию и связки на протяжении 2,5 см. Параллельно
и ниже на 3 см выполняют аналогичный разрез. Голень сгибают
под углом 150°. Выкроенный фасциальный лоскут протягивают
через субфасциальный туннель, образованный при выполнении
двух параллельных разрезов, крепко натягивают и подшивают к
мягким тканям. Особое внимание уделяют прочному скрепле-
нию капроном или шелком концов вновь образованной связки
с подлежащими тканями.
Малоберцовую коллатеральную связку восстанавливают по
Эдвардсу. Продольным наружным разрезом обнажают широкую
фасцию и сухожилие двуглавой мышцы с учетом прохождения
в этой зоне малоберцового нерва. Из широкой фасции бедра
Рис. 77. Восстановление
большеберцовой коллатеральной
связки по Кэмпбеллу




Рис. 78. Восстановление малоберцовой коллатеральной связки
по Эдвардсу
1—лоскут широкой фасции бедра, 2—желоб в наружном мыщелке бедра, 3—желоб в
головке малоберцовой кости, 4—отрезок сухожилия двухглавой мышцы, 5, 6—лоскут
фасции и отрезок сухожилия соответственно внедрены в желоб головки малоберцовой
кости и мыщелка, укреплены швами
Рис. 79. Аутопластика связок коленного сустава тканями
подвздошно-берцового тракта.
а — восстановление большеберцовой коллатеральной связки; б — восстановление ма-
лоберцовой коллатеральной связки; в — восстановление передней крестообразной и
большеберцовой коллатеральной связок; г — восстановление передней крестообразной
и обеих коллатеральных связок; д — восстановление обеих крестообразных и коллате-
ральных связок двумя лентами, выкроенными из подвздошно-берцового тракта.


выкраивают лоскут длиной 7—8 см, основание которого остает-
ся на мыщелке бедра. Лоскут сшивают в виде трубки (рис. 78).
Из сухожилия двуглавой мышцы бедра выкраивают лоскут та-
кой же длины. Обнажают место прикрепления малоберцовой
коллатеральной связки в области наружного мыщелка бедра; в
этой зоне делают костный желоб глубиной и длиной 0,5 см.
Отрезок сухожилия укрепляют в желобе чрескостными швами.
Сшитый в трубку лоскут фасции переворачивают, внедряют в
аналогичный желоб головки малоберцовой кости и так же ук-
репляют в нем сухожилие и фасциальный лоскут. Перед укреп-
лением лоскут натягивают с достаточной силой и фиксируют
дополнительными швами с подлежащими тканями.
Восстановление большеберцовой коллатеральной связки по
Кэмпбеллу не всегда удается в связи со слабо выраженной
широкой фасцией бедра у отдельных лиц. Для аутопластики
большеберцовой коллатеральной связки используют фасциаль-
ную ленту из подвздошно-берцового тракта длиной 20—25 см и
шириной 3 см, с основанием (ножкой) на уровне наружного
мыщелка бедра. Ленту проводят через костный канал в дисталь-
ном эпиметафизе бедра и, повторяя ход большеберцовой коллате-
ральной связки, фиксируют у основания внутреннего мыщелка
большеберцовой кости (рис. 79). Для восстановления малоберцовой
коллатеральной связки выкроенную из подвздошно-берцового трак-
та ленту, повторяя ход связки, чрескостно фиксируют в области
оснований мыщелков бедра и голени. Для восстановления по-
вреждений обеих коллатеральных и крестообразных связок вык-
раивают два лоскута из подвздошно-берцового тракта. При точ-
но установленном повреждении только связочного аппарата при-
бегают к закрытой {без вскрытия капсулы сустава) аллопластике
связок.




Глава 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ.
Преобладают открытые повреждения. Они возникают у каждого
5-го пострадавшего с травмами кисти. Сухожилия повреждают-
ся при колотых, резаных, рубленых ранах, более тяжелых трав-
мах, связанных с попаданием кисти в работающие станки и
агрегаты. Чаще всего встречаются резаные раны ладонной по-
верхности кисти или на границе кисти и предплечья с повреж-
дением сухожилий сгибателей. Нередко при этом повреждают-
ся срединный, локтевой нервы, магистральные сосуды. При
полном рассечении сухожилия центральный конец ускользает
проксимально с образованием утолщения, спаянного с сухожиль-
ным влагалищем, а периферический конец в дальнейшем под-
вергается атрофии от бездействия. Сложные анатомо-функцио-
нальные особенности сухожилий кисти, особенно сгибателей,
уязвимый скользящий аппарат обусловливают частые неудачные
исходы восстановительных хирургических вмешательств, остаю-
щихся единственным методом лечения при полном нарушении
анатомической целости сухожилия. Срастание сшитых концов
сухожилий тем успешнее, чем лучше сохранились кровоснаб-
жение и способность к регенерации.
Из подкожных повреждений (см. Разрывы тканей) чаще
встречаются разрывы сухожилий разгибателей у места прикреп-
ления к дистальной фаланге, что объясняется относительной
слабостью сухожильного разгибательного аппарата пальцев, рас-
полагающегося сразу под кожей и легко подвергающегося трав-
ме. Чаще всего разрыв возникает при торцевом ударе концом
выпрямленного пальца. Нарушение разгибательного аппарата
приводит к образованию пассивной сгибательной контрактуры
дистальной фаланги с частичной или полной утратой активного
разгибания. При неправильном лечении повреждения остается
деформация, беспокоящая больного, а главное — нарушение
функции.
Р а с п о з н а в а н и е . Осматривать и детально обследовать
рану при подозрении на повреждение сухожилий лучше в опе-
рационной до начала обезболивания. Сопоставляют локализацию
раны и ход сухожилий, нервов, сосудов. Повреждение сухожи-
лия во многом зависит от положения пальца в момент травмы,
позиции кисти, напряжения мышц. Для распознавания повреж-
дений сухожилий сгибателей пальцев пользуются феноменом
«пружины». Если поврежденный палец пассивно согнуть, а за-
тем быстро отпустить и он немедленно выпрямится, то повреж-
дено ухожилие сгибателя. Для дифференцировки повреждений
поверхностного и глубокого сгибателей II—V пальцев определяют
возможность активного сгибания отдельно дисталъной и средней
фаланг пальцев. Повреждение глубокого сгибателя проявляется
нарушением сгибания дистальных фалант при фиксированной
средней фаланге. О нарушении целости поверхностного сгибателя
судят по отсутствию активных движений в межфаланговых суста-
вах. О повреждении длинного сгибателя большого пальца свиде-
тельствует отсутствие флексии его дистальной фаланги.
Диагностика повреждений сухожилий разгибателей основы-
вается на невозможности разогнуть поврежденный палец до
уровня здорового. При полном нарушении целости сухожильно-
апоневротического растяжения в зоне дистальной фаланги па-
лец принимает характерное положение с согнутым дистальным
и переразогнутым проксимальным межфаланговым суставом.
Дистальная фаланга при этом сгибается до угла 120—130°, ее
активное разгибание невозможно.
При повреждении разгибателей в зоне проксимального меж-
фалангового сустава возможны варианты с неполным переры-
вом сухожильного растяжения (только центральной его части).
В этих случаях дистальная фаланга бывает разогнута, а сред-
няя — в положении сгибания. Если имеется полный перерыв су-
хожильного растяжения в этой зоне, то обе фаланги находятся
в положении сгибания. При повреждении разгибателя в зоне
проксимальной фаланги возможны разгибательные движения в
межфаланговом суставе в результате действия червеобразных и
межкостных мышц; активное разгибание проксимальной фалан-
ги отсутствует. При травме на проксимальном уровне (в пяст-
ной области) проксимальная фаланга сохраняет частично функ-
цию разгибания за счет соседних сухожилий в зоне запястья.
Клинические проявления обусловлены распространенностью
повреждения. Нарушение анатомической целости разгибателей
на уровне фаланг пальцев не сопровождается обычно значитель-
ным расхождением их концов, тогда как при травме в синови-
альных влагалищах, в нижней трети предплечья проксимальные
концы сухожилий могут ускользать далеко.
Диагностируют также повреждения нервных стволов. Выяв-
ляют болевые точки с характерной иррадиацией, снижение или
отсутствие чувствительности в зоне иннервации соответствую-
щим нервом. О состоянии двигательной функции основных не-
рвов кисти можно судить по движению I пальца. Его разгиба-
ние подтверждает сохранность лучевого нерва, приведение I
пальца ко II свидетельствует о сохранении локтевого нерва. Об
отсутствии повреждения срединного нерва судят по возможно-
сти сгибания пальца в межфаланговом суставе. Для подтверж-
дения сохранности всех нервов пострадавшего (при отсутствии
противопоказаний) просят сжать всю кисть в кулак. При руб-
леных, ушибленных, размозженных ранах кисти и предплечья
обязательно выполняют рентгенологическое исследование. Не-
редко, как указано выше, подкожные разрывы сухожилий раз-
гибателей на уровне дистального межфалангового сустава соче-
таются с отрывом костного фрагмента от основания дистальной
фаланги. Пострадавшим с указанными повреждениями также
выполняют рентгенографию для выявления возможных костных
повреждений.
Л е ч е н и е . Выполняют первичную хирургическую обработ-
ку раны кисти в соответствии с общими принципами. Для дос-
тупа к сухожилиям дополнительные разрезы делают по боковым
поверхностям пальцев, без пересечения межпальцевых сгибов.
На ладонной и тыльной поверхностях пястной и запястной об-
ластей ткани рассекают 8-образно. При анатомическом перерыве
сухожилие нуждается в восстановлении (см. Операции на сухо-
жилиях), если есть выраженные функциональные нарушения,
что особенно важно для пальцев кисти. Перед вмешательством
на сухожильном аппарате обеспечивают первичную стабилиза-
цию переломов костей кисти и предплечья. При одновременном
повреждении сухожилий и нервов вначале восстанавливают все
сухожилия, затем — нервы (см. Операции на нервах).
Хирургическая тактика и прогноз сухожильного шва в зна-
чительной степени зависят от уровня повреждения и вида сухо-
жилия. При восстановлении сгибателей пальцев руководствуются
6 зонами с определенными анатомо-функциональными различи-
ями, зависящими от соотношения сухожилий с их синовиаль-
ными влагалищами (рис. 80).
1. Повреждение сгибателей дистальнее середины II фалан-
ги. При обнаружении обоих концов поврежденного глубокого
сгибателя его сшивают. При этом иссекают стенку синовиаль-
ного влагалища, располагающуюся на уровне шва, до прокси-
мального межфалангового сустава с тем расчетом, чтобы шов во
время последующих движений оставался вне фиброзного кана-
ла. Если дистальный конец разрушен, то центральный фрагмент
Рис. 80. Соотношение сгибателей и их влагалищ (а);
заштрихована «критическая зона» для сухожильного шва (б).




Рис. 81. Трансоссальный тенодез концевой фаланги
при повреждении сухожилия глубокого сгибателя.




Рис. 82. Тенодез длинного сгибателя большого пальца
съемным швом
сухожилия подшивают к дистальной фаланге на место истин-
ного прикрепления сухожилия. Для профилактики сгибательной
контрактуры дистальной фаланги выполняют удлинение сухожи-
лия (предпочтительнее в его сухожильно-мышечной части на
предплечье) при значительном натяжении.
. 2. Повреждение сухожилий у основания средней фаланги.
При полном нарушении целости обоих сгибателей дистальный
отрезок сухожилия поверхностного сгибателя извлекают в рану
за конец и иссекают; глубокий сшивают снимаемым швом (по
Беннелю) и фиксируют блокирующим швом. При изолирован-
ном "повреждении глубокого сгибателя, если центральный конец
легко доступен и не требуется значительного рассечения сухо-
жильйого влагалища для его поисков, накладывают снимаемый"
(по Беннелю) и блокирующий швы. Если центральный конец
далеко смещен в сухожильном влагалище или разрушен, то
дистальный конец сухожилия чрескостно фиксируют к средней
фаланге (тенодез) в функционально выгодном положении сни-
маемым проволочным швом (рис. 81).
3. Повреждение сухожилий в зоне от проксимального меж—
фалангового сустава до дистальной ладонной складки («крити-
ческая зона»). Восстанавливают только глубокий сгибатель пу-
тем фиксации снимаемым (по Беннелю) и блокирующим швами.
Центральный конец сухожилия поверхностного сгибателя под-
шивают к глубокому проксимальнее шва сухожилия (вне зоны
синовиального влагалища). Во избежание спаек прибегают к
частичному иссечению сухожильного влагалища в пределах 1 —

<< Пред. стр.

стр. 47
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>