<< Пред. стр.

стр. 48
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

1,5 см на уровне повреждения.
4. Повреждение сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев на
ладони (вне синовиальных влагалищ). Восстанавливают оба су-
хожилия с применением внутристволъных (неснимаемых) швов.
5. Повреждение длинного сгибателя I пальца. Накладывают
снимаемый и блокирующий швы. При коротком дистальном
конце разорванного сухожилия (до 1 см) его иссекают и осуще-
ствляют фиксацию проксимального конца сухожилия с дисталь-
ной фалангой в зоне истинного прикрепления сухожилия (рис.
82). Дополнительно накладывают блокирующий шов. При дефек-
те сухожилия более 1 см эту фиксацию осуществляют после
соответствующего удлинения сухожилия на предплечье.
6. Повреждение сухожилий на уровне лучезапястного суста-
ва (карпального канала). Сшивают только сухожилия глубоких
сгибателей, частично иссекая сухожилия поверхностного сгиба-
теля. Применяют снимаемый шов (типа Беннеля). Рассеченную
карпальную связку можно не восстанавливать.
После операции кисть и нижнюю треть предплечья фикси-
руют тыльной гипсовой лонгетой в среднем физиологическом
положении пальцев и кисти. Больший угол сгибания придают
при шве сухожилий и нервов (чтобы снять натяжение со швов
на нерве). С 3—4-го дня проводят физиотерапевтическое лече-
ние. В течение первых 6—8 дней показаны процедуры УВЧ в
олиготермической дозе для уменьшения отека и болевого синд-
рома. По снятии кожных швов в период усиленного формиро-
вания спаек на место шва сухожилия и на его протяжении на-
значают электропроцедуры в виде электрофореза с лидазой,
ронидазой. После снятия блокирующего шва целесообразно при-
менение ронидазы в виде компрессов. При наложении шва по
Беннелю ЛФК и массаж назначают в полной мере только через
3 нед после операции; рекомендуют осторожные активные сги-
бательные движения (при фиксации проксимальной фаланги
осуществляют движения средней, а при удержании средней —
движения дистальной фалангой). Окончательный результат пер-
вичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти оценивают не
раньше 3—4 мес после операции. Если к этому сроку остается
стойкое ограничение движений оперированным пальцем при
целости сшитого сухожилия, то делают операцию тенолиза.
При неудовлетворительных результатах первичного шва, а
также в поздние сроки после травмы сухожилий сгибателей
пальцев кисти прибегают (в условиях специализированных уч-
реждений) к их восстановлению вторичными швами, чаще раз-
личными тендопластическими способами с применением ауто-
или аллотрансплантатов. Оптимальным сроком для свободной
пластики сухожилий сгибателей пальцев считают первые 2 мес
после повреждения. Трансплантаты проводят по естественному
пути обычно иссекаемого сухожилия глубокого сгибателя. Для
аутопластики применяют сухожилие длинной ладонной мышцы
или сухожилие поверхностного сгибателя поврежденного паль-
ца, в редких случаях — сухожилие разгибателя пальцев стопы.
С у х о ж и л и я р а з г и б а т е л е й восстанавливают с учетом
их анатомических особенностей. При повреждении 1—2 сухо-
жилий разгибателей можно выполнить сухожильный шов в
травмпункте (травматологическом кабинете). Множественные
повреждения сухожилий разгибателей лечат в специализирован-
ном отделении.
Открытое повреждение сухожильно-апоневротического рас-
тяжения в зоне дистальной фаланги ушивают П-образными
швами. При закрытой травме в свежих случаях осуществляют
иммобилизацию металлической шиной или гипсовой повязкой.
Дистальную фалангу фиксируют в положении переразгибания,
а среднюю — в положении сгибания под углом 140—150° на 5—
6 нед (в таком положении оторванное сухожилие приближается
к месту отрыва и обычно прирастает). Для более надежной им-
мобилизации поврежденного пальца применяют фиксацию спи-
цей, проведенной трансоссально через дистальную и среднюю
фаланги. Спицу удаляют через 4—5 нед. После прекращения
фиксации проводят ЛФК, физиотерапию.
При открытом повреждении разгибателя в зоне проксималь-
ного межфалангового сустава разорванное сухожильное растя-
жение ушивают тонкими внутриствольными швами, фиксируя
отдельно каждую его порцию. Иммобилизацию осуществляют в
умеренно согнутом положении проксимального межфалангово-
го сустава пальца, а кисти придают положение умеренной тыль-
ной флексии. Длительность иммобилизации 4—5 нед. Гипсовую
лонгету накладывают от конца пальца до середины предплечья.
При нарушении целости разгибателя в зоне проксимальной
фаланги пальца поврежденное сухожилие сшивают внутри-
ствольными швами с одновременным ушиванием капсулы сус-
тава. Иммобилизацию на срок 3 нед осуществляют ладонной
гипсовой лонгетой от конца пальцев до середины предплечья в
положении тыльного сгибания кисти и умеренного сгибания в
проксимальном межфаланговом суставе пальца.
При повреждении разгибателей в пястной области сухожи-
лие сшивают внутриствольным швом. Лонгету накладывают с
ладонной стороны от проксимального межфалангового сустава
до локтевого в положении тыльного сгибания кисти и полного
разгибания пальца на 3 нед. При повреждении длинного разги-
бателя I пальца в этой зоне его сшивают внутриствольным швом
с добавлением блокирующего. Палец фиксируют гипсовой лон-
гетой с ладонной стороны от дистальной фаланги до локтевого
сустава в положении переразгибания дистальной фаланги, лег-
кого сгибания проксимальной фаланги, приведения и тыльного
сгибания кисти. Срок иммобилизации 3—4 нед.
При повреждении разгибателей в области запястья сухожи-
лия сшивают внутриствольным швом с добавлением блокирую-
щего; рассеченную тыльную карпальную связку не восстанав-
ливают. Им.мобилизация в течение 3 нед гипсовой лонгетой с
ладонной стороны от кончиков Пальцев до нижней трети плеча
в положении тыльного сгибания кисти и небольшого сгибания
пальцев. При открытых повреждениях продолжительность им-
мобилизации увеличивается и определяется обширностью раны,
ее заживлением, состоянием больного и др. После снятия лон-
геты проводят ЛФК, массаж, физиотерапию.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
могут быть открытыми и закрытыми. Открытые повреждения
сухожилий, так же как и в области кисти, чаще наблюдаются
при резаных и рубленых ранах, нередко сочетаясь с травмами
сосудов и нервов. Из закрытых (подкожных) повреждений на
верхней конечности чаще встречаются нарушения целости су-
хожилий длинной головки двуглавой мышцы плеча, надостной
мышцы, на нижней конечности — сухожилий четырехглавой
мышцы бедра, пяточного сухожилия. Подкожные повреждения
могут быть следствием прямой и непрямой травмы, а также
рефлекторного сокращения заинтересованной мышцы. Нередко
разрываются ткани со сниженной механической прочностью
вследствие дегенеративно-дистрофического перерождения. Воз-
можно нарушение целости сухожилий на месте прикрепления
к кости, у перехода в мышечное брюшко и на протяжении (см.
Разрывы тканей). После разрыва часть сухожилия под влиянием
мышечной ретракции перемещается и свертывается в зону сво-
его отхождения от мышечного брюшка. Место разрыва в даль-
нейшем заполняется рубцовой соединительной тканью, дисталь-
ная часть сухожилия подвергается атрофии. Одновременно
прогрессируют атрофия и атония поврежденной мышцы.
Лечение полных разрывов сухожилий оперативное. Своевре-
менная и точная диагностика, ранняя и правильная операция
могут обеспечить восстановление.
Р а с п о з н а в а н и е . Нередко больные в момент закрытой
травмы ощущают характерный «треск» в зоне повреждения. Боль
тупая, усиливается в момент мышечного сокращения. Нараста-
ют отек мягких тканей и кровоизлияние. При разрыве сухожи-
лий на фоне дегенеративно-дистрофического поражения боле-
вой синдром практически отсутствует, меньше выражены отек
и кровоизлияние. Брюшко поврежденной мышцы теряет свой
обычный тонус, а при напряжении образует полушаровидное
выпячивание тестоватой консистенции. Для полного разрыва
сухожилия характерен изъян (западение) тканей, определяемый
пальпаторно и лучше выявляемый после спадения отека (над
вершиной большого бугорка при разрыве надостной мышцы, над
пяточным бугром при разрыве пяточного сухожилия, над надко-
ленником при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бед-
ра). При открытых повреждениях рана расположена по ходу
сухожилия с полным или частичным его пересечением. Как
открытые, так и закрытые повреждения обязательно сопровож-
даются нарушением функции поврежденной мышцы.
Выпадение функции надостной мышцы (осуществляет натя-
жение капсулы плечевого сустава, отведение, поворот плеча
кнаружи и оказывает при движениях плеча стабилизирующее
воздействие) приводит к ограничению активного отведения пле-
ча. При попытках больного активно отвести конечность больше
чем на 60—70° дельтовидная мышца резко сокращается, а весь
пояс верхних конечностей поднимается кверху. Отведение выше
указанных пределов болезненно, пострадавший может его вы-
полнить только при ротации плеча кнаружи другими мышцами.
При частичных разрывах надостной мышцы активное отведение
конечности возможно в большем объеме, однако при выполне-
нии указанного движения выше 90—100° пострадавший испы-
тывает резкую боль.
Функция верхней конечности при разрыве сухожилия длин-
ной головки двуглавой мышцы плеча страдает относительно
мало. При этом, несмотря на компенсацию другими мышцами
плеча и предплечья, уменьшаются сила сгибания и супинация
предплечья (функция двуглавой мышцы плеча — сгибание и
супинация предплечья, кроме того, длинная головка участвует
в отведении плеча кнаружи).
Разрыв пяточного сухожилия снижает опороспособность ко-
нечности из-за невозможности нагрузки на передний отдел сто-
пы. Страдает сила подошвенной флексии (активная подошвен-
ная флексия сохранена; сгибание стопы, кроме трехглавой
мышцы голени, выполняют еще 6 мышц-синергистов). Опреде-
ляют активную подошвенную флексию с сопротивлением; при
разрыве она резко нарушается и даже невозможна.
Полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра при-
водит к выпадению активного разгибания голени. Неполные
разрывы (разволокнения, перерастяжения сухожильных волокон)
проявляются ограничением разгибания голени при пробе с со-
противлением, иногда его выпадением. Кроме клинического
исследования, для распознавания нарушений целости сухожи-
.дий применяют инструментальные методы (электромиография),
рентгенографию для выявления возможного отрыва сухожилия
вместе с костной пластинкой.
Л е ч е н и е . Неполные разрывы сухожилия надостной мыш-
цы лечат консервативно. Обезболивание в зоне повреждения 15—
20 мл 1% раствора новокаина. Верхнюю конечность в положении
отведения до горизонтального уровня, умеренной наружной рота-
ции плеча и передней девиации (на 25—30°) фиксируют на отво-
дящей шине на 6—8 нед. Применяют ЛФК, массаж, физиотера-
пию. Трудоспособность восстанавливается через 7—9 нед.
Полные повреждения сухожилия надостной мышцы, а так-
же неполные разрывы, сопровождающиеся глубокими функци-
ональными нарушениями, лечат оперативно (см. Операции на
сухожилиях). Под общим обезболиванием выполняют «эполетный»
дугообразный разрез вокруг акромиального отростка. Дельтовид-
ную мышцу отсекают спереди от акромиального отростка и пе-
редненаружной части ключицы, сзади — частично от лопаточ-
ной ости. Находят место разрыва капсулы вместе с оторванным
сухожилием. Конечность отводят. Капсулу ушивают, конец су-
хожилия пришивают матрацными швами трансоссально к вер-
шяне большого бугорка. Рану послойно зашивают. Конечность
укладывают на отводящую шину. Плечо отводят на 45—60°, ро-
тируют кнаружи и фиксируют кпереди от фронтальной плоско-
сти на 20—30° сроком на 5—7 нед. Назначают ЛФК (движения
пальцами, в локтевом суставе через 3—4 дня), физиотерапию,
через 2—3 нед статические упражнения для мышц пояса верх-
них конечностей. Движения в плечевом суставе на шине разре-
шают через 5—6 нед. Трудоспособность восстанавливается че-
рез 8—10 нед.
Разрывы с у х о ж и л и я д л и н н о й г о л о в к и д в у г л а -
в о й м ы ш ц ы п л е ч а лечат оперативно. Методика восстано-
вительной операции зависит от характера повреждения. Дис-
тальный конец сухожилия в состоянии натяжения фиксируют к
новому месту прикрепления, для чего формируют канал в зоне
межбугорковой борозды плечевой кости. Иногда конец сухожи-
лия фиксируют чрескостно к клювовидному отростку лопатки.
При разрыве сухожилия в месте перехода в мышечное брюшко
дистальный конец сухожилия подшивают в разрез брюшка дву-
главой мышцы П-образными швами. В послеоперационном пе-
риоде конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой в поло-
жении отведения на 30°, сгибания в локтевом суставе до 80—90°
на 5—6 нед. Восстановительное лечение включает ЛФК, мас-
саж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через
7—9 нед (для лиц физического труда).
Разрывы сухожилия четырехглавой мышцы
б е д р а лечат оперативно. При свежих поперечных разрывах
(без значительного разволокнения, растяжения сухожильных
волокон) подшивают сухожилие внутрикостными швами к ос-
нованию надколенника или к окружающим надколенник мяг-
ким тканям П-образными и узловыми швами. При значитель-
ном растяжении, разволокнении тканей сухожилия выполняют
пластическое восстановление разгибательного аппарата с ис-
пользованием алло- или аутотканей. Полосу капроновой или
лавсановой ткани, соответствующую зоне повреждения, фикси-
руют к передней поверхности разгибателя голени, покрывая зону
сухожильного растяжения. Алло- или аутоткань в натянутом
состоянии подшивают к надколеннику и окружающим тканям
в положении разгибания голени. Иммобилизация циркулярной
гипсовой повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки на
5—6 нед. Показаны статические сокращения мышц поврежден-
ной конечности, УВЧ, общеукрепляющая ЛФК с 3—5-го дня. По
окончании иммобилизации назначают ЛФК, механофизиотера-
пию.
В застарелых случаях прибегают к различным восстанови-
тельным операциям, направленным на устранение изъяна четы-
рехглавой мышцы бедра алло- или аутотканями. Целесообразно
восстановление не только целости поврежденной мышцы, но и
ее оптимального натяжения. Применяют тонизирующую аутоми-
опластику по Краснову. При этом четырехглавую мышцу разъе-
диняют на составные части по анатомическим границам в пре-
делах нижней трети бедра (рис. 83). Прямую мышцу бедра
освобождают из рубцов и спаек вверх до здоровых тканей, вниз
до надколенника. Мышцам (особенно прямой мышце) придают
оптимальное натяжение, ориентируясь на уровень их нормально-
го прикрепления, сухожилие прямой мышцы бедра фиксируют к
основанию надколенника внутрикостными швами. Рубцовую
ткань используют для пластического соединения с надколенни-
ком и прикрытия шва. Широкие мышцы в виде «пол сюртука»
сшивают друг с другом над прямой мышцей бедра, обеспечивая
погружение области сухожильно-надколенникового стыка.
Разрывы п я т о ч н о г о с у х о ж и л и я подлежат оперативно-
му лечению. При свежем поперечном разрыве сухожилие сши-
вают конец в конец внутриствольным швом. Дополнительно на-




Рис. 83. Тонизирующая аутомиопластика при застарелых разрывах
сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
а — четырехглавая мышца бедра разделена на составляющие ее части; прямая мышца
фиксирована к надколеннику; б — широкие мышцы в виде «пол сюртука» соединены
над прямой мышцей.


450
Рис. 84. Пластика пяточного сухожилия,
а — по Чернавскому, б — по Краснову.
кладывают на центральный фрагмент блокирующий шов (см.
Операции на сухожилиях). При отрыве в месте прикрепления су-
хожилия к пяточной кости (обычно в результате дегенеративно-
дистрофического поражения) осуществляют чрескостную фик-
сацию толстыми шелковыми или лавсановыми нитями. При
разрыве на протяжении или у места перехода в мышечное брюш-
ко, дефектах сухожильной ткани восстанавливают сухожилие по
Чернавскому, Краснову.
При операции по Чернавскому выполняют разрез по наруж-
ному краю сухожилия, обнажают зону повреждения. Из апонев-
ротического растяжения икроножной мышцы выкраивают язы-
кообразный лоскут шириной 2 см с основанием в дистальном
отделе. Длина лоскута должна на 1—1,5 см превышать размеры
дефекта между концами сухожилия (рис. 84, а). Лоскут перево-
рачивают и вшивают в разрез дистального конца сухожилия в виде
мостика. Дефект апоневроза икроножной мышцы ушивают.
Техника оперативного вмешательства по Краснову представ-
лена на рис. 84, б. Особенностью метода является восстановле-
ние утраченных натяжения и тонуса пострадавшей мышцы (то-
низирующая аутомиотенопластика), сохранение паратенона
вместе с окружающей рубцовой тканью и погружение в него су-
хожильного аутотрансплантата. Это сохраняет окружающие су-
хожилие сосуды и нервы, а также скользящий аппарат, обеспе-
чивая нормальные условия для регенерации.
После восстановления пяточного сухожилия накладывают
циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до паль-
цев стопы в положении ее подошвенного сгибания и сгибания
голени под углом 140—150° на 6—8 нед. Через 3—4 нед после
операции повязку снимают и накладывают новую гипсовую
повязку в положении сгибания в коленном суставе под углом
175°, стопу выводят в нормальное положение; назначают ЛФК,
физиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 2—2 Уг
мес, полная — через 3—3 1/2 мес. Трудоспособность восста-
навливается через 3—4 мес. Ограничение нагрузки в течение 8—
12 мес следует рекомендовать лицам, у которых разрыв сухо-
жилия произошел в связи с дегенеративно-дистрофическим
поражением.
При открытых повреждениях сухожилий выполняют первич-
ную хирургическую обработку раны (см.). Сухожилия восстанав-
ливают теми же методами, что и при закрытых повреждениях.
Глава 10
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОБ-
ЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ). Черепно-мозговая травма — заболева-
ние, развивающееся в результате повреждения головного мозга
и его оболочек, сосудов, нервов, костей и наружных покровов.
При закрытых черепно-мозговых повреждениях нет нарушений
целости мягких покровов головы или расположение ран не со-
впадает с проекцией перелома костей черепа (сохраняется зам-
кнутость полости черепа и отсутствуют условия для первичного
микробного загрязнения головного мозга и его оболочек). Исклю-
чения составляют переломы черепа (обычно его основания), при
которых, несмотря на отсутствие повреждения кожных покро-
вов, возникает сообщение между полостью черепа и воздухонос-
ными пазухами с истечением спинномозговой жидкости через
нос и ухо и возможностью первичного инфицирования субарах-
ноидального пространства. Характер и масштаб повреждений, их
клинические проявления зависят от особенностей механического
воздействия на череп и его содержимое (сила удара, место при-
ложения силы, форма и структура травмирующего агента и др.).
Закрытую травму мозга традиционно разделяют на сотрясение,
ушиб и сдавление головного мозга. Это разделение в известной
мере условно, обычно наблюдаются комбинации указанных форм.
Повреждения вещества мозга, как правило, представлены соче-
танием обратимых (функциональных) и необратимых (морфоло-
гических) изменений, особенно в тяжелых случаях закрытой
черепно-мозговой травмы.
Переломы костей черепа составляют 18—20% общего числа
тяжелых черепно-мозговых травм и около 10% всех переломов
скелета. На закрытые переломы черепа приходится около 2/3
повреждений.
Закрытые переломы черепа разделяют на повреждения сво-
да, основания и комбинированные. У детей и молодых людей
чаще наблюдаются переломы свода (высокая эластичность кос-
тей), у пожилых преобладают переломы основания и тяжелые
комбинированные повреждения свода и основания черепа.
Переломы свода черепа возникают вследствие прямого воздей-
ствия травмирующего фактора и зависят от величины, направ-
ления и места приложения силы, а также от эластичности кос-
тей черепа. Чаще повреждаются теменные, затем лобные,
височные и затылочные кости. Различают переломы линейные,
оскольчатые, вдавленные. При малой поверхности соприкосно-
вения с травмирующим телом возникает импрессионный пере-
Классификация закрытых травм черепа

Ушибы, ссадины, раны (не сообщающиеся с зоной
Состояние
покровов черепа перелома кости), кровоподтеки, кровотечение из носа,
рта, слуховых проходов
Без повреждения С повреждением костей (перелом
Состояние
костей свода, основания, того и другого;
черепа '
трещина, вдавленный, оскольчатый
перелом)
Сдавление моз-
Виды повреж- Сотрясение мозга Ушибы мозга:
дения (сотрясе- с незна- легкие, средней га. Гематома
тяжести, тяже- эпидуральная,
ние, ушиб и чительными
субдуральная,
сдавление мозга) клиническими лые. Локализа-
внутримозго-
могут сочетаться проявлениями, с ция — полуша-
между собой и с выраженными рия большого вая, внутрижелу-
дочковая (оди-
виечерепны- клиническими мозга, базаль-
ные отделы, ночные, мно-
ми повреждени- проявлениями
ями жественные).
мозжечок,
Гидрома. Отек —
паравентрику-
набухание.
лярные отделы
Пневмоцефалия.
(одиночные,
множественные) Костные отлом-
ки

Субарахноидальная геморрагия;
Состояние Спинномозговая
подобо- жидкость не ликворея из носа и уха; давление
лочечных изменена; ее спинномозговой жидкости
пространств нормальное, гипертензия, гипо-
давление может
тензия; воспалительные изменения
быть нормаль-
(цитоз, белок)
ным, повышен-
ным, понижен-
ным

<< Пред. стр.

стр. 48
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>