<< Пред. стр.

стр. 49
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


лом, при котором поврежденный участок кости конусообразно
вдавливается, разрывается внутренняя пластинка, а затем от
сжатия наружная. Воздействие широкой поверхностью вызыва-
ет депрессионный перелом, при котором участок кости выла-
мывается из общей костной массы, вдавливается в полость че-
репа и вызывает сдавление головного мозга. Линейные переломы
могут не приводить к значительному повреждению головного
мозга.
При локализации перелома в височной области нередки по-
вреждения ветвей средней оболочечной артерии, в зоне стрело-
видного шва — стенки верхнего продольного синуса. Оскольча-
тые переломы со смещением отломков вглубь нередко приводят
к разрывам твердой мозговой оболочки с повреждением полу-
шарий мозга, клинически проявляющимся очаговыми невроло-
гическими симптомами раздражения (ограниченные судороги)
или выпадения (парезы, параличи, расстройства чувствитель-
ности, афазии и т. п.).
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают анамнез и механизм травмы
(см. Обследование пострадавшего первичное— исследование чере-
па). Обращают внимание на изменение контуров свода черепа,
наличие вдавлений, подвижных отломков. Осуществляют невро-
логическое исследование, направленное на выявление общемоз-
говых и очаговых симптомов. Переломы костей черепа часто
сопровождаются клиническими проявлениями закрытого повреж-
дения головного мозга, хотя у детей они могут отсутствовать.
Характер повреждения свода черепа устанавливают по рентге-
нограмме. При этом можно также выявить кровоизлияние в
пазухах или воздух в полости черепа (см. Пневмоцефалия). Ли-
нейные переломы (трещины) необходимо дифференцировать с
тенями артериальных борозд костей свода и с тенями дипло-
этических вен. Трещинам свойственны прозрачность, раздвое-
ния, они имеют зигзагообразный «пробег» с пересечением из-
витых сосудов.
Л е ч е н и е определяется характером перелома и поврежде-
нием головного мозга. При линейных переломах без смещения,
внутричерепной гематомы, ушиба мозга лечение консерватив-
ное. Консервативному лечению подлежат и трещины свода, про-
должающиеся на основание черепа. Пострадавшего с закрытым
переломом свода черепа госпитализируют; ему назначают по-
стельный режим. Длительность лечения и лечебные мероприя-
тия определяются тяжестью повреждения головного мозга.
Линейный перелом без смещения вначале заполняется фиб-
розной, а затем костной тканью. Оскольчатые и линейные пе-
реломы со смещением (отломки внутренней пластинки смеща-
ются на 1 см и более в полость черепа), вдавленные переломы
как с неврологической симптоматикой сдавления мозга, так и
без нее подлежат оперативному лечению (см, Сдавление головно-
го мозга). Исключение составляет только вдавленный перелом
наружной стенки лобной пазухи, так как он не оказывает дав-
ления на мозг.
Переломы основания черепа возникают от непрямой травмы
как продолжение перелома свода, а также при падении с высо-
ты на голову вследствие воздействия через позвоночник, ниж-
нюю челюсть, кости носа, сочленяющиеся с основанием чере-
па. Линии излома проходят по наиболее истонченным или
ослабленным отверстиями и щелями участкам основания чере-
па. При этом, как правило, возникают разрывы интимно спа-
янной с костями твердой мозговой оболочки вместе с венозны-
ми синусами (каменистые, пещеристые, малых крыльев) и сред-
ней оболочечной артерией. В редких случаях повреждается стен-
ка внутренней сонной артерии в месте прохождения через
кавернозный синус с образованием в последующем каротидо-
кавернозного соустья (аневризмы). В местах выхода из полости
черепа часто повреждаются черепные нервы.
Более чем в половине случаев переломы располагаются в
зоне средней черепной ямки и височной кости. Относительно
реже они локализуются в передней, задней черепной ямках,
могут распространяться на все ямки и сочетаться с переломами
свода, пересекая костные швы, отверстия черепа.
Р а с п о з н а в а н и е . В остром периоде, помимо картины
ушибов базально-полярных отделов лобных и височных долей по-
лушарий большого мозга, мозжечка и ствола мозга, отмечаются
истечение из уха, носа или глотки крови, спинномозговой жид-
кости и в особо тяжелых случаях — мозгового детрита; нараста-
ющие кровоподтеки в области орбит, в подвисочной ямке и ви-
сочной впадине, в зоне сосцевидного отростка (вследствие
просачивания крови в подкожную или ретробульбарную клетчат-
ку), повреждение черепных нервов в месте их прохождения в
костных каналах и отверстиях основания черепа (лицевой, слу-
ховой, обонятельный, глазодвигательный и др.); иногда возни-
кает подкожная эмфизема лица, особенно в области глазниц и
переносицы.
Переломы передней черепной ямки, проходящие через ре-
шетчатые и лобные пазухи, вызывают кровотечения из носа, а
при разрыве мозговых оболочек — ликворею (ринорею) с при-
месью крови. При переломах свода орбиты, ее внутренней стен-
ки возникают ретробульбарные гематомы с выпячиванием глаз-
ного яблока, нередко замаскированным резко отечным верхним
веком, окрашенным в темно-лиловый цвет. При двустороннем
поражении отмечается симптом «очков».
Переломы средней черепной ямки сопровождаются кровоте-
чением, а при разрыве оболочек — и ликвореей из наружного
слухового прохода при разрыве барабанной перепонки. Крово-
излияния могут распространиться через трещины под височные
мышцы, где и определяются в виде припухлости тестоватой кон-
систенции. При переломах пирамиды височной кости возника-
ют поражения ветвей лицевого, слухового нервов, нарушения
вкуса.
При переломах задней черепной ямки, чешуи затылочной
кости часто возникают тяжелые бульварные симптомы, связан-
ные с непосредственной травмой или сдавлением продолговато-
го мозга перибульбарной гематомой. При этом нередко повреж-
даются блуждающий, языкоглоточнцй, иногда подъязычный
нервы. В задней черепной ямке излившаяся кровь располагает-
ся обычно между краем пирамиды, сигмовидным синусом и
большим затылочным отверстием. Отсюда она может проникать
через трещины в область позади сосцевидных отростков.
При распознавании учитывают также анамнез, механизм
повреждения (см. Обследование пострадавшего первичное — иссле-
дование черепа). Обращают внимание на ранние и достоверные
признаки: истечение спинномозговой жидкости или крови из
уха, носа или рта. Более чем у половины больных повреждают-
ся черепные нервы — слуховой, лицевой, отводящий, глазодви-
гательный. Помимо этого, у пострадавших проявляются оболо-
чечные симптомы, общее состояние обычно тяжелое, что
обусловлено ушибом преимущественно базальных отделов мозга
(см. Ушиб головного мозга). В последующем клинические данные
дополняются кровоизлияниями в окологлазничной клетчатке, под
височной мышцей у сосцевидного отростка. Кровоподтеки в
указанных местах могут возникать и от прямого удара, но в этом
случае они проявляются очень быстро, а при переломе основания
черепа — лишь спустя несколько часов после травмы. Нередко
перелом основания черепа не удается выявить на обзорных рент-
генограммах. Детальное рентгенологическое исследование прово-
дится только при удовлетворительном состоянии пострадавше-
го. Рентгенограммы необходимо выполнять в трех проекциях —
передней, боковой и косой.
Л е ч е н и е . Помощь на догоспитальном этапе, так же как и
лечение в стационаре, определяется характером повреждения
головного мозга. При тяжелой закрытой травме мозга необходи-
мы общие лечебные мероприятия (см. Ушиб мозга) и профилак-
тика инфекционных осложнений. При истечении спинномозго-
вой жидкости из носа или уха накладывают защитную
асептическую повязку, но полости не тампонируют. Лечение на-
зальной и ушной ликвореи — см. Открытые (огнестрельные) по-
вреждения черепа и головного мозга. Оскольчатые, вдавленные
переломы парабазальных отделов черепа с повреждением воз-
духоносных пазух для уменьшения проникновения инфекции в
ликворные пространства подлежат оперативному лечению. Суть
операции состоит в достаточно широком обнажении и удалении
костных осколков, выскабливании слизистой оболочки и повреж-
денных воздухоносных полостей и герметизации твердой мозго-
вой оболочки при ее повреждении.
Сдавление головного мозга — наиболее тяжелая форма закры-
той черепно-мозговой травмы, как правило, требующая срочно-
го оперативного вмешательства по жизненным показаниям. В
отличие от сотрясения и ушиба мозга (см.) синдром сдавления
Рис. 85. Соотношение
внутричерепных гематом
с оболочками
и веществом мозга
1 — эпидуральная гематома,
2 — субдуральная гематома,
3 — внутримозговая гематома,
4 — внутриже*'удо псовая гема-
тома




и прогрессирующая внутричерепная гипертензия возникают не
сразу после травмы, а постепенно, после «светлого промежут-
ка» и сопровождаются опасным для жизни нарастанием обще-
мозговых, очаговых и стволовых симптомов. Сдавление мозга
может возникать в результате прогрессирующего внутричереп-
ного кровоизлияния, отека — набухания мозга, нарастающего
скопления спинномозговой жидкости в субдуральном простран-
стве (гидрома при разрыве паутинной оболочки), травматичес-
кой пневмоцефалии (при повреждении воздухоносных пазух),
сдавления мозга костью при вдавленном переломе. Сдавление
головного мозга развивается остро (в первые часы и сутки пос-
ле травмы), подостро (в первые дни и недели) и хронически
(спустя 3 нед и позже).
Травматические внутричерепные гематомы служат наиболее
частой причиной сдавления мозга, составляя 3—5% всех череп-
но-мозговых травм. В зависимости от локализации кровоизлия-
ния, отношения к оболочкам и веществу мозга различают эпи-
дуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые
гематомы (рис 85). По отношению к мозжечковому намету ге-
матомы разделяют на супра- и субтенториальные (гематомы зад-
ней черепной ямки) Субтенториальные гематомы делят на эпи-
дуральные, субдуральные и внутримозжечковые.
Внутричерепное кровоизлияние сначала не проявляется кли-
нически, поскольку возможна компенсация за счет «резервных»
пространств в полости черепа. Сначала претерпевают сдавление
ликворные пространства на своде и основании мозга с переме-
щением спинномозговой жидкости в субарахноидальные про-
странства спинного мозга По мере нарастания гематомы сдав-
ливаются наиболее податливые вены на поверхности мозга.
Замедление венозного кровотока влечет за собой усиление про-
ницаемости сосудов с нарушением тканевого дыхания с явле-
ниями гипоксии и последующим развитием метаболического
ацидоза в клеточном и внеклеточном пространствах, что в свою
очередь еще больше увеличивает проницаемость сосудистой
стенки с образованием местного отека, увеличением объема, де-
формацией мозга, блокадой путей оттока спинномозговой жид-
кости. Увеличение продукции спинномозговой жидкости способ-
ствует общему отеку и дислокации ствола мозга с развитием
тяжелых патофизиологических и необратимых патоморфологи-
ческих изменений. Динамика компрессии зависит от источни-
ка кровотечения, объема и локализации гематомы, вместимос-
ти резервных интракраниальных пространств, реактивности
мозга и др. Возраст и индивидуальные особенности организма
пострадавшего влияют на клинику синдрома сдавления.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают обстоятельства травмы, ее
механизм (см. Обследование пострадавшего первичное — исследо-
вание черепа), нарастающее нарушение сознания и общемозго-
вые и очаговые симптомы вслед за периодом ясного или прояс-
нившегося после травмы сознания, прогрессивное ухудшение
общего состояния пострадавшего. Диагностика основана на ди-
намике неврологической картины и витальных нарушений.
Пострадавший беспокоен, мечется в постели, стонет из-за
мучительной, распирающей головной боли, его познабливает. Он
чаще стремится лежать на стороне гематомы. Дыхание учаща-
ется (до 50—60 в минуту) при одновременном замедлении пуль-
са (60—40 уд/мин) и повышении АД (особенно на стороне,
противоположной гематоме) и ликворного давления (см. Пунк-
ция люмбальная). Возникают повторная рвота, анизокория. Зра-
чок чаще расширен на стороне поражения, хотя в начальной
стадии компрессии он может быть сужен. Из очаговых полушар-
ных симптомов особую ценность представляет динамика пира-
мидных знаков.
Наиболее ранними стволовыми симптомами обычно являют-
ся мезэнцефальные: снижение корнеальных рефлексов, нару-
шение реакции на свет, асимметрия глубоких и тонических
рефлексов по гемитипу. Психомоторное возбуждение (галлюци-
нации, бред) может нарастать. Вслед за возбуждением наступа-
ют психическое угнетение, общая вялость, сонливость, возни-
кает дыхательная недостаточность (цианоз губ, кончика носа и
др.). В запущенных случаях наступает расстройство тазовых
органов — непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Виталь-
ные нарушения зависят от темпа развития сдавления мозга.
Нижнестволовые симптомы (грубые нарушения дыхания, сер-
дечно-сосудистой деятельности и глотания) свидетельствуют о
далеко зашедших изменениях. Если не устранена причина ком-
прессии, то наступают паралич дыхания и смерть. Своевремен-
ное распознавание внутричерепной гематомы возможно при
систематическом комплексном невролегическом обследовании
больного, которое определяет показания к использованию ин-
струментальных (ультразвуковое исследование, электроэнцефа-
лография) и хирургических методов (см. Ангиография каротид-
ная, Трефинация черепа).
Эпидуралыше гематомы составляют около '/5 общего числа
внутричерепных гематом. Источником кровотечения являются
ветви оболочечных (чаще средней) артерий, вены наружной
поверхности твердой мозговой оболочки и диплоэ, реже — по-
вреждение венозных синусов и вен, направляющихся к сину-
сам. Кровь скапливается между твердой мозговой оболочкой и
костью. Симптомы компрессии нарастают после короткого
«светлого промежутка» (от 1 до 24—48 ч) и проявляются прогрес-
сирующим расстройством сознания. После стадии возбуждения
с резким усилением головной боли, неадекватным поведением,
тошнотой и рвотой наступает стадия торможения — вялость,
сонливость, переходящие в сопор и кому, брадикардия до 40—
50 уд/мин; повышается АД на стороне, противоположной гема-
томе, появляются признаки смещения и сдавления ствола мозга
наряду с локальными симптомами. Наиболее постоянные из
них — прогрессирующее и стойкое расширение зрачка на сто-
роне поражения (вначале он может кратковременно суживать-
ся) и пирамидная симптоматика на контралатеральной очагу
стороне, проявляющаяся либо признаками раздражения в виде
джексоновских эпилептических припадков, либо прогрессиру-
ющими парезами и параличами.
На стороне эпидуральной гематомы, как правило, возника-
ющей на месте удара, на рентгенограммах черепа обнаружива-
ют трещину или вдавленный перелом чешуи височной кости. В
височной области выявляют увеличивающуюся припухлость мяг-
ких тканей вследствие просачивания через трещину кости кро-
ви под височную мышцу. Оболочечные симптомы обычно не
выражены. Изменения на глазном дне не постоянны.
Субдуральные гематомы встречаются чаще, чем эпидуральные;
возникают не только на стороне приложения травмирующей
силы, но и на противоположной. Скопления крови располага-
ются в субдуральном пространстве, в большинстве случаев воз-
никают быстро (в первые 3 сут), реже — подостро (до 15 сут).
Источником кровотечения являются пиальные вены, реже за-
тылочные вены и вены, впадающие в поперечный синус. Гема-
томы локализуются чаще в теменно-височных, теменно-лобных
и теменно-лобно-височных областях. Располагаясь преимуще-
ственно на выпуклой поверхности полушарий, они могут
распространяться базально. Острые субдуральные гематомы, как
правило, возникают при тяжелом ушибе мозга. Клиническая кар-
тина острой и подострой субдуральной гематомы сходна с кли-
никой эпидуральной гематомы, но компрессия мозга нарастает
медленно, «светлый промежуток» выражен менее отчетливо. На
фоне симптомов тяжелой черепно-мозговой травмы локальные
признаки (соответствующие топическому расположению гема-
томы) и синдром сдавления видны менее четко. Чаще, чем при
эпидуральной гематоме, отмечаются выраженный менингеаль-
ный синдром и застойные явления на глазном дне. У больных с
подострой и хронической субдуральной гематомой могут быть
застойные диски с резким снижением остроты зрения и элемен-
тами атрофии. В отличие от эпидуральных гематом при острых
субдуральных гематомах повреждения костей черепа более об-
ширны, изолированные переломы отдельных костей свода от-
носительно редки.
При хронической субдуральной гематоме кровь, скапливаясь
между твердой и паутинной оболочками, постепенно инкапсу-
лируется, превращаясь в осумкованную или мешотчатую гема-
тому. На пневмоэнцефалограмме обычно выявляют сдавление
бокового желудочка на стороне гематомы и смещение желудоч-
ковой системы в сторону неповрежденного полушария. На пе-
редней ангиограмме выявляют характерную бессосудистую зону
соответственно локализации осумкованной гематомы под сводом
черепа и типичное оттеснение сосудистого рисунка полушария
к средней линии.
Субдуральные гидромы возникают при тяжелых ушибах моз-
га, в результате разрыва паутинной оболочки и ограниченного
субдурального скопления прозрачной или геморрагической спин-
номозговой жидкости. Увеличиваясь (до 100—150 мл), оно при-
водит к нарастанию компрессионного синдрома, симулирующе-
го обычно субдуральную гематому, однако при субдуральной
гидроме компрессия мозга развивается медленнее и мягче. Пос-
ле «светлого промежутка» (3 сут и больше) нарастают контрала-
теральный моногемипарез, мидриаз на стороне гидромы и на-
рушение сознания до его утраты. Грубая стволовая симптоматика
и застойные диски не характерны.
По скорости развития гидромы также разделяют на острые,
подострые и хронические. Острые гидромы (с развитием комп-
рессии до 3 сут после травмы) обычно сочетаются с тяжелым
ушибом мозга (с развитием компрессии мозга в течение 4—14
дней после травмы), субдуральные гидромы чаще бывают изо-
лированными. При любой форме возможно двустороннее распо-
ложение субдуральных гидром. Ангиографические проявления
субдуральных гидром аналогичны таковым при гематомах. До-
операционное распознавание гидром трудно осуществимо, и
больных оперируют обычно с диагнозом острой или подострой
субдуральной гематомы.
Внутримозговые гематомы располагаются в веществе мозга с
образованием полости, заполненной жидкой кровью, кровью с
мозговым детритом, кровяными сгустками; составляют около
10% внутричерепных гематом и возникают чаще при очень тя-
желых черепно-мозговых травмах. Гематомы обычно локализу-
ются в белом веществе или совпадают с зоной ушиба мозга;
могут сочетаться с эпидуральными или субдуральными гемато-
мами. Источник кровотечения — главным образом сосуды сис-
темы средней мозговой артерии. Внутримозговые гематомы ло-
кализуются преимущественно в височных и лобных долях,
изредка — в теменной доле, имеют бурное клиническое течение
с быстрым проявлением грубых очаговых симптомов в виде ге-
мипарезов или гемиплегий. Симптоматика складывается из на-
растающего сдавления мозга и локальных признаков. Последние
могут быть минимальными при внутримозговых гематомах в
«немых» зонах (полюс лобной доли, семиовальный центр пра-
вой височной доли и т. п.).
Внутрижелудочковые гематомы встречаются в 1,5—5% всех
внутримозговых гематом, локализуются обычно в III—IV желу-
дочках мозга, могут заполнять большую насть вентрикулярной
системы. Степень и равномерность заполнения желудочковой
системы кровью зависят от изменений проходимости межжелу-
дочкового сообщения. Этот вид гематом редко бывает изоли-
рованным, чаще они сопутствуют тяжелому ушибу головного
мозга, оболочечным гематомам. Кровь поступает в желудочки из
нарушенных сосудистых сплетений, глубоких вен мозга, суб-
эпендимальных сосудов (при разрыве мозгового вещества) или
из паравентрикулярных гематом.
Клинические проявления обусловлены непосредственным
воздействием излившейся крови на паравентрикулярные обра-
зования (высшие вегетативные центры, ретикулярная формация
и другие стволовые структуры). «Светлый промежуток» практи-
чески отсутствует. Сопор или кома, наступающие сразу после
травмы, не имеют ремиссии. Преобладают симптомы тяжелого
поражения верхнего ствола с тоническими судорогами (горме-
тонический синдром, длительные судороги типа децеребрацион-
ной ригидности). Вегетативно-стволовые нарушения представ-
лены гипертермией, артериальной гипертонией, многократной
рвотой, потливостью, гиперемией или бледностью кожных по-
кровов. Страдают витальные функции: регуляция дыхания и
кровообращения. В люмбальной и вентрикулярной спинномоз-
говой жидкости выявляется большая примесь крови.
Пневмоцефалия травматическая — относительно редкое ослож-
нение тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы, возникаю-
щее в результате поступления воздуха в полость черепа, обычно
через отверстия в решетчатой пластинке или в стенке лобной
пазухи. Различают экстрадуральную, субдуральную, субарахнои-
дальную, вентрикулярную и интрацеребральную пневмоцефалию.
Поступление воздуха в полость черепа может приводить к по-
вышению внутричерепного давления с последующим развитием
компрессии мозга. Клиника пневмоцефалии наряду с общемоз-
говыми симптомами складывается из жалоб больного на ощуще-
ние переливания, булькания, шума, плеска в голове, отмечаются
ликворея, признаки повышения внутричерепного давления. При
краниографии выявляется тень воздушного пузыря в области
лобной доли.
Хирургическое лечение сдавлений мозга. Прямые показания к
неотложной трепанации черепа возникают при острых, подо-
стрых, эписубдуральных и внутримозговых гематомах, при суб-
дуральных гидромах с ясно выраженным синдромом сдавления
мозга. При сдавлений мозга смещенными вглубь костными от-
ломками (см. Переломы костей черепа) выполняют трепанацию
черепа, их поднимают или извлекают. При выраженных локаль-
ных симптомах раздражения коры полушарий мозга (эпилеп-
тические припадки, интенсивная головная боль и т. д.) или нара-
стающем выпадении (парезы, параличи, афазия) эта операция
становится неотложной. В последние годы прибегают к хирурги-
ческому лечению ушибов полушарий головного мозга, главным
образом поражений в полюсно-базально-медиальных и лобно-ви-
сочных отделах. Краниотомию при закрытой черепно-мозговой
травме выполняют тогда, когда не вызывает сомнения локали-
зация очага ушиба, а функциональная значимость пораженного
участка мозга высока, и когда травматический отек или крово-
течение могут привести к дислокации мозга с последующими
опасными для жизни нарушениями (см. Ушиб головного мозга).
Операции выполняют под общим обезболиванием или мест-
ной инфильтрационной и проводниковой (кожные нервы) анес-
тезией 0,5% раствором новокаина, включая твердую мозговую
оболочку по ходу ее сосудов.
Краниотомию осуществляют путем расширения диагностичес-
кого фрезевого отверстия (см. Трефинация черепа) и создания

<< Пред. стр.

стр. 49
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>