<< Пред. стр.

стр. 50
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

резекционного трепанационного окна над гематомой, гидромой,
очагом ушиба или выполняют костнопластическую трепанацию
черепа в области предполагаемого патологического очага.
Внутричерепные гематомы, особенно эпидуральные, чаще
локализуются в области проекции средней оболочечной артерии
и ее ветвей, в связи с чем фрезевое отверстие обычно накла-
дывают в чешуе височной кости. При четких неврологических
признаках поражения лобной, теменной, затылочной областей
отверстия накладывают сразу в соответствующих отделах. На
локализацию внутричерепной гематомы (вследствие кровотече-
ния из пахионовых грануляций) могут косвенно указывать тре-
щины костей черепа.
Для трефинации выполняют разрез мягких покровов головы,
который не пересекает крупные сосуды данной области и при
необходимости может быть легко продолжен в подковообразный
разрез с целью выкраивания кожно-апоневротического лоскута.
Этим условиям отвечает передний косой разрез от середины
скуловой дуги косо вверх и вперед (рис. 86) и задний косой
разрез, начинающийся на 1—1,5 см кверху от переднего края
ушной раковины, ее завитка и идущий косо назад и вверх
(рис. 87). Длина обоих разрезов около 4 см. Их легко продолжить
вперед или назад. Разрез кожи, фасции, височной мышцы и-
надкостницы выполняют через все слои до кости. Сдвигают
надкостницу. Если через фрезевое отверстие выявляется пато-
логический очаг, то с помощью кусачек отверстие расширяют до
образования трепанационного окна размерами 4x6 см или 6x6 см.
При эпидуральной гематоме эвакуируют жидкую кровь аспира-
тором, кровяные сгустки удаляют костной ложечкой. При обна-
ружении кровоточащей артерии ее коагулируют или перевязыва-
ют после прошивания вместе с твердой мозговой оболочкой.




Рис. 87. Задний косой разрез
Рис. 86. Передний косой разрез
мягких покровов головы для
мягких покровов головы для на-
наложения фрезевого отверстия
ложения фрезевого отверстия при
при подозрении на формирова-
подозрении на формирование
ние внутричерепной гематомы в
внутричерепной гематомы в лоб-
теменно-височной области (обо-
но-височной области.
1 — надблоковая артерия; 2 — надглазнич- значения те же, что и на рис. 86).
ный нерв; 3 — надглазничная артерия; 4 —
скуло-височная ветвь; 5 — ушно-височный
нерв, 6 — поверхностная височная артерия;
7 — задний ушной нерв.
• Часто х моменту операции просвет* кровоточащего свсуда- уже
затромбироваи и источник кровотечения не выявляется. При
просвечивания гематомы через твердую мозговую оболочку ее
рассекают крестообразно или дугообразно и субдуральную гема-
тому (вместе с мозговым детритом из очага ушиба и размозже-
ния мозга) отсасывают аспиратором. При подозрении на внут-
римозговую и внутрижелудочковую гематому выполняют
пункцию мозга и желудочков тупой мозговой канюлей. Извле-
чение из глубины мозга небольшого количества несвежей тем-
ной крови указывает на внутримозговую гематому, представлен-
ную обычно сгустками и небольшим количеством жидкой крови.
При локализации гематомы в функционально важных отделах
коры мозговую ткань для ее опорожнения рассекают в некото-
ром отдалении от этих областей. Рассечение мозга по направле-
нию к гематоме выполняют бескровно, при хорошем освещении.
В глубине на фоне нормальной сероватой ткани определяются
очаги геморрагической имбибиции, подтверждающие существо-
вание гематомы. В ее полости обнаруживают кровяные сгуст-
ки, смешанные с жидкой кровью. Содержимое гематомы отса-
сывают или вымывают струей жидкости и полость освобождают
от сгустков, после чего мозг спадается и начинает пульсировать.
После ревизии мозговой раны и коагуляции кровоточащих
пиальных сосудов ее тщательно промывают теплым изотоничес-
ким раствором хлорида натрия. Вмешательство на мозговой тка-
ни заканчивают ушиванием твердой мозговой оболочки или ее
пластикой одним из общепринятых материалов и способов (ауто-
аллопластика). Отек головного мозга или его вероятность в даль-
нейшем заставляет выполнить пластику оболочки с «запасом»:
берут большой донорский лоскут, после его укладки должно
остаться резервное пространство. Во всех случаях необходимо
стремиться к герметизации подоболочечных пространств во из-
бежание ликвореи и вторичного инфицирования мозговой тка-
ни, а при костном дефекте — к разделению мозга и мягких
тканей.
При отсутствии биологических трансплантатов применяют
полиэтиленовую пленку, стерилизованную в дезинфицирующих
растворах или в парах формалина (при кипячении она стано-
вится жесткой). Пленку можно укладывать (но не подшивать)
на мозговую оболочку или под нее, перекрывая края дефекта
на 1—2 см. Ее следует тщательно расправить, поскольку склад-
ки мешают равномерному наслоению на аллотрансплантат эпи-
телиальных клеток.
Более физиологичным вмешательством, чем резекционная
краниотомия, является костнопластическая трепанация. Выпол-
няют полукруглый разрез покровов с отсепаровыванием и от^
кидыванием кожно-апоневротического лоскута, имеющего ши-
рокое основание в лобной или височной области. Через 4—6 фре-
зевых отверстий проводят пилку Джильи под защитой эласти-
ческого проводника. Между отверстиями перепиливают кость с
сохранением в области височной мышцы основания костного
лоскута. Откидывают костнопластический лоскут на мышечной
ножке. Последующие действия на мозговой ткани зависят от ее
повреждения. После окончания вмешательства костнопластичес-
кий лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми шва-
ми, накладываемыми за надкостницу и'мышцы черепа. Иногда
костный фрагмент удаляют в связи с резко выраженным оте-
ком мозга. Его можно в последующем использовать для пласти-
ческой операции с применением аутокости. Костный фрагмент
сохраняют при температуре — 75°С или в теле больного — в
подкожном кармане на животе, созданном во время трепанации.
При вдавленных переломах свода черепа выкраивают в зоне
вдавления кожно-надкостничный лоскут с достаточно широким
основанием, обеспечивающим его хорошее питание, удовлетво-
ряющий косметическим требованиям. После отслойки лоскута
от кости свободные костные отломки, внедрившиеся в полость
черепа и давящие на мозг, осторожно приподнимают, а часть их
удаляют. Особую осторожность следует проявлять при локализа-
ции отломков в зоне продольного и поперечного венозных си-
нусов, поскольку ранившие их стенки костные осколки одно-
временно тампонируют синусы. Кровотечение из синуса вначале
останавливают прижатием пальца, затем быстро приподнимают
головной конец операционного стола и к кровоточащему участ-
ку подводят кусочек мышечной ткани или апоневроза, который
подшивают к стенке поврежденного синуса. При значительном
повреждении синуса выполняют пластику его стенки путем рас-
слоения твердой мозговой оболочки. В случае угрожающего кро-
вотечения из дефекта стенки синуса прибегают к тампонаде.
Иногда для этих целей можно использовать пучок кетгута, ко-
торый фиксируют швами к твердой мозговой оболочке (прохо-
димость синуса при этом не нарушается). При невозможности
остановить кровотечение указанными методами перевязывают
синус. Если вдавленные отломки кости крупные и не отделены
от надкостницы, то их только приподнимают и оставляют на
месте. После приподнимания отломков и удаления свободных
мелких осколков осуществляют ревизию поврежденной твердой
мозговой оболочки и размозженного участка мозга, гемостаз,
удаление кровяных сгустков, мозгового детрита с промыванием
раны теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Закры-
вают дефект твердой мозговой оболочки. При удовлетворитель-
ном состоянии пострадавшего можно закрыть дефект кости пос-
ле сглаживания неровностей быстротвердеющим полимером.
Консервативная терапия после операции — см. Ушиб мозга —
лечение.
Сотрясение головного мозга — возникает почти во всех слу-
чаях черепно-мозговой травмы, рассматривается как ее наибо-
лее легкая форма. Преобладают обратимые функциональные
изменения головного мозга. Клинически сотрясение проявляет-
ся симптомами диффузного поражения мозга с потерей созна-
ния и преобладанием общемозговых симптомов. В остром пери-
оде могут быть микроочаговые симптомы, проходящие в
ближайшие 2—3 дня. Патоморфологические проявления сотря-
сения представлены гиперемией мягкой мозговой оболочки,
венозным застоем, отеком, мелкими геморрагиями, иногда дис-
трофическими изменениями нервных клеток и волокон. Сотря-
сение головного мозга сопровождается нарушением сознания от
легкого (сомноленция) до выраженного (сопор), тошнотой, рво-
той, головной болью, головокружением, нарушением памяти на
обстоятельства травмы (антероградная амнезия), а в некоторых
случаях и на предшествовавший травме период (ретроградная
амнезия), комбинированной (антероретроградная амнезия), блед-
ностью кожных покровов, потливостью, замедлением или
учащением пульса с недостаточным его напряжением, незначи-
тельными изменениями АД, адинамией. Отмечаются равномер-
ная гипотония мышц конечностей, равномерная гипорефлексия,
снижение реакции зрачков, иногда анизокория, болезненность
при движении глазных яблок вверх и в стороны, нередко в со-
четании с головокружением, спонтанным нистагмом различно-
го характера и интенсивности. Относительно редки в первые
часы после травмы микроочаговые симптомы, имеющие топи-
ко-диагностическое значение (нарушения обоняния, легкая де-
виация кончика языка, легкая неравномерность глубоких реф-
лексов, отсутствие или снижение брюшных и кремастерных
рефлексов и т. д.). В последующие дни больные жалуются на
головную боль, реже тошноту, головокружение, вялость, раздра-
жительность, бессонницу, приливы крови к голове. При отонев-
рологическом исследовании иногда выявляются вестибулярные
симптомы. На глазном дне в течение первой недели после трав-
мы определяется расширение вен, порой стушеванность границ
дисков зрительных нервов. При сотрясении головного мозга со-
став спинномозговой жидкости не имеет существенных изме-
нений, она прозрачна, без примеси крови. Ликворное давление
в 60% случаев повышено (200 мм вод. ст. и выше), у 20% пост-
радавших может оставаться нормальным (120—180мм вод. ст.),
у 20% больных составляет 110мм вод. ст. и ниже. Признаком
гипотензионного синдрома является истечение спинномозговой
жидкости при пункции из иглы редкими каплями или отсутствие
истечения — так называемая сухая пункция при проходимых
ликворных путях. При гипотензионном синдроме у пострадав-
ших часто возникают жажда, бледность и цианоз^ гиподинамия
и астения, наблюдаются выраженные оболочечные симптомы и
жесточайшие сжимающие головные боли, >силивающиеся при
переходе в вертикальное положение и уменьшающиеся в гори-
зонтальном. Больные предпочитают лежать с опущенной голо-
вой, без подушки (симптом «опущенной головы») Клинически
гипотензионный синдром проявляется симптомом «опущенной
головы», тахикардией, артериальной и венозной гипотензией.
Общемозговые признаки более выражены Для гипертензионно-
го синдрома характерны брадикардия и артериально-венозная
гипертония.
При сотрясении мозга с незначительными клиническими
проявлениями утрата сознания бывает кратковременной (до не-
скольких минут), пострадавший быстро выходит из оглушенно-
го состояния. Головная боль не отличается интенсивностью, прак-
тически отсутствуют вегетативные и неврологические симптомы.
Улучшение наступает через 3—5 сут, состояние нормализуется
в течение 10—15 сут.
Для сотрясения головного мозга с выраженными клиничес-
кими проявлениями характерна более длительная потеря созна-
ния — от нескольких минут до 3 ч. Больной медленно выходит
из состояния общего оглушения, возможны спутанность созна-
ния и психомоторное возбуждение; вегетативные нарушения
выражены на протяжении нескольких дней после травмы. Со-
стояние улучшается через 7—10 сут, а клинические проявления
исчезают через 2—4 нед Неврологические «микросимптомы»
могут выявляться в течение нескольких месяцев после травмы.
Без лечения (несоблюдение постельного режима и др) состоя-
ние пострадавшего может заметно ухудшаться и симптоматика
становится резкой, заболевание становится затяжным.
Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первич-
ное — исследование черепа). Выясняют обстоятельства и механизм
травмы, факт и длительность потери сознания, ретроградной ам-
незии, рвоты, различных вегетативных нарушений. Обязательна
обзорная рентгенография черепа. Для исключения субарахнои-
дального кровоизлияния выполняют диагностическую люмбальную
пункцию (см )
Л е ч е н и е . Госпитализация, обязательный постельный режим
в течение 1—3 нед в зависимости от выраженности клиничес-
ких проявлений. Симптоматическая терапия, направленная на
устранение головной боли, бессонницы, головокружения, тош-
ноты (амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетамол, барби-
тал натрия, этаминал натрия, ноксирон, эуноктин, радедорм,
платифиллин, белласпон и др.). Седативные средства и нейро-
лептики противопоказаны при подозрении на органические трав-
матические поражения мозга (интракраниальные гематомы). Для
дегидратации назначают диуретики, глицерин внутрь (из расче-
та 1 г/кг с водой или фруктовым соком в пропорции 1:2 или
1:3). При сотрясении головного мозга с выраженными клини-
ческими проявлениями применяют ганглиоблокаторы (1—2 мл 5%
раствора пентамина внутривенно), антигистаминные препараты,
а также сердечно-сосудистые средства с первых дней госпита-
лизации.
При выраженном повышении внутричерепного давления для
снятия отека мозга внутривенно капельно вводят 10% раствор
маннита из расчета по сухому веществу 0,5—1 г/кг на изотони-
ческом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. При
ликворной гипотензии необходимо восполнение жидкости под-
кожным или внутривенным введением 5% раствора глюкозы,
изотонического раствора хлорида натрия, обильным питьем.
Целесообразно применять средства, повышающие АД (кофеин,
эфедрин, норадреналин). Положительный эффект при гипо-
тензионном синдроме дает односторонняя вагосимпатическая бло-
када (см. Блокада вагосимпатическая). Нетрудоспособность при
сотрясении головного мозга без выраженных клинических про-
явлений составляет 4—6 нед, при более тяжелом повреждении она
зависит от ликвидации неврологических расстройств (6—8 нед).
Ушиб головного мозга. Более тяжелое поражение мозга, чем
сотрясение. В отличие от сотрясения, при ушибе мозга выраже-
ны клинические проявления органического поражения. В тка-
ни мозга возникают макроскопически выраженные очаги по-
вреждения и отчетливо видимые кровоизлияния. В области
приложения силы отмечаются очаги геморрагического размягче-
ния, нарушения крово- и лимфообращения в перифокальной
зоне; подобные очаги бывают и в отдалении от места удара. Об-
разование отдаленных очагов ушиба мозга объясняется тем, что
в момент удара мозг резко перемещается, совершая сложные ро-
тационные движения, и травмируется о противоположную стен-
ку черепа (противоудар) или внутричерепные костные выступы
(малые крылья клиновидной кости, выступы турецкого седла,
верхняя грань пирамиды височной кости и др.), об отростки
твердой мозговой оболочки. Основные локализации контузион-
ных очагов — полушария большого мозга (орбитальные поверх-
ности лобных долей, полюсные и базальные отделы височных
долей) и ствол мозга. Возможно сочетание очагов контузии в
полушариях большого мозга, мозжечке и стволе. Особенно опас-
ны очаги контузии в стволе мозга и вблизи от мозговых желу-
дочков, где располагаются жизненно важные центры.
Симптомы ушиба'мозга возникают внезапно, они более вы-
ражены, устойчивы, склонны к прогрессированию, чем явления
сотрясения. В большинстве случаев ушиб мозга сопровождается
комбинацией общемозговых и очаговых симптомов. Только при
силовом воздействии на ограниченный участок черепа ушиб
мозга может проявляться местными симптомами коркового вы-
падения. Наряду с микроочаговыми симптомами в виде откло-
нения языка и сглаженности носогубной складки, расстройства
вкуса и обоняния могут развиваться параличи и парезы, нару-
шения чувствительности. Возможны и менингеальные призна-
ки — светобоязнь, неукротимая рвота, выраженная головная
боль, гипертонус мышц — разгибателей туловища и конечнос-
тей, положительные симптомы натяжения — Кернига, Ласега,
Брудзинского. В зависимости от механизма травмы ушиб мозга
может сочетаться с переломом свода и основания черепа (см.),
внутричерепными гематомами и пневмоцефалией, резким оте-
ком — набуханием мозга (см. Сдавление головного мозга). Разли-
чают легкие, среднетяжелые и тяжелые ушибы. Легкий ушиб
мозга сопровождается негрубой очаговой симптоматикой, не
исчезающей в течение первой недели после травмы, субарахнои-
дальным кровоизлиянием и нередко повреждением костей чере-
па. При ушибе головного мозга средней тяжести более выраже-
ны общемозговые и локальные симптомы. Очаговые симптомы,
определяемые большей частью по возвращении сознания, пред-
ставлены параличами, парезами, понижением зрения, слуха,
афазией и др. (по ним можно определить расположение очага
ушиба). Тяжелые ушибы головного мозга вызывают поражение
подкорковых образований (явления диэнцефальной, мезэнце-
фально-бульбарной недостаточности и др.) и стволовых струк-
тур (нарушения дыхания, глотания, сердечно-сосудистой дея-
тельности). Больной надолго теряет сознание, часто впадает в
коматозное состояние. В наиболее тяжелых случаях пострадавший
умирает, не выходя из комы. Пострадавший выходит из бессоз-
нательного состояния через затяжной период оглушенности (от
нескольких дней до 1—2 нед, в отдельных случаях до 1 мес).
Оглушение может комбинироваться с различными психопатологи-
ческими синдромами — делириозньш возбуждением, сомнолен-
тностью, онейроидными состояниями и др. Как правило, возни-
кает ретроградная и нередко антероградная амнезия.
Ушибу мозга сопутствует субарахноидальное кровоизлия-
ние — от незначительной примеси крови в спинномозговой жид-
кости, определяемой лишь при микроскопии осадка, до массив-
ного кровотечения, когда в пробирке при пункции оказывается
только кровь. Клинически кровоизлияние проявляется резкой
головной болью, тошнотой, рвотой, светобоязнью, нередко бо-
лью в пояснице, нижних конечностях, ригидностью затылочных
мышц и симптомом Кернига, повышением температуры тела и
другими менингеальными симптомами. У больных в коматозном
состоянии менингеальный симптомокомплекс проявляется ме-
нее четко; при небольшом кровоизлиянии, особенно в первые
часы после травмы, его признаки практически отсутствуют и ди-
агноз может быть поставлен только по данным спинномозговой
пункции. В спинномозговой жидкости повышено содержание
белка (0,46—6,76%), отмечаются эритроцитоз и выраженный лей-
коцитоз вследствие сопутствующего асептического менингита.
При неосложненном течении следы крови исчезают к концу 2-й
нед после травмы, в отдельных случаях спинномозговая жид-
кость становится ксантохромной уже через сутки после травмы.
Ушиб головного мозга, особенно тяжелый, нередко сопровож-
дается явлениями сдавления головного мозга. Клиническая кар-
тина обычно складывается из симптомов, вдавленного перелома,
внутричерепных гематом, пневмоцефалии и др. Симптомы уши-
ба мозга претерпевают обратное развитие не ранее чем через 2—
3 нед после травмы. Небольшие корковые контузионные раз-
мягчения рубцуются на протяжении 2—3 нед. Обширные очаги
превращаются в кисты. Исходы ушиба мозга самые различные:
от смерти в первые минуты или часы после травмы до выздо-
ровления. Чаще всего выздоровление сопровождается теми или
иными остаточными явлениями (головная боль, головокружение,
снижение памяти, эмоциональная неуравновешенность, парезы
и параличи конечностей, нарушение чувствительности, сниже-
ние трудоспособности). В отдаленном периоде нередко возника-
ют эпилептические припадки.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают анамнез, механизм травмы
(см. Обследование пострадавшего первичное — исследование чере-
па). В сложных клинических случаях, где тесно переплетаются
симптомы и синдромы (сотрясения, ушиба, а иногда и сдавле-
ния), ведущим диагностическим показателем служат выражен-
ные и стойкие очаговые симптомы органического поражения
ствола и полушарий мозга. Ушиб мозга, как правило, сразу про-
является длительной потерей сознания (часы, а иногда сутки,
недели). Симптоматика и динамика определяются характером,
локализацией основного очага поражения и перифокальными
явлениями, зависящими от нарушения крово- и лимфообраще-
ния. Признаки выпадения выражены при локализации очага в
функционально значимых отделах мозга. Перифокальные явле-
ния развиваются позже, а регрессируют раньше и полнее. При
поражении лобных долей на первый план выступает психопа-
тологическая симптоматика, с относительно скудными невроло-
гическими признаками; периферические знаки (в результате
ушиба полушарий большого мозга) представлены парезом лице-
вого нерва. При ушибе левой лобной доли (центр Брока) воз-
можна временная или стойкая моторная афазия. Очаг ушиба в
области центральных извилин вызывает парезы или параличи
верхних и нижних конечностей (передняя центральная извилиг
на), а также расстройства чувствительности (задняя центральная
извилина) на стороне, противоположной ушибу, сопровождающи-
еся патологическими рефлексами. Повреждения затылочной доли
сопровождаются изменениями полей зрения. При поражении
левой височной доли (центр Вернике) отмечается амнестичес-
кая и сенсорная афазия, иногда центральная глухота. Тяжелые
поражения теменно-височной области левого полушария вызы-
вают афатические, агностические и апрактические синдромы.
Ушибы базальных отделов мозга — гипоталамо-гипофизарной
области и ствола, кроме длительной утраты сознания, сопровож-
даются тяжелыми нейровегетативными расстройствами (дыха-
ния, сердечно-сосудистой деятельности, терморегуляции), обмен-
ными, эндокринными сдвигами и др. В диагностике ушиба мозга
приобретают важное значение данные инструментальных мето-
дов. На ЭЭГ оценивают динамику очаговых и общемозговых
изменений. Динамическая реоэнцефалография позволяет выя-
вить признаки нарастающей компрессии мозга, что особенно
важно при ушибах со сдавлением. Для дифференциальной ди-
агностики ушибов мозга и внутричерепных гематом применяют
эхоэнцефалографию.
Л е ч е н и е . Догоспитальная помощь заключается в следую-
щем. 1. При нарушении проходимости верхних дыхательных
путей у пострадавших освобождают полость рта и глотки, уст-
раняют помехи дыханию (вследствие нарушения тонуса мышц
глотки, языка и нижней челюсти, особенно при сниженном гло-
тательном рефлексе и нарушении акта глотания). Пострадавшего
в бессознательном состоянии укладывают на бок (если позво-
ляют сочетанные повреждения) или на спину, голову поворачи-
вают в сторону, вводят воздуховод через нос или рот. При выра-
женных окклюзионно-обтурационных расстройствах дыхания
показаны немедленная интубация трахеи и аспирация содержи-
мого трахеи и бронхов. Необходимы восстановление адекватно-
го дыхания (борьба с гипоксией и гиперкапнией), при необхо-
димости ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания;
оксигенотерапия. 2. Восстановление адекватной гемодинамики
(в условиях специализированной первой помощи) путем внут-
ривенного введения жидкости, глюкозы, солевых растворов.
3. Транспортировка в стационар (госпитализации подлежат все

<< Пред. стр.

стр. 50
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>