<< Пред. стр.

стр. 51
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

пострадавшие с черепно-мозговой травмой). Больного с ушибом
мозга любой тяжести (даже если он настаивает на самостоятель-
ном передвижении) следует транспортировать лежа с места про-
исшествия до приемного отделения стационара. Во время транс-
портировки надо принимать меры против аспирации рвотных
масс (см. Первая помощь). 4. Борьба с циклическими фокаль-
ными или генерализованными клонико-тоническими судорога-
ми, психомоторным возбуждением. Целесообразно ввести 15—
20 мл 0,25% раствора новокаина (внутривенно медленно, лучше
капельно). При отсутствии эффекта применяют общее обезбо-
ливание закисью азота с кислородом (1:1). Эта мера не препят-
ствует быстрому (после прекращения наркоза) неврологическо-
му и хирургическому обследованию больного в стационаре и
предупреждает повышение венозного давления, внутричерепную
гипертензию, отек мозга, его дислокацию.
Пострадавшие с легкими и среднетяжелыми ушибами мозга
приблизительно 2/з времени стационарного лечения, составля-
ющего обычно 25—45 дней, соблюдают строгий постельный ре-
жим. Основные клинические проявления у этой категории по-
страдавших при соблюдении постельного режима купируются
бромидами и дробными дозами барбитуратов (фенобарбитал, эта-
минал-натрий, барбитал по 0,3 г/сут или амитал-натрия по 0,1—
0,2 г). В стадии нормализации высшей нервной и вегетативной
деятельности применяют стимулирующую медикаментозную те-
рапию малыми дозами брома с кофеином, витаминами С и В^
ЛФК и физиотерапию по показаниям. Больным с тяжелыми
ушибами мозга показан постельный режим от 1 1 / г до 3 мес и
более.
При тяжелых повреждениях головного мозга в центре вни-
мания стоит борьба с расстройствами жизненно важных функ-
ций организма. При затяжном центральном расстройстве дыха-
ния и глубоком нарушении сознания с утратой кашлевого и
глотательного рефлексов более суток, а также при отеке легко-
го, краниоспинальных повреждениях, сочетанных грубых нару-
шениях ребер выполняют трахеостомию с переводом больного на
длительную ИВЛ. Параллельно с поддержанием тонуса сосудов
и восполнением ОЦК осуществляют стимуляцию сердечной де-
ятельности (см. Шок травматический, Кровопотеря острая).
Внутривенно вводят необходимое количество крови, плазмы,
высокомолекулярных растворов (полиглюкин, синкол) и других
кровезамещающих жидкостей, а также сердечные средства и
вазотоники.
В последние годы расширились показания к раннему удале-
нию обширных очагов контузионного размягчения мозга, особен-
но на нижней поверхности височных и лобных отделов. Опера-
ция заключается в удалении нежизнеспособных тканей,
вымывании их струей жидкости или даже резекции отдела моз-
га (в пределах физиологической дозволенности); при необходи-
мости выполняют также декомпрессию (см. Сдавление мозга).
Для оценки ликворного давления через 6—12 ч после травмы
выполняют спинномозговую пункцию (см. Пункциялюмбалъная).
Высокая ликворная гипертензия (300—400 мм вод. ст.) приводит
к нарушению венозного оттока из полости черепа и способству-
ет отеку мозга. Осуществляют дегидратационную осмотерапию
путем внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы (60—100
мл), внутримышечных инъекций 25% раствора сульфата магния;
используют мочегонные препараты (фуросемид), выполняют
разгрузочные спинномозговые пункции. Назначают антигиста-
минные и холинолитические препараты, обладающие гипотензив-
ным свойством (пипольфен). Атропин способствует снижению
продукции спинномозговой жидкости. Применение в остром пе-
риоде препаратов мочевины и маннита (1 г/кг) рискованно из-за
возможности усиления внутричерепного кровотечения. Они про-
тивопоказаны при массивном субарахноидальном кровотечении,
подозрении на внутричерепные гематомы, нарушениях функции
почек. После гемостаза (во время операции) мочевину и ман-
нит применять целесообразно. Для борьбы с отеком головного
мозга выполняют одно- и двусторонние вагосимпатические шей-
ные блокады (см. Блокады лечебные). Для профилактики отека
мозга больным вводят концентрированные белковые растворы. С
целью дегидратации при отсутствии выраженного пареза кишеч-
ника вводят в желудок глицерин (по 80—100 г/сут через зонд).
При гипотензионном синдроме (с низким ликворным давле-
нием) применяют умеренную гидратацию — подкожное введение
изотонического раствора хлорида натрия, внутривенное введение
дистиллированной воды (50—100 мл), субарахноидальное введе-
ние кислорода (20—25 мл).
Лечение субарахноидальной геморрагии складывается из
применения холода на голову, средств, способствующих останов-
ке кровотечения из поврежденных пиальных сосудов и прекра-
щению диапедезной геморрагии (раствор хлорида кальция, ви-
касол, раствор желатина, рутин, аскорбиновая кислота), а также
пипольфен, димедрол. При непрекращающемся субарахноидаль-
ном кровотечении внутривенно вливают фибриноген, аминокап-
роновую кислоту (под контролем свертывающих систем крови).
Осуществляют систематические (через день) люмбальные пун-
кции для контроля гемостаза; для санации спинномозговой
жидкости и предупреждения спаек между оболочками в подо-
болочечное пространство вводят 15—20 мл кислорода (при све-
жем субарахноидальном кровоизлиянии с большим количеством
крови в спинномозговой жидкости не следует извлекать более
4—5 мл жидкости, чтобы не усилить кровотечение).
При температуре 40—4 ГС состояние больного становится
угрожающим. Борьба с гипертермией, возникающей при диэн-
цефальных поражениях, включает физическое охлаждение при
помощи пузырей со льдом, помещенных на область крупных
сосудов, краниоцеребральную гипотермию. Вводят литические
смеси, состоящие из нейролептиков, антигистаминных, пироли-
тических препаратов, витаминов.
Профилактику'и лечение инфекционных осложнений начи-
нают с первых же дней после травмы, применяя антибиотики
широкого спектра действия и другие химиотерапевтические
препараты.
Коррекция обменных нарушений — борьба с часто развиваю-
щимся ацидозом с помощью лактата натрия, глюкозы и внутри-
венного введения свежеприготовленного 4% раствора гидрокарбо-
ната натрия из расчета 4 мл/кг. Гипопротеинемия компенсируется
трансфузией белковых препаратов. С целью улучшения окисли-
тельно-восстановительных реакций назначают витамины С и
группы В.
Больные с ушибом мозга, особенно в критическом периоде,
нуждаются в тщательном уходе (см. Основы ухода за больными с
травмами), профилактике пролежней, кератитов, анкилозов су-
ставов, легочных осложнений. Профилактика легочных ослож-
нений включает в себя адекватную вентиляцию легких, оксиге-
нотерапию, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж
грудной клетки, тщательный уход за трахеостомой.
К восстановлению нарушенных функций центральной не-
рвной системы приступают по возможности в максимально ран-
ние сроки после ликвидации витальных расстройств и улучше-
ния общего состояния больных. Назначают рассасывающую и
стимулирующую терапию по общепринятой методике (препара-
ты, препятствующие образованию спаек и уменьшающие кол-
лагенизацию, — лидаза, бийохинол, препараты йода, трипсин,
пирогенал; .биостимуляторы — алоэ, ФиБС, стекловидное тело).
Это лечение сочетают с физиотерапией, особенно на шейно-
воротниковую зону, массажем, пассивной, а затем и активной
гимнастикой, главным образом у больных с комбинированны-
ми двигательными нарушениями (парезы, параличи).
Для улучшения нервно-мышечной проводимости и восстанов-
ления мышечной силы назначают антихолинэстеразные препа-
раты (прозерин, галантамин и др.), для снижения мышечного
тонуса и предупреждения контрактур — мидокалм, миллектин,
кондельфин, а также специальные лечебные позы и расслабля-
ющие упражнения. Восстановительное лечение при поражени-
ях черепных нервов (лицевой, зрительной, слуховой) начинают
на 5—7-й день после травмы или выхода больного из бессозна-
тельного состояния. При поражении лицевого нерва применяют
ЛФК, лечение положением — лейкопластырным натяжением,
массаж лица, физиотерапию (гальванизация, электрофорез, сол-
люкс, УВЧ, теплолечение), медикаментозную терапию (сосудорас-
ширяющие средства, прозерин). Очень важна профилактика ке-
ратита. При нарушениях зрительных и слуховых нервов назначают
сосудорасширяющие препараты, никотиновую кислоту, витамины
группы В, дегидратационную, стимулирующую и рассасывающую
терапию (препараты йода, дробные переливания крови, биости-
муляторы) с последующим повторением таких курсов.
ОТКРЫТЫЕ (ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ) ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕ-
ПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА — повреждения, при которых рана
покровов свода черепа сообщается с переломом. Переломы ос-
нования черепа без повреждения покровов, но с истечением из
естественных отверстий (нос, ухо, рот) спинномозговой жидко-
сти и крови можно также отнести к открытой травме в связи с
постоянной угрозой проникновения инфекции в полость чере-
па. Ранения черепа делят на ранения мягких тканей без повреж-
дения кости, при которых возможны закрытые повреждения
головного мозга (сотрясения, ушибы, сдавления); непроникаю-
щие ранения черепа, при которых имеется перелом кости, но
остается неповрежденной твердая мозговая оболочка, являюща-
яся основным барьером против проникновения инфекции в ве-
щество мозга; проникающие ранения черепа и головного мозга.
По локализации различают ранения лобной области, теменной,
височной, затылочной, парабазальных — лобно-орбитальные,
височно-сосцевидные и др.; по стороне повреждения — правое,
левое, парасагиттальное, двуполушарное; по виду перелома ко-
стей черепа — неполный, линейный, вдавленный, дырчатый,
оскольчатый, раздробленный. Вид раны и тип повреждения че-
репа зависят от механизма травмы (см. Раны и раневая инфек-
ция, Переломы костей черепа) Так, при тупой травме рана по-
кровов черепа большей частью бывает рвано-ушибленной, а
перелом костей черепа вдавленным, с расходящимися трещи-
нами, или оскольчатый. Твердая мозговая оболочка травмирует-
ся при этом отломками стекловидной пластинки, повреждаются
также оболочки, сосуды, кора мозга. При ранениях холодным
оружием рана покровов будет рубленой или колотой, а перелом
дырчатым, оскольчатым. Этот вид ранений сопровождается глу-
боким повреждением вещества мозга. Патоморфологические
изменения мозга при открытой травме в связи с разрывами и
размозжением полушарий большого мозга представлены массив-
ным разрушением мозгового вещества с нарушением стенок
боковых желудочков, истечением спинномозговой жидкости.
Огнестрельные ранения черепа и мозга различают также по
характеру раневого канала (слепые, касательные, сквозные,
рикошетирующие с наружным и внутренним рикошетом), по
виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные), количеству ра-
нений (одиночные, множественные).
Клинические проявления в остром периоде представлены
сложным сочетанием симптоматики раны черепа и головного
мозга, обратимыми и необратимыми неврологическими синдро-
мами — общемозговыми, оболочечными, очаговыми, стволовыми.
Общемозговые симптомы проявляются нарушением сознания раз-
личной выраженности, иногда с тяжелейшим расстройством ды-
хания и сердечной деятельности. Оболочечные симптомы в ос-
тром периоде обусловлены прежде всего непосредственным
повреждением оболочек или субарахноидальной геморрагией.
Очаговые симптомы очень разнообразны, зависят от поврежде-
ния различных корковых и подкорковых структур по ходу ране-
вого канала (присутствие инородных тел, костных отломков и
т. п.). Витальные расстройства обусловлены повреждением или
вторичным вовлечением (отек, ущемление) ствола мозга. Наи-
более тяжелые нарушения сознания и выраженные стволовые
симптомы наблюдаются при ранении мозга современными ог-
нестрельными ранящими снарядами, когда в мозге образуется
временная пульсирующая полость не только с обширной зоной
первичного травматического некроза мозгового вещества, но и
со вторичными нарушениями мозговых функций из-за больших
вторичных некрозов, нарушений кровообращения и ликвороцир-
куляции. Ранение ствола мозга может закончиться летально на
месте происшествия или во время транспортировки в стационар.
Острое сдавление ствола мозга приводит обычно к витальным
нарушениям в течение первых часов или суток в результате
нарастающего внутричерепного кровотечения. Подострый ство-
ловой синдром развивается за несколько дней при прогресси-
рующем отеке — набухании головного мозга вследствие как трав-
мы, так и присоединившихся инфекционных осложнений.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы (см. Обсле-
дование пострадавшего первичное — исследование черепа). Выпол-
няют хирургический осмотр раны, неврологическое исследова-
ние, рентгенографию черепа. При разрывах твердой мозговой
оболочки из раны могут выделяться кровь, спинномозговая жид-
кость, мозговое вещество. Исследование нервной системы по-
зволяет установить локализацию, характер и глубину поражения
мозга. В первые часы и сутки после травмы общемозговые сим-
птомы преобладают над очаговыми (см. Сотрясение головного
мозга, Ушибы головного мозга). Особое внимание обращают на
сознание, дыхание, сердечную деятельность, акт глотания. По
рентгенограммам судят о характере костного дефекта, направ-
лении трещин, числе и положении костных отломков, присут-
ствии инородных тел и т. п. При необходимости прибегают к ин-
струментальным методам исследования (см. Ультразвуковая ди-
агностика повреждений).
Л е ч е н и е . Первая помощь— предупреждение попадания
крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхатель-
ные пути, для чего тело раненого или его голову поворачивают
набок; на рану накладывают повязку (см. Раны и раневая инфек-
ция); при нарушениях кровообращения и дыхания принимают
меры к их нормализации (см. Ушиб головного мозга). Проводится
ранняя первичная хирургическая обработка раны с радикальным
иссечением и удалением погибших тканей и тканей сомнитель-
ной жизнеспособности (см. Первичная хирургическая обработка).
П р о т и в о п о к а з а н и я к первичной обработке: несовместимые
с жизнью ранения, сопровождающиеся разрушениями черепа и
мозга (особенно базальных и глубинно-стволовых его отделов);
выраженные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятель-
ности и глотания; тяжелая кома или предагональное состояние.
Наиболее благоприятные сроки первичной хирургической обра-
ботки — первые 24 ч после травмы. Возможна отсроченная пер-
вичная обработка раны.
По рентгенограмме уточняют характер перелома кости,
• расположение костных и металлических инородных тел в ране.
Волосы на голове сбривают, обрабатывают кожу около раны.
Загрязненные и нежизнеспособные края кожи и мягких тканей
экономно иссекают двумя полуовальными разрезами. Неровные
края костной раны скусывают с приданием им правильной ок-
руглой или овальной формы; из раны удаляют свободные кост-
ные осколки и инородные тела. Если твердая мозговая оболоч-
ка цела и нет клинических данных о внутримозговой или
субдуральной гематоме, тяжелом ушибе мозга, то вскрывать ее
не следует. При нарушении целости твердой мозговой оболочки
ее рассекают в пределах, необходимых для осмотра раны мозга.
Из раневого канала удаляют костные осколки, волосы, легко-
доступные инородные тела. Для повышения внутричерепного
давления просят больного покашлять, натужиться, а у лиц в бес-
сознательном состоянии кратковременно сдавливают яремные
вены, что способствует выделению из глубины раны мозгового
детрита, сгустков крови, волос и др. Затем рану промывают под
давлением теплым изотоническим раствором хлорида натрия и
раствором перекиси водорода. Металлические инородные тела
(пули, осколки, шарики и т. п.) подлежат удалению при их рас-
положении не глубже 5—6 см от краев раны. Удаление глубоко
расположенных инородных тел проводят строго по рентгенограм-
мам путем расширения раневого канала и под визуальным кон-
тролем. При этом пользуются специальными инструментами,
имеющими площадку с насечками, штифтами-магнитами, обла-
дающими большой притягивающей силой, и т. д. Удаляют лишь
доступные инородные тела. Рану мозга повторно промывают
слабым антисептическим раствором и в раневой канал закла-
дывают на 2—3 мин марлевый шарик, смоченный 3% раство-
ром перекиси водорода, для остановки паренхиматозного кро-
вотечения. Выполняют рентгеновский снимок на операционном
столе в завершающей стадии операции для контроля ее ради-
кальности. При выраженном отеке мозга или тяжелом состоя-
нии больного с наличием стволовых симптомов накладывают
швы только на мягкие покровы черепа, а твердую мозговую
оболочку не ушивают. В ране оставляют дренажи. При очень
загрязненных ранах и крайне тяжелом состоянии пострадавше-
го, не позволяющих выполнить полную хирургическую обработ-
ку, рану лечат под долгосрочной повязкой Микулича.
После окончания первичной хирургической обработки в це-
лях профилактики гнойных осложнений применяют антибиоти-
ки широкого спектра действия. Осуществляют мероприятия по
борьбе с отеком мозга (см. Ушиб головного мозга). Назальную и
ушную ликворею в остром периоде лечат консервативно. При-
дают возвышенное положение голове и верхней половине тела,
назначают строгий постельный режим, исключают натуживание
(запрещают сморкаться, назначают слабительные средства), ог-
раничивают прием жидкости. Спинномозговая жидкость долж-
на свободно вытекать в стерильную повязку, покрывающую нос
или ухо. В нос и ухо многократно (6—8 раз в сутки) закапыва-
ют раствор антибиотиков. С целью дегидратации назначают
фуросемид (по 0,04 г 1—2 раза в сутки), маннитол (20% раствор
из расчета 1—2 г/кг). Ежедневно выполняют спинномозговые
пункции. Спинномозговая жидкость выводится до снижения
давления до 100—120 мм вод. ст. Терапевтический эффект дает
повторное введение в субарахноидальное пространство неболь-
шого количества кислорода (10—20 мл) при пункции. После
введения кислорода при оторее больного укладывают на сторо-
ну, противоположную истечению спинномозговой жидкости, при
назальной ликворее — на спину без подушки (с приподнятой
верхней половиной туловища). К оперативному лечению прибе-
гают обычно через 2—3 нед с момента травмы.
Глава 11
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
И СПИННОГО МОЗГА

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА— ДУГ. Изолированные переломы
встречаются очень редко. Обычно они сочетаются с переломами
тел, поперечных, остистых, суставных отростков. Чаще всего
повреждаются дуги шейных позвонков, поскольку они широки
и недостаточно прочны. Переломы возникают при чрезмерном
переразгибании, падении вниз головой, ударах сзади. Перелом
дуг может быть одно- и двусторонним, без смещения и со сме-
щением. При одностороннем переломе дуги смещение незначи-
тельное, при двустороннем сломанная дуга вместе с остистым
отростком, а иногда и вместе с суставными отростками может
смещаться назад или кпереди. Смещение кпереди обычно от-
мечается при прямой травме и опасно повреждением спинного
мозга. При непрямом механизме травмы дуга смещается кзади.
Р а с п о з н а в а н и е . Клиника аналогична переломам тел
шейных позвонков.
Л е ч е н и е . При односторонних и двусторонних переломах
дуг позвонков без смещения и неврологических нарушений при-
меняют легкое «дисциплинирующее» вытяжение с помощью пет-
ли Глиссона в течение 3—4 нед или накладывают торакокрани-
альную гипсовую повязку на эти же сроки. Голову фиксируют в
нейтральном положении. В последующем на шею накладывают
мягкий воротник Шанца на 2—3 мес. Назначают физиотерапию,
ЛФК, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 3—4
мес. При переломах дуг с нарушением стабильности позвонка
показана оперативная фиксация (см. Перелом тел позвонков),
при переломах со сдавлением спинного мозга необходима сроч-
ная операция (см. Декомпрессивно-стабилизирующие операции).
ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА- ОСТИСТОГО ОТРОСТКА. Пере-
ломы остистых отростков встречаются относительно редко и
возникают либо от непосредственного приложения травмирую-
щей силы, либо вследствие чрезмерного напряжения прикреп-
ляющихся мышц (трапециевидной, ромбовидной, зубчатых и
др.), обычно у лиц тяжелого физического труда («перелом зем-
лекопов»). Чаще повреждаются остистые отростки VII шейного
и I грудного позвонков. Линия излома, как правило, проходит
через середину остистого отростка. В отдельных случаях пери-
ферический отдел может полностью отрываться и вследствие
тяги ромбовидных мышц смещаться книзу. Связь с материнс-
ким ложем восстанавливается или соединительнотканным руб-
цом, или костной мозолью; для статики и динамики позвоноч-
ного столба это существенного значения не имеет.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Локальная
боль в области повреждения. Припухлость, при пальпации —
усиление боли, патологическая подвижность, крепитация, реф-
лекторное напряжение длинных мышц спины, ограничение
функции. Рентгенологическое исследование уточняет характер
повреждения.
Л е ч е н и е . Анестезия места перелома. Постельный режим
(положение на спине) в течение 3—4 нед. При выраженном
болевом синдроме осуществляют иммобилизацию облегченным
гипсовым корсетом в течение 4 нед. Назначают массаж, ЛФК,
физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—6
нед. В исключительных случаях, при длительных упорных бо-
лях необходимо удалить отломок.
ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА - ПОПЕРЕЧНОГО ОТРОСТКА на-
блюдается главным образом в поясничном отделе позвоночного
столба. Эти переломы, как правило, возникают вследствие не-
прямой травмы — резкого сокращения поясничной квадратной
мышцы. Встречаются переломы одного или нескольких отрост-
ков, с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением обыч-
но сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей
(мышц, фасций, сосудов, нервных окончаний и др.), что чрева-
то развитием в последующем значительных Рубцовых сращений
и длительным болевым синдромом.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
вынужденное положение, рефлекторное напряжение мышц, ло-
кальная болезненность в области сломанного отростка при паль-
пации, нарушение функции, усиление болей при боковых дви-
жениях в сторону, противоположную повреждению. Лежащий на
спине больной не может поднять выпрямленную ногу в связи с
усилением боли вследствие сокращения прикрепляющейся к
травмированным отросткам поясничной мышцы (симптом «при-
липшей пятки»). Пассивное переразгибание ноги в тазобед-
ренном суставе вследствие натяжения поясничной мышцы так-
же усиливает боли. В отдельных случаях переломы поперечного
отростка могут осложняться обширным кровоизлиянием. Окон-
чательно характер повреждения уточняется при рентгенологичес-
ком исследовании, однако различные тени иногда ошибочно
принимают за костные фрагменты поперечных отростков (газ в
кишечнике, тень от края поясничных мышц, сохранившиеся
ядра окостенения, добавочное ребро, обызвествленные лимфа-
тические узлы и т. д.).
Л е ч е н и е . При поступлении больного выполняют блокаду
каждого поврежденного отростка 1% раствором новокаина и
укладывают на постель со щитом. Целесообразно повторять бло-
кады при возобновлении болевого синдрома. Назначают постель-
ный режим в течение 2 нед при переломе одного отростка и 3—4
нед при переломах нескольких отростков, ЛФК, массаж, физио-
терапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.
ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА — ТЕЛА. Переломы тел позвонков
составляют 65—70% среди всех повреждений позвоночного столба
и 0,5—1% всех переломов костей. Обычно переломы происхо-
дят в месте перехода подвижной части позвоночного столба в
менее подвижную — соединении шейного отдела с грудным и
грудного с поясничным. Чаще повреждаются I, II и IV пояснич-

<< Пред. стр.

стр. 51
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>