<< Пред. стр.

стр. 52
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ные, XI и XII грудные и V и VI шейные позвонки. Перелом
позвонка может возникать как при непрямой травме, так и при
прямом воздействии травмирующей силы. Различают следующие
непрямые механизмы переломов тел позвонков: воздействие
силы по оси позвоночника; резкое и чрезмерное сгибание по-
звоночного столба или его разгибание; ротационное воздействие
(в чистом виде встречается редко). Обычно указанные механиз-
мы сочетаются: воздействие силы по оси и сгибание (наиболее
частый вид); сгибание и вращение; смена сгибания и разгиба-
ния («хлыстовой механизм»). Переломы бывают стабильными и
нестабильными.
Понятие о стабильности связывают с передним (тела позвон-
ков, передняя и задняя продольная связки, межпозвонковые
диски) и задним (дугоотростчатые суставы позвоночника, надо-
стистые, межостистые и желтые связки) опорными комплекса-
ми позвоночного столба. В обеспечении стабильности позвоноч-
ного столба главная роль принадлежит заднему опорному
комплексу. К нестабильным относят переломы позвонков с опас-
ной тенденцией к смещению в горизонтальной плоскости. Пе-
реломы тел позвонков без неврологических нарушений называют
неосложненными, а с такими нарушениями — осложненными.
При воздействии силы по продольной оси позвоночника
(обычно выпрямленного) вначале повреждается диск — разры-
вается фиброзное кольцо с выпадением пульпозного ядра. При
его смещении в сторону позвоночного канала возникают невро-
логические расстройства различной выраженности. При более
значительном силовом воздействии происходит перелом замы-
кательной пластинки с проникновением пульпозного ядра в тело
позвонка, грубым разрушением его губчатых структур, фрагмен-
тацией («взрывной» перелом). Обычно задний опорный комплекс
остается неповрежденным. Под воздействием сгибания преиму-
щественно страдают передние отделы тел позвонков — проис-
ходят клиновидные компрессионные переломы, наиболее рас-
пространенные в молодом и среднем возрасте. Эти повреждения
в половине случаев стабильны в грудном и поясничном отделах
и чаще нестабильны в шейном отделе вследствие повреждения
заднего опорного комплекса.
При сгибательно-вращательном механизме переломов тел
позвонков повреждаются элементы заднего опорного комплек-
са. Разгибательный механизм приводит к переломам шейного
отдела позвоночного столба (у водителей и пассажиров переднего
сиденья автомобиля без подголовников и т. д.). Повреждения тела
позвонка сочетаются с переломом дуг, разрывом передней про-
дольной связки и межпозвонкового диска.
В зависимости от воздействующей силы и степени компрес-
сии, упругости костной массы тела позвонка наблюдаются раз-
нообразные переломы вплоть до полного его разрушения. Часть
разрушенных костных балок и костного мозга подвергается трав-
матическому некрозу, выраженность которого зависит не толь-
ко от степени повреждения позвонка, но и от локализации: чем
центральнее повреждение тела, тем больше некротических из-
менений. При краевых переломах костные балки и костный мозг
почти не подвергаются некрозу, в связи с чем репаративная ре-
генерация этих повреждений обычно заканчивается относитель-
но рано (3—4 мес). Восстановительные- процессы в центре тела
позвонка при дефектах вследствие травматического некроза
занимают значительно больше времени. Окончательная пере-
стройка задерживается также при оскольчатых «взрывных» пе-
реломах с интерпозицией между отломками тканей межпозвон-
кового диска. Эти обстоятельства следует учитывать при лечении.
Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первич-
ное). Учитывают механизм травмы. Боль, скованность, деформа-
ция (кифоз, выстояние остистого отростка, сглаженность лор-
доза), припухлость, гематома в соответствующем отделе;
напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»), особен-
но выраженное при травмах шейного отдела; увеличение межо-
стистого промежутка при сгибательных переломах; усиление
болей при осторожном надавливании на остистый отросток в
зоне предполагаемого перелома. Обязательно проводят невроло-
гическое и рентгенологическое исследование. О выраженности
компрессии тел позвонков судят преимущественно по снимкам
позвоночного столба в боковой проекции.
При компрессии I степени (легкой) высота тела позвонка на
рентгенограмме уменьшена не более чем на треть, II степени
(средней тяжести) — до половины, III степени (тяжелой) высо-
та тела позвонка снижена более чем наполовину. «Взрывному
перелому» свойственны снижение высоты тела позвонка и его
фрагментация, увеличение ширины позвонка, нарушение замы-
кательных пластинок, уменьшение высоты межпозвонкового
пространства.
Л е ч е н и е . При повреждении тела позвонка важное значе-
ние имеет правильная первая помощь. Основная задача состоит
в предотвращении дополнительной травмы при переноске,
транспортировке, перекладывании и исследовании. Движения,
особенно сгибание, могут привести к еще большему поврежде-
нию позвоночника и спинного мозга.
Пострадавших следует транспортировать на носилках со
щитом, исключающих сгибательные, боковые, вращательные
движения позвоночного столба. При поступлении пострадавше-
го в стационар необходимо обеспечить раннюю и полную раз-
грузку позвоночника, предупредить дальнейшую компрессию
поврежденного позвонка и создать благоприятные условия для
регенерации. Выполняют анестезию места перелома (см. Блока-
да вертебральная по Шнеку). Больного укладывают на наклонную
жесткую постель (со щитом) и в зависимости от уровня повреж-
дения применяют те или иные способы вытяжения: петлей Глис-
сона, с помощью скелетной тяги за теменные бугры, скуловые
дуги (см. Вытяжение постоянное) при повреждениях на уровне
шейного и верхнегрудного отделов (до уровня Тп4); специаль-
ными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные
впадины — при переломах дистальнее верхней трети грудного от-
дела позвоночного столба.
Наряду с вытяжением осуществляют реклинацию. Она мо-
жет выполняться постепенным увеличением высоты валиков,
подкладываемых под область клиновидной деформации, или с
помощью специальных механических приспособлений (щит-рек-
линатор А. В. Каплана, механическая реклинационная установ-
ка Б. М. Церлюка). Реклинация способствует восстановлению
физиологического лордоза, натяжению передней продольной
связки и соответственно веерообразному растяжению тел позвон-
ков; ее осуществляют до подтвержденного рентгенологическим
исследованием устранения деформации, однако в ряде случаев
реклинацией и вытяжением устранить деформацию не удается.
Одновременно с вытяжением и реклинацией при компрес-
сионных переломах тел позвонков (I—II степени) применяют
функциональное лечение, которое наиболее показано при нео-
сложненных компрессионных переломах тел позвонков грудно-
го и поясничного отделов. Его принцип заключается в создании
естественного мышечного корсета путем специальных ранних
систематических упражнений, массажа мышц спины и живота.
Занятия делят на 4 периода.
I период (2—10 сут после травмы) — общегигиенические
упражнения, главным образом дыхательные, и движения в не-
большом объеме верхних и нижних конечностей. Число упраж-
нений не превышает 10.
II период (10—20 сут после травмы) включает упражнения
для укрепления мышц спины,-и живота, а также более усилент
ные движения для конечностей. В конце этого периода больно-
му разрешается активное поворачивание на живот. Число дви-
жений возрастает до 20. Темп более ускоренный по сравнению
с I периодом. Сроки перехода от одного периода к другому сле-
дует строго индивидуализировать. Ослабленного больного мож-
но задерживать на первых двух периодах до месяца.
III период (20—60 сут после травмы) является основным и
ставит своей задачей создание мышечной опоры путем укреп-
ления мышц спины и брюшного пресса. Необходимо неукосни-
тельное выполнение всего комплекса упражнений и исходных
положений, от которых зависит сокращение мышц. Укрепление
мышц достигается медленным выполнением упражнений, мно-
гократным повторением одного и того же движения и статичес-
ким напряжением мышц. В отдельных случаях сокращение
мышц спины усиливается работой с гантелями. К концу пери-
ода число упражнений доводится до 30 и более за один сеанс,
причем каждое движение повторяется 10—15 раз. Кроме заня-
тий с методистом, больной должен самостоятельно заниматься
еще 2—3 раза в день.
IV период (60—80 сут после травмы) подготавливает больно-
го к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя.
Необходимо выработать у больного правильную осанку при ходь-
бе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной
стоит сначала 10—20 мин, постепенно увеличивая это время до
нескольких часов. Через 2—2 VI мес больного выписывают под
амбулаторное наблюдение.
Через 60—80 дней в зависимости от тяжести повреждения
(компрессии позвонка) больной может передвигаться без кор-
сета и костылей. Благодаря полученному навыку и тренировке
определенных групп мышц он удерживает позвоночник в поло-
жении максимального разгибания и этим обеспечивает разгруз-
ку поврежденным позвонкам. Сидеть больному разрешается не
ранее чем через 2 1/2—3 мес при легкой компрессии позвонка и
через 3—4 мес — при компрессии средней тяжести. Нетру-
доспособность у лиц легкого физического труда продолжается до
6 мес. К тяжелому физическому труду больной может вернуться
не ранее чем через год после травмы. Если лечение функцио-
нальным методом неосуществимо (у лиц с психическими нару-
шениями, отказавшихся от ЛФК и др.), то после репозиции
накладывают корсет в реклинированном положении. Обязатель-
но назначают ЛФК, механофизиотерапию.
При стабильных переломах со значительной клиновидной
деформацией тел позвонков (компрессия III степени) в нижне-
грудном и поясничном отделах прибегают к одномоментной ре-
позиции: максимальному форсированному разгибанию позвоноч-
ного столба. Это вызывает растяжение передней продольной
связки, которая, будучи плотно сращенной с телом позвонка,
возвращает ему нормальные цилиндрические очертания. Метод
не применяют у больных преклонного возраста, а также при
сопутствующих повреждениях и заболеваниях. Он противопока-
зан при экстензионных переломах, переломах дуг и суставных
отростков, повреждении передней стенки позвоночного канала,
травматических спондилолистезах.
Репозицию выполняют под наркозом или местной анестези-
ей (см. Блокада вертебральная по Шнеку), обычно через 8—10
дней после травмы, путем разгибания позвоночника на разно-
высоких столах (метод Уотсона—Джонса—Бел ера), подтягивания
больного, лежащего вниз лицом, за ноги (метод Девиса) или на
гамаке Казакевича с фиксированными к столу ногами (рис. 88).
Верхняя часть гамака подтягивается на блоке, чем достигается
гиперэкстензия позвоночника. Длительность одномоментной ре-
позиции — 10—15 мин под общей и 40—45 мин под местной
анестезией.
После одномоментной репозиции либо проводят лечение
функциональным методом, сохраняя достигнутую гиперэкстен-
зию применением специальных валиков, либо накладывают
гипсовый корсет (рис. 89) в положении переразгибания. Корсет
должен иметь три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и
поясничный отдел позвоночника в зоне лордоза с нагрузкой на
крылья подвздошных костей. Спина больного остается свобод-
ной от гипса. Сразу после высыхания корсета назначают ЛФК,
которой больной должен регулярно заниматься во время и пос-
ле иммобилизации. Кроме того, применяют массаж, физиотера-
пию. Через 6—8 дней больному разрешают стоять. Продолжи-
тельность иммобилизация позвоночника гипсовым корсетом не
менее 4 мес. Нетрудоспособность у лиц, не имеющих физичес-
кой нагрузки, 4—8 мес, при легком физическом труде — 8—
12 мес, тяжелом физическом труде — не менее 12 мес. Вместо
гипсовой повязки применяют, особенно у детей, корсеты из по-
лимерных материалов — полиэтилена или поливика. Прогретый
до 60°С лист поливика моделируют непосредственно на больном,
который фиксирован в вертикальном положении на аппарате
Энгельмана с помощью петли Глиссона. В момент моделирова-
ния корсета позвоночник переразгибают.
Переломы тел позвонков верхне- и среднегрудного отделов
не сопровождаются значительной компрессией. Попытки рас-
правления сломанного позвонка на этом уровне неэффективны,
поэтому их лечат функциональным методом в сочетании с вы-
тяжением.
Компрессионные переломы тел шейных позвонков лечат
вытяжением за кости черепа, скуловые дуги или петлей Глис-
Рис. 88. Одномоментная репозиция
при компрессионном переломе тела позвонка на гамаке Казакевича.




Рис. 89. Реклинирующий корсет при переломе позвоночника.
сона, осуществляя постепенную реклинацию с грузами 6—7 кг.
При флексионном переломе в межлопаточную область, под спи-
ну до основания шеи, подкладывают валик; тягу соответственно
направляют по оси книзу. При экстензионном переломе под го-
лову подкладывают валик; тягу направляют по оси кверху. После
репозиции грузы уменьшают до 3—4 кг. Через 4—6 нед больному
накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 2—3 мес
с последующим назначением мягкого воротника Шанца.
В црследние десятилетия распространена оперативная фик-
сация реклинированных позвонков с созданием заднего спон-
дилодеза. П о к а з а н и я к ней: резко выраженная клиновидная
компрессия; оскольчатые переломы с сопутствующими поврежде-
ниями межпозвонковых дисков; нестабильные переломы, перело-
мовывихи; переломы с нарушением целости передней стенки по-
звоночного канала. Применяют заднюю фиксацию позвоночника
металлическими стяжками за остистые отростки или дужки,
фиксацию остистых отростков алломатериалами, проволокой.
При нестабильных повреждениях фиксацию осуществляют ме-
таллическими пластинками или стяжками с обеих сторон, не-
редко в сочетании с костной пластикой.
При тяжелых повреждениях тел позвонков с разрушением
костного вещества на значительном протяжении, повреждени-
ем межпозвонковых дисков в условиях специализированных
клиник выполняют передние стабилизирующие операции. В за-
висимости от уровня и объема повреждения операции на телах
позвонков шейного, нижнегрудного, поясничного отделов осуще-
ствляются в пределах одного, двух и более сегментов позвоноч-
ного столба. Возможны дискэктомии с внедрением транспланта-
та в межпозвонковое пространство, частичное или полное
замещение одного или нескольких тел позвонков трансплантатом.
ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖ-
ДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА наблюдаются в 20-30% всех
переломов позвоночного столба, относятся к наиболее тяжелым
и прогностически неблагоприятным видам повреждений и ред-
ко представлены изолированными переломами тел позвонков.
Спинной мозг чаще повреждается при сочетании переломов тел
позвонков с вывихами (переломовывих), переломами дуг с от-
ростками, разрывами дисков, связочного аппарата и др. (см.
Вывих позвонка).
Морфологически нарушения спинного мозга проявляются от
микроскопически выявляемых поражений нейронных структур
до ушибов, размозжений и анатомического перерыва. Непосред-
ственная травма молекулярных структур, нарушение кровоснаб-
жения, гипоксия нервных клеток, травма сосудов и ткани спин-
ного мозга, перифокальный отек, нарушающий циркуляцию
спинномозговой жидкости, приводят к первичным и вторичным
некрозам, размягчениям, дегенеративно-дистрофическим изме-
нениям клеточных и проводящих структур, а также глубоким
нарушениям в сосудистой системе.
Сотрясение спинного мозга обусловливает обратимые патоло-
гические изменения в виде синдрома полного или частичного
нарушения проводимости. Возможны преходящие парезы, иног-
да параличи, преходящие расстройства чувствительности, реже
ограничивающиеся парестезиями; временные расстройства
функции тазовых органов. Структурных повреждений мозга нет.
Патологические явления исчезают в сроки от нескольких ми-
нут до нескольких дней после травмы (в зависимости от тяже-
сти сотрясения). Спинномозговая жидкость, как правило, без
патологических изменений. Проходимость подпаутинного про-
странства не нарушается.
Ушиб спинного мозга вызывает органическое повреждение
ткани,, мозга (некроз, кровоизлияния и пр.) и функциональные
изменения (спинальный шок). Наступивший в момент травмы
«физиологический» перерыв спинного мозга в первые дни и
недели нередко трудно отличить от анатомического. Развивают-
ся вялые параличи, парезы, расстройства чувствительности, на-
рушения функции тазовых органов, вегетативных функций. В
спинномозговой жидкости может быть примесь крови — признак
субарахноидального кровоизлияния, проявляющегося обычно уме-
ренными оболочечньши симптомами. Проходимость подпаутин-
ного пространства не нарушается. Частичное восстановление
функций обусловлено выходом из состояния спинального шока,
ликвидацией отека и набухания, компенсацией циркуляторных
расстройств и других нарушенных функций спинного мозга.
Сроки восстановления двигательных, чувствительных функ-
ций и функций тазовых органов зависят от тяжести ушиба и
составляют 3—8 нед. Вначале восстанавливаются сухожильные
и появляются патологические рефлексы; вялый парез или па-
ралич сменяется спастическим, если повреждение выше пояс-
ничного или шейного утолщения. Могут наблюдаться остаточ-
ные явления нарушения функции спинного мозга.
Сдавление спинного мозга может наступить в момент травмы
(острое), спустя часы и дни после травмы (раннее), через меся-
цы и годы (позднее). По локализации различают заднее (дугой
позвонка, эпидуральной гематомой, разорванной желтой связ-
кой), переднее (телом поврежденного позвонка, выпавшим меж-
позвонковым диском), внутреннее (внутримозговой гематомой,
детритом в очаге размягчения с отеком спинного мозга) сдавле-
ние. Оно может быть полным или частичным. В отдаленные
сроки сдавление вызывается рубцом, костной мозолью и т. д.
Сдавление спинного мозга и его корешков возникает не толь-
ко в момент перелома позвонков, оно может нарастать посте-
пенно вследствие образования эпидуральной гематомы при раз-
рыве эпидуральных вен. Непосредственно после травмы
неврологических нарушений может и не быть («светлый про-
межуток»). Постепенно появляются корешковые боли, парестезии,
нарастают чувствительные и двигательные расстройства, наруше-
ния функции тазовых органов вследствие поперечного сдавления
спинного мозга. В отличие от подпаутинных кровоизлияний, спин-
номозговая жидкость не имеет патологических изменений.
Сдавление спинного мозга может сочетаться с ушибом, частич-
ным или полным анатомическим перерывом. Сдавление прокси-
мального и дистального отрезков спинного мозга при его анато-
мическом перерыве вызывает патологическую ирритацию в виде
выраженных нейродистрофий, нарастания нарушений функций
внутренних органов.
Кровоизлияние в серое вещество спинного мозга трубчатой
или шаровидной формы на протяжении нескольких сегментов,
чаще в шейном и поясничном утолщениях, называется гемато-
миелией. Излившаяся кровь, распространяясь по центральному
каналу или вблизи от него, нередко разрушает серое вещество
и сдавливает проводящие пути. Симптомы гематомиелии возни-
кают практически сразу же после травмы и прогрессируют на
протяжении нескольких часов. Клинически гематомиелия про-
является синдромом полного или частичного нарушения прово-
димости. По выходе больного из спинального шока гематомие-
лия проявляется очагом диссоциированных расстройств
чувствительности, как правило, симметричных (сохранение глу-
бокой и отчасти тактильной чувствительности при расстройстве
болевой и температурной), в сочетании с ослаблением или ут-
ратой рефлексов, парезом или параличом мышц, иннервируе-
мых пораженными сегментами спинного мозга.
Р а с п о з н а в а н и е . В остром периоде травмы вначале по-
являются признаки спинального шока с «физиологическим» пе-
рерывом спинного мозга, в связи с чем дифференцировать по-
вреждение можно только в процессе динамического наблюдения.
Спинальный шок проявляется внезапным выпадением двига-
тельной, чувствительной и рефлекторной деятельности ниже
уровня повреждения спинного мозга. Для полного нарушения
проводимости характерны вялый паралич мышц, симметричное
выпадение всех видов поверхностной и глубокой чувствитель-
ности по проводниковому типу. На верхнем уровне могут наблю-
даться асимметричные нарушения чувствительности. Менее гру-
бые повреждения спинного мозга сопровождаются частичными
нарушениями проводимости с неполным выпадением функций,
диссоциацией чувствительных, двигательных или рефлекторных
нарушений, асимметрией патологических явлений. Длительность
этого периода при обратимой неврологической симптоматике
может колебаться от нескольких часов до нескольких недель и
даже месяцев. Спинальный шок может поддерживаться и углуб-
ляться различными постоянными раздражителями (гематомы, ко-
стные отломки, инородные тела и др.). Расстройство ликворо- и
кровообращения, отек спинного мозга также усугубляют явле-
ния спинального шока. Если причины спинального шока не
устранены, то синдром частичного нарушения проводимости
может перейти в полное нарушение проводимости спинного моз-
га. В остром периоде травмы в первую очередь необходимо вы-
яснить степень поперечного поражения спинного мозга. Если в
течение ближайших 4—10 ч появились хотя бы незначительные
признаки восстановления функции или сохранились сокращения
отдельных мышц ниже предполагемого уровня повреждения, то
анатомического перерыва нет. Уровень и протяженность повреж-
дения спинного мозга устанавливают по кожной чувствительнос-
ти, а нижнюю границу — по сухожильным и защитным рефлек-
сам, пробе на потоотделение и рефлекторному дермографизму.
Размеры очага в горизонтальной плоскости выявляются на осно-
вании проводниковых и сегментарных нарушений (следует по-
мнить, что каждый дерматом иннервируется 3 сегментами спин-
ного мозга). Обычно уровень поражения спинного мозга на 1—2
сегмента выше проксимальной границы расстройства чувстви-
тельности. Исключение составляют повреждения на уровне
нижнегрудного и поясничных отделов позвоночника. Иногда при
обследовании пострадавшего выявляются 2 уровня поражения
спинного мозга. Это объясняется тем, что механическое повреж-
дение спинного мозга сочетается с нарушением спинального
кровообращения, которое может приводить к развитию очагов
размягчения, отстоящих от места травмы.
В остром периоде повреждений верхнешейного отдела на
уровне I—IV позвонков (I—IV шейные сегменты спинного моз-
га) развивается спастический паралич всех конечностей, утра-
чиваются все виды чувствительности с соответствующего уров-
ня, отмечаются корешковые боли в затылочной и шейной
областях, расстройства мочеиспускания (задержка или периоди-
ческое недержание мочи). Возникают расстройства дыхания,
сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушения гло-
тания, терморегуляции, зависящие от вовлечения в процесс ство-
ловых отделов головного мозга.
В остром периоде повреждения нижнешейного отдела на
уровне V—VII шейных позвонков развивается периферический
вялый паралич верхних и спастический паралич нижних конеч-
ностей; отсутствуют рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц;
утрачиваются все виды чувствительности ниже уровня повреж-
дения, возможны корешковые (стреляющие, дергающие, напо-
минающие прохождение электрического тока) боли в верхних
конечностях. Иногда (при поражении VI и VII шейных и I груд-

<< Пред. стр.

стр. 52
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>