<< Пред. стр.

стр. 53
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ного сегментов) как следствие поражения цилиоспинального
центра определяется симптом Клода Бернара — Горнера с одной
или обеих сторон. Кроме того, отмечаются нарушения дыхания,
гемодинамические расстройства (снижение АД, замедление
пульса), тазовые расстройства, понижение температуры тела.
Для повреждения грудного отдела спинного мозга (на уровне
V—X грудных сегментов) характерны спастическая параплегия
и параанестезия нижних конечностей. Выпадают брюшные
рефлексы в зависимости от уровня поражения: верхние (при
травме VII—VIII сегментов), средние (IX—X сегментов), ниж-
ние (XI—XII сегментов). Уровню поражения соответствуют и
расстройства чувствительности в нижней половине тела. Типич-
ны тазовые расстройства и опоясывающие корешковые боли.
Травму нижнегрудных (X—XII) и I поясничного позвонков
сопровождает периферический вялый паралич нижних конечно-
стей. Отсутствуют коленный, ахиллов, кремастерный рефлексы.
Чувствительность выпадает книзу от паховой связки и в облас-
ти промежности, наступают тазовые расстройства. Травма на
уровне I—II поясничных позвонков (III—V крестцовые сегмен-
ты спинного мозга) вызывает анестезию в области промежнос-
ти, а также расстройства мочеиспускания и дефекации (истин-
ное недержание кала и мочи) по периферическому типу.
Движения в нижних конечностях сохранены. Отмечаются рас-
стройства эрекции, исчезновение ахиллова рефлекса.
Повреждения элементов конского хвоста обусловливают
периферический паралич нижних конечностей с расстройством
мочеиспускания (задержка или истинное недержание), чувстви-
тельности на нижних конечностях и в области промежности,
корешковые боли, ранние трофо-паралитические осложнения
(цистит, пролежни).
Повреждения крестцовых позвонков (I—V крестцовые нервы)
вызывают резкие боли в области промежности, нижних конеч-
ностях, соответствующие чувствительные расстройства, наруше-
ния функции тазовых органов.
Динамическое комплексное обследование пострадавшего с
повреждением позвоночника и спинного мозга, его оболочек,
корешков позволяет выявить клиническую форму поражения
спинного мозга, уточнить показания к различным видам лече-
ния и определить послеоперационный прогноз. Выделяют сотря-
сение, ушиб, сдавление спинного мозга, гематомиелию.
Л е ч е н и е . При переломах и переломовывихах в шейном и
верхнегрудном отделах без грубой деформации позвоночного
канала сместившимися костными отломками производят скелет-
ное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги в тече-
ние 6—8 нед, В последующем назначают фиксирующий корсет
на 4—6 мес (см. Перелом позвонка — тела). При нарастании
неврологической симптоматики, внедрении в просвет позво-
ночного канала костных отломков, связок или диска прибегают
к оперативному лечению. Сдавление спинного мозга следует
устранять в первые часы или сутки после травмьь Кроме уда-
ления внедрившихся в просвет позвоночного канала костных
отломков, обрывков связок, кровяных сгустков, необходимо
обеспечить восстановление ликворооттока по субарахноидально-
му пространству спинного мозга, нормализацию кровообраще-
ния в спинном мозге либо уменьшение сосудистых расстройств,
уменьшение ирритации проводников спинного мозга и его де-
компрессию. Операцию заканчивают стабилизацией позвоноч-
ногр столба.
У больных с переломами, переломовывихами грудопояс-
ничного отдела применяют вытяжение с помощью ватно-марле-
вых, кожаных лямок, вводимых в подмышечные впадины, или
скелетное вытяжение за нижние конечности, кости таза в тече-
ние 8—12 нед. Затем накладывают гипсовый корсет, а позже —
ортопедические фиксирующие аппараты. Методом выбора при
сдавлении спинного мозга при отсутствии противопоказаний
(крайне тяжелое общее состояние, инфекция в зоне операции и
др.) является оперативное лечение (открытая репозиция, ревизия
спинного мозга, стабилизация позвоночного столба).
П о к а з а н и я к декомпрессивно-стабилизирующим операци-
ям: 1) сдавление спинного мозга компрессированным или вы-
вихнутым телом позвонка, его осколком, межпозвонковым дис-
ком или дугой; 2) нарастание неврологических симптомов в
первые часы и дни после травмы; 3) нарушение проходимости
подпаутинного пространства при картине полного или частич-
ного нарушения проводимости спинного мозга; 4) раздражение
и сдавление корешков конского хвоста; 5) сдавление спинного
мозга костной мозолью или рубцами (в поздние сроки).
Переднюю декомпрессию и передний спондилодез выполня-
ют преимущественно при раздробленных переломах, переломо-
вывихах и вывихах позвонков и сдавлении передних отделов
спинного мозга, заднюю декомпрессию (ламинэктомию) — при
заднем сдавлении спинного мозга. Наиболее эффективны ран-
ние операции в период функциональных расстройств, т. е. в пер-
вые часы после травмы, до наступления необратимых морфоло-
гических изменений нервной ткани. Ранняя декомпрессия
спинного мозга показана также и для улучшения кровообраще-
ния в нем. П о к а з а н и я к оперативному вмешательству в каж-
дом конкретном случае желательно определять совместно с не-
вропатологом и рентгенологом.
Передняя декомпрессивно-стабилизирующая
о п е р а ц и я . У больного, лежащего на спине (под эндотрахеаль-
ным наркозом), для доступа к телу поврежденного шейного по-
звонка выполняют обычно продольный разрез вдоль переднего
края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а к телу повреж-
денного поясничного позвонка проникают из передненаружного
внебрюшинного доступа. Обнажают переднюю поверхность по-
врежденного позвонка, удаляют осколки, разорванные смежные
межпозвонковые диски, замыкательные пластинки выше- и
нижележащего позвонков. Рассекают заднюю продольную связ-
ку и тупо отслаивают перидуральную клетчатку с венозными
сплетениями. Осуществляют гемостаз. Продольно рассекают
твердую мозговую оболочку и разводят ее края после прошива-
ния шелковыми нитями. Производят ревизию спинного мозга с
опорожнением гематомы и извлечением нежизнеспособного дет-
рита отсосом через увлажненные марлевые салфетки или вы-
мыванием теплым изотоническим раствором хлорида натрия.
Выполняют ревизию подпаутинных пространств путем пересече-
ния одной или нескольких зубовидных связок. Твердая мозго-
вая оболочка ушивается отдельными швами, а ее дефект при-
крывается кусочком фасции или тонким слоем мышечной ткани
в целях предупреждения диквореи. Затем приступают к стаби-
лизации позвонков. После частичной или полной резекции тела
разрушенного позвонка дефект заполняют ауто- или аллотрансп-
лантатом (передний расклинивающий спондилодез, рис. 90). При-
меняют и другие методики переднего спондилодеза — укладыва-
ют массивный трансплантат в паз по передней поверхности тел
поврежденного и смежных верхнего и нижнего позвонков в виде
замка и др.
Операция на заднем отделе п о з в о н о ч н и к а
(ламинэктомия). Больного укладывают на живот. Для вмешатель-
ства на шейном отделе голову помещают на специальную под-
ставку, не снимая скелетного вытяжения. Операцию выполня-
ют под местным или общим обезболиванием. Кожный разрез
делают соответственно верхушкам остистых отростков— на 1 —
2 отростка выше и ниже подлежащих удалению дуг, затем дуги
скелетируют и удаляют. С обеих сторон соответственно подле-
жащим удалению остистым отросткам крепким ножом или
электроножом подсекают все фасциальные или мышечные при-
крепления, затем широким долотом или распатором тупо отсла-
ивают все мягкие ткани. Скелетирование остистых отростков и
дуг в месте повреждения производят крайне осторожно, при
помощи ножа и крепких ножниц Купера, а не распатора. Ске-
летирование всегда необходимо начинать с неповрежденных
позвонков. Гемостаз проводят путем тампонады раны салфетка-
ми, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида
натрия. После рассечения межостистых связок скусывают ос-
тистые отростки у основания.
Необходима особая осторожность при удалении остистых
отростков в зоне перелома. Для удаления дужек более удобны
кусачки с плоской задней щечкой (ламинэктом Борхарда). Ску-
сывание начинают с истонченной части дуги по направлению к
корням остистых отростков. Исключительно осторожно следует
удалять сломанную и смещенную кпереди дугу. Количество уда-



Рис. 90. Передний спондилодез.




Рис. 91. Операция на заднем отделе позвоночника.
а — повреждение твердой мозговой оболочки и спинного мозга сместившимися
костными отломками; б — ламинэктомия.
ляемых дуг зависит от протяженности повреждения позвоночни-
ка и поражения спинного мозга. Обычно дугу удаляют до сус-
тавных отростков (рис. 91), резецируемый участок составляет 2—
3 см. После обнажения твердой мозговой оболочки тщательно
удаляют костные осколки из глубины раны. Под визуальным
контролем с помощью однозубых крючков и элеваторов устра-
няют вывих и смещения фрагментов при переломах позвоноч-
ного столба (применение релаксантов облегчает задачу). В све-
жих случаях репозиция обычно удается относительно легко.
Вопрос о вскрытии твердой мозговой оболочки решается пос-
ле устранения вывиха и смещения позвонков. При поврежде-
нии спинного'мозга ее обязательно вскрывают на необходимом
протяжении. Если определяется пульсация мозга, то паутинную
оболочку можно не вскрывать. При отсутствии пульсации ее
надрезают тонким острым скальпелем или надрывают острой
иглой. По скорости выделения спинномозговой жидкости судят
о проходимости подпаутинных пространств. При необходимости
применяют ликвородинамические пробы (см. Пробы ликвороди-
намтеские). Эвакуируют гематомы, мозговой детрит. У постра-
давших с анатомическим перерывом спинного мозга удаляют
размозженные участки проксимального и дистальных отделов.
Осматривают переднюю поверхность позвоночного канала, ка-
меры подпаутинного пространства. При этом пересекают зубча-
тые связки, а спинной мозг осторожно отодвигают в сторону
мозговым шпателем. В некоторых случаях для лучшего обзора
передней поверхности спинного мозга и трансдурального досту-
па к передней стенке позвоночного канала пересекают 1—2
задних корешка после их инфильтрации 2% раствором новока-
ина. Сосуды, сопровождающие корешки, тупо отделяют.
Следует ревизовать переднюю стенку дурального мешка, что-
бы не осталось клиновидного выпячивания костного отломка
или грыжевого выпячивания диска, сдавливающих спинной мозг.
Устраняют все причины сдавления мозга. Анатомическое восста-
новление позвоночного канала должно привести к появлению
пульсации спинного мозга. При отсутствии грубых поврежде-
ний, выраженного отека, нарушений крово- и ликворообраще-
ния твердую мозговую оболочку ушивают тонким шелком.
Второй этап операции — стабилизация позвоночника. Для
заднего спондилодеза применяют ауто- или аллотрансплантаты,
фиксацию металлическими стяжками и пластинами. При сохра-
нении части латеральных отделов дуг и суставных отростков с
их задней поверхности удаляют компактный слой кости и пос-
ле скрепления поврежденного отдела позвоночника металличес-
ким фиксатором на заранее подготовленное ложе укладывают
костные трансплантаты.
Восстановительное лечение поражений спинного мозга вклю-
чает антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин,
нивалин). Под их влиянием у больных улучшается мышечный
тонус, выравниваются парезы, нормализуется поверхностная и
глубокая чувствительность. Восстановлению функции спинного
мозга способствует дибазол. С целью улучшения регенеративно-
репаративных процессов в спинном мозге применяют пирогенал,
лидазу, бийохинол, алоэ, стекловидное тело, витаминотерапию,
преднизолон. Особенно велика роль ЛФК. В зависимости от
состояния больного занятия начинают с 3—7-го дня после трав-
мы (или операции). В первые дни после травмы (операции)
нужно повысить общий тонус организма (улучшение дыхания,
кровообращения, обмена веществ). Позже ее основной целью ста-
новится ускорение восстановления нарушенных и компенсация
полностью выпавших двигательных функций. Для улучшения кро-
вообращения и рассасывания рубцов, нормализации состояния
спинного мозга применяют различные физиотерапевтические про-
цедуры на область повреждения (см. Физиотерапия при трав-
мах). В позднем восстановительном периоде применяют слож-
ное протезирование, курортные факторы (см.).
П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е ' о с л о ж н е н и й . Восста-
новление акта мочеиспускания в остром периоде травмы позво-
ночника и спинного мозга во многом определяет исход травма-
тической болезни спинного мозга. При задержке мочеиспускания
делают катетеризацию мочевого пузыря. Стойкая задержка мо-
чеиспускания является показанием к применению приливно-
отливной системы Монро (рис. 92). Опорожнение и постоянное
орошение мочевого пузыря антисептическими растворами по
Монро осуществляют 1—3 мес после травмы до восстановления
рефлекторного опорожнения мочевого пузыря. Теплый антисеп-
тический раствор каплями (40—50 капель в минуту) через кате-
тер вводят в мочевой пузырь. После его наполнения антисепти-
ческий раствор выводится через трубку (тройник), опущенную
ниже уровня мочевого пузыря. Давление в системе поддержи-
вается путем регулирования высоты отводящего колена (нормаль-
ный пузырный рефлекс возникает при давлении 150 мм вод. ст.).
Жидкость под постоянным давлением раздражает нервный ап-
парат детрузора и способствует налаживанию рефлекторного акта
мочеиспускания. Каждые 3—4 дня приливно-отливную систему
стерилизуют. При щелочной реакции мочи назначают средства,
способствующие ее окислению.
В целях восстановления активного мочеиспускания в после-
днее десятилетие применяют электрическую стимуляцию моче-
вого пузыря. Она может быть прямой и опосредованной. В пер-
вом случае в мочевой пузырь вживляют платиновые электроды,
соединенные с приемником (внутри которого ммеезщяфвдиосхе-
ма), подшитым под прямую мышцу живота. Поднося ручной гене-
ратор к брюшной стенке, больной несколько раз в день посылает
импульсы к мочевому пузырю, что вызывает его сокращение и
опорожнение. Опосредованную электростимуляцию осуществляют
по тем же принципам трансректально. Пострадавшим с повреж-
дением спинного мозга на протяжении многих месяцев после
травмы проводят цикловую медикаментозную профилактику
мочевой инфекции.
• При парезе кишечника показаны слабительные средства,
очистительные, сифонные клизмы, пальцевое удаление каловых
масс, внутривенное вливание раствора хлорида натрия, прозе-
рин, физостигмин, атропин.
Всем пострадавшим необходима профилактика пролежней —
улучшение кровообращения в местах, подвергающихся макси-
мальному давлению (тщательный уход за кожей — переклады-
вание через 3—4 ч, туалет, массаж и т. д. — см. Основы ухода за
больными с травмами). На ранних стадиях пролежня лечение
консервативное: УФО, применение дубящих средств, асептичес-
кие повязки. При лечении пролежней в стадии некроза (в пя-
точных областях, в области гребней подвздошных костей, тыль-
ных поверхностей стоп, локтей, туловища) некротические ткани
удаляют, местно применяют антибиотики, назначают физиоте-
рапевтические процедуры, биогенные стимуляторы. Обширные
пролежни (в области крестца, седалищных бугров) лечат опера-
тивно после соответствующей подготовки больного и раны.
Оперативное вмешательство должно предусматривать создание
постоянного и надежного кожного покрова после иссечения
некротических тканей, плохо васкуляризированных рубцов и
пораженных воспалительным процессом костных образований.
Важная роль в борьбе с отеком и набуханием спинного моз-
га, особенно в первые дни после травмы, принадлежит дегид-
ратационной терапии (внутривенные вливания гипертонических
растворов глюкозы, лазикс и т. д.). При подозрении на гемато-
миелию и при подпаутинных кровоизлияниях назначают внут-
ривенно 10% раствор хлорида кальция (10 мл) и раствор вика-
сола внутримышечно.
РАЗРЫВЫ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК
ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА возникают чаще всего в шейном и
поясничном отделах. В механизме изолированных повреждений
главная роль принадлежит форсированным сгибательным и раз-
гибательным движениям. Связки рвутся на протяжении при сги-
бании и раздавливаются остистыми отростками при чрезмерном
разгибании, особенно в поясничном отделе позвоночного столба.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Острая ло-
кальная боль, припухлость, гематома. Пальпация на уровне по-
Рис. 92. Система Монро для дренирования мочевого пузыря.
I — антисептический раствор; 2 — зажим; 3 — капельница, 4 — трубка манометра;
5 — тройник, 6 — уровень лобкового симфиза; 7 — мочевой пузырь; 8 — постоянный
катетер, 9 — сосуд для слива промывной жидкости.

вреждения вызывает усиление болей. При полном разрыве можно
выявить расширение межостистого промежутка. Боли усиливают-
ся при движениях в поврежденном отделе позвоночного столба,
нарушена функция. Изолированные разрывы связочного аппарата
обычно бывают в поясничном отделе. Окончательно характер по-
вреждения связок уточняется при лигаментоспондилографии. У
основания остистого отростка с одной стороны вводят водора-
створимое рентгеноконтрастное вещество с равным количеством
1% раствора новокаина. Общий объем вводимой жидкости 25—
30 мл. Дефекты в межостистых связках заполняются контрастным
веществом, и на переднезадних рентгенограммах соответствую-
щего отдела позвоночника на фоне просветления межостистых
связок могут четко выявляться тени контраста с обеих сторон. При
целой межостистой связке рентгеноконтрастное вещество оста-
нется только на стороне введения.
Л е ч е н и е в свежих случаях консервативное. Выполняется
анестезия места повреждения (15—20 мл 2% раствора новокаи-
на). Пострадавшего укладывают на жесткую постель при трав-
ме поясничного отдела на 4—6 нед. В зависимости от характера
травмы для сближения концов разорванных связок в пояснич-
ном отделе создают лордоз (при сгибательном механизме) или
ему придают среднефизиологическое положение (при разгиба-
тельном механизме). В некоторых случаях накладывают гипсо-
вый корсет с приданием положения, обеспечивающего сближе-
ние разорванных связок. Срок иммобилизации 4—6 нед.
Показана механофизиотерапия.
В застарелых случаях прибегают к оперативному лечению —
пластике межостистых связок лавсановой лентой. Анестезия
местная или наркоз. Линейным разрезом над верхушками ос-
тистых отростков обнажают 3—4 межостистых промежутка с по-
врежденной связкой в центре. С боков остистых отростков и
межостистых связок отсекают задний листок пояснично-грудной
фасции, отделяют мышцы. В целях сближения межостистых
промежутков позвоночник переразгибают. Через отростки, огра-
ничивающие сверху и снизу поврежденные связки, проводят
лавсановый шнур четырьмя циркулярными витками и с натя-
жением завязывают. Отсепарованный задний листок пояснично-
грудной фасции сшивают в виде дупликатуры и фиксируют по
средней линии к остистым отросткам и связкам несколькими
швами. Рану зашивают наглухо. После операции назначают по-
стельный режим, больной лежит на жесткой кровати 2 нед.
Показаны ЛФК, физиотерапия. После отмены постельного ре-
жима ограничивают наклоны туловища кпереди в течение 8—
10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11—12 нед.
РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА в мирное время чаще
бывают колото-резаными и в исключительных случаях— огне-
стрельными. Различают слепые, сквозные и касательные, а так-
же одиночные и множественные ранения. Ранения позвоночни-
ка могут быть изолированными и сочетанными (с повреждениями
органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного простран-
ства и др.).
Выделяют проникающие ранения, при которых нарушаются
стенки позвоночного канала (дуги, основания поперечных или
остистых отростков, задней поверхности тела позвонка), и не-
проникающие Целость твердой мозговой оболочки при повреж-
дении стенок позвоночного канала, как правило, нарушается.
Колото-резаные ранения позвоночника с проникновением раня-
щего орудия между дугами или сквозь дугу в позвоночный ка-
нал обычно сопровождаются повреждением спинного мозга и его
оболочек. Огнестрельные ранения позвоночника мирного време-
ни, как правило, имеют значительную зону повреждения мяг-
ких тканей, костей позвоночного столба и спинного мозга, мало
чем отличаясь от таковых военного времени. По классифика-
ции Н. С. Косинской их подразделяют на 5 типов: 1-й тип —
ранящий снаряд проходит через позвоночный канал; 2-й тип —
снаряд задерживается в позвоночном канале; 3-й тип — снаряд
проходит рядом с позвоночным каналом, разрушая его стенку;
4-й тип — снаряд повреждает позвонки, спинной мозг, но не на-
рушает целости позвоночного канала; 5-й тип — паравертебраль-
ные ранения, когда силой бокового удара снаряда могут повреж-
даться спинной мозг, околопозвоночные мягкие ткани, однако
кости позвоночного столба остаются целыми (рис. 93). Ранения
позвоночника первых 3 типов (слепое, сквозное, касательное),
как правило, проникающие и сопровождаются частичным или
полным разрушением спинного мозга.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают сведения о механизме трав-
мы, результаты исследования раны и смежных органов, данные
специального исследования позвоночного столба (см. Обследо-
вание пострадавшего первичное — исследование позвоночного стол-
ба). Из колото-резаных ранений вблизи позвоночника (чаще в
грудном и нижнешейном отделах) вместе с кровью нередко
вытекает спинномозговая жидкость. На рентгенограммах, кро-
ме отломка ножа, иногда застревающего между дугами или в
теле позвонка, патологических признаков не выявляется. Невро-
логическая картина характеризуется обычно половинным
повреждением спинного мозга (синдром Броун-Секара). На сто-
роне ранения отмечается спастический паралич нижней конеч-
ности с утратой в ней глубокой и отчасти тактильной чувстви-
тельности, на противоположной стороне развивается выраженная
болевая и температурная анестезия на всем протяжении ниже
уровня ранения (рис. 94).
Характер огнестрельной раны зависит от вида ранящего сна-
ряда, его кинетической энергии, локализации ранения. Особен-
•но тяжелы ранения заднего полукольца. Кроме значительного
разрушения мягких тканей, наблюдаются множественные пере-
ломы дуг, суставных, остистых отростков с внедрением костных
отломков в позвоночный канал, разрывом оболочек, тканей
спинного мозга, корешков. Клинические проявления в значи-
тельной степени определяются тяжестью повреждения спинно-
го мозга. В момент травмы ниже уровня ранения внезапно раз-
Рис. 93. Виды огнестрельных ранений позвоночника
и спинного мозга по Косинской (объяснение в тексте^.




Рис. 94. Нарушения чувствительности при параличе
типа Броун-Секара (а) и поперечном перерыве спинного мозга (б).
Косая и прямая штриховка — зона болевой и температурной чувствительности;
штриховка в косую клетку — зона мышечно-суставной чувствительности.
виваются паралич и анестезия, снижается мышечный тонус,
утрачиваются рефлексы. Боли при полном анатомическом пе-
рерыве спинного мозга более постоянны, но менее интенсив-
ны, чем при частичном. Особенно сильны типичные и интен-
сивные боли в случаях повреждений корешков конского хвоста.

<< Пред. стр.

стр. 53
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>