<< Пред. стр.

стр. 54
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Помимо полного или частичного анатомического перерыва, при
огнестрельных ранениях бывают симптомокомплексы сдавления,
ушиба и сотрясения спинного мозга (см. Переломы позвонков,
осложненные повреждением спинного мозга).
Л е ч е н и е включает реанимационные и противошоковые
мероприятия (см. Шок травматический, Кровопотеря острая);
первичную хирургическую обработку ран, направленную на уда-
ление всех нежизнеспособных тканей для профилактики инфи-
цирования и борьбы с инфекцией (см. Раны и раневая инфек-
ция), удаление костных осколков, инородных тел, сгустков крови
и т. д. (см. Декомпрессивно-стабилизирующие операции), при ко-
лотых ранениях позвоночного столба с синдромом половинного
повреждения спинного мозга и признаками сдавления и нару-
шения проходимости подпаутинного пространства без восстанов-
ления функции применяют раннюю (в первые дни после трав-
мы) ревизию спинного мозга и его подоболочечных пространств,
стабилизацию позвоночного столба показанными способами,
меры по профилактике и лечению ранних и поздних осложне-
ний, связанных с поражением позвоночника и спинного мозга.
РАСТЯЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА чаще возникает
в наиболее мобильных отделах позвоночника — шейном и по-
ясничном. Дисторсию обусловливают чрезмерные по амплитуде
форсированные движения в различных направлениях, сочетаю-
щиеся с поворотами. В шейном отделе повреждения связочного
аппарата нередко возникают по принципу «удара хлыстом» в
результате внезапного разгибания с последующим быстрым сги-
банием головы (у водителя и пассажира автомобиля при отсут-
ствии подголовников). При этом наступают растяжения и частич-
ные надрывы сумочно-связочного аппарата без заметных
деформаций и стойких нарушений функции позвоночного стол-
ба (см. Растяжения).
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,
вынужденное положение, ограничение амплитуды движений в
соответствующем отделе позвоночника; боль усиливается при
движениях и пальпации. Необходимо исключить более тяжелые
повреждения (ем. Обследование пострадавшего первичное — иссле-
дование позвоночного столба).
Л е ч е н и е . Местная анестезия (10—15 мл 1—2% раствора
новокаина) в точках максимальной болезненности. Больного
укладывают на щит при растяжениях поясничного отдела позво-
ночника, при повреждениях шейного отдела применяют ворот-
ник Шанца или кожаный ошейник с винтовыми раздвигающи-
мися распорками в течение 1 VI— 1 нед. Через 3—4 дня назна-
чают физиотерапевтическое лечение, через 7—8 дней — массаж*
ЛФК, Трудоспособность восстанавливается через 2—4 нед.
УШИБ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА возникает при прямом
приложении травмирующей силы. Могут повреждаться только
мягкие ткани (см. Ушибы) или возникают неврологические рас-
стройства, обусловленные травмой спинного мозга.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Местная
разлитая боль, припухлость, кровоизлияние, незначительное
нарушение функции, болезненность, усиливающаяся при паль-
пации. Необходимо исключить более тяжелые повреждения (см.
Обследование пострадавшего первичное — исследование позвоноч-
ного столба). Показано полное неврологическое исследование
для выявления возможных повреждений спинного мозга.
Л е ч е н и е . При отсутствии неврологических нарушений ме-
стное лечение ушиба сводится к обезболиванию, обеспечению
покоя, применению холода вначале, а затем назначению масса-
жа, ЛФК, физиотерапии. Режим обычно амбулаторный. Трудо-
способность восстанавливается через 1—2 нед.



Глава 12
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ (общие положения). Пострадав-
шие с повреждениями груди составляют 10—12% всех больных
с травмами. Закрытые повреждения в мирное время преоблада-
ют над ранениями, составляя более 90% всех травм груди. Боль-
шей частью их причиной являются бытовые и дорожно-транс-
портные травмы. Переломы ребер, грудины, если они не
множественные, сами по себе не опасны и обычно заканчива-
ются выздоровлением в сравнительно короткие сроки. Угрозу для
жизни представляют в основном повреждения внутренних орга-
нов и осложнения в виде пневмоторакса, гемоторакса, подкож-
ной и медиастинальной эмфиземы.
Травматический пневмоторакс — скопление свободного воз-
духа между висцеральным и париетальным листками плевры.
Плевральные листки раздвигаются нагнетаемым в межплевраль-
ную щель воздухом, в основном из поврежденной легочной тка-
ни, трахеи, бронхов. При закрытом пневмотораксе воздух ока-
зывается в замкнутом пространстве плевральной полости. Если
воздух только входит в полость плевры, но не выходит из нее,
то возникает клапанный (напряженный) пневмоторакс. Воздух,
нагнетаемый в плевральную полость, оттесняет средостение
вместе с сердцем и сосудами в противоположную сторону, от-
давливает книзу диафрагму, приводя к опасным для жизни на-
рушениям дыхания и кровообращения. В зависимости от объе-
ма скопившегося в плевральной полости воздуха различают
ограниченный пневмоторакс — легкое поджато на треть объема;
средний — до половины объема; большой, или тотальный — лег-
кое поджато полностью.
Травматический гемоторакс — скопление крови, излившейся
в полость плевры. Небольшое количество крови (не превышаю-
щее 500 мл) в синусе называют малым гемотораксом. Если рент-
генологически скопление крови в плевральной полости опреде-
ляется на уровне угла лопатки, то гемоторакс называют средним
(от 500 до 1000 мл). При большом гемотораксе в плевральную
полость изливается больше 1000 мл крови (на рентгенограммах
ее тень выше уровня угла лопатки, иногда распространяется до
купола плевры). Гемоторакс может быть с прекратившимся или
продолжающимся кровотечением. Уже в первые часы пребыва-
ния в плевральной полости кровь приводит к асептическому
воспалению плевры с выделением экссудата. Плевральный по-
кров и его экссудат препятствуют свертыванию крови, и она
находится в жидком состоянии. Вначале она почти не отличает-
ся от периферической крови, в дальнейшем в ней уменьшается
количество гемоглобина, понижается эритроцитарно-лейкоцитар-
ный индекс. При свертывании крови в плевральной полости
гемоторакс именуют свернувшимся. Различают также инфици-
рованный и неинфицированный гемоторакс. При сочетании ге-
моторакса с пневмотораксом говорят о гемопневмотораксе.
Постоянным осложнением повреждения легкого является
подкожная эмфизема. Скопления воздуха могут ограничиваться
зоной повреждения, но могут и распространяться на прилегаю-
щие участки тела, переходить на шею или спускаться на брюш-
ную стенку. В отдельных случаях, особенно при повреждении
корня легкого и клапанном пневмотораксе, возникает эмфизе-
ма клетчатки средостения (медиастинальная эмфизема), приво-
дящая по мере увеличения к кардио-респираторным расстрой-
ствам и даже тампонаде сердца.
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР И ГРУДИНЫ — наиболее распростра-
ненный вид закрытой травмы груди, составляет 5—6% всех пе-
реломов костей у взрослых и значительно меньше в детском и
молодом возрасте. У молодых людей ребра обладают большей
эластичностью и лучше справляются с деформацией при прило-
жении силы, чем у пожилых.
Различают трещину, поднадкостничный или полный перелом
ребра. Чаще ломаются V—VIII ребра, реже — XI и XII (их ди-
стальные концы более подвижны). Прямая травма твердым пред-
метом небольших размеров приводит к перелому ограниченного
участка реберной дуги, обычно в месте приложения травмирую-
щей силы при прогибе ребра или нескольких ребер внутрь груд-
ной клетки. При этом возникает перелом на внутренней, а за-
тем на наружной поверхности ребра. Воздействие значительной
силы на более обширный участок свода реберной дуги сопро-
вождается выламыванием и вдавлением этого участка внутрь
грудной клетки. Возникают двойные («окончатые») переломы
ребер, сопровождающиеся разрывом мышц, сосудов, плевры.
Если травмирующая сила при этом воздействует на значитель-
ной площади, то образуется подвижный участок грудной стен-
ки, называемый «реберным клапаном». Различают передние
билатеральные (по обе стороны грудины), антелатеральные
(справа и слева) и задние клапаны.
Сдавление грудной клетки в переднезаднем или боковых
направлениях приводит к форсированной деформации ребра, в
результате которой на его выпуклой части в одном, а иногда и
в нескольких местах возникает перелом. При сдавлении в пе-
реднезаднем направлении ребра обычно ломаются по подмы-
шечным линиям. При боковом сдавлении грудной клетки пере-
ломы ребер возникают сзади по лопаточным линиям или
спереди, у реберно-грудинных сочленений. При полном пере-
ломе ребра, как правило, наступает смещение костных отлом-
ков с их захождением в момент выдоха и расправлением при
вдохе. Тесная связь париетальной плевры с надкостницей обус-
ловливает нередкие разрывы плевры, а иногда и легкого во вре-
мя переломов ребер с развитием гемоторакса, пневмоторакса,
подкожной эмфиземы.
Изолированные переломы грудины весьма редки, они чаще
сочетаются с переломами ребер, особенно их хрящевой части.
Обычно эти повреждения наступают при прямом приложении
травмирующей силы. Возникают кровоизлияния под надкостни-
цу и клетчатку переднего средостения, возможно глубокое вне-
дрение отломков грудины с повреждением плевры, внутренней
грудной артерии, сердца и его сумки.
Нарушения реберного каркаса, как правило, сопровождают-
ся недостаточностью легочной вентиляции с последующими рас-
стройствами кровообращения. Объем легочной вентиляции
уменьшается даже при единичных переломах ребер, особенно у
пожилых людей. Задержка кашля из-за болей приводит к скоп-
лению секрета в бронхиальном дереве, что еще больше умень-
шает легочную вентиляцию и способствует развитию «влажного
легкого». Особенно опасны в этом отношении множественные
переломы ребер, реберные клапаны, проявляющиеся парадок-
сальным дыханием, когда подвижный фрагмент грудной стен-
ки совершает движения, обратные дыхательным колебаниям
всей грудной клетки. Под влиянием изменения внутригрудного
давления в момент вдоха реберный клапан втягивается, а в
момент выдоха выступает кнаружи (флотация). У пострадавших
выражен болевой синдром, резко уменьшается легочная венти-
ляция с сокращением притока крови к правому предсердию и
повышением давления в малом круге кровообращения.
Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первич-
ное). Острая боль в месте перелома ребра или грудины, усили-
вающаяся при вдохе, кашле и резких движениях. Пострадавший
обычно сидит неподвижно в вынужденной позе, дышит поверх-
ностно, иногда прерывисто. Пальпаторно выявляется локальная
болезненность, в отдельных случаях крепитация (в месте пере-
лома хрящевой части ребра она не выявляется). При множествен-
ных переломах все- эти признаки нередко сопровождаются кар-
диореспираторными нарушениями и симптомами повреждения
внутригрудных органов в виде подкожной эмфиземы, кровохар-
канья, пневмо- и гемоторакса. Быстро развивается дыхательная
недостаточность. Пострадавшие стонут, несколько возбуждены,
кожные покровы бледные, цианотичные, тахипноэ, заметны
асимметричные движения грудной стенки, иногда можно уви-
деть западение ее фрагмента. Отмечается стойкая тахикардия,
даже при кровопотере АД может оставаться неизменным. При
изолированной ограниченной травме с переломами 2—3 ребер по
одной анатомической линии общее состояние пострадавшего
относительно удовлетворительное. Рентгенография обязательна
как для подтверждения перелома, так и для выявления возмож-
ных повреждений внутригрудных органов. Однако рентгеноло-
гически перелом ребра выявляется не всегда даже при бесспор-
ной клинической картине такого перелома.
Л е ч е н и е . При неосложненных переломах ребер и грудины
прежде всего следует устранить боль для восстановления пол-
ного объема дыхательных экскурсий, что достигается примене-
нием новокаиновых блокад (см.). Пострадавшему придают по-
лусидячее положение в постели, назначают отхаркивающие
средства, банки и горчичники, содовые ингаляции, УВЧ, элек-
трофорез с противовоспалительными и рассасывающими сред-
ствами, систематически проводят дыхательную гимнастику. При
изолированных переломах (до 3 ребер) длительность постельно-
го режима 3—5 дней. Сращение наступает через 3—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед. При мно-
жественных переломах ребер с расстройствами дыхания, кроме
блокады мест переломов, выполняют вагосимпатическую блока-
ду по А. В. Вишневскому.
У пострадавших с ранней выраженной дыхательной недос-
таточностью, вызванной тяжелой травмой груди, комплекс реа-
нимационных мероприятий направлен на устранение боли, на-
рушений биомеханики дыхания, гиповолемии. Для купирования
болевого синдрома осуществляют общее обезболивание. С этой
целью внутривенно вводят раствор промедола, антигистаминные
препараты, а также продолжают ингаляционный закисно-кис-
лородный наркоз, начатый в специализированной машине ско-
рой помощи (см. Первая помощь). При отсутствии противо-
показаний целесообразна длительная перидуральная анестезия
(см. Анестезия перидуральная).
Необходимо своевременно устранить сдавление легкого при
пневмо- и гемотораксе. Это особенно важно при напряженном
пневмотораксе, чреватом опасными для жизни нарушениями.
Выполняют пункцию плевральной полости во 2-м межреберье по
среднеключичной линии на стороне повреждения (см. Пункция
плевральная). Если в течение 20—30 мин не удается расправить
поджатое легкое при активной аспирации через иглу и из плев-
ральной полости продолжает поступать воздух, то выполняют
т о р а к о ц е н т е з в месте пункции.
Под местной анестезией (0,5% раствором новокаина) во 2-м
межреберье по среднеключичной линии разрезают кожу (в пре-
делах 2—2,5 см). Через разрез в плевральную полость вводят
троакар. После извлечения стилета через гильзу троакара на
глубину 6—8 см проводят дренажную трубку с несколькими
окончатыми отверстиями на конце. Эффективность дренажа во
многом зависит от качества трубки (она должна быть достаточ-
но эластичной, чтобы не спадаться, и достаточно мягкой, чтобы
не травмировать легкое). Дренажную трубку фиксируют к коже
шелковыми швами и подсоединяют к вакуумной системе (водо-
струйный отсос и т. п). Для эвакуации гемоторакса (или иного
жидкого содержимого) торакоцентез выполняют в 6—8-м меж-
реберье по задней подмышечной линии. Можно ввести дренаж-
ную трубку через разрез в плевральную полость и с помощью
кровоостанавливающего зажима. Зажимом тупо раздвигают меж-
реберные мышцы и, захватив трубку, вводят ее в плевральную
полость. Перед торакоцентезом целесообразно убедиться на
рентгенограмме, что легкое в месте предполагаемого введения
трубки отделено от грудной стенки.
При множественных одно- и двусторонних переломах ребер
и грудины, «окончатых» переломах с парадоксальными движе-
ниями грудной стенки и повреждением легких, нарушениях
проходимости воздухоносных путей, способствующих развитию
синдрома «влажного легкого», выполняют трахеостомию. Она
позволяет освобождать трахеобронхиальное дерево от слизи и
крови, уменьшает вредное пространство, облегчая дыхание.
Чрезвычайно важное значение в профилактике и лечении ды-
хательной недостаточности имеет оксигенотерапия. Обычно все
лечебные мероприятия проводят на фоне постоянной ингаляции
кислорода, а у пострадавших с тяжелой травмой груди и выра-
женной дыхательной недостаточностью прибегают к ИВЛ боль-
шими дыхательными объемами (600—850 мл) в относительно
редком ритме (18—20 в 1 мин) без активного выдоха. При пнев-
мотораксе ИВЛ дополняют постоянной полноценной аспираци-
ей воздуха из плевральной полости.
С целью восстановления «каркасности» грудной клетки и
биомеханики дыхания при множественных переломах (5 ребер
и более), особенно при окончатых переломах, с флотацией по-
врежденного участка, прибегают к специальной иммобилизации.
Применяют постоянное вытяжение за ребра и грудину, мягкие
ткани грудной стенки, фиксацию с помощью специальных пла-
стмассовых шин, накладываемых на грудную клетку, реже —
остеосинтез ребер и грудины. «Реберные клапаны» на заднебо-
ковых поверхностях грудной клетки не подлежат специальной
фиксации, поскольку они обездвиживаются под действием веса
больного, лежащего на спине. При двустороннем множествен-
ном переломе ребер с флотацией переднего отдела грудной клет-
ки применяют постоянное вытяжение за грудину и ребра с по-
мощью пулевых щипцов и прочных нитей. Мягкие ткани над
грудиной рассекают и щипцами захватывают тело грудины. Тягу
осуществляют через систему блоков. Для вытяжения за ребра
большой кожной иглой перикостально проводят толстую нить,
которую также перебрасывают через систему блоков. Вытяже-
ние осуществляют в течение 2—4 нед грузами 1,5—3 кг за гру-
дину и 1—2 кг за ребро. Устранение гиповолемии, нарушений
метаболизма и расстройств гемодинамики — см. Шок травмати-
ческий, Кровопотеря острая.
Пострадавшие с тяжелой травмой груди нуждаются в тща-
тельном динамическом наблюдении, рентгенологическом конт-
роле. При скоплении экссудата в плевральной полости выпол-
няют повторные пункции. Для профилактики осложнений с
первых суток после травмы проводят активную антибактериаль-
ную терапию и своевременно назначают ЛФК, физиотерапию.
РАЗРЫВ ЛЕГКОГО — механическое повреждение легочной
ткани с нарушением целости паренхимы, висцеральной плевры
(см. Разрывы тканей). Чаще легкое повреждается отломками
ребер, иногда оно разрывается вследствие резкого повышения
давления в воздухоносных путях при травме без нарушения ре-
верного каркаса. В зависимости от травмирующей силы нару-
шения легочной ткани могут варьировать от небольших, неглу-
боких ран паренхимы до значительных разрывов с переходом на
корень легкого, бронхи и сосуды. Нарушение целости легочной
ткани приводит к поступлению в плевральную полость крови и
воздуха (гемопневмоторакс). Травматические дефекты парие-
тальной плевры обусловливают межмышечную и подкожную
эмфизему, реже — медиастинальную эмфизему. Попадание кро-
ви в бронхи приводит к обтурационным ателектазам. Нередко
на фоне пониженной дренажной функции трахеобронхиального
дерева, повышения секреции слизистых оболочек, выраженно-
го болевого синдрома, нарушений биомеханики дыхания, выз-
ванных закрытой травмой груди, возникает тяжелый синдром
«влажного легкого».
Р а с п о з н а в а н и е . Клинические проявления обусловлены
величиной и характером разрыва легочной ткани. При относи-
тельно легких повреждениях состояние больного может быть
удовлетворительным. Беспокоят острая боль в груди, усиливаю-
щаяся при дыхательных экскурсиях, перемене положения, каш-
ле; одышка, кровохарканье. Более обширные повреждения ле-
гочной ткани приводят к тяжелому состоянию, выражена
одышка, частые кашлевые толчки сопровождаются выделением
пенистой мокроты с кровью, хрипы в легких слышны на рас-
стоянии. Как правило, определяются ограничение или отсутствие
дыхательных экскурсий грудной клетки с поврежденной сторо-
ны, притупление перкуторного звука внизу и тимпанит в верх-
них отделах грудной клетки (соответственно гемопневмотораксу).
Дыхание не выслушивается, иногда слышны крупнопузырчатые
хрипы или шум плеска.
Рентгенологическое исследование обязательно. Если состоя-
ние пострадавшего допускает обследование в вертикальном по-
ложении, то выявляют подвижный горизонтальный уровень
жидкости в плевральной полости (гемопневмоторакс); легкое
коллабировано. Выявляются также переломы ребер, сопутству-
ющая медиастинальная и подкожная эмфизема. При плевраль-
ной пункции получают кровь и воздух (см. Пункция плевральная).
Топическую диагностику разрывов легкого осуществляют при
торакоскопии (в специализированных учреждениях).
Л е ч е н и е . При разрывах легких все лечебные мероприятия,
применяемые при переломах ребер и грудины, ушибах легких,
реализуют с учетом степени и характера повреждения легочной
ткани и выраженности пневмоторакса, подкожной, медиасти-
нальной эмфиземы, гемоторакса, кровохарканья.
При небольших разрывах легкого с малым гемопневмоторак-
сом лечение консервативное. Обычно подобные разрывы легоч-
ной ткани быстро закрываются фибрином или сгустками крови.
Одно- или двукратная аспирация воздуха и жидкости при плев-
ральной пункции позволяет расправить коллабированное легкое.
Если при пункции не удается добиться отрицательного давле-
ния в плевральной полости, что свидетельствует о более значи-
тельном повреждении легкого, то выполняют торакоцентез и
дренирование плевральной полости с последующей постоянной
аспирацией воздуха и крови с помощью вакуумной системы (с
разрежением 20—30 см вод. ст.). Продолжительность дренирова-
ния плевральной полости зависит от расправления легкого, пре-
кращения выделения жидкостей и газа из плевральной полос-
ти. Количество и характер отделяемого из плевральной полости
контролируют и регистрируют. Если в течение 5—7 дней распра-
вить легкое не удается, то показано хирургическое лечение.
Оперативное лечение применяют также при обширных разры-
вах легкого с продолжающимся внутриплевральным кровотече-
нием, а также при свернувшемся гемотораксе в условиях спе-
циализированного торакохирургического отделения.
РАЗРЫВЫ ТРАХЕИ И КРУПНЫХ БРОНХОВ возникают при
тяжелых механических травмах груди. Нарушения целости тра-
хеи и бронхов обусловлены внезапным резким повышением
давления в воздухоносных путях или растяжением бифуркации
трахеи при деформациях грудной клетки в момент травмы, осо-
бенно деформаций во фронтальном направлении (при внезап-
ном сагиттальном сдавлении). В отдельных случаях крупные
бронхи могут повреждаться отломками ребер. Полный разрыв
крупного бронха имеет размозженные рваные края с обрывка-
ми хрящей, колец и мягких тканей в просвете, иногда с рас-
хождением концов. Нередко возникают неполные разрывы стен-
ки бронха с переломом его хрящей. При этом разрывается
слизистая оболочка, а отломки хряща, смещаясь в просвет, вы-
зывают окклюзию бронха. Разрывы бронхов и трахеи могут со-
четаться с аналогичными травмами крупных сосудов.
Различают внутримедиастинальные, внутриплевральные и
комбинированные разрывы. При внеплевральных повреждени-
ях преобладает медиастинальная и подкожная эмфизема вслед-
ствие проникновения воздуха в средостение и подкожную клет-
чатку. При интенсивном поступлении воздуха развивается
напряженная эмфизема средостения. При внутриплевральных
разрывах возникает пневмоторакс (часто напряженный) с инт-
раплевральным кровоизлиянием. В обоих случаях состояние
больных ухудшается в связи с тяжелыми кардиореспираторны-
ми расстройствами. Клинические проявления неполных разры-
вов бронхов с переломами хрящей обусловлены ателектазом
легкого. Если в остром периоде повреждения трахеи и бронхов
опасны развитием тяжелейших кардиореспираторных рас-
стройств, то у пострадавших, выведенных из угрожающего жиз-
ни состояния, не восстановленные хирургическим путем разры-
вы бронхов и трахеи, как правило, осложняются медиастинитом,
эмпиемой плевры, пневмонией с абсцедированием. Прогноз во
многом зависит от своевременной диагностики и восстановитель-
ной операции.
Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первич-
ное— исследование грудной клетки). Преобладают резкие рас-
стройства дыхания (одышка более 30 в минуту, потливость, ма-
лый частый пульс, цианоз), быстро нарастающая эмфизема шеи,

<< Пред. стр.

стр. 54
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>