<< Пред. стр.

стр. 55
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

головы и туловища. На фоне дыхательной недостаточности со-
стояние пострадавших прогрессивно ухудшается в результате
сдавления сосудов средостения и смещения сердца. Выявляют-
ся классические физикальные симптомы пневмоторакса — ко-
робочный звук при перкуссии, ослабление дыхания и голосово-
го дрожания, смещение сердечной тупости в противоположную
сторону. При плевральной пункции (см.), выполняемой с диаг-
ностической и лечебной целью, обычно эвакуируют много воз-
духа. Непрерывное откачивание воздуха не приносит облегче-
ния пострадавшему.
Обязательно проводят рентгенологическое исследование.
Рентгенологический признак разрыва трахеи или крупного брон-
ха — присутствие газа в средостении, по краю средней линии.
При кровоизлияниях в средостение (гемомедиастинум) выявля-
ется расширение срединной тени в верхней трети, реже на всем
протяжении, нередко со сглаженностью сердечных дуг. Иногда
определяются горизонтальные уровни жидкости в проекции сре-
достения. Газ в плевральной полости, поджимающий легкое к
корню, смещение срединной тени в противоположную сторону,
учащение и усиление пульсации сердца — рентгенологические
признаки напряженного пневмоторакса. Топическая диагности-
ка завершается бронхоскопией.
Л е ч е н и е . Все лечебные мероприятия должны быть направ-
лены на устранение напряженной эмфиземы средостения и на-
пряженного (клапанного) пневмоторакса, представляющих не-
посредственную угрозу для жизни больного (см. Переломы ребер
и грудины, Ушиб легкого, Разрыв легкого). Выполняют торакоцен-
тез с постоянной аспирацией воздуха вакуумной системой. При
изолированных внутримедиастинальных повреждениях иногда
дренируют претрахеальное пространство за грудиной с присое-
динением дренажа к вакуумной системе. Наряду с этим выпол-
няют лечебные мероприятия, показанные при закрытой травме
груди. Все пострадавшие с разрывами трахеи и крупных брон-
хов нуждаются в оперативном лечении, которое проводят в ус-
ловиях торакальных хирургических отделений.
СДАВЛЕНИЕ ГРУДИ (ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ).
При сдавлении грудной клетки между твердыми плоскостями
(борт автомобиля, обломки зданий), а также при завалах различ-
ными сыпучими материалами (песок, земля и т. д.) возникает
своеобразный комплекс симптомов, именуемый «травматичес-
кой асфиксией». При длительном и сильном сжатии грудной
клетки происходит почти полная или частичная задержка дыха-
ния, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с
резким повышением давления в больших внутригрудных крове-
носных сосудах и обширной сосудистой сети верхней половины
туловища. Нарушается отток венозной крови по системе верх-
ней полой вены в правое сердце. Это приводит к выраженному
стазу венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающе-
муся разрывом мелких сосудов с образованием мелкоточечных
кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Сдавления гру-
ди нередко сопровождаются переломами ребер, грудины. Часто
бывают осложнения в виде травматической пневмонии и сер-
дечной недостаточности. У больных без сопутствующих повреж-
дений костей и внутренних органов, как правило, течение бо-
лезни благоприятное. Тяжелое общее состояние через несколько
дней сменяется удовлетворительным, кожа через 2—3 нед при-
нимает нормальный вид, но кровоизлияния в конъюнктиве рас-
сасываются медленно (через 1 Уг—1 мес).
Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первич-
ное — исследование грудной клетки). Нередко у пострадавших на-
рушено сознание — от возбуждения или заторможенности до
бессознательного состояния. Больные жалуются на боль в гру-
ди, шум в ушах, осиплость голоса, нередко афонию, ослабле-
ние зрения и слуха. Возможны небольшие кровотечения из носа
и из ушей, болезненный кашель. В тяжелых случаях травмати-
ческая асфиксия наряду с потерей сознания может сопровож-
даться одышкой, слабым и частым пульсом, иногда с экстраси-
столиями, снижением АД. Характерен внешний вид больного.
Кожа головы, шеи, верхней половины груди имес т ярко-крас-
ную окраску с множественными мелкоточечными синеватыми
кровоизлияниями, которые распространяются на слизистые обо-
лочки полости рта, глотки, барабанные перепонки, конъюнкти-
ву и сетчатку глаз. Граница между пораженными и здоровыми
участками кожи выражена четко. В местах плотного прилега-
ния одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. Кро-
воизлияния и венозный застой приводят к увеличению объема
головы и шеи (одутловатость). Повреждений покровов может не
быть, иногда выявляются переломы ребер, грудины, ключиц.
При аускультации — большое количество влажных хрипов, рент-
генологически — различные затемнения легочных полей (очаго-
вые облакоподобные неравномерно-пятнистые тени различной
интенсивности).
Л е ч е н и е . При относительно легкой травматической асфик-
сии пострадавшему обеспечивают покой. Под кожу вводят 1 мл
1% раствора промедола, 1 мл 10% раствора кофеина. Выполня-
ют шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому.
Проводят оксигенотерапию, обеспечивают уход (см. Основы ухо-
да за больным с травмами). Постельный режим назначают на 8—
10 дней. Выздоровление в неосложненных случаях наступает
через 2 нед. При тяжелой травматической асфиксии ИВЛ ста-
новится основным методом реанимации, и ее следует начинать
как можно раньше (в специализированной машине скорой по-
мощи) во избежание необратимых изменений в головном мозге.
При двигательном возбуждении на фоне гипоксии и нарушений
сознания ИВЛ проводят с мышечной релаксацией. В осложнен-
ных случаях лечение определяется сопутствующей патологией.
При переломах ребер и грудины, разрывах легкого, трахеи и
крупных бронхов используют весь комплекс лечебных меро-
приятий (см. Переломы ребер и грудины, Разрыв легкого, Разрывы
трахеи и крупных бронхов).
УШИБ ГРУДНОЙ СТЕНКИ — механическое повреждение
тканей грудной клетки без нарушения целости покровов, воз-
никающее в результате воздействия травмирующей силы с от-
носительно большой площадью приложения (удар тупым пред-
метом, падение и т. д.) и сопровождающееся нарушением
целости кровеносных сосудов и кровоизлиянием в мягкие тка-
ни грудной стенки. Значительные кровоизлияния могут приво-
дить к отслойке кожных покровов от подлежащих тканей. Иног-
да при этом возникают большие подкожные скопления крови,
тканевой жидкости, раздавленной жировой ткани. Относитель-
но тяжелые ушибы грудной клетки сопровождаются поврежде-
нием ее органов.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль в месте приложения травмирую-
щей силы, усиливающаяся при дыхательных экскурсиях; огра-
ниченная припухлость, болезненная при ощупывании; внутри-
кожные и подкожные кровоизлияния. При значительных
подкожных скоплениях заметно выпячивание мягкоэластичес-
кой консистенции, зыбление, особенно в нижних отделах, где
скапливается больше тканевой жидкости. Ушиб грудной стенки
диагностируют тогда, когда данные клинического и рентгеноло-
гического исследования исключают более серьезные повреж-
дения (переломы ребер, повреждения легких и др.).
Л е ч е н и е . При ограниченных (легких) ушибах грудной стен-
ки назначают покой, местно — холод на 2—3 дня, при выражен-
ном болевом синдроме — обезболивающие препараты (амидопирин,
анальгин). Через 3—4 дня приступают к физиотерапевтическим
процедурам (см. Физиотерапия при травмах), ЛФК (см. Лечеб-
ная гимнастика). При обширных отслаивающих кровоизлияниях
прибегают к опорожнению подкожных.карманов путем их пун-
кции или рассечения. Разрезы после удаления крови, лимфы,
размозженных тканей целесообразно тотчас зашить. Гематомы
дренируют при нагноении.
УШИБ ЛЕГКОГО возникает при воздействии тупым пред-
метом, имеющим относительно большую поверхность, на огра-
ниченный участок грудной клетки (см. Ушибы). В момент трав-
мы происходит кратковременная деформация грудной стенки
(нередко с переломами ребер), передающая силовое воздействие
на легкое. Это приводит к различным морфологическим изме-
нениям легочной ткани без нарушения ее анатомической непре-
рывности. В зависимости от величины травмирующей силы в
кортикальном слое легкого, а иногда и глубже, повреждаются
сосуды с кровоизлияниями в легочную ткань. Кровоизлияния
различные, от точечных до массивных, занимающих значитель-
ную часть или даже всю долю легкого. Наряду с повреждением
сосудов наступают множественные разрывы альвеолярных пе-
регородок с возникновением травматических полостей различ-
ных размеров, содержащих воздух или кровь, а нередко их со-
четание.
В отдельных случаях в результате закупорки бронхов кровя-
ными сгустками или в связи с их повреждением возникают
обтурационные ателектазы участков легкого. С известной долей
условности ушибы легкого делят на 3 степени. Для ушиба лег-
кого I степени характерны небольшие субплевральные крово-
излияния, ушиба II степени — более обширные внутрилегочные
кровоизлияния в пределах сегмента, а ушиб III степени сопро-
вождается образованием травматических полостей в одном или
даже в обоих легких. Через сутки или двое в зоне ушиба легоч-
ной ткани может возникнуть травматическая пневмония по типу
очаговой или крупозной. Иногда образуется нагноение внутри-
легочных гематом. Травматические полости в легочной ткани
могут облитерироваться, реже они переходят в так называемую
ложную кисту легкого (с эпителизацией полости).
Р а с п о з н а в а н и е . Боли в зоне ушиба, усиливающиеся при
дыхательных экскурсиях, перемене положения тела. Болевой
синдром в связи с повреждением легкого может затушевывать-
ся интенсивными болями при переломах ребер. При осмотре
выявляют наружные признаки ушиба грудной стенки — припух-
лость^ кровоизлияния. Определяются укорочение перкуторного
звука и ослабление дыхания в зоне ушиба (при оценке данных
следует исключить влияние гематомы в толще грудной стенки).
Выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы. Рентгено-
логическому исследованию принадлежит решающая роль в рас-
познавании этого вида повреждения. Для ушиба 1 степени с
ограниченным пропитыванием легочной ткани кровью характер-
ны различной формы затемнения в виде пятен, преимуществен-
но в периферических отделах легкого, проецирующиеся на ме-
ста ушибов грудной стенки или переломов ребер. Если
кровоизлияние в легочной ткани обширное (ушиб II степени),
то рентгенологическое затемнение легочных полей бывает мас-
сивным и однородным. Ушибы III степени вызывают внутриле-
гочные полостные образования, содержащие воздух, в отдель-
ных случаях с уровнем жидкости.
Л е ч е н и е . Лечебная тактика определяется степенью повреж-
дения. При легких повреждениях больному назначают покой,
обезболивающие, общеукрепляющие средства, антибактериаль-
ную терапию в целях профилактики травматической пневмонии.
При более тяжелых повреждениях в первую очередь нужно
устранить дыхательную, сердечно-сосудистую недостаточность,
санировать трахеобронхиальное дерево, обеспечить профилакти-
ку пневмоний и легочных нагноений. Проводят туалет и восста-
навливают проходимость верхних дыхательных путей и трахе-
обронхиального дерева. При невозможности устранения
обструкции выполняют интубацию или трахеостомию. Осуществ-
ляют вспомогательную и искусственную вентиляцию легких при
сохраняющейся дыхательной недостаточности. При выявлении
ателектазов для санации бронхиального дерева применяют ле-
чебную бронхоскопию. Профилактика и устранение сердечно-
сосудистой недостаточности — см. Шок травматический, Крово-
потеря острая. Показана антибактериальная терапия на фоне
оксигенотерапии, применения витаминов, анаболических гормо-
нов, иммунных препаратов (см. Раны и раневая инфекция).
Способ введения антибактериальных препаратов зависит от
степени и обширности повреждения легочной ткани. При по-
вреждениях I степени их в основном вводят внутримышечно.
При более тяжелых повреждениях антибактериальные препара-
ты используют местно с ферментными средствами после сана-
ции трахеобронхиального дерева, вводят внутрибронхиально,
транспариетально (при пункции и опорожнении травматических
полостей через грудную стенку), в верхнюю полую вену путем
катетеризации подключичной вены (при двусторонних распрос-
траненных ушибах и выраженных кардиореспираторных нару-
шениях). В специализированных учреждениях при распростра-
ненных поражениях вводят антибиотики в легочную ^ртерию.
При нарушениях реберного каркаса лечение дополняют ме-
стной и шейной вагосимпатической блокадой. При ушибах лег-
ких с кровоизлияниями в долю легкого или все легкое по типу
«опеченения» консервативная терапия часто неэффективна. В
подобных случаях в специализированных учреждениях прибега-
ют к оперативному лечению (лоб- или пульмонэктомия).
УШИБ СЕРДЦА возникает при закрытой травме довольно
часто, но не всегда распознается. Различают ушиб сердца без
развития и с развитием инфаркта миокарда. Морфологические
изменения в очаге поражения сводятся к размозжениям мышеч-
ных волокон, кровоизлияниям в сердечную мышцу, под эндо-
кард, эпикард и в полость перикарда. Инфаркт миокарда при
ушибе сердца возникает при разрыве сосуда, его сдавлении
экстравазатом или тромбообразовании. Нередко ушиб сердца
сочетается с ранением перикарда и эпикарда отломками ребер
и грудины при закрытой травме груди. Ушибы происходят не
только при травме грудной стенки над областью сердца, но и
опосредованно при травме правой половины грудной клетки.
Инфаркт миокарда при ушибе сердца иногда наблюдается у
пожилых людей и у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми за-
болеваниями.
Повреждению сердца при закрытой травме нередко сопут-
ствуют нарушения каркаса грудной стенки, повреждения лег-
ких с гемотораксом, пневмотораксом, подкожной и медиасти-
нальной эмфиземой. Симптомы поражения сердца проявляются
сразу же после травмы, иногда через несколько часов или дней.
Повреждение миокарда ведет к снижению насосной функции
сердца с уменьшением минутного объема кровообращения, пос-
ледующей его централизацией и соответствующими наруше-
ниями метаболизма. Появляются признаки некоординированной
работы желудочков, возможно развитие левожелудочковой недо-
статочности.
Р а с п о з н а в а н и е . Пострадавшие отмечают боль в области
сердца, лишь в редких случаях купирующуюся валидолом, нит-
роглицерином. Нередко боль проходит или уменьшается после
введения наркотиков. Боль в области сердца может и отсутство-
вать или появляться через некоторое время после повреждения.
Больные испытывают беспокойство, страх, ощущение удушья,
слабость; сознание спутано; отмечаются землисто-серый цвет
покровов, холодный пот, периодическая пульсация вздутых
крупных вен. Пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикар-
дия достигает 140—150 уд/мин. При аускультации выявляются
глухость сердечных тонов, нарушения сердечного ритма. АД
резко снижено, ЦВД повышено. На ЭКГ снижение вольтажа,
увеличение, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т,
снижение или повышение сегмента 8Т, деформация комплек-
са ОК5, различные виды нарушений ритма и проводимости.
Такие изменения аналогичны изменениям при инфаркте мио-
карда, возникшем вне связи с травмой.
Л е ч е н и е . При оказании первой помощи следует уложить
пострадавшего (см. Первая помощь). Для купирования боли внут-
ривенно вводят 1—2 мл таламонала: при отсутствии подозрений
на повреждение органов брюшной полости (быстрая доставка
пострадавшего в стационар) вводят подкожно 1 мл 1% раствора
морфина, при сердечной недостаточности — подкожно 1—2 мл
кордиамина или 1—2 мл 10% раствора кофеина»; при отеке лег-
ких — внутривенно 0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл
0,06% раствора коргликона. Антикоагулянты применять не сле-
дует даже при явных признаках травматического инфаркта ми-
окарда. При выраженных клинических проявлениях шока и
кровопотери сразу начинают лечебные мероприятия в полном
объеме.
Лечение ушибов сердца без инфаркта миокарда и сопро-
вождающихся инфарктом миокарда направлено на купирование
боли в области сердца и за грудиной; улучшение показателей
гемодинамики и прежде всего ударного и минутного объемов
сердца; нормализацию метаболизма, обменных процессов в ми-
окарде. Применяют различную медикаментозную терапию, ЛФК,
механотерапию. Выбор лечебных мероприятий во многом опре-
деляется сопутствующими повреждениями органов груди (см.
Переломы ребер и грудины, Ушиб легкого, Разрыв легкого, Разрыв
трахеи и крупных бронхов).
ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ в мирное время пре-
обладают колото-резаные ранения, преимущественно левой по-
ловины грудной клетки. Они отличаются относительно малыми
повреждениями мягких тканей грудной стенки, редко наруша-
ется реберный каркас. В большинстве случаев это слепые по-
вреждения, затрудняющие определение глубины раны, направ-
ления раневого канала. Огнестрельные ранения сопровождаются
большим повреждением тканей в результате ударного действия
ранящего снаряда; тяжесть повреждения в значительной степе-
ни связана с сопутствующими нарушениями скелета грудной
клетки; зона повреждения увеличивается при внедрении кост-
ных отломков в ткань легкого. Проникающие ранения груди
могут сопровождаться закрытым, открытым, клапанным пнев-
мотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой. Нередки
различные сочетания указанных осложнений.
Воздух может проникать в плевральную полость через
травматический дефект грудной стенки и из поврежденных ра-
нящим снарядом легкого, бронха, трахеи. Через раневое отвер-
стие воздух попадает в плевральную полость, легкое спадается.
При дыхательных экскурсиях средостение с находящимися в
нем крупными сосудами и нервами испытывает постоянные
колебания (флотации) вследствие того, что воздух, накопивший-
ся в плевральной полости в момент вдоха, свободно выходит из
нее в момент выдоха. Такой пневмоторакс сопровождается так
называемым парадоксальным дыханием с маятникообразными
колебаниями воздуха в воздухоносных путях обоих легких. При
этом во время вдоха часть воздуха из коллабированного легкого
попадает в неповрежденное, а на выдохе часть воздуха из здо-
рового проникает в воздухоносные пути коллабированного лег-
кого на стороне пневмоторакса. Таким образом, из процесса
дыхания выключается легкое на стороне повреждения одновре-
менно со значительным уменьшением вентиляции здорового
легкого и соответственно с резким снижением эффективности
дыхательной функции. Нарастание диспноэ приводит к умень-
шению венозного возврата и как следствие этого — сердечного
выброса.
Чем больше раневое отверстие, тем резче выражены нару-
шения газообмена и кровообращения, а колебания средостения,
приводя к постоянному раздражению чувствительного нервного
аппарата, усиливают нейрогенный компонент повреждения.
Открытый пневмоторакс с большим дефектом грудной стенки
может быстро привести к летальному исходу. Особую опасность
для жизни пострадавшего представляет клапанный пневмото-
ракс, когда рана легкого, бронха или грудной стенки образует
клапан, позволяющий воздуху поступать в плевральную полость,
но препятствующий его выходу. Все больше и больше воздуха
накачивается в плевральную полость, он оттесняет средостение
с сердцем и сосудами в противоположную сторону и отдавлива-
ет книзу диафрагму.
Состояние пострадавшего быстро становится критическим в
связи с нарастанием гипоксии.
При проникающих ранениях подкожная или медиастиналь-
ная эмфизема — весьма частое явление. Воздух через раневое
отверстие в грудной стенке проникает в подкожную клетчатку,
межмышечные пространства. Иногда подкожная эмфизема ло-
кализуется лишь в окружности раны, но может распространять-
ся на всю грудную клетку, живот, шею, лицо, конечности. Ис-
точником кровотечения в плевральную полость чаще всего
бывают сосуды поврежденного легкого, межреберные сосуды,
реже — внутренняя грудная артерия или крупные сосуды сре-
достения, сосуды диафрагмы, перикарда, сердца. Кровотечение
из крупных сосудов и ран сердца сопровождается массивной,
часто смертельной кровопотерей. Кровотечения из паренхимы
легкого, особенно при локализации раны в периферической
части органа, менее интенсивны и часто самопроизвольно ос-
танавливаются. Условно выделяют три зоны: опасную, угрожае-
мую и безопасную в зависимости от расстояния между раной и
корнем легкого. К опасной зоне относят корень легкого и при-
корневую область с крупными сосудами и бронхами первого или
второго порядка. При таких ранениях неизбежны профузные
кровотечения, напряженный пневмоторакс, нередко со смертель-
ным исходом без своевременного и правильного хирургическо-
го пособия. Угрожаемая зона — центральная часть легкого, где
локализуются сегментарные сосуды и бронхи, повреждение ко-
торых ведет к гемо- и пневмотораксу, чреватому тяжелыми,
иногда смертельными осложнениями и также требует своевре-
менной хирургической коррекции. В безопасной зоне, включа-
ющей его периферическую часть (плащ легкого), локализуются
мелкие сосуды и бронхиолы. Их повреждение обычно не связа-
но с непосредственной угрозой для жизни.
Ранения сердца в мирное время чаще бывают нанесены хо-
лодным оружием, реже — огнестрельным: они представляют
непосредственную угрозу для жизни и могут очень быстро при-
вести к смерти в связи с профузным наружным или внутрен-
ним кровотечением или тампонадой сердца кровью, поступаю-
щей при каждой систоле в полость перикарда. Раны сердца
делят на непроникающие и проникающие, а последние в свою
очередь — на сквозные и слепые. Ранения могут сопровождать-
ся повреждением венечных сосудов, сосочковых мышц, клапа-
нов и перегородок сердца.
При одномоментных ранениях груди и живота (торакоабдо-
минальных) нарушается целость диафрагмы, а повреждения
органов обеих полостей могут быть весьма разнообразны. При
ранении диафрагмальной поверхности печени возникает массив-
ный гемоторакс. Иногда в плевральную полость попадает содер-
жимое органов брюшной полости. Нередко происходит дислока-
ция органов живота в плевральную полость через рану диафрагмы
со значительным отягощением состояния раненого сердечно-
сосудистой и дыхательной недостаточностью.
Р а с п о з н а в а н и е . Раненные в грудь жалуются на острую
боль в области раны, усиливающуюся при попытках сделать глу-
бокий вдох. Выражена одышка, отмечаются чувство стеснения
в груди, нередко кровохарканье. Тяжелые клинические прояв-
ления дыхательной недостаточности в виде цианоза, нарушений
гемодинамики, психики (возбуждение, испуг) определяются при
открытом пневмотораксе с травматическим дефектом грудной
стенки. Если рана относительно большая, то в ней видно спав-
шееся легкое, пролабирующее во время кашля и натуживания,
а кровь содержит примесь воздушных пузырьков (пенистая
кровь). Из узкого раневого канала в грудной стенке слышен
характерный звук входящего и выходящего воздуха (хлопающий
или присасывающий).
Ранения с развитием напряженного пневмоторакса отлича-
ются особой тяжестью. При них выражены экспираторная одыш-
ка, резкий цианоз, нарастающая подкожная эмфизема. Постра-
давший беспокоен, дыхание поверхностное, резко учащенное,
тахикардия. Перкуторно определяются тимпанит, смещение сре-
достения в сторону, противоположную повреждению, при аус-
культации — отсутствие или резкое ослабление дыхания.
Клинические проявления гемоторакса обусловлены выражен-
ностью кровотечения, сдавления и повреждения легкого, а так-
же смещения средостения. При крайне тяжелом общем состоя-
нии пострадавшего и повреждениях в проекции сердца следует
заподозрить ранение сердца. Тампонада сердца проявляется,
кроме резкой бледности кожных покровов, слабым пульсом,

<< Пред. стр.

стр. 55
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>