<< Пред. стр.

стр. 56
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

снижением пульсового давления, резким увеличением сердеч-
ной тупости, приобретающей треугольное очертание. На ЭКГ
характерно снижение амплитуды всех зубцов, особенно комп-
лекса <2К8 в отведениях от конечностей. Может наблюдаться
смещение сегмента 8Т выше или ниже изоэлектрической ли-
нии, а также инверсия зубца Т в разных отведениях. Достовер-
ным признаком торакоабдоминального ранения является выпа-
дение через рану груди органов брюшной полости, чаще всего
сальника, кишки (см. Обследование пострадавшего первичное —
исследование живота).
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить харак-
тер повреждения грудной стенки (переломы костей) и внутри-
грудных органов. Скопление газа и жидкости в плевральной
полости, инородное тело в легочной ткани — рентгенологичес-
кие признаки ранения легкого. Во время диагностической плев-
ральной пункции иногда удается получить воздух и жидкую
кровь даже у тех пострадавших, у которых клиническими и
рентгенологическими методами гемоторакс и пневмоторакс не
выявлялись (чаще при ранении легких с закрытым пневмото-
раксом). Если клинически и рентгенологически в плевральной
полости определяется большое количество крови, а при неоднок-
ратных пункциях из разных точек аспирировать кровь не удается
(в шприц поступает немного темной крови с мелкими сгустками),
то гемоторакс считают свернувшимся. В специализированных уч-
реждениях при ранениях груди используют оптические инстру-
ментальные методы исследования — торакоскопию, бронхоско-
пию.
Л е ч е н и е . На месте происшествия при открытом пневмо-
тораксе закрывают рану груди герметизирующей (окклюзионной)
повязкой. Это ватно-марлевая повязка, пропитанная мазью или
вазелином, резиновая оболочка индивидуального перевязочного
пакета, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка и т. п. Оста-
навливают наружное кровотечение (чтобы не усиливать внутрен-
него кровотечения, не следует повышать АД введением вазо-
прессоров). Для обезболивания вводят 1 мл 1% раствора промедола
или омнопона. У пострадавшего в бессознательном состоянии
выполняют туалет и восстанавливают проходимость верхних
дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхатель-
ной недостаточности осуществляют вспомогательную или искус-
ственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью.
При ранениях с клапанным пневмотораксом воздух из плев-
ральной полости эвакуируют при помощи толстой иглы Дюфо,
введенной во второе межреберье по среднеключичной линии с
поврежденной стороны, с отсасыванием воздуха шприцем до
получения отрицательного давления. Иглу фиксируют к грудной
клетке полосками липкого пластыря. Целесообразно соединить
ее с дренажной трубкой и клапаном из пальца резиновой пер-
чатки и оставить под повязкой на время транспортировки в ста-
ционар. При оказании специализированной первой помощи и
для транспортировки пострадавшего на большое расстояние пун-
кцию плевральной полости осуществляют троакаром с последу-
ющим введением через него дренажной трубки с клапаном. Для
борьбы с шоком (см. Шок травматический), а также с наруше-
ниями дыхания выполняют шейную вагосимпатическую блока-
ду по А. В. Вишневскому на стороне поражения (см. Блокады
новокаиновые). Пострадавшего доставляют в стационар (см. Пер-
вая помощь) в положении полусидя, а при ранениях сердца —
лежа.
В стационаре продолжают борьбу с шоком и кровопотерей в
полном объеме, начатую на месте происшествия и в машине
специализированной скорой помощи. При стабильных гемоди-
намических показателях, адекватном дыхании (или ИВЛ) без
подозрений на повреждение сердца, крупных сосудов и диаф-
рагмы, большого или тотального гемоторакса, выполняют пер-
вичную хирургическую обработку раны (см.) и ушивание откры-
того пневмоторакса. Для закрытия значительных дефектов
грудной стенки используют пластические приемы с перемеще-
нием мышечных и кожных лоскутов (см. Операции на коже, Опе-
рации на мышцах). Удаляют воздух и кровь путем плевральной
пункции (см.).
Если удается эвакуировать всю кровь и нет признаков
продолжающегося кровотечения, а при отсасывании воздуха
создается вакуум и спавшееся легкое расправляется, то боль-
ного переводят в палату. Назначают постельный режим с полу-
сидячим положением в постели, оксигенотерапию, ежедневные
плевральные пункции с последующим рентгенологическим кон-
тролем. Если после первичной хирургической обработки раны
грудной стенки с помощью плевральных пункций не удается
добиться стойкого вакуума (вследствие недостаточной герметич-
ности легочной ткани) или накапливается небольшое количество
крови (менее 60—80 мл/ч), то выполняют торакоцентез и дре-
нирование плевральной полости с постоянным вакуумом. При
невозможности ликвидировать пневмоторакс в течение 5—6 дней
следует подумать о ревизии и ушивании раны легкого.
Консервативные мероприятия при поступлении в стационар
больного с ранением трахеи и крупных бронхов — см. Разрывы
трахеи и крупных бронхов.
Больного с ранением сердца доставляют в операционную,
минуя приемное отделение (с момента поступления до начала
операции Д9лжно пройти не более 20—30 мин). При тампонаде
сердца срочно, пока готовятся операционная и персонал, выпол-
няют пункцию перикарда (см.). Кровь, собранную при пункции
в стерильный сосуд, используют для реинфузии (см. Кровопо-
теря острая).
Не следует медлить с торакотомией при ранении сердца,
продолжающемся внутриплевральном кровотечении (поступлении
крови по дренажам со скоростью от 250 до 300 мл/ч), присут-
ствии в грудной полости крупных инородных тел, нерасправле-
нии легких вследствие значительного разрушения легочной тка-
ни, трахеи и крупных бронхов. Тяжелое состояние пострадавшего
не является противопоказанием к операции. Жизнь раненого
'может спасти только немедленная операция при адекватном
восполнении кровопотери. Торакотомия показана также при
свернувшемся гемотораксе в целях предупреждения его неиз-
бежного инфицирования.
Хирургическая тактика при торакоабдоминальном ранении
зависит от характера повреждений органов брюшной и грудной
полостей. В случаях массивного внутрибрюшного кровотечения,
перитонита хирургическое вмешательство начинают с лапарото-
мии (см. Закрытые травмы -живота), а последующие действия
зависят от повреждений органов брюшной и грудной полостей.
При тяжелых повреждениях органов груди, непосредственно
угрожающих жизни, в показанных случаях выполняют торако-
томию, а при выявлении ранений диафрагмы — трансднафраг-
мальную лапаротомию.
Торакотомию выполняют под эндотрахеальным наркозом с
управляемым дыханием. Применяют универсальный широкий
боковой доступ с разрезом в 4—5-м межреберьях без пересече-
ния ребер и их хрящей. Для ревизии диафрагмы, манипуляций
на органах поддиафрагмального пространства и нижнегрудном
отделе пищевода используют доступ по ходу 7—8-го межребе-
рий. В намеченном межреберье выполняют разрез кожи; по
передней поверхности ребра рассекают надкостницу на длину
предполагаемого разреза и распатором сдвигают ее кверху. Об-
наженную париетальную плевру строго по верхнему краю ребра
рассекают ножницами, затем рану разводят ранорасширителем,
предварительно разъединив внутриплевральные сращения, если
они есть. Осуществляют гемостаз. Кровотечение из межребер-
ной артерии останавливают путем прошивания обоих ее концов.
Кровь, собранную из плевральной полости, при отсутствии ге-
молиза, повреждений крупного бронха, пищевода, полых орга-
нов живота используют для реинфузии.
При ранениях сердца широко вскрывают сердечную сороч-
ку. Сердце берут в левую руку, рану ушивают отдельными проч-
ными швами (нельзя использовать кетгут, поскольку он рано
рассасывается, вызывая вторичное кровотечение или аневриз-
му). При наложении швов на миокард избегают сдавления ко-
ронарных сосудов. На перикард накладывают редкие швы или
в нем делают окно для оттока жидкости из сердечной сорочки.
Раны легкого без значительного разрушения паренхимы,
кровоточащие и пропускающие воздух, ушивают отдельными
швами тонкой нитью (капрон, лавсан, хромированный кетгут)
до полной герметичности. Предварительно лигируют только круп-
ные кровоточащие сосуды. При значительных размозжениях
легочной паренхимы, обширных кровоизлияниях, сквозных ра-
нениях выполняют сегментарную резекцию или лобэктомию.
При ранах крупных бронхов и трахеи, которые можно
ушить, также накладывают швы. Хирургическая тактика при
повреждениях крупных бронхов и трахеи — см. Разрывы брон-
хов и трахеи. При невозможности восстановления поврежден-
ных элементов корня легкого выполняют пульмонэктомию.
Дефект пищевода ушивают двухрядным швом с обязатель-
ным укреплением швов плеврой. Через нос в желудок вводят
мягкую трубку для питания. Если в течение недели нет призна-
ков несостоятельности швов, то можно осторожно перейти на
обычное питание.
После устранения поврежений внутригрудных органов
осуществляют туалет плевральной полости путем промывания ее
теплым изотоническим раствором хлорида натрия с последую-
щей эвакуацией промывной жидкости электроотсосом. Дрени-
руют плевральную полость с помощью трубок во 2-м и 8-м меж-
реберьях для эвакуации воздуха и жидкости Перед зашиванием
торакотомной раны полностью расправляют легкое для ликви-
дации краевых ателектазов и проверки герметичности швов.
После операции раненого укладывают на функциональную
кровать. Дренажи соединяют с вакуумной системой. Их удаля-
ют после полного расправления легкого (2—3 сут). Осуществля-
ют профилактику послеоперационных осложнений (см. Основы
ухода за больными с травмами). Со 2—3-го дня после операции
назначают ЛФК, постепенно увеличивая нагрузку; применяют
также физиотерапию для профилактики воспалительных ослож-
нений и спаечного процесса.




Глава 13
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Закрытые травмы живота не нарушают целости его покро-
вов. Они возникают изолированно или в сочетании с переломами
костей скелета в результате удара в живот твердым предметом,
падения с высоты, сдавления тела и придавливания передней
брюшной стенки к позвоночнику, ребрам или подвздошным ко-
стям. При косом направлении травмирующей силы наступают
отрывы подвешивающего аппарата (брыжейка кишечника, связ-
ки печени, селезенки и пр.). Аналогичные повреждения наблю-
даются при падении с высоты, когда органы брюшной полости
по инерции продолжают поступательное движение. При сдавле-
нии живота полые и паренхиматозные органы раздавливаются
или разрываются.
Различают повреждения брюшной стенки, органов брюшной
полости и органов забрюшинного пространства. Травмы брюш-
ной стенки представлены разрывами, надрывами мышц, крово-
излияниями в подкожную, предбрюшинную или забрюшинную
клетчатку, в толщу тканей (см. Ушибы, Разрывы). Закрытые
повреждения внутренних органов нередко бывают множествен-
ными. Повреждения полых органов встречаются чаще, чем па-
ренхиматозных. К редкому виду закрытых изолированных травм
относятся повреждения крупных кровеносных сосудов и диафраг-
мы. Морфологические изменения в полых органах представле-
ны ушибами, раздавливанием, полными и частичными разры-
вами (надрывами). При надрыве целость слизистой оболочки
сохраняется, но повреждаются серозная и мышечная оболочки.
Изменения в паренхиматозных органах могут не нарушать це-
лость капсулы (подкапсульные повреждения) или затрагивают
и капсулу — трещины, разрывы, отрывы и размозжения. Мор-
фологические изменения в органах забрюшинного пространства
(полых и паренхиматозных) аналогичны. Наряду -с этим вслед-
ствие повреждения костей таза и позвоночника возникают кро-
воизлияния в забрюшинную клетчатку (забрюшинная гематома).
Повреждения органов живота могут быть изолированными, мно-
жественными и сочетанными, сопровождаться шоком и крово-
потерей (см. Множественные и сочетанные повреждения, Шок
травматический, Кровопотеря острая). В ближайшие часы пос-
ле травмы может развиться перитонит. Его опасность особенно
велика при разрывах органов желудочно-кишечного тракта, мо-
чевого пузыря, а также при попадании в брюшную полость сек-
рета поврежденных паренхиматозных органов.
Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первич-
ное). Не дожидаясь всей суммы достоверных симптомов, нужно
определить, имеется ли ушиб брюшной стенки (иногда с забрю-
шинной гематомой) или повреждение внутренних органов. В пер-
вые часы после травмы явления шока маскируют клинические
симптомы повреждений внутренних органов. В этих случаях про-
водят противошоковые мероприятия, попутно уточняя диагноз.
При кровотечении не следует терять время на динамическое
наблюдение и переливание крови. Необходимо выполнить лапа-
ротомию и остановить кровотечение. В неясных случаях лече-
ние начинают с противошоковых мероприятий, а если они ма-
лоэффективны, то следует предположить продолжающееся
кровотечение и приступить к операции.
Разрыв паренхиматозного органа (печени, селезенки, почки)
может вначале проявляться лишь признаками шока и напряже-
нием мышц живота в зоне повреждения, затем возникают сим-
птомы внутреннего кровотечения: беспокойство, нарастающая
бледность, жажда, тахикардия; в крови — снижение гемоглоби-
на, количества эритроцитов и тромбоцитов. По мере увеличения
кровопотери пульс становится нитевидным, нарастают резкая
бледность, поверхностное дыхание, затемнение сознания. При
длительном обильном внутрибрюшинном кровотечении напря-
жение мышц брюшной стенки обычно не выражено, позже по-
является вздутие живота (при перкуссии у лежащего на спине
больного выявляется притупление в боковых отделах с измене-
нием его границ при повороте на бок).
Разрывы селезенки обычно вызывают яркие общие симптомы
внутреннего кровотечения, появляются признаки раздражения
брюшины, пальпаторно определяются выраженная ригидность
мышц левой половины живота. Нередко пострадавшие жалуют-
ся на боль в левой половине грудной клетки, а также на ирра-
диацию болей в левое плечо и ключицу. Больные стремятся за-
нять определенное положение — лежа на левом боку или сидя,
приведя бедра к животу. Подкапсульный разрыв селезенки не
имеет четкой симптоматики, он может остаться нераспознанным.
В последующем (через несколько часов или дней после трав-
мы) может произойти даже самопроизвольный разрыв капсулы
над гематомой с внезапным и быстро нарастающим ухудшени-
ем состояния. Бледность, холодный пот, падение гемодинами-
ческих показателей, иррадиация болей в ключицу подтвержда-
ют диагноз.
Разрывы печени сопровождаются явлениями кровопотери, но
не столь яркими, как при травмах селезенки. Напряжение
мышц определяется в верхних отделах правой половины живо-
та. Значительно быстрее (в связи с повреждением желчных хо-
дов) присоединяются симптомы раздражения брюшины и начи-
нающегося перитонита — боль, рвота, икота, напряжение мышц
живота, симптом Щеткина—Блюмберга, тахикардия, жажда,
«симптом ножниц» — выраженная тахикардия при относительно
невысокой температуре, свободная жидкость в животе и др. Так
же как и при травмах селезенки, возможны подкапсульные и
центральные гематомы со скудными клиническими проявлени-
ями. Спустя некоторое время (5—10 дней) даже при небольшом
мышечном усилии может произойти разрыв капсулы с кровоиз-
лиянием в брюшную полость («двухэтапный разрыв»).
На закрытую травму почек указывают общие и местные сим-
птомы. Первые обусловлены прежде всего кровопотерей и про-
являются в виде падения АД, бледности, малого нитевидного
пульса, холодного пота и др. К местным относят боль, локаль-
ное напряжение передней брюшной стенки и забрюшинную
урогематому в виде пальпируемой опухоли или инфильтрата.
Иногда больной принимает характерную позу— лежит на боку
(с согнутыми ногами) соответственно стороне повреждения.
Относительно редкие закрытые повреждения поджелудочной
железы сопровождаются шоком. Интенсивные боли локализуют-
ся в верхней части живота и иррадиируют в спину. Развивается
тяжелый перитонит, связанный с попаданием панкреатическо-
го сока в клетчатку и брюшную полость и проявляющийся рез-
ким ухудшением общего состояния пострадавших, метеоризмом,
многократной рвотой, падением гемодинамических показателей.
Разрывы полых органов быстро вызывают общий перитонит.
Если разрыв не сопровождается обильным кровотечением, то
диагностика основывается на симптомах раздражения брюши-
ны. Чем выше по ходу желудочно-кишечного тракта произошел
разрыв полого органа, тем ярче и быстрее проявляется перито-
нит. Боль бывает всегда. Шок возникает сразу после травмы.
Раздражение брюшины проявляется прежде всего отчетливым
напряжением мышц живота. Не участвующий в дыхании живот
вначале втянут. Выраженная ригидность мускулатуры брюшной
стенки у мужчин нередко, сопровождается сокращением мышц,
поднимающих яички, которые оказываются подтянутыми к паху
(симптом Тренделенбурга). Пульс резко учащен, не соответствует
температуре. Температура тела чаще повышена, ректальная тем-
пература бывает выше температуры в подмышечной впадине
более чем на 1—1,5°С (норма 0,5°С). Язык суховат, обложен. Как
правило, выражен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.
По мере прогрессирования (на протяжении от 12 до 24 ч с
момента травмы) появляется разлитой перитонит. Общее состо-
яние пострадавшего резко ухудшается (токсическая фаза). Язык
становится сухим. Пульс частый, 110—120 уд/мин, температура
повышается до 38—38,5°С или может оставаться субфебрильной.
Наблюдаются икота, срыгивание, рвота. Живот становится ме-
нее напряженным и несколько менее болезненным. При все
увеличивающемся метеоризме развивается характерное для раз-
литого перитонита вздутие живота вследствие пареза кишечни-
ка. Исчезают перистальтические кишечные шумы («гробовое
молчание»). Положительный симптом Щеткина—Блюмберга,
выявляемый в этот период, — достоверный симптом раздраже-
ния и воспаления брюшины. Парез желудочно-кишечного трак-
та может начинаться в труднодоступных для исследования мес-
тах — в верхнем подреберном подциафрагмальном отделе живота
или в малом тазу. При вздутии верхних отделов живота умень-
шается печеночная тупость при перкуссии (вследствие поворо-
та печени кверху по фронтальной оси под воздействием разду-
того кишечника), рентгенологически выявляется высокое
стояние диафрагмы (из-за раздутого желудка и вследствие па-
реза самой диафрагмы). Постоянное срыгивание застойным со-
держимым желудка переходит в рвоту.
В малом тазу, доступном пальцевому исследованию через
прямую кишку, можно определить локальную болезненность и
выпячивание дугласова пространства вследствие скопления в
нем крови, мочи, содержимого кишечника. При перкуссии оп-
ределяется экссудат в нижних и боковых отделах живота. Стул
задержан, газы не отходят, часто бывает рефлекторная задерж-
ка мочеиспускания. Отмечается высокий лейкоцитоз с резким
нейтрофильным сдвигом, преобладанием юных форм, а иногда
появлением миелоцитов. При крайне тяжелой интоксикации
лейкоцитоз может снижаться (ареактивность), однако белая
кровь остается резко измененной (сдвиг влево, отсутствие эози-
нофилов). Нарушается функция паренхиматозных органов, в
первую очередь печени, почек. Иногда отмечается легкая жел-
тушность. Содержание белков крови резко снижается, возника-
ет ацидоз. В моче появляются белок, цилиндры, эритроциты.
Диурез понижается.
В заключительной (терминальной) фазе перитонита, обычно
на 3—4-й день после травмы и позже, больные перестают жа-
ловаться на боль. Создается обманчивое впечатление благопо-
лучия, однако у больного заостряются черты лица, западают
глазные яблоки, появляется страдальческое выражение лица.
Происходит непрерывное срыгивание большого количества ки-
.шечного содержимого, нередко с каловым запахом. Температу-
ра повышается до 38—39°С. Пульс частый, 130—140 уд/мин,
слабого наполнения, аритмичный, в крайне тяжелых случаях —
нитевидный, дыхание частое, поверхностное. Язык сухой, жи-
вот вздутый, но мягкий, почти безболезненный при пальпации.
Сознание спутанное, нередко бывает эйфория, иногда — про-
страция, бред, двигательное беспокойство.
Картина перитонита может иметь различные отклонения у
пострадавших с множественными и сочетанными травмами. При
массивном повреждении содержимое органов живота разлива-
ется по брюшине, перитонит развивается бурно, быстро. Смерть
может наступить на 3—4-е сутки, а иногда и раньше.
Классическая картина острого перитонита может маскиро-
ваться шоком, массивной кровопотерей, тяжелой черепно-моз-
говой травмой. Успешное лечение перитонита зависит прежде
всего от ранней диагностики. Кроме клинических, рентгеноло-
гических, лабораторных данных, используют инструментальные
и хирургические методы исследования (см. Лапароскопия, Лапа-
роцентез, Ультразвуковая диагностика повреждений, Цистогра-
фия, Урография экскреторная).
Л е ч е н и е . Больные с закрытой травмой живота подлежат
срочной госпитализации в хирургический стационар. При подо-
зрении на подкапсульный разрыв печени, селезенки, которыми
чаще сопровождаются переломы ребер (см. Повреждения груди),
пострадавшему необходимо соблюдать постельный режим в тече-
ние 3 нед. Осуществляют систематическое динамическое наблю-
дение, в том числе делают анализы крови, измеряют температу-
ру тела, оценивают общее состояние больного и зон повреждения.
Повреждение органов брюшной полости является показани-
ем к экстренной операции — лапаротомии. Только мероприятия
по оказанию помощи при нарастающем (профузном) внутриплев-
ральном кровотечении при массивной травме груди, сопровож-
дающейся разрывом легочной ткани, бронха (см. Повреждения
груди), при угрожающей жизни черепно-мозговой травме (см.
Повреждения черепа и головного мозга) могут предшествовать
лапаротомии. Оперативные вмешательства по поводу поврежде-
ний органов брюшной полости, если нет внутрибрюшного кро-
вотечения, выполняют после противошоковой терапии (см. Шок
травматический). При угрожающих жизни внутрибрюшинных"
кровотечениях операцию выполняют немедленно, даже у боль-
ного в крайне тяжелом состоянии. Попытки улучшить состоя-
ние пострадавшего путем инфузионной терапии могут привести
к противоположному эффекту (в связи с повышением АД и
усилением кровотечения) и потере времени. Обезболивание об-
щее, желательно с применением миорелаксантов. Оперативный
доступ должен обеспечивать ревизию всех органов и отделов
брюшной полости (срединная лапаротомия). При отсутствии чет-
ких данных о локализации повреждения выполняют средне-сре-
динную лапаротомию. После предварительной ревизии разрез
при необходимости расширяют кверху или книзу. При повреж-
дениях правой доли печени, селезенки, отделов диафрагмы сре-
динную лапаротомию переводят в разрез Рио-Бранко путем про-
должения лапаротомного разреза косо яатерально и кверху,
параллельно межреберным и поясничным нервам с пересечени-
ем прямой мышцы живота.
Прежде всего нужно остановить кровотечение из поврежден-
ных сосудов, которое в момент вскрытия брюшной полости мо-
жет усилиться. Не прекращая струйного внутривенного введе-
ния жидкостей, быстро находят источник кровотечения и
осуществляют гемостаз. Кровь, скопившуюся в брюшной поло-
сти, необходимо собрать и профильтровать через 6—8 слоев мар-

<< Пред. стр.

стр. 56
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>