<< Пред. стр.

стр. 57
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ли в стерильную банку, чтобы после исключения разрывов по-
лых органов перелить ее пострадавшему. В банку добавляют
стабилизатор (4% раствор цитрата натрия, раствор ЦОЛИПК 76,
гепарин). Собранную кровь, соблюдая правила асептики, пе-
редают для реинфузии (см. Кровопотеря острая). После
освобождения брюшной полости от крови обнаруживают крово-
точащий сосуд по скоплению мелких черных сгустков. Гемостаз
осуществляют наиболее простыми способами: наложением кро-
воостанавливающих зажимов, лигатурами, пальцевым прижати-
ем сосудистой ножки селезенки, печеночно-двенадцатиперстной
связки с последующим наложением зажимов, тампонадой раны
и т. д. Для прижатия печеночно-двенадцатиперстной связки ука-
зательный палец левой руки вводят в сальниковое отверстие под
связку и сдавливают ее между большим и указательным паль-
цами. Сдавление должно быть осторожным и недлительным (5—
10 мин).
Осуществляют полную ревизию органов брюшной полости.
Обнаруженные выпот, гной, кишечное содержимое, мочу уда-
ляют (лучше с помощью электроотсоса), стремясь не загрязнить
операционное поле. Ревизия должна быть полной и выполнять-
ся по определенному плану с учетом данных дооперационного
обследования. При обнаружении значительных скоплений кро-
ви начинают с осмотра паренхиматозных органов. Особое вни-
мание уделяют труднодоступным областям: диафрагмальной по-
верхности печени, верхнему полюсу и задней поверхности се-
лезенки, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. В
целях осмотра поджелудочной железы, задней стенки желудка
вскрывают сальниковую сумку, разделяя желудочно-ободочную
связку.
Отсутствие в брюшной полости кишечного содержимого не
исключает повреждения кишечника. Иногда к разрыву тонкой
кишки приклеивается кишечная петля, задерживающая поступ-
ление кишечного содержимого в брюшную полость. В связи с
этим при каждом экстренном вмешательстве тщательно и по-
степенно осматривают все отделы кишечника, не выводя нару-
жу в рану его значительных участков. Ревизию начинают от
связки Трейца. В области субсерозных гематом проверяют ки-
шечную стенку для исключения просачивания содержимого.
Особое внимание уделяют брыжеечному краю кишки, где кро-
воизлияние нередко скрывает перфорацию. Обнаружив повреж-
дение стенки кишки, желудка, выполняют тщательную ревизию
другой стенки. На выявленный дефект накладывают мягкие
кишечные зажимы после изоляции области повреждения сал-
феткой и ревизию продолжают. При подозрении на поврежде-
ние двенадцатиперстной и толстой кишок в забрюшинно распо-
ложенных зонах вскрывают париетальный листок брюшины. Так
же поступают при забрюшинной гематоме и подозрении на по-
вреждение почек.
Ревизию забрюшинных гематом осуществляют при нараста-
нии их размеров, кровотечении в брюшную полость из сосудов
забрюшинной клетчатки. Для доступа к гематоме справа необ-
ходимо поднять вверх илеоцекальный угол и отодвинуть петли
тонкой кишки кверху и кнутри. Затем рассекают задний лис-
ток брюшины и осуществляют гемостаз путем перевязки круп-
ных кровоточащих сосудов. Капиллярное кровотечение останав-
ливают временной тампонадой. Обязательно осматривают органы
малого таза, уделяя особое внимание переходным складкам брю-
шины в зоне мочевого пузыря, матки, прямой кишки (забрю-
шинные разрывы мочевого пузыря, прямой кишки и т. п.).
При одновременной травме полых и паренхиматозных органов
вначале осуществляют вмешательство на паренхиматозных (се-
лезенка, печень, поджелудочная железа, почка), а затем на
полых органах (желудок, тонкие и толстые кишки, мочевой
пузырь).
При п о в р е ж д е н и и п е ч е н и необходимо остановить
кровотечение, истечение желчи и удалить нежизнеспособные
ткани. Трещины и разрывы ушивают узловыми кетгутовыми
швами, предварительно перевязав зияющие кровеносные сосу-
Рис. 95. Ушивание разрыва печени
с подшиванием сальника на ножке.


ды. В швы целесообразно захватывать участок большого саль-
ника на ножке (рис. 95). Изолированный лоскут сальника брать
не следует, поскольку он может некротизироваться и способство-
вать развитию нагноений. Шов накладывают на всю глубину
раны печени, не оставляя у ее дна свободного пространства. При
значительных разрывах с размозжением паренхимы выполняют
хирургическую обработку, удаляя все нежизнеспособные ткани
и сгустки крови, перевязывая все кровоточащие сосуды и ви-
димые желчные протоки. Крупные сосуды и желчные протоки
следует перевязывать раздельно.
При разрывах диафрагмальной поверхности печени, когда
наложение швов сопряжено со значительными техническими
трудностями, целесообразна гепатофиксация. Печень осторож-
но вдавливают в глубину подреберья и подшивают ее свободный
край на всем протяжении к пристеночной брюшине. Подциаф-
рагмальное пространство, изолированное при гепатофиксации,
дренируют перчаточно-трубочным дренажем, обеспечивающим
не только отток раневого отделяемого, но и местную антибио-
тикотерапию. Дренаж целесообразно укладывать вдоль венечной
складки (наиболее низкое место у лежащего больного) и выво-
дить через дополнительный разрез в поясничной области. При
полном и почти полном отрыве части печени эту часть удаляют,
а дефект прикрывают сальником. Эту зону обязательно дрени-
руют через брюшную стенку перчаточно-трубочным дренажем.
При менее обширных повреждениях, когда после наложения
швов возможно просачивание крови, а также желчи из повреж-
денных желчных ходов, к зоне повреждения следует подводить
дренаж, который выводят через отдельный разрез. Для профи-
лактики желчной гипертензии после тяжелых травм печени
показано дренирование желчного пузыря или внепеченочных
желчных ходов.
При травме печени изредка повреждаются желчный пузырь
и внепеченочные желчные протоки. Незначительные разрывы
стенки пузыря ушивают с одновременным дренированием в
области дна ниппельной трубкой. При больших повреждениях
(отрывы, разрывы) выполняют холецистэктомию с дренировани-
ем подпеченочного пространства. Повреждение желчного протока
ушивают и дренируют Т-образным дренажем по Керу или дре-
нажем по А. В. Вишневскому.
Адекватное дренирование подпеченочного и поддиафрагмаль-
ного пространств перчаточно-трубочным дренажем как заверша-
ющий этап вмешательства по поводу повреждений печени, жел-
чного пузыря, внепеченочных желчных протоков — важная мера
профилактики перитонита и желчных свищей. Предпочтитель-
нее дренажи с активной аспирацией (см. Первичная хирургичес-
кая обработка ран — хирургический дренаж). Через 4—5 дней
выделение жидкости по трубкам прекращается и их удаляют, а
через 1—2 дня удаляют и перчаточные дренажи.
При п о в р е ж д е н и я х с е л е з е н к и в виде различных по
размерам, направлению и глубине разрывов, трещин, отрывов
от сосудистой ножки, а также в виде подкапсульной гематомы,
развивающейся вслед за травмой, с последующим (в течение не-
скольких часов или нескольких суток) разрывом капсулы и кро-
вотечением в брюшную полость, как правило, выполняют сплен-
эктомию. Дополнительный разрез в левом подреберье облегчает
доступ к селезенке, а осторожное потягивание желудка за боль-
шую кривизну способствует выведению ее в рану. Ножку селе-
зенки захватывают несколькими зажимами как можно ближе к
воротам органа. Ткань ножки постепенно пересекают и перевя-
зывают прочной нитью под каждым зажимом в отдельности.
Осуществляют тщательный гемостаз всего ложа селезенки и
дренируют левое поддиафрагмальное пространство с выведени-
ем перчаточно-трубочного дренажа через отдельный разрез брюш-
ной стенки. Краевые повреждения селезенки при одиночных
разрывах можно лечить с наложением на рану тонких капроно-
вых или кетгутовых швов, укреплением шва и перитонизацией
сальником на ножке.
При п о в р е ж д е н и и п о д ж е л у д о ч н о й железы лучший
доступ к ней обеспечивается после рассечения желудочно-обо-
дочной связки. Обращают внимание на кровоизлияния в облас-
ти сальниковой сумки, брыжейки поперечной ободочной киш-
ки, забрюшинного пространства, студнеобразный отек тканей
около железы, бляшки стеатонекроза. Неглубокие разрывы под-
желудочной железы ушивают вместе с капсулой, осуществляют
перитонизацию зоны повреждения сальником и дренирование
сальниковой сумки. При размозжениях железы, поперечных
разрывах тела или отрыве хвоста выполняют левостороннюю
резекцию железы на уровне разрыва с прошиванием культи
шелковыми или капроновыми нитями и перитонизацией саль-
ником. Дренируют сальниковую сумку, лучше с постоянной ак-
тивной аспирацией.
При выявлении р а з р ы в а п о ч к и во время лапаротомии
следует стремиться к органосохраняющим операциям — наложе-
нию швов на рану почки и лоханки, экономной резекции поч-
ки. Обязательно подведение к почка-дренажа, который выводят
наружу позади мезоперитонеального отдела ободочной кишки.
Изолируют забрюшинное пространство путем тщательного уши-
вания заднего листка брюшины. Нефрэктомию выполняют при
размозжении почки, ее отрыве от сосудистой ножки.
Небольшие с у б с е р о з н ы е г е м а т о м ы т о н к о й
к и ш к и рассекают и края погружают в складку кишки сероз-
но-мышечными узловыми шелковыми швами в поперечном на-
правлении. Десерозированные участки ушивают такими же
швами. Одиночное небольшое отверстие в тонкой кишке зак-
рывают двухрядным швом в поперечном направлении. Выступа-
ющую из раны слизистую оболочку, имбибированные кровью
края стенки экономно иссекают. С помощью нитей-держалок
растягивают рану кишки в поперечном направлении и накла-
дывают первый ряд одиночных или непрерывных вворачиваю-
щих швов; второй ряд — серозно-мышечные швы. При множе-
ственных разрывах, размозжениях, отрывах кишки от брыжейки
на протяжении более 5 см, обширных гематомах и сомнитель-
ной жизнеспособности кишечной стенки выполняют резекцию
в пределах здоровых тканей. Анастомозирование осуществляют
конец в конец, конец в бок или бок в бок. При резекции под-
вздошной кишки, если отводящий отрезок кишки короткий (не
более 5—8 см), анастомоз на данный участок не накладывают
из-за возможных нарушений кровоснабжения. В этих ситуаци-
ях отводящий конец зашивают наглухо, а приводящий анасто-
мозируют с восходящей ободочной кишкой по типу конец в бок.
При субсерозных гематомах с участками десерозирования,
одиночных небольших разрывах стенки желудка поступают так
же, как и при подобных повреждениях стенки тонкой кишки.
Дефект двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядным или
трехрядным швом после иссечения нежизнеспособных тканей ее
стенки. Париетальную брюшину ушивают наглухо, а забрюшин-
ное пространство дренируют через дополнительный разрез в
поясничной области. Для профилактики дуоденоетаза обязатель-
но оставляют в просвете кишки мягкий зонд без оливы для по-
стоянной аспирации. При его правильном положении желчь
поступает свободно.
Внутристеночные г е м а т о м ы т о л с т о й к и ш к и (после
опорожнения), десерозированные участки погружают в стенку
серо-серозными швами. Одиночный небольшой разрыв закры-
вают трехрядным швом в поперечном направлении. Небольшие
забрюшинные разрывы слепой, восходящей, нисходящей части
толстой кишки ушивают и дренируют эту зону на поясничную
область перчаточно-трубочным дренажем. При массивных и
множественных разрывах участки толстой кишки резецируют.
В конце операции ушивания или резекции толстой кишки
осуществляют пальцевое растяжение ануса и интубацию киш-
ки толстым желудочным зондом с заведением его конца про-
ксимальнее наложенных швов. Анастомоз с целью восстанов-
ления непрерывности толстой кишки не накладывают при
обильном загрязнении брюшной полости каловыми массами, по-
зднем вмешательстве и выраженном перитоните. В подобных си-
туациях целесообразнее резекция толстой кишки с выведением
концов ее на брюшную стенку через дополнительный разрез.
Иногда периферический конец кишки зашивают, а центральный
выводят по типу одноствольного ануса.
При р а з р ы в а х п р я м о й к и ш к и также накладывают
трехрядные швы с последующей изоляцией париетальной брю-
шиной и дренажем. При множественных разрывах накладыва-
ют противоестественный задний проход на сигмовидную киш-
ку. При повреждениях прямой кишки и мочевого пузыря раны
ушивают, затем накладывают искусственный задний проход и
мочепузырный свищ. Тактика при повреждениях мочевого пу-
зыря — см. Переломы костей таза, .осложненные повреждением
тазовых органов. Тактика при грудобрюшных повреждениях —
см. Проникающие ранения груди.
После устранения повреждений паренхиматозных и полых
органов осуществляют т у а л е т б р ю ш н о й п о л о с т и . Мно-
гократно промывают все отделы полости живота, удаляя промыв-
ную жидкость электроотсосом, а при локализованном загрязне-
нии — предварительно отгородив остальные отделы брюшной
полости. Для промывания используют стерильный изотоничес-
кий раствор хлорида натрия, растворы фурацилина, этакридина
лактата, подогретые до температуры тела. После туалета уши-
вают лапаротомную рану. Брюшину зашивают непрерывным
кетгутовым швом. Ткани передней брюшной стенки перед уши-
ванием неоднократно отмывают стерильным изотоническим ра-
створом хлорида натрия. Апоневроз ушивают толстым нерасса-
сывающимся материалом (шелк, лавсан), чтобы предупредить
эвентрацию в послеоперационном периоде. Подкожную клетчат-
ку дренируют, лучше с активной аспирацией.
В случаях выраженного перитонита и при поздних вмеша-
тельствах брюшную полость дренируют. С этой целью через про-
кол брюшной стенки в подреберьях вводят тонкие дренажи для
вливания антибиотиков, располагая их в отлогих местах или у
поврежденных органов, а при разлитом перитоните в подвздош-
ные области вводят еще два длинных дренажа, располагая их
концы глубоко в малом тазу или по флангам брюшной полости.
Такая система трубок в послеоперационном периоде обеспечи-
вает направленную антибиотикотерапию, отток экссудата из
брюшной полости и брюшное промывание.
Повышенное внутрикишечное давление, неизбежно сопро-
вождающее послеоперационный парез, устраняют путем инту-
бации всей тонкой кишки полиэтиленовым зондом с многочис-
ленными боковыми отверстиями для оттока и аспирации
содержимого. Анестезиолог во время операции вводит зонд че-
рез нос в желудок. Ощутив его руками, хирург направляет его в
двенадцатиперстную кишку, а затем, захватывая попеременно
кишечную стенку, проводит зонд ниже связки Трейца в тонкую
кишку. В послеоперационном периоде осуществляют аспирацию
содержимого желудка и кишечника до полного восстановления
их моторной деятельности (обычно на протяжении 4—5 сут).
Опорожнение достигается даже при полном параличе кишечни-
ка по зонду. В пожилом возрасте, у больных с выраженной
дыхательной недостаточностью трансназальную интубацию не
применяют. При реальной угрозе паралича кишечника осуще-
ствляют декомпрессию тонкой кишки, проводя зонд через ап-
пендикоцекостому ретроградно. При этом на перфорированную
часть зонда нанизывают петли кишечника вплоть до трейцевой
связки. Проведенный таким образом зонд можно оставлять до
8—10 сут.
Марлевые тампоны в брюшной полости оставляют в исклю-
чительных случаях: для остановки упорного капиллярного кро-
вотечения, при не вполне надежном закрытии ран полых орга-
нов (ими отгораживают ушитую рану отключенной прямой
кишки); при вскрытиях по ходу операции гнойниках (поздние
вмешательства). Во избежание эвентрации тампоны выводят не
через лапаротомную рану, а через дополнительный разрез брюш-
ной стенки.
В п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е проводят интенсив-
ную терапию в зависимости от возраста больного, повреждения
органов, времени, прошедшего с момента травмы до операции.
Общие лечебные мероприятия и уход (см. Основы ухода за боль-
ными с травмами) направлены главным образом на профилак-
тику и лечение осложнений. Пострадавшим, оперированным без
выраженных признаков перитонита, разрешают садиться в по-
стели через 1—2 дня после вмешательства. Количество вводи-
мых жидкостей в среднем составляет 2—3 л в течение 2—3 дней
при гладком послеоперационном течении. При повреждении же-
лудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок в первые 3 сут осу-
ществляют парентеральное питание. После ушивания повреж-
дений толстой кишки в ранние сроки (без резко выраженного
пареза) прием небольших порций жидкости можно разрешить
уже на следующий день. Если на протяжении суток при этом
не возникает застойных явлений и рвоты, то можно начинать
кормление жидкой пищей. Антибактериальную терапию осуще-
ствляют антибиотиками широкого спектра действия. Через
микроирригаторы в брюшную' полость антибиотики вводят в от-
носительно малых концентрациях во избежание раздражения
брюшины.
Оперативно-хирургическая тактика при травмах живота в
сочетании с повреждениями черепа и головного мозга, груди, ор-
ганов опоры и движения — см. Множественные, сочетанные по-
вреждения (политравма). Последующее лечение сочетанных травм
с учетом доминирующего повреждения осуществляют по принци-
пам, изложенным в соответствующих разделах справочника.
При возникновении перитонита необходима своевременная
релапаротомия с устранением или отграничением его источни-
ка и соответствующим дренированием пораженной зоны.
Значительная роль в исходах острого перитонита принадле-
жит ведению послеоперационного периода. Больного укладыва-
ют в положение Фовлера, поворачивая с боку на бок через 2—
3 ч, а по мере улучшения состояния разрешают ему это делать
самостоятельно. Для устранения пареза желудка и кишечника
наряду с их декомпрессией путем постоянной аспирации желу-
дочного и кишечного содержимого через зонд применяют внут-
ривенное вливание гипертонических растворов, гипертонические
или сифонные клизмы, газоотводные трубки, паранефральные
блокады (см.), длительную перидуральную анестезию (см.), элек-
тростимуляцию желудка и кишечника.
Для восстановления перистальтики (путем подавления энте-
ро-энтерального рефлекса) применяют ганглиоблокаторы (бен-
зогексоний, димеколин по 10—15 мг 3—4 раза в сутки). В ток-
сической фазе перитонита длительный перидуральный блок или
фармакологическую симпатическую блокаду препаратами с
минимальным гемодинамическим эффектом (10 мг пирроксана
внутримышечно через 7—8 ч) дополняют небольшими дозами
адренолитиков (10—12 мг аминазина, 2—2,5 мг обзидана внут*
римышечно 2 раза в сутки) и введением антихолинэстеразных
средств (0,25 мг прозерина или 1 мг нивалина). С целью повы-
шения тонуса мускулатуры желудка и кишок, уменьшения по-
требности тканей в кислороде, ограничения поступления токси-
нов из полости брюшины в кровь применяют местную гипотермию
живота. Для профилактики дыхательной недостаточности уже в
реактивной фазе перитонита целесообразна оксигенотерапия, а в
токсической фазе она обязательна. Особенно полезны сеансы
дыхания гелий-кислородной смесью, снижающие гипертермию,
уменьшающие вздутие кишечника. У больных с разлитым пери-
тонитом не прекращают ИВЛ 6—12 ч после операции. Для лик-
видации гипоксемии, особенно в терминальной фазе перитони-
та, прибегают к ИВЛ с постоянно положительным давлением.
Антибиотики и другие антибактериальные средства целесо-
образно вводить под контролем чувствительности к ним микро-
флоры (вначале выбирают препараты ориентировочно). В реак-
тивной фазе перитонита можно ограничиться обычным
парентеральным введением антибактериальных средств с допол-
нительным интраперитонеальным введением через микроирри-
гаторы аминогликозидов (канамицин, гентамицин). В токсиче-
ской фазе перитонита необходимо создание максимальных
концентраций антибактериальных средств в зоне повреждения.
Антибиотики и антисептики добавляют в диализат при перито-
неальном диализе, вводят внутриартериально (путем транслюм-
бальной пункции аорты или в чревную артерию через катетер в
бедренной артерии). Предусматривают также специфическую
иммунную терапию (см. Раны и раневая инфекция). Важное зна-
чение имеет рациональная инфузионная терапия. Для компен-
сации экстравазации плазменных белков в полость брюшины и
просвет кишечника переливают препараты сывороточного аль-
бумина из расчета 40—50 г/сут. При анемии показаны гемот-
рансфузии (лучше прямое переливание крови). Нарушения ге-
модинамики в токсической фазе перитонита устраняют
применением сердечных гликозидов вместе с препаратами ка-
лия, витаминов группы В, анаболических стероидов. В терми-
нальной стадии кардиотонизирующую терапию дополняют
большими дозами глюкокортикоидов (гидрокортизон до 20—25
мг/кг). Положительное влияние во всех стадиях перитонита
оказывают внутривенные или внутрибрюшинные введения ин-
гибиторов протеаз (трасилол, контрикал, цалол). При гиперкоа-
гуляции применяют гепарин, а при значительном угнетении
фибринолитической активности — фибринолизин.
Для активной детоксикации применяют перитонеальный диа-
лиз, форсированный диурез, а также дренирование грудного
лимфатического протока с последующим возвращением в .кро-
вяное русло очищенной лимфы (детоксикационная лимфосорб-
ция); гипербарооксигенотерапию, которая способствует восста-
новлению перистальтики, создает благоприятные условия для
заживления ран брюшной стенки, кишечных анастомозов (см.
Гипербарооксигенотерапия). Применяют также другие методы
физиотерапевтического воздействия (см. Физиотерапия при трав-
мах), ЛФК (см. Кинезотерапия). При реабилитации широко ис-
пользуют курортные факторы (см. Курортные факторы в лече-
нии больных с последствиями травм).



Глава 14
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА (общие положения). Переломы
таза составляют 3—7% всех переломов костей и относятся к
тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Отно-
сительно слабым местом является передний отдел тазового коль-
ца. Задние отделы тазового кольца, особенно в зоне крестцово-
подвздошного синхондроза, более устойчивы к внешним
воздействиям благодаря хорошо развитому связочному аппарату
и выраженным костным массивам. Переломы обычно возника-
ют при сдавлении тазового кольца в переднезаднем или попереч-
ном направлении, реже — вследствие прямой травмы, падения
с высоты на ноги, ягодицы и т. п. У лиц молодого возраста,
спортсменов нередки отрывные переломы (апофизов) вследствие
чрезмерного напряжения прикрепляющихся мышц (ости подвздош-
ных костей, седалищный бугор, гребень подвздошной кости).
По локализации и степени повреждения тазового кольца
различают: 1) краевые переломы костей таза; 2) переломы кос-
тей таза без нарушения непрерывности тазового кольца; 3) пе-
реломы костей таза с нарушением непрерывности тазового коль-
ца (в переднем отделе, заднем отделе, в переднем и заднем
отделах); 4) переломы вертлужной впадины; 5) переломы кос-
тей таза с повреждением тазовых органов.
У каждого третьего пострадавшего с изолированным перело-
мом костей таза наблюдается травматический шок; практичес-
ки все пострадавшие при множественных и сочетанных пере-
ломах таза (см. Множественные и сочетанные повреждения)
поступают в стационар в состоянии травматического шока, обус-

<< Пред. стр.

стр. 57
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>