<< Пред. стр.

стр. 58
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ловленного не только нейрогенным компонентом травмы вслед-
ствие раздражения обширных рефлексогенных зон, но и мае-
сивным внутритканевым кровотечением (см. Шок травматиче-
ский, Кровопотеря острая). Нередко тяжесть клинических про-
явлений зависит от мочевой инфильтрации тканей, перитонита
при повреждении тазовых органов.
КРАЕВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ. К этой группе относят переломы
крыла подвздошной кости и апофизов (передневерхние и пере-
дненижние кости таза, седалищные бугры), крестца (дисталь-
нее крестцово-подвздошного сочленения), копчика (рис. 96).
Они имеют относительно легкое клиническое течение, редко со-
провождаются шоком и массивной кровопотерей.
Перелом крыла подвздошной кости возникает от прямой трав-
мы, обычно вследствие сдавления таза в ограниченной зоне.
Величина отломанного фрагмента может достигать половины
крыла подвздошной кости. У детей и юношей в результате вне-
запного сокращения большой и средней ягодичных мышц мо-
жет произойти отрывной перелом гребня подвздошной кости по
эпифизарной линии.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, припухлость, кровоподтек, мы-
шечное напряжение передней брюшной стенки в нижних отде-
лах на стороне поражения. Боли усиливаются при активном сги-
бании и отведении нижней конечности. По рентгенограмме
уточняют характер повреждения.
Л е ч е н и е . Внутритазовая анестезия на стороне повреждения
(см. Блокады новокаиновые — блокада внутритазовая). Постель-
ный режим в течение 3—4 нед. Конечность укладывают на стан-
дартную шину (для расслабления мышц). Назначают ЛФК, фи-
зиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
Переломы верхней передней и нижней передней остей встреча-
ются редко, преимущественно у лиц молодого возраста, зани-
мающихся спортом, иногда на фоне дегенеративно-дистрофичес-




Рис. 96. Краевые переломы таза
ких процессов в апофизах. Верхняя передняя ость отрывается
при чрезмерном напряжении портняжной мышцы и напрягате-
ля широкой фасции бедра со смещением фрагмента книзу и
кнаружи. Нижняя передняя ость отрывается в результате пере-
напряжения прямой головки четырехглавой мышцы во время
бега, прыжков и т. п. Реже переломы остей возникают при пря-
мом приложении травмирующей силы.
Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первич-
ное — исследование таза). Боль в зоне верхней передней или
нижней передней ости, припухлость, кровоизлияние, иногда
крепитация отломков, нарушения функции мышц, прикрепля-
ющихся к поврежденному апофизу. При переломе верхней ости
затруднено передвижение больного вперед и поднимание вып-
рямленной конечности, а движение назад вызывает значитель-
но меньшую боль. Пострадавшие предпочитают ходить спиной
вперед (симптом «заднего хода» Лозинского). Контрольная
рентгенограмма позволяет уточнить характер повреждения.
Л е ч е н и е . Обезболивание места перелома. Конечность ук-
ладывают на стандартную шину в положении расслабления
мышц, прикрепляющихся к поврежденному апофизу; сгибание
в тазобедренном и коленном суставах до угла 140— 150°С с дис-
циплинирующим манжетным вытяжением (груз 1—2 кг). По-
стельный режим в течение 3—4 нед; назначают ЛФК, физиоте-
рапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.
Спортсменам рекомендуют ограничение физических нагрузок в
течение 6—8 мес. При значительном смещении отломка прибе-
гают к открытой репозиции и остеосинтезу.
Перелом седалищного бугра встречается редко, возникает
преимущественно у подростков при занятиях спортом. В меха-
низме повреждения главная роль отводится чрезмерному напря-
жению сгибателей голени, приводящему к отрыву апофиза
(прыжки, бег и т. п.). Костный фрагмент полулунной формы
смещается вниз и кнутри под воздействием прикрепляющихся
к нему сгибателей голени и аддукторов бедра (большая приво-
дящая мышца).
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, нарушение функции сгибателей
голени (при их напряжении боль усиливается). Характер повреж-
дения уточняется на основании рентгенологического исследова-
ния.
Л е ч е н и е . Обезболивание места перелома (10—15 мл 2% ра-
створа новокаина). Постельный режим в течение 3—4 нед в
положении на животе с разгибанием в тазобедренном и сгиба-
нием в коленном суставе до угла 150°. С этой целью под голень
подкладывают валик. Можно осуществить также иммобилизацию
корытообразной гипсовой повязкой с фиксацией тазобедренно-
Рис. 97. Положение больного в постели при переломе крестца.

го и коленного суставов. Назначают ЛФК, физиотерапию. Тру-
доспособность восстанавливается через 4—5 нед. Спортсменам
рекомендуют ограничение тренировочных нагрузок в течение
6 мес. При значительных смещениях и нарушениях функции
прибегают к оперативному скреплению костного фрагмента или
его удалению (при раздроблении, маленьких осколках) и фик-
сации прикрепляющихся к седалищному бугру мышц.
Перелом крестца (ниже крестцово-подвздошного сочленения)
возникает при прямом приложении травмирующей силы, паде-
нии на ягодицы, реже — при сдавлении таза в переднезаднем
направлении с приложением травмирующей силы в нижнем
отделе крестца.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, припухлость, кровоподтек, дефор-
мация, обусловленная смещением и выявляемая при пальцевом
ректальном исследовании. В результате повреждения нервных ко-
решков боли могут иррадиировать в нижние конечности и яго-
дичные области. Характер повреждения уточняют при рентгено-
логическом исследовании.
Л е ч е н и е . Обезболивание зоны перелома (см. Блокады ле-
чебные — пресакральная анестезия). Больного укладывают на щит
на 2—3 нед. Под поясничный отдел позвоночника и проксималь-
ный отдел крестца подкладывают широкий валик или резино-
вый круг такой высоты, чтобы периферический фрагмент кре-
стца не касался постели (рис. 97). Этим достигаются разгрузка
области перелома и репозиция сместившегося отломка. Не
следует пытаться осуществить репозицию при переломе крестца
давлением через прямую кишку в связи с опасностью ее повреж-
дения. Назначают свечи с белладонной, очистительные клизмы
со 2-го дня после травмы, физиотерапию (см. Физиотерапия при
травмах). Сидеть больному разрешают через 1—2 мес после трав-
мы. Трудоспособность восстанавливается через 2 Уг мес.
О с л о ж н е н и я . При значительных Смещениях могут по-
вреждаться нижние крестцовые нервы с последующими расстрой-
ствами функции тазовых органов. Лечение симптоматическое.
Перелом копчика возникает при прямом приложении травми-
рующей силы — падении на ягодицы, чаще у лиц зрелого и
пожилого возраста. Линия перелома нередко располагается у
основания копчика, в зоне крестцово-копчикового сочленения.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль в области копчика, усиливающая-
ся при ходьбе, сидении, акте дефекации. Наружная пальпация
и ректальное исследование позволяют уточнить локализацию
перелома. Рентгенограммы не всегда информативны.
Л е ч е н и е . Обезболивание зоны перелома (см. Блокады ле-
чебные — пресакралъная анестезия). Назначают постельный ре-
жим, больной должен лежать на резиновом круге в течение 2—
3 нед. Анестезию зоны перелома повторяют при продолжающихся
болях через 3—4 дня. Свечи с белладонной, очистительные клиз-
мы назначают со 2-го дня после травмы. Показана физиотера-
пия (см.). Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед.
При стойком болевом синдроме, сращении копчика со смеще-
нием в полость малого таза, препятствующем отправлению фи-
зиологических функций, при посттравматической кокцигодинии,
не поддающейся консервативному лечению, прибегают к опе-
ративному лечению — удалению фрагмента копчика (см. Вывих
копчика).
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА БЕЗ НАРУШЕНИЯ НЕПРЕ-
РЫВНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА. Различают изолированные
переломы лобковой или седалищной кости, переломы верхних
ветвей обеих лобковых или ветвей седалищных костей, или
одновременные переломы верхней ветви лобковой кости на од-
ной стороне и ветви седалищной — на противоположной (рис.
98, а). Механическая прочность тазового кольца при этом су-
щественно не нарушается. Общее состояние пострадавших с
неосложненными изолированными переломами обычно удовлет-
ворительное.
Переломы лобковой кости. Механизм повреждения, как пра-
вило, прямой, реже играет роль сдавление таза в боковом направ-
лении. При изолированном переломе смещение незначительное.
Р а с п о з н а в а н и е . Локальная боль, усиливающаяся при
сдавлении таза во фронтальной плоскости и при пальпации, а
также при попытке больного передвигаться или двигать ногами
лежа. Положителен симптом «прилипшей пятки» (пострадавший
не может оторвать выпрямленную ногу от постели). Напрягаю-
щаяся подвздошно-поясничная мышца (основной сгибатель бед-
ра) резко усиливает боль из-за непосредственного контакта с
зоной повреждения. Отмечается припухлость или гематома в
области перелома. Возможны дизурические явления в результа-
те ушиба стенки мочевого пузыря или кровоизлияния в параве-
зикальную клетчатку.
Рис. 98. Переломы костей таза,
а — без нарушения непрерывности тазового
кольца; б — с нарушением непрерывности
тазового кольца в переднем отделе; в — с
нарушением тазового кольца в переднем и зад-
них отделах.


Л е ч е н и е . Анестезия места перелома 10—15 мл 2% раство-
ра новокаина. Постельный режим в течение 4—5 нед. При од-
ностороннем переломе конечность с поврежденной стороны ук-
ладывают на стандартную шину в положение небольшого (на
5—10°) отведения. При двусторонних переломах больного укла-
дывают в положение «лягушки» (ноги сгибают в коленных и тазо-
бедренных суставах до 140—150°, колени разводят, бедра ротируют
кнаружи, а стопы сближают), используя валик или функциональ-
ную кровать. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. До-
зированная нагрузка показана через 3—4 нед, полная через 6—7
нед. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.
Переломы седалищной кости возникают вследствие прямой трав-
мы, падения с высоты на ягодицы, а также при сдавлении таза.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, усиливающаяся при движениях
нижней конечности на стороне повреждения. Нарушение фун-
кции нижней конечности, связанное с натяжением сгибателей
голени, начинающихся от седалищного бугра. Диагноз уточня-
ется после рентгенографии.
Л е ч е н и е . Обезболивание места перелома. Постельный ре-
жим в течение 3—4 нед, больной должен лежать в положении
«лягушки». Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 6—7 нед.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕ-
РЫВНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА часто сопровождаются трав-
.матическим шоком и кровопотерей, особенно при одновремен-
ном повреждении переднего и заднего полуколец. Нарушения
тазового кольца, часто со смещением костных фрагментов, при-
водят в последующем к тяжелым деформациям таза. При них
нередко наблюдаются повреждения тазовых органов. Различают
одно- или двусторонние переломы лобковых и седалищных ко-
стей, а также разрывы лобкового симфиза (см. рис. 98, б).
Односторонние переломы возникают чаще вследствие прямого
приложения травмирующей силы, падения с высоты, реже — сдав-
ления таза. Эти переломы иногда сопровождаются повреждением
уретры и мочевого пузыря. Общее состояние больных страдает
мало, травматический шок наблюдается относительно редко.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, усиливающаяся при пальпации,
сдавлении таза и попытках движений нижней конечностью на
стороне повреждения. Припухлость, кровоподтек (может прояв-
ляться на 2—3-й сутки) в области промежности или над пахо-
вой связкой. Вынужденное положение конечности на стороне
повреждения. При переломе верхней ветви лобковой и ветви или
тела седалищной костей нога умеренно согнута в тазобедренном
и коленном суставах и отведена, при локализации перелома
вблизи лобкового симфиза бедро слегка согнуто и приведено.
Положителен симптом «прилипшей пятки». По рентгенограммам
уточняют характер перелома.
Л е ч е н и е . Производят внутритазовую блокаду по Селивано-
ву—Школьникову (см. Блокады новокаиновые). Больной должен
лежать на щите в течение 6—8 нед. При переломе без смеще-
ния конечность укладывают на лечебную шину или валик с
легким (на 25—20°) отведением, при смещении осуществляют
постоянное (клеевое, манжетное) вытяжение на стороне повреж-
дения грузом 3—4 кг. Назначают ЛФК, механофизиотерапию.
Трудоспособность восстанавливается через 9—11 нед.
Двусторонние переломы могут возникать в 3 и 4 местах пере-
днего тазового полукольца (переломы обеих ветвей лобковой и
одной седалищной, переломы ветви и тела седалищной и одной
ветви лобковой костей; переломы обеих лобковых и обеих се-
далищных костей типа «бабочки» или буквы X). В механизме
травмы преобладают сдавления, реже бывает непосредственный
удар. Эти повреждения часто сопровождаются травматическим
шоком и повреждением органов таза.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, усиливающаяся при сдавлении
таза, пальпации и попытке движения конечностями. Положе-
ние вынужденное, зависит от локализации перелома. При пе-
реломе лобковых и седалищных костей на протяжении нижние
конечности умеренно согнуты в коленных и тазобедренных су-
ставах, бедра разведены — положение «лягушки»; при переломе
вблизи лобкового симфиза бедра сведены и согнуты (попытка
развести их вызывает боль). Симптом «прилипшей пятки» резко
положителен. При ректальном и вагинальном исследовании —
боль в области перелома. Значительные гематомы в области
переломов распространяются на промежность, внутреннюю по-
верхность бедер. Рентгенологическое исследование уточняет
диагноз.
Л е ч е н и е . Двусторонняя внутритазовая блокада по Селива-
нову—Школьникову (см. Блокады новокаиновые). Больного укла-
дывают на щит на 7—9 нед. При переломах без смещения (кли-
нически значимого) в подколенные области помещают валик,
бедра в положении приведения; при смещениях осуществляют
постоянное скелетное вытяжение на стандартных шинах за
мыщелки бедер грузом 4—6 кг за каждую ногу. Для устранения
смещения фрагмента в проксимальном направлении при Х-об-
разных переломах целесообразно согнуть позвоночник для
сближения точек прикрепления прямых мышц живота, что дос-
тигается подкладыванием подушек под верхнюю половину ту-
ловища (или приспосабливают функциональную кровать). На-
значают ЛФК, механофизиотерапию. Дозированная нагрузка
показана через 7—9 нед, полная— через 10—12 нед. Трудоспо-
собность восстанавливается через 12—14 нед.
Разрывы лобкового симфиза. Изолированные повреждения
встречаются редко. Чаще возникают одновременные разрывы
симфиза и переломы костей передних отделов таза, реже —
разрывы связочного аппарата крестцово-подвздошного сочлене-
ния или переломы заднего отдела тазового кольца. Изолирован-
ные разрывы наблюдаются при воздействии силы, направлен-
ной преимущественно в диагональном или сагиттальном
направлениях, а также при тяжелых родах. Основное сопротив-
ление травмирующим воздействиям оказывают верхняя лобко-
вая связка и дугообразная связка лобка, отличающиеся высо-
кой прочностью.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль в области симфиза, нарушение
функции нижних конечностей. Больной стремится занять вы-
нужденное положение — с согнутыми в тазобедренных и колен-
ных суставах ногами, в крайнем приведении бедер. Попытка
развести их в стороны вызывает резкую боль вследствие растя-
жения приводящих мышц, прикрепляющихся в зоне симфиза.
При значительном диастазе пальпаторно, а также при исследо-
вании через прямую кишку и влагалище выявляется западение.
Окончательно характер повреждения устанавливают на осно-
вании рентгенологического исследования, учитывая возрастные
изменения щели лобкового сочленения (от 10 мм у 3-летнего
ребенка до 2 мм у юношей и взрослых).
Л е ч е н и е . Анестезия места перелома 10—15 мл 2% раство-
ра новокаина. Больного укладывают в гамак с прямыми или
перекрещивающимися тягами. Грузы подбирают с таким расче-
том, чтобы обеспечить сближение половин таза на срок не ме-
нее 2 мес, в среднем 3—5 кг с каждой стороны. Рано назнача-
ют механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через
9—10 нед, полная — через 11—12 нед. Больному на полгода на-
значают мягкий эластический бандаж, фиксирующий таз. Не-
редкое сохранение небольшого диастаза обычно не приводит к
нарушению функции. Трудоспособность восстанавливается че-
рез 3—5 мес.
В застарелых случаях, при значительном диастазе, приводя-
щем к статическим нарушениям («утиная походка»), а также при
сочетании с разрывом заднего полукольца прибегают к опера-
тивному лечению для обнажения, сопоставления и скрепления
суставных концов сочленения. Фиксацию осуществляют прово-
лочным швом, проведенным через внутренний угол запиратель-
ных отверстий, но применение проволочных швов нередко при-
водит к прорезыванию лобковых костей. Более целесообразна
фиксация специальными стягивающими металлическими плас-
тинами с костной пластикой.
Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в заднем
отделе. К этим повреждениям относят вертикальные переломы
крестца, подвздошной кости, а также редко наблюдаемые изо-
лированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения, глав-
ным образом у детей. „
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, усиливающаяся при сдавлении
таза, пальпации и попытке движений нижними конечностями.
Пострадавший занимает вынужденное положение, стремясь ле-
жать на неповрежденной стороне. На задней поверхности таза
появляются кровоизлияния, иногда обширные гематомы с отслой-
кой кожи. При разрывах крестцово-подвздошного сочленения у
худощавых лиц удается пальпировать край смещенной кзаци
подвздошной кости. Нередко бывает «псевдоабдоминальный
синдром», обусловленный забрюшинной гематомой. Диагноз
уточняют после рентгенографии, при возможности с примене-
нием специальных укладок для выявления разрыва крестцово-
подвздошного сочленения.
Л е ч е н и е . Внутритазовая анестезия (см. Блокады новокаи-
новые). При переломах без смещения накладывают постоянное
клеевое или манжетное вытяжение на стороне повреждения
грузом 2—4 кг в положении небольшого сгибания и отведения
ноги или больного укладывают в гамак без перекрестной тяги.
Переломы со смещением по длине лечат постоянным скелетным
вытяжением с использованием больших грузов (10—14 кг), при
смещении по ширине скелетное вытяжение сочетают с приме-
нением гамака. Постельный режим назначают на 8—10 нед. Рано
назначают ЛФК, механофизиотерапию. Ходьбу с помощью кос-
тылей разрешают не ранее 10—11 нед, полную нагрузку— че-
рез 13—15 нед в связи с значительными статическими напряже-
ниями в задних отделах таза. Трудоспособность восстанавливается
через 4—6 мес. При неустраненных значительных смещениях
фрагментов крестцово-подвздошного сочленения с выраженным
болевым синдромом показано оперативное вмешательство —
артродез (см.).
Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в пере-
днем и заднем отделах. Различают вертикальные переломы пере-
днего и заднего отделов таза на одной и той же стороне (пере-
лом Мальгеня), односторонние и двусторонние; диагональные
переломы — вертикальные переломы в переднем и заднем от-
делах на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); раз-
личные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза
в переднем и заднем отделах (см. рис. 98, в). Эти переломы
обычно связаны с тяжелыми автодорожными и производствен-
ными травмами. В механизме переломов преобладают сдавления
таза в различных направлениях, реже они происходят при па-
дении с большой высоты на выпрямленные ноги. Под влияни-
ем сдавления таза с боков разрывается симфиз или происходит
перелом лобковых и седалищных костей, сзади — разрывается
крестцово-подвздошное сочленение или наступает продольный
перелом подвздошной кости. Под действием подвздошно-пояс-
ничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц
живота наружная часть таза вместе с конечностью смещается в
проксимальном направлении — происходит переломовывих таза.
Если значительная сила приложена по диагонали, то сочетают-
ся вертикальные переломы на противоположных сторонах.
Это наиболее тяжелые повреждения таза. У всех пострадав-
ших наблюдаются травматический шок и выраженная кровопо-
теря (до 1,5—2 л) с проникновением крови в околотазовую и
забрюшинную клетчатку. Эти кровотечения весьма опасны, их
чрезвычайно трудно остановить. Значительная роль в генезе
кровопотери при переломах таза принадлежит и нарушению
свертывающих систем крови. Обычно в первые 2—3 дня отме-
чается гипофибриногенемия (в результате коагулопатии потреб-
ления), повышается фибринолитическая активность крови. Не-
редко переломы сочетаются с повреждением внутрибрюшных и
тазовых органов (см. Закрытые повреждения живота, Переломы
костей таза с повреждением тазовых органов).
Р а с п о з н а в а н и е . В клинической картине преобладают яв-
ления травматического шока и кровопотери (см.). Пострадавший
занимает вынужденное положение, резко нарушена функция
нижних конечностей. При одностороннем переломе (типа Маль-
геня), кроме смещения поврежденной половины таза кверху
(обычно на 2—4 см), нога занимает характерное положение:
действием аддукторов бедро подтягивается к средней линии, под
влиянием ягодичных мышц и силы тяжести нога ротируется
кнаружи. Заметны асимметрия таза и увеличивающаяся припух-
лость (из-за нарастающей гематомы) в зонах переломов. Движе-
ния конечностью на стороне переломов резко ограничены и
болезненны. Характер повреждения костей уточняют после рент-
генологического исследования.
Лечение начинают .с противошоковых мероприятий, воспол-
нения кровопотери струйным, а затем капельным способом,
внутритазовой анестезии (см. Шок травматический, Кровопоте-
ря острая). В тяжелых случаях, при неэффективности консер-
вативных мероприятий или остановки профузного кровотечения
из сосудистых сплетений таза прибегают к перевязке внутрен-
ней, одной или обеих подвздошных артерий.
При переломах без смещения больного укладывают в гамак,
осуществляют постоянное скелетное вытяжение за мыщелки
обоих бедер на стандартных шинах в среднефизиологическом
положении небольшими (4—5 кг) грузами с обеих сторон. По-
стельный режим назначают на 8—9 нед. Показаны ЛФК, меха-
нофизиотерапия. Дозированную нагрузку на обе конечности или
конечность с поврежденной стороны разрешают через 10—11
нед, полную — через 1 '/г—4 Уг мес. Трудоспособность восстанав-
ливается через 5—7 мес.
Переломы со смещением подлежат репозиции после проти-
вошоковых мероприятий и наряду с ними. При смещениях таза
по длине с расхождением отломков устраняют дислокацию, при-
меняя скелетное вытяжение за мыщелки бедра большими гру-
зами (до 12—14 кг), последовательно или параллельно ликви-
дируют смещение по ширине, сближая половины таза в гамаке
(рис. 99). При смещении по длине с захождением отломков по
ширине вначале устраняют смещение по ширине, применяя

<< Пред. стр.

стр. 58
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>