<< Пред. стр.

стр. 59
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

боковые манжетные, а лучше скелетные тяги (за основание
нижней конечности при манжетном вытяжении, за крылья под-
вздошной кости или большой вертел— при скелетном). Перед
репозицией больного укладывают на щит или функциональную
кровать, нижнюю конечность помещают на стандартную шину
в положении умеренного отведения. Для устранения смещения
по длине с расхождением отломков применяют Вытяжение за
мыщелки бедра грузами от 6 до 8 кг, постепенно увеличивая их
до 10—12 кг.
Рис. 99. Система постоянного вытяжения
при лечении переломов костей таза.

После устранения смещения по длине обе половины таза
сближают с помощью гамака. Грузы для скелетного вытяжения
за бедро постепенно уменьшают до 2/3 или 1/2 суммы первона-
чального и максимального. Противовытяжение осуществляют
поднятием ножного конца кровати (при отсутствии противопо-
казаний) или ватно-марлевыми петлями за подмышечные впа-
дины или противоположную повреждению паховую область,
фиксируемыми к головному концу кровати. Для устранения
смещений по длине и ширине с захождением отломков приме-
няют боковые тяги (манжетные или скелетные) грузами 3—5 кг.
Груз по оси бедра в этот период равен половине расчетного и
только после устранения смещения по ширине его доводят до
расчетного. При двусторонних вертикальных переломах со
смещением грузы при вытяжении увеличивают на 1,5—2 кг с
обеих сторон, конечности укладывают на шины в положении
отведения. При сочетании переломов с разрывами сочленений
таза в переднем или заднем отделе также осуществляют посто-
янное вытяжение за обе нижние конечности с последующим
применением гамака (при разрывах лобкового симфиза — с
перекрестными тягами, крестцово-подвздошного — без перекре-
стных тяг). Назначают ЛФК, механофиэиотерапию. Длительность
вытяжения при переломах с одновременным нарушением цело-
сти переднего и заднего полукольца —8—10 нед. При разрывах
Рис. 100. Переломы вертлужной впадины.

сочленений после прекращения иммобилизации назначают эла-
стический бандаж для пояса нижних конечностей на 6—8 мес.
Дозированная нагрузка на нижнюю конечность разрешается
через 11—12 нед, полная — через 4—5 мес. Садиться разрешают
через 11—14 нед от начала лечения. Трудоспособность восста-
навливается через 6—8 мес.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ. Частота этих по-
вреждений колеблется от 2 до 8% общего числа переломов кос-
тей таза. Изолированные переломы встречаются относительно
редко. Различают переломы подвздошной кости, проникающие
в вертлужную впадину; переломы подвздошной кости на уровне
вертлужной впадины с внедрением головки бедренной кости
между фрагментами; переломы ямки вертлужной впадины (У-
образного хряща у детей) без смещения бедра и со смещением
бедра в полость сустава (центральный вывих бедра); перелом
верхнезаднего края вертлужной впадины без вывиха и с выви-
хом бедра {рис. 100).
В механизме переломов, проникающих в вертлужную впади-
ну, преобладают падения на область больших вертелов, а также
с высоты на выпрямленные ноги, силовое воздействие по оси
согнутого бедра (чаще у водителей и пассажиров автомобильно-
го транспорта). Если в момент травмы бедро согнуто и слегка
приведено, то возникают перелом края вертлужной впадины
различной величины и вывих бедра. При отведении согнутого
бедра в момент травмы у пострадавшего возможны перелом ямки
вертлужной впадины и центральный вывих бедра. При сдавле-
нии таза во фронтальной плоскости также возникнет поврежде-
ние ямки вертлужной впадины.
Р а с п о з н а в а н и е {см. Обследование пострадавшего первич-
ное — исследование таза). Боль, локализующаяся преимуществен-
но в тазобедренном суставе; нарушения функции конечности.
При переломах без смещения фрагментов и вывихов бедра воз-
можны активные движения в суставе, приводящие к усилению
боли; боли также усиливаются при осевой нагрузке на бедро,
поколачивании по большому вертелу. При сопутствующих вы-
вихах значительно нарушается функция тазобедренного суста-
ва. Активные движения нижней конечности на стороне повреж-
дения невозможны или резко ограничены. Положение ноги
характерно для каждого вида повреждения: сгибание и наруж-
ная ротация при чрезвертлужном переломе таза; сгибание и внут-
ренняя ротация при центральном вывихе бедра; сгибание, при-
ведение и внутренняя ротация при заднем вывихе бедра (см.).
В зависимости от вида повреждения изменяется положение опоз-
навательных точек и контуров тазобедренного сустава: при цен-
тральном вывихе бедра большой вертел погружается внутрь (за-
падает); при задних вывихах — смещается кпереди (его верхушка
стоит выше линии Розера—Нелатона). При ректальном иссле-
довании на стороне повреждения соответственно вертлужной
впадине определяются припухлость, болезненность, а при цент-
ральном вывихе удается определить контуры внедрившейся в
полость таза головки бедра. Диагноз уточняют после рентгено-
графии (обязательно в 2 проекциях).
Л е ч е н и е . Обезболивание путем введения в полость тазобед-
ренного сустава 15—20 мл 2% раствора новокаина (см. Пункция
тазобедренного сустава). При многооскольчатых чрезвертлужных
переломах, центральном вывихе бедра более эффективна внут-
ритазовая анестезия (см. Блокады новокаиновые). Общее обезбо-
ливание показано при устранении вывиха бедра. Общие прин-
ципы лечения — см. Внутрисуставные переломы, Вывихи.
Изолированные переломы тела подвздошной кости без кли-
нически значимого смещения, проникающие в вертлужную впа-
дину, лечат путем разгрузки тазобедренного сустава, применяя
постоянное вытяжение (скелетное, клеевое или манжетное) в
среднефизиологическом положении конечности в течение 4—5
нед. После стихания болей (через 3—4 дня) приступают к ЛФК,
механофизиотерапии. Дозированную нагрузку разрешают через
5—6 нед, полную через 9—11 нед. Трудоспособность восстанав-
ливается через 10—12 нед.
При переломах подвздошной кости на уровне вертлужной
впадины со смещением отломков (как правило, незначитель-
ным) репозицию осуществляют постоянным скелетным вытяже-
нием в двух направлениях — за надмыщелки бедра и за боль-
шой вертел на стороне повреждения. Величина грузов по оси
конечности 6—8 кг, для бокового вытяжения — 3—5 кг. Длитель-
ность вытяжения 8—9 нед. Назначают ЛФК, массаж, механо-
физиотерапию (разработку движений в тазобедренном суставе,
не прекращая вытяжения, начинают через 2—3 нед с момента
травмы). Дозированную нагрузку на конечность с поврежденной
стороны разрешают через 9—10 нед после травмы, полную —
через 14—16 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6—
7 мес.
При переломах ямки вертлужной впадины без внедрения
головки применяют постоянное клеевое или скелетное вытяже-
ние нижней конечности на стороне повреждения по оси бедра
грузом 5—6 кг в течение 4—6 нед. Назначают ЛФК (с 3—4-го
дня), механофизиотерапию. Дозированная нагрузка разрешает-
ся через 8—10 нед, полная— через 12—14 нед после травмы.
Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес.
При переломах ямки вертлужной впадины, сопровождаю-
щихся центральным вывихом бедра, следует как можно раньше
устранить вывих, чтобы избежать асептического некроза голов-
ки бедренной кости. Репозицию осуществляют с помощью по-
стоянного вытяжения системой двух тяг по оси диафиза и по
оси шейки бедра. Конечность с поврежденной стороны уклады-
вают на стандартную шину в положение легкого приведения
(150—160°), проводят спицу в надмыщелковой области; перво-
начальный груз 7 кг. При переломах ямки вертлужной впадины
с небольшим смещением головки бедра в полость таза наклады-
вают боковую манжетную петлю в верхней трети бедра, у пахо-
вой складки, с тягой по оси шейки кнаружи (груз 2—3 кг). При
значительном внедрении головки в полость таза применяют двой-
ное скелетное вытяжение — по оси бедра и по оси шейки бед-
ра за большой вертел. Для вытяжения за большой вертел исполь-
зуют различные приспособления: разборный клемм Коржа —
Алтухова, у худощавых людей — спицу, укрепляемую в напря-
гающей скобе, штифт-штопор, вводимый из небольшого разре-
за в большой вертел.
Грузы увеличивают от 5—6 до 8—10 кг вначале по оси шей-
ки бедра до устранения смещения головки. После устранения
вывиха грузы постепенно перемещают на скобу с тягой по оси
бедра, а для вытяжения за большой вертел оставляют оптималь-
ный груз (3—4 кг). При этом постепенно (в течение 5—7 дней)
бедро отводят до угла 180—170°. Рано назначают ЛФК, механо-
физиотерапию (после устранения вывиха). Через 1 Уг—1 нед
приступают к движениям в тазобедренном суставе. Дозированную
нагрузку на конечность с поврежденной стороны-разрешают
через 3—3 Уг мес, полную — через 4 Уг—6 мес. Трудоспособность
восстанавливается через 5 Уг—8 мес.
При центральных вывихах бедра с полной протрузией голов-
ки бедренной кости в малый таз и ущемлением ее в полости
таза иногда консервативными мерами устранить вывих не уда-
ется, и тогда методом выбора становится оперативное вмеша-
тельство. Выполняют открытое устранение центрального выви-
ха бедра. Производится артротомия тазобедренного сустава (см.).
Отломки вертлужной впадины скрепляют винтами или пласти-
нами; при разрушении дна ямки его замещают аутотрансплан-
татом, взятым из крыла подвздошной кости (см. Остеопласти-
ка). Последующее ведение, сроки нагрузки, нетрудоспособности
аналогичны таковым при лечении постоянным двойным скелет-
ным вытяжением.
Краевые переломы вертлужной впадины без смещения фраг-
мента и вывиха бедра лечат постоянным вытяжением (клеевым,
манжетным) по оси бедра на стандартной шине в течение 4—5
нед. После стихания болей немедленно приступают к ЛФК,
механофизиотерапии. Дозированную нагрузку разрешают через
6—7 нед, полную— через 9—11 нед.
Краевые переломы вертлужной впадины со смещением фраг-
мента и вывихом бедра (верхним и задним) лечат консерватив-
но, закрыто устраняя вывих бедра (см.) под наркозом. Устойчи-
вость головки в суставе после вправления проверяют путем
пассивных движений после прекращения тракции. Сустав раз-
гружают постоянным скелетным вытяжением за мыщелки бед-
ра грузами 6—7 кг. Конечность укладывают на стандартной шине
в положение умеренного отведения и наружной или внутренней
ротации в зависимости от типа вывиха. Такая укладка способ-
ствует репозиции отколовшегося фрагмента вертлужной впади-
ны в результате натяжения капсулы сустава. Если в течение
недели сместившийся фрагмент края вертлужной впадины не
устанавливается на место, то прибегают к его открытой репози-
ции и фиксации металлическим винтом или штифтом из кости.
Оперативное лечение применяют и тогда, когда при одномомен-
тном устранении вывиха бедра отколовшийся фрагмент вертлуж-
ной впадины ущемляется между суставными поверхностями, а
также при неустойчивом положении головки после устранения
вывиха. Подобная ситуация обычно возникает тогда, когда от
верхней части края вертлужной впадины откалывается большой
фрагмент (преимущественно в верхнезадних отделах), находя-
щийся в зоне нагрузки головки. В послеоперационном периоде
с целью разгрузки сустава применяют постоянное скелетное
вытяжение за надмыщелки бедра грузом 6—7 кг длительностью
10—12 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Дозировш-
ная нагрузка показана через 12—14 нед, полная — через 5—6
мес. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 мес.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТАЗО-
ВЫХ ОРГАНОВ. При переломах костей таза могут повреждать-
ся органы, расположенные в малом тазу — мочевой пузырь,
уретра, прямая кишка, влагалище, матка и придатки. Чаще
всего наблюдаются разрывы уретры и мочевого пузыря. Повреж-
дения мочевыделительных органов сопутствуют переломам кос-
тей таза в 10—28% у взрослых и в 7—8% случаев у детей.
Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы
мочевого пузыря. В механизме внебрюшинного повреждения
преобладают изменения конфигурации тазового кольца (преиму-
щественно переднего отдела) в момент травмы, приводящие
вначале к растяжению связок, фиксирующих пузырь, а затем к
разрыву их и стенок пузыря. Реже мочевой пузырь ранят отломки
тазовых костей. Повреждение может быть различным — от кро-
воизлияний в стенку и околопузырную клетчатку до частичного
или полного разрыва стенки пузыря. Нарушается целость повер-
хностных, глубоких артерий и вен мочевого пузыря, сосудов
пузырно-простатического сплетения. При внебрюшинных разры-
вах кровоизлияния распространяются преимущественно в тазо-
вую клетчатку, а непрерывно поступающая из ран пузыря моча
вначале инфильтрирует околопузырную клетчатку, затем моче-
вые затеки распространяются по клетчатке бедер, мошонки,
ягодичных областей.
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря,
встречающихся относительно редко и возникающих преимуще-
ственно вследствие прямого воздействия, обычно на переполнен-
ный мочевой пузырь (удар, падение с высоты, транспортная
травма), мочевая инфильтрация выражена незначительно, по-
скольку моча из раны мочевого пузыря поступает в брюшную
полость. Еще реже наблюдаются сочетания вне- и внутрибрю-
шинного разрывов мочевого пузыря и отрыв его от уретры. Дан-
ный вид повреждения пузыря связан с непосредственным
повреждением сместившимися острыми отломками костей в зоне
симфиза. При этом моча инфильтрирует ткани между пузырем
и уретрой, затекает в брюшную полость.
Повреждения уретры при переломах таза чаще всего возни-
кают в ее заднем отделе — перепончатой части, фиксированной
к нижнему краю симфиза и мочевому пузырю. Частота травм
уретры составляет 10—12% у мужчин и значительно меньше у
женщин. Механизм повреждения аналогичен механизму разры-
вов мочевого пузыря. Повреждения различны, от небольших
надрывов до полного поперечного разрыва. При полном разры-
ве моча во время акта мочеиспускания инфильтрирует вначале
парауретральные ткани, затем клетчатку мошонки, бедер. Для
травм задней уретры характерна более выраженная мочевая
инфильтрация тазовой забрюшинной и предбрюшинной клетчат-
ки, иногда мочевые затеки распространяются по передней брюш-
ной стенке.
Повреждения органов мочевыделения сами по себе относят-
ся к тяжелым. Отягощая переломы таза, они затрудняют лече-
ние и нередко приводят к тяжелым осложнениям. Патологичес-
кие изменения при этом касаются не только мочевого пузыря и
уретры, но и тех органов и тканей, которые подвергаются мо-
чевой инфильтрации. Патологический процесс усугубляется по-
стоянной урогематомой, неизбежным тромбозом крупных тазо-
вых вен и санториниева, простатического и околопузырного
венозных сплетений. Без своевременного хирургического лечения
это обычно заканчивается флегмонозным воспалением. Мочевые
флегмоны не имеют тенденции к ограничению и при тяжелой
механической травме таза, осложненной шоком и кровопотерей,
нередко приводят к смерти. Ранняя диагностика повреждений
органов таза имеет решающее значение для прогноза.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря бывают от мелких,
едва различимых, до обширных ран. Глубина повреждения ва-
рьирует от поверхностных разрывов наружного слоя стенки пу-
зыря или слизистой оболочки до полных нарушений целости
стенки с сообщением его полости и клетчатки таза. Особую
опасность представляет скрыто протекающая мочевая инфильт-
рация, которая долгое время на фоне симптомов переломов ко-
стей таза, особенно осложненных шоком и кровопотерей, оста-
ется нераспознанной.
Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первич-
ное — исследование таза). Общие проявления обусловлены шо-
ком и кровопотерей (см.), есть симптомы перелома костей таза
и признаки внебрюшинных повреждений мочевого пузыря. Жа-
лобы больных сводятся к невозможности самостоятельного мо-
чеиспускания, хотя позыв к нему сохранен. Иногда пострадав-
шие испытывают частые бесплодные позывы, заканчивающиеся
выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи
или крови. Сразу при поступлении жалобы больных касаются
мочевых расстройств, а позднее (по мере развития мочевой ин-
фильтрации) пострадавшие отмечают боли внизу живота, чувство
жжения и тяжести «в глубине». В это время появляются клини-
ческие признаки инфильтрации клетчатки таза: появляется при-
пухлость (пастозность тканей) над лобком и паховыми связка-
ми, в области промежности и внутренней поверхности бедра;
сглаженность пахово-мошоночной складки и изменение окрас-
ки кожи в указанных областях от мраморной до сине-багровой;
при исследовании через прямую кишку также выявляется по-
стоянная инфильтрация тканей, преимущественно в зоне пере-
дней стенки. Нарастает клиника интоксикации: повышение тем-
пературы до 39°С и выше с ознобами, тахикардия, резкое
ухудшение общего состояния, нейтрофильный лейкоцитоз со
Рис. 101. Дренирование таза по Буяльскому—Мак-Уортеру.
а — положение больного и схема разреза; б — вид раны с дренажной трубкой.


сдвигом влево и др. При необходимости прибегают к цистогра-
фии (см.).
Л е ч е н и е . Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря являет-
ся показанием к срочной операции с обследованием органа. Вы-
полняют разрез над лобком по средней линии, как для эпицис-
тостомии. Брюшину отводят кверху и вскрывают переднюю
стенку мочевого пузыря. Со стороны полости пузыря осуществ-
ляют тщательный осмотр и пальцевое обследование. Иногда в
просвете пузыря обнаруживаются концы отломков лобковых
костей, которые необходимо вывести из мочевого пузыря, ску-
сить острые края и удалить свободные осколки. Рану в месте
разрыва пузыря ушивают двумя рядами кетгутовых швов (без
захватывания в шов слизистой оболочки), если доступ к ней не
требует широкого обнажения мочевого пузыря. В труднодоступ-
ных зонах небольшие разрывы можно не ушивать. В связи с по-
стоянным оттоком мочи через надлобковый свищ стенки пузы-
ря спадаются, что способствует заживлению раны. В зависимости
от распространенности мочевой инфильтрации выполняют ши-
рокое вскрытие и дренирование околопузырной клетчатки раз-
личными доступами: через промежность, через запирательное от-
верстие, над паховой связкой, впереди копчика. Одним из
наиболее эффективных способов является дренирование через
запирательное отверстие (по Буяльскому—Мак-Уортеру).
Больного укладывают в положение для промежностных опе-
раций. Бедро со стороны вмешательства отводят кнаружи и квер-
ху. Отступя от бедренно-промежностной складки на 2 см к бед-
ру и от нижнего края нежной мышцы (она в таком положений
напрягается и хорошо контурируется под кожей) книзу, выпол-
няют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7—8 см (рис.
101, а). Нежную мышцу вместе с прилежащими к разрезу при-
водящими мышцами бедра тупо расслаивают и отводят в сторо-
ны. Обнаруженную запирательную мембрану и внутреннюю за-
пирательную мышцу вскрывают непосредственно у внутреннего
нижнего края запирательного отверстия. Малый таз опорожня-
ют от крови и излившейся мочи. Корнцангом в полость таза
вводят эластичную резиновую дренажную трубку с большим ко-
личеством отверстий и выводят ее через надлобковую рану (рис.
101, б). Наложение мочевого свища обязательно сопровождают
фиксацией верхушки мочевого пузыря к прямым мышцам пере-
дней брюшной стенки (низко наложенный свищ может способ-
ствовать затеканию мочи в предпузырную клетчатку). Мочу от-
водят через надлобковый свищ и постоянный катетер. Катетер
удаляют при восстановлении самостоятельного мочеиспускания.
Внутрибрюшиниые разрывы мочевого пузыря. В их возникно-
вении имеют значение не только величина травмирующей силы,
но и внезапность воздействия, а также заполнение пузыря. Раз-
рыву благоприятствует алкогольное опьянение, при котором
мочевой пузырь обычно переполнен в связи с пониженным реф-
лексом на мочеиспускание. Наиболее часто разрываются верх-
няя и задняя стенки, т. е. те участки, где мышечный слой ме-
нее развит; одновременно разрывается брюшинный покров
мочевого пузыря и его полость получает сообщение с брюшной
полостью. Направление разрывов в большинстве случаев прохо-
дит в сагиттальной плоскости, их размеры могут колебаться от
1 до 15 см. Нередко разрывы распространяются и на внебрю-
шинную часть мочевого пузыря. Количество мочи, первично
излившееся в околопузырную клетчатку или брюшную полость,
во многом определяется заполнением мочевого пузыря в момент
травмы. Возможно закрытие небольшой раны пузыря кровяным
сгустком, смещением слоев его стенки, припаиванием кишеч-
ной петли. В этих случаях в брюшную полость периодически
попадает небольшое количество стерильной мочи, поэтому на
фоне тяжелой травмы, особенно при множественных и сочетан-
ных повреждениях, разрыв мочевого пузыря может остаться
нераспознанным.
Р а с п о з н а в а н и е . Обычно преобладают клинические про-
явления шока и кровопотери, которые могут маскировать призна-
ки внутрмбрюшных повреждений и перитонит. Специфические
симптомы повреждения мочевого пузыря зависят от локализации
и размеров его раны.
Низкие разрывы задней и боковых стенок, приводя к доволь-
но быстрому затеканию мочи в брюшную полость, проявляются
отсутствием мочи в мочевом пузыре при катетеризации, кото-
рую выполняют только при неповрежденном мочеиспускатель-
ном канале (см. Повреждения уретры). При этом отмечается
кровавая или ложная анурия (выделение отдельных капель ок-
рашенной кровью или прозрачной мочи из мочевого пузыря,
который в основном опорожняется в брюшную полость). Во вре-
мя продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно
выделиться много (до нескольких литров) мутной кровянистой
жидкости (моча, кровь, экссудат из брюшной полости).
При высоком расположении раны мочевой пузырь может
быть наполненным и моча поступает как в брюшную полость (в
меньшем количестве, чем при низких разрывах), так и через
мочеиспускательный канал. Нарастающему перитониту, обуслов-
ленному поступлением мочи в брюшную полость (обычно через
10—12 ч после травмы), свойственны общие и местные призна-
ки (см. Закрытые повреждения живота). К первым относятся
тяжелое состояние, еухой язык, высокая температура, частый
и малый пульс, редко тошнота и рвота, увеличение количества
лейкоцитов в крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево и др.
Основными местными признаками являются боли в животе,
напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный
симптом Щеткина—Блюмберга. По мере развития перитонеаль-
ных явлений напряжение и втянутость передней стенки живота
сменяются вздутием, задержкой газов и стула. Положительные
перкуторные данные редко выявляются из-за отсутствия значи-
тельного скопления мочи в отлогих местах живота.
Присутствие жидкости в брюшной полости можно выявить
ректальным исследованием. Заполненное мочой дугласово про-
странство провисает в полость малого таза и определяется в
виде пастозного выбухания. Одним из основных методов инст-
рументальной диагностики является ретроградная цистография
(см.). Цистоскопию выполняют в редких случаЛх, тогда, когда
другими методами диагностики не удается получить четкой ин-
формации. При необходимости прибегают к лапароцентезу (см.),
лапароскопии (см.).
Л е ч е н и е . Выполняют срочную лапаротомию. Если выявле-
ны повреждения органов брюшной полости, то последовательность
оперативных вмешательств зависит от тяжести сочетанных по-
вреждений. В первую очередь останавливают кровотечение из
паренхиматозных органов или крупных сосудов. Резекцию или
ушивание ран кишечника выполняют до ушивания раны моче-

<< Пред. стр.

стр. 59
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>