<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

сы, троллейбусы). Контроль за их оснащением возлагается на
персонал поликлиник, в районе обслуживания которых они
расположены.
Помощь в пути с л е д о в а н и я в л е ч е б н о е уч-
р е ж д е н и е оказывает бригада скорой медицинской помощи,
доставляющая пострадавшего, или персонал ближайшего к ме-
сту происшествия неспециализированного лечебного учрежде-
ния. В городах и крупных населенных пунктах отработаны си-
стемы скорой помощи, оповещения, налажены связь и
взаимодействие органов ГАИ и здравоохранения, но на больших
автомагистралях в малонаселенной местности организация ме-
дицинской помощи значительно усложнена. Здесь нет связи
между постами ГАИ и медицинскими учреждениями, что при-
водит к запаздыванию или отсутствию медицинской помощи на
месте происшествия и в пути следования в лечебное учреждение.
В настоящее время в системе ГАИ выделяются патрульно-меди-
цинские машины, на которых работают сотрудник ГАИ и специ-
ально подготовленный средний медицинский работник. Машина
оснащается средствами реанимации, транспортными шинами, но-
силками. Важно организовать перевозку тяжело пострадавших
не подручным, а специально оборудованным санитарным транс-
портом. Правильная тактика, особенно для отдаленных сельс-
ких районов, заключается в достаточно полном оказании пер-
вой медицинской помоши перед скорейшей эвакуацией
пострадавшего специально подготовленным транспортом. Для
этих целей важно улучшить материальное оснащение машин
скорой помощи в сельской местности. Совершенствование спе-
циализированной помощи при травмах на догоспитальном эта-
пе должно занимать особое место в деятельности районного зве-
на здравоохранения.
П о м о щ ь в л е ч е б н ы х у ч р е ж д е н и я х . В случаях нетя-
желой травмы квалифицированную медицинскую помощь оказы-
вают в сельских и городских учреждениях амбулаторно-поликли-
нического типа, при тяжелых повреждениях — в хирургическом
отделении стационара городской или районной больницы. При
поступлении пострадавшего с тяжелой, особенно с множествен-
ной и сочетанной травмой срочно приступают к реанимационным
мероприятиям. Дежурный хирург решает, производить ли экстрен-
ную репозицию, оперативное вмешательство, ограничиться на-
блюдением или направить пострадавшего в специализированную
клинику. Если повреждены многие органы, то дежурный хирург
должен вызвать соответствующих специалистов и принять
окончательное решение. Диагностика в лечебная тактика при
тяжелых транспортных травмах особенно сложны, требуют уча-
стия специалистов различного профиля, что лучше организовать
в крупных многопрофильных стационарах.
Для улучшения стационарной помощи при дорожно-транспор-
тных травмах специализированные отделения экстренной хирур-
гии, травматологии, нейрохирургии, реанимационное и приемное
отделения и службу экспресс-диагностики, а также операцион-
ный блок с отделением интенсивной терапии предпочтительно
размещать в одном здании (общей мощностью 300—360 коек).
В крупных городах (более 1 млн населения) в одной из больниц
скорой помощи, принимающих пострадавших в дорожно-транс-
портных происшествиях, целесообразно выделить одно травма-
тологическое отделение для лечения больных с сочетанными и
множественными травмами. Для дежурства в приемном отделе-
нии привлекают наиболее опытных травматологов, хорошо зна-
комых с оказанием помощи при транспортной травме. Целесо-
образно обеспечить приемное отделение прямой телефонной
связью со станциями скорой помощи, другими больницами го-
рода, службой безопасности движения, а также внутренней се-
лекторной связью. Для уточнения диагноза травматологу прием-
ного отделения в большинстве случаев необходимы
дополнительные данные диагностической службы, развернутой
в отделении. При необходимости в приемном отделении могут
осуществляться такие сложные методы исследования, как ан-
гиография при травме черепа и при подозрении на поврежде-
ние магистральных сосудов и паренхиматозных органов, цистог-
рафия, исследование кислотно-основного состояния, баланса
электролитов, объема циркулирующей крови и т. д. В эндоско-
пическом кабинете проводят экстренные диагностические ис-
следования при подозрении на травму органов брюшной и груд-
ной полостей. В непосредственной близости от приемного
отделения в многопрофильной больнице скорой помощи целе-
сообразно развернуть отделение реанимации. В отдельных слу-
чаях больных требуется госпитализировать непосредственно в ре-
анимационное отделение, минуя приемное. После устранения
опасных для жизни нарушений пострадавших в зависимости от
преобладающего повреждения переводят для специализирован-
ного лечения в профильное отделение. Последующую терапию
предпочтительнее проводить в отделениях и центрах реабилита-
ции, в клиниках восстановления трудоспособности и протези-
рования систем министерств здравоохранения и социального
обеспечения, а также в санаторно-курортных учреждениях. Од-
нако реабилитационные мероприятия необходимо начинать в
любом неспециализированном учреждении, даже не располага-
ющем специальными помещениями и оборудованием.
Помощь при бытовой и спортивной травме чаще осуществля-
ется в виде само- и взаимопомощи с последующим направле-
нием пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение при
легких травмах. При тяжелых повреждениях в городах и на селе
вызывают машину скорой помощи. В различных учреждениях,
общежитиях, домоуправлениях, зрелищных и бытовых пред-
приятиях устанавливаются аптечки первой помощи. Особое
значение имеет санитарное просвещение широких слоев населе-
ния в плане первой медицинской помощи. Наблюдение за состо-
янием аптечек первой помощи в вышеуказанных местах возла-
гается на медицинский персонал. Санитарные посты организуют
из числа работников домоуправления или жильцов, получивших
специальную подготовку.
В местах массовых занятий спортом (стадионы, катки, спорт-
залы) организуются фельдшерские или врачебные здравпункты.
Спортивно-массовые походы, соревнования, вылазки, кроссы
обеспечивают медицинским персоналом и санитарным транспор-
том. В зависимости от характера и тяжести повреждения для
сохранения и восстановления спортивной трудоспособности
спортсмены получают в дальнейшем преимущественно специа-
лизированное лечение (в травматологических кабинетах, трав-
матологических пунктах, травматологических и ортопедических
отделениях, реабилитационных спортивных центрах). Медицин-
ские работники постоянно ведут учет всех повреждений с реги-
страцией их обстоятельств для совместного изучения врачами и
педагогами причин спортивных травм и разработки профилак-
тических мер.
Травматологическая помощь детям. П е р в а я п о м о щ ь . До-
госпитальная помощь детям при травмах строится по тем же
принципам, что и взрослому населению, с учетом анатомо-фи-
зиологических особенностей детского организма. Доврачебное
пособие ребенку на месте происшествия обычно оказывает кто-
либо из окружающих с последующим вызовом машины скорой
помощи. При доставке пострадавшего в неспециализированное
лечебное1 учреждение (фельдшерско-акушерский пункт, здрав-
пункт, амбулатория, поликлиника и т. п.) помощь оказывают ме-
дицинские работники. Первую помощь может оказать врач
школы или приемного отделения больницы. В основном она
заключается в остановке кровотечения, наложении на рану асеп-
тической повязки, транспортной иммобилизации. При тяжелых
травмах показаны меры по улучшению общего состояния для
транспортировки ребенка в специализированное лечебное учреж-
дение.
Особой сложностью отличается догоспитальный этап помо-
щи детям при множественных и сочетанных повреждениях.
Общая реакция при тяжелой травме у детей не имеет тенден-
ции к ограничению. Состояние может прогрессивно ухудшаться
и стать критическим прежде, чем ребенок поступит в стацио-
нар. Исход зависит от медицинской помощи на догоспитальном
этапе. Большинство детей при политравме нуждаются в комп-
лексном неотложном квалифицированном медицинском обеспе-
чении на месте происшествия и в пути следования в стацио-
нар. Это под силу специализированным (реанимационным,
противошоковым, педиатрическим) бригадам скорой помощи.
Действия бригад основаны на глубоком знании особенностей
детской политравмы, типичных «травматических узлов» при каж-
дом виде повреждения, комплекса противошоковых и лечебных
мероприятий. Однако участие специализированных бригад в
оказании помощи детям с тяжелыми повреждениями пока со-
ставляет 4—5%.
А м б у л а т о р н а я п о м о щ ь . Более 80% детей, пострадав-
ших от травмы, нуждается в амбулаторном лечении. Лечение
детей с травмами проводится как в учреждениях общей меди-
цинской лечебной сети (фельдшерские пункты, хирургические
кабинеты амбулаторий и детских поликлиник, медико-санитар-
ные части, приемные отделения больниц), так и в специализи-
рованных лечебных учреждениях (травматологические пункты и
кабинеты). В сельских районах амбулаторная помощь детям при
легких травмах в дневные часы оказывается в поликлиниках
(амбулатория), а при тяжелых— в приемных отделениях боль-
ниц (рентгенография, репозиция отломков костей и хирургичес-
кая обработка ран). Неотложную помощь в ночные часы оказы-
вает дежурный хирург.
Амбулаторную помощь детям в городах оказывают в хирурги-
ческих кабинетах детских поликлиник, детских травматологичес-
ких кабинетах, травматологических пунктах и травматологичес-
ких кабинетах вместе со взрослыми. Необходимо стремиться к
сокращению обращаемостей детей с травмами к хирургам. Цен-
трализация травматологической помощи детям осуществляется
путем прикрепления детского населения, обслуживаемого не-
сколькими поликлиниками, к одному травматологическому ка-
бинету (на базе хирургического кабинета детской поликлиники
района). В зависимости от численности детского населения мож-
но открыть несколько таких кабинетов в городе. Можно выде-
лить амбулаторный прием детей в травматологических пунктах
и кабинетах для взрослых. В городские травматологические пун-
кты и кабинеты обращаются около 20% детей с травмами. В
крупных городах создают детские травматологические пункты —
специализированные поликлинические учреждения, работающие
по принципу диспансера. Здесь оказывают экстренную помощь
детям с травмами, осуществляют их лечение до полного выздо-
ровления, обеспечивают помощь на дому, проводят диспансериза-
цию, учет и анализ детского травматизма, профилактику трав-
махизма в детских коллективах. Важным разделом является кон-
сультативная помощь в зоне деятельности травматологического
пункта, а также повышение квалификации врачей и медицин-
ских сестер по детской травматологии. Лечению в детском трав-
матологическом пункте подлежат пострадавшие с ушибами раз-
личных локализаций, неглубокими и небольшими ранами,
растяжениями, закрытыми переломами без смещения и со сме-
щением (которое можно устранить путем одномоментной репо-
зиции), с вывихами плеча, предплечья, пальцев кисти и стопы,
ожогами I—II степени до 5% поверхности тела, поверхностны-
ми отморожениями, а также дети с травмами различных лока-
лизаций, выписанные из стационара.
Здесь обычно четко разграничен прием первичных и повтор-
ных больных. Дети с травмами, как правило, лечатся у одного
врача до полного выздоровления. Повторные больные принима-
ются по талонам, выданным на предыдущем приеме, с указа-
нием даты и точного времени явки. Врачи поочередно прини-
мают первичных и повторных больных.
Диспансеризация и изучение отдаленных результатов состав-
ляют важный раздел деятельности детского травматологическо-
го пункта. Диспансерному наблюдению подлежат дети с пере-
ломами позвоночника, костей таза, тяжелыми внутрисуставными
переломами и переломовывихами, патологическими перелома-
ми (на почве доброкачественных костных новообразований),
ампутационными культями конечностей, контрактурами суста-
вов и деформациями, повреждениями сухожилий и связок круп-
ных суставов, менисков, повреждениями периферических не-
рвов, последствиями ожогов III—IV степени.
Основные показатели работы детского травматологического
пункта: своевременность экстренной травматологической помо-
щи и лечение больных у одного врача до полного выздоровле-
ния; своевременность госпитализации; отсутствие ошибок в
диагностике и лечении больных с травмами; эффективность
диспансеризации; правильность учета и анализа травматизма;
экспертиза отдаленных результатов лечения; участие врачей в
научной, рационализаторской работе и внедрение НОТ; санитар-
но-просветительная работа, участие врачей в работе межведом-
ственных комиссий по борьбе с детским травматизмом.
С т а ц и о н а р н о е л е ч е н и е организуется в зависимости от
местных условий. В хирургических и травматологических отде-
лениях для взрослых выделяют палаты для детей с травмами. Од-
нако гораздо лучше организовать травматологическое отделение
в многопрофильной детской больнице с выполнением следую-
щих условий: 1) для исключения контактов между детьми детей
с травмами принимать в специальных боксах приемного отде-
ления, амбуяаторно — в травматологическом кабинете; 2) иметь
изолятор, куда помещают детей для наблюдения при подозрении
на детскую инфекцию; 3) часть отделения (или отделение в ста-
ционаре) боксируют; в боксах вновь поступившие дети находятся
до выяснения эпидемиологического анамнеза; 4) в палату по-
мещают больных с однотипными повреждениями, что позволяет
унифицировать уход и проводить групповые занятия по ЛФК;
5) для планомерной педагогической работы желательно, чтобы
больные были примерно одного возраста; 6) в отделении обору-
дуют комнату для занятий и игр; 7) в стационаре оборудуют
гимнастический и физиотерапевтический кабинеты; 8) опера-
ционный блок размещают вне отделения.

Новое в организации ортопедо-травматологической помощи
в условиях перехода к рынку (рыночным отношениям)

Коренные изменения в политической, экономической и со-
циальной политике нашей страны, естественно, привели и к
пересмотру целого ряда вопросов организации специализирован-
ной медицинской помощи населению, в том числе и ортопеди-
ческой. Многие годы и врачам, и гражданам бывшего Союза
ССР внушали, что медицинская помощь у нас общедоступная
и бесплатная. Это не соответствовало действительности: все ме-
дицинские службы работали в конечном счете на деньги нало-
гоплательщиков. Однако такая пропаганда, к сожалению, позво-
лила сформировать и у самого населения, и у медицинских
работников безразличную, отстраненную позицию по отношению
к истинной стоимости как лекарственных препаратов и самого
лечения, так и по отношению к своему собственному здоровью.
Уравниловка в оплате высококвалифицированного труда и от-
носительная безответственность снижали качество лечения. Про-
веденный в конце 80-х — начале 90-х годов в Кемеровской,
Куйбышевской областях и г. Ленинграде эксперимент по исполь-
зованию экономических рычагов в управлении здравоохранени-
ем подтвердил давно известное выражение: «... и хорошо, и де-
шево лечить нельзя...».
После тщательного изучения положения медицинской помо-
щи населению, зарубежного опыта и анализа результатов экс-
перимента в трех регионах Верховным Советом РСФСР был
принят Закон «Об обязательном медицинском страховании граж-
дан», в соответствии с которым коренным образом менялась
организационная структура медицины. Подразумевается переход
к государственно-страховому принципу.
Существовавшая долгие годы схема бинарного взаимодей-
ствия в оказании медицинской помощи: пациент — медицине-
кий работник, переходит в триарную: пациент — страховщик —
медицинский работник. Такая тройственная связь взаимоотно-
шений требует совершенно новых ассоциативных форм участия
врачей и медицинских работников в системе организации ме-
дицинской помощи.
Страховые компании, созданные территориальные Фонды
обязательного медицинского страхования (ТФОМС) в соответ-
ствии с Законом и своим статусом в новых условиях прямо
заинтересованы в качестве оказания медицинской помощи. То
есть пациент должен получить необходимую медицинскую по-
мощь в кратчайшие сроки и на самом высоком профессиональ-
ном уровне. В противном случае страховая компания будет тер-
петь убытки. Средства на страховую медицину формируются из
страховых взносов работодателей в размере 3,6% от фонда оп-
латы труда и страховых платежей за неработающее население,
производимое из местных бюджетов.
Существующими территориальными фондами обязательного
медицинского страхования (ТФОМС) в каждом регионе разра-
ботаны и утверждены списки так называемых Клинико-статис-
тических групп — (КСГ), в которых определены заболевания, по
которым проводится обязательное медицинское страхование (в
том числе и травматолого-ортопедические), определены средняя
стоимость и продолжительность лечения по каждому включен-
ному в список заболеванию. Для урегулирования спорных воп-
росов и определения стоимости оказания помощи при забо-
леваниях, в силу тех или иных причин не включенных в списки
КСГ, при территориальных управлениях здравоохранением со-
зданы согласительные комиссии, в рамках которых представи-
тели ассоциаций медицинских работников, страховых компаний,
а при необходимости — больных и общественности — могут уре-
гулировать возникающие проблемы.
Таким образом, появился необходимый рычаг, регулирующий
и контролирующий качество лечения. Независимые эксперты
страховых компаний должны стать своего рода контролерами
тактических и стратегических, диагностических и лечебных
мероприятий врача-специалиста.
Но чтобы избежать монополии на оценку качества профес-
сиональной деятельности и диктата со стороны экспертов стра-
ховых компаний, были созданы профессиональные медицинс-
кие (врачебные, сестринские) ассоциации. Слово аззоаасю на
латинском языке означает «соединять». В современной трактов-
ке это — профессиональное объединение лиц или учреждений,
организаций одного рода деятельности для достижения общей
групповой (политической, хозяйственной, научной и т. п.) цели.
Ассоциация решает следующие основные задачи:
— обеспечение профессиональной солидарности врачей и
медицинских работников;
— формирование комплекса мер, направленных на профес-
сиональный рост и внедрение новейших медицинских техноло-
гий;
— отработка организационно-правовых и юридических про-
блем экспертизы качества и объемов медицинской помощи;
— участие в разработке и реализации комплексных программ
по поддержанию здоровья населения и организации различных
видов медицинской помощи;
— внесение предложений по тарифам и ценам на медицин-
ские услуги.
Накопленный зарубежный опыт ассоциативного движения
врачей свидетельствует о том, что потребность в организации
ассоциаций тесно связана с необходимостью реализации груп-
повых интересов определенных врачебных, и шире — медицин-
ских профессий. Как правило, в условиях медицинского стра-
хования это врачи с наиболее высоким профессиональным
риском и сложными условиями работы — хирурги, анестезио-
логи, акушеры-гинекологи, реаниматологи, неонатологи и др. В
деятельности ассоциаций такого типа преобладают формы ра-
боты профессиональных союзов с жесткой иерархической струк-
турой, а солидарность интересов членов ассоциаций определя-
ется страхованием профессионального риска и юридической
защитой при наступлении страхового случая
Рассмотрим подробнее влияние перечисленных форм на
развитие профессиональных ассоциаций врачей. Начавшийся в
50-е годы процесс изменения законодательной базы зарубежно-
го здравоохранения и его системы финансирования, а также пе-
реход к медицинскому страхованию поставил врачей с высоким
профессиональным риском — хирургов, анестезиологов — перед
необходимостью юридической и финансовой защиты своих ин-
тересов, т. е. возникла внутренняя потребность производителей
медицинских услуг коллективно отстаивать свои интересы в
условиях формирующегося рынка. Это привело к созданию при
ассоциациях своих — независимых экспертных советов по
юридическим вопросам и оценке качества оказанной медицин-
ской помощи. Работая в рамках законодательства по националь-
ному здравоохранению, зарубежные профессиональные ассоци-
ации врачей через своих экспертов дали предложения по
стандартам медицинской помощи, сертификации медицинских
учреждений. Резко возросла престижность членства в той или
иной врачебной или сестринской ассоциации, так как это обес-
печивало для медработника не только гарантию защиты и рабо-
чего места, но и профессионального роста. С другой стороны,
ассоциации не только защищают своих членов от исков со сто-
роны пациентов и страховых компаний, но и защищают самих
пациентов от недостаточно квалифицированных медработников,
поскольку само членство в профессиональной ассоциации уже
является определенной гарантией уровня квалификации. Про-
фессиональные ассоциации стали также и универсальным ре-
гулятором развития зарубежной высшей медицинской школы и
содержания медицинского образования.
Наиболее характерной чертой в деятельности профессиональ-
ных ассоциаций врачей на территориальном (административном)
уровне является сертификация работы членов своей ассоциации
и участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилак-
тических учреждений. Это направление работы профессиональ-
ной ассоциации строится через экспертов, проведение плановой
и внеплановой комиссионной экспертизы.
Достаточно неоднозначным на территориальном уровне явля-
ется взаимодействие различных профессиональных ассоциаций
врачей и их участие в общей врачебной ассоциации.
Жесткие взаимоотношения субъектов медицинского страхо-
вания диктуют необходимость согласованных действий всех про-
фессиональных ассоциаций врачей, особенно по внесению пред-
ложений по тарифам и ценам на медицинские услуги, отработке
стандартов качества и объемов медицинской помощи, разработ-
ке предложений в законодательную базу обязательного медицин-
ского страхования.
Общемировой опыт показывает, что лучший способ успешно
решать подобные задачи профессиональных ассоциаций вра-
чей — делегирование части своих функций общеврачебной ас-
социации.
В условиях противоречивой законодательной базы по меди-
цинскому страхованию общеврачебная ассоциация на террито-
риальном уровне может выступить координатором внесения
предложений по тарифам и ценам на медицинские услуги. С
учетом того, что финансовые средства системы обязательного
медицинского страхования должны соответствовать по объемам,
условиям и качеству утвержденной территориальной программе,
сложившимся реальным ценам на медицинские услуги, профес-
сиональные ассоциации врачей обязаны отработать совместный
механизм предложений к тарифному соглашению. В нем они
должны четко определить необходимые тенденции и приоритет-
ные изменения цен на медицинские услуги по профилям в за-
висимости от материальной заинтересованности отдельных про-
фессиональных групп и развития служб здравоохранения.
Республиканское научно-практическое общество ортопедов-
травматологов одним из первых было трансформировано в Ас-
социацию. Первым президентом ассоциации был избран акаде-
мик РАМН, заслуженный деятель науки РФ профессор А. Ф.
Краснов. Принципиальным отличием Ассоциации от Всероссий-
ского общества травматологов и ортопедов является то, что она

<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>