<< Пред. стр.

стр. 60
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

вого пузыря (см. Закрытые повреждения живота). Перед заши-
ванием раны пузыря ее следует широко развести крючками и
тщательно осмотреть его стенки изнутри для исключения по-
вреждения других участков. Рану ушивают со стороны брюшной
полости двухэтажными швами без захватывания в шов слизис-
той оболочки в целях профилактики камнеобразования при
инкрустации швов мочевыми солями. Операцию дополняют на-
ложением эпицистостомы в связи с частой несостоятельностью
швов при переполненном пузыре. У женщин возможно ушива-
ние мочевого пузыря наглухо с дренированием его по уретре.
При мочевом перитоните осуществляют дренирование брюшной
полости.
Повреждения уретры встречаются большей частью у мужчин
при переломах переднего отдела тазового кольца. Разрывы урет-
ры преимущественно возникают в перепончатой части, реже в
простатической. Наибольшее практическое значение имеет де-
ление повреждений-уретры на непроникающие и проникающие.
К непроникающим относят повреждения, не сопровождающие-
ся сообщением просвета уретры с парауретральными тканями
(отпадают предпосылки для формирования парауретральных за-
теков). Проникающими повреждениями мочеиспускательного
канала считают такие, при которых имеется сообщение просве-
та уретры с парауретральными тканями и возникают условия
для формирования парауретральных мочевых затеков. Проника-
ющие повреждения могут быть неполными (ограничиваться ча-
стью окружности уретры) или полными (уретра разрывается на
две части с разобщением концов). Сопровождающие переломы
таза разрывы уретры нередко вызывают глубокие мочевые за-
теки, протекают тяжело, хирургическое лечение их сложно и не
всегда эффективно.
Р а с п о з н а в а н и е . Клинические проявления зависят от ха-
рактера повреждения мочеиспускательного канала и сочетанных
повреждений. Если у пострадавшего нет тяжелого шока и мас-
сивной кровопотери, то на первый план выступают задержка
мочи, уретроррагия, не всегда соответствующая тяжести повреж-
дения мочеиспускательного канала. При полном разрыве кро-
вотечение может быть незначительным, а при частичном — про-
фузным. Первые два признака выявляются сразу после травмы,
а урогематома мошонки и мочевая инфильтрация, повышение
температуры тела — через 1—2 дня после травмы.
Попытка к мочеиспусканию при разрыве уретры сопровож-
дается обжигающей болью, что вынуждает пострадавшего пре-
кратить опорожнение мочевого пузыря. Над лобком пальпатор-
но и перкуторно определяются переполненный мочевой пузырь,
припухлость и укорочение перкуторного звука. После наружно-
го осмотра больного и пальпаторного определения переполнен-
ного мочевого пузыря, выявления инфильтрации наружных по-
ловых органов и промежности осуществляют ректальное
исследование для определения мочевой инфильтрации полости
таза. Диагностическая катетеризация уретры чревата оеложне-
ниями, она должна быть осторожной. При затруднении прове-
дения катетера в мочевой пузырь не следует его форсировать,
поскольку неполный разрыв уретры при этом можно перевести
в полный. Катетер извлекают, и попытки катетеризации прекра-
щают. Обычно усиливающаяся в этих случаях уретроррагия мо-
жет служить признаком повреждения уретры, а не мочевого
пузыря. Для определения характера и локализации разрыва урет-
ры применяют уретрографию (см.).
Л е ч е н и е . При непроникающих разрывах уретры, исклю-
чающих затекание мочи в окружающие ткани, показана кон-
сервативная терапия. Для дезинфекции мочевыводящих путей
назначают антибактериальную терапию (см.), холод на место по-
вреждения, обильное питье, гемостатические препараты. При
задержке мочеиспускания вводят постоянный катетер с соблю-
дением асептики. Для более быстрого рассасывания гематомы
применяют лидазу. Заживление непроникающего повреждения
уретры происходит через 1 VI—2 нед. Иногда вследствие разви-
тия рубцовой ткани возникают структуры, клинически проявля-
ющиеся затруднением мочеиспускания. Их устраняют бужиро-
ванием в сроки от 2 Уг до 4 нед после повреждения.
Все виды проникающих повреждений уретры служат пока-
занием для неотложной хирургической помощи. Характер опе-
ративных вмешательств определяют в зависимости от повреж-
дения и состояния больного.
Первичный шов уретры выполняют только при удовлетво-
рительном состоянии пострадавшего (после полного выведения из
шока, при адекватном возмещении кровопотери), в ранние сроки
после травмы (первые 6—12 ч), отсутствии выраженной мочевой
инфильтрации и имбибиции кровью парауретральной клетчатки,
незначительном диастазе фрагментов уретры и соответствующей
квалификации хирурга. Операцию проводят под общим обезбо-
ливанием. Начинают с надлобкового сечения мочевого пузыря.
Эпицистостомия позволяет ретроградно провести катетер в мо-
чеиспускательный канал. Промежностным разрезом опорожня-
ют парауретральную гематому, обнажают место разрыва уретры
и сшивают ее над катетером. Парауретральную клетчатку
дренируют. Постоянный катетер оставляют на 2—3 нед. Ежед-
невно в целях профилактики уретрита в уретру вводят концен-
трированные растворы антибиотиков. Если уретру сшить не уда-
ется, то катетер оставляют на весь период образования рубца и
восстановления дефекта (6—8 нед) с последующим бужирова-
нием. Введенный в уретру катетер выполняет роль направите-
ля-проводника, по которому идет эпителизация. Для оттока мочи
формируют надлобковый свищ. При отсутствии условий для
первичного шва уретры срочно накладывают надлобковый свищ
(при стабильных гемодинамических показателях и удовлетвори-
тельном дыхании) и опорожняют урогематомы. Пластическое
восстановление мочеиспускательного канала проводят в плано-
вом порядке после сращения переломов костей таза. Переломы
костей таза лечат способами, описанными в .соответствующих
разделах справочника.




Глава 15
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

1.1. Определение понятая «медицинская реабилитация»

Термин «реабилитация», позаимствованный у юриспруденции
и означавший «восстановление по суду или в административном
порядке в прежних правах неправильно опороченного», в меди-
цине стал употребляться с начала XX века. В 1903 году Франц
Иозеф Раттер фон Бус впервые использует понятие «реабилита-
ция» в книге «Система общего попечительства над бедными*,
подразумевая при этом благотворительную деятельность. По от-
ношению к лицам с физическими недостатками термин «реа-
билитация» начал употребляться с 1918 г., когда в Нью-Йорке
был организован Институт Красного Креста для инвалидов. Как
наука, отдельная медицинская дисциплина реабилитация стала
развиваться после второй мировой войны в связи с проблемой
«трудоустройства огромного числа инвалидов, оставшихся во
многих странах в результате военных действий. В 1958 г. состо-
ялось 1 заседание Комитета экспертов ВОЗ по реабилитации,
на котором была предпринята попытка создания точной терми-
нологии и принято решение по изучению проблемы. В 1960 г. соз-
дано Международное общество по реабилитации — ИСРД, проводя-
щее каждые 3 года конгрессы, между которыми функционирует
Совет и исполнительный комитет Совета ИСРД, постоянно зани-
мающиеся практическими вопросами реабилитации.
В последующих международных форумах (ВОЗ, 1963, 1966)
обращалось внимание на необходимость дальнейшего развития
реабилитационной службы и реабилитация рассматривалась как
система мероприятий, направленных на профилактику инвалид-
ности в период лечения заболевания и помощь больным в дос-

* При написании раздела использована работа О. Н. Щепетовой
и А. В. Беловой (1997).
тижении максимальной физической, психической, социально-
экономической и профессиональной полноценности, на которую
они будут способны в рамках существующего заболевания.
Сложность и многоплановость задач, стоящих перед реабилита-
цией, определила, по мнению одних авторов (Шхвацабая И. К. и
др., 1978), необходимость выделения внутри реабилитации не-
скольких аспектов (медицинский, физический, психологичес-
кий, социальный, профессиональный, экономический); по мне-
нию других (Каптелин А. Ф., 1967, 1979; Юмашев Г. С.,
Ренкер К., 1973; Кш1с Н., 1958; Ое§а У/., 1968; \№155 М., 1974,
1984) — целесообразность подразделения реабилитации на меди-
цинскую, социальную и профессиональную. А. Ф. Краснов,
Г. П. Котельников, В. В. Аршин (1993, 1995), подчеркивая пер-
востепенную роль медицины в реабилитации и обосновывая
необходимость сочетания медицинской, профессиональной и соци-
альной реабилитации, считают, что тотальная реабилитация состоит
из медицинской, интегрированной с социальной и профессиональ-
ной реабилитацией. Развитию реабилитации ортопедо-травмато-
логических больных способствовали труды И. М. Гринвальда,
О. Н. Щепетовой, Н. А. Шестаковой и многих других ученых.
Начало подключения и средства медицинской реабилитации
в своем становлении и развитии зависели от ее целей. Так, в
послевоенные годы — устраняли или уменьшали, главным об-
разом, запущенные, застарелые поеттравматические, постмор-
бидные последствия в основном кинезофизиотерапевтическими
средствами, в мирное же время, что повсеместно принято, ме-
дицинская реабилитация преимущественно подключалась к ле-
чению лишь по стихании острого периода болезни и также с
помощью лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии.
Исходя из того, что яз применяемых восстановительных
средств базисными были и остаются кинезо- и физиотерапев-
тические, часто только лечебную физкультуру с физиотерапией
идентифицируют с медицинской реабилитацией. Это хотя и не
совсем точно, однако допустимо и даже правомерно, ибо при-
оритетность приведенных средств не подлежит сомнению.
Установлено, что любая болезнь, любой патологической про-
цесс, а также восстановительные меры (реабилитация) всегда
сопровождаются и заканчиваются периодом адаптации.
Способность же индивидуума к адаптации, как установлено
(Солодков А. С., 1987; Алферов В. П., 1993; Аршин В. В., 1993,
1996), определяется диапазоном приспособительных и компен-
саторных возможностей, уровнем физиологических резервов.
Главное условие, обеспечивающее нормальное адаптирование и
сохранение здоровья, состоит в том, чтобы возникшие при воз-
действии неблагоприятных факторов (кросс-адаптации) адаптив-
ные сдвиги не выходили за пределы резервных возможностей
организма. Перестройка органа, системы, функций, организма
в целом в период адаптации тесным образом связана с их ди-
намической, физиологической нормой. Регуляция функций при
различных воздействиях происходит тем совершеннее, чем шире
границы его физиологической нормы. Если регуляция осуще-
ствляется на границе нормы или за ее пределами, то возникает
перенапряжение адаптационных механизмов, происходит нару-
шение адекватности реагирования на воздействие, развивается
дезадаптационное расстройство и даже заболевание.
Так, при процессе длительной адаптации, приводящей к
исчерпыванию физиологических резервов, снижению резистен-
тности организма значительно чаще возникают простудные (Ал-
феров В. П., 1993) или профессиональные (Аршин В. В., 1993,ч
1996) заболевания.
Многолетний опыт восстановительного лечения и динамичес-
кого наблюдения за ортопедо-травматологическими больными
позволяет заключить, что компенсирование адаптацией некаче-
ственного лечения, недолеченность, «нереабилитированные по-
следствия и остаточные явления» болезни — вредны и опасны.
Дети, например, со сросшимися переломами длинных трубча-
тых костей нижних конечностей с «допустимыми» искривлени-
ями до 7—8 град., а также с внутрисуставными повреждениями
при неполной лечебно-восстановительной коррекции — не толь-
ко часто страдают статико-кинематическими нарушениями, но
и, что весьма существенно, в 3—4 раза чаще имеют функци-
ональные, а при длительной и интенсивной адаптации выражен-
ных «последствий» — и морфологические отклонения со сторо-
ны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем
организма. Они к тому же в 1,5—2 раза чаще болеют и простуд-
ными заболеваниями. Поэтому чем меньше осталось «послед-
ствий», «остаточных явлений» болезни после медицинской реа-
билитации, тем полноценнее происходит процесс адаптации.
Реабилитация поэтому должна продолжаться до такого уров-
ня, когда реабилитационные меры становятся уже не эффек-
тивными (прекращение реабилитации определяют по объектив-
ным тестам, характерным для различных видов патологии). При
этом одновременно с медицинской реабилитацией для актива-
ции и совершенствования системы адаптации должна прово-
диться так называемая функциональная реабилитация. В осно-
ве ее так же лежат методы физического воздействия, но
ведущими являются специальные адекватные физические на-
грузки, рефлекторный массаж, мануальные воздействия, вклю-
чение ноцицептивной системы и другие стрессоры.
Было отмечено, что медицинская реабилитация, направлен-
ная лишь на устранение посттравматических и постморбидных
«последствий» и «остаточных явлений», часто оказывалась НФ
достаточно эффективной. Она нередко была невысокой и при
позднем ее подключении, т. е. по стихании острого периода па-
тологического процесса. Поэтому все более правомочным, ,000-
бенно в последнее время (Аршин В. В., 1994, 1997), являемся
тезис, что медицинская реабилитация не только «восстановле-
ние», но и реабилитационная профилактика, которая начинает-
ся с контакта на «скорой помощи», в реанимационной, в пала»
тах интенсивной терапии, операционной. Цель одна я*
реабилитация, только акценты на ее этапах различны. В начале
примат — жизнь (восстановление функции жизненно важных
систем, памятуя и в меру возможностей нормализуя и другие
органы), затем — восстановление целостности органа, памятуя I
о функции, и, наконец, примат функции, памятуя об анатомии
(чтобы не повредить угнетенную болезненным процессом вновь
образовавшуюся структуру восстановительными функциональны-
ми мерами).
Медицинскую реабилитацию можно представить следующим
образом (Аршин В. В., 1995):
— превентивная реабилитация, направленная (после поста-
новки развернутого диагноза, являющегося диктатором
реабилитационных мер) на профилактику прогрессирова-
ния патологического процесса, возможных осложнений и
выраженных в связи с этим постморбидных «последствий
и остаточных явлений»;
— куративная реабилитация, включающая рациональный
подбор терапевтических средств и проведение лечебного
курса;
— истинно медицинская реабилитация;
— функциональная реабилитация и адаптация.
Воздействия истинно медицинской реабилитации тесно свя-
заны с другими этапами, однако нельзя ограничиваться задачей,
как это принято при лечебном (куративном) этапе, «лишь кли-
нического выздоровления» или «практического исцеления», ле-
чения «до устранения признаков болезни» — все это не соответ-
ствует фактически истинному гарантированному выздоровлению
(реабилитации).
Восстановление функции и работоспособности по окончании
лечения не соответствует, прежде всего, морфо-функциональной
картине и гарантированной работоспособности, существовавшей
до травмы или заболевания. Взять, к примеру, так называемую
рефрактуру, или повторный в ближайшие месяцы после окон-
чания лечения перелом вблизи бывшего. Что это и в чем при-
чина? С позиций реабилитации — это, можно с уверенностью
сказать, не рефрактура и не повторный перелом, а типичный
патологический перелом вследствие не проводимой или не ка-
чественно выполненной медицинской с другими видами реаби-
литации.
В результате лечения действительно наступило сращение
кости, но не медицинская реабилитация ее, сегмента, двигатель-
ного аппарата в целом. Об этом свидетельствует остеопороз,
истончение кортикального слоя, атрофия тканей, снижение
функциональных показателей и другое. И после консолидации
кости нужны были реабилитационные воздействия, пусть даже
в дальнейшем элементарно-простые, но постоянные и длитель-
ные — в среднем, по нашим наблюдениям, тройные сроки сра-
щения поврежденных тканей. Разумеется, работоспособность
восстанавливается значительно раньше, но, выписывая на ра-
боту, особенно на прежнюю, лечащий врач обязан проинформи-
ровать о незаконченности медицинской, медико-трудовой и про-
фессиональной адаптации. В рекомендациях поэтому следует
акцентировать на недопустимости физических, нервно-психоло-г
гических и иных перегрузок, острых, даже значительно мень-
ших по интенсивности воздействия травмирующих факторов,
вызвавших первоначальное повреждение, а также хронических
микротравм, задерживающих восстановление нарушенной ней-
ротрофики области бывшей патологии.
Поэтому врач в процессе лечения должен поддерживать
связь, консультироваться с реабюштологом. Реабилитологи — это
специалисты широкого «восстановительного» диапазона, воору-
женные основными сведениями, принципами фундаментальных
наук, досконально знающие процессы заживления, особеннос-
ти репаративной регенерации различных тканей в различных
состояниях и условиях, способны рационально использовать
внутренние резервы организма, подобрать и реализовать наибо-
лее показанные средства анатомо-функционального восстанов-
ления как зоны непосредственной патологии, так и соседней
области, тканей, органа и системы, пусть даже опосредованно
вовлеченных в процесс. Опытный реабилитолог выбирает обыч-
но ту форму воздействия, которая в максимальной степени по-
лезна для местного и общего гомеостаза, для больного в целом
и не является привычным, излюбленным методом врача-специ-
алиста.
Следует указать, что реабилитация — это фактически меди-
цинская реабилитация в связи с ее базисной значимостью, са-
мым ранним началом и поздним окончанием, т. е. она пе-
рекрывает по времени другие виды реабилитации, которые в то
же время по существу, при наличии в Медицинских реабилита-
ционных Центрах (МРЦ) современного оснащения, служб ме-
ханотрудотерапии, специалистов различного профиля (психоло-
га, социолога, технического персонала и других) — являются
составной частью, профилями медицинской реабилитации (ме-
дико-социальная, медико-трудовая, медико-профессиональная и
др.). И по выходе из МГЦ пациент не только получает в необ-
ходимом объеме медицинскую реабилитацию, но и практически
реабилитацию социальную и профессиональную, В процессе
трудовой операции шлифуется и завершается профессиональная
реабилитация. На основании большого опыта участия в реаби-
литационной службе крупнейших предприятий считаем: реаби-
литационные центры следует передать медицинской службе,
так как реабилитологи здесь — это медики, освоившие особен-
ности производственных операций, технический работник же
может привлекаться лишь по необходимости. Это приведет к бо-
лее качественной реабилитации, сокращению лишних кадров,
экономическому эффекту. Врачи всех профилей, особенно об-
щей практики и семейные, должны обладать знаниями основ и
принципов медицинской реабилитологии, для чего следует вве-
сти цикл занятий на всех факультетах медицинского вуза с осу-
ществлением тщательного контроля знаний.
Нельзя не согласиться с Президентом ассоциации реабили-
тологов европейских стран С. \Уо1Г(1991), считающим освоение
медицинской реабилитации конечной целью врачей-лечебников
всех профилей. Оно длится обычно годы, но закладка основ,
принципов, творческого начала этой всеобъемлющей дисципли-
ны, включающей особенности заживления и анатомо-функцио-
нального восстановления различных тканей в различных усло-
виях, а также изучение и выявление адаптивных резервов
организма, качество и количество здоровья здорового индивида,
эффективного применения медицинской реабилитации — дол-
жна осуществляться в вузе, что и происходит за рубежом, хотя
и с определенными трудностями. Здесь уместно сказать, что
врач, знающий лишь свою дисциплину и не знающий медицин-
ской реабилитации, и свою дисциплину знает плохо.
Из изложенного следует:
— реабилитация — это фактически медицинская реабили-
тация, интегрированная с другими видами восстановле-
ния полноценности индивида в рамках существующей па-
тологии;
— полноценная реабилитация возможна, обычно, в Центрах
медицинской реабилитации, оснащенных современными
службами кинезо-, механо- и трудотерапии с привлече-
нием в показанных случаях специалистов различного
профиля; ЦМР является к тому же оптимальной базой
для подготовки и усовершенствования реабилитояогов, а
также научно-методического и практического обучения
студентов по медицинской реабилитации;
— кинезо (гидрокинезо)-, механо-, трудотерапия с подклю-
чением физиотерапии являются основными реабилитаци-
онными средствами, главным образом, в поздних перио-
дах патологии;
— медицинская реабилитация заканчивается периодом, про-
цессом адаптации, который протекает за счет расходова-
ния физиологических резервов; поэтому при проведении
реабилитации и адаптации следует постоянно восполнять
тенденцию снижения резистентности организма функци-
ональными восстановительными мерами — функциональ-
ной реабилитацией; качество адаптации напрямую зави-
сит от качества проведенной реабилитации, от наличия и
выраженности «остаточных последствий» болезни, несмот-
ря на то, что эти процессы тесно взаимосвязаны;
— реабилитация наиболее эффективна при целенаправлен-
ном и возможно раннем (лучше превентивном) воздей-
ствии;
— лечебный процесс (куративная реабилитация) — это со-
ставная часть медицинской реабилитации, он органично
должен быть связан с реабилитацией и заканчиваться ею;
— окончание процесса реабилитации значительно позже
восстановления работоспособности, что необходимо учи-
тывать и указывать в рекомендациях больному при вы-
писке его на работу (во избежание возникновения повтор-
ной патологии);
— медицинская реабилитация — конечная цель обучения
студентов медицинского вуза и врачей-лечебников всех
профилей.
Среди прочих медицинских дисциплин реабилитация зани-
мает особое место, так как рассматривает не только состояние
органов и систем организма, но и функциональные возможнос-
ти человека в его повседневной жизни после выписки из
медицинского учреждения. Согласно Международной классифи-
кации ВОЗ, принятой в Женеве в 1980 году, выделяют следую-
щие уровни медико-биологических и психосоциальных послед-
ствий болезни или травмы, которые должны учитываться при
проведении реабилитации: п о в р е ж д е н и е (тфа1гтеп1, англ.) —
любая аномалия или утрата анатомических, физиологических,
психологических структур или функций; н а р у ш е н и е ж и з -
н е д е я т е л ь н о с т и (сНваЪШгу, англ.) — возникающие в резуль-
тате повреждения утрата или ограничение возможности осуще-
ствлять повседневную деятельность в манере или пределах,
считающихся нормальными для человеческого общества; с о ц и -
а л ь н ы е о г р а н и ч е н и я (ЬапсИсар, англ.)—возникающие в

<< Пред. стр.

стр. 60
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>