<< Пред. стр.

стр. 61
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

результате повреждения и нарушения жизнедеятельности огра-
ничения и препятствия для выполнения социальной роли, счи-
тающейся нормальной для данного индивидуума. В последние
годы в реабилитологию введено также понятие -«качество жиз-
ни, связанное 6о здоровьем» (пе1Й1-ге!а1е<1 ^иа1^^у оГ НГе, англ.),
при этом именно качество жизни рассматривают как интеграль-
ную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке
эффективности реабилитации больных и инвалидов. Безусловно,
все эти последствия болезней взаимосвязаны: повреждение обус-
ловливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою оче-
редь, приводит к социальным ограничениям и к нарушению
качества жизни. Схематично можно представить взаимосвязь за-
болевания и его последствий следующим образом (в основу схе-
мы положена модель, разработанная А. 1ейе [1994]):




Правильное представление о последствиях болезни имеет
принципиальное значение для понимания сути медицинской
реабилитации и направленности реабилитационных воздействий.
Оптимальным является устранение или полная компенсация
повреждения путем проведения восстановительного лечения.
Однако это далеко не всегда возможно, и в этих случаях жела-
тельно организовать жизнедеятельность больного таким образом,
чтобы исключить влияние на нее существующего анатомичес-
кого или физиологического дефекта (например, путем защиты
пораженного структурно-функционального звена, использования
протезов, ортезов, вспомогательных бытовых устройств). Если и
при этом прежняя деятельность невозможна или отрицательно
влияет на состояние здоровья, необходимо переключение боль-
ного на такие виды социальной активности, которые в наиболь-
шей степени будут способствовать удовлетворению всех его
потребностей.
Таким образом, медицинская реабилитация — понятие зна-
чительно более широкое, чем просто совокупность методов и
методик лечения больного; реабилитация больного или инвали-
да включает систему государственных, социально-экономичес-
ких, медицинских, профессиональных, педагогических, психо-
логических мероприятий, направленных, по определению М. М.
Кабанова (1978), «не только на восстановление или сохранение
здоровья, но и на возможно более полное восстановление (сохра-
нение) личного и социального статуса больного или инвалида».
Идеология медицинской реабилитации за последние годы
претерпела значительную эволюцию. Если в 40-е годы основой
политики в отношении хронически больных и инвалидов была
их защита и уход за ними, то с 50-х годов начала развиваться
концепция интеграции больных и инвалидов в обычное обще-
ство; особый упор был сделан на их обучении, получении ими
технических подсобных средств. В 70—80-е годы зарождается
идея максимальной адаптации окружающей среды под нужды
больных и инвалидов, всесторонней законодательной поддерж-
ки инвалидов в сферах образования, здравоохранения, соци-
альных услуг и обеспечения трудовой деятельности. В связи с
этим становится очевидным, что система медицинской реаби-
литации в очень большой степени зависит от экономических
возможностей общества. Характеристики национальных систем
реабилитации определяются также историей, культурой, поли-
тикой, демографией, социальными условиями того или иного
государства. Несмотря на значительные различия систем меди-
цинской реабилитации в разных странах, все шире развивается
международное сотрудничество в этой сфере, все чаще подни-
мается вопрос о необходимости международного планирования
и разработки координированной программы реабилитации фи-
зически неполноценных лиц. Так, период с 1983 по 1992 г. был
объявлен ООН Интернациональной Декадой Инвалидов; в 1993 г.
Генеральная ассамблея ООН приняла «Стандартные правила
уравнивания возможностей инвалидов», которые должны счи-
таться в странах — членах ООН точкой отсчета в сфере прав
инвалидов. По-видимому, неизбежна и дальнейшая трансформа-
ция идей и научно-практических задач медицинской реабили-
тации, связанная с постоянно происходящими в обществе соци-
ально-экономическими изменениями.

1.2. Нуждаемость населения в медицинской реабилитации

Первым шагом при планировании реабилитационных меро-
приятий является определение потребности населения в этом
виде помощи. Для этого необходимо иметь представления о по-
казаниях к медицинской реабилитации.
Общие показания к медицинской реабилитации представле-
ны в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению
инвалидности и реабилитации [1983]. К ним относятся;
— значительное снижение функциональных способностей;
— снижение способности к обучению;
— особая подверженность воздействиям внешней среды;
— нарушения социальных отношений;
— нарушения трудовых отношений.
Общие противопоказания к проведению реабилитационных
мероприятий включают сопутствующие острые воспалительные
и инфекционные заболевания, декомпенсированные соматичес-
кие и онкологические заболевания, выраженные расстройства
интеллектуально-мнеетической сферы и психические за-
болевания, затрудняющие общение и возможность активного
участия больного в реабилитационном процессе.
При этом однозначного ответа, какие контингенты больных
и инвалидов в первую очередь нуждаются в реабилитации, в
литературе не существует. Одни ученые полагают, что медицин-
ская реабилитация должна быть частью лечебного процесса для
всех больных, которым угрожает длительная нетрудоспособность,
другие считают, что учреждения реабилитации должны быть ис-
пользованы лишь для лиц с очень тяжелыми повреждениями,
т. е. только для инвалидов [Роговой М. А. и соавт., 1982]. Наи-
более обоснованной можно считать ту точку зрения, согласно ко-
торой медицинская реабилитация показана тем пациентам, у
которых вследствие заболевания имеется высокий риск стойкого
снижения социально-бытовой активности либо уже сформиро-
вавшаяся инвалидность. В связи со значительной стоимостью
специализированного лечения и ограниченной пропускной спо-
собностью реабилитационных отделений или центров в них при-
нимаются лишь те больные, которым реально можно помочь,
т. е. имеющие положительный реабилитационный потенциал. По
данным литературы, заболевания ортопедо-травматологического,
неврологического, кардиологического, пульмонологического про-
филей являются основными, формирующими контингенты боль-
ных, нуждающихся в восстановительном лечении.
При определении численности больных, нуждающихся во
всех видах реабилитации, ВОЗ предлагает исходить из показа-
теля 20—25% от общего числа больных, получающих лечение в
стационаре, и 40—50% от общего числа амбулаторных пациен-
тов [Ренкер К., 1979]. В нашей стране, по материалам Все-
союзного научно-исследовательского института социальной ги-
гиены и организации здравоохранения им. Н. А. Семашко [1980],
из общего числа госпитализированных в отделения терапевти-
ческого профиля в восстановительном лечении нуждаются 8,37
на 10 000 всего населения, в отделения хирургического профи-
ля — 20,91 на 10 000, неврологического— 21,65 на 10 000 всего
населения; в целом долечиванию подлежат от 20 до 30% в зави-
симости от основного профиля отделения, что требует 6,16 кой-
ки на 10 000 населения. В амбулаторной реабилитации, соглас-
но данным Н. А. Шестаковой и еоавт. [1980], нуждаются
14—15% из числа обращающихся в поликлинику, причем около
80% из них составляют лица с последствиями повреждений опор-
но-двигательного аппарата.
Необходимо отметить, что показатели потребности в реаби-
литации при конкретных нозологических формах заболеваний,
приводимые в литературе, часто рассчитываются исходя из фак-
тического числа и состава реабилитируемых в том или ином
учреждении. Однако надо ясно понимать, что потребность в
реабилитации и реальная обеспеченность реабилитационной
помощью — это показатели, которые могут сильно различаться
даже в государствах с высокоразвитой системой реабилитаци-
онной помощи. Так, по данным 5. Нагпе! и М. СШ [1995], в
США показатель востребованности амбулаторной реабилитаци-
онной помощи составляет 10,4 на 1000 населения, стационар-
ной — 1,65 на 1000 населения (среди лиц в возрасте свыше 65
лет эти показатели соответственно равны 102,2 и 5,7 на 1000
населения). В то же время в результате специального обследо-
вания населения страны с целью выявления инвалидности было
установлено, что из каждых 10 человек у одного наблюдается
заболевание, которое ограничивает нормальную жизнедеятель-
ность. Таким образом, показатели использования реабилитаци-
онной помощи в США ниже, чем истинная потребность в ней.
Если в США основным ограничителем получения реабили-
тационной помощи является ее высокая стоимость, лишь час-
тично компенсируемая государством, то в нашей стране на се-
годняшний момент к числу таких ограничителей относится еще
и недостаточное число реабилитационных учреждений, их огра-
ниченная пропускная способность. Поэтому актуальным стано-
вится определение медико-социальной приоритетности отдель-
ных форм заболеваний в плане обеспечения пациентов,
страдающих этими заболеваниями, реабилитационной помощью.
А. Н. Беловой [1995] предложена следующая формула расчета
этой приоритетности, учитывающая как распространенность
заболеваний, так и их «вклад» в снижение трудоспособности и
инвалидизацию населения в конкретном регионе:

П = З'И-Вн,

где П — приоритетность заболевания в отношении необходи-
мости реабилитации;
3 — доля данной нозологической формы в структуре заболе-
ваемости;
И — доля данной нозологической формы в структуре инва-
лидности;
Вн — средняя продолжительность временной нетрудоспособ-
ности одного случая заболевания.
Данные, необходимые для проведения расчетов, получают
путем выборочного анализа медицинской документации и ста-
тистических отчетов региональных медучреждений и ВТЭК.
Научнообоснованное планирование специализации реабили-
тационных учреждений и определение контингентов больных,
которым наиболее необходима реабилитация, направлено на
повышение уровня здоровья населения и экономию государ-
ственных средств.


1.3. Принципы и формы организации медицинской реабилитации

Основные принципы медицинской реабилитации наиболее
полно изложены одним из основоположников медицинской ре-
абилитации К. Ренкером [1980]:
1. Реабилитация должна осуществляться, начиная с самого
возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвра-
щения человека в общество (непрерывность и основательность).
2. Проблема реабилитации должна решаться комплексно, с
учетом всех ее аспектов (комплексность).
3. Реабилитация должна приспосабливаться к постоянно ме-
няющейся структуре болезней, а также учитывать технический
прогресс и изменения социальных структур (гибкость).
4. Реабилитация должна быть доступной для всех тех, кто в
ней нуждается (доступность).
С учетом принципа непрерывности выделяют стационарный,
амбулаторный, а в некоторых странах (Польша, Россия) — иног-
да еще и санаторный этапы медицинской реабилитации.
Стационарный этап реабилитации предусматривает различ-
ные варианты проведения реабилитационных мероприятий: вы-
деление реабилитационных коек в обычных отделениях стацио-
нара; создание реабилитационного отделения стационара для
лечения больных в подостром периоде заболевания либо для
долгосрочного лечения больных с хроническими формами или
остаточными явлениями заболеваний; дневные реабилитацион-
ные стационары. А. А. Архангельская и соавт. [1972] приводят
следующую формулу расчета необходимого числа коек для ста-
ционарных отделений реабилитации (при этом авторы вводят
понятие «основные отделения», где больные находятся в остром
периоде, и «отделения реабилитации», куда больных переводят
для продолжения лечения в восстановительном периоде):
где Кр — количество коек для реабилитации,
Ко — количество основных коек (известное число);
То — средний срок лечения в основном отделении;
А — процент больных основных отделений, нуждающихся в
медицинской реабилитации в условиях стационара;
Тр — средний срок лечения в отделении медицинской реа-
билитации.
По материалам 173 отделений и 12 больниц А. А. Архангель-
ская предлагает следующие ориентировочные показатели для
расчета числа коек по разным специальностям:
кардиология — в отделении целесообразно иметь 58% основ-
ных и 42% реабилитационных коек; ортопедия — 45% основных
и 55 % реабилитационных коек; неврология — 44 % основных и
56% реабилитационных коек. В России примерами стационар-
ных учреждений реабилитации могут служить стационарный
центр реабилитации при больнице № 40 в Сестрорецке для
взрослых больных, Санкт-Петербургский психоневрологический
центр восстановительного лечения детей с заболеваниями и по-
вреждениями опорно-двигательного аппарата, центр реабилитации
на базе городской больницы № 10 в Москве, центр медицинской
реабилитации на базе клиник Самарского государственного меди-
цинского университета.
В последнее время практически во всех странах наблюдает-
ся тенденция к сокращению сроков реабилитации больных в
условиях стационара и смещение акцента на амбулаторное про-
ведение реабилитационных мероприятий. Объясняется это в
первую очередь существенно более низкой стоимостью реаби-
литации в амбулаторных условиях в сравнении со стационара-
ми. Амбулаторные реабилитационные учреждения могут быть
представлены следующими типами: амбулаторные отделения
больниц общего профиля либо реабилитационных центров; ам-
булаторные центры восстановительного лечения (примером та-
кого центра в нашей стране является Центр восстановительного
лечения для взрослых при крупной районной поликлинике
№ 51 г, Санкт-Петербурга). Одной из возможных форм органи-
зации реабилитации является также восстановительное лечение
на дому Однако эта форма реабилитационной помощи является
очень дорогостоящей.
Существуют также реабилитационные учреждения (обычно
центры) смешанного типа, рассчитанные как на стационарных,
так и на амбулаторных больных (примером может служить центр
реабилитации больных травматолого-ортепедического профиля
при Нижегородском НИИТО и Самарской клинике травмато-
логии и ортопедии). В клинике впервые в стране (Краснов А. Ф )
стали применяться палаты временного пребывания пострадав-
ших, получившие в дальнейшем распространение в других ле-
чебных учреждениях России и являющихся прообразом дневных
стационаров.
Поскольку одним из ведущих принципов реабилитации яв-
ляется комплексность воздействий, реабилитационными могут
называться лишь те учреждения, в которых проводится комп-
лекс медико-социальных и профессионально-педагогических
мероприятий. Выделяют следующие аспекты этих мероприятий
[Роговой М. А. и соавт., 1982]:
1. Медицинский аспект— включает вопросы лечебного, ле-
чебно-диагностического и лечебно-профилактического плана.
2. Физический аспект — охватывает все вопросы, связанные
с применением физических факторов: физиотерапии, ЛФК,
механо- и трудотерапии, с повышением физической работоспо-
собности.
3. Психологический аспект— ускорение процесса психоло-
гической адаптации к изменившейся в результате болезни жиз-
ненной ситуации, профилактика и лечение развивающихся па-
тологических психических изменений.
4. Профессиональный — профилактика возможного снижения
или потери трудоспособности, у инвалидов — по возможности,
восстановление трудоспособности; сюда входят вопросы опреде-
ления трудоспособности, трудоустройства, профессиональной ги-
гиены, физиологии и психологии труда, трудового обучения,
переквалификации,
5. Социальный аспект — охватывает вопросы влияния соци-
альных факторов на развитие и течение болезни, социального
обеспечения трудового и пенсионного законодательства, взаимо-
отношения больного и семьи, общества, производства.
6. Экономический аспект — изучение экономических затрат
и ожидаемого экономического эффекта при различных спосо-
бах восстановительного лечения, формах и методах реабилита-
ции для планирования медицинских и социально-экономичес-
ких мероприятий.
Для реализации всех этих направлений важное значение
имеет соответствующая материально-техническая и штатная
обеспеченность реабилитационных учреждений. Структура и
оснащенность отдельных кабинетов или подразделений опре-
деляются составом больных, проходящих реабилитацию. Наибо-
лее общими структурными подразделениями являются отделение
физиотерапии, включающее кабинеты аппаратной физиотерапии,
залы лечебной гимнастики и механотерапии, иглорефлексотера-
пии, мануальной терапии; отделение либо кабинет трудотерапии,
при осуществлении профессиональной реабилитации — комплекс
различных мастерских; отделение(кабинеты) функциональной
диагностики; отделение (кабинет) психодиагностики и психотера-
пик; по возможности (в крупных центрах) — комплекс лаборато-
рий для проведения клинических и биохимических исследований,
рентгенологическое отделение.
По вопросу о. персонале учреждений восстановительного ле-
чения и организации его труда имеются различные решения. Ре-
гиональное бюро ВОЗ по европейским странам предложило бри-
гадную форму проведения восстановительного лечения, которая
до настоящего времени остается наиболее распространенной фор-
мой организации реабилитационного процесса, независимо от
типа реабилитационного учреждения. Мультидисциплинарная
реабилитационная команда, или бригада, включает врачей, не-
посредственно занимающихся восстановительным лечением,
врачей-консультантов, которые предоставляются бригаде по за-
явкам, средний медицинский персонал. Основными специали-
стами, входящими в бригаду, являются специалисты по реаби-
литации и физиотерапии, медицинский психолог, психотерапевт,
социальный работник, при необходимости — логопед. Бригаду
возглавляет врач-реабилитолог. В связи с временным отсутстви-
ем в нашей стране врачебной специальности «реабилитолог» во
главе бригады становится врач-невропатолог, или ортопед, или
кардиолог (соответственно профилю заболевания пациента), про-
шедший специальную подготовку по вопросам медицинской
реабилитации. Специалисты бригады совместно определяют план
и продолжительность реабилитации больного, устанавливают
контакты с домашним лечащим врачом, а также со службами
социальной помощи для изучения вопросов, связанных с воз-
вращением больного в общество. Подобный бригадный подход
наиболее оправдан при реабилитации тяжелых больных и инва-
лидов; в то же время при проведении восстановительного лече-
ния пациентов с менее тяжелой патологией привлечение брига-
ды высококвалифицированных специалистов значительно
повышает стоимость реабилитации. Поэтому в США, например,
в последние годы стали различать реабилитационные услуги и ре-
абилитационные программы (НатеХ 3. е1 а1, 1995]. И те, и другие
проводятся в реабилитационных учреждениях. Однако реабили-
тационные услуги обеспечиваются одним-двумя специалистами в
пределах одной области (например, физиотерапия, или речевая
терапия, или трудотерапия), не требуя привлечения реабилита-
ционной бригады. Больные обычно амбулаторные, лечение их
эпизодично, цель лечения — патофизиологическое улучшение.
Реабилитационные программы же мультидисциплинарны и
предназначены для более сложных больных (обычно хроничес-
ких, часто — направленных из стационара), цель реабилита-
ции — не только патофизиологическое улучшение, но и улуч-
шение функциональных способностей, социально-бытовой
активности.
В условиях нашей страны можно выделить следующие уров-
ни оказания реабилитационной помощи: отделение физиотера-
пии стационара или поликлиники; отделение восстановительного
лечения; центр реабилитации. Различия между этими уровнями,
обусловленное различиями в их материально-технической базе
и штатах, заключаются в объеме проводимых восстановительных
мероприятий, возможностях осуществления индивидуализации
реабилитационных подходов, возможностях включения в комп-
лекс медико-профессиональных мероприятий. Схематично это
представлено на схеме 1.
При сохранении базовой составляющей (физиотерапевтичес-
кой лечебницы) каждый последующий уровень предназначен для
выполнения более сложных реабилитационных задач. Показания
к направлению больного или инвалида в то или иное учрежде-
ние определяются — длительностью и объемом планируемого
восстановительного лечения, прогнозом в отношении степени
утраты трудоспособности.
На восстановительное лечение в физиотерапевтическую ле-
чебницу должны направляться больные, которым для восстанов-
ления социально-бытовой активности и трудоспособности тре-
буется короткий курс (2—3 недели) лечения; при этом стойкой
утраты трудоспособности не ожидается. На восстановительное
лечение в амбулаторное или стационарное учреждение реабили-
тации должны направляться больные с положительным трудо-
вым прогнозом, однако требующие достаточно длительного кур-
са восстановительного лечения и, следовательно осуществления
динамического медицинского инструментального контроля с
целью обеспечения индивидуализации подходов к реабилитации.
При этом выбор учреждения (стационарное, амбулаторное) оп-
ределяется стадией заболевания и мобильностью больного.
В специализированные реабилитационные центры должны
поступать больные, которым в силу весьма вероятной стойкой
утраты трудоспособности уже на этапе медицинской реабилита-
ции необходимо проведение элементов профессиональной реа-
билитации. При этом центр реабилитации берет на себя функ-
ции связующего звена со службами социальной защиты и
занятости населения (схема 2).
Штатные нормативы обслуживания пациентов в зарубежных
учреждениях восстановительного лечения и реабилитации дос-
таточно широко варьируют в зависимости от системы финан-
сирования реабилитационной службы, типа учреждения (частное,
государственное), профиля больных и т. д. В среднем одна ставка
врача-реабилитолога приходится на 18—25 больных, врача-специ-
алиста по лечебной физкультуре — на 50—60 больных, методиста
по лечебной физкультуре — на 7—10 больных, трудртерапевта — на
I
Схема 2

Организационная схема взаимодействия
различных подсистем реабилитации




" 41

<< Пред. стр.

стр. 61
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>