<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

становится юридическим лицом. Это позволяет действовать в
интересах врача травматолога-ортопеда и в суде, и в арбитра-
же, а также требовать от Минздрава России согласования лю-
бых решений, приказов, распоряжений, касающихся деятельно-
сти ортопедо-травматологической службы России. Ассоциация
имеет юридическое право опротестовать через суд решение
Минздрава Российской Федерации, нарушающее права и сво-
боды врачей. Конечно, потребуется еще немало времени, чтобы
Ассоциация завоевала свое место в новой системе государствен-
но-страховой медицины, как это сейчас принято во многих дру-
гих странах с развитыми системами страхования.
Добровольное медицинское страхование.
Большая номенклатура травматолого-ортопедических заболе-
ваний и состояний, а также быстрое развитие в последние годы
ортопедических технологий породило одну чрезвычайно суще-
ственную проблему, к которой значительная часть населения
оказалась психологически и экономически не готовой: необхо-
димости добровольного медицинского страхования на случай
наступления ортопедического заболевания.
При оценке стоимости оказываемых медицинских услуг и
лечения за основу, как правило, берется стоимость отечествен-
ного оборудования и инструментария, с помощью которого про-
водится лечение. Но, во-первых, номенклатура производимого
оборудования и его стоимость достаточно быстро меняются, а это
не всегда находит оперативное отражение в определении сто-
имости медицинских услуг по отдельным КСГ. Во-вторых, на
российском рынке медицинских услуг в настоящее время дей-
ствуют большое количество зарубежных компаний, производя-
щих медицинское оборудование, стоимость которого нередко
значительно превышает стоимость аналогичного отечественного
оборудования. Например, заложенная в КСГ стоимость опера-
ции эндопротезирования тазобедренного сустава составляет око-
ло 7 000 рублей. Из них на долю стоимости самого эндопротеза
отечественного производства приходится порядка 2 500 рублей.
Это лишь весьма приблизительно соответствует стоимости са-
мых дешевых импортных моделей. Стоимость же высококаче-
ственных импортных моделей эндопротезов может превосходить
базовую в 1,5—2 и более раз. Серийный выпуск ряда других
типов эндопротезов (коленных, плечевых суставов, и пр.) — оте-
чественными предприятиями пока не производится. Сходная
ситуация и по ряду других групп заболеваний. Например, прак-
тически вся техника для эндоскопических (артроскопических)
и микрохирургических операций является на сегодняшний день
импортной, а заложенная в КСГ стоимость соответствующих
медицинских услуг покрывает порядка 50% — 60% реальной
стоимости использования новой техники. Таким образом, перед
лечебными учреждениями, и соответственно — перед пациента-
ми, возникает дилемма: либо оставаясь в рамках стоимости,
определенной КСГ, использовать более старые лечебные тех-
нологии, либо же — искать дополнительные средства для опла-
ты более современных, но и более дорогих методов лечения.
Существенной особенностью многих повреждений и ортопе-
дических заболеваний является хронический характер их разви-
тия и высокая степень прогнозируемости их появления и раз-
вития, особенно с учетом семейного анамнеза, особенностей
труда и быта человека. Существенную помощь в оценке веро-
ятности развития заболеваний может оказать медико-генетичес-
кое консультирование.
Еще одной особенностью плановой ортопедии является су-
ществование группы фактически косметических операций, вы-
полняемых по желанию пациента. В качестве примера здесь
можно привести операции по изменению длины и формы ко-
нечностей; устранение воронкообразной деформации грудной
клетки в тех случаях, где это не связано с сердечно-легочной
недостаточностью, и некоторые другие. Общество не обязано
оплачивать своим гражданам косметические операции, какими
бы сложными и дорогостоящими они ни были.
Следствием этой ситуации является необходимость форми-
рования и развития добровольного медицинского страхования.
Эта необходимость большинством населения пока еще не осоз-
нается, но должна пропагандироваться, особенно медицински-
ми работниками, занятыми в сфере семейной медицины, в тех
случаях, где развитие ортопедической патологии может быть
спрогнозировано с высокой степенью вероятности.
Новое в п о д г о т о в к е м е д и ц и н с к и х кадров.
Работа в новых условиях требует и новых подходов и к под-
готовке кадров, как качественных, так и количественных. Уже
сейчас вузы работают по принципу социально-экономически обо-
снованного заказа. На сегодняшний день имеется относительный
избыток врачебных кадров, особенно в городской местности, и
недостаток среднего и младшего медицинского персонала.
В Самарском государственном медицинском (Краснов А. Ф.,
Двойников С. И.) одним из первых в стране начали готовить
медицинских сестер с высшим образованием (академических
медицинских сестер). Такая необходимость появилась по не-
скольким причинам.
На факультет высшего сестринского образования имеют пра-
во поступать лица, уже получившие диплом медицинской сест-
ры или фельдшера. Подготовка нового специалиста с высшим
образованием идет по трем направлениям — подготовка менедже-
ра сестринского дела для работы в качестве главных и старших
сестер в практическом здравоохранении, подготовка преподава-
телей для работы в медицинских училищах и колледжах. Нако-
нец, и это очень важно, возрождается новое научное направле-
ние — медицинская сестра и сестринское дело в научном аспекте.
Необходимость в таких специалистах продиктована изменив-
шимися, особенно в последнее десятилетие, условиями работы
лечебных учреждений. Возникновение мощных многопрофиль-
ных и объединенных больниц с тысячными коллективами ме-
дицинских работников, а также оснащение их новейшим обо-
рудованием, как для диагностики, так и для лечения больных,
потребовало качественно нового специалиста, имеющего не
только высокую общую эрудицию и культуру, но и совершенно
иной уровень профессиональной подготовки.
В настоящее время руководители медсестринской службы
больницы или поликлиники (главные и старшие сестры) имеют
за своими плечами лишь два годы учебы в медучилище, где их
не учили ни психологии, ни экономике, ни юриспруденции. А
ведь главная медицинская сестра — это ключевая фигура лечеб-
ного учреждения. Она не только руководит огромным коллекти-
вом средних медицинских работников, отвечает за их профес-
сиональную подготовку и переподготовку медицинских сестер,
но именно главная медицинская сестра занимается закупками
лекарственных средств, аппаратуры и медицинского инструмен-
тария для своего учреждения, она несет на себе бремя матери-
альной ответственности, занимается вопросами эксплуатации и
списания медицинского оборудования. Фактически главная ме-
дицинская сестра выполняет обязанности менеджера. Именно
поэтому лечебные учреждения, несмотря на не очень хорошую,
мягко говоря, финансовую ситуацию, идут на то, чтобы на хоз-
расчетной основе обучить своих главных сестер на факультете
высшего сестринского дела. Ее питомцы-выпускники отличают-
ся следующим комплексом знаний: более высокой профес-
сиональной медицинской подготовкой, новым блоком соци-
альных и культурологических дисциплин. Это организация,
педагогика, психология, экономика, юриспруденция, право,
религия, культурология в более широком аспекте.
С другой стороны, в медицинских училищах и колледжах
сложилась ненормальная ситуация — медицинских сестер гото-
вят врачи. Все предметы от сугубо теоретических до практичес-
ких решают врачи. Это неправильно. Сестру может научить толь-
ко сестра-профессионал, сестра знающая, высокообразованная
и культурная. Не случайно в странах Западной Европы и Се-
верной Америки все преподаватели сестринских колледжей
имеют высшее сестринское образование. В этом направлении
также есть перспектива сотрудничества.
Еще одной предпосылкой ускоренного развития именно
сестринского образования является произошедший в последнее
десятилетие рывок в развитии средств диагностики, связи, и их
миниатюризация. Он привел к развитию направления, которое
условно принято называть «телемедициной». В России это на-
правление развивается преимущественно в северных регионах.
Суть его заключается в том, что специально обученный и осна-
щенный необходимым диагностическим оборудованием средний
медработник проводит в отдаленных поселках необходимое об-
следование больных, а данные передает по радио- или телефон-
ным сетям в диагностические центры, где специалисты прово-
дят дешифровку данных, их оценку, и тут же выдают свои
рекомендации. Такая организация медицинской помощи требу-
ет от средних медработников более высокой квалификации.
Еще одной тенденцией, наметившейся в последние годы,
является расширение прав средних медработников (академсес-
тер и фельдшеров) в деле предварительного доврачебного обсле-
дования больных— назначение и проведение, по согласованию
с руководством лечебных учреждений, больным рутинного об-
следования (флюорография, общие анализы мочи, крови, рент-
генологическое обследование и некоторые другие).
Говоря о подготовке врачебных кадров, в данном случае се-
мейного врача, необходимо подчеркнуть, что опять же в Самар-
ском государственном медицинском университете в 1989 году
была разработана концепция непрерывной подготовки медицин-
ских специалистов (А. Ф. Краснов). Она уже в те годы предус-
матривала подготовку семейного врача. Реализация системы
подготовки семейного врача проходит по трем направлениям:
1. Последипломная переподготовка на кафедрах факультетов
усовершенствования врачей.
2. Подготовка семейного врача после базового пятилетнего
обучения в субординатуре, а потом и в интернатуре.
3. Полное шестилетнее образование на факультете семейно-
го врача. Такой факультет открыт впервые в России в Самарс-
ком государственном медицинском университете в 1994 году.
Учебные планы в своей основе будут аналогичны лечебному
факультету, но вводятся новые блоки, которые заведомо ориен-
тируют специалиста на особые условия будущей профессиональ-
ной деятельности. Это — гуманитарный блок (культурология,
религия, деонтология, юриспруденция и т. д.); профессиональный
блок (более детальное изучение педиатрии, акушерства, ортопе-
дии и т. д.).
Для успешного решения этого непростого вопроса подготов-
лено и выпущено впервые в СНГ двухтомное руководство «Се-
мейная медицина» (А. Ф. Краснов).
Глава 2
ОБЩИЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА
НА МЕХАНИЧЕСКУЮ ТРАВМУ

КРОВОПОТЕРЯ ОСТРАЯ — наиболее частое и опасное ос-
ложнение повреждений в мирное и военное время. В результате
кровопотери возможны глубокие нарушения деятельности серд-
ца, сосудистой системы, состава крови, функции внешнего ды-
хания, эндокринной регуляции и пр. В основе синдрома острой
кровопотери лежит гиповолемия. Различают молниеносную, ост-
рую и хроническую формы гиповолемии. Выраженность наруше-
ний при этом зависит от объема потерянной крови, скорости из-
лияния крови, возраста, пола, предшествовавшего состояния
пострадавшего, сопутствующих заболеваний, компенсаторных
возможностей сердечно-сосудистой системы. При интенсивном
кровотечении сердечно-сосудистая система не успевает приспо-
собиться к новым условиям кровообращения, тяжелый коллапс
и смерть могут последовать даже при сравнительно небольшой
потере крови. Тяжело переносят потерю крови дети и лица по-
жилого возраста; женщины более выносливы, чем мужчины.
Кровотечения при травме классифицируют по времени
возникновения, поврежденному сосуду (вид, калибр), а также
месту излияния крови. Различают артериальное, венозное, ар-
териовенозное, капиллярное и как его разновидность паренхи-
матозное кровотечение. По времени их делят на первичное и
вторичное. Первичное кровотечение — результат повреждения
кровеносного сосуда; оно возникает в момент травмы или тот-
час после нее. Вторичное кровотечение (раннее и позднее) воз-
никает после того, как кровотечение от повреждения сосуда
остановилось самопроизвольно или с помощью различных лечеб-
ных приемов. Кровотечения могут быть наружными и внутрен-
ними. При наружных кровотечениях кровь изливается через
рану или из естественных отверстий тела. Внутренние кровоте-
чения обусловливают скопление крови в полостях и тканях.
Иногда эти виды кровотечений сочетаются. Наибольшую опас-
ность для жизни представляют кровотечения из сосудов круп-
ного и среднего калибра, преимущественно артериальных, с
возникновением молниеносной (нередко смертельной) формы
гиповолемии. Венозные кровотечения не столь опасны для жиз-
ни, как артериальные, хотя повреждения крупных вен могут
приводить не только к обильной кровопотере, но и к воздуш-
ной эмболии. Менее интенсивны капиллярные кровотечения, их
источник обычно трудно установить, поскольку кровоточит вся
раневая поверхность. Капиллярные кровотечения из внутренних
органов называют паренхиматозными. Внутриполостные
кровотечения, возникающие при повреждении органов живота,
груди, обычно бывают скрытыми, сопровождаются значительной
кровопотерей, самопроизвольно останавливаются исключитель-
но редко.
Объем наружных кровопотерь нередко переоценивают. С
ними значительно проще бороться, а при определенных меха-
низмах травмы (тракционный, при отрывах конечностей) возмо-
жен стойкий спонтанный гемостаз даже крупных магистраль-
ных артериальных сосудов культей конечностей. В зависимости
от размеров кровопотери и реакции организма на нее различа-
ют компенсированную и декомпенсированную кровопотерю.
Механизмы компенсации кровопотери сложны и многообразны:
повышение сосудистого тонуса, усиление сердечной деятельно-
сти и дыхания, поступление жидкости из тканей, мобилизация
крови из депо и др. Сосудистые реакции, приводящие к цент-
рализации кровообращения и перераспределению крови, возни-
кают вследствие активизации симпатико-адреналовой системы и
проявляются спазмом периферических сосудов, а сосуды сердца
и головного мозга расширяются для обеспечения достаточного
кровотока. Значительны сдвиги в системе микроциркуляции.
Повышение уровня катехоламинов, образование ангиотензина и
вазопрессина приводят к сужению метартериол и прекапилляр-
ных сфинктеров, вследствие чего кровоток через капилляры
уменьшается и увеличивается сброс крови через артериовеноз-
ные анастомозы для поддержания удовлетворительного венозного
возврата крови к сердцу. Все это приводит к серьезным изме-
нениям в организме. Неизбежная гипоксия тканей, поступле-
ние в кровоток недоокисленных продуктов тканевого обмена
(молочная, пировиноградная кислоты и др.) оказывают много-
стороннее отрицательное действие. Наступающая атония мелких
сосудов и капилляров предрасполагает к патологическому
депонированию и увеличению вместимости сосудистого русла,
что приводит к недостаточному венозному возврату даже при
восстановлении исходного объема крови. Вследствие ацидоза и
медленного кровотока возникает наклонность к гиперкоагуля-
ции с последующей агрегацией форменных элементов крови,
выпадением фибрина, возникновением микротромбов и запол-
нением ими капиллярной сети Возникает так называемая секве-
страция кровотока. На фоне местного ацидоза инактивируются
ферменты клеток, способствуя их гибели. Существенную роль
в компенсации кровопотери играет и гемодилюция, приводящая
к уменьшению относительной плотности крови, понижению ее
вязкости, снижению количества эритроцитов, гемоглобина и
белков плазмы. Кроме того, в компенсации кровопотери опре-
деленную роль играет и мобилизация крови из депо в селезен-
ке, печени, подкожной клетчатке, а также в результате спазма
сосудов легких, почек и кишечника. После гемостаза послед-
ствия компенсированной кровопотери можно ликвидировать
даже без переливания крови. Уровень АД считается основным
признаком адекватности компенсаторных реакций на кровопо-
терю. Для некомпенсированной кровопотери характерны суще-
ственное снижение АД и ЦВД, значительная тахикардия с
уменьшением систолического и минутного объема сердца вплоть
до коллапса в связи с прогрессирующим истощением компен-
саторных механизмов и глубокими гипоксическими нарушени-
ями. Кислородное голодание при этом обусловлено как цирку-
ляторными нарушениями, так и понижением кислородной
емкости крови.
Р а с п о з н а в а н и е . Кровотечение проявляется местными и
общими симптомами. Наружное кровотечение диагностируют от-
носительно просто. Кроме видимого' истечения крови, учитыва-
ют пропитывание ею одежды, скопление крови под одеждой и
возле пострадавшего. Местные признаки внутреннего кровоте-
чения зависят от его вида, интенсивности и локализации. Вы-
раженные внутритканевые гематомы проявляются значительным
увеличением поврежденного органа и напряжением тканей. По-
вреждения магистральных сосудов конечностей, кроме того,
вызывают расстройства кровообращения в дистальных отделах.
Скопления крови в замкнутых полостях сопровождаются специ-
фическими расстройствами функций органов и распознаются на
основании клинических симптомов, а также с помощью различ-
ных инструментальных и хирургических методов.
Общие признаки острой кровопотери зависят от ее компен-
сации. При компенсированной кровопотере состояние постра-
давшего остается удовлетворительным; он спокоен или несколь-
ко взволнован, кожные покровы бледные, конечности холодные,
подкожные вены сужены, плохо выявляются. Венозное давление
снижено. Отмечается частый пульс слабого наполнения, учаще-
ние дыхания. АД мало изменяется, даже может кратковременно
незначительно повышаться. Определяется олигурия. По мере
истощения механизмов компенсации появляются общая сла-
бость, выраженная одышка, сухость во рту, повышенная жаж-
да, возбуждение или заторможенность. Тахикардия нарастает,
тоны сердца становятся глухими, кожа сильно бледнеет, отме-
чаются акроцианоз, холодный липкий пот, зевота, помрачение
или утрата сознания. Возможны гипоксические судороги; уга-
сает электрическая активность коры мозга, начинается агония.
В клинической картине терминальных стадий острой кровопо-
тери и тяжелого травматического шока (III—IV степени) много
общего: падение АД ниже критического уровня, гиповолемия,
низкое ЦВД, анемия, гипопротеинемия, малый сердечный вы-
брос, значительное снижение перфузии периферических тканей
и т. д. На этом основании многие хирурги и патофизиологи объе-
диняют эти состояния под названием «гиповолемический шок».
Важно определить у такого больного величину кровопотери.
Для ориентировочного определения дефицита массы цирку-
лирующей крови можно пользоваться одной из методик, осно-
ванных на измерении относительной плотности крови путем
взвешивания ее капли в растворе сульфата меди различной плот-
ности (относительная плотность крови по мере гемодилюции
снижается, а степень гемодилюции коррелирует с величиной
кровопотери). Для этих целей необходимо иметь набор склянок
с раствором сульфата меди относительной плотности от 1040 до
1060. Полученные результаты сопоставляют с гемотокритом,
концентрацией гемоглобина, частотой пульса, величиной АД и
по таблице (табл. 1) определяют кровопотерю.

Таблица 1. Определение величины кровопотери по относительной
плотности крови (по Г. А. Барашкову)
Относитель- Концен- Гемато- Артериаль- Пульс Крово-
трация крит, % ное давле- потеря,
ная плот-
ность крови гемогло- ние мл
бина, ед.
1057—1054 40—44 Нормальное Нормальный По 500
62—65
1053—1050 50—61 Нередко Учащен До 1000
32—38
понижено
Учащен До 1500
Ю49—1044 48—53 23—30 Понижено
1044 и ниже Ниже 43 Ниже 23 Нитевидный Более
Низкое
1500

Более точные данные можно получить методами, основанны-
ми на разведении в крови различных1 индикаторов (красителей,
полиглкжина, меченных изотопами белков плазмы или эритро-
цитов). В сосудистое русло вводят строго определенное количе-
ство индикатора, способного относительно долго удерживаться
в крови. После его равномерного распределения (через 10—15
мин) берут кровь и определяют в ней концентрацию индикато-
ра. Сопоставляют концентрацию введенного вещества, его со-
держание в плазме и вычисляют плазматический объем (ПО).
По гематокриту (Нт)находят объем циркулирующей крови (ОЦК)
по формуле:
Средняя величина ОЦК колеблется в пределах 60—80 мл/кг.
Дефицит ОЦК обычно меньше кровопотери, поскольку к момен-
ту определения ОЦК часть утраченной крови замещается меж-
клеточной жидкостью.
Кровопотерю ориентировочно можно определить по местным
клиническим проявлениям (обширность гематомы, величина
гемоторакса и т. д.), а также руководствуясь установленной ве-
личиной средней потери крови при отдельных видах поврежде-
ний. Так, при переломе костей стопы и лодыжек она составля-
ет 150—200 мл, переломе обеих костей голени— 500—750 мл,
переломе бедра— 800—1200 мл. При открытых переломах круп-
ных трубчатых костей кровопотерю считают приблизительно в 2
раза больше, чем при закрытых. При множественных повреж-
дениях открытый перелом одной трубчатой кости сопровождает-
ся потерей 1000 мл, а при таком же переломе 3 длинных труб-
чатых костей она может достигать 3000 мл крови. При переломах
костей таза кровопотеря зависит от числа и вида переломов,
величины забрюшинных кровоизлияний (переломы переднего
полукольца со смещением могут сопровождаться кровопотерей
1000—1400 мл, заднего полукольца — 2000—2500 мл). О крово-
потере можно также получить представление по величине и глу-
бине раны. В качестве единицы измерения используют ладонь
пострадавшего (табл. 2): зияющие раны измеряют открытой ладо-
нью, а ушибленные, раздавленные участки — ладонью, сомкнутой
в кулак. При величине раны, соответствующей площади развер-
нутой и сомкнутой ладони, кровопотеря может составить 500 мл.
Помимо оценки местных измерений, при травме для выяв-
ления дефицита объема крови используют и совокупность кли-
нических признаков, характеризующих общее состояние пост-
радавшего (общий вид, пульс, АД, дыхание, концентрация
гемоглобина, количество эритроцитов и др.). Приблизительная
оценка кровопотери по совокупности клинических признаков
приведена в табл. 3.

Таблица 2. Приблизительная зависимость кровопотери
от размеров раны

Рана Потеря крови, %
Маленькая (менее 1 ладони) 10
Средняя (1 — 3 ладони) 20^*0
Большая (3 — 5 ладоней) 40
Огромная (более 5 ладоней) 50
Таблица 3. Клинические симптомы при острой кровопотере

Кровопотеря Клинические симптомы
Отсутствуют, АД в норме
Небольшая
(до 500 мл)

<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>