ОГЛАВЛЕНИЕ

Б.П. КРАСОВСКИЙ

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА НА ЗАПАДЕ

КРАСОВСКИЙ Борис Петрович – кандидат технических наук, менеджер ООО "Сплав" (Москва).

Существенным преимуществом здравоохранения в России является то, что по сей день оно государственное и в своей основе бесплатное. И если за рубежом медицинское образование относится к числу самых дорогих и индивидуально оплачиваемых, то у нас и подготовка врачей до недавнего времени осуществлялась за счет государства. В бесплатной медицине, естественно, есть минусы: длительное ожидание на прием к врачу и ограниченное время у врача на прием больного, низкая зарплата медперсонала, плохое питание в больницах, переполненные палаты, недостаток лекарств и т.д. Но существует и серьезный плюс. Уже в дореволюционной России в отечественной медицине укоренились гуманистические и демократические принципы, внимание к “маленькому человеку”. Демократичной всегда являлась и профессия врача. Дворяне в естественники не шли, и земский врач был человеком уважаемым, но в то же время доступным. Престиж врача являлся в Советском Союзе, и в сегодняшней России является очень высоким, намного более высоким, чем, скажем, инженера. Конкурсы в наши медицинские вузы всегда отличались напряженностью.
Исторически сложилось так, что, в отличие от дореволюционной России, сегодня в нашей стране медицинские работники в подавляющем большинстве – женщины. В этом, наверное, есть высокий смысл: женщина и забота о другом неразделимы. При всех плюсах такого положения дел, здесь, как представляется, существует и минус: отношение к врачу-мужчине, особенно со стороны пациентов-женщин, несколько иное, чем к врачу-женщине.
Отметим, что наш гражданин был уверен в праве на медицинскую помощь: знал, что если заболеет, то всегда окажут ее независимо от его материального положения, и он может рассчитывать на недорогие или бесплатные лекарства.
Ситуация изменилась. Сегодня резко увеличилось количество платных медицинских услуг при отсутствии системы страховой медицины, позволяющей рядовому гражданину оплатить их. И если организации в какой-то мере выручают своих сотрудников, то пенсионеры, инвалиды и некоторые другие категории граждан оказались в бедственном положении.
Россияне настолько привыкли к определенному образу жизни, что им трудно представить, что такой, казалось бы, акт гуманности, как медицинская помощь человеку, может рассматривается в совершенно ином ключе, например, как обычные товарно-денежные отношения. И средства массовой информации пытаются убедить людей считать подобное положение нормой в российских условиях. Определенная вероятность повсеместного внедрения таких норм существует. В этой связи представляется интересным рассмотреть, как трактуются взаимоотношения, возникающие в процессе контакта врача и пациента в западных странах.
Факторы взаимодействия врача и пациента

Цель у врача и больного в западных странах, в конечном счете, общая (один хочет вылечить, другой – вылечиться), но ее достижение невозможно без доверительных отношений между ними, внимательного выслушивания больного, установления с ним полного контакта в течение ограниченного времени приема (при отсутствии информации об условиях его жизни), учета его состояния. Больной со своей стороны также должен попытаться найти общий язык с врачом, не скрывать даже неприятных для себя моментов. Однако отмечается, что хотя врач и пациент – партнеры, но партнеры неравноправные [1-7]. И это несколько неожиданно, хотя бы потому, что расходится с постулатом “клиент всегда прав”.
Отношения врача с больным в значительной мере определяются престижностью врачебной профессии, ее спецификой и положением врача в контакте с больным [7]. Врач – единственная мирная профессия, представители которой дают присягу. Специальная одежда, латынь, инструменты непонятного назначения, способность излечить больного (врач властен над жизнью и смертью, он стоит у постели роженицы и умирающего) - все это таинство, завораживающее обывателя, отдающее мистикой, способствующее кастовости врачебного сословия. Это отдаляет врача от больного, создает первому ореол непогрешимости. Приходя к врачу, пациент отдает себя в его власть.
Взаимодействие осложняется отсутствием четких правил выстраивания отношений врача и пациента. Если принципы отношений врача с пациентом в какой-то мере намечены (клятва врача, должностные инструкции, традиции и т.д.), то права, обязанности, ответственность и нормы поведения пациента не определены вообще, и он вынужден строить отношения с врачом по ходу дела, интуитивно, полагаясь на свой жизненный опыт в условиях, психологически для него непростых, и находясь не в лучшем физическом и душевном состоянии.
В отношениях с пациентом многое зависит от умения врача выбрать правильный стиль поведения. Учитывая важность сообщаемых больным сведений для постановки диагноза, можно считать, что умение выслушать больного – необходимое условие успешного лечения. Хотя при этом врач может сомневаться в правдивости рассказа пациента. Довольно типичной является ситуация: больной утверждает, что неукоснительно следовал указаниям врача, но лечение не помогло. Трудности при контакте создают и врач, и пациент. Первый не всегда старается войти в положение больного, хотя в роли пациента ему, как правило, приходилось бывать. Зачастую в медицинской практике недостаточно учитывается психология больного. На это есть ряд причин. Подготовка медицинских работников основана на изучении анатомии, патологии, химии, физики, в то время как на изучение психологии обращается явно недостаточное внимание. Хотя, казалось бы, специфика врачебной профессии должна предполагать у поступающих в медицинские вузы кроме способности сдать обычные экзамены и наличие определенных черт характера и душевных качеств. Имеет значение и традиционная недооценка психической стороны соматического заболевания как медиками, так и пациентами, и переоценка технических возможностей медицины, особенно – в последнее время [8]. С другой стороны, больному трудно понять ситуацию, в которой находится врач, больной не думает о том, что врач ограничен во времени, должен оперативно представить анамнез. Больной не представляет себе последствий врачебной ошибки и зачастую не осознает того обстоятельства, что врач не всегда может проконсультироваться, часто должен принимать ответственное решение на свой страх и риск (на Западе, в частности, в США против врачей возбуждается большое количество судебных исков).
Ряд исследователей отмечает влияние гендерных различий на отношение врача с пациентами. Так, Н. Эйнсворт-Вон [1] установила, что женщины-врачи в США более демократично, нежели врачи-мужчины, ведут себя с пациентами, например, чаще позволяют прерывать себя. Пациенты более высоко оценивали отношение к ним женщин-врачей, чем врачей-мужчин. Правда, исследования не выявили разницы между врачами-мужчинами и врачами-женщинами по поводу качества лечения. Отношения между врачами-женщинами и медсестрами также гораздо демократичнее. Объяснение, видимо, следует искать в особенностях женской психологии. Женщины, в отличие от мужчин, в большей мере считаются с мнением других. Мужчинам более, нежели женщинам, свойственно переходить в разговоре от диалога к монологу. Врачи-мужчины, по сравнению с врачами-женщинами, гораздо меньше считаются с пациентом. Например, меняя тему разговора, они обычно не спрашивают на это согласия пациента. Количество женщин-врачей за рубежом непрерывно возрастает. Так, в США они сегодня составляют одну треть от общего количества врачей. Возможно “мужские” традиции в зарубежной медицинской практике со временем изменятся.
Кстати, чрезвычайно важен контакт с пациентами медсестер, особенностью работы которых является то, что они больше, чем врач находятся рядом с больными. Отметим, что доверие к ним пациентов может облегчить процесс выздоровления последних. Контакт сестры с больным при этом не должен переходить определенных границ: недопустимо положение, когда отношения носят интимный характер. Имеет значение и умение сестры хранить тайны больного. Умение выслушать больного для сестры так же важно, как и для врача. И конечно, имеет значение личность сестры. Можно выделить (естественно, с достаточной степенью условности) несколько типов сестер: рутинер - способна разбудить больного, чтобы дать ему снотворное; сестра, “играющая заученную роль”, – рискует казаться неискренней; “нервная” сестра; “сильная” сестра; сестра – “мама”.
Трудности при контакте врача и больного в существенной мере зависят от состояния последнего в лечебном учреждении. Представляется, что его индивидуальные особенности в данной ситуации как бы отходят на второй план. При входе в лечебное учреждение у любого человека может возникнуть чувство страха, беспокойства, тревоги, неуверенности. Испытывая физические страдания, он иногда сталкивается с недоброжелательным отношением, с необходимостью длительного ожидания приема. Его может волновать болезненность процедур, он не знает ни причин, ни тяжести своего заболевания, ему нужно как-то сформулировать причины посещения и т.д. Больной может бояться огласки, испытывать чувство стыда. Иногда пациенту хочется скрыть некоторые подробности. У него могут остаться неприятные воспоминания о предыдущих посещениях лечебного учреждения. Больного смущает медицинская терминология, мнительные больные могут по-своему истолковывать недоговоренность врача, нежелание его подробно ответить на вопросы. Естественно, в такой ситуации он желает, чтобы его внимательно выслушали, успокоили.
Как правило, больной лишен возможности выбрать врача и оценить его квалификацию, искренность, профессиональную честность. О врачах больные судят в основном по слухам. Таким образом, спросить или попросить что-либо для больного проблематично. В особенности это относится к пациентам, зависящим от помощи других, испытывающим страдания, имеющим физические недостатки и т.д. Вероятность принятия ими неприемлемых ситуаций намного выше. Следует специально отметить отличающуюся тяжестью ситуацию, когда в ожидании болезненной процедуры больной не получает помощи от психолога или психиатра лечебного учреждения, который в это время сидит в своем кабинете. В несколько лучшем положении находятся больные, имеющие опыт пребывания в лечебных учреждениях, а также с высоким социальным статусом. Кроме того, к данной категории можно отнести больных, имеющих постоянного врача [3]. Кстати, “бывалые” больные склонны преувеличивать сложность и болезненность процедур при обследованиях и лечении. Кроме того, начинаются пересуды о квалификации врачебного и сестринского персонала и т.д. Поэтому контакт с пациентами, как в ожидании приема у врача, так и при лечении в стационаре, может оказаться крайне негативным для психики больного, особенно мнительного.

Контакт врача и пациента
В беседе врача с пациентом можно выделить три этапа. Первый – "выявляющий” - в форме вопросов и ответов. Второй – “прямой” – этап рекомендаций и ответов. Третий носит чисто информационный характер: сообщается диагноз и также рекомендации по лечению и пр. Врачи в отношениях с пациентами пользуются различной тактикой. Т. Хак и Ф. Де Боер отмечают [9], что у терапевтов обычно принята тактика вопросов, у психиатров “исследовательская”, а у психотерапевтов - основанная на сотрудничестве. Тактика вопросов основана на чередовании вопросов врача и ответов пациента с уточняющими вопросами врача. “Исследовательская” реализуется в обычной беседе, и в отличие от тактики вопросов для нее характерна резкая смена тематики. Но так как диагноз ставится врачом в профессиональном кругу, то рассказ пациента служит только для проявления его эмоций и не рассматривается врачом как основание для постановки диагноза. Пациент воспринимает такое интервью как обычную беседу. Врач не дает оценку рассказу больного. Тактика “сотрудничества” предполагает совместное с пациентом достижение общей цели – постановки диагноза, причем это достижение связано с вовлеченностью больного в процесс беседы. В хирургии, которую относят к самой “технической” области медицины, естественно, возникает опасность, что пациент, как личность, может отойти на второй план. Большое количество операций и недостаток времени формируют, можно сказать, “анатомический” подход к больному и не способствуют установлению контакта. Кроме того, имеет значение, видимо, и то, что методы хирургического лечения не требуют особой активности больных. В амбулаториях существует вероятность, что врачи будут работать автоматически. Кратковременность амбулаторного приема не способствует созданию контакта.
Иногда происходит как бы подмена рассказа пациента - живого человека – о своем заболевании профессиональными понятиями. Так, больной подробно рассказывает врачу о своем заболевании. Врач, выслушав его, заключает рассказ пациента одним словом – диагнозом. При этом из рассказа уходит главное – больной и причина заболевания. Г. Ниджхоф [7], описывая подобные моменты, дает свое видение причин данного явления. Пациент эмоционально рассказывает о своем заболевании. Врач, определяя происшедшее с пациентом одним медицинским термином, просто констатирует факт заболевания. Пациент ведет речь о своем самочувствии, а врач произносит только слово “колики”. В результате первый как бы теряет всякую связь с тем, о чем он говорит, и превращается в стороннего наблюдателя. Такое присвоение действию имени имеет определенный смысл. Когда врач “превращает” рассказ больного в диагноз, он как бы переносит вопрос в чисто профессиональное пространство. Перед больным уже не просто врач, а вся медицина. Давая название тому, что сообщил в своем рассказе больной, врач также сразу подводит пациента к следующему этапу – к определению метода лечения. И диагноз и метод лечения (его следствие) исходят, таким образом, из профессиональной области, и их трудно подвергать сомнению.
В арсенале врачей имеется целый ряд приемов для подчеркивания преимуществ своей позиции при контакте с пациентами. Последних можно прерывать, позволять себе покровительственный тон в разговоре, не обосновывать свои действия, заканчивать разговор, когда врач сочтет нужным. И лишь иногда имеет место дружеское убеждение пациента, принятие его точки зрения и т.д. Исследуя частоту прерываний пациента врачом, Г. Ниджхоф [7], Бекман и Франкел пришли к выводу, что зачастую врачи просто не слушают пациента. С. Фишер и С. Гроус [4] рассматривают противостояние врача и пациента, анализируя диалог между ними (43 медицинских интервью с 18 пациентами–женщинами). Характер диалога подчеркивает статус и профессиональный авторитет врача. Врач задает вопросы, а пациенту остается на них отвечать, врач делает выводы. У пациента имеется не так уж много возможностей сказать о том, что его интересует, обратить внимание на неточности в записях, сделанных врачом. Врач выбирает тему, начинает беседу, оценивает информацию пациента. При этом рассказ пациента, как правило, фрагментарен, личностный аспект, если и проявляется, то весьма слабо.
Полвека тому назад Р. Миллс ввел понятие “словарь мотивов”, обоснований человеком своего поведения. Такие обоснования отражают и иерархию взаимоотношений врача и пациента. Как показано С. Фишером и С. Гроусом [4], пациенты давали обоснования своих действий гораздо чаще, чем врачи, причем подобные обоснования различались не только по частоте, но и по форме. Свыше 80% времени пациенты предоставляли информацию по инициативе врача. Врачи, если и обосновывали свои действия, то по собственной инициативе (69%), в то время как пациенты делали это по собственной инициативе редко (16%). Если врачи и извинялись, то только за технические или бюрократические недочеты. Во всех медицинских вопросах они считали свои действия правомерными. Установлено, что врачи в беседе с пациентами редко сообщают о себе какие-либо сведения. Они же гораздо чаще, чем пациенты, просили, чтобы те объяснили свои действия, но объяснения принимались редко (некоторые отвергались). Чаще всего они оставались без ответа. Пациенты принимали объяснения врачей гораздо чаще и никогда не отвергали их.
Характер общения проявляется и в том, каким образом собеседники заканчивают разговор. Хотя и существует опасность, что, не дослушав пациента, можно поставить неправильный диагноз, чаще всего именно врач определяет, когда закончить беседу. Пациент должен приспосабливаться к изменению темы и смиряться с тем, что ему не дают договорить.
Некоторые исследователи не находят признаков противостояния при контакте врача с пациентом, но, представляется, это случаи, когда врачу ввиду его “недоступности” нет необходимости демонстрировать превосходство. Отмечается, правда, и определенная зависимость врача от пациента.
В ряде ситуаций, например, при врачебных обходах, которые зачастую носят формальный характер, могут возникать дополнительные сложности в отношениях врача и больного. Врач обходит палаты, иногда задерживаясь около некоторых больных, причем, затрачиваемое на это время, по большей части, связано не с тяжестью заболевания, а с резервом времени у врача. В такой ситуации больному просто сложно привлечь к себе внимание хотя бы из-за кратковременности контакта. Например, в хирургических отделениях его среднестатистическая продолжительность составляет от 48 сек. до 3 мин. При врачебных обходах, как показали исследования Т. Близенера и Дж. Сигриста [3], делается около 80 высказываний, при этом половина приходится на врача, одна треть – на пациента, остальное – на медперсонал (между собой). Большая часть того, что говорит пациент, является ответом на инициативы врача, так что практически во время обхода пациент может задать только один вопрос. Врач дает информацию в три раза чаще. У медперсонала всегда имеются возможности не дать пациенту высказаться в случае конфликта. Например, в ситуации, когда врач при обходе хочет получить от больного конкретный ответ, а тот предпочитает пространный рассказ, врач может спрашивать не больного, а сестру. В таких случаях больной полностью исключается из процесса общения. Есть и другие методы: персонал может делать вид, что занят; к пациенту просто не обращаются; разговор персонала между собой строится так, что больной, не понимая сути разговора, не может включиться; когда пациент вроде бы может принять участие в разговоре, слово берет кто-либо из персонала; персонал ведет беседу тихо, отрывочно, с недомолвками, сокращениями, намеками, терминами или очень быстро; тема разговора слишком далека от того, что волнует пациента; пациенту дают возможность участвовать в разговоре, но отвлекают его вопросами, требующими продуманных ответов, заставляя держаться темы, заданной врачом, или проводя процедуры (пальпирование, проверка пульса и т.д). В редких случаях, когда пациент проявляет настойчивость, его можно обвинить в неискренности или некомпетентности.
В ситуациях, когда персонал не дает возможности пациенту высказать свое мнение, у него все же есть несколько способов выйти из положения. Он может, например, задавать вопросы, жаловаться, выступать с обвинениями, не отвечать на вопросы и т.д. Одним из методов самозащиты, применяемым больными, является отказ от приема лекарств. Причин тому может быть несколько: и отсутствие должного контакта с врачом, и нежелание признать свое заболевание. Кроме того, возможны ситуации, когда больной считает свою болезнь наказанием божьим, не принимает лекарства из-за суеверий и предрассудков. Он может опасаться развития пристрастия к каким-либо лекарственным препаратам, отравления, побочного воздействия препарата, преследовать определенные цели (получить инвалидность и т. д.). В подобных случаях персонал вынужден давать объяснения, обещания, идти на уступки или искать пути для сближения с больным. Уважение к больному проявляется, прежде всего, в форме обращения к нему. Здесь нужен такт. Но зачастую в лечебных учреждениях бытует отношение к пациенту, отцу семейства, уважаемому вне стен лечебного учреждения человеку, как к ребенку.
Контакт с детьми-пациентами, кстати, имеет особенности. Например, в детском учреждении, когда врач, выражая свою просьбу, старается быть вежливым, ребенку может быть неясно, чего от него ждут. Например, врач предлагает ребенку раздеться: “Может быть, вам лучше что-то снять, лечь на кушетку, и мы обследуем у вас то-то и то-то”. Просьба выражается в виде непрямого вопроса, с вероятностным подходом (“может быть”) и с минимизацией действия (“что-то снять”) [2]. Действительно, при подобном выражении просьбы дети не всегда понимают, в какой мере им нужно раздеться, и действительно ли от них ожидают, что они разденутся. Но в педиатрической практике такого рода непрямые просьбы редки. Обычно детям четко говорят, что они, например, должны раздеться, а иногда врач сам снимает с ребенка одежду без предисловия. В целом дети меньше, чем взрослые, комплексуют по поводу раздевания, и поэтому при работе с ними нет нужды в особой манерности. С подростками врач может несколько смягчать тон, но, опираясь на профессиональный авторитет и авторитет взрослого, может и не делать этого.
Возникают ситуации, когда на приеме у врача присутствуют вместе с ребенком его родители [2]. Это, кстати, особый случай: всегда заметно чувство превосходства врача над последними, которое не смягчают даже дружеские отношения. Врач может шуткой через ребенка донести до родителей информацию, снижающую их авторитет в глазах ребенка. Зачастую врач связывает болезни маленького пациента с привычками родителей. Так, при аллергиях болезнь ребенка увязывается с образом жизни семьи: наличием животных, бытовыми условиями (пыль), привычками (курением), питанием. Экзема и астма также дают повод для критики. Представляет интерес рассмотрение К. Аронссон и Б. Рундстромом приема страдавшего аллергией мальчика, пришедшего с матерью. Врач ищет поддержки у матери, говоря, что мальчику лучше избегать контакта с кошками. Мать, естественно, соглашается. Затем врач сообщает об этом ребенку. Тот соглашается, но с оговоркой, что иногда будет их гладить. Тогда врач снова обращается к матери, которая в категоричной форме разъясняет сыну рекомендации врача и как бы вместе с ним осуждает поведение сына. Мягкое замечание доктора в начале беседы, что контакт с животными для мальчика вреден, превращается в конечное жесткое утверждение матери, что ребенок не должен этого делать.

Выводы
Цели врача и пациента (лечение и излечение) в западных странах соответствуют друг другу. Однако отношения между врачом и больным неравноправны, всегда существует дисбаланс сил. Слово врача для больного – не только слово специалиста, поскольку за ним стоит многовековая практика медицины, на фоне которой больной – лишь очередной случай. И как бы ни старался последний показать, что он человек, живой, реальный и по-своему уникальный, изменить данное положение сложно.
На отношения врача и пациента оказывает влияние ряд факторов. Можно отметить специфику врачебной профессии, различие позиций врача и пациента, отсутствие четких правил выстраивания их взаимоотношений, умение врача выбрать стиль поведения, недостаточную психологическую подготовку медиков, психологическое состояние больного, гендерные различия. Имеет значение также влияние на больного других пациентов. Многое зависит от медицинской сестры.
При контакте с больными врачи используют более или менее демократическую тактику взаимодействия, различные приемы для подчеркивания преимуществ своей позиции, владения инициативой. Пациент зачастую должен приспосабливаться. Врачебные обходы нередко носят формальный характер, больной в значительной мере исключается из процесса общения. Однако если персонал не дает пациенту возможности высказаться, последний может защищаться, например, задавая вопросы, выступая с обвинениями и т.д. При контакте с детьми возможно смягчение тона врача (то же, в определенной мере, относится и к подросткам).
Представляется, что если бы больной имел больше возможностей высказаться, это помогло бы процессу лечения. Но зачастую он находится в странном положении. С одной стороны, от него зависит многое, начиная с того, в какой мере помогать врачу, сообщая сведения о себе, необходимые для постановки диагноза. С другой стороны, его не знакомят с результатами анализов, часто его просто не слушают. Присутствующие в меньшей мере влияют на атмосферу общения, чем прямые участники взаимодействия. Говорящие располагают большим выбором стилей общения, чем слушатели. Правда, следует учитывать социальный статус третьих лиц.
Естественно, определенные моменты в отношениях «врач-больной», рассмотренные в настоящей статье, в медицинской практике в России имеют место или проявят себя в будущем. Может быть, они неизбежны в какой-то степени. Но все-таки негативные аспекты врачебной практики в значительной мере сглаживаются за счет того, что у нас и сегодня пациент приходит к врачу как к равному, что до недавнего времени врач бесплатно учился, и стать им мог любой. Российский врач нередко и зарабатывает меньше пациента. В целом представляется, что отношения между врачом и пациентом, сложившиеся на Западе, чужды нашим ментальности, системе ценностей, гуманистическим и демократическим традициям отечественной медицины.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Ainsworth-Vaughn N. Topic Transition in Physician-patient Interviews: Power, Gender and Discourse Сhange // Language in Society. 1992. V.21, §3. Р. 409-425.
Aronsson K., Rundstrom B. Cats, Dogs and Sweets in the Clinical Negotiations of Reality: On Politeness and Coherence in Pediatric Discourse // Language in Society. 1988. V.18, §4. P. 483-504.
Bliesener T., Siegrist J. Greesing the Wheels: Conflicts on the Round and How They Аre Managed // J. of Рragmatics. 1981. V.5, §2/3. P. 181-204.
Fisher S., Groce S.B. Accounting Practices in Medical Interviews // Language in Society. 1990. V.19, §2. P. 225-250.
Haberland H., Mey J.L. Wording and Warding: The Pragmatics of Therapeutical Conversation // J. of Pragmatics. 1981. V.5, §2/3. P.103-111.
Lacoste M. The Old Woman and the Doctor: A Contribution to the Analysis of Unequal Linguistic Exchanges // J. of Pragmatics. 1981. V.5, §2/3. P. 169-180.
Nijhof G. Naming as Naturalisation in the Medical Encounter // J. of Pragmatics. 1998. V.30, §6. P. 735-753.
Харди И. Врач, сестра, больной. Будапешт, 1974.
Hak D., Boer F. de. Formulations in First Encounters // J. of Рragmatics. 1996. V.25, §1, P. 83–99.



ОГЛАВЛЕНИЕ