<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Кроме основного инструмента (SKID) при диагностики ПТС, применяются следующие методики:
(1) Миссисипская шкала (Missisippi Scale). Позволяет определить наличие PTSD-синдрома в 93% случаев и в 89% случаев - отсутствие этого синдрома.
(2) Субшкала PTSD-синдрома, разработанная на базе MMPI. Применение субшкалы MMPI выявляет до 82% случаев PTSD.
(3) Опросник депрессии Бека.
(4) Тест Спилбергера для определения личностной и ситуативной тревожности.
(5) Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impect of Event Scale - IOES) Горовитца, позволяющая определить наличие у пациента PTSD-синдрома по выраженности одной из двух тенденций: стремления к навязчивым переживаниям по поводу травмы или к избеганию всего связанного с ней.
Шотландский психолог В. Юл представил свой опыт применения шкалы Горовитца для 8-летних детей (1993).
(6) Локус контроля. Шкала Дж. Роттера.
(7) Для определения уровня развития способности к воображению обычно используется опросник OMI (Questionnaire Upon Mental imagery). Кроме способности к воображению он фиксирует выраженность стремления к поиску “острых” впечатлений (“sensation seeking”).

7.6. Травматический стресс и крушение базовых иллюзий
Психологическое состояние людей после катастрофы имеет общие характеристики, выходящие за рамки психологических состояний
Так, у пострадавших формируются установки жертвы. Это связано с тем, что человеку выгодно как можно дольше оставаться жертвой. Происходит виктимизирование ситуации - люди получают наклейку жертвы. Об этом предупреждал еще в начале 20 века Е. Крепилин
Формируется рентная ориентация у пострадавших, которая близка по значению и по механизмам возникновения с установкой жертвы. Человек с рентной ориентацией противится психологической помощи, он “доволен“ своим психологическим состоянием, так его социальный статус “пострадавший” позволяет получать или надеяться получать материальную и моральную выгоду.
Иллюзия справедливости устройства мира. Некоторые люди считают, что все зло обязательно должно быть наказано. Они считают, что раз они ведут праведный образ жизни, то их не должно коснуться страдание. Это, как правило, честные благородные, принципиальные и справедливые люди. Правда, их честность и благородство относится только к членом своего сообщества. Ради принципа они готовы пожертвовать и своей жизнью, и жизнью близких, и чужой жизнью.
Иллюзия простоты устройства мира. Согласно этой иллюзии, мир полился на две части: «наши» и «не наши». По отношению к «нашим» применима и честность и благородство. «Не наши» должны быть уничтожены, так как (еще один признак травмированной личности) кто не с нами, тот против нас.
Проблема формирования ответственности в посттравматической ситуации.
Проблема психологической помощи — достаточно известная и вместе с тем мало разработанная область в отечественной психологии.
Сущность психологической помощи человеку заключается в том, чтобы он сам смог запустить механизм ответственности за себя, за свое поведение, за свое здоровье. Чтобы использовать механизм ответственности за себя в психотерапевтическом процессе, необходимо помочь пострадавшему точно осознать природу его проблем.
С методической точки зрения процесс психотерапевтического обучения может состоять из следующих компонентов.
1. Коррекция наиболее часто встречающихся ошибочных "мифических" представлений относительно стрессовых реакций в процессе адаптации к новым условиям жизни и деятельности. Мифотворчество — это особенность сообществ, перенесших массовую психическую травму и не получивших необходимой психологической помощи. Нередко отсутствие психологической помощи сопровождается недоверием к официальным источникам информации.
Наиболее часто встречаются такие ошибочные мифологизированные представления, как:
а) "Связанные со стрессом симптомы и психосоматические заболевания не могут причинить мне реального вреда, поскольку все они существуют в моем воображении";
б) "Только «слабые» люди страдают от стресса";
в) "Я не могу нести ответственность за стресс в моей жизни - стресс в наше время неизбежен - мы все его жертвы";
г) "Все люди реагируют на стресс одинаково";
д) "Осознать источники чрезмерного стресса легко";
е) "Когда я начинаю испытывать чрезмерный стресс, все, что я должен сделать - это сесть и расслабиться".
2. Представление информации об общей природе стрессовой реакции. Человек должен иметь представление о том, каким образом мысли и эмоции могут воздействовать на сам организм человека и каким образом стресс может играть позитивную (эустресс) и негативную (дистресс) роли.
3. Развитие у клиента сознания того, как у него проявляется стрессовая реакция, какие имеются характерные симптомы чрезмерного стресса. В итоге человек должен отличать эустресс от дистресса.
4. Формирование у клиента способности самоанализа, для того чтобы ему самому идентифицировать характерные для себя стрессоры. Важно помнить, что стрессоры у каждого человека носят только ему присущий характер. Если клиент может идентифицировать источники стресса, то становятся возможными конструктивные шаги к избежанию стрессов или, по крайней мере, для лучшей подготовки к столкновению с ними.
5. Сообщение пострадавшему о той активной роли, которую сам он играет в развитии и лечении чрезмерного стресса.
В процессе адаптации к стрессогенным факторам названные компоненты психотерапевтического обучения лучше всего могут формироваться через библиотерапию, упражнения на самоосознание, участие в психотерапевтических группах и даже через традиционную форму обучения.

7.7. Психологические последствия продолжительных издевательств.
Симптоматика последствий продолжительных издевательств.
История жестокого обращения, особенно в детстве, по-видимому, является одним из основных факторов, способствующих тому, что человек становиться психиатрическим пациентом. Большая доля (40-70%) взрослых психиатрических пациентов – это те, кто пережил жестокое обращение в детстве. Брайер (1988), изучавших психиатрических пациентов, сообщает, что у людей переживших жестокое обращение в детстве, значительно чаще наблюдаются бессонница, сексуальные дисфункции, рассеянность, гнев, склонность к суициду, самоистязанию, употреблению наркотиков и алкоголизму, чем у других пациентов.
Нами получены экспериментальные данные о том, как травматические события детства сохраняются в детской памяти. Такое событие как физическое наказание совершенно не фиксируется ни в младшем, ни в среднем, ни в старшем школьном возрасте. Однако в двадцатилетнем возрасте, среди негативных событий жизненного пути всплывают в памяти наказания, которыми подвергался человек в детстве. Причина такой отсрочки в воспоминаниях нам еще предстоит разовраться. Таким образом, можно утверждать, что ни одно наказания, совершенное в детстве, не проходят бесследно.
Физиологические симптомы (соматизация). Повторная травма усиливает и способствует распространению физиологических симптомов PTSD. Хронически травмированные люди находятся в тревожном и возбужденном состоянии без каких-либо признаков базисного состояния спокойствия и комфорта. Время от времени они начинают жаловаться не только на бессонницу, реакции испуга и возбуждения, но у них также появляются многочисленные соматические симптомы. Чаще всего это головная боль, желудочно-кишечные нарушения, боли в брюшной полости, спине и почках. Пережившие жестокое обращение также часто жалуются на дрожь, ощущение тошноты и рвоты. В клинических исследованиях, переживших Холокост, было найдено, что психосоматические реакции встречаются практически во всех случаях.
В клинической литературе также прослеживается связь между нарушениями соматизации и травмами, полученными в детстве. При исследовании 87 детей в возрасте до 12 лет с диагнозом истерии Briequet отмечает, что одна треть из них “постоянно испытывали жестокое или грубое обращение родителей или держались в постоянном страхе”. Контрольные исследования 60 женщин с соматическими расстройствами (Morrison, 1989) выявили, что 55% из них в детстве испытывали сексуальные домогательства, как правило, со стороны родителей.
Диссоциация.
Во время длительного заключения и изоляции, некоторые узники развивают у себя способность к вхождению в состояние транса, которое обычно бывает только у очень гипнабельных людей, включая способность вызвать у себя положительные и отрицательные галлюцинации и диссоциировать части личности: нарушение ощущения времени, памяти и концентрации внимания. Изменения в ощущении времени начинаются с облитерации будущего, но затем постепенно прогрессируют в облитерацию прошлого. Разрыв непрерывности между прошлым и будущем часто сохраняется даже после освобождения узника из заключения. Внешне у него выглядит все нормально и кажется, что он вернулся в обычное время, но психологически он продолжает оставаться связанным с тем безвременьем, которое он ощущал во время пребывания в заключении.
Операции фрагментарного разума.
У людей переживших жестокое обращение в детстве, такие диссоциативные способности развиваются в самом экстремальном виде. Шенголд (1989) описывает “операции фрагментарного разума”, тщательно разработанные детьми, которые подвергались истязаниям, для того, чтобы сохранить “иллюзию хороших родителей”. Он отмечает “установление изолированного разделенного разума, в котором находящиеся в противоречии изображения самого ребенка и его родителей никогда не соединяются”.
Триада выжившего.
Есть люди с сильной и безопасной системой веры, которые могут выдержать все тяготы длительного, жесткого обращения и выйти из них целыми и невредимыми с непоколебимыми убеждениями. Однако таких людей очень мало. В большинстве случаев у человека остается горечь ощущения, что, он забыт и Богом, и людьми. Такие разрушительные психологические потери чаще всего приводят к состоянию устойчивой депрессии. Опыт продолжительной травмы образует то, что Нидерленд называет “триадой выжившего” – бессонница, ночные кошмары и психосоматические жалобы. Диссоционные симптомы PTSD сливаются с трудностями концентрации, вызванными депрессией. Паралич инициативы, вызванный повторной травмой, соединяется с апатией и беспомощностью депрессии. Разрывы в межличностных контактах, связанные с травмой, усиливают ощущения изоляции и удаленности (одиночества), ощущение вины и безнадежностью.
Характерологические последствия продолжительного жестокого обращения.
Патологические изменения во взаимоотношениях.
Методы установления контроля над другими людьми базируются на систематическом, повторяющемся нанесении психологической травмы. Эти методы спланированы так, чтобы исподволь постепенно внушать человеку чувство страха и беспомощности, разрушать его самосознание и связи с другими людьми, а также воспитывать патологическую преданность преступнику. Хотя насилие является универсальным методом внушения страха, угроза смерти или серьезной травмы либо для самой жертвы, либо для кого-то из близких ей людей используется гораздо чаще, чем фактическое применение насилия. Страх усиливается из-за непредсказуемости вспышек насилия и из-за непоследовательного принуждения к использованию многочисленных тривиальных требований и мелких правил.
Кроме того, преступник ищет способ разрушить у жертвы ощущения автономии. Это достигается за счет контроля тела жертвы и его функций. Обычно в этих случаях человек лишается пищи, сна приюта, у него нет возможности заняться личной гигиеной или найти себе уединение. После того, как преступник устанавливает такую степень контроля, он становиться потенциальным источником утешения и в равной степени унижения. В такой ситуации выдача “мелких индульгенций” может разрушить психологическое сопротивление жертвы значительно более эффективно, чем это сделают принуждение и страх.
До тех пор пока жертва поддерживает связь с другими людьми, власть преступника ограничена и поэтому он неизбежно ищет способ изолировать свою жертву. Преступник будет искать возможности прекратить, разрушить эмоциональные связи с другими людьми (“Сотников” В. Быков). Последний шаг в “сломе” жертвы не будет сделан до тех пор, пока преступнику не удастся разрушить самые прочные привязанности жертвы, заставляя ее выступать в качестве свидетеля или участника преступлений против других людей.
Если жертва находится в изоляции, то ее зависимость от преступника постоянно возрастает. Это связано не только с выживанием и удовлетворением основных потребностей через преступника, но также с информацией и даже с эмоциональной поддержкой. Длительное пребывание в страхе смерти и в изоляции создает надежную связь идентификации между преступником и жертвой. Это “травматическая связь”, которая наблюдается у заложников, которые приходят к тому, что смотрят на своих захватчиков как на своих спасителей и боятся и ненавидят своих освободителей. Симандс (1982) описывает этот процесс как усиленную регрессию к “психологическому инфантилизму”, которая “заставляет жертвы цепляться за каждого человека, который подвергает опасности их жизнь”. Такая травматическая связь может наблюдаться между истязаемой женщиной и ее обидчиком или между детьми, которые подвергаются жестокому обращению, и их родителями. Аналогичные сведения сообщаются о людях, которые вовлекаются в различные, религиозные секты.
С увеличением зависимости от преступника приходит ограничение инициативы и возможности планировать свое будущее. Узники, которые не были полностью сломлены, не отказывались от возможности активного взаимодействия со своим окружением, наоборот они часто выполняли маленькие ежедневные задачи на выживание с необычайной изобретательностью и настойчивостью. Однако поле их инициативы постоянно суживалось до пределов, диктуемых преступником. Узники больше думали не о том, как им убежать, а скорее о том, как им выжить или как сделать условия их заключения более сносными. Это сужение диапазона инициативы становится все более привычным по мере того, как более продолжительным становиться плен и о нем не нужно забывать после освобождения узника.
Ограничение возможностей активного взаимодействия с внешним миром приводит к росту пассивности и беспомощности. К истязаемым женщинам и другим, хронически травмированным людям фактически можно применить концепцию привитой беспомощности”. Продолжительный плен разрушает привычное ощущение сравнительно безопасной области инициативы, в которой есть место для проб и ошибок. Для хронически травмированного человека любое независимое действие является нарушением субординации, которое влечет за собой риск сурового наказания.
Вынужденная взаимосвязь (жертва - преступник) монополизирует внимание жертвы, становиться частью ее внутреннего мира и продолжает поглощать ее внимание и после освобождения. После освобождения трудно восстановить контакты с внешним миром такими, какие они были до освобождения. Все взаимоотношения рассматриваются сквозь призму крайней нужды. Так как исчезают ограничения на вовлечение во взаимоотношения или риска такого вовлечения, то выживший относится ко всем взаимоотношениям так, как будто на карту поставлены вопросы жизни и смерти. Он постоянно колеблется между крепкими контактами и ужасным удалением от окружающих. У людей, которые пережили в детстве жестокое обращение, нарушения во взаимоотношениях с окружающими усиливается. Наблюдаются колебания в контактах, формируются неустойчивые, напряженные взаимоотношения.
Изучение пациентов с пограничными расстройствами личности, которые в детстве испытывали жестокое обращение, позволило описать специфическую картину трудностей во взаимоотношениях. Такие пациенты тяжело переносят одиночество, но и очень настороженно относятся к людям. Они колеблются между двумя крайностями: жалким подчинением яростным бунтом. Такие пациенты стремятся сформировать взаимоотношения “особой” зависимости с идеализированными людьми, которые проявляли бы о них заботу, но так, чтобы в них не наблюдались обычные связи.
Патологически изменения в индивидуальности
Взаимоотношения принудительного контроля порождают ярко выраженные изменения в индивидуальности жертвы. Все структуры этой личности — отношение к собственному телу, внутреннее восприятие других людей, ценности и идеалы, которые и придают смысл существованию - все это систематически разрушается. В некоторых тоталитарных системах (политических, религиозных, сексуальных/бытовых) жертву лишают имени. Так, Нидерлэнд (1968) в своих клинических наблюдениях людей, переживших заключение в концентрационных лагерях, отмечает, что такие изменения в идентификации личности является характерной чертой синдрома выживших. В то время как большинство его пациентов жаловались “Я сейчас другой человек”, то большинство из тех, кому были нанесены серьезные травмы, говорили просто “Я не человек”.
У людей, которые пережили жестокое обращение в детстве, развиваются еще более сложные деформации индивидуальности. Чаще всего человек ощущает себя загрязненным, виноватым, ему кажется, что в нем есть что-то дьявольское. Кроме того, часто наблюдается фрагментация в ощущении самого себя, которая достигается крайней степени при множественном расстройстве личности. С. Ференци (1933) описывает “атоматизацию” личности ребенка, который подвергался жестокому обращению.
Повторные повреждения, которые следуют за продолжительным жестоким обращением
В случае продолжительной и повторной травмы выжившие подвергаются риску повторного повреждения, либо путем самоистязания, саморазрушения, либо от рук других людей.
Было установлено, что нанесение увечий самому себе и другие пароксизмальные формы воздействия на тело чаще наблюдаются у тех жертв, которые испытывали жестокое обращение в раннем детстве.
Крупномасштабные эпидемиологические исследования позволили получить строгие доказательства того, что люди, пережившие жестокое обращение в детстве, подвергаются повышенному риску повторно испытать это во взрослой жизни. Например, риск изнасилования, сексуальных неурядиц и истязаний, хотя он очень высок для всех женщин, приблизительно вдвое выше он для тех, кто претерпевал сексуальное жестокое обращение в детстве (Russell, 1986). Один из клиницистов назвал это явление “синдром сидящей утки” (Kluft,1990).
В крайнем случае, человек, переживший жестокое обращение в детстве, может выступать в роли обидчика других или в роли пассивного наблюдателя, или, что случается гораздо реже, в роли преступника. Жестокое обращение в детстве, по видимому является фактором риска и способствует тому, что человек становится жестоким по отношению к другим, особенно это касается мужчин. Женщины, которые в детстве были свидетелями грубого обращения в быту или сексуального насилия, по-видимому, имеют повышенный риск впоследствии выйти замуж за человека, который будет жестоким в обращении с ней. Однако следует отметить, что в противоположность популярному замечанию о “возобновляющемся цикле жестокого обращения” большинство людей, переживших жестокое обращение в детстве, не испытывают желания издеваться над другими людьми. Как правило, эти люди мобилизуют все свои возможности, чтобы обеспечить своим детям заботу и защиту, которых они не имели в детстве.

7.8. Психологические последствия терроризма
Явление терроризма
Основные характеристики терроризма.
1. Отсутствие предупреждения. Предупреждение позволяет человеку предпринять защитные психологические или физические действия
2. Серьезная угроза личной безопасности. Известно, когда, личное здоровье подвергается риску, возможно появление психологических симптомов в будущем.
3. Возможность оказаться в опасной ситуации. Риску психологического нездоровья подвержены не только люди-участники, он и те кто реагировал на него.
4. Психологическая уязвимость, которая ухудшает общее состояние здоровья. Люди, чье здоровье ухудшилось во время террористического акта, находятся в зоне повышенной психологической опасности.
5. Вероятность повторения. Террористические акты вызывают чувство незащищенности от повторения подобных событий. Это может случиться еще раз, это может случиться повсюду.
6. Неизвестные вероятные последствия для здоровья. Беспокойство, вызванное вероятностью длительного неизвестного воздействия на здоровье людей
Символичность выбора цели террористами. Террористы не выбирают жертвы случайно – основной критерий символическая значимость цели. Общественные здания символизируют власть, стабильность, величие.

Психологические последствия терроризма.
Установлено, что у 40 % жертв террористов ухудшается психическое здоровье. Психологическая помощь требуется 20:% спасателей.
Последствия терроризма отличаются тем, что может пройти несколько лет, прежде чем жертва осознает наличие у себя психической травмы, как последствие террористического акта и обратится за помощью.

Факторы воздействия:
Степень воздействия. Связано с близостью индивида к месту опасности или чем более прямым является действие этого агента – это определяет вероятность развития клинических симптомов
Значимость утраты и ее последствия
Утрата может пониматься по-разному. Обычно считается, что люди потерявшие самое дорогое и чье горе, очевидно, это те, кто потерял членов семье, близких друзей и др. Виды потерь: физическая работоспособность в результате травмы, потерю работы из-за разрушения предприятий, потерю экономического и социального положения.

Вмешательство:
раннее и умелое вмешательство и помощь
незыблемость того, что составляет основу жизни индивида (школа, семья, церковь, работа)
способность индивида анализировать событие, осознать и осмыслить потери

Специфика переживания жертв терроризма
уникальность переживания: существует мало ситуаций в жизни, в которых человек переживает то же самое;
ужасна мысль, что ты играешь роль пешки в игре, находящийся вне их контроля, вне их понимания;
жертва ощущает себя униженной и не имеющей никакой ценности;
между жертвой и террористом иногда устанавливаются зависимость и жертва видит в террористе своего защитника. «Стокгольмский синдром».
Для жертвы такая связь выполняет защитную функцию, облегчая чувство страха и беспомощности. Тем не менее, после инцидента эта зависимость может превратиться в источник вины, что может свести на нет все попытки лечения;
Ситуация, включает в себя элемент полной неожиданности, что не может не вызывать сильное чувство беспомощности и беспокойства;
Двойная травма возникает из-за полного замешательства от политики разглагольствований и непомерных требований террористов, для которых жертва не имеет никакой ценности, кроме того, что она является залогом достижения их цели. Жертва чувствует свою ненужность, как террористам, так и властям. Вероятность того, что власти прекратят переговоры и перейдут к вооруженному насильственному вмешательству, создает ощущение двойной травмы от опасности, надвигающейся со стороны террористов и со стороны властей. В то же время, жизнь жертвы в данный момент зависит от террористов, а окончательное спасение от властей. Ситуация двойной зависимости жертвы часто и есть тот редкий патологический фактор, который ставится во главу угла при дальнейшем лечении

Социальные последствия терроризма
Социальные последствия - это различные виды убытков, нанесенных собственности индивида. Человек сталкивается с проблемой отсутствия лица или организации, которые бы выплатили компенсацию. Признание терроризма и его жертв общественной проблемой препятствует тот факт, что с точки зрения закона терроризм отождествляется с преступностью. Тем не менее, терроризм и преступность два различных действия направленные против общественного порядка. Преступность боится реакции общества, терроризм именно ее и добивается. Терроризм нацелен на общество в целом.
В странах, которая сталкивается с политическим терроризмом, эта проблема была бы признана социальной лишь в том случае, если бы существовало практическое, эффективное и удобное ее решение. Отсутствие такого решения ведет к фаталистическому подходу к терроризму. Этот фатализм может усиливаться средствами массовой информации. Пропагандируемое ими двойственное отношение к терроризму играет свою роль в формировании общественного мнения. Показывая терроризм как распространенное явление, которое невозможно ни подавить, ни проконтролировать, средства массовой информации уменьшают готовность бороться с ним или препятствуют усилиям по его искоренению.
Итак, признать жертв террора людьми, олицетворяющими определенную социальную проблему, не позволяют следующие политические, финансовые соображения, а также соображения, вытекающие из системы ценностей в обществе.
Соображения, отражающие систему ценностей в обществе. Терроризм ценностное суждение. У каждого свое понятие о терроризме. Оно скорее относительное, чем абсолютное и временное, чем постоянное. Люди, которых раньше считали террористами, стали государственными лидерами. Людей, которых считают террористами в одном месте, почитают как героических борцов за свободу в другом месте или другие люди. Понятие “жертва террора” - не нейтральное, оно отражает невинность и жертвенность тех, кто пострадал от подобных актов, представляя общество в целом. Жертвы терроризма подобны солдатам, принимающим на себя огонь неприятельской армии. Если общество в долгу перед военными, то оно в долгу и перед жертвами террора, ибо и те, и другие служат всему обществу. Общество должно относиться должным образом к жертвам террора, отдавая дань их личным потерям.
Политические соображения. Государство, принимая на себя ответственность за исход террактов и судьбу жертв, тем самым показывает, что терроризм не только существует, но и достиг опасных размеров и поэтому заслуживает законодательного и институционального реагирования. Подобное признание могло бы привести к нежелательным политическим последствиям. В этом кроется основная причина того, что законодатели не хотят признавать терроризм социальной проблемой.
Финансовые соображения. Преступление несет в себе прямые и косвенные социально-экономические издержки. Издержки, понесенные в результате террористических действий, являются более высокими и менее предсказуемыми. Издержки высоки, так как терроризм нацелен на дорогостоящие объекты; непредсказуемы так как неожиданность - это оружие террористов и одновременно помеха для государства, вынуждая находится в состоянии повсеместной, дорогостоящей, постоянной готовности.
Вопросы:
История создания теории посттравматического стресса
Этиология и симптоматика посттравматического стресса
Анализ методов диагностики
Симптоматика последствий продолжительных издевательств
Патологические изменения во взаимоотношениях и в индивидуальности
Повторные повреждения, которые следуют за продолжительными издевательствами.
Психологические последствия терроризма

Литература:
Квинтин Люк Состояние после психотравмы: терапия или превентивный подход //Кризисные события и психологические проблемы человека /Под ред. Пергаменщика Л.А. Мн.: НИО, 1997. С. 183-188.
Колодзин Б. Как жить после психической травмы. М., 1992.
Ольшанский Д.В. Психология терроризма. СПб.: Питер, 2002, 288 с.
Пергаменщик Л.А. Психология травматического стресса //Адукацыя i выхаванне.1993, № 2, с.62 - 71.
Пергаменщик Л.А., Казанович О.Ф. Психосоциальные последствия катастроф //Кризисные события и психологические проблемы человека /Под ред. Пергаменщика Л.А. Минск: НИО, 1997. С. 28 -48.
Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармокология, психотерапия.-М.: Изд-во Института психотерапии, 2000.128 с.
Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений //Психол. журнал. Т.13., № 12.1992
Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2001, 272с.
Черепанова Е.М. Психологический стресс. Книга для школьных психологов, родителей и учителей. М.: Издательский центр “Академия”, 1996, 96 с.

VIII. Переживание детьми горя

8.1. Общая характеристика переживания детьми горя
"Ребенок может пройти через все, если только ему говорят правду и позволяют поделиться с любящими его близкими естественными чувствами, которые люди испытывают, страдая. "Мы часто лишаем детей шанса начать схватку с их потерей и их представлениями о смерти из-за наших собственных внутренних запретов. Поскольку нам трудно понимать и принимать смерть, мы часто убеждаем себя в том, что смерть недоступна детскому пониманию. С одной стороны, мы, по-видимому, отрицаем то, что дети - это чувствующие и потенциально страдающие человеческие существа, и мы вместо этого воображаем себе, что они не достаточно развиты, чтобы переживать настоящее горе. С другой стороны, мы 6оимся той глубины, с которой дети могут страдать от потери, и мы хотим пощадить или защитить их от страданий.
Лучше начать готовить ребенка к встрече со смертью задолго до того, как он реально с ней встретится. Большинство детей уже сталкиваются со смертью, будь то мертвое насекомое, птица, белка или их домашнее животное. Эти смерти, обычно не столь тяжелые для детей дают возможность детям и их родителям вместе обсудить вопросы, касающиеся смерти, которые встают перед всеми детьми, даже если ребенок и не говорит о них вслух. Вопросы ребенка могут быть такими: "Что такое смерть? Почему мы умираем? Умру ли я? Умрешь ли ты" Что случается после смерти?" Если не объяснять детям и не обсуждать, с ними эти вопросы открыто, то они начинают пугать себя и воображать худшее.
Дети не должны быть заслонены от процесса умирания близкого человека. Удаление детей от умирающего близкого человека отрицает их возможность продолжать быть близким к нему и увеличивает шок, когда приходит смерть. Разделение процесса умирания с близким человеком может быть волнующим и вознаграждающим опытом для обоих. Любимый ребенок может принести огромную поддержку умирающему человеку. Возможность разделить смерть с близким также помогает детям узнать смерть естественным образом .
Когда приходит смерть, детям нужно сказать правду сразу же в любящей и естественной манере, лучше всего родителем, или кем-то близким. Так, же точно «высылка» детей из семьи или из ситуации горя или игнорирование их переживаний показывает неуважение к их чувствам и отрицает их право на печаль. Быть отосланным из семьи для ребенка выглядит ужасным наказанием, и это уже увеличивает уже возникшую душевную боль. Горе является сложным для детей в первую очередь, из-за страха отделения от родителей. Потеря может казаться ребенку угрозой выживания, Отсутствие родителя может провоцировать сильную тревогу у маленьких детей, поскольку без кого-то кто удовлетворяет их физические и эмоциональные потребности их жизнь будет в опасности. Специально детям необходимо убеждение в том, что они не останутся в одиночестве и что их нужды будут удовлетворены.
Конечно, ограниченный словарный запас детей, и, затрудненный порой ответ на чувства может помешать, откровенному обсуждению. Хотя дети часто испытывают те же чувства что и взрослые, их внешнее выражение часто более запутанно и скрыто. Детские защитные реакции на потерю могут раздражать и тревожить взрослых. Дети, например, могут сказать что-нибудь вроде "Гав, гав, ты умер» или «Я все равно его не любил" или разразиться жутким смехом. Дети могут не быть способны поделиться своими реакциями на смерть словами. Иногда они легче выражают себя, рассказывая историю или изображая свои переживания в рисунках. Способность поделиться своими чувствами с помощью рассказов или рисунков может быть важным способом для горюющего или находящегося в печали ребенка высвободить свои эмоции.
Детскому горю легко помешать. Иногда детям стыдно плакать. Им также мешает неправильное руководство взрослых, которые поощряют их «Быть храбрыми», «Быть мужчиной», "Быть хорошей спокойной девочкой" или "не быть плаксой". Дети часто послушно отвечают на зги указания и подавляют свое собственное горе в ущерб себе. Горе - это поведение, которому обучаются. И слова и действия взрослых учат ребенка, как принимать горе, так же как и другому жизненному опыту.
Детей всех возрастов надо поощрить участвовать во всех ритуалах, обычаях и ли любых формах траура, принятых в семье, если дети хотят участвовать в этом. Это - возможность узнать о смерти, так же как время сближения семьи. Однако не следует никогда заставлять детей присоединяться к каким-то траурным процедурам помимо их воли.
Вина может быть особой проблемой для детей, встретившихся с потерей. Дети могут воспринимать потерю очень, личностно и обвинять самих себя за предшествовавшее плохое поведение, или за свои амбивалентные чувства к умершему человеку. Потеря родителей всегда является сложной из-за амбивалентного отношения ребенка родителю. Поскольку боепитание детей часто связано с фрустрированием детей, естественно, что, дети иногда ненавидят родителей и даже желают им смерти. Если родитель умирает, дети могут чувствовать вину и страх, что, это они послужили причиной смерти. Это чувство вины могут смягчить понимающие взрослые, если убедят ребенка, что его вины здесь нет.

8.2. Фазы детского горя
Джон Боулби, известный психиатр и специалист по утрате и отделению у детей, описывает 3 фазы детского горя, сходные с 3 фазами траура у взрослых. Он называет 1 фазу фазой протеста, когда ребенок отвергает и сопротивляется идее смерти и потери. 2 фаза - фаза дезорганизации, в течение которой ребенок постепенно осознает, что потерянный близкий никогда не вернется. 3 фаза для детей, как и для взрослых - фаза реорганизации, когда происходит процесс принятия потери и окончательное прощание. В это время дети вновь возвращаются к жизни, хотя все еще иногда расстраиваются при столкновении с чем-то, что им напоминает о горе. Дети горюют более короткое время, чем взрослые, если их горю не мешают и не препятствуют.
Врач Джродж Е. Вильямс выделяет 5 фаз детского горя, которые соответствуют 5 стадиям горя по Кюблер-Росс. Первая фаза горя - отрицание, иди изоляция,2 фаза - гнев, причем в отличие от взрослых дети более открыто выражают гнев после утраты. Например, дети могут внезапно н неожиданно разгневаться на оставшегося в1 живых родителя или брата, или они могут открыто выразить враждебность умершему. 3 фаза - фаза сделки, когда дети пытаются изменить реальность, например, обещая «Я буду хорошим». 4 фаза - депрессия, когда гнев детей обращается на самих себя. Во время траура дети, как и взрослые могут переживать такие симптомы как ночные кошмары или другие нарушения сна, потеря веса, или аппетита, физические боли или недомогания. 5 фаза - разрешения, конечная фаза траура, наступает, когда ребенок окончательна принимает смерть.
Признаки регресса могут появиться в поведении горюющего ребенка. После потери у детей могут появляться поведенческие реакции, свойственные более раннему возрасту - энурез, сосание пальца, капризы, цепляние за взрослых. Такой регресс обычно явление временное. Опять же разрешение выражения предотвратит закрепление этих симптомов на длительное время.
Неуспешное горе у детей характеризуется явным отрицанием, болезненными размышлениями о потере через месяцы после случившегося события, личностными изменениями. Ребенок, который навязчиво занят фантазиями о воссоединении, или ребенок, который через месяцы отказывается принять, что любимый человек действительно умер, не смог успешно справиться с горем. Депрессию нужно воспринимать очень серьезно, когда дело касается детей. Симптомы депрессии у детей могут выражаться в отгороженности, апатии, эпизодических психосоматического характера желудочных или головных болях, ночных кошмарах, или отказе от друзей в результате агрессивности или ухода в себя.
Дети исцеляются намного быстрее, чем взрослые. Один открытый честный разговор с ребенком о смерти может часто помочь ему справиться со своим горем.
Выражение "Дети быстро забывают" можно часто услышать в семейных беседах. Фактически к этому высказыванию взрослые склонны прибегать, когда боятся встретиться с детьми, потерявшими близких, и поддержать их. Но в реальности детский опыт переживания горя практически, в точности повторяет переживание горя взрослыми. Однако, реакции детей проявляются иначе и часто отличаются от тех, которые ожидают от них взрослые. Поэтому, считая, что дети не переживают так сильно, как взрослые, мы часто исходим из нашего, взрослого, опыта. Мысль о том, что дети, потерявшие близких, испытывают точно такие же эмоциональные потрясения, как и мы, взрослые, приводит нас к беспомощности и неадекватности в отношениях с детьми и становится для нас тяжелой ношей.
Другой важный фактор, который, возможно, способствует неправильному представлению о детях, будто бы не обладающих опытом горя и эмоциональной болью, - это смешение, с одной стороны, переживания чувств и мыслей, и, с другой стороны, умения выразить их. Так как маленькие дети не в состоянии выразить свои чувства так, как это могут взрослые, мы думаем, что детям не свойственны такие же сильные чувства и мысли, какие характерны и для взрослых.
Дети, потерявшие кого-либо из родных, испытывают сильные и зачастую новые для себя чувства; детей пугает то, что они не могут объяснить своих реакций на переживание горя, поэтому они нуждаются во взрослых, чтобы последние помогли им разобраться в происходящем.
Весь мир становится ребенку чужим, когда он переживает сильное горе из-за потери значимого для себя человека. Я-концепция рушится, и иногда это приводит к упадку сил. Необходима помощь взрослого, чтобы маленький человек вновь обрел почву под ногами, чтобы к нему вернулась вера в жизнь. Разрушенная Я-концепция нуждается в восстановлении. Ребенку следует помочь, чтобы он четко осознал значение того, что случилось до и после перенесенной им травмы, а что является новым, отличным от его прежней жизни. Образы прошлого и настоящего - это две части Я, и их необходимо объединить, восстановить целостность Я концепции.
Как для взрослых, так и для детей, горе является индивидуальным опытом, но существует несколько общих для всех возрастных категорий выражений горя. То, как ребенок реагирует на случившуюся беду, объясняется не только его личностными особенностями, но и его возрастом. Само горе - длительный процесс, ребенок постепенно преодолевает его, развиваясь в психологическом и познавательном планах.
Девочка, потерявшая свою мать в четырехлетнем возрасте, будет скрывать свои самые разнообразные мысли до того времени, пока ей не исполнится лет 9; шок от потери будет постепенно проходить, так как ребенок становится старше. Фактор быстрого интеллектуального (познавательного) и психологического становления, отличающий детей от взрослых, часто недооценивается. Так, 12-летняя девочка, которая потеряла отца несколько лет назад, сказала, что когда она была маленькой, то часто мечтала о том, чтобы отец вернулся к ней, но сейчас, когда она стала старше, то уже знает, что отец умер и никогда не придет. Да, она до сих пор скучает, тоскует без отца, но ей также грустно без тех приятных фантазий, которые не состоялись. Эти мечты не могут долго защищать от тяжелых мыслей, и девочка должна найти новые пути борьбы с ними.
То, как дети переживают несчастье, зависит от их личности и возраста. Вопреки представлениям некоторых людей, не существует никакого нижнего возрастного предела детскому переживанию горя. Для ребенка, который еще недостаточно владеет речью, но уже потерял кого-то из близких ему людей, горе приобретает исключительно физический и эмоциональный характер, становится опытом довербальным. Ребенок не может преодолеть свою беду, выговариваясь: у него нет ни своих, ни "чужих" слов. Утрата и горе в раннем возрасте разрушают душу изнутри, например, физическим переживанием, не затрагивая интеллект, - даже когда ребенок позже, став старше, и научится ради преодоления своих проблем пользоваться логикой и речью. Совсем маленький ребенок, переживая горе, как бы отделяется от внешнего мира. Физическое отсутствие значимой для ребенка личности оставляет в нем психологическую пустоту. Если ребенок переносит потерю близкого человека в старшем возрасте, у него возникают соответствующие этому этапу развития мысли и чувства, однако стремление изолироваться от мира становится спустя некоторое время характерной чертой для всех людей с подобным опытом. Психологически травмированные дети в дальнейшем всегда будут более чувствительны к разлуке, нежели другие.

8.3. Возрастные особенности переживания горя
1. Реакция на смерть различны в зависимости от возраста или стадии развития ребенка. Психолог Мария Нади описывает следующие различия в детских реакциях на смерть в зависимости от периода развития. В возрасте от 3 до 6 дети воспринимают смерть сродни сну или путешествию, из которого можно проснуться или вернуться. Постоянство смерти еще не осознается. Дети этого возраста осознают и объясняют мир, учитывая мнения и действия окружающих их взрослых. Ребенок не в состоянии понять значения слое "смерть", "всегда" или "никогда больше не вернется". Ребенок будет искать умершего человека, но, в конце концов, откажется от своих попыток и смирится; он будет реагировать на утрату, становясь надоедливым и раздражительным, или - в более тяжелых случаях - замыкаться в себе. Наилучшей помощью травмированному ребенку будет та, когда другой взрослый включится в его ситуацию и постепенно выстроит надежную эмоциональную связь с ребенком, таким образом, продолжая внезапно прервавшийся диалог. Этот новый контакт может стать впоследствии той прочной базой, благодаря которой ребенок будет в состоянии сам справиться с постигшим его несчастьем.
В более раннем возрасте, когда присутствие рядом матери и отца настолько важно для развития ребенка, что он, потеряв одного из родителей, испытывает как бы двойную утрату: оставшийся в живых родитель (мать или отец) из-за собственного личного горя более или менее отстранен от ребенка эмоционально. Вместо утешения и поддержки мать или отец, возможно, ругают ребенка и отвергают его, в то время как нормальные реакции ребенка на смерть близкого выражаются, может быть, в назойливости, плаксивости и капризах.
Если у родителей умер один ребенок, ситуация для второго ребенка, возможно, станет аналогичной. Родители поглощены своим горем, и им очень трудно понять проблемы других своих детей. Нам приходилось встречать родителей, которые, потеряв одного ребенка, достаточно долго не осознавали существование других своих детей, а также того, что у них также могли возникнуть психологические проблемы в связи с потерей брата или сестры.
Ребенок 3-6 лет думает, что его мысли могут оказывать влияние на окружающий мир. Он живет в иллюзии своего всемогущества, и ему трудно отделить фантазии от реальности. Ему, думающему или желающему, чтобы нечто случилось, представляется, что это уже произошло. Для этого возраста характерно ощущение связи между способностью совершить нечто и наказанием.
Когда ребенок ощущает в себе сильную склонность к какому-либо проступку, то он закономерно чувствует вину: "Если бы я вел себя более вежливо, если бы я был лучше, мама была бы по-прежнему жива!"; "Если бы я никогда не сердился на моего младшего брата и не хотел бы, чтобы его не было, он бы не умер". У детей в этом возрасте сильное воображение, причем свои мечты им самим трудно выразить словесно; дети не всегда уверены, существуют ли их фантазии на самом деле, во внешнем мире, или они живут только в их собственном сознании. Это обстоятельство делает механизм горя более сложным.
Ребенок мог бы постараться нечто предпринять, чтобы снова вернуться в обычную жизнь, например, начав вести себя очень хорошо, став послушным, - ведь такое поведение ценится взрослыми; последние редко воспринимают состояние ребенка во всей сложности, как "знак беды", хотя а действительности дело обстоит именно так. Или, возможно, ребенок станет более беспокойным и трудным в общении для того, чтобы его наказали, так как, по его мнению, он этого заслуживает, ведь это он виноват в том ужасном, что произошло. Взрослые же совсем не воспринимают подобное: им трудно осознать, что вызывающее поведение - признак вины или горя. Поэтому на ребенка обрушиваются брань и наказания за его плохое поведение - в то время, когда он мог бы испытать успокоенность и облегчение.
Работая с дошкольником, переживающим горе, важно помнить, что он не понимает таких абстрактных слов как "никогда", "всегда". Ребенок осознает только конкретные действия. "Если ты говоришь, что дедушке на небесах, то где эти небеса и как он туда попал?", "Если он смог уйти туда, то сможет и вернуться назад". Вы должны быть уверены в том, что даете конкретные ответы и объяснения. Поясните разницу между одиночеством и смертью.
2. Младшие школьники (7-9 лет) часто задумываются о смерти, потому что они уже понимают, что смерть неизбежна и окончательна. Они знают, что основные жизненные обстоятельства изменить невозможно. Дети их наблюдают и осмысляют, однако им еще далеко до того, чтобы управлять теми ситуациями, которые могут вызвать чувства тревоги и беспомощности. В этом возрасте дети понимают реальность смерти, но им трудно вообразить себе, что они или их близкие люди могут умереть
3. В поведении 10-12-летних детей можно наблюдать фрагментарность. Это поведение можно рассматривать как психологическую защиту ребенка от состояния тревоги и страдания, что означает, что для детского опыта характерно периодическое чередование состояний грусти и развлечений, игр, чтобы минимизировать пугающие фантазии и сильные переживания у детей, важно давать им точную и подробную информацию о смерти и разрешать им задавать вопросы. Знание конкретных фактов поможет восстановить детскую веру в жизнь. Дети осознают впервые неотвратимую природу смерти. В то же время, их 6ольше интересуют биологические аспекты смерти. Одновременно, они осознают и социальное значение смерти и потери.
4. Мышление тинейджеры, следующая возрастная группа, уже похоже на способ мышления взрослых. Но часто период переходного возраста — нелегкое время для переживания горя. Психологические защитные механизмы ослаблены, подросток изучает себя "Кто я?" Ему необходимы ролевые модели поведения взрослого, чтобы найти себя или отказаться от чего-то в себе. Подростки могут регрессировать на более на более ранние представления о смерти , но обычно они заняты, как взрослые, поисками смысла смерти.
Реакции горя у подростков похожи на реакции взрослых и детей. Поскольку у подростков обычно наступает регресс при таком сильном стрессе как потеря, их реакции могут быть больше похожи на детские. Однако, есть специфические особенности горя подростков, влияющие на их реакции. Подростки в трауре могут заниматься переписыванием реальности смерти в грезах, отрицая или откладывая горе на потом.. Другим осложняющим фактором может быть борьба подростка между независимостью и зависимостью.
Смерть может быть в чем-то угрозой для подростка, у которого может развиться страх отделения и независимости. Поскольку подростки часто стремятся быть более зрелыми или скрывают свои чувства лучше чем, дети, их чувства, связанные с потерей, могут быть похоронены заживо. Наконец, подростки уникальны в своем самосознании. Они могут быть больше заняты своим поведением или одеждой, чем самой потерей, совершеннейшее средство отрицания, вызывающее смущение или раздражение окружающих людей.
Потеря матери или отца в это время, возможно, бывает невыносимой. Некоторые подростки, с которыми мы встречались, инкапсулировали свое горе вместе, вели внешне бурную жизнь. Ночные шатания по городу, эксперименты с наркотиками, нарушения закона — все это также способы вытеснения горя. Часто у человека, переживающего утрату близкого, накапливается гнев, который, возможно, будет вреден как самому человеку, так и другим.
Суицидальные мысли, вероятно, являются примером саморазрушения, но они также, быть может, выражают желание субъекта вновь соединиться с умершим. Почти каждому, кто пережил ощутимую потерю близкого человека, приходят в голову мысли о самоубийстве. Достаточно было только однажды спросить об этом у детей из нашей группы, как мы нашли подтверждение этому предположению. Взрослые редко задают детям вопросы о самоубийстве, подобные вопросы - табу для многих из нас. Когда же мы осведомлялись, что именно более всего помогало преодолевать горе, некоторые дети и подростки отвечали, что по-настоящему давала им силу для продолжения жизни и борьбы с проблемами мысль и возможности прекращения своей собственной жизни.

8.4. Самосознание и проблемы, возникающие в горе
Почему мы скорбим? Существует ли цель в переживании горя? Это процесс предоставляет человеку возможность - хотя и мучительную - вникнуть в свой опыт и интегрировать его в "Я-концепцию". Испытание горем дает возможность глубже понять себя. Несчастье изменяет представление ребенка о самом себе, своих проблемах, о том, как влияет трагический опыт на личность.
Человек может охарактеризовать себя, анализируя свои умения, чувства и мысли, а также в зависимости от того, как он проживает свою жизнь и что именно ждет от себя в будущем. Эти три временных плана - прошлое, настоящее и будущее - определяют специфику самопонимания и Я-концепцию. В книге Уильяма Дамона и Даниэла Харта "Самосознание в детстве и юности" данный термин определяется как "некая когнитивная репрезентация себя, собственных интересов и личностной идентичности".
Для того, чтобы понять себя, детям и подросткам необходимы целостность Я-концепции и неразрывность внешнего мира, а также четкость, которая означает получение точной информации о том, что же произошло с ним и открытый разговор о переживаниях, если ребенок в состоянии выразить свои чувства. Самоанализ - это умение, которое раскрывается по мере взросления ребенка, способность выразить себя эмоционально. На самоанализе строится осмысленное поведение, как возможность посмотреть на самого себя со стороны, увидеть себя в отношениях с другими людьми. Далее самопонимание, становится для ребенка инструментом для самоидентификации. Обычно ребенок многое приобретает во время такого процесса; это происходит автоматически, когда ребенок общается с кем-то из родителей или с другими людьми. Когда вдруг ребенок встречается с фактом смерти или другой катастрофой (включая потерю близкого), четыре личностных фактора — целостность, четкость, самоанализ и самосознание - перестают действовать, поэтому ребенок теряет контроль над собой и окружающим миром. Нить нераздельности прошлого, настоящего и будущего рвется. Нет ни прошлого, ни будущего, только ошеломление, шок. Ребенок на неопределенное время беззащитен, и это его пугает. Ему нужна помощь, чтобы все связать снова, однако отец или мать - или оба - сами находятся в кризисе и часто не в состоянии поддержать ребенка, чтобы восстановить его самосознание.
Сейчас, как правило, мы склонны рассматривать процесс преодоления горя как набор заданий для травмированного человека, с которым мы имеем дело. Уильям Уорден из США и Колин Мюррей-Паркес из Великобритании определили четыре задачи по теме горе". Бен Вольфе (США), клинический социальный работник и директор Центра по поддержке людей, находящихся в горе, интерпретировал эти четыре задания для пострадавших детей таким образом:
1. Осознать горе и начать искать смысл за пределами того, что случилось;
2. Идентифицировать, подтвердить и конструктивно выразить сильные реакции на потерю близкого человека;
3. Отмечать все даты, связанные с жизнью умершего человека;
4. Продолжать жить дальше с живущими и любящими тебя людьми.
Обязательное выполнение заданий для снятия горя представляет собой деятельность по восстановлению Я-концепции, по возвращению к нормальному состоянию.
Известно, что мы - это наши воспоминания, что жизнь - ничто без памяти о прошлом. То, чем мы являемся в настоящее время, в значительной степени основывается на том, что мы представляем собой в прошлом, что случилось с нами прежде; и от того, каковы мы сегодня, от нашего сегодняшнего мышления, от способа реагирования и манеры поведения зависит то, кем мы станем в будущем. Но, пережив утрату, пребывая в проблемах, взрослые часто говорят, что они должны помочь детям забыть то, что случилось в прошлом. Поэтому они надеются, что дети отринут большую часть своего тяжелого опыта.
Важно заглянуть в будущее, дать надежду на позитивные изменения. Таково четвертое задание в системе преодоления горя, и его нельзя выполнить до тех пор, пока жизнь недавно скончавшегося человека не будет признана достойной того, чтобы оставшиеся в живых помнили и отмечали даты этой жизни.
Многие взрослые также считают, что не следует ни им самим, ни их детям афишировать свои чувства и рассказывать о своих переживаниях кому бы то ни было. Взрослые боятся, что в таком случае у детей появятся болезненные переживания — будто дети бесчувственны. Выражение самых различных эмоций вовсе не вредно для ребенка, переживающего горе, - действуя таким способом, ребенок лучше выявляет свое внутреннее состояние. Он может осмыслить то, что с ним произошло, обобщить эти переживания, сделать их частью своего жизненного опыта, частью самого себя.
Пока ты не встретился с горем, постарайся понять, что смерть действительно случается, что умерший никогда не вернется, что катастрофа, в самом деле, произошла, и жизнь уже никогда не будет прежней.
Когда ребенок уясняет себе первые три задания, его можно научить, заглядывая в более счастливое будущее, "продолжать жить дальше с живущими и любящими его". Для исполнения всех четырех заданий требуется время, и нельзя, не завершив первого задания, переходить к следующему и далее; потом, уже работая над другим заданием, можно возвращаться назад и вновь идти дальше, продолжая работу над всеми заданиями на разных уровнях.

IX. Стратегия и методология психотерапевтической помощи
9.1. Фундаментальные принципы психологической помощи
А) Принцип нормализации.
Состояние после психологической травмы требует от личности больших усилий, чтобы выйти на привычный уровень жизнедеятельности, так как человек склонен путать необычность своей реакции на травму с необычностью своего поведения, с необычностью его самого. Мысли и чувства человека в посттравматический период их жизни могут быть болезненными и не понятными не только им самим, но и родственниками и сослуживцами и даже специалистам, если они не знакомы с такими психическими проявлениями. Для скорейшего выхода из состояния стресса для человека важно принять свое поведение как поведение «нормальное». Если ему будет объяснено, что его реакции это следствие перенесенного стресса, то он сможет активно участвовать в процессе восстановления, понимая при этом причины симптомов и их динамику.
Б) Принцип партнерства и повышение достоинства личности.
Процесс «выздоровления» в эмоциональном отношении включает в себя повторные переживания, избегание, повышенную чувствительность и самообвинение. Учитывая это, терапевтические отношения должны строится на взаимном доверии, совместно выбирать стратегии поведения. Личность не должна чувствовать дополнительную опасность из-за того, что ее права ущемляются в таком важном для любого человека аспекте, как личностный рост и развитие. Человек после катастрофы, с «опытом» жестокого обращения, с униженным достоинством и бессилием это человек с уменьшенным чувством собственного «Я». Уменьшение чувства собственного достоинства пропорционально выраженности виктимизации. Но такое же бессилие могут чувствовать и те, кто остался живым после катастрофы, но не подвергался жестокости и унижению. Поэтому партнерство это тот терапевтический союз, который приносит большую пользу для выздоровления.
В) Принцип индивидуальности.
Безусловно, что каждый человек имеет свой путь восстановление после перенесенного стресса. Человеческая реакция на стресс всегда сложнее общий психологических реакций на стресс. Поэтому психолог должен понимать и ценить индивидуальные переживания, индивидуальный способ посттравматической регуляции. Партнеры по выходу из состояния стресса должны знать общую картину симптомов, представлять порядок высвобождения, но они должны быть готовы к особым проявлениям и индивидуальным характером переживаний и перехода на нормальный режим жизнедеятельности.
Психологу следует помнить, принцип индивидуальности иногда противоречит принципу снятия уникальности переживания. Показывая, что переживания не уникальны и находятся в рамках общей симптоматики, мы невольно уравниваем пострадавшего с усредненной массой.

9.2. Подходы к коррекции Травматического стресса
В работе с посттравматическими состояниями очень важен междисциплинарный подход. Помощь может начинаться с организации самопомощи, с проведением кризисной интервенции, с борьбы за расширение прав пострадавших.
Все методы психологической помощи можно разделить на четыре категории.
Образовательная категория
Пострадавшие могут иметь собственные ресурсы к восстановлению, которые они находят при помощи книг и статей, через знакомство с основными концепциями физиологии и психологии. Создание информационного поля позволяет пострадавшим осознать, что их переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации, и это дает им возможность надеяться на то, что при обращении к специалисту их страдания будут поняты, и они получат поддержку и помощь.
Целостное отношение к здоровью. Принцип холизма.
Предполагает относиться к человеку как единому целому. Целостность предполагает необходимость и важность задействовать все резервы человеческого организма и личности: физическая активность, правильное питание, духовное развитие, использование чувства юмора. Внимание ко всем сторонам человеческой личности позволяет активизировать такие способности к восстановлению человека, которые были скрыты даже от него самого. Человек заслуживает того, чтобы к нему относились к единому целому.
Социальная поддержка.
Для выхода человека из состояния посттравматическое стресса, имеет значение социальное окружение. На кого может человек рассчитывать в ситуации психологического расстройства, какие новые проблемы в отношениях в семье и на работе возникли после травматического события - все это следует учитывать при проведении кризисных мероприятий. Сюда следует отнести наличие сети самопомощи, формирование поддержки со стороны общественных организаций.
Собственно психологическая помощь.
Психологическая помощь включает в себя работу с проявлениями горя (группы поддержки взрослым и детям, переживающим горе), снятие фобических реакций посредством работы травматическим образами и многие индивидуальные методы психологической помощи и поддержки. Особое место в системе психологической помощи занимают специально созданные методы. Это, прежде всего Психологический дебрифинг - форма кризисной интервенции, применяемый сразу после кризисного события в групповой форме и психобиографический дебрифинг, который может быть использован при индивидуальной работе с отсроченным сроком травматизации.

9.3. Сущность стратегического (превентивного) подхода
Сущность превентивного подхода в психотерапии кризисных состояний. Принципы превентивного подхода: немедленная помощь; близость к месту события; установка на положительные результаты; общий подход и единая команда; использование простых и действенных способов терапии.
Отличительные черты стратегического или превентивного подхода. Активная позиция психолога. Сосредоточение на групповых методах психологической помощи («пальто-помощь»). Отсутствие психофармакотерапевтических средств, а также госпитализации. Значение основных человеческих потребностей. Длительные занятия. Рассмотрение психологических симптомов как нормальных реакций на ненормальные ситуации. Взгляд на пострадавших не как на пациентов, а как на людей, у которых другие потребности.
При превентивном подходе следует учитывать: что пострадавшие не признаются жертвами в обществе; существует недостаток информации о самом событии и как это событие переживается самим человеком; нередко пострадавшие злоупотребляют медикоментозные средства; в трагических ситуациях отсутствуют возможности совершить ритуалы.
Психолог должен знать: характеристику события, вызвавшего психологическую травму; личность пострадавшего (тип); структуру семьи; наличие ранее перенесенных травматических переживаний; есть ли поддержка на работе.
В практической своей части эти категории определяют позицию психолога при оказании психологической помощи. Принципом работы психолога после травматического события может послужить стратегическая (превентивная) парадигма в психотерапии. Ее главной отличительной особенностью от традиционной или психотерапевтической - приверженность к активному подходу. Сигналом для оказания необходимой психологической помощи должен служить некий фрагмент действительности, который становится для человека событием, кризисным событием. Психолог должен иметь списки таких событий и как за рубежом, так и нашей стране идет работа по составлению списков травматических событий. Приверженность к активной позиции предъявляет требования к месту проведения реабилитационных мероприятий - крайне желательно оказывать помощь на месте события или, в крайнем случае, в привычной для пострадавших обстановке. Значение имеет и время оказание помощи, так как установлено, что наиболее эффективно оказание помощи не менее чем через 72 часа после события. Более приемлем групповой подход в оказании психологической помощи особенно на первоначальном этапе.
Отличительной особенностью превентивного подхода в психотерапии, используемого в кризисной психологии состоит в следующем. Метод кризисной психологии работает с событием, вызвавшим эти состояния. Возникновение невроза связано с тем, что человек не нашел в себе мужества принять в когнитивную составляющую самосознания травмирующий его фрагмент действительности. Взращивание мужества быть вопреки - стратегическая цель работы кризисного психолога. Отсюда и подход к определению эффективности метода. Не столько снятие симптомов, что может быть, а может и не быть критерием эффективности, а осознание, что надо принять событие, сосуществовать с ним, построить новые связи взамен утерянных. Ведь именно эти факторы вызывают негативные симптомы. И все это предусмотрено, заложено в методических процедурах оказания психологической помощи в кризисных ситуациях. Так, в наиболее распространенной технике, применяемой в кризисной психологии “Психологический дебрифинг” вся работа подводится к этапу реадаптации, в котором выстраивается перспектива жизненного пути после события. Выстраивание своего пути является главным сигналом того, что проведенная работа, связанная с проработкой фактов, мыслей, чувств, симптомов, возникших в связи с событием, прошла успешно. Другими словами в технике “Психологический дебрифинг” встроен диагностический критерий эффективности работы самой этой техники.

Вопросы к теме:
1. Принципы психологической помощи
2. Основные принципы превентивного подхода
3. Категории психологической помощи в постстрессовой ситуации

Литература:
Айзер Р. За более прикладную социальную психологию и критический прагматизм //Современная зарубежная социальная психология. Тексты /Под ред. Г.М. Андреевой, Н.Н. Богомоловой, Л.А. Петровской. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. С. 244-254.
Анцыферова Л.И. Психология повседневности: жизненный мир личности и “техника ее бытия” //Психол. журнал. Т.14, № 2. М., 1993. С. 3-16.
3 Жуков Ю.М., Гржегоржевская И.А. Эксперимент в социальной психологии: проблемы и перспективы //Методология и методы социальной психологии /Ответ. Ред. Е.В. Шорохова. М.: Изд-во Наука, 1977. С.44-53.
Зинченко В.П., Мамардашвили М.К. Об объективном методе в психологии //Вопр. философии.№ 7.1997 С. 113-125.
Квинтин Люк Состояние после психотравмы: терапия или превентивный подход //Кризисные события и психологические проблемы человека /Под ред. Пергаменщика Л.А. Мн.: НИО, 1997. С. 183-188.
Коржова Е.Ю. Методика “Психологическая автобиография” в психодиагностике жизненных ситуаций : Метод. Пособие. Киев: МАУП, 1994.
Крипнер С., Р. де Карвало Проблема метода в гуманистической психологии //Психол. журнал. Т.14. № 2. М., 1993.С. 113-126.
Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО).М.: “Смысл”, 1992, 16 с.
Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. СПб: Издательство “Питер”, 2000, 464с.
Франкл В. Человек в поисках смысла /Пер. с англ. и нем. М., 1990.
Ялом Ирвин Д. Экзистенциальная психотерапия /Пер с англ. Т.С.
Драбкиной. М.: Независимая фирма “Класс”, 1999, 576 с.

X. Программы кризисной интервенции, психологической помощи и поддержки
Психологическая помощь в кризисной ситуации объединяет термин интервенция, кризисная интервенция. Интервенция означает вмешательство. Кризисная интервенция - это скорая психологическая лицам, находящимся в состоянии кризиса. Так как затяжной, хронический кризис несет в себе угрозу социальной дезадаптации, нервно-психического или психосоматического страдания. Потребность в кризисной помощи возрастает в ситуациях катастроф, стихийных бедствий и социальных потрясений, поскольку большое количество людей, потерявших близких, жилье или работу, переживают состояние жизненного кризиса, отягощенного трагическими переживаниями.
Мы рассмотрим несколько программ психологической помощи. Психологический дебрифинг - классический метод кризисной интервенции. Программа психобиографического дебрифинга, которая соединяет диагностику и коррекцию в единый диагностико-песихотерапветический процесс. Индивидуально-групповой вариант психологического дебрифинга, который мы назвали аутодебрифинг.

10.1. Психологический дебрифинг
Психологический дебрифинг есть форма кризисной интервенции, особым образом организованное обсуждение в группах людей, совместно переживших стрессогенное, кризисное событие.
Цель группового обсуждения - минимизация психологических страданий.
Задачи дебрифинга
1."Проработка" негативных впечатлений, реакций и чувств.
2. Когнитивная организация переживаемого опыта: осознание травматического события, реакций и симптомов его сопровождающих и им вызванных.
3. Снижение индивидуального и группового напряжения.
4. Уменьшение представлений об уникальности и патологичности собственных чувств и реакций.
5. Нормализация состояний (самочувствия): появление возможности обсудить кризисную ситуацию и поделиться друг с другом своими переживаниями.
6. Мобилизация внутренних и внешних ресурсов и усиление групповой поддержки, солидарности и понимания.
7. Подготовка к переживанию тех симптомов или реакций, которые могут возникнуть спустя несколько дней или недель.
8. Определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости и информирование участников групповой дискуссии, куда и к кому можно обратиться в случае необходимости.
Условием применения классического психологического дебрифинга считается наличие кризисной ситуации с присутствием в ней осознаваемой участниками угрозы и участие в ней всех членов группы. Оптимальное время для проведения дебрифинга - не позднее 48 часов после события. Обсуждение может быть организовано, конечно и в более позднее время после события, но чем больше пройдет времени, тем более туманными будут воспоминания. Для воссоздания картины происшедших событий при большой временной дистанции могут быть использованы видеозаписи событий, если такие имеются.
Обстановка для проведения психологического дебрифинга должна быть удобной, желательно с изолированной комнатой, в которой группа была бы защищена от внешних вмешательств, таких, например, как телефонные звонки, случайные посетители. Члены группы могут расположиться вокруг стола. Это предпочтительней, чем использование традиционной модели групповой терапии: расположенные по кругу стулья. Пустое пространство в центре круга непривычно для группы людей, тем более тех, кто пережил травматическое событие, поэтому может быть восприняты ими как несущий тревогу фактор.
Интервенция означает вмешательство. При вмешательстве психолог является важнейшей частью этого процесса. Квалификационные требования к ведущему отражают знание и опыт проведения группового тренинга, умение работать с людьми, пережившими горе, страх, тревогу, психическую травму, т.е. знание симптоматики посттравматических стрессовых расстройств, готовность к интенсивному проявлению эмоций у членов группы, владение приемами эмпатийного слушания. Руководит проведением психологического дебрифинга один человек, имеющий ассистентов - одного или двух ко-терапевтов. Наличие ассистентов - обязательное условие проведения психологического дебрифинга.
Сердцевина дебрифинга – фасилитирование группового обсуждения, которое включает говорение, слушание, принятие решений, обучение, следование повестке дня и доведение встречи до удовлетворительного для членов группы окончания. Исходя из этого в список умений руководителя включаются его действия на всех этапах группового обсуждения, знание закономерностей групповой динамики и их использование в терапевтических целях, фасилитация, контроль за перемещением членов группы внутри и вне комнаты, где идет дебрифинг, контроль за временем, индивидуальные контакты с тем, кто переживает дистресс. Процесс дебрифинга должен быть записан, однако применение технических средств (аудио- и видео запись) ограничено, так как требуется согласие всех членов группового обсуждения.
Численность группы для психологического дебрифинга варьируется вокруг цифры 15. Заметное увеличение количества участников, связано с необходимостью иметь дополнительное число ко-руководителей и условия для проведения дебрифинга: просторное помещение, чтобы люди могли осуществлять обсуждение одновременно в нескольких группах из 15 человек.
Структура психологического дебрифинга включает три части и семь отчетливо выраженных фаз.
Часть первая: проработка основных чувств и измерение интенсивности стресса включает: 1)вводную фазу, 2) фазу фактов, 3) фазу мыслей, 4)фазу реагирования.
Часть вторая: детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства спокойствия и поддержки состоит из 5)фаза симптомов, 6)подготовительной фазы.
Часть третья: мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее 7)фаза реадаптации.
Следует еще раз подчеркнуть, что излагаемая процедура психологического дебрифинга дана в его классическом варианте. Все перечисленные фазы возможны и необходимы, так как участники группового обсуждения были свидетелями или пострадавшими от одного чрезвычайного для них события.
Часть I. Проработка основных чувств и измерение интенсивности стресса
1. Вводная фаза психологического дебрифинга предполагает умелое начало групповой работы: проведение знакомства, порядок размещения участников за столом. На введение тратится около 15 минут.
В начале вводной фазы ведущий дебрифинга представляет себя и своих помощников, излагает цели и задачи встречи.
Правила дебрифинга обозначаются для того, чтобы минимизировать тревогу, которая может возникнуть у участников группового обсуждения.
Правило первое. Участники группового обсуждения говорят только тогда, когда пожелают это делать. Никто не может принуждать их к откровению. Единственное требование - они должны назвать свое имя и выразить свое отношение к обсуждаемому событию.
От членов группы требуется умение выслушивать, не перебивая и давать высказываться всем желающим.
Правило второе. Члены группы должны быть уверены в соблюдении конфиденциальности содержания обсуждения. На каждой встрече устанавливается свой уровень конфиденциальности. Руководитель дает гарантию того, что все, что будет сказано, не выйдет за рамки этого круга общения. Членов группы также просят не сплетничать о том, что здесь будет происходить. Это создает у участников группового обсуждения состояние психологической безопасности
Особо следует оговорить ведение записей во время групповых дискуссий. Необходимо снять страх, успокоив участников заверением, что ничего не будет записываться против их воли.
Однако, с другой стороны, им можно сообщить, что было бы полезно для них же самих делать запись изложенных фактов и мыслей, чтобы потом можно было еще раз обратиться к данному материалу. Это полезно особенно для снятия иллюзий, которые возникают по поводу уникальности происшедших событий.
Правило третье. Участникам группового обсуждения объясняется, что процедура психологического дебрифинга не предполагает оценок, критики и приговоров. Это не трибунал, не суд, здесь нет виновных и судий - это лишь процедурное обсуждение. Подобная установка предупреждает споры, взаимные обвинения, которые могут возникнуть из-за расхождения в ожиданиях, мыслях, чувствах.
Правило четвертое. Участников предупреждают, что они могут почувствовать себя несколько хуже во время группового обсуждения (во время сессии), но это нормальное явление, которое обычно происходит из-за прикосновения к болезненным проблемам. Ведущий должен объяснить, что это часть платы за возможность впоследствии противостоять стрессам, за будущее выздоровление.
Правило пятое. Группе не рекомендуется работать без перерыва. Поэтому им может быть предложено: перекусить или посетить туалет до начала дебрифинга. Полезно иметь кофеварку или чайник, чтобы каждый мог обслужить себя тут же, не прерывая занятий.
Правило шестое. Членов группового обсуждения предупреждают, что у них есть возможность тихо выйти и вернуться обратно. Однако ведущего следует предупредить о своем состоянии, если уходящий находится в дистрессе, ему необходимо сопровождение.
Правило седьмое. Участникам группового обсуждения объясняют, что они могут обсуждать проблемы, выходящие за рамки заданной темы, задавать любые вопросы. Важно постоянно помнить, что у участников скорее нет опыта представления своего «Я» в группе. На ведущем и его команде лежит ответственность за поощрение и успокоение членов группы. И начало этой деятельности запускается уже во вводной фазе. Здесь уместны мягкие шутки, легкое подтрунивание над собой. Все это поможет снизить напряжение в группе.
2.Фаза фактов.
Данная фаза представляет собой краткое описание человеком того, что с ним произошло во время инцидента. Участники могут описать, как они увидели обсуждаемое событие, и какова была временная последовательность этапов его восприятия. Ведущий должен поощрять вопросы, помогающие прояснить и откорректировать объективную картину фактов и событий, имеющихся в распоряжении членов группы. Это важно, так как, в связи с размахом инцидента и ошибкам восприятия, каждый человек реконструирует картину по-своему. Это могут быть просто неадекватные переживания событий или же наличие ошибочных ключевых представлений о них. Иногда нарушается чувство времени: последовательность и продолжительность событий.
Продолжительность фазы факта может варьироваться. Но чем дальше длилось травмирующее событие, тем длиннее может быть фаза факта. Знание обо всех эпизодах события и их последовательности создает ощущение когнитивной организации прошедшего события. Это одна из главных задач психологического дебрифинга - дать людям шанс более объективно и адекватно увидеть ситуацию, имея полную картину всех фактов обсуждаемого события, таким четким обсуждением блокируются различные спекуляции, подогревающие тревогу.
3. Фаза мыслей. Данная фаза предполагает собой фиксирование на суждениях по поводу события. Происходит анализ высказанных суждений и обсуждение их. Вопросы, открывающие эту фазу, могут быть такого типа: "Какими были ваши первые мысли? Когда это произошло? Когда вы возвратились на место действия? Когда оказались вовлеченными?"
Люди, которые не спешат поделиться своими первыми мыслями, потому что они, эти мысли, им кажутся неуместными, причудливыми, переживают интенсивное чувство страха. Первая мысль может отражать то, что впоследствии составляет основу тревоги. Необходимо подтолкнуть участников группового обсуждения к высказываниям по поводу происшедшего события.
Оживить воспоминания и активизировать мысли можно с помощью вопросов: "Что вы делали во время инцидента? Почему вы решили делать именно то, что вы делали?"
В конце этой фазы могут быть проговорены впечатления участников, которые у них были на месте события. Вопросы, которые, возможно, будут заданы, следующие: "Каковы были ваши впечатления о том, что происходило вокруг вас, когда события только начали развиваться? Что вы слышали, видели, обоняли?"
Сопоставление воспоминаний и их устное сообщение делает не столь мощным их разрушительный эффект, так как они еще и вербализуются внутри когнитивных рамок, в процессе группового обсуждения.
4. Фаза реагирования. В процессе проведения этой фазы исследуются чувства. Это часто самая длительная часть психологического дебрифинга. Для того, чтобы она проходила успешно, ведущему необходимо помогать людям рассказывать о своих переживаниях, нередко даже болезненных. Это снизит деструктивный характер выраженных чувств.
Когда люди описывают причины принятых решений, они очень часто говорят о страхе, беспомощности, одиночестве, самообвинениях и фрустрации. Типичны комментарии: "Я так боялся сделать ошибки..."; "Я знал, что если я смогу..."; "Я никогда в своей жизни не был так испуган. Мои руки тряслись и тряслись..."; "Я не знал, или я сохраню жизнь, или отбираю жизнь..."; "Я был так одинок, что должен был принимать все решения самостоятельно...". Важно присматриваться к тем, кто кажется более пострадавшим, кто молчит или у кого есть особенно выраженные симптомы посттравматического расстройства. Это могут быть люди, которые более всего подверглись насилию и жестокости. К таким участникам нужен индивидуальный подход, и после окончания психологического дебрифинга им может быть предложена индивидуальная программа поддержки, психологической помощи. Иногда во время дебрифинга могут всплыть еще более давние кризисные события, или более личностные проблемы. Следует предусмотреть более детальное рассмотрение некоторых индивидуальных реакций. Участников группы просят описывать симптомы, потрясения (эмоциональные, когнитивные и физические), которое они пережили на месте действия, когда инцидент завершился, в течение последующих дней и в настоящее время. Особо следует задержать внимание на необычных переживаниях, о некоторых трудностях возврата к обычной работе и к привычному образу жизни.
Можно ожидать знакомые черты посттравматического стресса - переживание феномена избегания и оцепенения. Страх может вызвать изменения в поведении. Фобические реакции могут проявляться в том, что люди не смогут вернуться назад в то место, где произошло событие. Особенно проблемным это становится в том случае, если оно является основным местом их работы. После подобных инцидентов люди иногда вынуждены менять место работы и место жительства, боятся пользоваться общественным транспортом, могут бояться спать без света.
В ходе рассказа о пережитых чувствах, у членов группы создаются ощущения схожести, общности и естественности реакций. Групповое обсуждение, снимающее уникальности пережитого является ключевым. Вопросы, которые способствуют созданию ощущения общности, могут быть такими: "Как вы реагировали на событие?"; "Что для вас было самым ужасным из того, что случилось?"; "Переживали ли вы в вашей жизни раньше что-либо подобное?"; "Что вызвало у вас появление такой же грусти, расстройства, фрустрации, страха?"; "Как вы себя чувствовали, когда произошло это событие?"
Важно получить ответ на вопрос о самых тяжелых переживаниях, связанных с происшедшим событием. Правильное поведение ведущего психологического дебрифинга особенно важно на данной фазе обсуждения. Он должен создать такие условия, чтобы каждый участвовал в коммуникациях, вмешиваться, если правила дебрифинга нарушаются или если имеет место деструктивный критицизм. Почему это так важно в процедуре дебрифинга? Дело в том, что один из главных терапевтических результатов дебрифинга - моделирование стратегий, определяющих, как справляться с эмоциональными проблемами, возникающими во взаимоотношениях после травмирующего события. Участники группового обсуждения должны научиться выражать свои чувства, знать, что это безопасно, понимать, что они имеют право обсудить свои проблемы с другими.
Нередки случаи, когда участники расстраиваются, если у них возникают сильные эмоциональные переживания. Для ведущего это является сигналом для организации групповой поддержки. Варианты поддержки могут быть самые разнообразные: можно положить руку на плечо человека, который находится в состоянии дистресса, или просто вербализовать поддержку, сообщив, что слезы здесь приемлемы и уместны.
Руководителю дебрифинга следует иметь в виду, что даже такой, простой на первый взгляд, способ групповой поддержки, как прикосновение к плечу соседа может вызывать отрицательную реакцию и поэтому требует специального разрешения.
Если кто-то уходит, помощник руководителя дебрифинга должен удостовериться в нормальном самочувствии уходящего и способствовать его возвращению в коллектив.
Особое внимание следует уделить проблеме взаимоотношений в семье. Нередко человек, переживший стресс, видит, что семья не может понять того, что он пережил, и в семье возникает чувство взаимного отчуждения.
6. Подготовительная фаза. На этом этапе психологического дебрифинга руководитель или один из его помощников, который вел запись обсуждения, должен попытаться синтезировать реакции участников. Поэтому особые требования предъявляются к ведущему записи и осуществлению диагностики общих реакций и попыткам нормализации состояния группы.
На данной фазе можно использовать материалы других инцидентов или даже результаты исследований. Акцент делается на демонстрации реакций, которые являются "нормальными реакциями на ненормальные события". Важно здесь подчеркивать индивидуальность каждого. У участников групповой дискуссии не должно сложиться впечатление, что они обязаны реагировать, раз они нормальны в данных событиях. Они должны только знать, что всегда могут делать это, если захотят.
Полезно использовать записи, которые восстанавливают в памяти реакции, уточняет их и делает более точными и последовательными воспоминания. Во время психологического дебрифинга этого делать нельзя, а только в конце, чтобы не разрушать процесс обсуждения.
Хорошо иметь карту симптомов, где каждый из них подробно описан, желательно карту повесить в комнате и чтобы каждый мог подойти и добавить что-то к симптомам, если они не обнаружили их у себя раньше.
Важно, чтобы уже на этой фазе участники могли договориться о следующей встрече. Информация о предстоящей встрече позволяет участникам задуматься над формированием собственной стратегии преодоления своих ожиданий. Такие реакции, как возрастание тревоги, чувства уязвимости, проблемы со сном и концентрацией внимания важно не только описать, но и предвидеть их возникновение. В процессе обсуждения они должны быть обобщены, и у участников групповой дискуссии сформированы установки и ожидания, что при нормальном развитии событий со временем симптомы исчезают.
III. Мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее.
В ходе работы на фазе реадаптации обсуждается и планируется будущее участников групповой дискуссии, намечаются стратегии преодоления негативных симптомов.
Одна из главных целей психологического дебрифинга, помимо всего прочего, есть создание безопасного внутригруппового психологического контекста. Переживание непонимания со стороны сотрудников или членов семьи может быть одним из самых травмирующих аспектов посттравматического стресса.
Типичный текст у пострадавших от какого-либо травмирующего инцидента может быть выражен следующими словами: "Мы нуждаемся в возможности говорить друг с другом, поделиться всеми переживаниями и мыслями без страха, что другие будут смеяться над нами".
Полезно обсудить, в каких случаях участнику нужна дополнительная помощь. Определяющим могут быть следующие показания:
если симптомы не исчезли спустя 6 недель,
если симптомы со временем стали более явными,
если есть сложности с возвращением в нормальное, прежнее состояние дома и на работе.
Направления дальнейшей помощи. Группа должна обсудить и принять решение о дальнейшем своем поведении: о необходимости организации следующего дебрифинга или как минимум отметить его вероятность, если инцидент был особенно травмирующим или остались некоторые проблемы.
В чрезвычайных обстоятельствах, например, смерти одного из сотрудников или для углубления групповой солидарности возможно проведение следующего дебрифинга.
Следует предусмотреть общение друг с другом в дальнейшем, когда команда будет расформирована. Например, обменяться телефонами и адресами.
Возобновление работы психологического дебрифинга может иметь место после двух недель или даже двух месяцев. Этот процесс уже менее структурированный, чем первый, и его главная задача - проследить прогресс в восстановлении нормальной жизнедеятельности участников группового обсуждения.

10.2. Аутодебрифинг. Индивидуально-групповой вариант дебрифинга
Данный вид Психологического дебрифинга имеет индивидуальный характер по обсуждаемым событиям и групповой - по форме работы. Группа выступает в виде фона, а клиент со своим событием в виде фигуры. Данному варианту психокоррекционной процедуры "дебрифинг" мы дали название аутодебрифинг.
Инструкция, вводная часть, правила групповой работы, цели и задачи дебрифинга не отличаются от классического варианта. Принципиальное отличие данной процедуры от классического дебрифинга - отсутствие единого травмирующего события, все события - уникальны и индивидуальны. Отсюда и название данной психотерапевтической процедуры. Аутодебрифинг предполагает самоанализ, где группа выступает в роли фона и группового фасилитатора.
Ведущий дает следующую инструкцию. "Расскажите, пожалуйста, чем для Вас является слово, например, "Чернобыль". Когда Вы впервые (день, час, место) узнали о катастрофе? Кто был в это время рядом с Вами?" Участники группового обсуждения последовательно описывают событие "Чернобыль". В процессе обсуждения происходят все этапы классического дебрифинга: анализ фактов, мыслей, чувств, фазы реагирования, симптомов.
Процедура основана на анализе воспоминаний о событиях или происшествиях, которые носили для человека в прошлом травматический характер. Упражнение выполняется в форме внутреннего диалога с последующим обсуждением в группе. Процедура базируется на принципах визуализации и левитации. Термин "визуализация" известен в практической психологии и означает вызывание специальными приемами зрительных, слуховых и обонятельных представлений о происшедших событиях. Мы вводим новый термин "левитация". Процедура левитации позволяет мысленно переместиться на место события с воспроизводством пространства, на фоне которого происходило данное событие.
Последовательная схема внутреннего диалога (интроспекция):
1. Характеристика события.
2. Время, когда произошло данное событие.
3. Место, где произошло данное событие.
4. Левитация (мысленное перемещение на место события).
5. Ваш возраст во время данного события.
6. Внешний вид (особенности одежды).
7. Окружение (природа, городские строения и т.д.).
8. Погода и время года.
9. Телесные ощущения во время этого события.
10. Само событие (содержание).
11. Ощущения во время события.
12. Локализация ощущений во время события.
13. Ваши переживания.
14. Первые мысли о событии.
Последний пункт схемы внутреннего диалога в зависимости от индивидуальных особенностей личности клиентов распадается на два ряда в ходе последующего самоанализа. Первый ряд образный, который может иметь следующую последовательность: образ - метафора - рисунок — изменение рисунка. Второй ряд предметный: нахождение предмета - цвет, форма, запах предмета - прикосновение к предмету - перемещение предмета - изменение предмета.

10.3. Психобиографический дебрифинг
Мы отмечаема парадигмы анализа результатов любого исследования: детерминистский (объяснительный) и феноменологический (описательный).
"Психологическая автобиография" - методика, которая позволяет анализировать индивидуальную биографию, моделировать субъективную реальность, соотнеся результаты диагностики не с самими по себе особенностями субъекта, а с особенностями отражения им определенных фрагментов объективной реальности, с событиями его собственной жизни.
Здесь мы последовательно следуем методологическому требованию к целостному изучению события, выдвинутому К. Левину: описание ситуации должно быть скорее субъективным, чем объективным, т.е. ситуация должна описываться скорее с позиций индивида, поведение которого исследуется, нежели с позиции наблюдателя. Феноменологическое описание субъективной реальности, как моделированию того, какой видит субъект угрожающую ситуацию, что он ей приписывает и в нее привносит, как ее отражает и искажает и, в конечном счете, чего именно боится (М.С. Каган и А.М. Эткинд).
Методический прием под названием психобиографический дебрифинг соединяет диагностику (психологическая автобиография) и коррекцию (психологический дебрифинг). Метод, соединяющий диагностику и коррекцию, мы назвали психобиографический дебрифинг.
Методика "Психобиографический дебрифинг" предполагает два этапа.
I этап – диагностический. На первом этапе клиенту предлагается заполнить бланк с методикой "Психологическая автобиография".
Данная методика была разработана для оценки ситуационных особенностей жизненного пути личности. Это проективная методика исследования переживаний, связанных с наиболее значимыми фактами жизненного пути. Методика позволяет получить сведения о значимых событиях в жизни человека (прошлых и будущих) и связанных с ними переживаниях (грустных и радостных). Количество событий не ограничивается, дается количественная оценка каждому событию и указывается его примерная дата.
Основными параметрами интерпретации данных методики являются:
Продуктивность восприятия образов жизненного пути определяется по количеству названных событий. Чем больше называется событий, тем выше продуктивность испытуемого. Продуктивность характеризует богатство психологического времени, то есть богатство и легкость актуализации образов прошлого и будущего, а также адекватность психического состояния и социальную адаптивность. Особенно важный признак – наличие ответов о будущих событиях, особенно грустных. Чем меньше таких ответов, тем больше беспокойство за будущее.
Оценка событий позволяет определить значимость для личности данного события по сравнению с другими.
Степень влияния событий. Называются главные события жизни, оказывающие значительное влияние на ее ход, предпочтение отдается высоким оценкам событий. Предлагается выделять события по степени влияния на испытуемого: значительное влияние (4-5 баллов), умеренное (3 балла), малое (1-2 балла).
Среднее время ретроспекции и антиципации событий. Для получения показателя среднего времени ретроспекции следует суммировать время, прошедшее после каждого указанного факта, и разделить полученную сумму на общее количество событий прошлого. Подобным же образом вычисляется среднее время антиципации (предвосхищения) событий.
Содержание событий. Наиболее важным для психолога является качественный (содержательный) анализ событий. Именно он дает возможность выявить, какие события жизненного пути переживаются (оцениваются) личностью как положительные и отрицательные, даже травмирующие. Характерной особенностью травмированной личности является концентрация внимания на одном или нескольких взаимосвязанных событиях.
II этап – коррекционный. После изучения особенностей жизненного пути испытуемого целесообразно в случаях выявления травмирующего события проведение беседы-интервью, используя методику "Психологический дебрифинг".
Целью данной методики является минимизация психологических страданий.
Задачи методики:
– снижение напряжения и нормализация состояний (самочувствия): появление возможности поделиться своими переживаниями;
– "проработка" впечатлений, чувств и реакций;
– когнитивная организация переживаемого опыта: осознание травматического события, симптомов и реакций, которые его сопровождали;
– мобилизация внутренних ресурсов.
Беседа-интервью с использованием методики "Психологический дебрифинг" включает в себя следующие этапы: вводный, уточнения содержания и характера события, уточнения характера мыслей, восстановления чувств или реагирования, симптомов, информационный, завершающий.
Вводный этап. Проведение беседы-интервью на этом этапе ничем не отличается от начала любого консультативного занятия. Первое, что необходимо сделать, – это доброжелательно встретить человека. Клиент, приходящий к психологу впервые, испытывает определенное чувство дискомфорта и беспокойства, поэтому ему нужно дать время прийти в себя, освоиться, привыкнуть к новому помещению, рассмотреть все, что заинтересовало. Этому может способствовать пауза около минуты.
В литературе приводится множество конкретных рекомендаций относительно способов установления контакта, но каждый опытный консультант имеет свою манеру обеспечивать психологический комфорт. Так, если Вы работаете с маленькими детьми в специально оборудованной комнате, где есть игрушки, принадлежности для лепки и рисования, то ребенку можно предложить осмотреть комнату с интересующими его предметами, поиграть. В практике психологического консультирования, как правило, стремятся к интенсивному, уникальному и эмоциональному контакту. Контакт объединяет, образует общее "поле", в которое "включены" участники. Конечно, здесь есть свои строжайшие правила и ограничения, которые оговариваются. Наиболее важные из них:
1. Доброжелательное и безоценочное отношение к испытуемому. Это умение выслушать, оказать необходимую психологическую поддержку, анализ проблемы без критических суждений, неконтролируемых эмоций, неуместных вопросов.
2. Ориентация на нормы и ценности клиента. Психолог во время своей работы должен ориентироваться не на социально принятые нормы и правила, а на те жизненные принципы и идеалы, которых придерживается испытуемый.
3. Испытуемым не рекомендуется давать советы. Советуя, консультант полностью берет на себя ответственность за происходящее, что не способствует развитию личности подопечного. Главная задача психолога состоит в том, чтобы локус жалобы в ходе консультации был переведен с других на себя. Только в этом случае человек ощутит ответственность за происходящее и постарается измениться сам и изменить ситуацию, в противном случае он только будет ожидать помощи и совета со стороны окружающих.
4. Гарантия анонимности и конфиденциальности получаемой информации. Любая информация, сообщенная психологу, не может быть передана без согласия испытуемого ни в какие общественные или государственные организации, частным лицам, родственникам и друзьям. Существуют некоторые исключения (о которых сообщается заранее), специально оговоренные законом во многих странах, в первую очередь информация, связанная с угрозой для чьей-либо жизни.
Позиция психолога по отношению к испытуемому – позиция равенства. Ребенка необходимо называть по имени, не забывая сразу назвать себя. Некоторые авторы советуют в начале беседы узнать, как называет ребенка мама. С подростками и старшеклассниками психологу важно вести себя тактично, скорее, как с взрослыми, причем вначале, как правило, обращаться к ним на "Вы". Взрослым целесообразно представляться так же, как представляется испытуемый: по имени или имени-отчеству.
Этап уточнения характера и содержания события. Психолог начинает беседу-интервью с вопросов, которые позволяют выяснить, что произошло с клиентом. "Расскажите, что с Вами произошло? Что бы Вы могли рассказать о том, что видели? Попытайтесь описать произошедшее событие с Вами более детально. Где Вы были в это время? Кто рассказал Вам о ... ?" Клиент описывает событие, пытается дать полную картину обсуждаемого факта, описать ее до мельчайших подробностей. Цель – адекватно увидеть ситуацию, имея полную картину факта. Известно, что чем подробнее говорит человек о чем-либо, чем больше конкретных деталей в рассказе, тем слабее на нем отпечаток субъективности (мелкие детали очень трудно придумать, исказить) и тем больше возможностей для понимания консультантом тех аспектов реальности, которые не воспринимаются или не замечаются рассказчиком.
Беседа-интервью с использованием методики "Психологический дебрифинг" предполагает определенную схему проведения, которой рекомендуется придерживаться. На этой фазе можно оговорить условие: например, "постарайтесь не говорить о чувствах". Если человек начинает говорить, что он чувствует, начинает плакать, это не плохо, но нужно постараться вернуть его к рассказу о событии: "Вам очень тяжело, я это понимаю, но сейчас мы об этом говорить не будем, вернемся к чувствам позже".
Этап уточнения характера мыслей, сопровождающих данное событие, означает фиксирование суждений по поводу события. На этом этапе могут быть заданы вопросы: "Какими были Ваши первые мысли? Когда Вы узнали о случившемся событии с Вами?" Первые мысли, как правило, отражают то, что впоследствии может составить основу тревоги. Цель данного этапа беседы - оживить воспоминания, активизировать мысли.
Этап восстановления чувств или реагирования во время критического события - самый длинный. Вопросы могут быть сформулированы так: "Какие чувства Вы испытывали тогда? Расскажите о них. Как Вы себя чувствовали, когда произошло событие?" Некоторые люди легко говорят о чувствах и переживаниях (гиперактивные), другим тяжело говорить о них (гипоактивные). В таких случаях психолог помогает актуализировать чувства с помощью определенных приемов и техник.
1. Техника альтернативных формулировок (специальная подсказка вариантов переживаний, которые могли бы возникнуть в обсуждаемой ситуации, с тем, чтобы стимулировать деятельность собеседника, дать ему пример для описания своих эмоций).
2. Техника уточнения "глубины переживаний", помогающая точнее сформулировать свои переживания и чувства. Например, человек говорит о растерянности в какой-либо ситуации. Психолог может задать вопрос: "А как Вы ощущали свою растерянность?" – и переформулировать сказанное: "Вы чувствовали себя растерянным, то есть у Вас возникло чувство непонимания происходящего?" Использование подобных формулировок дает возможность постепенно углублять рассказ, переходить от поверхностных переживаний к более глубоким переживаниям.
3. Техника "парадоксальных вопросов", позволяющая пошатнуть "абсолютные истины". Перевести разговор в новую плоскость, поставить какое-либо высказывание под сомнение можно с помощью реплики: "А почему бы и нет?"
Рефлексирование переживаний и чувств, как правило, – наиболее информативная сторона беседы, так как чувства теснее всего связаны с подсознательными желаниями и влечениями, скрытыми в глубине души. В разговоре необходимо обратить внимание на следующее:
– слова и выражения, которые консультируемый употребляет для описания чувств (например: "Я рассердился…", " Я страдаю…");
– невербальные реакции (мимика, жесты, интонация и т. д.), мало поддающиеся сознательному контролю.
Этап симптомов, сопровождающих событие. На этом этапе определяются симптомы (эмоциональные, когнитивные и физические), которые проявляются после завершения события. На этом этапе возможны вопросы: "Как Вы изменились после произошедшего события? Как это событие повлияло на Вашу жизнь?"
Следует уточнить, нарушен ли сон, с помощью вопросов: "Были ли у Вас ночные кошмары после случившегося? А теперь? Какие сны Вы видели? Расскажите". Нарушение сна является первым признаком психической травмы.
Нужно выяснить, трудно ли было вернуться к работе, учебе, привычному образу жизни: "Как Вы реагировали на событие? Что для Вас было самым ужасным из случившегося?".
Информационный этап. На этом этапе психолог сообщает клиенту, что обычно происходит с человеком в критической ситуации и что подобное поведение и симптомы – нормальная реакция организма на ненормальную ситуацию. Все это помогает снять "уникальность", ведь консультируемый считает, что его ситуация исключительна и никто ничего подобного не переживал.
Завершающий этап заканчивается подведением итогов беседы (психолог, избегая прямых ответов, суждений, должен постараться минимизировать воздействие прошлого и активизировать будущее), а также обсуждением вопросов, касающихся дальнейших отношений клиента и психолога, прощанием.

10.4. Программа преодоления психических травм детства
Данная программа основана на актуализации, “вызове” прошлых психологических травм, среди которых особое место занимают травмы детства.
Цель программы: Снижение влияний детских впечатлений, событий, переживаний травмирующего характера на развитие личности, на поведение и характер взаимодействия с ближайшим микросоциальным окружением.
Программа выполняет следующие задачи:
1. Высвободить заблокированный в детстве материал, который чаще не осознается, но носит разрушающий для психического и физического здоровья характер.
2. Приподнять покрывала амнезии, обволакивающие ранние годы детства, дать выражение инфантильной жизни, которая спрятана за покровами памяти.
3. Проработать травмирующие события детства, мешающие жить полнокровно (травмирующие события могут отражаться в снах, или в оговорках).
4. Найти ресурсы в детстве, возможности в детской жизни обнаружить счастливые эпизоды, успехи, удачи и закрепить их.
5. Дать возможность прожить детские эпизоды в другом, более конструктивном (счастливом) варианте, простить кого-то в детстве или что-то досказать, ответить обидчику.
6. Почувствовать вновь себя ребенком, вернуть себе истинные чувства, ощущения, инстинкты и впечатления, осознать истинного себя, чтобы понять, принять себя и затем другого. (Возвращение к безопасному «Я»)
7. Вернуть себе реальность переживания, нарушенного вследствие психологической травмы.
8. Научиться распознавать у себя переживания и реакция, связанные с стрессогенными событиями и относиться к ним как к нормальным реакциям в ненормальных ситуациях жизненного пути.
Функции программы.
Первая функция программы - диагностическая.
В процессе групповой работы тренер выделяет проблемы детства, которые могут оказывать негативное влияние на сегодняшнюю жизнь. Программа дает возможность определить событие (события), которое оказалось травмирующим. Позволяет прояснить обстоятельства ил конкретных людей, которые могли нанести психологическую травму или которые были объектом агрессии в детстве. Данное событие не всегда осознается человеком и требуется специальная техника, чтобы воспоминания стали толчком к приданию психологической напряженности детства и взрослой жизни.
Вторая функция программы - психотерапевтическая.
Процедура программы не позволяет, заранее определить какая часть тренинга будет носить диагностический, а какая психотерапевтический характер. Опыт проведения тренинга преодоления детский психологических травм свидетельствует, что любое задание может стать механизмом запуска осознания, отреагирования и переработки травмирующего события, а, следовательно, и дальнейшего выздоровления. Важно помнить и уметь различать характер и тяжесть психологической травмы, так как в некоторых случаях групповой работы может быть не достаточно для полного выздоровления и требуется проведение индивидуальных сессий.
Третья функция программы - профилактическая.
Одна из задач психотерапевтической программы – повышение стрессоустойчивости травмированной личности. Большую роль в разработке профилактических мер играет идея о том, что знание механизмов стрессовых и постстрессовых реакций в значительной мере способствует возможности распознавать их у себя, относиться к этому как к нормальному, естественному процессу в ненормальных ситуациях жизненного пути.
Содержание и процедура проведения тренинга.
Основная идея тренинга состоит в вызове воспоминаний, связанных с детством. Детские воспоминания могут иметь различную окраску и не обязательно должны носить травмирующий характер, поэтому тематика воспоминаний носит нейтральный характер, позволяющий снять защиты, мешающие вернуться в детство. Если психика человека почувствует угрозу, то может включиться психологический механизм защиты и психолог не добьется желаемого результата.
На несколько иной процедуре основана та часть тренинга, которая выполняет профилактическую функцию. Ее сценарий напоминает по сути дебрифинг с его последовательными фазами: фактов, мыслей, чувств, симптомов. Существенное отличие данной процедуры от классического дебрифинга - отсутствие единого травмирующего события, событие - индивидуально.
Реализация психотерапевтической и диагностической функции данного тренинга происходит в двух формах представления детских воспоминаний.
Первый вариант. Из группы выделяется микрогруппа в количестве 4-5 человек. Оставшаяся часть группы составляет "аквариум" и не участвует в обсуждении. Микрогруппа получает от тренера последовательно 5-6 вопросов, которые позволяют участникам групповой работы «вернуться» в свое детство. Все события, которые надо вспомнить и представить группе, необходимо "взять" из детства настолько раннего, насколько позволяет память.
Второй вариант отличается от первого варианта, прежде всего формой работы. Если в первом варианте работает группа из 4-5 человек и существует окружение (аквариум), которое играет роль эмоционального фона, то в данном случае мы предлагаем использовать диалог. Группа, разделившись на пары, приступает к обсуждению предложенных тем. (Этот вариант эффективен и для профессиональной подготовки психологов на этапе проработки личных психологических травм).
Правила работы в диалоговом режиме (второй вариант).
Инструкция для говорящего. Сядьте так, чтобы не смотреть на записывающего. Вам дается десять минут, чтобы вы смогли ответить на 4-5 вопросов и найти в памяти свои самые ранние воспоминания. Расскажите свои воспоминания записывающему партнеру. Старайтесь воспроизводить свои воспоминания наиболее точно и ясно, так как только в этом случае вы получаете новый опыт из своего прошлого для настоящего. Если вспомните еще что-то, выходящее за рамки вопроса, позвольте себе упомянуть это.
Инструкция для записывающего. Ваша задача состоит в том, чтобы делать заметки по мере того, как ваш партнер рассказывает о прошлых событиях. Отмечайте отсылки и случаи, в последующей жизни, обратите специальное внимание на то, какую важность ваш партнер придает тем или иным аспектам воспоминания. Сознавайте возможные защитные механизмы, которые ослабляют или притупляют воспоминания.
Процедура работы
1. Разделившись на пары, решите, кто будет говорить, а кто записывать. Позже вы поменяетесь ролями, так что можно не беспокоиться о том, кто будет первым.
2. Через десять минут остановитесь, и без обсуждения наговоренного текста поменяйтесь ролями. Снова один рассказывает, а другой записывает.
3. Через десять минут остановитесь и подумайте о том, что вы рассказывали и что услышали.
4. Обсудите свои заметки друг с другом. Укажите импликации и связи друг с другом, если вам кажется, что это может быть полезным, то попробуйте связать аспекты воспоминания с тем, как вы сейчас живете, или как вы реагируете на неожиданную, травмирующую ситуацию, похожие на те, о которых вы вспомнили.
Примечание. Если один из вас начинает смущаться или раздражаться во время обсуждения, просто возьмите заметки о ваших воспоминаниях, поблагодарите партнера и работайте самостоятельно.
Приведем перечень вопросов, с которыми можно работать как в микрогруппе, так и в диалоговом режиме.

<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>