стр. 1
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>



ДВИЖЕНИЕ 10
ФИЗИОЛОГИЯ ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ. 10
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ. 13
Движения верхней конечности. 13
Движения нижней конечности. 14
ПАРАЛИЧИ. 15
Возникновение параличей. 15
Подразделение параличей. 17
Исследование параличей. 19
Типы параличей 20
Картина паралича. 22
ГИПЕРКИНЕЗЫ 29
Дрожание. 29
Судороги. 30
Атетоз. 31
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ. 31
ФИЗИОЛОГИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ. 31
Поверхностная чувствительность. 32
ПАТОЛОГИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ. 43
Патология поверхностной чувствительности. 44
2. Гиперестезия. 45
3. Боли. 46
4. Дизестезия. 48
Патология глубокой чувствительности. 49
Распределение расстройств чувствительности. 51
1. Анестезия. 52
РЕФЛЕКСЫ. 68
РЕФЛЕКТОРНАЯ ДУГА. 69
Чувствующая половина рефлекторной дуги. 69
Двигательная половина рефлекторной дуги. 69
НОРМАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ. 70
Сухожильные рефлексы 70
Кожные рефлексы. 73
Рефлексы со слизистых оболочек. 75
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ. 76
ПАТОЛОГИЯ РЕФЛЕКСОВ. 79
МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС. 85
КОНТРАКТУРЫ. 87
ПАССИВНЫЕ КОНТРАКТУРЫ. 87
АКТИВНЫЕ КОНТРАКТУРЫ. 88
ПЛАН СТРОЕНИЯ СИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. 89
МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ. 89
ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ СИМПАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ. 90
ТАЗОВЫЕ РАССТРОЙСТВА. 111
РАССТРОЙСТВА ОТПРАВЛЕНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. 111
Физиология мочевого пузыря. 111
Патология мочевого пузыря. 114
РАССТРОЙСТВА ОТПРАВЛЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ. 115
Физиология прямой кишки 115
Патология прямой кишки. 117
РАССТРОЙСТВА ОТПРАВЛЕНИИ ПОЛОВОГО АППАРАТА. 117
Патология полового акта 121
ОБЩИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ 122
ТРОФИЧЕСКИЕ, ВАЗОМОТОРНЫЕ И СЕКРЕТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА. 123
ТРОФИЗМ И ЕГО РАССТРОЙСТВА В НЕРВНОЙ ТКАНИ. 123
I. Нисходящее, или валлеровское, перерождение. 123
II. Ретроградное перерождение. 124
III. Атрофия второго порядка, или непрямое перерождение. 125
ТРОФИЧЕСКОЕ ВЛИЯНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ДРУГИЕ ОРГАНЫ И ТКАНИ. 125
4. Имеется извращение формулы 133
Влияние центрального нейрона на трофизм мышц. 133
Влияние периферического чувствующего нейрона на трофизм мышц. 134
Влияние нервной системы на трофизм костей, суставов и кожи. 135
ВАЗОМОТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА. 136
СЕКРЕТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА. 137
ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ 137
I ПАРА. ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (N. OLFACTOR1U8). 137
Патология обоняния. 139
II ПАРА. ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (N. OPTICUS). 140
Рис. 48. Строение зрительного нерва. 142
Функции зрительного нерва и методы их исследования. 142
III, IV И VI ПАРЫ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ. 150
Анатомическое строение. 150
IV пара. Блоковый нерв (п. trochlearls). 151
VI пара. Отводящий нерв (n. abducens). 151
Зрачковые реакции 154
Методы исследования наружных мышц глаза. 156
Патология наружных мышц глаза. 157
Патология зрачка. 160
V ПАРА. ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ, (N. TRIGEMINUS). 161
Анатомическое строение. 161
Патология тройничного нерва. 164
VII ПАРА. ЛИЦЕВОЙ НЕРВ (N. FACIALIS). 164
Анатомическое строение. 164
Микроскопическое строение. 165
Патология лицевого нерва. 166
VIII ПАРА. СЛУХОВОЙ НЕРВ (N. ACUSTICV8). 169
Анатомическое строение. 169
Микроскопическое строение. 169
Физиология и патология слухового нерва. 172
Методы исследования улиткового нерва. 172
Патология улиткового нерва. 173
Методы исследования преддверного нерва. 175
Патология преддверного нерва. 176
IX ПАРА. ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ (N. GLOSSOPHARYNGEUS). 176
Анатомическое строение. 176
Методика исследования. 177
Патология 177
Х ПАРА. БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (N. VAGUS). 177
Анатомическое строение. 177
Микроскопическое строение. 178
Методы исследования. 179
XI ПАРА. ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ (N. ACCESSORIUS). 180
XII ПАРА. ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (N. HYPOGLOSSUS). 182
ПОЯСНИЧНЫЙ ПРОКОЛ. 183
СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ. 183
ТЕХНИКА ПРОКОЛА. 187
ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ. 187
АПРАКСИЯ. 192
ДВИГАТЕЛЬНАЯ, ИЛИ МОТОРНАЯ, АФАЗИЯ. 193
АГНОЗИЯ. СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ. 196
3. Транскортикальная сенсорная афазия. 198
4. Проводниковая афазия. 199
ВВЕДЕНИЕ. 199
ОТДЕЛ ПЕРВЫЙ. БОЛЕЗНИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. 200
Клиническая картина невритов и полиневритов. 200
Паралич лицевого нерва 201
Невриты конечностей. 208
Паралич лучевого нерва. 208
Паралич срединного нерва. 213
Неврит плечевого сплетения. 216
верхний ПАРАЛИЧ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ. 216
Нижний паралич плечевого сплетения 217
Полный паралич плечевого сплетения 219
Невриты нижней конечности 219
Паралич малоберцового нерва (paralysis n. peronei). 219
Паралич большеберцового нерва (n. tibialis) 220
Паралич седалищного нерва 221
Полиневриты. 222
Токсические полиневриты 222
Алкогольный полиневрит 222
Свинцовый полиневрит 224
Мышьяковый полиневрит 226
Инфекционные полиневриты 227
ДИФТЕРИЙНЫЙ ПОЛИНЕВРИТ 227
Идиопатический полиневрит 228
Патологическая анатомия и патогенез невритов и полиневритов. 229
Патология невритов и полиневритов. 232
Лечение невритов и полиневритов 232
НЕВРАЛГИИ 237
Невралгия тройничного нерва 239
Невралгия затылочного нерва 239
Межреберная невралгия 240
Невралгия плечевого сплетения 240
Ischias 241
Этиология и патогенез невралгий 244
Лечение невралгий. 246
ПРОГРЕССИВНЫЕ МЫШЕЧНЫЕ АТРОФИИ. 247
Мышечная сухотка. Dystrophia muscularis progressiva. 247
Гораздо менее постоянны и слабее выражены изменения в сосудах,. сводящиеся к утолщению их стенок. патогенез 251
Нейральная форма прогрессивной мышечной атрофии (тип Charcot-Marie). 252
Myotonia congenita. Болезнь Томсена. 253
Миастения. Myasthenia. 256
Периодический семейный паралич. Myoplegia familiaris. 258
ОТДЕЛ ВТОРОЙ. БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА. 259
МИЭЛИТ. MYELITIS. 261
ЛЕЧЕНИЕ. 268
СПИННАЯ СУХОТКА. TABES DOBSALIS. 278
Патогенез. 287
МНОЖЕСТВЕННЫЙ СКЛЕРОЗ. SCLEROSIS MULTIPLEX S. DISSEM1NATA. 300
СИРИНГОМИЭЛИЯ. 308
ГЕМАТОМИЭЛИЯ. HAEMATOMYELIA. 321
ATAXIA HEREDITARIA. БОЛЕЗНЬ ФРИДРЕЙХА. 325
PARAPLEGIA SPASTICA INFANTILIS FAMILIARIS. клиническая картина 330
Патогенез и этиология 334
Лечение и прогноз 338
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТИПА ХРОНИЧЕСКОГО ПОЛИОМИЭЛИТА POLIOMYELITIS CHRONICA. 339
Клинические типы. 340
Лечение и прогноз 343
ВОСПАЛЕНИЯ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК — МЕНИНГИТЫ. 343
Патологическая анатомия. 348
Патогенез. 349
Лечение 350
Туберкулезный менингит 351
Лечение и прогноз 352
Гнойный менингит. Meningitis purulenta. 353
Серозный менингит. Meningitis serosa. 354
КОМПРЕССИОННЫЕ СПИНАЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ. 354
Опухоли. 354
Патологическая анатомия и патогенез. 359
ОТДЕЛ.ТРЕТИЙ.. БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА 363
СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗГОВЫХ ПОЛУШАРИЙ. 366
Тромбоз мозговых сосудов. 366
Мозговая эмболия. 372
Течение. 372
Течение. 374
Патологическая анатомия. 375
Лечение и прогноз 377
ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧ. PARALYSIS PSEUDO-BULBARIS. 377
СИФИЛИС ГОЛОВНОГО МОЗГА. LUES CEBEBRI. 380
Менингит свода. Meningitis convexitatis. 385
Гуммы полушарий. 386
Общие заключения. 387
Клиническая картина. 389
1. Опухоли центральных извилин. 389
2. Опухоль теменной доли. 390
3. Опухоли височной доли. 390
4. Опухоли затылочной доли. 391
5. Опухоли лобной доли. 391
6. Опухоли придатка мозга (tumor hypophyseos). 391
7. Опухоль мосто-мозжечкового угла. 392
8. течение опухолей мозга. 392
МОЗГОВОЙ НАРЫВ. ABSCESSUS CEBEBRI. 395
ОСТРОЕ НЕГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ МОЗГА. ENCEPHALITIS ACITTA. 399
СЕМЕЙНАЯ АМАВРОТИЧЕСКАЯ ИДИОТИЯ. IDIOTIA AMAUROTICA FAMILIARIS. 430
Форма Фогт-Шпильмейера. 433
Поздняя детская форма. 433
ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА. 433
1. Тип органического поражения мозга. 436
2. Тип с преобладанием душевного расстройства 436
3. Истерический тип. 436
СИНДРОМ ЗАКУПОРКИ МОЗЖЕЧКОВОЙ АРТЕРИИ. 438
СИНДРОМ ЗАКУПОРКИ A. SULCI BULBARIS. 440
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВАРОЛИЕВА МОСТА. 442
Патологическая анатомия. 443
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗГОВОЙ НОЖКИ. 444
ПОЛИОЭНЦЕФАЛИТ ВЕРНИКЕ. POLIOENCEPHALITIS HAEMORRHAGICA SUPERIOR. 444
СИНДРОМ ЗРИТЕЛЬНОГО БУГРА. 447
ОТДЕЛ ПЯТЫЙ. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗЖЕЧКА. 449
ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 449
РАЗМЯГЧЕНИЕ МОЗЖЕЧКА. RAMOLITIO СЕRЕВЕLLI. 453
НАРЫВ МОЗЖЕЧКА. ABSCESSUS CEREBELLI 453
ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗЖЕЧКА. 456
ВРОЖДЕННАЯ МОЗЖЕЧКОВАЯ АТАКСИЯ. ATAXIA CEREBELLARIS СОNGENIТА. 457
ОТДЕЛ ШЕСТОЙ. БОЛЕЗНИ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ И ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. 458
СЛИЗИСТЫЙ ОТЕК. МУХОЕDЕМА. 458
БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ. MORBUS BASEDOWII. 463
АКРОМЕГАЛИЯ. AKROMEGALIA. 469
РАССТРОЙСТВА РОСТА. 474
Гигантизм. Gigantismus. Makrosomia. 474
Карликовость. Microsomia. 478
Инфантилизм 480
НЕВРОПАТИЧЕСКОЕ ОЖИРЕНИЕ. ABIPOSITA8 NEUBOPATHICA. 481
Гипофизарное ожирение. 481
Половое ожирение. 485
Lipodystrophia progressiva. 487
ТЕТАНИЯ. TETANIA. 488
БОЛЕЗНЬ РЕЙНО. MORBUS RAYNAUD. 495
ACROASPHYXIA, SIVE ACROCYANOSIS CHRONICA. 498
ЭРИТРОМЕЛАЛГИЯ. ERYTHROMELALGIA. 498
ОТЕК КВИНКЕ. OEDEMA ACUTUM CIRCUMSCRIPTUM. 501
СКЛЕРОДЕРМИЯ. SCLEBODERMIA. 503
Рис. 169 Склеродермия, осложненная склеродактилией (Из коллекции д-ра А. Ф. Коровникова ) 504
ПОЛОВИННАЯ АТРОФИЯ ЛИЦА. HEMIATROPHIA FACIALIS PROGRESSIVA. 506
ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ХРОМОТА. DYSВАS1А ANIGOSCLEROTICA INTERMITTENS. 507
ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ. HERPES ZOSTER. 509
МИГРЕНЬ. HEMICBANIA. 511
ОТДЕЛ СЕДЬМОЙ. . СТОЛБНЯК И БЕШЕНСТВО. 515
СТОЛБНЯК. TETANUS. 515
БЕШЕНСТВО. ВОДОБОЯЗНЬ. RABIES. LYSSA. HYDROPHOBIA. 518
ОТДЕЛ ВОСЬМОЙ. НЕВРОЗЫ И ПСИХОНЕВРОЗЫ. 522
Globus hystericus. 522
Лицевой спазм. Spasmus facialis. 522
Oesophagismus. Singultus. 523
Прочие виды спазма. 523
Миоклония. Paramyoclonus multiplex. Myoclonia. Polyclonia. 524
Тик. Tic. 524
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НЕВРОЗЫ. 526
Писчий спазм. Mogigraphia. 527
Другие виды спазма. 528
ЗАИКАНИЕ. BALBUTIES. 529
ЭПИЛЕПСИЯ. ПАДУЧАЯ. EPILEPSIA. MORBUS SACER. 530
НЕВРАСТЕНИЯ. NEURASTHENIA. 537
ИСТЕРИЯ. HYSTERIA. 544
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ. NEUROSIS TBAVMATICA. 561


ВСТУПЛЕНИЕ.

Сегодня вы в первый раз приступаете к изучению новой специальности — невропатологии, учения о нервных болезнях. И первое, что вам надо уяснить себе, — это предмет нашей специальности, т. е. круг задач, которыми она ведает.
Для новичка самая постановка этих вопросов может показаться несколько неожиданной.
Однако в дальнейшей работе вы не раз услышите споры о том, относится ли данное заболевание к «нервным» страданиям или нет, и нередко спорящие разделяются на два непримиримых лагеря.
Познакомившись ближе с историей нашей специальности, вы увидите, как в разные времена одно и то же страдание относилось то за счет поражения нервной системы, то за счет расстройства деятельности других органов, — как оно кочует, если можно так выразиться, по разным специальностям.
Приведу в виде примера особое заболевание щитовидной железы, — Базедову болезнь, — которое долго относилось к нервным страданиям и описывалось в курсе невропатологии, а за последние годы обнаруживает тенденцию перейти в область внутренней медицины.
Больше того, вы увидите, как некоторые страдания выделялись в качестве клинической единицы невропатологами и поэтому, так сказать, оседали среди нервных болезней и описывались в курсе невропатологии. Между тем с течением времени для многих невропатологов становилось ясным, что по своей патологической сущности эти страдания не имеют ничего общего с нервной системой, и их связь с невропатологией является не больше, как своеобразным, но очень стойким анахронизмом.
Приблизительно такое положение занимает ряд страданий костной системы, относимых до сих пор к невропатологии: особая болезнь позвоночника — так называемая «одеревенелость» его, ключично-черепной дизостоз, ряд аномалий в строении черепа и т. д.
Эти примеры показывают, что для правильного выяснения задач и границ нашей специальности лучше исходить из теоретических определений болезни, чем из запросов и требований клиники, на которых всегда есть налет преходящей злободневности.
Болезнью в конечном счете мы называем всякое расстройство функций. Следовательно в тех случаях, где первично расстроены функции нервной системы, имеется «нервная» болезнь, объект невропатологии.
В чем состоят функции нервной системы?
Главнейшие из них сводятся к следующим:
I. Движение.
2. Чувствительность.
3. Рефлексы.
4. Секреторные, вазомоторные и трофические функции. В течение предстоящего учебного года мы рассмотрим по порядку расстройства каждой из этих функций, и сейчас начнем эту работу с разбора расстройств движения.

ДВИЖЕНИЕ

Чтобы патологические явления, которыми мы будем заниматься, стали для вас яснее, позвольте предварительно освежить в вашей памяти относящиеся сюда анатомические и физиологические данные.

ФИЗИОЛОГИЯ ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ.

Импульс всякого произвольного движения зарождается в коре двигательной зоны и по соответствующим проводящим путям доходит до мышцы, заставляя последнюю сокращаться.
Как устроен этот дуть произвольных движений, носящий название «корково-мышечного» или «кортико-мускулярного» пути?
Он состоит из двух частей, двух половин, называемых центральным нейронном и нейроном периферическим.
Вы помните из гистологии, что «нейроном» называется всякая нервная клетка со всеми ее отростками. Центральный и периферический нейроны кортико-мускулярного пути — это две нервных клетки с очень длинными отростками; они соприкасаются одна с другой и в сумме образуют путь, по которому пробегает импульс произвольных движений.
Клетка центрального нейрона заложена в мозговой коре так называемой двигательной зоны. От нее отходит отросток громадной длины — до нескольких десятков сантиметров. Он идет через все белое вещество мозгового полушария, проходит через то образование, которое известно в описательной анатомии под названием внутренней капсулы, через ножки мозга, Варолиев мост и продолговатый мозг. В самых нижних отделах последнего, на границе со спинным мозгом, этот отросток переходит на противоположную сторону, — например отросток клетки, лежащей в левом полушарии, переходит на правую сторону. Дальнейший путь он совершает уже в пределах тинного мозга, в его боковых столбах. Конечная судьба этого отростка такова: на каком-нибудь уровне спинного мозга он заворачивает в передние рога серого вещества, подходит к одной из лежащих там клеток и оплетает ее своими конечными разветвлениями — как бы охватывает ее, наподобие того, Как охватываем мы пальцами мяч, когда берем его в руки. Все это образование со всеми отмеченными особенностями его хода составляет центральный нейрон кортико-мускулярного пути, первую его половину.



Рис. 1. Главные области двигательной зоны.


Где же его вторая половина?
Об этой второй половине, о так называемом периферическом, нейроне, мне только что пришлось вскользь упомянуть. Клетка его лежит в передних рогах серого вещества. Это та самая клетка, которую оплетает своими конечными отростками центральный нейрон. От этой клетки в свою очередь отходит очень длинный отросток, который покидает пределы спинного мозга, образуя на периферии то, что в описательной анатомии называется передним или двигательным корешком. Дальше, за пределами переднего корешка, он идет уже под названием периферического нерва вплоть до соответствующей мышцы, в веществе которой и разветвляется.
Совокупность перечисленных образований — двигательная клетка передних рогов и ее отросток, доходящий до мышцы, — составляет вторую половину кортико-мускулярного пути — его периферический нейрон.
Все это описание устройства кортико-мускулярного пути представляет собою примененный к целям клиники частный случай той анатомо-физиологической концепции, которая называется нейронной теорией.
Вся клиника нервных болезней, все диагностическое мышление невропатолога основаны на этой нейронной теории и невозможны без нее.



Рис. 2. Двигательный путь.

Поэтому ясное, отчетливое и твердое усвоение ее составляет вашу первую задачу.
Чтобы облегчить ее, я повторю все сказанное мною, переиначивши его, так сказать, и пояснивши некоторыми сравнениями.
Что волевой импульс должен пробежать от мозговой коры до мышцы, чтобы заставить ее сократиться, это вряд ли надо особенно много пояснять: такое представление о механизме всякого произвольного движения слишком общеизвестно.
Вопрос только в том, как образно представить себе это прохождение волевого импульса.
Часто его сравнивают с прохождением электрического тока по телеграфной проволоке. Волевой импульс, согласно такому сравнению, — это телеграмма, посылаемая корой мышце и содержащая приказание сократиться. Если сравнение имеет в виду работу так называемого прямого провода, то в данном случае оно неприменимо: работа прямого провода начинается на станции отправления — в данном случае в коре — и кончается на станции получения — в данном случае .в мышце. Между этими двумя точками никаких перерывов тока нет. Между тем волевой импульс зарождается в клетке мозговой коры, пробегает по всему отростку этого центрального нейрона и оканчивается в тех его разветвлениях, которые оплетают клетку периферического нейрона. Путем механизма, до сих пор нам неизвестного, в этой последней возникает свой собственный двигательный импульс, который по отростку добегает уже до мышцы и вызывает ее сокращение. Такой механизм, если уж сравнивать его с телеграммой, правильнее было бы представлять в виде телеграмм, посылаемых нами, простыми смертными: она более или менее благополучно пройдет половину пути и где-нибудь застрянет, а после известного перерыва будет снова послана с этого пункта и тогда уже дойдет по назначению.
Иногда прохождение волевого импульса сравнивают с поездкой по железной дороге.
Если вы правильно уловили смысл всего сказанного, вы согласитесь, что сравнение с беспересадочным движением было бы неуместно. Правильнее будет аналогия с таким путешествием, которое очень обычно на глухих железнодорожных линиях: обыватель проедет первую половину пути и должен вылезать из вагона со всем своим багажом — дальше поезд не идет. Насидевшись достаточно в буфете, он идет ко вновь по данному составу, садится опять в вагон и теперь уже едет до места назначения.
Волевой двигательный импульс следовательно совершает своп путь от коры до мышцы не непрерывно, а с одной пересадкой: он пересаживается в спинном мозгу с центрального нейрона на периферический.
До сих пор я все время для простоты и наглядности изложения говорил об одной клетке коры, посылающей свой отросток к одной спинальной клетке периферического нейрона. В действительности конечно таких центральных нейронов огромное количество, а периферических еще больше. Отростки и тех и других идут не отдельными экземплярами, а крупными пучками.
Пучки периферических нейронов образуют так называемые передние, или двигательные, корешки спинного мозга, а дальше на периферии — двигательные нервы. Пучок, содержащий в себе все отростки центральных нейронов, называется в анатомии нервной системы пирамидным путем или просто пирамидой.
Запомните поэтому, что выражения «пирамида» и «центральный нейрон» — синонимы и часто употребляются одно вместо другого.
Если вы теперь представите себе, что все центральные нейроны в пределах ножки мозга, Варолиева моста и продолговатого мозга идут в виде одного пучка — вроде пучка проволок, — то вам будет легко сделать одно небольшое, но существенное дополнение к сказанному мною раньше.
Я сказал вам, что центральный нейрон кортико-мускулярного пути на границе между продолговатым и спинным мозгом переходит па противоположную сторону. Для части центральных нейронов это верно: они переходят на противоположную сторону — нейроны из левого мозгового полушария переходят в правую половину спинного мозга, и наоборот. В результате такого взаимного обмена местами возникает так называемый пирамидный перекрест, которому подвергается большая часть волокон пирамидного пути.
В переводе на язык физиологии это обозначает, что каждое полушарие иннервирует главным образом противоположную сторону тела: левое полушарие — всю мускулатуру правой половины тела, и наоборот.
Но часть того пучка центральных нейронов, который называется пирамидным путем, в этом перекрестке не участвует; она спускается на своей" стороне, т.е. идет, например, из левого мозгового полушария в левую же половину спинного мозга и иннервирует мускулатуру левой половины тела. Эта часть пирамиды называется неперекрещенной, в противоположность той, о которой я говорил раньше и которая называется перекрещенной.
Вы должны таким образом ясно усвоить себе, что двигательная иннервация каждой половины тела производится преимущественно противоположным .полушарием и только в очень незначительной степени одноименным.
Вы познакомились с физиологией произвольных движений и с их анатомическим субстратом — двухнейронным кортико-мускулярным путем. Эти сведения являются первым необходимым условием для перехода к патологии.
Вы знаете, что патология представляет собою количественное или качественное изменение нормальных физиологических процессов. Я остановлюсь пока на вопросе о количественной стороне дела.
Определить в клинике количественные изменения деятельности двигательной сферы — это значит измерить и взвесить ее мерою и весом. Но такое измерение патологических процессов предполагает уменье измерять те же процессы в норме.
Отсюда вытекает второе условие, необходимое для перехода к патологии, а именно — знакомство с методами исследования произвольных движений и с количественной оценкой последних.
Эта довольно трудная область потребует от вас немалой работы памяти и внимания.
Изучение наше коснется по преимуществу конечностей и туловища; движения в области черепных нервов составляют особую главу невропатологии, с которой вы познакомитесь гораздо позже.


МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ.

Движения верхней конечности.

Движение руки изучаются по суставам; первым суставом, которым мы займемся, будет плечевой. В нем происходят следующие движения:
1. Поднимание руки до горизонтали. Это движение выполняет m. deltoideus, иннервируемый от n. axillaris. Исследуется это движение так: больной поднимает в стороны руки до горизонтали, а вы надавливаете на его плечи.
2. Поднимание выше горизонтали. Движение выполняет m.serratus antierius major; иннервация — n. thoracicus longus. Руки поднимаются возможно выше горизонтали, исследующий нажимает на них.
3. Прижимание руки к туловищу — m. pectoralis, иннервация — n. thoracicus anterior major. Исследуемый крепко прижимает опущенную вниз руку к туловищу, врач старается ее отвести от грудной клетки.
4. Закладывание руки за спину — m. latissimus dorsi, n. subscapularis inferior. Больной закладывает, руку за спину, врач старается ее оттянуть.
5. Вращение плеча кнаружи. Это движение выполняют три мышцы: 1) m. supraspinatus, 2) m. intraspinatus, 3) m. teres minor. Первые две снабжаются от п. suprascapularis, а третья — от n. axillaris. Больной сильно супинирует опущенную книзу руку, врач старается повернуть ее кнутри.
6. Вращение плеча кнутри выполняется двумя мышцами: 1) m. teres major (n. subscapularis medius) и 2) m. subscapularis (n. subscapalaris superior). Больной вращает опущенную руку кнутри, врач старается вывести, ее из этого положения.

Дальше следует локтевой сустав. Движения, которые вы должны исследовать, следующие:
7. Сгибание в локте. Выполняется двумя мышцами: 1) m. biceps brachii и 2) m. brachialis internus. Обе иннервируются от n. musculo-cutaneus. Больной с силой сгибает руку в локте («показывает силу»), врач тянет за предпечье, стараясь разогнуть.
8. Разгибание в локте — m. triceps, иннервация от n. radialis. Больной вытягивает вперед руки и не дает врачу согнуть их в локте.
9. Пронация предплечья. Выполняется двумя мышцами: 1) m. pronator teres и 2) m. pronator quadratus. Обе иннервируются от n. medianus. Больной пронирует предплечье (сильно ротирует его квнутри ) и крепко держит его в этом положении. Врач сжимает предплечье выше. кисти и старается повернуть его кнаружи.
10. Супинация предплечья., Выполняет это движение m. supinator brevis (n. radialis) и отчасти m. supinator longus (тот же нерв). Больной с силой вращает предплечье кнаружи, врач старается повернуть его квнутри.

Д в и ж е н и я к и с т и и п а л ь ц е в.

11. Сгибание кисти выполняется тремя мышцами: 1) m. flexor carpi ulnaris (n. ulnaris), 2) m. flexor carpi radialis (n. medianns) и 3) m. palmaris longus (n. medianus). Больной сгибает кисть, врач старается ее разогнуть.
12. Разгибание кисти. Выполняется двумя мышцами: 1) m. extensor carpi ulnaris и 2) m. extensor carpi radialis (обе от n. radialis). Больной разгибает кисть (сильно поднимает ее кверху), врач, нажимая па нее, старается согнуть.
13. Сгибание основных фаланг пальцев с одновременным разгибанием остальных. Это важное движение выполняют mm. interossei (от n. ulnaris). Больной придает пальцам положение как при письме (сгибает основные и разгибает остальные фаланги), врач берет за концы пальцев и старается оттянуть их кверху.
14. Сгибание остальных фаланг. Это движение выполняют два сгибателя пальцев — глубокий и поверхностный (m. flexor digitorum profundus n sublimis). N. medianus снабжает все головки этих мышц, за исключением 1 — 2 головок глубокого сгибателя (мизинца и безыменного пальцев), которые снабжаются от n. ulnaris. Больной сгибает последние фаланги пальцев, врач старается их разогнуть.
15. Разгибание пальцев. Выполняют это движение все разгибатели пальцев (n. radialis). Больной держит пальцы крепко выпрямленными, врач старается их согнуть.

Движения нижней конечности.

Перейдем теперь к исследованию движений ног. Первым суставом, с которым нам приходится иметь дело, является тазобедреный. Из движений здесь возможны.
16. Сгибание бедра. Выполняет это движение m. ileopsoas, иннервируемый от n. cruralis. При исследовании больной, лежа на спине, поднимает всю ногу кверху,. а врач, надавливая на бедро спереди, старается придавить его к постели.
17. Разгибание бедра. Выполняет движение m. glutaeus maximus, иннервируемый от n. glutaeus inferior. Больной лежит на спине, вытянувши ноги и стараясь покрепче прижать их к постели. Врач берет ногу выше голеностопного сустава и старается оттянуть ее кверху.
18.. Приведение бедра. Выполняют это движение четыре мышцы: 1) m. adductor magnus, 2) m. adductor longus и 3) m. adductor brevis — все от n. obturatorius, 4) m. pectineus от n. cruralis. Больной лежит на спине и плотно сжимает вытянутые ноги. Врач старается раздвинуть их в стороны.
19. Отведение бедра. Выполняют это движение две мышцы — m. glutaeus medius и minimus, обе иннервируются от n. glutaeus superior. Больной лежит на спине, раздвинувши ноги и удерживая их в этом положении; врач, взявшись за обе голени, старается их сблизить до соприкосновения.
20. Вращение бедра кнаружи. Выполняет это небольшое движение .большое количество мышц: 1) m. ileopsoas, 2) m.sartorius, 3) m. pectineus — все от n. cruralis, 4) m. obturator internus, 6) m..quadratus femoris, 6) mm. gemelli — все от n. ischiadicus, 7) m. glutaeus magnus — от n. glutaeus inferior, 8) m. obturator externus от n. obturatorius, 9) m. pyriformis от n. sacralis II (или III). Больной, лежа на постели с выпрямленными ногами, ротирует их кнаружи и удерживает в этом положении. Врач пытается повернуть бедро кнутри.
21. Вращение бедра кнутри. Это слабое движение малого размаха выполняется следующими мышцами: 1) m. glutaeus medius, 2) m. glutaeus minimus, 3) m. tensor fasciae latae — все три от n. glutaeus superior, 4) m. gracilis от n. obturatorius. Больной, лежа в постели с вытянутыми ногами, ротирует их кнутри, Врач старается повернуть кнаружи.

Следующим суставом, движения которого надо исследовать, является коленный. Здесь изучают:
22. Сгибание колена. Оно выполняется следующими мышцами: 1) m. biceps femoris, .2) m. semitendinosus, 3) m. semimembranosus — все три от n. ischiadicus, 4) m. gastrocnemius, 5) m. soleus — обе от n. ti bialis. В меньшей степени то же движение производит и m. sartorius от n. cruralis. Больной, лежа в постели, сгибает ногу в тазу и колене. Врач, оттягивая нижнюю часть голени, старается произвести разгибание в колене.
23. Разгибание колена. Выполняет движение m. extensor cruris quadriceps — от n. cruralis. Больной поднимает в постели выпрямленную ногу, врач старается согнуть ее в колене.
24. Вращение голени кнаружи выполняет m. sartorius — от n. cruralis. Больной в постели ротирует голень кнаружи, врач старается повернуть ее кнутри.
25. Вращение голени квнутри выполняет m. gracilis — of n. obturatorius. Больной в постели поворачивает голень квнутри, врач старается придать ей противоположное положение.
Нужно, заметить, что ротация бедра и голени кнаружи и внутрь представляет движения малого объема и силы. Знакомство с механизмом их выполнения необходимо главным образом для понимания генеза так называемых контрактур, о которых будет говориться позже.

Голеностопный сустав. Здесь мы встречаемся со следующими движениями:

26. Подошвенное сгибание стопы выполняется следующими мышцами: 1) m. gastrocnemius, 2).in. soleus, 3) m. plantaris, 4) m. popliteus — все от n. tibialis. Больной нажимает подошвой на ладонь врача, как на стремя. Врач старается оттянуть стопу кверху.
27. Тыльное сгибание стопы выполняется одновременным сокращением следующих мышц: 1) m. tibialis anticus, 2) m. extensor digitorum communis longus, 3) m. extensor hallucis — все от n. peroneus. Больной с силой поднимает стопу кверху, Врач, нажимая на ее тыл, старается оттянуть книзу.
Кроме того в стопе существуют еще два движения — поднимание ее внутренного края, так называемая супинация, и противоположное движение, т.е. поднимание наружного края, пронация. Об этих движениях можно сказать то же, что о ротации бедра и голени: знание их механизма необходимо главным образом для понимания соответствующих контрактур.
28. Супинация стопы (поднимание ее внутреннего края) совершается следующими мышцами: 1) m. tibialis anticus, 2) m. extensor hallucis — оба от peroneus, и 3) m. tibialis posticus от n. tibialis.
29. Пронация стопы (поднимание её наружного края) выполняется следующими мышцами: 1) m. peroneus longus, 2) m. peroneus brevis и 3) m. extensor digitornm communis longus — все три от n. peroneus.

Если надо исследовать силу этих движений, то больного, по общему правилу, заставляют выполнять те движения, которые хотят исследовать, например пронацию стопы, и пытаются вывести конечность из этого положения в противоположное.

Движения пальцев — сгибание и разгибание — выполняются следующими мышцами:
30. Сгибание пальцев: 1) m. flexor digitorum communis longus, 2) m. flexor digitorum communis brevis, 3) m. flexor hallucis longus — все от n. tibialis.
31. Разгибание пальцев: 1) m. extensor digitorum communis longus, 2) m. extensor digitorum communis. brevis и 3) m. extensor hallucis — все от n. peroneus. Исследуются эти мышцы по общему правилу: больной выполняет то движение, которое хотят исследовать, врач выводит конечность из этого положения.


ПАРАЛИЧИ.

Возникновение параличей.

Мы рассмотрели анатомический субстрат произвольных движений и методы исследования их у здорового человека.
Теперь мы должны использовать приобретенные сведения для целей патологии.
Деятельность кортико-мускулярного пути, как всякого органа вообще, может протекать в пониженном по сравнению с нормой размере и в повышенном: может наблюдаться, выражаясь .терминами общей патологии, гипофункция и гиперфункция данного органа.
Существует еще несколько синонимов для обозначения этих понятий, и их нужно твердо усвоить с первых же шагов, чтобы не путаться в терминологии.
Когда кортико-мускулярный путь работает меньше нормы, то говорят о явлениях выпадения (paralysis) и об акинезах, если произвольные движения стали совершенно невозможны; говорят о парезах (paresis) и об гипокинезах, если движения только ослаблены.
Если изучаемая система функционирует больше нормы, то говорят о явлениях раздражения, о гиперкинезах.
Сейчас мы займемся изучением первой из этих групп двигательных расстройств, называемых чаще всего параличами и парезами.
Следуя тому плану, которым мы пользовались до сих пор, я коснусь сначала вопроса об анатомическом субстрате паралича.

стр. 1
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>