<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>



СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ВВЕДЕНИЕ.
Приступая к изучению частной невропатологии, вы прежде всего сталкиваетесь с вопросом о классификации объектов этой специальности, т. е. нервных болезней, i
Из общей патологии вы знаете, что ни одна, еще клиника пе имеет в настоящее время классификации, строго проведенной по одному какому-нибудь принципу деления.
Если так обстоит дело со старыми специальностями, которые уже успели выкристаллизоваться в прочные системы, то в нашей специальности, самой молодой, это явление дает себя чувствовать особенно сильно.
Самый заманчивый принцип классификации, этиологический, не может быть у нас проведен полностью, так как мы не знаем причин очень многих болезней.
Принцип анатомический не пригоден оттого, что патологическая анатомия дает только самую общую группировку болезненных процессов, как воспалительные, атрофические, дегенеративные и т. д. С точки зрения этого принципа могут оказаться тождественными два таких явления, как сифилис мозга и последствие ушиба головы с переломом кости. Анатомический процесс может в основных чертах быть одинаковым в обоих случаях, между тем как клиника их, терапия и прогноз будут существенно разными.
Такие несовпадения и даже противоречия очень обычны при попытках анатомической классификации; вот почему: этот второй, самый положительный принцип деления, не привился y нас.
Серьезные недостатки представляет также классификация симптоматическая, относящая в одну группу порою самые разнородные процессы.
В результате всего этого мы должны в настоящее время отказаться от попыток дать строго научное подразделение нервных болезней и принуждены выбрать такую классификацию, которая будет наиболее практичной, хотя бы и не всегда выдержанной в своих теоретических основаниях; в качестве таковой выгоднее всего, по крайней мере для целей преподавания, пользоваться старинным делением по топографическому принципу, наподобие того как это делают хирурги, различающие болезни головы, шеи, грудной клетки, брюшной полости и т. д. руководствуясь этой точкой зрения, мы будем делить органические страдания нервной системы на: 1) заболевания периферической нервной системы, 2) заболевания спинного мозга, 3) заболевания головного мозга, 4) мозгового ствола, 5) мозжечка, 6) вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции.
Худо ли, хорошо ли, но большая часть болезней уложится в эти рамки. Останется только одна группа заболеваний — 7) заболевания инфекционного характера с преимущественной локализацией в нервной системе, как, например, столбняк и бешенство. Ее лучше всего выделить особо.
Но кроме болезней явно органического происхождения существует еще немало страданий, где при современных методах исследования никаких патологоанатомических изменений отметить не удается. Такие страдания выделяют в, особую группу — 8) группу функциональных болезней, или неврозов. Примером могут служить истерия, неврастения и т д.
В согласии с таким планом я начну наши занятия с изложения болезней периферической нервной системы.
ОТДЕЛ ПЕРВЫЙ. БОЛЕЗНИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
НЕВРИТЫ И ПОЛИНЕВРИТЫ.
Клиническая картина невритов и полиневритов.
Для этой группы характерно то обстоятельство, что органический процесс локализуется в одном или нескольких периферических нервах. По своей патологоанатомической природе этот процесс чаще всего, а может быть и всегда, относится к разряду воспалений. Вот почему каждое из этих заболеваний называется воспалением нервных стволов — невритом (neuritis), — а если дело идет о нескольких нервах, то — множественным невритом или полиневритом (polyneuritis).
Об анатомической стороне вопроса я буду говорить позже, а сейчас я займусь его клиникой.
Пользуясь теми сведениями по общей части невропатологии, которые излагались в общей части, вы можете сделать некоторые клинические выводы из приведенного мною определения невритов. Это будет разбором вопроса об общей семиотике невритов; попрошу у вас немного внимания, для того чтобы проделать эту работу.
Итак при невритах поражаются периферические нервные стволы. Эти стволы, периферические нервы, могут быть и чисто двигательными и чисто чувствующими. Но главная масса их, по крайней мере на известном протяжении, является нервами смешанными — двигательной и чувствующей природы одновременно. Поэтому неврит, как тип, является поражением смешанного нерва.
С другой стороны, самое поражение можно для целей схематизации представлять себе в виде перерезки.
В конечном счете неврит можно схематизировать как перерыв одного или нескольких смешанных нервов.
Рассмотрим сначала результаты перерыва двигательной части смешанного нерва.
Здесь дело будет идти о разрушении периферического двигательного нейрона со всеми вытекающими из этого последствиями для сферы движения.
Вы уже знаете эти последствия.
Перерыв двигательного периферического нейрона дает параличи так называемого периферического типа. Это вялые параличи, с мышечными атрофиями и с понижением сухожильных рефлексов.
Можно напомнить еще одну черту, касающуюся распределения паралича. Последнее совпадает с районом соответствующей иннервации, т. е. парализованными будут все те мышцы, которые снабжаются от пораженного нерва.
Теперь рассмотрим последствия поражения чувствующей порции.
Они будут сводиться к анестезиям, если перерыв нерва окажется полным, или к явлениям раздражения — болям, гиперестезиям, — если процесс будет носить не столько деструктивный, сколько ирритативный характер.
Распределение этих расстройств чувствительности также будет укладываться в рамки того, что вам уже известно под названием нервного типа.
При некоторых формах множественного неврита пораженными оказываются все двигательные & чувствующие стволы на периферических отделах конечностей. От этого параличи и анестезии будут: 1) захватывать периферию конечностей и 2) будут постепенно ослабевать по направлению к центру. Такая разновидность распределения дает особый тип параличей и анестезий, который называется периферическим типом.
Чтобы покончить с расстройствами чувствующей сферы, напомню вам еще один симптом, о котором я в свое время упоминал бегло, — это болезненность мышц и нервных стволов при надавливании.
Кроме расстройств движения и чувствительности вы должны ожидать и изменений в рефлекторной сфере.
Вы знаете, что нормальное состояние всякого рефлекса основывается на целости рефлекторной дуги. При невритах поражаются и чувствующая и двигательная половины этой дуги, в результате чего возникают все степени понижения рефлексов вплоть до полного их угасания.
Все это можно вкратце резюмировать так: при изолированных невритах мы наблюдаем: 1) параличи периферического характера с нервным распределением, 2) анестезии с нервным распределением, 3) явления раздражения чувствующей сферы в виде болей, гиперестезии и болезненности нервных стволов и мышц при давлении и 4.) понижение или полное угасание рефлексов.
При полиневритах имеются те же по существу симптомы, но распределение параличей и анестезии имеет место по так называемому периферическому типу.
Таков общий план, по которому построена клиническая картина невритов.
Разумеется, отдельные случаи и даже целые категории случаев более или менее сильна уклоняются в частностях от этого плана, но основное ядро» его везде сохраняется.
Вас не должны смущать эти уклонения: они чаще всего не вредят делу диагностики, а помогают ему: будучи нередко типичными, они делают из этой своей типичности один лишний клинический симптом, который иногда сразу выясняет механизм разбираемого случая.
После этого разбора общей симптоматологии позвольте перейти к клинике отдельных разновидностей невритов и полиневритов.
Говоря вообще, почти каждый нерв может поражаться невритическим процессом и давать при этом свою клиническую картину.
Так, в сущности говоря, и происходит в нервной клинике: казуистика составляет полную коллекцию невритов почти всех нервных стволов с соответствующими клиническими картинами.
Однако же частота каждой из этих картин и, стало быть, их практическая важность не одинаковы. В то время как одни из них являются очень частыми, так сказать повседневными, другие представляют казуистическую редкость, тему для специальных работ.
Это последнее обстоятельство, а также невозможность дать в элементарном курсе обзор всех вообще невритов заставляют меня ограничиться в своем изложении описанием только наиболее частых форм.
Начну с черепных нервов.
Паралич лицевого нерва
Самый частый случай неврита черепных нервов представляет поражение VII пары, так называемый периферический паралич лицевого нерва.
Эта картина возникает в результате самых разнообразных причин. Особенности этиологических моментов накладывают свой отпечаток на разные категории этих случаев — то в смысле развития и течения, то в смысле условий возникновения болезни, то предсказания. Однако картина уже развившейся болезни веет да на редкость стереотипна, — быть может, настолько стереотипна, как ни при одном страдании. Вот почему лучше всего будет, если я опишу один из типов этого заболевания во всей его жизненной полноте, а затем просто укажу, чем отличаются другие типы этой болезни.
Лучше всего избрать для такого примерного описания так называемый простудный или ревматический паралич лицевого нерва.
Такие случаи в особенно большом числе попадаются осенью и весною, когда условия для так называемой простуды бывают особенно благоприятны. Реже их приходится встречать и в другое время года.
Рассказ больного бывает довольно стереотипен. Пациент был, например, в бане и там основательно попарился. А когда он шел домой, ему всю дорогу дуло в щеку ветром с одной стороны. Или он сидел в вагоне возле окна, от которого все время дуло. Или летом он пил чай в жару и, весь мокрый, устроил для прохлады сквозняк. Спать он лег совершенно здоровым, но на утро, проснувшись, почувствовал какую-то боль за ухом с одной стороны, — например с левой, и такое ощущение, как будто левая сторона лица не то распухла, не то одеревенела. Посмотрев в зеркало, он увидал асимметрию лица, решил, что у него флюс, и завязал щеку платком. Днем заметил некоторые непривычные явления: стало трудно есть, стала вываливаться пища изо рта, появилось слюнотечение; в дальнейшем явления, если они только не развились сразу, нарастают, и появляется еще один, очень тревожный симптом: левый глаз перестает закрываться, и из него все время течет слеза.
Так как, вопреки ожиданию, все не проходит «само собой», то начинаются поиски врачебной помощи. Первым этапом часто бывает посещение зубного врача, который не находит мнимого флюса, но, как водится, находит массу изъянов во рту, которые и предлагает лечить.



Рис. 73. Периферический паралич левого лицевого нерва. Асимметрия в покое.
Рис. 74. Периферический паралич левого лицевого нерва. Закрывание глаз. (Lagophthalmus paralyticus; симптом Bell я.)

Затем следует окулист, который предполагается потому, что глаз не закрывается и слезится. Обычно после этого больной попадает к нам.
Первое, что вы увидите при осмотре, — это асимметрия лица. Складки на лбу сглажены слева, левая бровь ниже правой, левая глазная щель шире правой. Носогубная складка справа также будет сглажена, нижняя половина лица перекошена — перетянута в здоровую правую сторону (рис. 73).
Почти всегда можно увидеть слезотечение из глаза на больной стороне, а часто и слюнотечение из угла рта больной стороны.
Особенно же рельефно выступят все расстройства, если вы сделаете функциональное исследование VII пары.
Вы уже знаете соответствующие методы.
Исследование верхнего отдела лицевого нерва показывает, что наморщивание лба слева отсутствует, а левый глаз не закрывается: глазная щель зияет, давая тот симптом, который называется lagophthalmus paralyticus (рис. 74).
Интересно, что иногда во сне lagophthalmus ослабевает или даже совсем исчезает. Зависит это, вероятно, оттого, что во сне падает тонус мышцы, поднимающей верхнее веко, которая является антагонистом круговой мышцы глаза и мешает закрыванию глазной щели.
Кроме того во время же исследования верхнего отдела лицевого нерва вы увидите так называемый симптом Белля (Bell): глазное яблоко на больной стороне при попытках закрыть глаз уходит кверху и кнаружи.
Наиболее распространенное объяснение этого симптома гласит, что здесь дело идет о содружественном движении нижней косой мышцы и круговой мышцы глаза, которые в силу анатомических связей в центре работают одновременно. Такое содружественное движение свойственно всякому здоровому человеку. В этом легко убедиться, если пальцами удерживать верхнее и. нижнее веко от замыкания и в то же время предложить исследуемому закрыть глаз: тогда у него глазное яблоко также уйдет кверху и кнаружи.
При наличности lagophthalmus paralyticus больной прилагает очень значительные усилия для сокращения круговой мышцы глаза, и соответственно-этому содружественное движение глазного яблока, т. е. симптом Белля, бывает выражено особенно резко.
Другое объяснение видит в симптоме Белля рефлекс: поверхность глазного яблока раздражается надвигающимся верхним веком, это раздражение передается на ядро нижней косой мышцы, которая рефлекторно сокращается.
К сожалению, эти прямолинейные объяснения несколько теряют в своей убедительности от того, что, как показывает клиника, движения глазного яблока не всегда бывают стереотипны. У некоторых больных оно закатывается еще и кверху и кнутри, у других книзу, у третьих книзу и кнутри.
При исследовании нижнего отдела лицевого нерва на первый план выступают расстройства движений ротового отверстия. При улыбке рот сильно перетягивается в здоровую сторону. Подвигать ртом в стороны больной правильно не может: это движение совершается только в здоровую сторону. И, кроме того, при этом появляется особая деформация ротового отверстия, которую сравнивают с горизонтально лежащим восклицательным знаком на здоровой стороне рот закруглен, а на больной заострен. Можно убедиться также в том, что больной не в состоянии задуть свечу, свистнуть, вытянуть вперед губы (рис. 75, 76).
Расспрос показывает, что и некоторые из обыденных движений расстроились. Так больному стало трудно есть, пища у него застревает за больной щекой; эта же щека во время еды попадает под прикус зубов и часто ранится. Из больного утла рта нередки вываливается пища.
Изменилась несколько речь; у больного появилась манера говорить так, как говорят во время сильной зубной боли, — осторожно, как бы сквозь зубы и несколько неразборчиво.
Нередко на больной стороне из угла рта, как я уже говорил, вследствие плохого его замыкания течет слюна.
Таковы симптомы со стороны лицевых мышц, составляющих главную часть иннервационного района VII пары. Кроме них имеется еще одна маленькая мышца в ушном аппарате — n. stapedius, — которую также иннервирует лицевой нерв. Если воспалительный очаг локализуется в общем стволе выше места отхождения соответствующей веточки, то эта мышца также будет парализована. Клинически это выражается своеобразным повышением чувствительности к некоторым тонам, чаше всего низким.


Рис. 75. Периферический паралич левого лицевого нерва. Оскаливание зубов.


Рис 76. Периферический паралич левого лицевого нерва. Надувание щек.

Больной-железнодорожник, например, говорит, что высокий, пронзительный свисток паровоза не производит на него никакого особенного впечатления, а низкий, басовой гудок ему слушать неприятно. Другой больной, соприкасающийся с музыкой, расскажет вам, что в хоре высокие голоса вызывают у него обычное музыкальное впечатление, а низкие, басовые, ему как-то неприятно слышать. Этот симптом называется hyperacusis.
Объясняют его таким образом: m. stapedius является антагонистом другой мышцы ушного аппарата, а именно мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Когда парализуется m. stapedius, то m. tensor tympani, не встречая противодействия, вызовет усиленное напряжение барабанной перепонки, чему будет соответствовать повышенная чувствительность к известным тонам.
До сих пор я говорил вам о расстройствах в двигательной сфере. Но вы знаете, что лицевой нерв является нервом смешанным, что в общем стволе его на известном протяжении заложены и чувствующие волокна. Это — волокна, снабжающие вкусовой чувствительностью передние две трети языка.
Если воспалительный очаг будет лежать в том участке, где эти волокна слиты с двигательными, то кроме описанных мною двигательных расстройств разовьется понижение вкуса на соответствующей половине языка в передних отделах.
Кроме того в общем стволе лицевого нерва имеются секреторные и вазомоторные волокна симпатической природы. Иногда и они вовлекаются в страдания, и в результате могут получиться легкие расстройства слюноотделения — в виде его уменьшения или усиления.
Поражением вазомоторных волокон, вероятно, объясняются бывающие иногда отеки на больной стороне лица. Как правило, на больной стороне глаз слезится, и это постоянное .слезотечение является одним .из наиболее тягостных симптомов. Однако причина этого явления состоит не в расстройстве секреции, а в механических условиях удаления накопляющейся слезной жидкости. У здорового человека ее проталкивают по направлению к слезному каналу мигательные движения век. При параличе лицевого нерва, эти движения отсутствуют, и притом как произвольные, так и рефлекторные. Слезы поэтому застаиваются в желобке нижнего века, переполняют его и стекают через край.
Такова вполне сформированная картина простудного, или ревматического, паралича лицевого нерва.
О том, как она развивается, я уже говорил вам. Как она протекает дальше?
Достигнув своего наивысшего развития, все явления некоторое время остаются в стационарном состоянии, а затем или постепенно проходят, или остаются навсегда.
В последнем случае нередки еще некоторые симптомы, характерные уже преимущественно для застарелых параличей.
Это: 1) вторичные контрактуры, 2) клонические судороги и 3) содружественные движения.
Вторичные контрактуры вам уже должны быть известны. Вы знаете, что при периферических параличах берут верх сначала здоровые антагонисты и сообщают известную ненормальную установку той или другой части тела. В дальнейшем же сами парализованные мышцы подвергаются перерождению и процессу укорочения — наподобие стягивания старого рубца. Тогда уже перерожденные мышцы могут взять верх — полностью или частично — над здоровыми и изменить установку парализованного участка в смысле перетягивания в свою сторону. На конечностях этот последний процесс ослабляется чисто механическими местными условиями — сопротивлением костного скелета. На лице такого момента нет, и потому если при застарелых параличах развиваются контрактуры, лицо все перетянется в сольную сторону.
Такое перетягивание при первом впечатлении симулирует даже паралич здоровой стороны, п нужно функциональное исследование, чтобы выяснить настоящее положение дела (рис. 77, 78, 79, 80).



Рис. 77. Застарелый паралич левого лицевого нерва с контрактурами. Лицо в покое.



Рис. 78. Застарелый периферический паралич левого лицевого нерва с контpaктypaми. Оскаливание зубов.
Клонические судороги выражаются в виде коротких отрывочных сокращений отдельных лицевых мышц.
Механизм этого симптома не вполне ясен. В качестве одной из причин выставляется некоторыми исследователями чрезмерная электризация с лечебной целью.
Содружественные движения состоят в том, что у больною утрачивается способность изолированно сокращать отдельные мышечные группы, и лицевые мышцы сокращаются все или почти все разом. В результате этого, если больной, например, попробует закрыть глаз, у него одновременно оттянется кнаружи и угол рта.
Сколько времени продолжается паралич лицевого нерва? В этом отношении принято разделять все случаи на три группы: 1) легкие, 2) случаи средней тяжести и 3) тяжелые.
Критерием для такого деления является состояние электровозбудимости в парализованных мышцах
При легких параличах электровозбудимость или совсем не изменена, пли же имеются только незначительные количественные изменения
В случаях средней тяжести имеется частичная реакция перерождения, в тяжелых — полная.
Продолжительность болезни для каждой из этих категорий можно установить только приблизительно, так как отдельные случаи могут сильно уклоняться от схемы В общем легкие случаи тянутся 1 — 2 месяца, средние — от 3 до 6 месяцев, и тяжелые от 6 до 12 месяцев.



Рис. 79. Застарелый периферический паралич левого лицевого нерва с контрактурами. Зажмуривание глаз.



Рис. 80 Застарелый периферический паралич лицевого нерва с контрактурами. Наморщивание лба.
В последней-категории довольно большой процент случаев остается вообще неизлечимым или же дает поправление с крупными дефектами.
На этом я закончу разбор клиники ревматического паралича лицевого нерва.
Дальше на очереди стоят вопросы о патологической анатомии страдания, патогенезе его и терапии. Их я рассмотрю в самом конце изложения учения о невритах, а сейчас, чтобы оставаться в пределах только клинической стороны вопроса, я бегло коснусь других типов паралича лицевого нерва.
Очень обычны еще параличи вследствие ушных страдании — отита, костоеды височной кости
В смысле клинической картины они ничем не отличаются от описанных уже мною ревматических параличей, за исключением механизма и условий своего возникновения, В этом отношении они образуют хорошо законченный клинический тип.
Иногда во время хронического гнойного воспаления среднего уха у больного появляется паралич лицевого нерва; реже это наблюдается при острых воспалениях. Механизм происхождения неврита здесь таков.
Фаллопиев капал, в котором лежит лицевой нерв, и барабанная полость, в которой разыгрывается воспалительный процесс при среднем отите, лежат рядом и отделены тоненькой костной стенкой. В этой стенке иногда бывают дефекты костного вещества — своего рода оконца, затянутые только мягкими тканями. Если у человека имеется эта врожденная анатомическая особенность, то он, заболев отитом, является, так сказать, особенно предрасположенным к осложнению параличом лицевого нерва,
У таких субъектов лицевой нерв непосредственно прилегает к слизистой оболочке барабанной полости, и воспаление последней легко может перейти на него.
При кариозных же процессах в височной кости — обычно также в связи с длительными отитами у скрофулезных субъектов — нерв или сдавливается • костными разращениями, фунгозными массами, или же попадает с течением времени в район нагноительного очага.
Эти два типа — ревматический и отогенный — составляют главную массу случаев паралича лицевого нерва. Остающееся незначительное меньшинство распределяется среди очень большого количества этиологических n моментов; почти каждая инфекция, в виде более или менее редкого осложнения может дать неврит VII пары.
Изредка дают его травмы, — например удары по лицу, колотые, резаные и огнестрельные ранения в районе околоушной железы. Любопытной разновидностью этой этиологии является повреждение нерва при операциях — над височной костью и над околоушной железой.
Отиатры, производя трепанацию височной кости и удаляя пораженное костное вещество, все время манипулируют вблизи лицевого нерва и иногда его повреждают. В результате этой неосторожности возникает тяжелый паралич лицевого нерва.
Аналогичным образом обстоит дело при операциях на околоушной железе.
В годы обширного распространения различных тифов эта железа часто поражалась нагноительным процессом, требовавшим оперативного вмешательства. Если последнее производилось недостаточно умело и перерезался лицевой нерв, который, как вы знаете, пронизывает околоушную железу, то в результате этого возникали тяжелые параличи лицевою нерва.
На этом я покончу с параличом VII пары.
Я уже сказал, что почти все черепные нервы могут изолированно поражаться невритическим процессом, но частота таких случаев очень неодинакова. Я разобрал самый частый вид неврита из этой категории; от разбора же остальных нервов я пока воздержусь, так как это будет уже разбором редких случаев.
Разумеется, если в текущей работе нашей будут попадаться невриты других пар черепных нервов, я не премину их показать вам и попутно сообщить вам соответствующие сведения.
Сейчас же я перейду к невритам конечностей.

Невриты конечностей.
На руке имеются три крупных ствола — лучевой, локтевой и срединный нервы. Каждый из них в отдельности может поражаться невритическим процессом и давать соответствующую картину. Но и здесь частота таких картин в клинической практике очень неодинакова: в то время как неврит лучевого нерва, или, как мы обычно говорим, паралич лучевого нерва представляет обычное явление, изолированные параличи локтевого и срединного нервов составляют уже большую редкость.

Паралич лучевого нерва.
Начну поэтому с паралича лучевого нерва. Эта картина может возникнуть в результате длинного ряда этиологических моментов. Ее могут давать самые разнообразные инфекции, некоторые интоксикации, а также травмы. Но опять-таки и здесь есть излюбленные природой типы случаев.
Согласно тому плану, которого я буду придерживаться в течение всего курса, я подробно опишу вам один такой самый частый тип, а затем укажу, чем отличаются другие типы.
Я имею в виду так называемый алкогольный паралич лучевого нерва. Обыкновенно дело идет о хроническом алкоголике — человеке, более или менее регулярно пьющем спиртные напитки. Он накануне заболевания выпил лишнее и в таком состоянии лег спать. На утро он проснулся с субъективным чувством слабости в одной руке, например правой, и с той клинической картиной, которую нам предстоит разобрать.
Уже при простом осмотре вы увидите некоторые ненормальности в больной правой руке.
Попросите, например, больного вытянуть вперед обе руки горизонтально, причем ладони должны быть обращены книзу (рис. 81).
Тогда левая, здоровая, кисть будет расположена также горизонтально, параллельно полу, а больная правая будет беспомощно свисать книзу, образуя прямой угол с предплечьем. И поднять кверху эту свисающую кисть, разогнуть ее в лучезапястном суставе, больной не сможет, несмотря на все усилия.
Если вы попросите пациента зажать в пальцах какой-нибудь небольшой предмет, например коробку спичек, — то вы увидите, что у него возникает при этом своеобразная ухватка: вся кисть согнется под прямым углом.
Если вы попробуете поздороваться с ним и протянете ему свою руку для пожатия, вы почувствуете, что это пожатие выполняется слабо и увидите опять ту же ухватку у больного: вся кисть его при этом согнется под прямым углом.
Это будут ваши первые, беглые впечатления. Когда же вы методически обследуете силу его правой руки знакомыми уже вам приемами, то вы получите следующие результаты.
Во-первых, вы обнаружите некоторую слабость разгибания в локте, т. е. парез трехглавой мышцы плеча.
Во-вторых, такой же парез или чаще полный паралич обнаружится в разгибателях кисти.
В-третьих, разгибание пальцев будет или ослаблено или совершенно парализовано.
Если бы вы здесь задержались, прекратили исследования и постарались осмыслить эти данные, чтобы получить хотя бы первоначальную ориентировку в смысле диагноза, то ваше рассуждение было бы таким: и трехглавая мышца, и разгибатели кисти, и разгибатели пальцев иннервируются лучевым нервом, и повреждение его дало бы эти параличи.
Возникает поэтому вопрос, не зависят ли они именно от повреждения лучевого нерва.
Для проверки этого предположения надо убедиться, что распределение паралича вполне п без остатка совпадает с областью иннервации лучевого нерва. Кроме разгибателей пальцев, в ведении лучевого нерва находится m. abductor pollicis longus; при проверке его функций вы увидите, что отведение большого пальца также отсутствует или ослаблено.
Оба супинатора — длинный и короткий — также находятся в ведении лучевого нерва и также должны пострадать в своей функции. Для короткого супинатора это скажется ослаблением супинации разогнутого предплечья. При сгибании в локте некоторая степень супинации окажется налицо, но совершаться она будет за счет двуглавой мышцы, которая, как вы знаете из анатомии, не только сгибает предплечье, но и супинирует его.
Паралич длинного супинатора скажется ослаблением сгибания в лоте, так как m. supinator longus, вопреки своему названию, является преимущественно сгибателем предплечья. На глаз и наощупь паралич этой мышцы



Рис. 81. Паралич лучевого нерва. можно определить так: больного просят согнуть руку в локте так, чтобы предплечье было в положении, среднем между пронацией и супинацией, а затем стараются разогнуть его. Тогда здоровый m. snpinator longns напрягается в виде тяжа, видного глазом и доступного ощупыванию на наружной стороне предплечья. На больной стороне это напряжение будет отсутствовать.
До сих пор результаты нашего исследования вполне оправдывали предположение о параличе лучевого нерва; слабость обнаруживалась именно в тех движениях, которые выполняются мышцами, получающими свою иннервацию от лучевого нерва.
Но уже слабость сгибания в локте составляет переход к вопросу о состоянии сгибательных движений в руке при параличе лучевого нерва. Здесь главную роль играет сгибание пальцев.
Попросите больного пожать вам руку, и вы увидите, что это рукопожатие совершается очень слабо. Откуда берется эта слабость? Ведь сгибатели пальцев иннервируются срединным и отчасти локтевым нервами, а не лучевым
Это будет новое явление, с которым вы до сих пор не встречались, — так называемый паралич вследствие асинергии (paralysis ex asynergia)
У здорового человека сильное сокращение сгибателей пальцев, например рукопожатие» возможно только при одновременном сокращении разгибательных Групп. В данном случае такая содружественная, синергичная работа невозможна: разгибатели кисти и пальцев ослаблены.
Вследствие этого ослабляются и сгибатели пальцев.
Что это так, вы можете убедиться с помощью очень простого опыта. Поднимите свисающую кисть больного кверху, придержите ее в этом положении и попросите опять пожать вам руку: вы увидите, что в такой позе это рукопожатие станет столь же сильным, как и на здоровой руке.
Этот же опыт выяснит вам и механизм паралича вследствие асинергии — по крайней мере для сгибателей пальцев.
Когда больной пытается сжать вам пальцы при свисании своей кисти книзу, у него точки прикрепления сгибателей пальцев сближены. А вы знаете из физиологии, что известная степень удаленности этих точек, или, грубо говоря, известная степень растяжения: мышцы перед ее сокращением, увеличивает это сокращение, делает это движение более сильным. Этот закон лежит в основе таких повседневных явлений, как, например, стремление побольше размахнуться и растянуть мышцы, чтобы сильнее ударить.
В норме разгибатели пальцев и кисти для того и работают синергично со сгибателями, чтобы растянуть эти последние и таким образом увеличить силу их сокращения.
Паралич разгибателей с последующим свисанием кисти сближает точки прикрепления сгибателей и таким образом ослабляет последние. А ваш опыт с насильственным разгибанием кисти опять растягивает сгибатели и таким образом возвращает им нормальную силу.
Весь этот анализ в конце концов вполне соответствует первому основному правилу при диагностике невритов: распределение паралича должно совпадать с районом иннервации известного нервного ствола.
Такое же требование предъявляется и к расстройствам чувствительности. Поэтому вы должны перейти к их исследованию.
Здесь вас ждет некоторое разочарование. Вы или не найдете никаких аномалий чувствительности, или же они, если и окажутся, будут очень слабо выражены и будут занимать только часть района, свойственного лучевому нерву.
Эта атипичность не случайна, она наблюдается в большинстве случаев, и ее можно формулировать в виде следующего клинического закона: расстройства чувствительности при параличе лучевого нерва или вовсе отсутствуют-или бывают выражены очень слабо и неполно, носят рудиментарный характер.
Причина этого явления до сих пор еще не выяснена, и толкования его предлагались разные. Я думаю, что здесь играет роль захождение иннервационных областей соседних нервов одна за другую, и узкая полоса, которую снабжает лучевой нерв, как небольшой островок, заливается окружающими районами других чувствующих нервов.
Дальше следует рефлекторная сфера.
Из рефлексов, относящихся сюда, нужно исследовать рефлекс с трехглавой мышцей. Он может быть понижен. Здесь, пожалуй будет уместно внести маленькую поправку в ту клиническую картину, которую я нарисовал вам несколько схематично. Она касается как раз состояния трехглавой мышцы. Я сказал вам, что эта мышца может быть ослаблена. Иногда это действительно и бывает. Но, странным образом, чаще всего она оказывается не пораженной. Причина этой своеобразной закономерности остается невыясненной. Но чем бы она ни вызывалась, ее надо иметь в виду, чтобы не путаться в диагнозе.
Между прочим это частое нормальное состояние трехглавой мышцы в связи с сохранностью чувствительности объясняет другую клиническую особенность, также частую, а именно нормальное состояние рефлекса трехглавой мышцы.
Само собой разумеется, что другие черты периферического паралича в этом случае также будут налицо: та или другая степень мышечных атрофий, понижение мышечного тонуса и также изменения электровозбудимости — чаще всего неглубокие.
Этим исчерпывается самое главное, что можно сказать относительно клинической картины алкогольного паралича лучевого нерва.
Два слова о течении и прогнозе.
В подавляющем большинстве случаев это страдание протекает легко и быстро — в несколько недель — и, как правило, при подходящей терапии оканчивается полным выздоровлением. Случаи с плохим исходом составляют исключение.
О терапии я буду говорить разом по поводу всех невритов, но, прежде чем я покончу с алкогольным параличом, я хотел бы сказать несколько слов относительно механизма происхождения этого страдания.
Я назвал разобранную картину алкогольным параличом лучевого нерва.
Алкоголю давно приписывается этиологическая роль в ее создании. йа это говорит обычный алкоголизм в прошлом таких субъектов и столь же обычное острое опьянение в роковой канун болезни. Наряду с таким толкованием иногда высказывается и другое, видящее главную причину в сдавлении руки — и в частности нерва — во время сна. Больной случайно подложил под голову руку и проспал на ней крепким сном пьяного много часов. Все эти часы нерв подвергался сдавлению, так как он прилегает непосредственно к плечевой кости. Поэтому этиологическим моментом является в сущности давление, своеобразная травма, а не интоксикация. И правильнее назвать этот паралич не «алкогольным», а «параличом от сдавления. Основанием для такого толкования служит действительно очень частый рассказ таких больных, что они вдали на своей руке как на подушке. С другой стороны, иногда, хотя очень редко, наблюдаются такие случаи, когда вольной также проснулся с параличом лучевого нерва и также спал всю ночь на своей руке, но у него нет хронического алкоголизма в прошлом и не было острого опьянения накануне заболевания, или, по крайней мере, он это отрицает. Такие случаи дают повод делать принципиальный вывод, что паралич от сдавления конечности во сне возможен вообще. А у пьющих он чаще встречается просто потому, что пьяный чаще трезвого уснёт в какой угодно позе.
Интересно, что, в связи с уменьшением пьянства в России с 1914 г , алкогольный паралич лучевого нерва стал теперь величайшей редкостью, тогда как раньше он встречался едва ли не чаще паралича лицевого нерва
Сопоставляя все .это, правильнее будет, мне кажется, сделать тот вывод, что так называемый алкогольный паралич лучевого нерва является результатом совместного действия двух факторов алкоголизма и местной своеобразной травмы. Механизм действия травмы легко понятен, что же касается действия алкоголя, то о нем я скажу подробнее, когда буду говорить об алкогольном полиневрите.
Вот все, что можно сказать об этой основной форме неврита лучевого нерва.
То же заболевание дают и многие другие этиологические моменты. Основное ядро клинической картины при этом остается одно и то же, но частности могут меняться.
Например свинец, долго попадая в организм малыми дозами, дает невриты, в частности неврит лучевого нерва. Но клинической картине он отличается от алкогольного паралича частичным поражением одних ветвей при сохранении остальных. Так, например, очень характерно то, что все мышцы, снабжаемые лучевым нервом, будут парализованы, а супинаторы остается целыми.
Иногда избирательность поражения сказывается в какой-нибудь одной — в функциональном смысле — мышце, например в разгибателе пальцев: сильно поражены разгибатели третьего и четвертого пальцев, а остальные или вовсе целы или поражены гораздо слабее.
Как правило, не поражается трехглавая мышца. Чувствительность объективно и субъективно бывает нормальна.
Таким образом для этой формы очень характерна избирательность процесса в пределах даже одного нерва.
Затем при свинцовом параличе лучевого нерва очень обычно одновременное поражение того же нерва и на другой руке, хотя и в более слабой степени.
Очень часто также свинцовое отравление, начавшись параличом лучевого нерва, переходит во множественный неврит.
Другие симптомы сатурнизма, очень обычные при свинцовых параличах, будут мною рассмотрены при разборе свинцового полиневрита.
Откуда попадает в организм свинец в этих случаях?
Чаще всего дело идет о профессиональном отравлении лиц, имеющих дело со свинцом. Это — наборщики, маляры, водопроводчики, рабочие, изготовляющие глазурь, и т. д.
Так как всасывание свинца идет очень медленно, то отсюда вытекает еще одна особенность свинцового паралича лучевого нерва, а именно, его медленное и постепенное развитие — настолько медленное и постепенное, что иногда больные довольно долго не замечают своей болезни, стараются объяснить непонятные для них расстройства «случайностью» и обращаются за врачебной помощью сравнительно поздно.
От интоксикаций я перейду к травме — другой наиболее частой причине паралича лучевого нерва.
Вы знаете, что этот нерв лежит непосредственно на плечевой кости. Поэтому при переломах плеча обыкновенно травматизируется и самый нерв, в результате чего возникает его паралич.
Такого рода травмы, сравнительно редкие в мирное время, в годы войны были очень часты: это был огнестрельный перелом плеча вследствие ранения пулей или осколком. И параличи лучевого нерва наблюдались нами в громадном количестве.
Изредка ту же картину дают вывихи плеча.
Во всех этих случаях картина болезни не представляет ничего особенного по сравнению с тем, что я уже вам описал.
Что касается прогноза, то он при травматических параличах бывает в громадном большинстве случаев очень тяжел.
В качестве печальных курьезов заслуживают упоминания параличи лучевого нерва вследствие неумелых инъекций в область плеча разных лекарственных веществ — эфира, хинина и т. п.
Другие виды интоксикаций, инфекций и травм хотя и вызывают иногда параличи лучевого нерва, но эти случаи, ввиду своей редкости, представляют уже казуистический материал.
На этом я покончу с лучевым нервом и перейду к параличам локтевого и срединного нервов.
Паралич локтевого нерва. Изолированное поражение каждого из этих нервов представляет настолько большую редкость, что во многих руководствах вы даже не встретите описания соответствующих картин. И тем не менее знакомство с этими картинами, хотя бы теоретическое, необходимо. Если в изолированном виде они встречаются редко, то в сумме довольно часто: совместное поражение нескольких нервных стволов — одно из самых обычных явлений. И встретившись с такой суммой, нужно уметь выделить каждое слагаемое, уметь оценивать его роль.
При параличе локтевого нерва двигательные расстройства относятся к тем мышцам, которые находятся в районе этого нерва.
Напомню вам ати мышцы: локтевой нерв снабжает: 1) m. fexor carpi ulnaris,2) две или три последних головки глубокого сгибателя пальцев, 3) m. adductor polllcis, 4) mm interossei и 5) мышцы возвышения мизинца. Рассмотрим по порядку последствия паралича каждой из этих мышц:
1. M. flexor carpi ularis производит сгибание кисти, но не один, а совместно с m. flexor carpi radialis.
Поэтому при параличе локтевого сгибателя кисти это сгибание не утратится совершенно, а только будет ослаблено: будет парез этого движения, а не полный паралич.
Вместе с тем здоровый лучевой сгибатель кисти во время сгибания кисти будет несколько перетягивать ее в свою лучевую сторону.
2. Паралич последних головок глубокого сгибателя пальцев создает некоторое ослабление сгибания двух последних фаланг в этих пальцах, особенно ногтевой.
3. Паралич мышцы, приводящей большой палец, дает слабость приведения большого пальца.
4. Межкостные мышцы, как вы знаете, сгибают основные фаланги и разгибают остальные; паралич их сделает эти движения невозможными.
5.Паралич мышц возвышения мизинца мало внесет нового по сравнению с вышесказанным. Паралич мышцы, отводящей пятый палец, выражается слабостью отведения мизинца. Выпадение же короткого сгибателя мизинца покроется слабостью вследствие паралича глубокого сгибателя, а противопоставление мизинца (m. opponens digiti minimi) в норме выражено настолько слабо, что клинически выпадение его мло заметно.



Рис. 82. Паралич локтевого нерва.

Методически обследовавши у вашего больного силу мышц известными уже вам приемами, вы выясните, действительно ли имеется слабость всех перечисленных мною движений. Если это окажется так, то можно считать выполненным первое требование для диагностики неврита: распределение паралича должно совпадать с районом снабжения известного нерва.
Помимо паралича вы здесь встретите еще одно явление, о котором я вам в свое время говорил, — это особый тип пассивной контрактуры. Вы помните, что при параличе какого-нибудь нерва здоровые мышцы своим тонусом берут верх над парализованными и сообщают конечности некоторую неправильную установку, которая и называется контрактурой.
В зависимости от того, в каких мышцах разыгрывается весь этот процесс, контрактура примет ту или иную внешнюю форму.
Какой вид будет иметь контрактура при параличе локтевого нерва? Ее форма определится по преимуществу отношением между состоянием межкостных мышц и их антагонистов (рис. 82, 83, 84).
Межкостные мышцы (mm. interossei) сгибают основные фаланги пальцев. Когда они будут парализованы, то возьмут верх их антагонисты, т. е. разгибатели пальцев, и придадут основным ; фалангам положение гиперэкстензии.
Кроме того межкостные мышцы разгибают ногтевую и среднюю фаланги. Опять-таки при выпадении их функции возьмут верх антагонисты, т. е сгибатели пальцев, ипридадут этим фалангам согнутое положение.



Рис. 83. Тот же случай. Атрофия межкостных мышц.
Такая поза руки получила из-за своего внешнего сходства название «тичьей лапы» Стало быть в двигательной области для паралича локтевоо нерва характерна контрактура в виде «птичьей лапы».
В чувствующей сфере явления выпадения, т.е. анестезии, будут занимать локтевую половину ладони, а также 1,5 последних пальца с ладонной стороны и 2,5 с тыльной Кроме анестезии очень обычны еще явления раздражения — произвольные боли, парестезии, болезненность при давлении на нерв и на мышцы.
Сколько-нибудь постоянных рефлексов в районе локтевого нерва нет, и потому расстройства в рефлекторной сфере при этом страдании не наблюдается
Но при этом страдании наблюдаются вазомоторные, секреторные и трофические расстройства. Из последних следует отметить, помимо мышечных атрофий, расстройства питания кожи и ногтей, а также атрофические изменения костей — так называемый остеопороз. Этот остеопороз иногда наблюдается в двух последних пальцах.
Причиною параличей локтевого нерва чаще всего бывает травма, — травма настолько ограниченная, что соседние нервы остаются целыми Затем следуют инфекции, — и среди них особенно брюшной тиф, а также отчасти послеродовые процессы.
Предсказание при этой картине не гак благополучно, как при параличе лучевого нерва. Самые легкие случаи длятся довольно много недель,. более же тяжелые случаи — травматического происхождения — чаще всего вообще не дают полного выздоровления, несмотря на хирургическое вмешательество.

Паралич срединного нерва.
Ещё реже приходится встречать картину изолированного паралича срединного нерва Она станет вам понятна, если вы вспомните мышцы, которые снабжает срединный нерв Перечислю вам их
Это: 1) mm. pronator teres и m pronator quadratus, 2) m flexor carpi radialis и m palmaris longus, 3) m flexor digitormn commums sublimis, а также три первых головки m flexor profundi, 4) m. flexor pollicis longus



Рис 84. Паралич локтевого нерва — «птичья лапа»


5) m. abductor pollicis brevis, 6) m. opponens pollicis, 7) поверхностная головка m. flexor pollicis brevis.
Рассмотрим но порядку, какие функциональные расстройства получатся при параличе этих мышц.
1. Паралич обоих пронаторов сделает невозможной пронацию предплечья. И если все-таки потребовать от больного это движение, то он будет стараться, так сказать, возместить его другими движениями. Так, например, при разогнутом предплечье, при вытянутой руке, он будет вращать плечо внутрь, т. е. пускать в ход большую круглую и подлопаточную мышцы. При согнутом предплечьи то же движение, хотя и в меньшем объеме, он будет выполнять при помощи длинного супинатора.
2. Паралич лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы даст ослабление сгибания кисти. Это будет именно ослабление, парез, а не полный паралич» так как останется целым другой сгибатель кисти (m. flexor carpi ulnaris), снабжаемый от локтевого нерва. Действие же этой последней мышцы создает во время сгибания кисти некоторое перетягивание ее в локтевую сторону.
3. Паралич обоих сгибателей даст слабость сгибания — ногтевых и средних фаланг по преимуществу; основные фаланги будут сгибаться, так как межкостные мышцы, заведуемые локтевым нервом, будут целы. Можно еще отметить, что в последних двух-трех пальцах паралич сгибания будет неполный, так как соответствующие головки глубокого сгибателя, получающие веточки от локтевого нерва, будут целы.
4. Результат паралича длинного сгибателя большого пальца и поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца понятен сам собой; это будет слабость сгибания большого пальца.
5. Паралич мышцы, отводящей большой палец, создает слабость отведения большого пальца.
6. Паралич мышцы, противопоставляющей большой палец, делает невозможным его противопоставление.
При разборе картины неврита локтевого нерва вы видели, что при этом страдании кроме параличей наблюдалась контрактура в виде «птичьей лапы».
Наблюдается ли что-нибудь аналогичное при параличе срединного нерва?
Да, неврит срединного нерва также дает особую контрактуру. Правда картина ее не так резко очерчена, как «птичья лапа», не так бросается в глаза, но все-таки при внимательном изучении всех мелочей в позе руки соответствующих больных ее можно заметить. Она складывается из нескольких факторов. Во-первых, имеет значение соотношение между сгибателями и разгибателями пальцев. Сгибатели ослаблены, а разгибатели целы, они своей тягой берут перевес и держат пальцы более пли менее резко разогну тыми. Такое выпрямленное положение пальцев необычно для нормы, так как у здорового человека пальцы всегда несколько согнуты тягой сгибателей, более сильных, чем разгибатели.
Во-вторых, вследствие паралича мышцы, противопоставляющей большой палец, весь большой палец тягой антагонистов становится в одну плоскость с остальными пальцами. Исчезает вследствие этого та вогнутая форма ладони, которая свойственна норме и зависит от постоянной позы большого пальца в положении оппозиции. В результате этих двух факторов вся ладонь с пальцами приобретает своеобразно уплощенную форму в виде лопаточки. Такое впечатление уплощенности усиливается еще тем, что вследствие мышечных атрофий eminentia thenar бывает более или менее сглажена.
Такая форма кисти и пальцев напоминает по внешней форме то, что наблюдается у четвероруких, у обезьян, откуда и название этой контрактуры — «обезьянья лапа».
Итак невриту срединного нерва, кроме описанных мною параличей, свойственна еще контрактура в виде «обезьяньей лапы».
Чтобы покончить с двигательной сферой, отмечу еще одну клиническую подробность.
Когда я разбирал с вами паралич лучевого нерва, я отметил одну внешнюю манеру больного при работе его руки: когда он пытается схватить пальцами какой-нибудь предмет пли сжать кулак, то кисть его сильно сгибается.
При параличе срединного нерва наблюдается нечто подобное, но только в противоположном смысле: когда больной пытается сжать пальцы в кулак, то кисть его делает более или менее резкое тыльное разгибание.
После всего того, что уже было сказано, я думаю, вам будет нетрудно объяснить механизм этой ухватки больного.
При сильном сжимании пальцев в кулак происходит энергичное сокращение не только сгибателей пальцев, по и разгибателей. И, грубо приблизительно, существует некоторая пропорциональность в силе сокращения этих двух мышечных групп: чем сильнее сократительный импульс к сгибателям, тем сильнее он и к разгибателям. А так как при параличе срединного нерва большая часть сгибательных мышц парализована, то разгибатели кисти берут перевес и перетягивают ее во время этих попыток в положение тыльного разгибания.
Перейдемте теперь к чувствующей сфере.
Анестезия при параличе срединного нерва, соответственно району снабжения этого нерва, должна быть выражена на лучевой половине ладони и первых 3,5 пальцев, а на тыле — на концах трех средних пальцев. Явления раздражения — боли и парестезии — бывают выражены очень сильно.
Очень обычны также вазомоторные, секреторные и трофические расстройства. Последние, — помимо обычной атрофии парализованных мышц, — наблюдаются еще и в костях трех первых пальцев в виде остеопороза.
Относительно расстройств в рефлекторной сфере говорить не приводится, так как сколько-нибудь надежных рефлексов в соответствующем районе нет.
Что касается этиологии параличей срединного нерва, то она главным образом сводится к различного рода травмам. Большая часть этих травм банальна — колотые, резаные, огнестрельные раны и т. п., и о них распространяться нечего. Но зато есть другой любопытный вид этиологии, о котором стоит сказать несколько слов. Это так называемые профессиональные невриты, которые, по-видимому, чаще других поражают срединный нерв. Развиваются они при такой работе, которая требует для своего выполнения небольшой группы мышц, и поэтому однообразна и утомительна.
Сообразно с этим профессиональные параличи срединного нерва иногда наблюдаются у барабанщиков, у женщин, подолгу доящих коров, у портных, столяров и т. п.
Изредка наблюдаются параличи и инфекционного происхождения. Прогностика приблизительно такая же, как при параличе локтевого нерва.
Я окончил разбор клинических картин, возникающих вследствие паралича каждого из трех крупных нервных стволов на руке. Другие более мелкие нервные стволы также могут поражаться разными болезненными процессами. При этом также возникают более или менее резко очерченные симптомокомплексы со своей этиологией, своим течением н своей прогностикой. Однако же все они принадлежат к клиническим редкостям, и потому вводить их в курс своих лекций я не буду. Разумеется, если какая-нибудь из таких картин встретится в нашем клиническом материале, то я не премину показать ее вам и разобрать.
Я сказал вам, что изолированное поражение локтевого и срединного нервов наблюдается редко.
Но что встречается не особенно редко, это комбинированное поражение нескольких нервных стволов — в виде так называемого неврита сплетений или паралича сплетений.
Практически наиболее важным является неврит плечевого сплетения (neuritis s. paralysis plexus brachialis).

Неврит плечевого сплетения.
Для того чтобы ясно и отчетливо представлять себе соответствующие клинические картины, нужно также ясно представлять себе и относящиеся сюда анатомические данные.
Позвольте поэтому в двух словах напомнить вам анатомию плечевого-сплетения.
Оно образуется пятью корешками: четырьмя нижними шейпыми„ т. е. пятым, шестым, седьмым и восьмым, а также первым грудным.
Два верхних корешка, т. е. пятый и шестой шейные, сливаются в один ствол, который называется верхним, два нижних корешка .т.е. восьмой шейный и первый грудной, также сливаются в один ствол, который называется нижним.
Что касается седьмого шейного корешка, лежащего посредине между этими двумя парами, то он очень скоро прекращает свое существование как нечто цельное. Он вилообразно расщепляется на две ветви, из которых одна сливается с верхним стволом, а другая — с нижним. Но зато дальше на периферии от верхнего и нижнего ствола в свою очередь отходит по одной веточке, которые сливаются в третий ствол — задний.
Все это образование и составляет то, что называют плечевым сплетением (рис. 85).
Три ствола, отходящие от плечевого сплетения, — верхний, нижний и задний — проходят в щель между ключицей и первым ребром, идут в подмышечную впадину и дальше отдают от себя ряд ветвей к мышцам руки.
Из этого вы видите, что-плечевое сплетение представляет собой очень крупное анатомическое образование: один конец его имеет естественную границу — спинкой мозг, другой — условную, за которую можно считать приблизительно подмышечную впадину.
На этом большом протяжении разные части плечевого сплетения могут повреждаться различного рода процессами и травмами. В результате этого, теоретически, может возникать довольно много клинических картин.
Так оно и есть на самом деле, но, к сожалению, большинство этих картин до сих пор еще не изучено и неизвестно в виде клинических типов.
Поэтому я опишу вам только три сравнительно лучше изученных вида этого заболевания.
Первый из них называется верхним параличом плечевого сплетения, или параличом типа, Дюшенн-Эрба (Duchenne, Erb), или еще чаще просто параличом Эрба.



Рис. 85. Схема образования плечевого сплетения (правая сторона).
верхний ПАРАЛИЧ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ.
В этом случае дело идет о поражении пятого и шестого шейных корешков разом или верхнего ствола, в который они сливаются.
Какие мышцы снабжаются пятым и шестым шейными корешками?
Напомню вам несколько основных сведений относительно корешковой иннервации. Только очень немногие мышцы снабжаются одним корешком, большинство же из них получает иннервацию от двух-трех и даже большего числа.
Поэтому повреждение какой-нибудь пары корешков даст клинически определимые явления паралича только в мышцах, которые снабжаются исключительно одним из них или обоими вместе. Если же какая-нибудь мышца иннервируется, кроме этой пары, еще другими корешками, то очевидно, что последние будут возмещать недостаток иннервации, и клинических проявлений паралича в такой мышце может и не быть.
В пределах иннервации исключительно пятого и шестого шейных корешков находятся следующие мышцы: 1) m. deltoideus, 2) m. biceps brachii, 3) m. brachialis internus, 4) m. supinator longus, 5) m. pectorals major, 6) m. subscapularis, 7) m. supraspinatus, 8) m. teres minor.
При повреждении этих корешков главное ядро клинической картины составит поэтому паралич следующих движений: 1) поднимание плеча (m. deltoideus) и 2) сгибание в локте (m. biceps, m. brachialis internus, m. supinator longus).
Явлений паралича большой грудной мышцы обычно не наблюдается по следующей причине: дело в том, что пятый и шестой шейные корешки снабжают только верхнюю, ключичную порцию этой большой мышцы. Паралич этой порции заметных явлений выпадения не дает, так как остальная часть мышцы сама легко выполняет соответствующую работу.
Подлопаточная мышца вращает плечо внутрь. Однако паралич этого движения в большинстве случаев отсутствует, так как ту же функцию выполняет m. teres major, который более или менее полно заменяет своего погибшего сотрудника.
Приблизительно то же самое можно сказать относительно двух супинаторов плеча (m. supraspinatus и m. teres minor). У них есть еще один помощник — m. infraspinatus. Поскольку он в силах один выполнять работу всех трех, постольку полного паралича супинации плеча не будет совсем, или будет наблюдаться только некоторое ослабление, т. е. парез.
Итак повторю еще раз: при параличе Эрба расстройства в двигательной сфере сводятся к слабости поднимания плеча и сгибания в локте. Вряд ли надо напоминать вам, что этот паралич будет носять черты периферического, т.е. будет связан с мышечными атрофиями и понижением мышечного тонуса.
Каковы будут расстройства в чувствующей сфере?
Грубо район кожной анестезии можно определить так: она занимает наружную — радиальную — половину всей конечности.
Разумеется, кроме явлений выпадения вы, как правило, встретите и явления раздражения: парестезии, произвольные боли и боли при давлении на плечевое сплетение над и под ключицей.
Из расстройств в рефлекторной сфере вы сможете найти у вашего больного отсутствие рефлекса с двуглавой мышцей (рис. 86).
Относительно этиологии, течения и прогноза я скажу разом по поводу всех форм неврита плечевого сплетения, а сейчас перейду к другому типу — нижнему параличу плечевого сплетения, или параличу типа, Дежерин-Клумпке (Dejerine, Klumpke).

Нижний паралич плечевого сплетения
Он зависит от повреждения другой пары корешков — восьмого шейного и первого грудного, или общего их ствола, так называемого нижнего ствола плечевого сплетения.
В клиническом отношении здесь ..не получается такой резко очерченной картины, как при параличе Эрба. Причина этой особенности заключается в том, что число мышц, получающих иннервацию только от разбираемой пары корешков, очень невелико.
Это почти исключительно мелкие мышцы — межкостные, червеобразные и часть мышц возвышения мизинца.
Поэтому ядро клинической картины и составляет паралич этих мышц с соответствующими атрофиями: западением межкостных промежутков и уплощением возвышения мизинца.
Что касается остальных мышц, то в иннервации принимают участие, помимо восьмого шейного и первого грудного, еще и другие корешки. Это добавочные корешки, и число их различно для разных мышц, и кроме того, помимо типичной иннервации, здесь довольно часто наблюдаются различные варианты. Если вы отчетливо представите себе все это, то вы поймете, почему здесь не бывает резко выраженных параличей с типичным распределением: этому мешает побочная иннервация со стороны тех добавочных корешков, о которых я только что сказал. Здесь можно говорить только о том, что известные мышечные группы чаще и больше бывают ослаблены, чем другие.
Такой чаще всего поражаемой группой мышц являются сгибатели пальцев и отчасти кисти (m. flexor carpi ulnaris), так как у них дополни-



Рис. 86. Травматический правосторонний плексит (верхний тип). тельная иннервация беднее всего (седьмой шейный корешок). Для остальных же мышц она довольно богата, и потому заметного понижения их функции не наблюдается.
Резюмирую все это: при нижнем параличе плечевого сплетения со стороны двигательной. сферы наблюдается паралич мелких мышц кисти и возвышения мизинца, а также сгибателей пальцев и отчасти кисти. Само собой разумеется, что паралич носит черты периферического.
Со стороны чувствительности анестезия, или, точнее, гипестезия бывает выражена на внутренней половине конечности. Обычны также явления раздражения такого же типа, как при параличе Эрба.
Важных рефлексов в этой области нет, и потому о расстройствах этого рода говорить не приходится.
Но зато здесь иногда наблюдается один очень важный симптом: паралич симпатического нерва. Вы помните, что через восьмой шейный и первый грудной корешки выходят из спинного мозга симпатические волокна глаз.
При параличе типа Дежерин-Клумпке эти волокна также могут повреждаться, если процесс локализуется очень близко к спинному мозгу, и давать соответствующие симптомы.
В типичных случаях имеются следующие симптомы: 1) сужение глазной щели (ptosis sympathica), 2) западение глазного яблока (enophthalmus), 3) сужение зрачка (myosis simpathica) и 4) вазомоторные и секреторные расстройства на соответствующей половине лица (рис. 87).
Все эти симптомы обычно наблюдаются только в первое время после начала болезни, а затем они быстро выравниваются. Кроме того для их появления необходима и соответствующая локализация процесса, о которой я только что говорил.
Случаи паралича Дежерин-Клумпке наблюдаются сравнительно редко, и причины его довольно пестры. Сюда относятся и огнестрельные ранения, которые за годы войны дали довольно много таких картин, и



Рис. 87. Синдром Клод-Бернар-Горнера. Паралич правого sympathici (сужение глазной щели и зрачка справа, правый enophthalmus). опухоли, и вездесущий сифилис, и какие-то неопределенные инфекции, сходящие за «инфлуэнцу», и, может быть, многое другое.
Течение, как при всяком параличе плечевого сплетения, очень затяжное. Болезнь длится много месяцев, п исход сомнителен: полное выздоровление составляет, вероятно, меньшинство случаев.

Полный паралич плечевого сплетения
Третий тип разбираемого заболевания составляет полный, или тотальный, паралич плечевого сплетения.
Он зависит от поражения всех ветвей сплетения, и картина его поэтому чрезвычайно проста. Она заключается в параличе и анестезии всей руки при наличности мышечных атрофий и понижений или отсутствии сухожильных рефлексов.
Причиной являются обычно травмы разного рода, реже инфекции и, может быть, интоксикации.
Течение очень длительное, и полное выздоровление представляет редкость.
На этом я покончу с параличами плечевого сплетения. Повторю еще раз то, что я вам сказал в начале изложения этого отдела: описанными тремя типами не исчерпывается клиника заболеваний плечевого сплетения. Очень нередко вы увидите картины, которые не укладываются ни в одну из этих рамок. В таких случаях дело идет об особых типах заболеваний данного органа, которые детально еще не изучены в настоящее время.
Перейду теперь к невритам нижней конечности.


Невриты нижней конечности

Паралич малоберцового нерва (paralysis n. peronei).
На ноге чаще всего приходится встречать паралич малоберцового нерва (n.peroneus).
Как всегда, чтобы понять картину паралича, вы должны вспомнить, какие мышцы снабжает этот нерв.
Перечислю вам их. Это 1) m. tibialis anticus, 2) m. extensor hallucis, 3) mm. peronei longus et brevis и 4) mm. extensores digitorum communes longus et brevis.
Вследствие паралича этого нерва делаются невозможными 1) тыльное сгибание стопы, 2) тыльное сгибание пальцев и 3) вращение стопы кнаружи и поднимание кверху ее наружного края.
При ходьбе стопы будут отвисать книзу, нормальное тыльное сгибание ее при этом акте будет отсутствовать.
Вследствие этого больной на ходу будет цепляться носком за землю.
Чтобы избежать этого, такие больные создают особый защитный прием: они сильно приподнимают стопу во время ходьбы над землей. А. для того им приходится чрезмерно сгибать ногу в коленном и в тазобедренном суставах. В результате больной идет по ровному месту так, как если бы он поднимался вверх по лестнице и переступал со ступеньки на ступеньку.
Такой тип расстройства походки особенно ярко заметен, если паралич малоберцового нерва двусторонний. Ввиду своей диагностической важности он получил особое название — степаж (stepage).
Кроме параличей вы, наученные опытом предыдущего, должны ожидать. здесь еще контрактур. Они действительно наблюдаются. Создает их перевес в тяге со стороны икроножной и задней большеберцовой (n. tibialis) мышц. Вследствие этого перевеса 1) стопа приходит в состояние подошвенного сгибания (pes equinus) и 2) внутренний край ее поднимается кверху (pes varus). Комбинация же этих двух поз дает то, что называется pes equino-varus. Нужно кроме того добавить, что тяга здоровых сгибателей пальцев приводит их в согнутое положение.
Резюмирую все это.
Для паралича малоберцового нерва характерны следующие расстройства в двигательной сфере: 1) паралич тыльного сгибания стопы и пальцев, 2) расстройство походки, известное под названием stepage, и 3) контрактуры в виде pes equino-varus с пальцами в состоянии сгибания.
Чувствительность, сообразно району снабжения малоберцового нерва, бывает расстроена по наружной стороне голени и на тыле стопы.
Расстройств в рефлекторной сфере отметить не удается, так как крупных и постоянных рефлексов в этом районе неизвестно.
Паралич малоберцового нерва — явление не особенно редкое в нервной клинике. Помимо травм его дают многие инфекции, порою интоксикации или такие общие страдания, как диабет, tabes dorsalis и т. п.
Длительность болезни, ее течение и исход, т. е. прогностика, варьируют в зависимости от основной причины, но в общем страдание часто оканчивается благополучно.

Паралич большеберцового нерва (n. tibialis)
Гораздо реме приходится иметь дело с параличом большеберцового нерва.
Напомню вам прежде всего область его двигательной иннервации.
N. tibialis снабжает: 1) m. triceps surae, 2) m. plantaris, 3) m. popliteus, 4) m. tibialis posticus, 5) сгибатели пальцев и 6) все мышцы подошвы.
Соответственно этому при неврите большеберцового нерва будет прежде всего несколько ослаблено сгибание в коленном суставе вследствие паралича трехглавой, подошвенной и подколенной мышц.
Затем станет совершенно невозможным подошвенное сгибание стопы потому что будут парализованы и мышцы, непосредственно сгибающие стопу, как m. triceps surae и m. plantaris, и мышцы, косвенно действующие па сгибание стопы, как сгибатели пальцев.
Дальше вы увидите паралич сгибания пальцев, так как все сгибатели снабжаются от большеберцового нерва.
При ходьбе особенно заметно скажется паралич подошвенного сгибания стопы. В противоположность параличу малоберцового нерва, при котором стопа отвисает книзу, здесь она будет все время подтянута кверху, будет находиться в состоянии тыльного сгибания. Вследствие этого больной будет ступать не на всю подошву, а главным образом на пятку.
Если вы хотите приблизительно представить себе, какой вид имеет ходьба таких больных, вы вспомните, как иногда переходит через грязь на одних каблуках экономный человек, не желающий испачкать свою обувь.
Такой больной не сможет кроме того стать на носки, для чего нужно энергичное подошвенное сгибание стопы и пальцев.
Резюмирую все это. При параличе большеберцового нерва будут парализованы сгибательные движения пальцев, стопы и отчасти голени. Какие здесь будут контрактуры? Вы можете легко, так сказать, «вычислить» их заранее. Во-первых, вся малоберцовая группа мышц своей тягой возьмет верх. над сгибателями стопы. В результате для последней создается поза, противоположная тому, что называется pes equinus: стопа будет согнута в тыльном направлении. Это положение называется pes calcaneus. Кроме того вследствие паралича задней большеберцовой мышцы его антагонистами (mm. peronei longus et brevis) подтянут кверху наружный край стопы. Такое положение называется pes valgus; отсюда еще одно, общее название для такой контрактуры — pes calcaneo-valgus. Наконец, пальцы ноги окажутся в смысле соотношения тяги мышц в положении, аналогичном тому, что наблюдается на руке при параличе межкостных мышц, т. е. при параличе локтевого нерва. На стопе разгибатели также возьмут верх над сгибателями и создадут положение пальцев, похожее на «птичью лапу».
Очевидно, что будет наблюдаться исхудание икры и мышц подошвы, а также западение межкостных промежутков.
Что касается чувствительности, то она будет расстроена на задней поверхности голени и на всей подошве.
В рефлекторной сфере будут отсутствовать ахиллов и подошвенный-рефлексы
Причиной паралича большеберцового нерва могут быть травмы, а также изредка различные инфекции. Относительно течения и прогноза можно только повторить все то, что говорилось по поводу паралича малоберцового нерва.

Паралич седалищного нерва
N. peronens и n. tibialis представляют две ветви одного крупного ствола — седалищного нерва (n. ischiadicus). Этот ствол может также поражаться болезненным процессом, и тогда будет наблюдаться паралич седалищного нерва. Эта картина бывает выражена наиболее полно в случаях травматического неврита седалищного нерва — при огнестрельных ранениях. Такие случаи встречались необыкновенно часто за годы минувшей войны, и поэтому в дальнейшем описании я буду руководствоваться наблюдениями этого рода.
Седалищный нерв снабжает двигательными ветвями на бедре три мышцы: 1) m. biceps lemons, 2) m. semitendinosus и 3) m..semimembranosus. Дальше он делится на две ветви — n. peroneus и n. tibialis, область иннервации которых я только что разобрал.
Поэтому при высоком поражении седалищного нерва развивается слабость сгибания в колене, а также паралич всех мышц голени и стопы, т.е. как бы сумма параличей малоберцового и большеберцового нервов.
Фактически нередко волокна для этих нервов бывают поражены неодинаково сильно, и в отдельных случаях преобладают то явления паралича малоберцового нерва, что бывает чаще, то явления паралича большеберцового, что наблюдается реже. Поэтому в конечном счете самый частый тип этого страдания даст следующую картину.
При осмотре больного вы видите исхудание всей ноги, а в периферических ее отделах, кроме того вазомоторные секреторные и трофические расстройства.
Осмотр же обнаруживает и контрактуры — чаще всего того типа. который свойствен параличу малоберцового нерва, т. е. pes equmo-varus.
На ходу у больного наблюдается stepage: исследование в постели показывает слабость сгибания в колене, полный паралич всех разгибателей стопы и пальцев, а также более или менее сильный парез сгибателей. Реже наблюдается обратное соотношение.
Чувствительность обыкновенно в чистых случаях расстроена на всей стопе и на голени, за исключением ее внутренней поверхности.
Из рефлексов отсутствуют ахиллов и подошвенный.
Как правило, наблюдаются сильные боли и разнообразные парестезии. Такая типичная картина наблюдается, как правило, при травматических невритах седалищного нерва. Эти травмы, очень редкие в мирное время, в годы войны были чрезвычайно часты. Дело шло о ранениях Седалищного нерва на бедре ружейными пулями или осколками. И, вероятно, еще много лег, пока не вымрут инвалиды войны, вы будете встречаться с описанной картиной.
Из другого типа травм, носящих больше характер печальных курьезов, следует упомянуть о повреждении седалищного нерва неумелыми инъекциями разных лекарственных веществ в нижний сегмент ягодицы.
Это — инъекции ртути у сифилитиков, а в Туркестане инъекции хинина малярикам. Раньше, в период увлечения так называемой инъекционной терапией довольно часто впрыскивали в область седалищного нерва при его невралгии разные прижигающие вещества — карболовую кислоту, осмиевую кислоту, спирт и т. п.
В результате этого иногда получались тяжелые параличи седалищного нерва.
Токсические и инфекционные невриты представляют сравнительно редкое явление, хотя все-таки могут встречаться.
Предсказание при невритах седалищного нерва очень серьезное. После многих месяцев, иногда даже нескольких лет самого настойчивого лечения только в ничтожном меньшинстве случаев удается добиться полного выздоровления. Как правило же, больные на всю жизнь остаются с более или менее крупным изъяном.
Другой большой нервный ствол на ноге — n. femoralis sive cruralis, — странным образом, страдает поразительно редко, даже среди колоссального травматического материала минувшей войны такие случаи были единичным исключением.
Поэтому на клинике паралича его, а также паралича мелких нервных стволов я останавливаться не буду. Равным образом я не буду касаться паралича пояснично-крестцового сплетения Хотя, подобно параличу плечевого сплетения, такое заболевание встречается, но оно наблюдается очень редко, и клиника его, к сожалению, мало изучена.
Поэтому мне остается перейти к множественным поражениям нервных стволов, множественным невритам, или полиневритам.

<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>