<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


Полиневриты.

Полиневриты могут вызываться массой самых разнообразных причин Их дают почти все известные инфекции, большое количество различных интоксикаций и, наконец, общие расстройства обмена веществ, например диабет.
Иногда этиология налагает свой отпечаток на клиническую картину в такой степени, что, даже не зная анамнеза, можно осмотреть больного и безошибочно сказать, какова этиология его заболевания. Таковы, например, полиневриты дифтерийный и свинцовый
Однако гораздо чаще получаются довольно однородные и стереотипные картины, по которым без тщательно собранного анамнеза совершенно нельзя судить об этиологии В лучшем случае о ней можно догадываться по разным мелким подробностям клинической картины.
Следуя своему постоянному плану, я из большого арсенала полиневритов выберу и рассмотрю с вами только те, которые часто встречаемся и которых вы не избежите, какой бы специальностью вы ни занимались Это будут, так сказать, повседневные, будничние полиневриты.

Токсические полиневриты
Начну с токсических полиневритов. Среди них первое место по частоте занимает алкогольный полиневрит

Алкогольный полиневрит
В таких случаях дело идет о хронических алкоголиках. Чаще всего это бывают мужчины — соответственно тому, что алкоголизм среди женщин наблюдается реже. Возраст такого больного обычно средний, так как только к этому времени успевают сказаться вредные последствия пьянства.
Очень часто внимательное изучение анамнеза покажет вам, что болезнь развивалась медленно и постепенно.
Еще за недели, а иногда даже месяцы до окончательной катастрофы у такого больного наблюдался ряд явлений раздражения со стороны нервной системы: судороги в икрах, мышечные подергивания в разных частях тела, парестезии в стопах ног, разнообразные боли.
В периоды обострения пьянства все эти явления усиливались, а если больной сокращал потребление спиртных напитков, то они ослабевали. Так дело тянулось в течение многих недель, пока не подошло к какому-то роковому пределу. Внешним образом это совпадает или с особенным усилением пьянства, или с какой-нибудь случайной инфекцией, или с такими обычными у алкоголика вредными моментами, как охлаждение: проспал пьяным дома на полу или где-нибудь па улице, вымок под дождем, или в какой-нибудь луже, в которую свалился на ходу и т. п.
После этого все перечисленные явления быстро усилились, и кроме того стала развиваться слабость сначала в ногах, а потом и в руках.
Довольно часто этот поворот совпадает еще с развитием особого алкогольного психоза, так называемой белой горячки.
Поисследовав больного в это время, вы найдете следующую картину. Вы увидите у него прежде всего паралич или, вернее, парез всех четырех конечностей.
Этот паралич будет носить все черты периферического. Он будет вялый, будет сопровождаться атрофиями и, если вы забежите вперед в смысле порядка исследования, — он будет сопровождаться понижением или полной утратой сухожильных рефлексов.
Установивши эти факты, вы сделаете первый и самый крупный шаг на пути к диагнозу: вы выясните, что дело идет о страдании периферического двигательного нейрона.
Дальше вам предстоит изучить распределение паралича. Здесь вы увидите, что параличные явления сильнее всего выражены в периферических отделах конечностей, а чем ближе к центру, тем степень паралича меньше. Например, в ногах больше всего будут ослаблены движения стоп, гораздо меньше — движения в коленном, и очень мало — в тазобедренном суставе. А в более легких случаях эти последние движения могут быть и вовсе нерасстроены. В руках больше будут ослаблены движения пальцев и кисти, гораздо меньше — движения в локте. А движения в плечевом суставе будут или вполне нормальны или поражены в очень небольшой степени.
Такой тип распределения параличей называется, как вы помните из общей части, периферическим.
Это будет вашим вторым шагом на пути к диагнозу: из небольшого числа болезней периферического двигательного нейрона отмеченное вами распределение паралича чаще всего наблюдается при полиневритах.
В процессе изучения параличей вы натолкнетесь еще на одну правильность: параличные явления в общем будут выражены в ногах сильнее, чем в руках.
Если вы теперь обратите внимание на подробности распределения паралича в каждой конечности, то здесь вы часто заметите еще одну закономерность. Именно, на нижних конечностях выступит на первый план слабость перонеальной группы, т. е. преимущественное поражение малоберцового нерва, а па верхних конечностях — поражение лучевого нерва.
Все перечисленные особенности распределения паралича хотя и не патогномоничны для какой-нибудь одной этиологии, но чаще наблюдаются при алкогольном полиневрите.
Дальше вы должны перейти к исследованию чувствительности.
Здесь вы часто встретите довольно пеструю картину: вам попадутся и участки глубокой анестезии, и более или менее сильной гипестезии и даже гиперестезии. Чтобы не запутаться в этих частностях, вы должны решить прежде всего первый основной вопрос: где собственно чувствительность так или иначе расстроена?
Это, как вы помните, называется вопросом о распределении расстройств чувствительности. В такой постановке задачу решит довольно легко даже малоопытный исследователь. И на руках и па ногах эти расстройств)! будут в периферических отделах конечностей. Верхняя граница их будет стоять на равной высоте в зависимости от тяжести случая. На руках она может проходить на уровне лучезапястного сустава: получится нечто вроде маленьких рукавичек из анестезии. Или она будет доходить до локтя. На ногах она может доходить до середины голени, давая рисунок носков, или до колена, давая контуры чулков.
Такой тип распределения расстройств чувствительности, как вы помните, называется периферическим.
Если вы обратите внимание на количественную сторону, то, отвлекаясь от всей той пестроты, о которой я упоминал, вы сможете установить следующее: в общем расстройства чувствительности сильнее всего выражены на периферии, а по направлению к центру они ослабевают. Вы знаете, что и эта черта входит в характеристику так называемого периферического типа расстройств чувствительности.
Глубокая чувствительность будет расстроена в конечностях также по периферическому типу.
Кроме явлений выпадения, при исследовании и расспросе вы найдете также явления раздражения. Я уже упоминал мельком о гиперестезиях. Кроме них вы услышите жалобы на многочисленные парестезии: чувство онемения, покалывания, ползания мурашек, ощущение холода или жжения в пораженных местах и т. д.
Затем ясно выступят на первый план произвольные боли в конечностях, сильно беспокоящие больного. И, наконец, последнее — это боль при давлении на нервные стволы и на мышцы.
Если бы вы теперь, покончив с чувствующей сферой, спросили, нет ли в этой области чего-нибудь характерного именно для алкогольного полиневрита, то я бы ответил вам так.
Подобно тому как и в двигательных расстройствах, здесь нет ничего абсолютно патогномоничного для этой этиологии. Но некоторые частности и между прочим соотношение отдельных: спмптомов все-таки дают кое-какие указания на происхождение болезни.
Во-первых, важна здесь общая степень расстройств чувствительности. Они довольно значительны, и в этой их известной средней степени интенсивности заключается нечто характерное. В этом их отличие, с одной стороны, от свинцового полиневрита, где они бывают еле намечены, или от дифтерийного,. где они отступают чаще на второй план, — а с другой стороны, например, от мышьякового, где они выражены очень сильно.
Пестрая смесь явлений выпадения и раздражения в самой неожиданной последовательности также очень обычна при алкогольном полиневрите и реже наблюдается при других видах этой болезни.
Боли и другие явления раздражения довольно сильно развиты при алкогольном полиневрите: не так сильно, как при мышьяковом, где они часто бывают невыносимы, но и не так слабо, как при других видах этой болезни, когда больные легко мирятся с ними.
Расстройства рефлекторной сферы носят ординарный и в сущности уже хорошо известный вам характер. Это отсутствие или понижение сухожильных и кожных рефлексов: коленного, ахиллова, подошвенного, а часто также рефлексов двуглавой и трехглавой мышц.
Тазовые органы, как правило, бывают не расстроены.
Теперь я должен коснуться очень важной области, а именно — состояния черепных нервов.
Чаще всего при не особенно тяжелых процессах вы не найдете здесь ничего ненормального. Изредка какой-нибудь нерв окажется вовлеченным в процесс. Первенство в этом отношении принадлежит VII паре, которая поражается чаще других, и притом одновременно с обеих сторон.
Сомнительными и очень редкими являются зрачковые расстройства: вялость зрачковой реакции и даже, как упорно утверждают некоторые, симптом Аргилль-Робертсона; но в очень тяжелых случаях, особенно перед летальным исходом, наблюдаются двусторонние параличи блуждающего нерва.
Кстати то же можно сказать и относительно нерва диафрагмы (n. phrenicus).
Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства в той или иной степени наблюдаются почти всегда. Чаще всего это бывает цианоз конечностей или смесь явлений артериальной и венозной гиперемии в разных участках. Затем усиленная потливость или, наоборот, чрезмерная сухость кожи. Помимо мышечных атрофий и поражения костей в виде остеопороза, часто наблюдаются атрофия кожи в виде ее истончения, неправильность роста ногтей, изредка различные высыпи и даже пролежни, прободающая язва стопы
Из общих явлений наиболее постоянным расстройством является бессонница, на которую жалуется почти всякий полиневритик. Больной или действительно почти не спит, или у него наблюдается особый тип расстройства сна. Окружающие говорят, что больной спал и даже храпел, а сам больной всю ночь слышит бой часов, слышит всякий шум в палате, у него нет ощущения того, что он спал, и наутро он поднимается не освеженный, не отдохнувший, а весь разбитый и усталый.
Наконец последнее, с чем вы встретитесь, это расстройство психики. В начале болезни, как я уже говорил, нередко наблюдается белая горячка. В других же случаях в дальнейших стадиях болезни наблюдается особый тип душевного расстройства — так называемый корсаковский психоз. Подробную характеристику этой картины вы услышите в курсе психиатрии; здесь же я опишу ее в двух словах. Это состояние спутанности, неправильной ориентировки в окружающем, в месте и во времени. Имеется наклонность к ложным воспоминаниям и конфабуляциям. А больше всего бросается в глаза своеобразное расстройство памяти: больной хорошо помнит давние события и-очень плохо — недавние. В резко выраженных — случаях этого симптома достаточно бывает врачу прервать беседу, уйти на 2 — 3 минуты, — и больной не только заоывает,о чем говорилось, но даже забывает лицо собеседника и думает, что видит его в-первый раз.
Такую картину представляет алкогольный полиневрит в той стадии,. когда болезнь уже вполне развилась
В дальнейшем может быть одно из двух. Болезнь, достигнув известной степени, затем па много недель остается приблизительно в стационарном состоянии, после чего начинается медленное и постепенное улучшение вплоть до выздоровления — полного или с изъяном.
Или же явления все время нарастают, параличи распространяются и усиливаются, захватывают мышцы брюшного пресса, диафрагму, ряд черепных нервов, и больной в конце концов погибает.
Общая продолжительность болезни очень велика. Только сравнительно редко все заканчивается в немного месяцев. В большинстве же случаев болезнь тянется гораздо дольше: сроки в 6 — 10 — 12 месяцев представляют довольно обычное явление, не говоря уже об очень тяжелых случаях, когда она затягивается года на два.
Я сказал, что алкогольный множественный неврит является самым частым из всех токсических полиневритов, составляя по некоторым авторам до 80% соответствующих случаев.

Свинцовый полиневрит
Вторым по частоте является свинцовый полиневрит. Он развивается там, где человек медленно и постепенно отравляется малыми дозами свинцовых соединений.
Это бывает чаще всего при работах в типографиях, где такие случаи являются не особенно редким профессиональным заболеванием. Затем идут другие профессии, соприкасающиеся со свинцом, — водопроводчики, паяльщики, глазуровщики и т. ц. Иногда это бывает у лиц, имеющих дело со свинецсодержащими красками, — как, например, у маляров или — в виде курьеза — у актеров и вообще у лиц, употребляющих белила как косметику.
Соответственно тому, что свинец всасывается очень медленно, нужен довольно долгий срок, прежде чем выявится интоксикация нервной системы: много недель, месяцев, а иногда даже и лет.
Отсюда отличительная черта этой болезни — ее медленное и постепенное развитие. Из-за этой медленности, а также из-за отсутствия явлений со стороны чувствующей сферы, больные иногда довольно долго не замечают начала своего страдания. Но в конце концов все-таки они начинают чувствовать слабость разгибания кистей и пальцев и по этому поводу обращаются к врачу.
При исследовании такого больного вы найдете следующую картину. В руках будет иметься слабость разгибателей пальцев и кисти. Так как эти мышцы снабжаются лучевым нервом, то ваше внимание направится именно на эту сторону: вы проверите состояние остальных мышц, снабжаемых тем же нервом. И здесь вы натолкнетесь на самую характерную черту данного заболевания. Вы увидите, что другие мышцы, например supinator longus, m. triceps, совершенно не затронуты болезненным процессом. Последний, стало быть, обнаруживает чрезвычайно большую избирательность: в пределах одного нерва он часть ветвей поражает, а другую часть оставляет целой. И если вы эту основную черту захотите поискать еще, то вы увидите нередко, что она проявляется даже в пределах тех мышц, в которых уже имеются параличи. Так, например, вы увидите, что разгибатели среднего и безыменного пальцев парализованы сильнее других. От этого пальцы принимают такое положение, какое им придают в игреке маленькими детьми, когда их пугают «рожками». Вы увидите также, что иногда локтевой разгибатель кисти поражен меньше, а лучевой — больше.
Этим исчерпывается все, что касается параличей.
Контрактуры, не особенно сильные, вы также увидите. Здоровые сгибатели кисти и пальцев возьмут верх своим тонусом и перетянут кисть, а также пальцы в согнутое положение. Два средних пальца могут быть согнуты больше остальных. В ногах чаще всего вы никаких параличей не увидите. Реже параличи будут, и притом с чертами той же избирательности, какую вы уже видели па руках: именно, они будут ограничиваться областью обоих малоберцовых нервов. Интересно, что и здесь вы можете увидеть, как одна мышца (m.tibialis ant.) окажется не пораженной, подобно супинатору на руке.
Чувствительность, как правило, всюду окажется в порядке. Не будет также ни особых изменений рефлексов, ни расстройства тазовых органов.
Черепные нервы будут в порядке.
Такова картина, болезни в случаях не особенно тяжелых и не особенно далеко зашедших.
Если же перед вами будет тяжелый и запущенный случай, то явления окажутся более обширными. На руках могут быть парализованы мелкие мышцы кисти и сгибатели предплечья, а также дельтовидная мышца. На догах могут развиться параличи в области, например, бедренного нерва, и мышц тазового пояса.
Заслуживает еще упоминания редкий, но довольно хорошо очерченный тип свинцового полиневрита протекающий под видом двустороннего эрбовского паралича плечевого сплетения, но без расстройства чувствительности. Это так называемый «плечевой тип Ремака».
Кроме чисто нервных симптомов вы не особенно редко увидите ряд. общих явлений свинцового отравления — сатурнизма. Это будут прежде всего изменения со стороны сердечно-сосудистого аппарата — ранний артериосклероз и миокардит. Иногда наблюдаются изменения со стороны крови — анемия и наличность базофильных пунктированных эритроцитов. Суставы и сухожильные влагалища мышц могут поражаться при сатурнизме и давать так называемую arthropathia saturnina. Отсюда боли в суставах и мышечные судороги.
Кроме того иногда наблюдается еще один симптом, механизм которого не вполне выяснен, — это кишечные колики — colica saturnina. На краю десен в некоторых случаях можно видеть «свинцовую кайму» — полосу серо-синего цвета.
Наконец временами наблюдается ряд изменений со стороны психики — encephalopathia saturnina.
Течение свинцового полиневрита зависит от одного основного условия: прекратилось ли поступление свинца в организм или нет. Если оно прекратилось и если изменения не слишком запущены, предсказание большей частью бывают хорошее: больной в несколько месяцев выздоравливает совершенно. Тяжелые, далеко зашедшие случаи тянутся гораздо дольше и нередко дают неполное выздоровление.
Самое же плохое предсказание получается тогда, когда больной почему-нибудь не в состоянии устранить поступление яда в организм. В таких случаях все явления могут прогрессировать вплоть до самой смерти больного.
Как вы видите, картина свинцового полиневрита настолько своеобразна, что по одному объективному состоянию больного иногда можно угадать этиологию его страдания. Это обстоятельство имеет большое практическое значение, так как такого рода больные довольно часто не знают источника своей болезни, а врач должен его знать.
Поэтому, рискуя даже впасть в повторение, я еще лишний раз перечислю главные черты ее.
Параличные явления при свинцовом полиневрите выражены главным: образом в руках, в ногах же они гораздо слабее и далеко не постоянны.
Процессу свойственна большая избирательность: на руках поражается главным образом лучевой нерв, на ногах — малоберцовый.
Эта избирательность выражена даже в пределах одного нерва: на руках характерно нормальное состояние длинного супинатора, на ногах — передней большеберцовой мышцы.
Чувствующая сфера не расстраивается.
Налицо часто бывают общие явления сатурнизма.
Развитие болезни хроническое, медленно и постепенно нарастающее.


Мышьяковый полиневрит
Гораздо реже встречается другой токсический полиневрит — мышьяковый (polyneuritis arsenicalis). Он возникает или вследствие однократного приема токсической дозы какого-нибудь мышьякового соединения или вследствие продолжительного введения в организм малых доз этого яда.
Первое бывает при случайных отравлениях мышьяком или при попытках на самоубийство. То же бывает иногда в результате аптечных ошибок, когда отпускаются вместо терапевтических доз мышьяка токсические. Второе наблюдается при непомерно длительных курсах лечения мышьяком — например по поводу psoriasis vulgaris, хореи и т. i. В местах, где добывается мышьяк, наблюдается привычное потребление его, и эти так называемые «мышьякоеды» нередко делаются жертвами полиневрита.
Болезнь развивается так: вскоре после ocтporo отравления или после некоторой продолжительности отравления хронического — у больного появляются желудочно-кишечные расстройства — рвота, понос. Вместе с тем возникают боли в конечностях и общая слабость — признаки поражения двигательной и чувствующей сферы
Явления быстро нарастают, и в немного дней формируется полная картина полиневрита.
При исследовании больного вы найдете тетраплегию с чертами периферического паралича, т.е. вялую, с потерей сухожильных рефлексов, позже — с мышечными атрофиями.
При более детальном изучении распределения паралича можно заметить, что на руках он сильнее поражает сгибательную группу мышц и в. частности срединный нерв. Когда параличи еще не зашли далеко и не поразили все сплошь, такое преобладание паралича в области срединного нерва является хотя и не абсолютно патогномоничным, но часто довольно-верным признаком, выдающим подкладку болезни. В ногах какой-либо особой избирательности паралича, как правило, не наблюдается. Чувствительность обычно бывает сильно расстроена; между прочим очень часта наблюдается значительное поражение глубокого чувства. Все эти расстройства распределяются по обычному периферическому типу.
Что касается их характера, то здесь вам бросится в глаза чрезвычайное развитие явлении раздражения. Наряду с анестезиями вы встретите очень резкие гиперестезии, всевозможные парестезии и тяжелые, мучительные боли, далеко превосходящие боли при других полиневритах. Очень сильна бывает также болезненность при давлении на мышцы и нервы.
Со стороны peфлeкcoв имеется обычное угасание их.
Тазовые органы уклонений от нормы не представляют.
Но что бросается в глаза, так это обилие вазомоторных, секреторных и особенно трофических расстройств. Здесь можно встретить различные кожные высыпи, пигментации, шелушение кожи, аномалии роста ногтей и волос, отеки и т. п.
Развивается мышьяковый полиневрит подостро, причем за полосой нарастания симптомов следует обычно период стационарного состояния и затем медленное обратное развитие всех явлений. Общая продолжительность болезни — довольно много месяцев, причем не особенно редко наблюдается выздоровление с дефектом
Если бы вы теперь спросили меня, заключает ли в себе картина мышьякового полиневрита что-либо специфическое для данной этиологии, я бы ответил на это так: встретившись с таким случаем, вы не можете без точного анамнеза категорически высказаться за отравление мышьяком. Но некоторые детали дадут вам основание заподозрить эту причину, и часто ваши подозрения оправдаются на деле. В чем состоят эти детали?
Это прежде всего преобладание паралича срединного нерва на руках. Затем обильное развитие чувствительных расстройств и в частости сильные боли, парестезии и гиперестезии. Наконец, сильно выраженные трофические, вазомоторные и секреторные расстройства. Совокупность всех этих особенностей наблюдается при мышьяковых полиневритах чаще, чем при других, и потому, установив их у больного, можно с известным основанием высказаться за эту этиологию. Анамнез обыкновенно решает вопрос в том или другом смысле
На этом я покончу с токсическими полиневритами. Разумеется, перечень их не исчерпывается приведенными формами. Для иллюстрации этого приведу вам небольшой и далеко не полный список тех ядов, которые могут давать полиневрит, хлороформ, окись углерода, сероводород, нитробензол, динитробензол, creosotum phosphoricum, сульфонал, трионал, сурьма, ртуть, медь, серебро, фосфор и т. n. Но все эти случаи представляют собой клинические редкости; кроме того в картине болезни нет ничего характерного. Перейду теперь к инфекционным полиневритам.
Инфекционные полиневриты
Громадное число самых разнообразных инфекций, — может быть, даже любая инфекция — могут дать в качестве осложнения полиневрит. При одних заразных болезнях такие осложнения наблюдаются реже, при других чаще, по в общем все эти случаи не особенно многочисленны, если не принимать в расчет таких исключительных пандемий, как те, которые мы наблюдали за последние годы.
Со стороны клиники все эти полиневриты не представляют никаких особенностей, которые отличали бы их один от другого. Эти два обстоятельства лишают такие случаи особенно большого практического значения. Диагностика их, если известен анамнез, проста; если анамнез неизвестен, то опа невозможна в смысле выяснения причины; попадаются они только изредка; терапия их, как вы увидите, ничего специфического пе представляет. Но есть два вида инфекционных полиневритов, которые интересны в некоторых отношениях и поэтому заслуживают особого разбора. Я имею в виду дифтерийный и так называемый идиопатический полиневрит.
дифтерийный полиневрит
Начну с дифтерийного как более частого. Он наблюдается чаще у детей, реже у взрослых, заразившихся дифтерией. Опишу вам наиболее типичный случай этой болезни.
После того как острые явления дифтерии стихли, язвенный процесс в горле зажил и температура пришла к норме, начинают развиваться явления со стороны нервной системы. Чаще всего это бывает через 1 — 2 недели после прекращения основной инфекции, реже — через 3 — 4 — 6 недель.
Первые жалобы больного будут касаться расстройства фонации. У него изменился голос: речь стала гнусавой, приобрела носовой оттенок. Это называется nasolalia aperta. Кроме того появилась хрипота, как будто больной сильно простудился. Другая категория расстройств касается акта глотания: оно стало затруднительно для больного, появилось поперхивание при еде, пища «застревает в горле» и кроме того попадает в нос.
Наконец, последняя жалоба — это расстройство зрения. Больной говорит, что он стал как-то хуже видеть? что сколько-нибудь напряженная работа глаз — вроде чтения — стала для него трудной. Если ваш больной находится в самых начальных стадиях болезни, то других жалоб от него вы не услышите.
Поисследовав двигательную сферу, вы не найдете ни параличей, ни мышечных атрофий, ни резкого изменения мышечного тонуса. Но исследование сухожильных рефлексов несколько неожиданно покажет вам их понижение или даже полное угасание. Реже они окажутся нормальными.
Чувствительность и субъективно и объективно будет вполне нормальна.
Главные изменения окажутся в состоянии черепных нервов. Методически обследовав состояние Х пары, вы увидите прежде всего паралич мягкого неба. В нем не будет никаких движений, ни произвольных, ни рефлекторных. Эта неподвижность объяснит вам прежде всего носовой тембр голоса, так как он появляется тогда, когда мягкое небо не участвует в выработке звуков.
Этот же паралич мягкого неба объяснит и то, почему пища во время еды выходит через нос. Если вы помните, в момент проглатывания пищевого комка мягкое небо приподнимается кверху и этим изолирует полость рта, образует как бы перегородку между нею и носоглоткой, куда открываются задние отверстия носовых ходов. Если этого перегораживания двух соседних полостей не происходит, то пища беспрепятственно проникает в носоглотку, а оттуда в носовые ходы, через которые вываливается наружу.
Однако этим не исчерпывается механизм paccтройства глотания: в таких случаях кроме того наблюдается несомненный паралич пищевода. Это особенно ясно бывает тогда, когда мягкое небо парализовано сравнительно мало и выхождения пищи через нос не наблюдается: глотание в таких случаях все-таки может быть сильно расстроено.
Если вы осмотрите голосовые связки при помощи лярингоскопа, то вы часто найдете их парез. А вы помните, что слабость голосовых связок часто сообщает голосу хриплый оттенок.
Наконец, выяснение последней жалобы — слабость зрения — покажет вам, что дело идет о параличе аккомодации, во всех же остальных отношениях весь зрительный и глазодвигательный аппарат будет вполне нормален. Напомню кстати, что аккомодационная мышца иннервируется от III пары.
Резюмирую данные объективного исследования. Они сводятся: 1) к параличу блуждающего нерва, 2) к частичному параличу глазодвигательного нерва и 3) к изменениям сухожильных рефлексов.
Только что, описанными симптомами может исчерпываться вся картина болезни от начала и до самою ее конца. Такой тип заболевания наблюдается, и для него имеется особое название — местный полиневрит.
Ему противополагается другой клинический тип — так называемый общий полиневрит. В этих случаях вся болезнь может развиваться двояким путем.
Во-первых, дело может начаться только что описанным местным полиневритом, а затем к нему присоединятся обычные полиневритические явления в конечностях, известные вам хотя бы на примере алкогольного полиневрита. Это значит что в дальнейшем появятся параличи конечностей, с атрофиями, понижением тонуса, потерей сухожильных рефлексов и с периферическим типом распределения.
Кроме того могут появиться и расстройства чувствительности. Нужно, впрочем, подчеркнуть одну особенность дифтерийного полиневрита: поверхностная чувствительность чаще всего бывает мало поражена. Слабо бывают выражены боли и другие явления раздражения, и в этом отношении дифтерийный полиневрит несколько походит на свинцовый полиневрит. Но зато глубокая чувствительность может расстраиваться довольно сильно, и тогда в клинической картине болезни резко выступит на первый план атаксия. Это называется атактической формой полиневрита.
Второй тип развития болезни несколько иной: явления местного полиневрита и поражение конечностей развиваются приблизительно одновременно.
Я сказал, что дифтерийный полиневрит — довольно частая болезнь. Действительно, если принять в расчет легкие местные невриты, то по некоторым статистическим исследованиям это страдание наблюдается в 20% — и даже больше — случаев дифтерии.
Раз сформировавшись, болезнь течет приблизительно так, как всякий полиневрит вообще, т. е. длится довольно много месяцев и дает в общем хорошее предсказание.
Случаи, где дело ограничивается местным полиневритом, дают лучшее предсказание — они часто оканчиваются выздоровлением в несколько недель.
Но зато есть особая категория случаев, дающая чрезвычайно тяжелую прогностику: смертельный исход у громадного большинства заболевших. Это бывает тогда, когда полиневрит развивается еще при наличии язвенного процесса, в самый разгар дифтерита.
Этот роковой отпечаток, лежащий на таких случаях, дал основание некоторым авторам выделить их в особый тип и назвать его «дифтерийным полиневритом» в тесном смысле этого слова.
Те же случаи, где полиневрит развивается через несколько времени после заживления язвенного процесса, предлагалось называть последифтерийным полиневритом.

Идиопатический полиневрит
Несравненно реже дифтерийного полиневрита встречается другая форма, которую принято называть идиопатической.
Это, по-видимому, также инфекционное страдание, но природа этой инфекции в настоящее время еще неизвестна, и во всяком случае, как принято думать, она не тождественна с субстратом общеизвестных заразных болезней. Отсюда — предположение, что существует специальный возбудитель, который главную массу симптомов дает со стороны нервной системы, подобно тому как брюшной тиф — со стороны кишечника. Ввиду этой предполагаемой специфичности этиологии, таким полиневритам и присваивают название «идиопатических», или «эссенциальных». А так как клинически эти случаи ставятся в связь с вековечной причиной всех неизученных болезней — простудой, то отсюда еще другие названия — «простудный), или «ревматический» полиневрит.
.Очень может быть, что все это верно и что существует специальный возбудитель полиневрита. А вернее всего, со временем окажется, что дело идет о ряде различных инфекций, в настоящее время еще не изученных, но могущих давать осложнение и со стороны нервной системы.
Однако как бы ни гадать об этиологии этих случаев, факт тот, что клинически они образуют довольно законченный симптомокомплекс: полиневрит, развивающийся по типу инфекционного страдания, — часто в связи с охлаждением, — но не укладывающийся в рамки ни одной из инфекций, известных в настоящее время. Итак обычно дело начинается с небольшого повышения температуры, длящегося от 1 2 дней до 1 — 2 педель, чувства общего недомогания, слабости, разбитости и легких желудочно-кишечных расстройств. Нередко сами больные обращают внимание на простудные моменты, предшествовавшие началу заболевания. Чаще всего эти указания бывают настолько банальны, что им мало верится. Но иногда связь — по крайней мере хронологическая — сильно бросается в глаза: больной среди полного здоровья, например, вымок под дождем, у него поднялась температура, и быстро в несколько дней развился полиневрит. Или во время переезда через реку он провалился под лед, или осенью переходил вброд по самую шею в холод ной воде, или, как во время войны, лежал в окопах в луже и т. д.
Все перечисленные общие явления длятся обычно недолго — несколько дней, а затем появляются признаки множественного неврита: боли в конечностях, различные парестезии, мышечная слабость. Явления быстро нарастают, и через немного дней наблюдается картина уже вполне сформировавшегося страдания. Это будет уже известная вам картина общего полиневрита. Я не буду утомлять вас описанием ее подробностей и укажу только самые характерные черты.
Параличи начинаются с ног, и во всем дальнейшем течении бывают сильнее выражены в ногах. Иногда они бывают выражены только в ногах, давая картину нижней параплегии, а в руках совсем отсутствуют, иногда же в руках они хотя имеются, но бывают очень слабо выражены.
Эта черта — несоответствие в степени поражения рук и ног — хотя и не специфична для идиопатического полиневрита, по ни при какой другой этиологии она не бывает выражена так резко. Чувствительность бывает расстроена по обычному периферическому типу, но верхняя граница расстройств разительно часто стоит необычно высоко. На ногах она сплошь и рядом доходит до верхних отделов бедра и даже до паховой складки, а на руках нередко захватывает большую часть конечности.
Такое распределение анестезий представляет также хотя и не строго специфичную, но очень частую клиническую подробность. Сильно пораженной оказывается обычно и глубокая чувствительность. Сравнительно не особенно редко наблюдается поражение лицевого нерва с одной или с обеих сторон. В тяжелых случаях присоединяются параличи мышц туловища, диафрагмы, ряда черепных нервов.
Течение этого полиневрита чаще всего тяжелое: он длится много месяцев, с трудом и медленно регрессирует, нередко дает неполное выздоровление.
На, этом я покончу с клиникой всех вообще невритов и полиневритов и перейду к их патологической анатомии и патогенезу.

Патологическая анатомия и патогенез невритов и полиневритов.
Чтобы облегчить понимание дальнейшего изложения, позвольте в двух словах напомнить вам строение нервного волокна. Речь будет идти о мякотных волокнах, изменения которых главным образом я имею в виду.
Центральную часть нервного волокна занимает осевой цилиндр. Это — пучок тончайших фибрилл, погруженных в полужидкую массу — аксоплазму. Он окружен особой обкладкой, в которой он лежит так, как пучок электрических проводов в изоляционной трубке. Это так наываемая миэлиновая оболочка. Хотя я сравнил ее с трубкой, но в это сравнение нужно внести одну поправку: эта трубка не сплошная, она местами прерывался. Такие перерывы — двоякого типа: во первых, так называемые лантермановские насечки, а во-вторых — перехваты Ранвье.
Поверх миелиновой оболочки надет еще один чехол — уже непрерывный — так называемая шванновская оболочка. На внутренней своей поверхности она усеяна особыми клетками, клетками Шванна. Так как в. этих клетках бросается в глаза главным образом ядро, а протоплазма слабо» развита, то до сих пор еще часто эти образования называются не «клетками»,. а «ядрами шванновской оболочки».
Пучки таких нервных волокон, связанных между собой соединительной тканью, составляют то, что называется периферическим нервом.
В толще этого периферическою нерва при неврите и разыгрывается воспалительный процесс.
Прежде чем описывать картину этого процесса, нужно коснуться вопроса об его локализации.
Где собственно — в каких частях нерва и на каком протяжении — развивается воспалительный процесс?
Если иметь в виду первые стадии анатомических изменений, то можно сказать, что локализация последних может быть двоякого типа. Во-первых» они могут захватывать периферические концы нервных волокон, во-вторых, они могут локализироваться где-нибудь на протяжении нерва. В последнем случае дело будет идти об образовании как бы изолированного воспалительного очага или, может быть, даже нескольких разбросанных очагов по тракту нервов.
Такая возможность требует некоторого пояснения. «Очаговый», если можно так выразиться, характер анатомических изменений в нерве может быть установлен, как я уже сказал, только в самых начальных стадиях процесса. А немного позже дело будет обстоять иначе, самый проксимальный очаг окажет на весь отрезок нерва, лежащий более дистально, действие у аналогичное перерезке. Это значит, что в нерве разовьется валлеровское перерождение, картину которого уже нельзя будет отличить от собственно воспалительных изменений. В результате этого весь нерв к периферии от первичного очага будет изменен, и очаговый характер процесса затушуется.
Если вы уяснили себе это, то вы поймете, что в любом случае неврита изменения нерва доходят до его самого периферического конца. Как далеко они простираются в центральном направлении, т. е по направлению к спинному мозгу?
Это зависит, по-видимому, от тяжести случая. Вероятно последней границей являются корешки или по крайней мере сплетения.
Какова же картина этих изменений? Здесь надо различать два типа: картину изменений паренхиматозных и интерстициальных.
Изменения паренхиматозные, т. е. строго ограничивающиеся пределами нервного волокна, совпадают с картиной валлеровского перерождения. Они выражены как в самом осевом цилиндре, так и в его миэлиновой оболочке. Осевой цилиндр прежде всего меняет свою внешнюю форму: из образования прямолинейного — вроде натянутой струны — он превращается в нечто извитое наподобие спирали или, как обычно сравнивают, наподобие штопора. Затем меняется его толщина — и притом в двух противоположных направлениях: он пли истончается по сравнению с нормой или, наоборот, более или менее разбухает. Наконец, иногдa в нем появляются особые микрохимические цветные реакции, и он красится иначе, чем в здоровом нерве от той же самой окраски. Последней же стадией изменений осевого цилиндра является ею полный распад на части.
Но наиболее рельефные изменения наблюдаются в миэлиновой оболочке. Суть их сводится к следующему. Во-первых, нарушается непрерывность этого чехла, он распадается па отдельные глыбки — сначала крупные, а затем — по мере развития процесса — все более и более мелкие. Во-вторых, этот измененный миэлин приобретает особую цветную микрохимическую реакцию: именно, он красится в черный цвет осмиевой кислотой.
И изменения осевого цилиндра и изменения миэлиновой оболочки представляют явления типа регрессивного, представляют явления распада ткани. Но вы помните, что есть еще третья составная часть нервного волокна — шванновская оболочка, выстланная изнутри клетками Шванна. Как она реагирует на воспалительный процесс?
Она или, точнее, ее клетки обнаруживают изменения прогрессивного характера: в этих клетках начинается оживленный процесс усиленною роста и размножения. Факт такого размножения обусловливает еще одну крупную подробность в анатомической картине неврита: появлении так называемых «зернистых шаров». это производные клеток Шванна, которые берут на себя фагоцитарную роль: поглощают глыбки распавшегося миэлина. и осевого цилиндра и их переваривают.
Такова картина паренхиматозных изменений в нерве. Нередко этими изменениями исчерпывается вся картина неврита: других изменений или вообще не бывает, или они бывают выражены слабо.
Отсюда очень распространенное утверждение, что анатомическая картина неврита, собственно говоря, не содержит элементов воспаления в узком смысле этого слова, что она представляет собой не столько воспаление, сколько перерождение нервного волокна.
В какой мере верно это положение? Для ответа на этот вопрос надо разобраться в изменениях сочинительной ткани нервного ствола и ею сосудов. Вы знаете, что нервные волокна связаны в пучок — периферический нерв — соединительной тканью, которая называется, смотря по топографическим отношениям, то endoneurium, то perineurium, то epineurium. В этой соединительной ткани проходят кровеносные сосуды.
При неврите эти анатомические элементы нерва могут представлять изменения и в острой стадии болезни и, особенно, в хронической.
В острой стадии соединительная ткань отечна, пропитана экссудатом, а иногда и гноем; наблюдаются явления инфильтрации ее форменными элементами. Сосуды сильно расширены, переполнены кровью, местами имеются очаги свежих кровоизлияний.
В хронических стадиях явления отека исчезают, но это увеличивается инфильтрация соединительной ткани, а еще позднее происходит ее разрастание. Оно сильнее всего бывает обычно выражено в эпиневрии и отчасти в периневрии.
Что касается сосудов, то в них вместо острой воспалительной реакции появляется картина склероза.
Как вы видите, здесь дело идет уже о несомненной картине воспалительных изменений.
Как же теперь ответить на вопрос, в каком отношении находятся изменения нервных волокон к изменениям сосудов и соединительнотканного аппарата?
В большинстве случаев острая стадия характеризуется тем, что паренхиматозные изменения являются единственными или по крайней мере резко преобладают над соединительнотканными. Картины такого чипа и дают основание для той формулы, о которой я упоминал: микроскопически неврит представляет собою не воспаление, а перерождение нерва.
Однако же для другой части случаев, правда гораздо более малочисленной, это положение заведомо неправильно; наличность тех изменений со стороны сосудов и соединительной ткани, которые я описал, налагает на всю микроскопическую картину отпечаток несомненного воспаления.
Чтобы покончить с патологической анатомией невритов, нужно еще только напомнить, что перерождение двигательных нервов влечет за собой перерождение мышц, причем тяжесть процесса в этих последних колеблется от незначительных изменений вплоть до их полной гибели с последующим рассасыванием.
Особняком стоит вопрос об изменениях в центральной нервной системе при невритах, главным образом множественных
Такие изменения встречаются, и, по-видимому, довольно часто. Являются ли они правилом, как утверждали одно время, — трудно сказать. .
Их можно подразделить на четыре типа.
Во-первых, изменения типа ретроградных перерождении.
Таково, вероятно, происхождение изменений в клетках передних рогов. зависящих от дегенерации двигательных нервов.
Во-вторых, общие токсические изменения нервной пиши вследствие прямого воздействия на нее ядов. Так, вероятно, объясняются изменения в клетках мозговой коры.
В-третьих, нисходящие перерождения волокон, зависящие уже от этих клеточных изменений. Сюда надо отнести довольно частые перерождения задних столбов вследствие изменений клеток межпозвоночных узлов.
И, наконец, в-четвертых, — самостоятельные воспалительные очаги в разных отделах нервной системы
После того как вы познакомились с этими изменениями в центральной нервной системе, — вероятно, у многих из вас возник тот же вопрос, который долгое время был предметом споров среди самих невропатологов.
Что, собственно говоря, представляет собой полиневрит. Почему его относят к заболеваниям периферических нервов, если при нем имеются изменения и в центральной нервной системе?
Для того чтобы ответить нл этот вопрос, нужно прежде всего ввести в должные рамки самое понятие об этих последних изменениях.
Из их числа надо, во-первых, отбросить ретроградные изменения в клетках передних рогов. Они не являются результатом поражения центральной нервной системы, как таковой, в силу именно своего ретроградного характера. Если угодно, они являются скорее лишним доказательством того, что основной процесс разыгрывается как раз на периферии, в отростках двигательных клеток.
Точно так же надо отбросить нисходящие перерождения, продолжающиеся в спинной мозг из клеток межпозвоночных узлов они опять-таки являются, если можно так выразиться, центральным симптомом периферического процесса
Остаются две категории изменений общетоксические, зависящие от разлитого действия яда на весь организм, в том числе и на нервную систему, и случайные мелкие очаги воспаления в спинном и головном мозгу а также в мозговом стволе. Природа этих изменений, конечно, сомнению не подлежит: они так же первичны, как и поражение периферических нервов.
Я уже сказал, что вопрос о том, насколько часты такого рода изменения, спорен. По бесспорно то, что и по своей интенсивности и по своей распространенности они далеко отстают от процесса в периферической нервной системе. И в этом несоответствии и заключается решение того спора, о котором я упоминал
При полиневритах мы имеем постоянные и обширные изменения в нервных стволах, с одной стороны, и мелкие, случайные в смысте локализации, изменения центральной нервной системы — с другой
Вас hp должна смущать кажущаяся расплывчатость понятия «невритов», которая вытекает из такого понимания дела. Полиневрнг в конечном счете общетоксическое заболевание, а, такие страдания вря ли вообще мо гут давать строго изолированное поражение какого-нибудь одного opianaВозьмите любую из числа так называемых местных инфекций — вроде, например, брюшного тифа. Первично поражаемым органом несомненно является кишечник, но наряду с чисто местными изменениями кишечника возбудитель тифа дает и общую интоксикацию — токсемию. А в результате последней получается то, что вряд ли найдется какой-нибудь орган, который можно было бы назвать вполне здоровым в строго анатомическом смысле. Разница только в том, что один орган поражается больше, другой меньше. И это все-таки не мешает диагностировать нефриты, пневмонию и поражение других органов во время тифа.
Примените то же рассуждение к дифтерии или любой инфекции, дающей полиневрит, и вы получите ту же схему::сначала местный процесс, затем токсемия, дающая разлитое поражение, может быть, всех органов, но особенно сильное — периферической нервной системы.
А этот наиболее пораженный орган и дает условное право на квалификацию процесса как чисто местного.
С соответствующими поправками это рассуждение может быть приложено и к полиневритам токсическим — вроде алкогольного, мышьякового и других.
Патология невритов и полиневритов.
Теперь мне остается коснуться вопроса о патологии невритов и полиневритов.
Я не стану касаться невритов травматических: механизм их происхождения настолько известен вам из общепатологических сведений, что лишний раз касаться этой темы нет надобности. Речь будет идти о токсических невритах, причем под этим названием будут подразумеваться и невриты инфекционные. Дело в том, что непосредственное проникание заразного начала в нервные стволы бывает редко, и потому невриты, стоящие в связи с инфекцией, надо относить главным образом на счет действия токсинов.
Таким образом все невриты и полиневриты сводятся к действию яда на периферические нервы, и различие заключается только в источнике происхождения этих ядов. В одних случаях это чуждые организму7 яды, вводимые извне: так бывает при отравлениях мышьяком, свинцом, алкоголем и т. д. В других случаях яды вырабатываются самим организмом: так бывает при аутоинтоксикациях, например при диабете.
Наконец, в третьих случаях яды вырабатываются различными бактериями, проникающими в организм из окружающей среды: это относится ко всем инфекционным невритам.
Каким образом осуществляется действие яда на нервные стволы? Господствующий взгляд представляет это в следующем виде.
Яд циркулирует в крови, разносится ею по всему организму, оказывает свое действие на периферические нервы. В зависимости от химических свойств яда и состава разных участков периферической нервной системы происходит химическое взаимодействие, что выражается дегенерацией нервов и воспалительной реакцией.
С этой точки зрения раз яичные клинические варианты полиневрита должны зависеть от изменений в составе тех двух величин, взаимодействие которых дает болезнь: нерва и яда.
Есть основание думать, что разные нервы имеют различный химический состав; а с другой стороны, яды, различные по своему составу с самого начала, в дальнейшем могут изменять свою химическую структуру. В результате такой пестроты основных факторов и создаются все те клинические и анатомические варианты, с которыми я вас познакомил во всем предшествующем изложении.
Такой взгляд с различными изменениями в частностях, с различно формулировкой является господствующим до настоящего времени.
Однако наряду с ним начинает пробивать себе дорогу и другое понимание вопроса. Оно еще не сложилось в систему, не выкристаллизовалось в виде отчетливой формулы и не приобрело достаточно богатой мотивировки, тем не менее оно уже заявляет о своем существовании. Суть его состоит в том, что между ядом и нервом усматривается некоторое промежуточное звено Яд не действует непосредственно на нерв, — такое представление слишком элементарно, — он вызывает какое-то расстройство обмена в организме, путем повреждения разных железистых и выводящих органов. Возникающие при этом яды — вероятно, сложной белковой природы — уже действуют на нервную ткань. Таким образом конечной причиной невритов является повреждение каких-то органов обмена, и всякий неврит возникает по типу аутоинтоксикации.
Одним из главных доводов в пользу такого понимания является то обстоятельство, что некоторые яды выводятся из организма довольно быстро, а полиневрит развивается много времени спустя. В таких случаях надо допустить поражение каких-то органов, влияющих на обмен веществ в организме.
В других случаях яды выводятся очень медленно, и причиной неврита надо считать накопление их в организме с тем же последующим результатом, т. е. расстройством обмена веществ. Что это за органы, точно неизвестно. Указывали и неизбежные железы внутренней секреции, почки, печень и др.
Лечение невритов и полиневритов
Прежде чем приступить к описанию тех технических приемов, при помощи которых мы лечим невриты и полиневриты, я позволю себе сделать небольшое отступление.
Нашу специальность часто упрекают в том, что она почти не имеет терапии. В этом утверждении, несмотря на его преувеличенность, есть доля правды.
Невропатология является самой молодой из всех медицинских специальностей, она еще далеко не сложилась в систему даже по отношению к теоретическим вопросам. А так как практика всегда является выводом из теории, то нет ничего удивительного в том, что в практических выводах нашей специальности — в терапии — имеется очень много пробелов. Отсюда следует что, приступая к изучению терапии какой-нибудь группы нервных болезней, нужно прежде всего уяснить себе теоретические основы того процесса, который называется выздоровлением. Имея постоянно перед глазами план, по которому природа проводит это выздоровление, мы должны подражать ей, идти тем же путем, помогая физиологическим процессам и направляя их, насколько это возможно, в нужную сторону.
Такой план лечения можно сравнить с операциями так называемого физиологического типа в хирургии, при которых врач стремится вновь создать в организме больного естественные условия, нарушенным болезнью.
Эту оговорку я считаю необходимой потому, что ни в одной специальности не распустились таким пышным цветом грубо-знахарские приемы лечения, как в невропатологии. И происходит это, повторяю, на почве незнакомства с тем, как — анатомически и физиологически — совершается процесс выздоровления.
Итак представьте себе человека, который заболел каким-нибудь невритом и сам выздоровел без всякого лечения. Такое самопроизвольное излечение действительно бывает.
Что происходило в нерве этого человека во время болезни и во время выздоровления?
На первую половину вопроса вы уже можете ответить, если вы помните все то, что я успел сказать вам до сих пор.
Если для простоты представить, что неврит в анатомическом отношении был типа очагового, т. е. что где-то на протяжении нерва развился воспалительный очаг, то этот очаг, в смысле своего действия, будет равносилен пере-резке нерва. А вы уже знаете, что при перерезке нерва периферический отрезок подвергнется валлеровскому перерождению и рассосется, как мертвая ткань.
Отсюда возникает соответствующая клиническая картина (параличи,. анестезии и т. д.).
Если эта клиническая картина исчезла, если больной выздоровел, то это значит, что у него опять появился целый нерв, что у него произошла. регенерация нерва, его возрождение.
Как происходит эта регенерация?
Анатомия и физиология до сих пор еще не дали решительного ответа на этот вопрос, и до сих пор еще по этому поводу существует два воззрения.
Одно воззрение, носящее название центрогенетической теории, представляет этот процесс, если отвлечься от гистологических подробностей, в следующем виде.
Нерв вырастает из своего центрального отростка. Эгот рост идет по направлению к периферии и продолжается до тех пор, пока конец новообразованного нерва не дойдет до мышцы. Тогда возрождается и атрофированная мышца, и вся система становится опять способной к функции: нерв проводит двигательные импульсы, мышца сокращается. Этот центральный рост совершается очень медленно, самое большее до 1 мм в сутки, а обычно даже меньше. На быстроту и успешность его влияет много факторов: возраст — у молодых индивидуумов регенерация происходит лучше» чем у старых; общее состояние здоровья, характер повреждения нерва, наличность препятствий на пути растущего центрального отрезка — рубцы и т. п.
Другое воззрение, не отрицая существования роста из центрального отрезка, признает известную долю участия в общей сумме регенеративных процессов и за перерожденным периферическим отрезком.
Возрождение нерва, согласно этому взгляду, идет и из центра, и с периферии периферический отрезок также проделывает известный цикл регенеративных процессов. А когда рост из центра и рост на месте достигнут какой-то степени, наступит суммирование этих процессов, и вся система опять сделается способной к функции.
Эта теория аутохтонной регенерации, нерва не пользуется общим признанием: наряду со сторонниками у нее имеется много противников. В этом споре выяснились слабые стороны этого воззрения, но зато некоторые пункты его приобрели, как мне кажется, очень большую степень вероятности.
Это относится прежде всего к влиянию возраста. По-видимому у очень молодых индивидуумов аутохтонная регенерация имеет место, а у взрослых существование ее, по крайней мере в полном объеме, сомнительно.
Следовательно в самом общем виде это положение можно формулировать так: то, что характеризует старость по сравнению с молодостью, задерживает процесс аутохтонной регенерации нерва.
Второй пункт касается полноты этого процесса Очепь многие энергично возражают против юго, чтобы приписать ему такую же полноту и законченность, как росту из центрального отрезка.
Но, по-видимому, многие готовы помириться на том, что он носит рудиментарный, зачаточный характер. Есть немало данных за то, что и у взрослых регенеративные процессы в периферическом отрезке также существуют, но они не достигают полного развития, не доходят до конца, и то, что начало расти, очень скоро почему-то погибает. Возрождающийся периферический отрезок, так сказать, отцветает, не успев расцвести.
Высказывалось даже следующее мнение о нормальном ходе этого процесса: аутохтонная регенерация начинается, но вскоре затем в организме появляются какие-то тела наподобие лизинов, и эти лизины растворяют молодые ростки и прекращают регенерацию периферического отростка. Для борьбы с таким порядком вещей предлагалось даже заняться выработкой методов противодействия этим лизинам по типу иммунизации
Имелось в виду, что в таком «иммунизированном» организме будет доходить до конца не только центрогенетическое возрождение нерва, но и аутохтонное, а в результате этого выздоровление ускорится.
Окончательная формула для всего сказанного будет такова: возрождение нерва совершается из центрального отростка. Оно происходит очень медленно. Весь ход этого процесса зависит, вероятно, от энергии роста клеток передних рогов, энергии, которая различна у молодого и старого, у сильного и слабого.
Этому росту мешают препятствия, встречающиеся на его пути в виде рубцов, сращений, смещения нервных отростков и т. п.
Наряду с этим существует — главным образом в потенциальном состоянии — аутохтонная регенерация. Она носит зачаточный характер, не доходит до конца и потому практического значения в процессе выздоровления, вероятно, не имеет. Ей мешает развиться в полной мере и сыграть полезную роль, по-видимому, появление каких-то разрушительных веществ в организме — типа лизинов, которые растворяют продукты возрождения.
Так происходит процесс произвольного самоизлечения при неврите.
До общему смыслу наших сведении наиболее продуктивным будет такой план лечения, когда искусство врача пойдет тем же путем, ускоряя и усиливая полезные факторы и нейтрализуя факторы вредные.
О этой точки зрения, идеальная терапия невритов должна оказывать воздействие на: 3) центрогенетическую регенерацию, 2) на аутохтонную и 3) на препятствия для сращения концов нерва.
Рассмотрим подробнее каждый пункт в отдельности.
Первый из них касается воздействия на клетку передних рогов, причем оно должно ускорить вырастание центрального отростка.
Возможно ли такого рода воздействие вообще?
При такой общебиологической, принципиальной постановке вопроса ответ на него будет утвердительный.
Вся техника культивирования бактерий показывает, как одно вещество способствует росту этих одноклеточных организмов, а другие его задерживают. Вещества, способствующие росту бактериальных клеток на питательной среде, бывают иногда чуждыми организму, иногда же такую роль играют кусочки живых органов, помещенные в среду. Последний способ дает особенно хорошие результаты, например, при культивировании спирохет.
Примесь тяжелых металлов усиливает рост грибка Asperglllus.
Сулема в известном количестве усиливает рост дрожжевого грибка.
Таких примеров можно было бы привести немало, и вы их, вероятно, слыхали на лекциях по общебиологическим предметам.
Суть всех этих фактов можно формулировать так современное естествознание уже сделало первые шаги на пути к умению усиливать рост клетки. Когда этот путь будет пройден весь и мы научимся стимулировать рост клеток передних рогов, то проблема рационального лечения невритов будет разрешена.
Второй пункт касается воздействия на аутохтонную регенерацию нерва. Вы видели, что периферический отрезок перерожденного нерва имеет наклонность к регенерации своими собственными силами, независимо от центра, и имеет некоторые данные для этого. Но зрелость организма, его старость — в очень широком смысле этого слова — создает какие-то препятствия для такого процесса, сводит его на нет. А между тем очень вероятно, что если бы наряду с центрогенетической регенерацией имела место в полном объеме и регенерация аутохтонная, процесс выздоровления совершался бы гораздо скорее и полнее.
Задача дня в терапии невритов заключается в том, чтобы активно вмешаться в эту борьбу, стать на сторону перерожденного отрезка, если можно так выразиться, и оказать ему поддержку. Путь для такой помощи, теоретически, может быть двоякий. Во-первых, можно было бы осуществить на практике заманчивую идею нейтрализации тех веществ, которые растворяют продукты аутохтонной регенерации. Современная бактериология так много раз справлялась с аналогичными задачами, что успешное применение ее методов и здесь вряд ли представляет что-либо невероятное.
Во-вторых, мыслимо использование другого фактов — молодости организма, которая, по-видимому, сама может с успехом выполнять то, что до сих пор не удается науке. Если бы было возможно, хотя бы па время, создать в зрелом организме те условия, которые характерны для молодого организма, то, вероятно, весь процесс аутохтонной регенерации был бы облегчен.
Всего несколько лет назад мысль о создании искусственной юности, об омоложении организма всем нам показалась бы такой же фантастической, как разговор о воскрешении мертвого.
Но известные работы Штейнаха (Steinach) если и не разрешили проблемы омоложения, то все-таки показали, что задача эта далеко не так безнадежна, как все думали раньше. Ими по крайней мере дан ключ к разгадке этой тайны природы, показан путь, которым можно прийти к ее разъяснению.
Гормоны половых желез, их количественная, а, может быть, и качественная характеристика, по всей вероятности, и является одним из тех факторов, которые сообщают молодому организму его характерные черты, в том числе и большую регенеративную способность. Очень возможно, что использование этих свойств половых гормонов в качестве терапевтического вмешательства также сыграет полезную роль в процессе регенерации нервов, а, стало быть, и в лечении невритов.
Наконец последний пункт касается устранения препятствий на пути растущего нерва. Это относится главным образом к травматическим невритам, когда нерв бывает разорван и в месте разрыва образуется рубец. Такие рубцы даже при наиболее благоприятных условиях могут являться непреодолимым препятствием для прорастания центрального отрезка. До сих пор единственным способом борьбы с этим препятствием было хирургическое вмешательство: оперативное удаление рубца. Нельзя сказать, чтобы результаты от этого были всегда хорошими. Проблема рубца и борьба с ним до сих пор еще не разрешена хирургами вполне удовлетворительно. Когда же они будут разрешены, терапия невритов сделает еще один крупный шаг вперед.
Я набросал перед вами картину, так сказать, идеальной терапии невритов. Вы спросите, что же из этой программы-максимум достигнуто? Ответ будет печальный: очень мало. Это как бы декларация о законах будущей терапии, но не самый кодекс законов.
Какая же цена такой декларации, если за ней не стоит система конкретных указаний, руководящих действиями врача?
Такая, как всякой декларации: без нее немыслимо составление кодекса. Это есть план, к осуществлению которого мы все должны стремиться, хотя поневоле на каждом шагу приходится от него отступать.
Но если такой идеальной терапии не существует, значит ли это, что мы бессильны в борьбе с невритами, что мы являемся просто пассивными созерцателями болезни, а не активными борцами с нею?
Разумеется, нет. Если угодно, для большинства болезней в самых различных специальностях еще не существует вполне рациональной терапии, и тем не менее мы лечим больных, и не без успеха. Эмпиризм, даже порою грубый, сплошь и рядом довольно удовлетворительно восполняет пробелы точного знания. И для терапии невритов мы имеем большое количество чисто эмпирических методов, которые довольно удовлетворительна выполняют свое назначение.
Перейду к описанию этих методов и начну с лечения полиневритов.
Если дело идет о токсическом полиневрите, то первое, что надо сделать, это прекратить поступление яда в организм. Алкоголику нужно воспретить всякое употребление спиртных напитков, даже самых легких. При свинцовых полиневритах профессионального происхождения больной должен оставить свою профессию; то же бывает необходимо и при отравлении другими ядами.
При острых отравлениях, разумеется, не может быть речи о такой профилактике.
При полиневритах, возникающих во время какой-нибудь инфекции, на первом плане надо поставить лечение основного страдания. Особенно это относится к дифтерийным полиневритам, при которых иногда просматривается дифтерия, и больной остается без сывороточного лечения.
Необходимо строго проводить на практике тот принцип, что больному с полиневритом на время лечения необходимо постельное содержание.
В начальных стадиях болезни, когда явления еще нарастают и максимум их еще не определился, нужно быть осторожным в назначении таких энергичных мероприятий, как горячие ванны, общие световые ванны и т. п.
В это время лучше всего симптоматически бороться с такими явлениями, как постоянная у полиневритиков бессонница и боли в конечностях. Для этой цели пользуются обычным арсеналом наших antineuralgica и снотворных.
Очень важен вопрос о питании больных. Давно известно, что усиленное питание, откармливание больных очень хорошо влияет на течение полиневрита. На основании своего опыта я настоятельно рекомендую вам использование этого принципа. Только использование это должно совершаться строго рационально. Недостаточно сказать частному больному: питайтесь хорошо, или выписать больничному пациенту добавочную порцию. Необходимо вести точный учет всего суточного пайка больного и следить за тем, чтобы он не спускался ниже 2 500 калорий, а если возможно, то довести его до 3000 калорий. Если нет тяжелой анорексии, то это удается без особого труда. Для этого надо пользоваться пищей высокой калорийности — яйца, сахар, полноценные белки вроде творога и т. п., — причем она должна быть легко усвояемой и мало объемистой для того, чтобы не вызывать скоро чувства насыщения. Технические детали этого вопроса я предполагаю известными вам из курса общей Терапии, и потому на них больше не останавливаюсь. Само собой разумеется, что результаты должны проверяться регулярными взвешиваниями.
С первых же дней болезни надо следить за тем, чтобы у больного не было отвисания стоп в положении pes equinus. Для этого проще всего класть на постель скамеечку и укреплять с таким расчетом, чтобы подошвы больного все время упирались в нее и были расположены под прямым углом к голени.
Для той же цели употребляют особые корзинки, которые прикрывают стопы больного и защищают их от надавливания одеялом и оттягивания книзу. Без этой предосторожности с течением времени образуются ретракция икры и стойкая контрактура.
По прошествии острой стадии можно быть уже более активным и начать применение физической терапии.
Если нет определенных противопоказаний со стороны сердца, то надо начать применение горячих ванн с последующим потением. Хорошо действуют ванны в 37° в течение 5 минут три раза в неделю. После них больной укутывается в палате одеялами, пьет горячий чай, настой малины или липового цвета и потеет в течение 1 — 2 часов.
Полезно также делать ежедневно пли через день теплые клизмы из 2 — 3 стаканов физиологического раствора. Больной, лежа на боку, задерживает эту клизму насколько возможно дольше, в результате чего довольно значительно увеличивается диурез.
В дни, когда нет ванны, т. е. также 3 раза в неделю, полезно применять электризацию. Есть много способов выполнять эту процедуру. Идеальной, но, к сожалению, не всегда выполнимой надо считать следующую технику,
Электризация производится врачом. Я не знаю более злостного обыкновения, чем поручать это дело фельдшерскому персоналу. Электризовать надо каждый нерв и каждую мышцу отдельно, пользуясь для этого электродом-прерывателем. Если мышцы реагируют на фарадический ток, т. е. если нет полной реакции перерождения, то лучше пользоваться фарадическим током, в противном же случае надо применять перерывы гальванического тока. Электризация с нерва имеет смысл, главным образом тогда, когда сохранилась непрямая возбудимость.
Другой способ, требующий уже дорогих установок, заключается в применении так называемой четырехкамерной ванны. Конечности больного погружаются в четыре ванны с теплой водой, через которую пропускается нужный вид тока.
Дальше следует применение массажа. В острой стадии нарастания-симптомов его лучше избегать, позднее же он является очень уместным. Хорошо его чередовать с электризацией, применяя поочередно то одну, то другую процедуру.
Механизм действия всех этих физических методов лечения я разбирать не буду, предполагая это известным из курса общей терапии. Перейду к фармакологическому лечению. Репертуар его, к сожалению, невелик.
На первом плане надо поставить применение препаратов стрихнина в виде инъекций. Разовая доза должна быть высокая — от 3 до 8 мг Strychnini nitrici. Очень хорошим техническим вариантом является такой порядок, когда такие дозы вводятся не ежедневно, а непосредственно перед ванной. Если почему-либо это невозможно, приходится применять ежедневные инъекции в дозах от 2 до 4 мг. Следует также применять лечение железом, препаратами хинина, лецитином, фитином. Мышьяка я советую избегать, так как мне не раз приходилось видеть от него заметное ухудшение.
При свинцовых полиневритах многие рекомендуют препараты иода.
Для лечения остаточных симптомов, которые иногда держатся очень долго и упорно, можно рекомендовать грязевые курорты или грязевое лечение в больничной обстановке.
Весь перечисленный арсенал лечебных приемов уместен главным образом при очень распространенных процессах, при полиневритах.
При изолированных мононевритах большей частью достаточно бывает применения электризации и массажа.
Особняком стоят травматические невриты с образованием рубца на месте травмы. В громадном большинстве случаев консервативное лечение остается без успеха, и последний наблюдается только в очень незначительном проценте всех наблюдений. Поэтому обычно приходится рекомендовать больному сначала оперативное пособие, состоящее в удалении рубца без перерезки нерва (невролиз) или в вырезания всего поврежденного участка нерва с последующим сшиванием концов (резекпия нерва). И только после такой операции приходится начинать применение всех тех лечебных методов, которые я вам только что описал.
Если бы теперь, заканчивая изучение невритов и полиневритов, вы спросили, какова в общем Прогностика этих страданий при современной технике лечения, — я бы ответил так.
Если исключить травматические невриты, дающие в массе плохое предсказание, то большинство невритов и полиневритов принадлежит к случаям вполне излечимым. Правда болезнь вследствие несовершенства теперешней терапии часто затягивается надолго, но большая часть наших пациентов этой категории выздоравливает вполне. В меньшинстве случаев наблюдаются все градации — от частичного успеха разных степеней вплоть до полного неуспеха.
Смертельный исход наблюдается главным образом при тяжелых полиневритах и в редких случаях при поражении таких жизненно важных нервов, как блуждающий нерв и нерв грудобрюшной преграды,


НЕВРАЛГИИ
Клиническая картина.
Известную степень близости к невритам представляют так называемые невралгии, причем близость эта касается главным образом клиники, а отчасти, может быть, и патогенеза.
Наиболее общее определение невралгий таково: это явления раздражения в периферическом чувствующем нейроне.
Вы знаете, что этот нейрон за пределами центральной нервной системы входит в состав образований двоякого рода: корешков и периферических нервов. Ирритативный процесс может локализоваться как в корешках, так и в нервах. Соответственно этому и невралгии могут быть — в смысле распределения — типа корешкового и типа нервного.
Я сказал, что при невралгиях дело идет о раздражении периферического чувствующего нейрона. Но, если вы помните, при изложении общей части я указывал вам, что и процессы в центральном чувствующем нейроне могут давать явления раздражения — в частности, например, центральные боли. Будут ли такие явления относиться к невралгиям?
Большинство клиницистов условно решает этот вопрос в отрицательном смысле и не называет их «невралгиями», а «невралгическими явлениями» или «невралгическими болями». Пользуясь этой терминологией, вы не должны забывать ее условности: иногда мы бываем не в состоянии решить определенно, где именно локализируется процесс. И, может быть, далеко не редко он в действительности поражает один из центральных нейронов, в то время как по клинической картине можно думать о процессе на периферии.
Возвратимся теперь к клинической стороне вопроса.
Явления раздражения при невралгиях состоят в гиперестезии, парестезиях и болях. Но в то время как первые два типа расстройств играют второстепенную) роль в картине болезни, последний, т. е. боль, занимает первое место. Поэтому в клиническом обиходе невралгия и боль являются синонимами.
Издавна считалось характерным для невралгий то, что боль возникает по типу приступов, а в промежутках между ними боль вовсе отсутствует или она очень незначительна. Это формулировалось так: для невралгий характерны боли интермидтирующие или ремидтирующие. Дальше считалось, что приступ типичной невралгии начинается чрезвычайно быстро, в немного минут, а иногда далее внезапно, и также быстро оканчивается.
Другими словами, в этом представлении подчеркивался резко ограниченный и строго припадочный характер боли.
С этой точки зрения, ирритативные процессы, при которых такой припадочный характер боли не резко выражен, где боль приближается уже к типу постоянной, не хотели относить к невралгиям. Так обстоит дело, например, с «седалищной болью», ишиасом, который поэтому многими не считался и не считается невралгией.
Однако же время показало, что в этой оценке резко очерченного припадочного характера боли заключается большое преувеличение. Выяснилось, что такой характер присущ далеко не всем чувствующим нервам: он, например, несомненно яснее всего выражен при невралгиях тройничного нерва, в других же нервах границы отдельных приступов уже более расплывчаты.
Выяснилось также, что у разных лиц, а иногда даже у одного и того же лица в различные периоды болезни, припадочный характер бывает выражен то очень отчетливо, то едва только намечен.
Сообразно с этим в настоящее время надо считать более приемлемым воззрение, которое в указанном характере боли видит не абсолютно обязательное условие для диагноза невралгии, а только приписывает последней тенденцию к колебаниям в степени всех явлений.
В тех случаях, когда эти колебания очень резки, приступ боли действительно может или начаться внезапно или развиться до наибольшей степени в несколько минут. Затем боль держится разное время — от немногих минут до многих часов — и проходит. Дальше следует промежуток свободный или почти свободный от боли — также различной продолжительности, — потом новый приступ и т. д.
Длительность приступов и промежутков между приступами, интенсивность боли, быстрота ее нарастания и спадения, степень безболезненности свободного промежутка, — все это подвержено очень большим колебаниям. И эти колебания, как я уже сказал, наблюдаются не только у разных больных с разными невралгиями, но даже у одного и того же больного.
Характер боли очень разнообразен, и здесь у пациентов оказывается всегда множество всяких определений и сравнений. Так же разнообразна и.локализация болевых ощущений в смысле глубины, — начиная от кожи и слизистых оболочек и кончая проекцией их куда-то очень глубоко — в мышцы и кости.
Кроме боли во время приступа наблюдаются иногда и другие явления раздражения — чаще всего гиперестезия. Обычно в это время самое легкое прикосновение пли укол в области болящего места бывают невыносимы для больных. То же иногда наблюдается и по отношению к термическим раздражениям: больные не переносят, например, умывания холодной водой. Могут наблюдаться в это же время и различные парестезии, но обычно они отступают на второй план.
Зато в свободный промежуток они делаются заметными, и характер их бывает довольно разнообразным. В конечностях — это чаще всего чувство разбит ости и слабости, как после тяжелой работы. В коже — это чувство онемения, холода или, наоборот, жара, покалывание, чувство ползания мурашек и т. п.
При объективном исследовании в это время можно констатировать одно из двух противоположных явлений: или гиперестезию или, наоборот, гипестезию.
Чтобы покончить с расстройствами чувствительности, мне остается упомянуть еще о болевых точках, так называемых точках Валле (Valleix) и об иррадиации боли. При невралгиях можно наблюдать в большинстве случаев, что по тракту пораженного нерва есть точки, давление на которые вызывает более или менее живую боль. Такие места называются «болевыми точками» пли «точками Валле». Они соответствуют тем пунктам, где нерв или проходит через костное отверстие, или прободает фасцию, или просто лежит близко к поверхности кости. Локализация и число этих точек далеко не постоянны и подвержены индивидуальным вариациям.
Иррадиацией называется такое явление, когда боль первоначально занимает область одного какого-нибудь нерва, но во время сильного приступа распространяется на соседние районы. Так, например, ирритативный процесс может гнездиться где-нибудь в пределах верхней ветви тройничного нерва и давать боли в соответствующем районе — во лбу. Но в разгаре сильного приступа боль может появиться и в области средней ветви, и тогда, между прочим, заболят верхние зубы. Или, например, первоначально болит область всего тройничного нерва, а во время приступа боль распространится и на затылок — захватит район затылочного нерва.
После чувствительности следующею областью, в которой наблюдается расстройство при невралгиях, является двигательная сфера.
Непрерывный поток болевых импульсов может доходить не только до мозговой коры, но и передаваться на известные группы клеток периферического двигательного нейрона. Перегрузка такими импульсами может в конце концов вызвать двигательный разряд, т.е. дать то или иное мышечное сокращение рефлекторного типа.
Чаше всего это наблюдается при невралгии тройничного нерва, когда на больной стороне возникают клонические и тонические судороги лицевых мышц.
Аналогичные явления изредка наблюдаются и при других невралгиях. Таким же механизмом объясняется и то повышение сухожильных рефлексов, которое иногда имеет место в конечностях, пораженных невралгией.
Иногда ирритативный процесс захватывает и симпатические волокна, проходящие вместе с чувствующими, в больном нерве. Тогда можно видеть секреторные, вазомоторные и трофические .расстройства в соответствующих районах. Так, при невралгии тройничного нерва очень нередко наблюдается усиленное слезотечение на больной стороне, а также обильное выделение носовой слизи. При межреберных невралгиях иногда по тракту пораженного нерва высыпают герпетические пузырьки. Изредка наблюдается во время приступа потение больного места или его гиперемия.
После этого очерка симптоматологии невралгий вам будет нетрудно усвоить отдельные картины этого страдания. Из довольно большого числа относящихся сюда заболеваний я выберу только самые частые.

Невралгия тройничного нерва
Под этим названием подразумеваются явления раздражения со всеми отмеченными мною особенностями в области тройничного нерва — всего дли отдельных его ветвей.
Болезнь эта встречается во всех возрастах, по главным образом в промежутке между 26 и 50 годами.
Раньше и позже этого периода частота данного страдания резко падает.
По-видимому оба пола заболевают приблизительно одинаково часто, по крайней мере разные статистические сводки дают противоречивые сведения. У одних перевес па стороне мужчин, у других — на стороне женщин.
Приблизительно так же обстоит дело с вопросом о том, какая сторона чаще заболевает — правая или левая.
Наибольшее число случаев падает на поражение верхней ветви тройничного нерва. Дальше в порядке убывающей частоты следуют: нижняя ветвь, затем средняя и, наконец, все три вместе.
В начале приступа боль обыкновенно не занимает всей территории пораженной ветви, а только часть ее. Например если дело идет о невралгии верхней ветви, то заболевание начинается с боли в виске или в надбровной области. И только в дальнейшем боль распространяется на всю территорию 1-й ветви, т.е. па всю половину лба и на волосистую часть головы спереди, а также на глазное яблоко.
При невралгии средней ветви боль локализуется в коже скулы, щеки, крыла носа, в верхних зубах и в подлежащих глубоких тканях.
Поражение нижней ветви дает боль в узкой полосе кожи от темени до подбородка, в нижних зубах и половине языка.
Разумеется, раздражение общего ствола тройничного нерва даст боль во всех этих областях разом.
Очень обычна при невралгиях тройничного нерва иррадиация болей. В одних случаях она происходит в пределах разных ветвей V пары: при поражении верхней ветви боль может ощущаться на высоте приступа и в средней, и наоборот.
В других случаях иррадиация происходит в районы соседних нервов. Чаще всего таким несчастным соседом бывает затылочный не в: боль, начавшись в лице и во лбу, распространяется затем и на затылок.
Из болевых точек при невралгии тройничного нерва чаще всего наблюдаются следующие: 1) под incisura supraorbitalis, 2) под foramen icfraorbitale и 3) над foramen mentale.
Из явлений со стороны двигательной сферы наблюдаются иногда уже отмеченные мною судорожные подергивания лицевых мышц.
Но гораздо обычнее другой вид расстройств, внешне напоминающий парез лицевой мускулатуры. Так как движения усиливают боль, то пациент старается довести их до минимума на пораженной стороне: он, насколько это возможно, старается выключить больную сторону лица из участия в еде, питье, даже в речи.
Из секреторных расстройств здесь наблюдаются слезотечение и усиленное выделение слизи из соответствующей половины носовой полости.
Течение невралгии V пары довольно разнообразно, представляя целый ряд вариаций от однократного непродолжительного приступа до многолетней мучительной болезни, доводящей иногда пациентов до самоубийства .
В качестве одной из особенностей этой невралгии нужно отметить очень обычную наклонность к рецидивам.
Вопросы относительно этиологии, патогенеза и лечения будут мною рассмотрены сразу для всех невралгий.

Невралгия затылочного нерва
За вычетом района тройничного нерва, вся остальная часть кожи головы, — стало быть, по преимуществу затылочная область — снабжается ветвями шейных корешков. Ирритативные процессы могут локализоваться как в корешках, так ид отдельных нервах, складывающихся из этих корешков. В последнем случае боли локализуются чаще всего в районе большого затылочного нерва (n. occipitalis magnus), в первом же они захватывают всю затылочную область.
Процесс может быть как односторонним, так и двусторонним.
Особенности болей в общем приблизительно такие же, как при невралгии тройничного нерва, только припадочный характер их выражен гораздо менее отчетливо — они приближаются скорее к типу постоянных болей с некоторыми ремиссиями.
Болевые точки могут наблюдаться в 3 местах: 1) посредине между processus mastoideus и верхними шейными позвонками — так называемая «затылочная точка», 2) у заднего края грудинно-ключично-сосковой мышцы в верхних его отделах — «шейная точка» и 3) под теменным бугром — «теменная точка».
При затылочной невралгии очень обычна иррадиация боли в районе тройничного нерва, в лобную и височную области.
Из двигательных расстройств иногда наблюдается напряжение грудинно-ключично-сосковой или затылочных мышц. То обстоятельство, что движения головою могут усиливать боль, заставляет пациентов иногда придавать голове своеобразную фиксированную позу с наклонностью к запрокидыванию назад.
Течение и предсказание при затылочной невралгии в общем лучше, чем при невралгии тройничного нерва; случаи очень тяжелые и затяжные наблюдаются реже.

Межреберная невралгия
В этом случае дело идет об ирритативном процессе в районе одного или нескольких межреберных нервов или соответствующих корешков.
Чаще всего боль начинается в грудном или спинном отделе того участка, который снабжается пораженным нервом, и только в дальнейшем образует более или менее правильный полупояс.
Характер боли носит тот обычный тип, который уже известен вам из общей симптоматологии невралгий.
Болевые точки, если они есть, локализуются в 3 местах: 1) у соответствующего позвонка, 2) на подмышечной линии и 3) у грудины.
Из расстройств двигательной сферы можно отметить иногда защитный прием, практикуемый больными: они сгибают позвоночник в пораженную сторону и держат корпус в таком положении, избегая всякого лишнего движения, чтобы не усилить боли.
Иногда можно наблюдать особое трофическое расстройство — так называемый herpes zoster. Это ряд пузырьков, наполненных серозным выпотом. Располагаются они обычно в виде округлых скоплений где-нибудь по тракту нерва, изредка же образуют полный полупояс.

Невралгия плечевого сплетения
Этот вид невралгии является одним из самых частых, и потому я опишу его вам несколько подробнее.
Это страдание наблюдается приблизительно одинаково часто у мужчин я женщин, но правая рука поражается заметно чаще левой.
Характер болей носит обычный тип, знакомый вам из общей симптоматологии. Две особенности заслуживают отдельного упоминания.
Одна касается припадочного типа болей. Такой тип несомненно встречается и иногда он бывает выражен с той классической ясностью, какая чаще всего наблюдается при невралгиях тройничного нерва; это — чередование болевых приступов с периодами, совершенно свободными от боли. При этом болевые приступы бывают иногда чрезвычайно резко очерчены, т. е. очень быстро начинаются и так же почти внезапно оканчиваются.
Но наряду с этим и даже гораздо чаще наблюдаются случаи, когда боль носит постоянный характер и не оставляет больного ни днем ни ночью*
Кроме того наблюдаются случаи промежуточного типа, где элементы припадочного характера болей имеются, но они выражены нерезко: боли то колеблются в своей интенсивности, не давая вполне свободного промежутка, то, наряду с такими колебаниями, иногда исчезают на промежутки времени разной продолжительности.
Вторая особенность состоит в том, что в этих случаях чаще, чем при других невралгиям, наблюдаются одновременно с болями различные парестезии в больной руке.
Что касается локализации боли, то она бывает довольно разнообразна.
В основе страдания могут лежать ирритативные процессы как в корешках плечевого сплетения — четырех нижних шейных и первом грудном, так и в нервах, образующихся из этих корешков. Соответственно этому распределение болей носат или корешковый характер, что бывает чаще, — или нервный.
Начну с последних случаев.
Это боли в районе одного из чувствующих нервов руки (локтевого, срединного, подкрыльцового и т. д.). Случаи с таким чистым распределением наблюдаются очень редко, в большинстве же, как я сказал, налицо имеется корешковое распределение.
Обычно ирритативный процесс поражает несколько корешков, и поэтому боль занимает или внутреннюю половину руки, соответственно району снабжения нижних частей плечевого сплетения, или наружную половину — соответственно верхним корешкам, или, наконец, всю конечность, если поражены все корешки.
Довольно обычен и такой тип, когда боли имеют глубокую локализацию с границами настолько расплывчатыми, что сами больные затрудняются их наметить.
Сравнительно не редка иррадиация в лопаточную область, реже — в боковые части грудной клетки. Иногда наблюдаются боли, пронизывающие насквозь грудную клетку, наподобие того, как это бывает при язве желудка.
Болевых точек может быть довольно много. Наиболее частыми из них являются следующие: 1) в надключичной ямке, 2) подключичной, 3) в подмышечной впадине, 4) в sulcus bicipitalis internus, 5) посредине плеча между двуглавой и трехглавой мышцами, 6) в локтевой складке и 7) между внутренним мыщелком плеча и локтевым отростком (olecranon).
Очень обычны жалобы больных на какое-то чувство слабости и неловкости в руке во время прекращения болей.
Расстройства в двигательной сфере наблюдаются редко и бывают слабо выражены — в виде, например, мимолетных фибриллярных подергиваний в мышцах. Изредка наблюдаются секреторные и вазомоторные расстройства в виде усиленной потливости, цианоза и т. п.
Несмотря на очень значительную интенсивность болей, при этой невралгии предсказание чаще всего бывает хорошее, хотя болезнь может затянуться на много недель.

Ischias
Ischias, или воспаление седалищного нерва,.как его обычно называют и врачи и публика, является самой частой невралгией, и поэтому на ней я задержусь также несколько дольше.
Подобно невралгии плечевого сплетения ишиас .может зависеть от поражения корешков — начиная с пятого поясничного до третьего крестцового включительно, — а также от поражения нервных стволов, слагающихся из этих корешков.
Напомню вам список этих нервных стволов.
Это, во-первых, im. cutanei clunium inferiores, снабжающие кожу нижнего отдела ягодиц; во-вторых, n. cutaneus femoris poptlcus, снабжающий заднюю поверхность бедра, и, наконец, в-третьих, это седалищный нерв со своими ветвями, снабжающий всю стопу, а также голень — за исключением ее внутреннего отдела.
Патологический процесс может раздражать как корешки, так и нервные стволы — в последнем случае чаще всего седалищный нерв. Вследствие этого распределение болей в одних случаях носит характер корешковый, и вся картина условно называется корешковым ишиасом — ischias radicularis. В других же случаях распределение всех явлений совпадает с областью иннервации седалищного нерва — иногда с прибавкой n. cntanei femoris postici, и такая картина называется просто ischias.
Какой тип процесса наблюдается чаще, сказать в настоящее время трудно.
Еще сравнительно недавно господствовала тенденция относить к ишиасу только случаи с распределением строго в пределах одного седалищного нерва. В дальнейшем постепенно стал завоевывать себе право на существование корешковый ишиас, по вначале он считался сравнительно редким явлением. А с течением времени выяснилось, что случаи со строго нервным распределением далеко не часты, и теперь я по крайней мере склонен думать, что в симптомокомплексе невралгии седалищного нерва корешковый тип преобладает.
Порядок развития симптомов, их группировка, общая клиническая картина и ее течение могут варьировать в зависимости от многих условий — от этиологии, локализации процесса, возраста больного и т. д.
Здесь я опишу вам в качестве образца наиболее законченный по своей картине симптомокомплекс так называемого ревматического, или простудного, ишиаса.
Развитию болезни предшествуют те моменты, которые соответствуют понятию «простуды» — охлаждение, промокание, неопределенные легкие инфекции типа инфлуэнцы. В связи с ними появляется боль в пояснице, часто двусторонняя, но с преобладанием на одной стороне. Затем в ближайшие дни эта боль становится довольно строго односторонней и вместе с тем распространяется по всей задней поверхности ноги, захватывая также разные участки стопы.
Характер боли бывает довольно разнообразным, но интенсивность ее в большинстве случаев довольно значительная. Следует отметить, что припадочный тип болей с резко очерченными приступами бывает выражен слабее всего при ишиасе: нога обычно болит почти круглые сутки, только с некоторыми ремиссиями:
Усиливают боль ходьба, продолжительное стояние, сидение на жестком стуле, пребывание в холодном, сыром помещении. При объективном исследовании часто наблюдается небольшая гиперестезия в районе отдельных ветвей седалищного нерва, т. е. на голени и стопе, иногда, креме того; по задней поверхности бедра и на ягодице. При корешковом ишиасе в таких расстройствах иногда можно подметить наклонность к спиральному охватыванию конечности полосками, т. е. корешковое распределение.
Легкие гипестезии наблюдаются в тех случаях, когда анатомический процесс в смысле интенсивности переступил ту границу, за которой явления раздражения сменяются явлениями выпадения.
Большую роль в клинике ишиаса играют болезненные точки, которых бывает иногда очень много. Перечислю более постоянные из них: 1) над spina ossis ilei posterior superior, 2) на середине crista ossis ilei,3) место выхода из foramen ischiadicum majus, 4) между большим вертелом бедра и седалищным бугром, 5) в подколенной впадине, 6) под головкой малоберцовой кости, 7) над наружной лодыжкой.
Довольно часто можно наблюдать болезненность при надавливании на любую точку по тракту седалищного нерва.
Усиленное натягивание седалищного нерва также вызывает обострение боли, на чем основана проба на так называемый симптом Лазега (Lasegae). В постели этот симптом вызывается так. Больной лежит на спине, а врач поднимает выпрямленную в колене ногу кверху, т. с. сгибает ее в тазу. При этом возникает усиление боли по ходу седалищного нерва. Если же поднимать ногу не выпрямленную, а согнутую в колене, то этого явления не наступит, так как не происходит растяжения седалищного нерва.
Тот же по существу симптом можно вызвать и при стоячем положении больного. Для этого предлагают ему стоя по-военному «во фронт» и не сгибая колен, сильно наклониться кпереди: происходит натяжение седалищного нерва и соответственно этому обострение боли.
Кроме чувствующей сферы, довольно заметные расстройства наблюдаются и со стороны двигательной области. Здесь прежде всего надо отметить изменения в питании и тонусе мышц. Простое ощупывание ягодичной области, мышц задней поверхности бедра и икры почти всегда обнаруживает понижение тонуса: все эти мышцы дряблы наощупь и легко смещаются рукой врача в разные стороны. При покойном положении больного обычно смещены и ягодичные складки — как вертикальные, так и горизонтальные.
При точном измерении, а иногда даже просто на глаз можно отметить небольшое исхудание больной ноги. Я уже говорил вам в общей части о механизме этих атрофий. Вероятно, дело идет здесь об атрофиях рефлекторного типа: поток сильных и длительных болевых раздражении передается с чувствующего периферического нейрона на клетки передних рогов и понижает их жизнедеятельность. В результате этого падает питание соответствующих мышц, что сказывается их исхуданием.
Наряду с расстройствами питания мышц происходят некоторые изменения в статике и динамике больного.
У больного нередко появляется особая манера стоять: он стоит главным образом на здоровой ноге, & больную держит слегка согнутой в бедре и колене, несколько повернутой кнаружи и немного отведенной в сторону. Вероятно, такая поза создает наиболее покойное положение для пораженного нерва или сплетения.
На ходу больной стремится сохранить общие очертания той же позы„ откуда возникает прихрамывание на больную ногу.
Очень заметные, хотя и не постоянные изменения наблюдаются в положении позвоночника: в нем развивается сколиоз, из-за которого картина. болезни получила название ischias scoliotica.
Этот сколиоз обычно двойной: один изгиб позвоночника, основной», образуется в поясничном отделе, а другой, компенсаторный, — в верхнегрудном.
Для характеристики направления сколиоза принято: 1) иметь в виду поясничный изгиб и 2) считаться с выпуклостью покривленной части позвоночника. Если, например, выпуклость обращена влево, то говорят о «левостороннем сколиозе», а если вправо — о «правостороннем». При ишиасе сколиоз может быть трех типов.
Самый частый — это так называемый «гомологичный сколиоз», например левосторонний при левостороннем ишиасе. Практически это значит, что в таких случаях больной наклоняет все туловище на здоровую сторону, как бы передавая всю нагрузку своего корпуса на здоровую ногу.
Гораздо реже наблюдается противоположная поза — «гетерологичный.. сколиоз, когда туловище перегибается на больную сторону (рис. 88).
И, наконец, самый редкий тип — это «альтернирующий» сколиоз изменяющий свое направление в разное время.
Механизм всех этих деформаций, к сожалению, до сих пор остается невыясненным.
Наконец, последнее, что следует отметить, это изменения со стороны: сухожильных рефлексов — коленного и ахиллова.
Коленный рефлекс сравнительно не редко бывает повышен, причем объяснять это повышение, теоретически, можно . двояким образом.
Во-первых, можно ставить его в связь с понижением тонуса в сгибателях колена, т. е. в мышцах задней поверхности бедра и в икре. Тоническое напряжение этих мышц стремится держать колено согнутым и таким образом противодействует однократному сокращению четырехглавой мышцы бедра, — сокращению, которое и составляет так называемый коленный рефлекс.
Когда тонус сгибателей колена понижен, то, естественно, четырехглавая мышца не встречая сопротивления, дает более объемистый взмах голени, что и оценивается как «повышение» коленного рефлекса.
Другое, более распространенное объяснение сводит дело на перегрузку клеток передних рогов болевыми импульсами, приходящими с периферии. Результатом такой перегрузки может быть повышение возбудимости этих клеток и усиленный двигательный разряд их, что и дает более живой коленный рефлекс.
Что касается ахиллова рефлекса, то он иногда может быть более или менее заметно понижен. Вероятно это зависит от того, что анатомический процесс в части нервных волокон перешагнул известную границу, и вместо явлений раздражения дал явления выпадения.
Последнее, о чем надо упомянуть, — это несколько непостоянных клинических мелочей, вроде расстройств секреторных и вазомоторных: усиленная потливость конечности, гиперемия ее и т. д.
Ревматический ишиас представляет собой, по всей вероятности, инфекционное страдание — результат повреждения каким-то возбудителем корешков пояснично-крестцового сплетения или самого седалищного» нерва.



<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>