<< Пред. стр.

стр. 22
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Расстройства обмена держатся все время, но около припадков обостряются. Вероятно, отсюда — повышенная токсичность мочи после припадка, токсичность крови.
Я уже несколько раз указывал, как трудно решить, что является первичным среди всех перечисленных расстройств обмена и что — вторичным, что — причиной и что — следствием. Однако такие попытки все-таки были, хотя и остались мало убедительными: например пытались вывести все из пониженной щелочности крови, ее ацидоза.
Какой орган или система каких органов виноваты в расстройстве обмена?
Наши знания по этому вопросу находятся еще в зародыше. Пробовали делать у эпилептиков реакцию Абдергальдена — довольно тонкий реактив на больные органы, и получали иногда расщепление щитовидной железы, половых желез, мозга. Последнее время стали подозревать надпочечники и гипофиз. Возможно, что со временем обнаружат и другие органы. Насколько можно судить по этим обрывкам сведений, дело идет, по-видимому, о длинном ряде органов, о целой их системе, замкнутой в какой-то круг. Поражение этих органов, вероятно, и составляет то, что объединяет все случаи эпилептического симптомокомплекса, приводит их, так сказать, к одному знаменателю. Оно образует связующее звено между массой этиологических моментов и единой клинической картиной. по-видимому каждый из этиологических моментов может поразить эту систему органов, влияющих на обмен, и создать их дисфункцию. А последняя и дает то расстройство обмена, которое выражается картиною эпилепсии.
Чтобы такое понимание сущности эпилепсии стало для вас вполне ясным, я попробую проанализировать с точки зрения этой концепции несколько типов эпилепсии: сифилитическую, травматическую и так называемую «органическую», т.е. связанную с общими и очаговыми процессами в головном мозгу.
У сифилитиков, например, иногда развивается эпилепсия, которая то хорошо уступает специфическому лечению, то совершенно ему не поддается. По ходячим представлениям, относительно случаев первого типа думают, что дело обстоит вполне естественно: у человека развился сифилис нервной системы, и он должен уступить специфическому лечению, как всякий сифилис вообще. А случаи второго типа, не уступающие лечению, объясняют доктриной парасифилиса: этот эпилептик не выздоравливает потому же, почему не выздоравливает табик, хотя оба — сифилитики.
Соответственно тому пониманию сущности эпилепсии, которое я излагаю, сифилис поразил ряд органов, влияющих на обмен, и дал аутоинтоксикацию, которая вызвала картину эпилепсии. Если лечение началось рано, что, к слову сказать, бывает очень редко, то функция пораженных органов восстановится, и больной выздоровеет. Если лечение придет поздно, — когда наступили непоправимые изменения в железистых органах, — то лечение не даст клинического результата, хотя в бактериологическом смысле возможно выздоровление.
В связи с этим примером вернусь лишний раз к вопросу о том, какие органы первично поражаются при эпилепсии. Очень распространено мнение, что, например, при сифилитической эпилепсии все дело сводится к поражению головного мозга, что это частный случай церебрального сифилиса. Насколько это верно?
Я уже указывал, что есть основания, — правда, очень недостаточные, — относить к числу первично пораженных органов и головной мозг. Противоречит ли это тому пониманию эпилепсии, которое здесь развивается? Нет, противоречия здесь нет. Не надо забывать, что мозг помимо двигательных, чувствующих и других функций чисто нервного характера имеет отношение к обмену веществ. В нем есть такие органы с явно железистой функцией, как гипофиз и сосудистые сплетения, есть отделы, имеющие отношение к обмену, как, например, район вблизи infundibuhim и т. п.
Поражение всех этих участков может внести свою долю в расстройство обмена, которое отразится на других отделах мозга, дающих уже судорожные припадки и прочие проявления эпилепсии. А кроме того очень вероятно, что кроме мозга и в таких случаях все-таки поражаются другие органы, как и у эпилептика с иной причиной болезни.
Есть еще один тип эпилепсии, на который усиленно опираются те, кто считает эту болезнь чисто мозговым страданием. Это эпилепсия у лиц, имеющих с детства какое-нибудь органическое страдание головного мозга — детскую гемиплегию, последствия менингита, болезнь Литтля и т. п. Что головной мозг здесь поражен, это, конечно, бесспорно. Что он поражен первично — в хронологическом смысле — очень вероятно, хотя уже не бесспорно. Но, как я только что разъяснил, самое поражение головного мозга, известных его отделов, может положить начало расстройству обмена, а последнее может действовать на другие отделы мозга и таким образом дать эпилепсию. А затем надо сказать и то, что ведь никому неизвестно, в каком состоянии у таких эпилептиков все другие органы, влияющие на обмен. Очень возможно, что они изменены не меньше, чем, например, мозг с порэнцефалией, с туберозным склерозом и т. п. При последнем допущении получился бы механизм, общий для всех вообще случаев эпилепсии.
Наконец еще один тип эпилепсии, который я хочу разобрать, — это травматическая эпилепсия. Очень нередко у эпилептиков в анамнезе отмечается травма головы, и такую травму охотно ставят в связь с болезнью. А по месту травмы заключают, что дело идет о повреждении мозга и что в основе эпилепсии лежит чисто местный процесс в мозгу. Я уже разъяснил, что мозговая локализация процесса не исключает расстройства обмена как основного механизма эпилепсии. А кроме того надо иметь в виду еще следующее: так называемая травма головы не исключает вовсе повреждения других органов кроме мозга. Если ребенок упал с окна на пол и ударился головой, это не значит, что у него произошло повреждение только мозга, а все прочее осталось в порядке. Современная травматология знает массу примеров того, что радиус действия травмы может быть очень большим и во всяком случае может выходить далеко за пределы места ее приложения. У такого ребенка охотно допускают, например, от сотрясения точечные кровоизлияния в мозгу как анатомическую подкладку будущей эпилепсии. Но упускают из виду, что такие же кровоизлияния от того же сотрясения могут быть и где-нибудь в надпочечнике, щитовидной железе, — словом, где угодно. А патологическая анатомия травмы показывает, что такая возможность — реальный факт, а не чисто теоретическое построение. С этой точки зрения даже наличность чисто местной травмы головы не исключает общего повреждения других органов и, стало быть, общих, а не чисто местных механизмов происхождения эпилепсии.
Я не буду утомлять вас нагромождением других примеров и их анализом: вы сможете сделать это сами, если только основная мысль предыдущих рассуждении стала ясна для вас. Сделаю несколько последних замечаний.
При таком понимании механизма болезни становятся ясными ее постоянство и ее прогрессивный ход. Она никогда не делает остановок потому, что все время неправильно идет обмен в организме; она прогрессирует потому, что разрушительные процессы в организме неизбежно должны суммироваться.
Много было гаданий насчет того, почему на фоне постоянного процесса периодически возникают припадки — явление временное. Мы не знаем этого точно, но аналогий в других областях немало. Диабетик всегда болен в том смысле, что обмен идет у него неправильно; но на фоне постоянного процесса у него временами развивается своего рода припадок — coma diabeticum. Так же точно на фоне постоянного процесса — хронического нефрита — временами развиваются приступы уремии.
Вероятно, у эпилептиков время от времени, когда ядов накопляется сверх меры, наступает судорожный разряд и выведение их из организма.
Сравнительно понятным становится также и механизм эпилептической дегенерации: это — результат постоянного отравления мозговой коры и стойких изменений в ней. Понятен также и ответ на вопрос об этиологии эпилепсии: она множественная. Все, что может повредить какую-то группу органов, может вызвать эпилепсию, может стать ее причиной. лечение и прогноз. Незнание точного механизма болезни является причиною того, что мы сейчас располагаем только симптоматическим лечением эпилепсии. Здесь приходится цепляться за всякую мелочь в режиме больного, чтобы сделать последний возможно больше гигиеничным. Нужно запретить умственное и физическое переутомление, половые эксцессы, спиртные напитки, курение. Многие отмечают важное влияние желудочно-кишечных неправильностей; нужно обратить внимание и на это. Много споров, не прекращающихся и до сих пор, вызвал вопрос о диэте.
Речь идет о влиянии безбелковой и ахлоридной диэты на частоту припадков. Делались такого рода опыты, что в больших отделениях для эпилептиков, где общая сумма припадков у всех больных за год измеряется тысячами, подсчитывалась такая сумма за известный период при обычном питании больных и за другой, такой же срок, — при ахлоридной и безбелковой диэте. Получалась громадная разница: при этой диэте припадков было гораздо меньше. Отсюда мысль — назначать всем эпилептикам такую диэту, и отсюда же обратный вывод: животные белки и соль плохо влияют на эпилепсию.
Выло время, когда это положение считалось бесспорным, и были периоды, когда оно отрицалось. ,
Так как с такими спорами вы будете встречаться всегда и так как вопрос этот важен практически, вам следует выработать правильный взгляд в этой области. Если проверять влияние указанной диэты правильно, т. е. на большом числе лиц и за большие сроки, то полезное влияние ее станет вне сомнения: всякий, кто выяснял вопрос именно таким методом, приходил всегда к одному и тому же выводу. Но этот вывод оправдывается всегда только на средних арифметических числах, в отдельных же случаях этого может и не быть. А так как в обычной практической работе врача впечатления складываются именно на основании немногих отдельных случаев, то отсюда то скептическое отношение к диэте, которое наблюдается у многих врачей-практиков. И кроме того строгое соблюдение ее вне специальных больниц наблюдается сравнительно редко.
Зная это твердо, вы должны быть настойчивы в этом вопросе. Между прочим интересно знать, в чем секрет влияния эпилептической диэты. Роль устранения белков из пищи сравнительно легко понять, если вспомнить особенности обмена у эпилептиков и в частности плохое окисление пищевых белков. А с солью дело обстоит неясно: здесь кроме сомнительных гипотез ничего пока нет.
Дальше идет лекарственная терапия. Основным средством являются бромистые соли — Natrium bromatum, Kaliiun bromatum, Ammonium bromatum и т. д. Бромистый натр следует назначать, начиная с 3,0 pro die, а затем увеличить дозу до 4,0 — 5,0 и даже до 6,0 в день. Многие доходят до такой дозы, когда припадки совершенно прекращаются, и дальше не увеличивают. Однако часто этого достигнуть не удается, и приходится довольствоваться тем, что припадки просто уменьшаются в числе. Приемы брома можно продолжать месяца три, затем дать отдых на месяц, .опять начать и т. д. Через год можно сделать перерыв побольше — месяца 2 — 3, чтобы выяснить, что получилось. Для большинства случаев бромирование ведется годами. В целях главным образом психического воздействия следует менять препараты брома или давать разные сочетания их. Отрицательной стороной такого лечения является так называемый бромизм — сонливость, слабость памяти, бромистая сыпь, потеря аппетита. Для борьбы с бромизмом можно иногда делать внеочередные перерывы в приемах брома и при этом давать соль.
Многие приписывают бром не в одном растворе, а в Infusum Adonis vernalis или в Inf. rad. Valerianae. Это легко сделать, если дать больному рецепт на несколько дней. Но если иметь перед глазами правильную перспективу и помнить, что приемы будут длиться годами, то вряд ли такие прибавки лишних лекарственных веществ можно считать правильными.
Кроме брома за последние годы вошел в моду Luminal. Его дают три раза в день порошками, начиная с 0,05 на прием идоходя до 0,1.По-видимому неплохо чередовать периоды приемов брома с приемами люминала.
Дают буру — Natrium biboricum — по 3,0 — 4,0 в день с бромом или без него.
Затем идет полоса белковых веществ, вводимых per os или подкожно. Среди них следует на первом месте поставить Cerebrinum — три раза в день по 0,3. В сочетании с бромом этот препарат, по-видимому, является довольно ценным средством. Затем идут пастеровские прививки против бешенства. В годы лекарственного голода я широко применял это средство, но успех, и притом частичный, наблюдается, по-видимому, только немного месяцев.
Применяют подкожные впрыскивания молока и особого патентованного препарата — Xifal-Milch — тоже с временным и небольшим успехом. Одновремя большой интерес вызвали впрыскивания Crotalin a. Это — яд гремучей змеи (Crotalus adamanteus), особым образом обработанный. Насколько-я могу судить по небольшому личному опыту, это средство обладает тоже довольно сильными седативными свойствами. Наконец сюда же надо отнести попытки лечения препаратами желез внутренней секреции — щитовидной и околощитовидной, впрочем без особого успеха.
Особняком стоит вопрос о сифилитической эпилепсии. Сифилис иногда дает картину эпилепсии. Как часто это бывает, в точности неизвестно. Я лично думаю, что гораздо чаще, чем принято думать. Это особенно относится к epilepsia tarda, где уже большинство невропатологов склонно допускать сифилитическое происхождение болезни. Поэтому у эпилептиков любого возраста с сифилисом в анамнезе следует проделать энергичное специфическое лечение. С такого же лечения я советую начинать во всяком случае поздней эпилепсии и только потом переходить на обычную» терапию.
При артериосклеротической эпилепсии следует долго и настойчиво применять йод. То же принято делать и в случаях старческой эпилепсии.
Частые неудачи от консервативного лечения заставили искать помощи у хирургов. Техническая сторона этого вопроса должна быть известна вам из курса хирургии, я же со своей стороны только вкратце перечислю самые частые типы этого вмешательства. Делают прокол мозолистого тела и выпускают жидкость из желудочков; делают вентиль-трепанацию, чтобы понизить мозговое давление; делают трепанацию, чтобы удалить рубцы, сращения, костные осколки и т. п.; удаляют один надпочечник — так называемая «редукция надпочечников», — чтобы уменьшить гипотетическую дисфункцию этих органов. Какой результат от всего этого?
Если исключить такое пособие, как удаление осколков и т. п., то от громадного большинства операций серьезного и стойкого результата не бывает. Но замечательно, что почти от всякой операции бывает первое время улучшение: по-видимому хлороформирование и операционная травма создают своего рода шок, резко понижающий на некоторое время возбудимость нервной системы.
Наконец последнее время делаются опыты рентгенотерапии, причем освещению подвергается или голова или надпочечники. О результатах такого лечения пока еще трудно судить.
Какой прогноз можно сделать в отношении эпилептика при теперешней технике лечения?
Он очень печален: у громадного большинства не получается излечения. Исключение составляют случаи сифилитической эпилепсии, если лечение начато рано и проведено с большой настойчивостью; позднее вмешательство здесь так же безрезультатно, как и при нейросифилисе.
За вычетом этих случаев частота излечения определяется в 5 — 10% и только некоторые оптимисты доводят цифру выздоровлений до 20%.



НЕВРАСТЕНИЯ. NEURASTHENIA.
Клиническая картина. Это — функциональное страдание, для которого характерны, при отсутствии органических симптомов, быстрая умственная и физическая утомляемость, легкая возбудимость и общая. окраска всех душевных процессов чувством неудовольствия.
Пол больных — преимущественно мужской, реже женский; возраст — молодой и средний (третий и четвертый десяток лет).
Чтобы вы получили некоторое представление о типичной картине болезни, будет лучше всего и здесь дать вам описание одного рядового случая.
К вам обратится за советом мужчина лет под 30, горожанин, по профессии работник умственного труда.
Он будет жаловаться прежде всего на быструю утомляемость — физическую, а главным образом умственную. От какой-нибудь пустячной работы по дому он сейчас же устает. Пройти пешком не особенно большой конец со службы ему уже трудно: он устанет, и нужно сесть на некоторое время у. чтобы «отдышаться». Он легко устает и от своей профессиональной работы и вообще от всякого умственного труда, и потому всякое дело у него тянется медленно. Память плохая, он забывает, куда что положил, что хотел сделать, что только что прочитал. Внимание также плохое — немного почитает, и мысли убегут куда-то далеко; он спохватится и видит, что без конца сидит над одной и той же страницей. Прежнего интереса к работе нет, и вообще-его уже ничто не интересует. Он стал раздражительным: от всякой мелочи может прийти в бешенство, наговорить дерзостей, а потом сразу остывает и мучительно стыдится своей вспышки. От всего он волнуется, от всякого пустяка расстраивается и долго не может успокоиться Настроение всегда подавленное, всем недоволен
Затем пойдут бесчисленные жалобы на физическую сферу здесь будут и запоры, и половые расстройства, и масса всевозможных болевых ощущений, и много всего другого Так много, что и сам больной постоянно вынимает из кармана какие-то бумажечки с записями, справляется по ним и опять начинает свой бесконечный рассказ
Когда вы прослушаете всю эту несвязную, торопливую и сбивчивую речь и затем перейдете сами к систематическому расспросу и осмотру, картина получится такая
Чаще всего вы отметите большую или меньшую степень наследственного отягощения, в роду есть невропаты, алкоголики, много туберкулезных и т. п. В детстве, если о нем можно получить точные сведения, больной уже проявлял какие-нибудь признаки невропатичности наклонность к судорогам. pavor nocturnus, впечатлительность, раздражительность, наклонность к навязчивым состояниям — кусание ногтей, тики, обсессии, — enuresis nocturna и т. д В прошлом были инфекционные болезни — ив детстве и у взрослого Между прочим всю жизнь был очень подвержен простуде — черта, удивительно частая у неврастеников Материальные обстоятельства складывались всю жизнь так, что приходилось много работать и очень мало отдыхать. Сообразно с положением и профессией больного переутомление было главным образом умственное Общая моральная атмосфера, в которой проходила жизнь больного, тоже была незавидная: мелкие хронические неприятности, иногда тяжелые потрясения, мало удачных, ярких моментов, — в общем неспокойная и какая-то серая жизнь.
Вся картина болезни развивается уже давно, — медленно и постепенно А последнее время в связи с одной крупной неприятностью все быстро стало хуже
При объективном исследовании чаще всего приходится видеть немного пониженное питание и только изредка неожиданно цветущий вид. Со стороны нервной системы при однократном исследовании кроме повышения сухожильных рефлексов обыкновенно ничего отметить не удается Но при повторном, а иногда только при длительном наблюдении выступает большая, хотя и довольно однообразная картина. Главная часть ее определяется по субъективным жалобам, но кое-что можно проверить и объективно. При этом все симптомы можно разбить на две группы 1) физические и
2) психические Начну с разбора первых.
Со стороны двигательной сферы выступит прежде всего на первый план мышечная утомляемость О ней вы будете судить главным образом по рассказу самого больного, по тем жалобам, которые я уже привел Но при подходящих условиях — наблюдение за пациентом в больнице, личное знакомство с ним и т. п. — вы можете наблюдать ее и сами. Иногда это бывает видно даже на домашнем приеме: вы сразу пригласите к себе неврастеника, который только что разделся в передней, он войдет заметно усталый и грузно присядет. А когда вы что-нибудь спросите, то получите такой ответ:
«О, извините, доктор, я передохну минутку — устал, пока дошел до вас от трамвая». Вы смотрите на его вспотевшее усталое лицо и соображаете, что до вас от трамвая два коротеньких квартала.
Курьезно, что иногда такие жалобы да утомляемость, «слабость» вы слышите от людей атлетической силы.
Кроме утомляемости в тесном смысле слова у неврастеников почти всегда, даже в покое, есть какое-то ощущение общей слабости, они чувствуют себя всегда «расслабленными», по их любимому выражению. И эти два явления — объективно существующая мышечная утомляемость и субъективное чувство постоянной слабости — тесно переплетаются между собою и проникают во всю жизнь неврастеников.
Затем из явлений раздражения в двигательной сфере очень часто вы увидите tremor рук и иногда языка, подергивания круговой мышцы глаза. Последние возникают приступами и, странным образом, почему-то особенно беспокоят больных: часто неврастеник и начинает свои жалобы с того, что у него «глаз дергается».
Приступив к исследованию чувствующей сферы, вы услышите массу жалоб на всевозможные субъективные ощущения. Здесь будут и головные боли разных типов; один из них в виде чувства тяжести, лежащей на голове, в свое время получил даже особое название — «неврастеническая каска». Здесь и боли в позвоночнике — rhachialgia, — преходящие боли в разных местах тела, всевозможные парестезии и т. п. Объективно можно заметить у больного известную степень общей гиперестезии для всех видов чувствительности, в частности неврастеники плохо переносят боль. Повышена чувствительность и органов чувств: неврастеники не любят яркого света, всегда очень заботятся об абажурах на лампе, занавесках на окнах; не любят резких звуков — поразительно часто у них наблюдается даже манера говорить негромко, приглушенным голосом; не любят сильных запахов и т. п.
Со стороны рефлекторной сферы вы увидите, как я уже сказал, повышение сухожильных рефлексов.
Все, о чем до сих пор говорилось, относится к соматическому отделу нервной системы. Не меньше, если не больше, расстройств вы найдете в области симпатической системы.
Всегда услышите вы жалобы на усиленную потливость. Очень часты непорядки в аппарате кровообращения: всегда холодные, застывшие ноги и руки; легко краснеет лицо — особенно у молодых неврастеников, сердцебиения и разные неприятные ощущения в области сердца.
Потом идут органы брюшной полости, традиционные запоры, плохой аппетит, все кажется безвкусным.
Наконец половая сфера: Здесь очень часто такое сочетание: неправильности в половой жизни: мастурбация, coitus interruptus, разные извращения; и функциональные расстройства: ослабление potentiae, ejaculatio praecox, понижение libidinis и т. д.
Редкий неврастеник не жалуется на расстройство сна в какой-нибудь форме.
Так же богаты и расстройства в психической области. На первом плане стоит умственная утомляемость, о которой я уже говорил. Она тесно связана со слабостью памяти, а последняя — с ослаблением активного внимания. Неврастеник ваш вообще скоро устает от умственной работы, и тянется она у него очень долго: внимание постоянно отвлекается в сторону, больной спохватывается и с трудом возвращается к нужному направлению. Все это выражается суммарно упадком работоспособности, на который и жалуются все неврастеники.
Затем идет легкая впечатлительность и повышенная возбудимость. Все психические раздражения ощущаются в усиленной степени — наподобие того, как усиленно ощущаются все чувствующие впечатления — болевые, тактильные и температурные: это своего рода психическая гиперестезия.
Психические впечатления действуют так же, как физические раздражители: они вызывают рефлекторную реакцию, но только психологическую.
Последняя будет так же повышена, как повышены рефлексы в том случае, когда чувствующие раздражения проводятся усиленно. И неврастеник реагирует на всякое мелкое переживание очень бурно, всякая мелочь принимает в его глазах характер целого события, пустяковые вещи оцениваются им одинаково с крупными и важными. А так как жизнь предлагает больше неприятных впечатлений, чем приятных, то отсюда раздражительность неврастеников — также одна из главных жалоб их.
Еще с одной чертой вы встретитесь у неврастеника: чувственная окраска всех переживаний у нею извращена. Такая окраска, говоря вообще, в нормальной жизни всегда существует: все, что с нами происходит, по большей части окрашивается в нашем сознании в один из двух основных чувственных тонов — приятный или неприятный. Только известная часть переживаемого воспринимается безразлично. В нормальной жизни здорового человека такая окраска в общем стоит в соответствии с характером впечатлений: неприятные события и воспринимаются с неудовольствием, а приятные — с чувством удовольствия. Но уже в норме эта параллельность часто нарушается, и то, что при одних условиях окрашивалось в известный цвет, при других окрашивается иначе. Похоже на то, как будто бы перед глазами наблюдателя передвигаются цветные стекла разных тонов и все окружающее кажется окрашенным то в один, то в другой цвет, хотя объективно. остается все время одинаковым. Например: идущая по улице группа молодых, здоровых, радужно настроенных людей все мимолетные впечатления, какие бы они ни были, может воспринимать радостно и весело: кто-нибудь из них споткнулся и упал, и все хохочут — в том числе и упавший, хотя бы он и ушибся; хохочут в трамвае, когда неожиданный толчок чуть не свалил их с ног; хохочут, когда выяснится, что один из них забыл дома что-то нужное; словом, хохочут от всех впечатлений, так как последние окрашиваются в их сознании в приятный тон. Но каждый из тех же здоровых людей может воспринимать все это по-иному при других обстоятельствах, например когда он не в духе, чем-нибудь расстроен и т. п. Тогда споткнуться и упасть — значит получить неприятность, которая чувствуется очень болезненно; а если кто-нибудь» при этом еще засмеется, это воспринимается как обида. Неожиданный толчок в трамвае раздражает. Вспомнить на середине дороги, что ты забыл дома что-то нужное, — новая неприятность. И даже, когда кругом хохочут совершенно посторонние люди, это тоже раздражает: как это глупо, смеются ни с того ни с сего.
У неврастеника преобладает последний тип реакции: большинство происходящего окрашивается чувством неудовольствия. Природа как будто держит перед его глазами все время темные очки, через которые он видит в темных тонах все — даже то, что окрашено в яркие и светлые цвета. И такая извращенная реакция, по-видимому, тесно связана с природою болезни, вытекает из ее сущности.
Постоянная окраска всех восприятии неприятным чувственным тоном создает подавленное настроение, которое является господствующим у неврастеника. Оно таким образом тоже тесно связано с сущностью страдания, тоже вытекает из нее.
Кроме того сознание своей плохой работоспособности,. физических и психических изъянов своего здоровья вызывает уже нормальную реакцию — опять подавленное настроение. Последнее таким образом рождается из двух источников.
Противоположный тип настроения — некоторая экзальтация — бывает при неврастении только редко и мимолетно.
Наконец последняя черта в психике неврастеника — это наклонность к навязчивым состояниям — навязчивым идеям, навязчивым страхам и влечениям. Из всех этих особенностей психики неврастеников вытекает их психологический облик, довольно своеобразный.
Болезненная восприимчивость ко всем жизненным невзгодам делает их склонными к изолированности и уединению, заставляет уклоняться от широкого общения с людьми, от которых они получают только неприятности. Такая черта жизненного уклада делает неврастеников крайними индивидуалистами, а в связи с их раздражительностью создает им репутацию неуживчивых, беспокойных людей. Долгая изолированность, отсутствие «поправок на среду», приноравливания к ней, делает их оригинальными, чудаками или по крайней мере своеобразными людьми. Постоянная рефлексия тренирует их интеллект и делает их способными разбираться в мелких оттенках, все обдумывать до мелочей, — черта, предрасполагающая к умственному труду, к работе в интеллектуальной области, к систематичности, педантизму. Вечная боязнь за свое здоровье, вытекающая из действительных и мнимых его изъянов, делает из неврастеников аккуратных, опрятных людей, строго следящих за своим здоровьем у ведущих очень правильный, размеренный образ жизни, чуждый всяких эксцессов. И недаром относительно неврастеников среди публики существует мнение, что они всю свою жизнь болеют и лечатся, а живут дольше здоровых.
Все то, что я вам описал, представляет основной клинический тип неврастении. Его характеристика дополняется условиями возникновения болезни. Она развивается исподволь, в связи с умственным, моральным и отчасти физическим переутомлением, истощающими болезнями, плохим питанием, дурными условиями жизни. В отдельных случаях играют главную роль одни факторы, в других — другие, и наконец в большинстве — сумма нескольких факторов.
Особняком стоит такой крупный момент, как врожденная конституция, дегенеративный склад больного. Этому моменту придается особенно большое значение, и потому его надо разобрать немного подробнее.
Чем доказывается у неврастеника наличность соответствующей конституции?
Ее устанавливают да основании ряда данных. На одном из первых мест стоит наследственное отягощение и в частности невропатическая наследственность.
Затем идет детство больного с зародышами будущей болезни, — с так называемой детской нервностью. Последняя выражается или несколькими признаками или даже каким-нибудь одним: неврозы у детей имеют ту особенность, что нередко дают моносимптоматические картины. Поэтому нужно вообще перечислить симптомы нервности у детей. Это — pavor nocfrurnus, тревожный сон, enuresis nocturna, пугливость, капризное отношение к пище, идиосинкразии, наклонность к судорогам, дурные двигательные привычки вроде гримас, грызения ногтей и т. п., мастурбация, мигрени, патологическая лень, чрезмерная неусидчивость. Разумеется, нельзя представлять себе, что у одного ребенка непременно должны быть все эти признаки разом, хотя иногда при тяжелых степенях дегенерации бывает и так.
Но в большинстве случаев хороший анамнез что-нибудь из этого перечня все-таки обнаружит. А дальше, в возрасте постарше, начинают понемногу выявляться кое-какие из тех признаков, которые свойственны взрослому неврастенику.
Я сказал, что в разных случаях неврастении выступают на первый план то одни причинные моменты, то другие. И в клинической картине также преобладают то одни черты, то другие. Так, у одних неврастеников выступают на первый план висцеральные расстройства; у других — специально половые, между прочим этот тип имеет даже особое название — половая неврастения, neurasthenia sexualis, у третьих — расстройства в душевной жизни. И опять-таки одного беспокоит раздражительность, другого — понижение умственной работоспособности, третьего — подавленное настроение и т. д. и т. д. В результате получается довольно длинный ряд типов неврастении, В общем все эти типы мало чем отличаются один от другого, и потому за их-выделением, по крайней мере сейчас, мало гонятся. Но есть один тип, который настойчиво стараются обособить. Он отличается двумя чертами:
1) условиями возникновения и 2) клинической картиной.
Под условиями возникновения здесь понимают особенно резко и отчетливо выраженную конституциональную почву болезни: это те признаки, о которых я только что говорил. У такого неврастеника начало того, на что он жалуется, отходит в далекое прошлое, в раннее детство. Еще в детстве он проявлял все те черты нервности, которое я перечислил вам. И эти черты постепенно перешли в зрелый возраст, частично меняясь и уступая место особенностям взрослого неврастеника. Такие люди на вопрос, когда началась их нервность, очень удачно отвечают, что в сущности они всегда были нервными. Отсюда обозначение больных этого типа: «неврастения на дегенеративной почве».
В клинической картине таких больных также есть одна особенность: резкое преобладание психических симптомов над физическими вообще и в частности сильное развитие симптомов навязчивости. Последние создают то, что описывалось одно время под названием «тревожно-мнительного характера», и вся вообще картина неврастении этого типа сближается с областью патологических характеров. Это скорее не болезнь в узком смысле слова, не патологический процесс, как нечто проделывающее известный цикл развития, а своеобразный душевный и физический склад. Он резко отличается от средне-нормального склада и потому считается окружающими за болезнь. Он тягостен для самого его обладателя, и потому последним тоже считается за болезнь. А фактически это нечто вроде наружности человека, его черт лица: это своего рода внешность — психологическая и физиологическая. Внешность у человека может быть безобразная, и это безобразие может восприниматься окружающими как отклонение от средней эстетической нормы, как своего рода эстетическая патология. Эта же уродливость может и самим носителем ее ощущаться с той болезненностью, которая характеризует патологию. Но патологии как процесса, как динамики, здесь фактически не будет: будет только статика, стойкое прирожденное состояние.
Так понимаемый этот тип неврастении часто фигурирует под названием «психастении». Его называют еще «неврастенией на дегенеративной почве» и противополагают ему так называемую «настоящую» неврастению. Под. этой последней подразумевается симптомокомплекс неврастении, который может развиться у средне-нормального человека в связи с переутомлением. или разными истощающими влияниями, продержаться известное время и затем, при подходящих условиях, пройти. Неврастения здесь будет, так сказать, эпизодом, — патологическим эпизодом такого же типа, как пневмония, вспышка легочного туберкулеза, брюшной тиф и т. п.
По мере того как выделялись эти два крайних типа, закипал спор о том, имеют ли они право на самостоятельное существование. И была тенденция сделать так, чтобы один тип поглотил другой. Особенно старались психиатры представить дело в таком виде, как будто существует только неврастения на дегенеративной почве, а «настоящая» неврастения есть только ошибка наблюдателя, при которой просматривался конституциональный момент и некоторые психологические элементы в состоянии больного.
Я не могу в элементарном курсе входить в критический разбор вопроса и должен ограничиться только изложением конечных выводов. Несомненно существуют ярко выраженные представители того и другого типа. Но они составляют меньшинство, лежащее на концах большой гаммы переходных случаев. А главную массу составляют именно эти переходные формы, где есть и элементы конституционального склада и элементы динамического процесса, болезненных явлений, развивающихся у носителей этого склада. Представители крайних типов только выявляют основную формулу неврастении: некоторый патологический процесс, развивающийся под влиянием известных факторов у лиц с известной конституцией. течение. Оно очень разнообразно, смотря потому, к какому концу всей гаммы типов ближе данный больной. У одних сравнительно отчетливо обозначены начало и конец болезни, у других эти границы выражены слабее. Но в среднем, в главной массе случаев, на фоне дегенеративного склада, первые проявления которого отодвигаются в детство, болезнь развивается постепенно, как будто накопляется месяцами и даже годами.
Потом она держится разное время — в зависимости от условий жизни, лечения, отдыха и т. д., — ив одних случаях ослабевает до такой степени, которая граничит с полным выздоровлением, в других остается неопределенно долгое время, только колеблясь в своей интенсивности.
Этиология. На одном из первых мест в качестве причин болезни надо поставить факторы эндогенные — известную степень дегенерации, о которой уже несколько раз поднималась речь.
Затем идут факторы экзогенные. Это, во-первых, интоксикации: алкоголизм, неумеренное курение, разные профессиональные отравления и т. д.
Потом идут инфекции — преимущественно тяжелые, острые заболевания. тифы, пневмонии, дизентерия и т. п. Из хронических инфекций обращают на себя внимание особые формы легочного туберкулеза, — может быть, тоже с нейротропными свойствами: обострение, активирование таких форм дает вспышку тяжелой неврастении. Важным фактором являются также дурные гигиенические условия и недостаточное, плохое питание. Но главную роль все-таки играет переутомление — непомерно длинный рабочий, день, недостаточный отдых, отсутствие смены впечатлений. Чаще всего дело идет о переутомлении умственном, и отсюда преимущественное распространение неврастении среди людей умственного труда, учащихся и т. п. Много значит также и характер работы — нелюбимый, неинтересный труд скорее дает переутомление; наоборот, выносливость к любимой работе может быть очень большая.
Затем идет переутомление моральное: постоянное беспокойство, вечные повседневные тревоги, вечные мелкие неприятности, тяжелые потрясения и т. п. Роль этого фактора чрезвычайно большая, но она, по моему убеждению, недостаточно осознана не только широкими слоями самого населения, но даже большинством врачей; в лучшем случае у последних на этот счет существуют только теоретические представления, не оказывающие никакого влияния на практику.
И. наконец на последнем месте можно поставить переутомление физическое: у лиц физического труда неврастения встречается гораздо реже.
Самой же частой причиной является комбинация нескольких факторов, так сказать, в разной пропорции. патогенез. Удобнее начать с разбора общего патогенеза болезни.
Как вы слышали, главным этиологическим моментом неврастении является переутомление разного типа. Как рассматривать сущность переутомления?
Это связано с вопросом об усталости, механизм которой далеко еще не выяснен полностью. Её типом может служить мышечная усталость, при которой в утомленных мышцах накапливаются угольная и молочная кислоты и другие продукты обмена. Когда все это удаляется из мышцы, она освобождается от усталости, делается отдохнувшей. по-видимому и умственное утомление связано с образованием каких-то продуктов, которые потом удаляются из организма. Но пока они не удалены, они играют токсическую роль, создают состояние усталости.
По аналогии с другими областями физиологии и патологии в этом процессе мыслимы следующие отклонения от нормы: 1) усиленная выработка токсинов усталости, — своего рода гиперфункция соответствующих органов, 2) недостаточное выведение этих токсинов и 3) комбинация этих друх явлений.
Любая из возможностей, если она примет затяжной характер, должна дать длительное состояние усталости, т. е. пониженную работоспособность. что является основной чертой неврастении.
Возможно, что хроническое переутомление, т. е. частое и длительное нарушение баланса между накоплением токсинов усталости и их удавлением в конце концов, так оказать, повреждает и аппараты, вырабатывающие эти токсины, и аппараты, удаляющие их. Тогда получилась бы хроническая аутоинтоксикация, которая мало чувствовалась бы только при уменьшенной работе и частом отдыхе. Но при неврастении положение дела именно такое. И это обстоятельство подсказывает мысль, что механизм, лежащий в основе неврастении, именно такой, расстройство равновесия между образованием ядов усталости и их удалением.
Все это построение хорошо объясняло бы этиологическую роль умственного и физического переутомления.
Что касается переутомления морального, то оно связано с переживанием длительных или частых аффектов. А теперь начинает выясняться,, что аффекты влекут за собой также химические пертурбации в организме.
Приведу в виде примера такой опыт: у кошки в спокойном состоянии устанавливают количество сахара в крови, а затем подносят ее к собаке и таким образом пугают. После этого количество сахара делается больше. Вряд ли дело обстоит так элементарно просто, что все аффекты сводятся к образованию одного-двух химических соединений. Гораздо вероятнее, что здесь разыгрываются очень сложные процессы с образованием большого числа разных продуктов.
Клиника неврастении заставляет думать, что среди этих продуктов есть и тела, тождественные с ядами усталости или аналогичные по своему действию.
Как объяснить связь неврастении с такими вредными моментами, как инфекции, интоксикации, разного рода эксцессы и т. п.?
Здесь природа явлений .как химических процессов уже гораздо очевиднее. Нужно думать, что в конце концов все они сводятся к образованию тех же ядов, что и при усталости, или близких к ним по действию: инфекция или интоксикация изменяет те органы, которые выделяют яды усталости у создает их дисфункцию и как результат последней опять выработку химических соединений того же типа, что а яды усталости.
Как объяснить роль конституции при неврастении? Здесь могут быть три возможности. Или конституция выражается между прочим в наклонности существующих органов к гиперфункции, к чрезмерной выработке ядов усталости под влиянием работы. Или она сводится к недостаточной работе, к гипофункции тех органов, которые выводят эти яды или их обезвреживают, — к функциональной недостаточности в этой области. Или, наконец, обе возможности осуществляются разом.
Если одна из них или их комбинация свойственны данному организму, перед нами будет человек, предрасположенный к неврастении. Дело останется только за подходящими условиями если и они окажутся налицо, у субъекта разовьется неврастения.
Дальше следует вопрос о клиническом патогенезе, т. е. о том, как из общего механизма вывести клинические симптомы. Это сейчас можно сделать только в самых общих чертах и только для части признаков,
Хроническое утомление как общепатологическая подкладка неврастении объясняет быструю утомляемость неврастеников. Аналогией в этом случае может служить человек, уставший от физической работы: если его снова заставить взяться за работу, то од устанет быстрее, чем если бы это делал со свежими силами.
Затем идут явления так называемой «раздражительной слабости», Последнюю определяют как несоответствие между внешним раздражением и реакцией на него: неврастеник на всякий пустяк может реагировать очень бурно, реакция эта развернется очень быстро, он, как говорится, «моментально вскипит» и так же быстро остынет. А остывание это сопровождается каким-то тягостным чувством полной расслабленности и недовольства самим собою. По терминологии самих, больных это называется так:
«после этого наступила сильная реакция».
Самое распространенное объяснение этого явления такое, что возбудимость нервных элементов неврастеника резко повышена — вследствие ли конституциональных особенностей или вследствие вредных влияний, создавших болезнь: достаточно слабых раздражении, чтобы вызвать реакцию. Это называется «понижением порога раздражения». О внешней стороны такое построение довольно правдоподобно, и физиологических аналогий этому можно привести довольно много. Например в утомленной мышце легко наступает тетанус от таких раздражении, которых недостаточно для мышцы неуставшей.
Но как из факта понижения порога возбудимости вывести всю картину неврастении, сказать трудно. Трудно также сказать, откуда берется тот неприятный тон окраски всех впечатлений, который так характерен для неврастении.
Попытки объяснения таких чисто психологических элементов болезни, как .например, состояние навязчивости, относятся уже к области психиатрии, и их касаться здесь я не буду.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ анатомии неврастении в настоящее время не существует: нынешние методы исследования не открывают никаких изменений в нервной системе лиц, страдавших при жизни неврастенией. Такими же неудачными надо считать попытки создать гематологию неврастении или характеристику конституционального склада неврастеников — status thymico-lymphaticus, asthenicus и т. п. Ввиду этого неврастения считается в настоящее время типичным представителем группы неврозов, т. е. болезней без анатомической подкладки. лечение и прогноз. Неврастения является такою болезнью, которая распространена везде необыкновенно широко. Можно думать, что иногда, в известных странах под влиянием общих жизненных условий она становится массовым явлением среди более культурных слоев населения. По крайней мере такая мысль напрашивается сама собой, если вспомнить большое распространение болезни в России в конце XIX и отчасти в начале XX столетий, — обстоятельство, которое нашло отражение даже в изящной литературе. Поэтому с известным правом неврастению можно относить к числу социальных болезней подобно алкоголизму, туберкулезу и сифилису. .
И если этого не делается, то, по всей вероятности, оттого, что на широкую публику неврастеники производят впечатление не столько больных, сколько мнительных людей, и притом дурного характера.
А среди врачей большинство — за исключением горсточки специалистов — тоже не блещет правильным пониманием этой болезни.,
Между тем борьба с неврастенией, если смотреть на нее как на социальную болезнь, должна быть не столько лечебной, сколько предупредительной, и успеха в этой борьбе можно ждать главным образом только от такого подхода. По каким же путям должна идти профилактическая борьба с неврастенией?
Вы слышали, что неврастения представляет результат двух основных причин: дегенеративной конституции больного и его переутомления. Если это так, то против двух указанных факторов и должна быть направлена главная масса профилактических мероприятий.
Борьба против невропатической конституции — это по существу частный случай борьбы против вырождения нации вообще, это вся сумма евгенических мероприятий в широком смысле. Они. излагаются в курсах социальной гигиена, и потому подробно разбирать их я не буду; ограничусь только кратким перечислением их.
Это — все виды борьбы против привычных интоксикаций массового типа — алкоголизма и курения; против профессиональных отравлений; против таких социальных ..болезней, как сифилис, и туберкулез; против дурного физического воспитания, дающего плохое развитие нервно-мышечной системы. Такими мерами, — при том непременном условии, чтобы они носили широкий массовый характер, — можно устранить самые главные причины физического вырождения нации и, следовательно, выбить один из двух устоев, на которых держится неврастения.
Другой устой, как вы уже знаете, — переутомление. Переутомление, говоря вообще, только в немногих случаях зависит от добровольного превышения гигиенических норм, от чрезмерного увлечения работой. В громадном же большинства случаев оно бывает подневольным и является показателем неправильной организации труда, показателем того, что известным членам общества приходится работать больше, чем они в силах, чем им позволяет здоровье. Или, если иметь в виду переутомление моральное, — что формы быта в данной среде в известном отношении уродливы и не обеспечивают некоторым категориям ее членов достаточного покоя. 1
Здесь профилактическими мерами будет служить лучшая организация труда и его условий, а также бытовых форм жизни, т.,е. лучшая экономическая, социальная и бытовая организация данного общества. Само собою разумеется, что конкретный план такого рода мер не может входить в задачи руководства по нервным болезням.
Как бы то ни было, полное предупреждение неврастении — дело далекого будущего, и неврастеники еще долго будут существовать и долго будут искать помощи у практических врачей. Что можно посоветовать неврастенику, который обратится к вам за помощью?
Конечно, как-нибудь повлиять на конституцию взрослого человека мы не можем. Приходится тщательно изучить те условия, которые создали переутомление, разъяснить их роль самому больному и сообща выработать план уменьшения работы, ее рационализации, а также отдыха. Практически это нередко удается: часто больные и могли бы многое из этого сделать, но они не знают, насколько это важно.
Я обращаю ваше внимание на то, что все эти меры лучше всего вырабатывать сообща с больным, а не предписывать ему.
В конце концов если так или иначе вы сумеете урегулировать работу больного, то вы уже многого достигли.
Тем, кто редко берет отпуска, нужно посоветовать сделать это.
Дальше нужно выяснить источники психических травм и изыскать способы устранить их. Как это сделать, указать, конечно, нельзя: это — дело житейского опыта врача и его такта.
Наконец нужно разобраться в вопросе об интоксикациях и всевозможных эксцессах и их категорически воспретить: запретить пьянство, чрезмерное курение, половые эксцессы, такие грубые уклонения от нормы, как coitus interruptus.
Если несомненна роль истощающих болезней, то нужно назначить усиленное питание, общеукрепляющее лечение и т. п.
Всем вообще неврастеникам в качестве хорошего средства можно рекомендовать тонизирующее лечение: инъекции стрихнина, мышьяка, приемы железа, фитина и т. п. Такую же роль играет правильно выбранная форма водолечения.
Спорт можно рекомендовать только в самых легких формах, решительно не допуская азартной тренировки, участия в состязаниях и т. п.
Очень хорошее влияние оказывают формы времяпровождения, в которых есть элементы так называемого «общения с природой»: охота, рыбная ловля, дальние прогулки по реке на лодке, в лесу и т. п.
Неврастения на почве туберкулеза требует настойчивого лечения основной болезни.
Какое предсказание дает неврастения при таком лечении? Обыкновенно если все эти предписания могут быть выполнены, то наступает поправка в большей или меньшей степени. Однако же возврат болезни при новом ухудшении режима — явление очень обычное. Можно вообще заметить, что если у человека развилась неврастения, то даже после выздоровления выносливость его в работе уменьшается Очень обычна такая картина, что раньше, например, человек выносил напряженную работу всю зиму — до летнего отдыха. А после выздоровления от неврастении он может хорошо работать только до нового года, вторую же половину зимы он чувствует себя плохо и с трудом дотягивает до летнего отпуска.
В тех случаях, когда никаких изменений режима больной создать не может, неврастения держится неопределенно долго, только слегка колеблясь в своей интенсивности.



ИСТЕРИЯ. HYSTERIA.
клиническая картина. Картина этого общего невроза настолько сложна и разнообразна, что дать ее краткое определение очень трудно. Поэтому и здесь лучше всего описать один-два типичных случая. Я начну с так называемой «малой: истерии».
К вам придет молодя женщина лет 26 с массой жалоб. У неё всегда была нервность, но последнее время нервность усилилась до очень больших размеров: всякий пустяк ее волнует, все раздражает, у нее всегда тоска, она часто плачет, а кроме того начались припадки, которые она сама называет «истериками».
Когда больные высказывают массу разнообразных и сбивчивых жалоб, то лучший способ разобраться в них, распутать весь клубок, — это начать методическое изучение с подробного анализа. Так сделаете вы и в данной случае, и картина получится приблизительно следующая.
Очень часто, чтобы не сказать — всегда, вы найдете ту или другую степень невропатической наследственности, органические нервные болезни в роду, алкоголизм или сифилис у родителей, истерию у матери и т. п. Следовательно первый вывод, который вы сделаете сейчас же, — тот, что известные прирожденные изъяны нервной системы: у вашей больной налицо. Подтвердится это изучением детства больной, если только у вас будут подробные сведения: чаще всего это те черты детской нервности, которые я бегло перечислял, когда говорил о неврастении. Затем вы обратите внимание на воспитание больной и, как правило, увидите здесь много грубых ошибок.
Типов этих ошибок так много, что описать и перечислить их все нет возможности. Но несколько типов, самых частых, — по крайней мере в русском быту, — отметить можно и стоит. Это — прежде всего бестолковые, бесхарактерные и неумные матери, которые нередко приходят с дочерью на прием. Их очень легко сразу узнать — этих покорных, кротких старушек, которых дочери постоянно обрывают грубыми и резкими замечаниями вроде «Ах, мама, оставь говорить глупости», «Не слушайте ее, доктор» и т. д. Старушки покорно затихают после таких реплик, и добиться от них чего-нибудь путного не удается. Но в отсутствии дочери они делаются разговорчивыми — даже больше, чем нужно, и из всей их болтовни вырисовывается всегда одна и та же стереотипная картина. Дочь была первым или даже единственным ребенком, и мать ее баловала без меры, — вернее, даже слепо подчинялась во всем ребенку. И в результате уродливой системы домашнего воспитания у дочери развился какой-то своеобразный безудерж, который вы, хорошо изучивши больную, заметите во всей ее психике.
Другой тип тоже очень част на приемах. Приходят собственно две истерички — мать и дочь, — но фигурирует в качестве пациентки дочь, хотя мать начинает свой энергичный рассказ всегда стереотипной фразой:
«Я собственно сама очень нервная, много слышала о вас и сама давно собиралась к вам на прием; но теперь такие обстоятельства, что никак не удается. заняться собой. А сегодня я привела к вам дочь». Дальше весь шумный и.оживленный рассказ поведет полная, упитанная мать, а худая, анемичная и молчаливая дочь будет застенчиво отделываться односложными ответами, несмотря но энергичные подбадривания матери: «Ну, говори, чего ты стесняешься: доктору надо все говорить». Без особого труда удается втянуть мать в подробный рассказ о себе, и тогда выясняется прежде всего, что дело идет о тяжелой истеричке. А если ваш расспрос в этом направлении будет подробным, то перед вами развернется картина того воспитания, которое может дать истеричка: бурные ласки и непомерное баловство, а рядом с этим раздраженные истерические крики, брань и шлепки; тяжелые истерики в присутствии дочери, дикие семейные сцены, во время которых дочь узнает много такого, чего ей знать не надо, и вообще все те бесконечные, шумные истории, на которые так изобретательны истерички. В этой аффективной атмосфере дочь.росла слабым, впечатлительным и замкнутым ребенком, внешне вялым и молчаливым — в полную противоположность своей упитанной, шумной и непомерно разговорчивой матери.
Здесь ошибкой воспитания была необычайно аффективная атмосфера всей жизни в доме и то, что ребенок был постоянным свидетелем и даже страдательным лицом аффективности матери.
И наконец третий, тоже очень частый тип воспитания в анамнезе истеричных — это полная заброшенность ребенка родителями.
Сейчас в связи с ломкой старого быта создается какая-то своеобразная воспитательная атмосфера в семьях. Ее пока трудно охарактеризовать, так как она еще сама находится в процессе формирования; а об ее влиянии на нервную систему сможет высказаться только следующее поколение врачей, когда это влияние определится вполне ясно.
Итак в большинстве случаев у истерички окажется очень важный патогенный фактор — крупные недочеты воспитания. Затем вы имеете много шансов услышать от вашей пациентки рассказ о том, что она много болела в детстве, росла слабым ребенком.
В средней школе она была очень нервна и впечатлительна, а в последних классах с нею один раз случился «нервный припадок»: она сильно плакала, вся дрожала и дергалась, — и было это внешним образом в связи с какой-нибудь школьной неприятностью или с таким случаем, как, например, кто-нибудь во время шалостей испугал больную. Потом следует полоса до замужества, о которой большинство истеричек упоминает почему-то как о периоде очень хорошего здоровья. И наконец замужество, если ваша пациентка замужем. Большею частью с этого момента начинается крупный перелом в здоровье вашей пациентки: почти неизбежные женские болезни, частые теперь аборты, беременности, кормление, материальные недостатки, семейный разлад — все это надломило ее нервную систему. Она сделалась очень нервной, раздражительной, настроение стало неустойчивым, начало меняться от всякого пустяка, и наконец появились истерические припадки, «истерики».
Картину припадков вы изучите частью со слов пациенток, частью по личным наблюдениям: на истерики вас много раз будут звать глубокой ночью перепуганные и очень агрессивные в этот момент мужья, уверяющие что их жена «умирает». Перед началом припадка больная испытывает такое ощущение, как будто вдоль грудины поднимается кверху какой-то комок,. который останавливается в горле и начинает душить, Это — знаменитый globus hystericus,
Появляется неудержимая потребность плакать, и больная разражается судорожными рыданиями. Этот приступ через известное время — разное для каждого случая — постепенно стихает, и больная начинает вся дрожать крупной дрожью, стучит зубами, затем постепенно слабеет и наконец впадает в обморочное или полуобморочное состояние.
Из обморока больная приходит в себя через разное время — иногда через несколько минут, иногда через час-два и даже больше, — довольно-долго чувствует разбитость, слабость, головную боль. Реже наблюдается обратное состояние — чувство какой-то особенной бодрости, освеженности, прилива энергии.
Истерические припадки, по словам больной, бывают у нее с разной: частотой — обыкновенно в связи с какой-нибудь неприятностью.
Если вы теперь поисследуете вашу больную, то, как правило, ничего со стороны нервной системы объективно не отметите. Но наблюдение над психикой чаще всего обнаружит особый душевный склад, так называемый истерический характер. Нельзя сказать, чтобы это всегда удавалось на первом же приеме, хотя для опытного специалиста часто бывает возможно и так. Но нередко нужно сравнительно долго наблюдать больную лично: многие истерички сами описывают свой собственный душевный склад в таких благодушных чертах, что неопытный человек может усомниться в наличности, чего-нибудь ненормального.
В чем состоит истерический характер? .
Очень трудно его определить. Учение о характерах сейчас находится еще в зародыше, — это, если хотите, пока больше искусство, чем наука. Несмотря на видимость таких научных аксессуаров, как терминология, здесь по существу дело идет больше о житейских описаниях, чем научных. Только такое определение могу дать и я.
На первом плане надо поставить неустойчивость настроения как одну из самых частых черт истерического характера. Истеричка может быть очень оживленной, даже лихорадочно веселой, а затем сразу, от какого-нибудь пустяка, какого-нибудь незначащего слова обидится, сразу станет грустной и даже заплачет. Или, наоборот, она может быть без причины в сильно подавленном настроении, но какая-нибудь забавная выходка кого-нибудь из гостей сразу рассмешит ее чуть не до слез, и затем она сразу-сделается лихорадочно-веселой.
Аффекты при истерии вспыхивают от незначительных поводов и. проделывают своеобразную кривую, заметно отличную от средней нормы: они быстро нарастают, достигают высоких степеней и затем так же быстро спадают. В переводе на обиходный язык эта особенность создает то, что называется впечатлительностью — «всякий пустяк беспокоит», раздражительностью — «все раздражает» и т. д.
Очень ощутительны в общежитии такие черты истеричных, как наклонность к преувеличениям и нередко очень значительная лживость. по-видимому в основе их лежит между прочим слабость критических процессов вообще и в частности слабость самокритики. Кроме того с давних пор заслуженной известностью пользуется эгоизм истеричных.
Вот, следовательно, картина так называемой малой истерии: ее характеризуют истерический характер и малые истерические припадки.
Как всегда и везде, наблюдаются варианты этой основной картины. Так, припадки иногда выражаются только обмороками или просто приступами плача, а других признаков, только что описанных мною, не бывает.
Или припадки сохраняют типичный вид, но истерический характер получает своеобразный уклон: один из его главных признаков — резко выраженный эгоизм — видимым образом отсутствует и даже заменяется противоположной чертой, так называемым патологическим альтруизмом. Правда, этот альтруизм довольно своеобразный: истеричка может создать себе из кого-нибудь кумир, беззаветно поклоняться этому кумиру, отказывать себе во всем для него, и затем в самый короткий срок разочароваться и превратиться в ожесточенного врага, который не упустит случая сделать какую угодно гадость своему недавнему божеству. И такая перемена может произойти по самому ничтожному поводу
Другие берут на себя обузу в виде попечения о каких-нибудь никчемных родственниках, носятся с ними без конца, позволяют себя эксплуатировать, отказывают себе во всем и приходят в страшное бешенство, если кто осмелится скептически отнестись к объектам их альтруизма.
Третьи в качестве такого объекта своего патологического альтруизма выбирают какую-нибудь общественную работу, забрасывают для нее не только свою личную жизнь, но даже самый элементарный уход за собою, за своим здоровьем, своей внешностью и т. д.
Такая черта на первый взгляд резко противоречит основной особенности истерического характера — своеобразно-зоологическому себялюбию. И только близкое знакомство с такими типами, долгое их изучение открывает тот мостик, который соединяет эти два как будто противоположных душевные движения: можно заметить, как у этих альтруистов просвечивает желание чувствовать себя жертвой, чувствовать себя обиженными, недостаточно оцененными, непонятыми и т. д.
Так, несколько меняясь качественно постепенно слабея количественно, истерический характер незаметными переходами сливается с нормой,, И припадки тоже, меняясь и слабея, постепенно сливаются с нормальным проявлением аффекта — вроде простого плача от расстройства.
Так обстоит дело с истерией на одном полюсе — да границе с нормой. Но картина болезни может меняться и по направлению к другому полюсу — к большой истерии. И происходит это также путем постепенных переходов. Все резче и сильнее подчеркиваются особенности истерического характера, а наряду с последним появляются временами уже вполне оформленные душевные расстройства.
Меняется и картина припадков, которые приобретают характер так называемых больших истерических припадков. Описать картину такого приладка гораздо труднее, чем эпилептического, так как здесь судорожные движения гораздо разнообразнее и причудливее; можно только подчеркнуть некоторые типы судорог.
Начало припадка чаще всего такое же, как и при малой истерии: сначала globus hystericus, затем судорожный смех, а потом плач, — или наоборот, — и наконец довольно долгий период общих судорог. Последние, как я уже сказал, очень разнообразны: здесь могут быть общие тонические спазмы, крупная и мелкая общая дрожь, клонические судороги конечностей, туловища, шеи и лица в самой разнообразной последовательности. Среди всей этой пестроты можно заметить однако же несколько стереотипных форм. Так, руки поразительно часто сильно ротируются кнутри — или во всех отделах или преимущественно в периферических. Вся конечность может быть или вытянута вдоль туловища или поднята и согнута в разных направлениях.
Но пальцы и кисть почти всегда утрированно согнуты, и такой стиснутый кулак тоже непомерно ротируется кнутри. В туловище нередко наблюдается более или менее сильный opisthotonus.
В ногах чаще всего стопа приходит в положение pes equinus — это самый постоянный элемент судорог, — остальные же сегменты проделывают движения, напоминающие то езду на велосипеде, то движения ножек у грудных детей, то поразительно часто вскидывание ног кверху — сведенных или разведенных. по-видимому гораздо чаще, чем принято думать, видное место в припадке занимают движения полового акта.
Да и само это закидывание ног кверху тоже производит впечатление известного сексуального жеста — показывания своих гениталий, так называемого эксгибиционизма: по крайней мере очень часто, наблюдая приступ большой истерии, можно наряду с судорогой подметить какую-то неуловимую, чисто женскую манипуляцию со своим туалетом, в результате которой платье, рубаха и пр. мгновенно обнажают все тело.
В лице также бывает масса судорог, причем одни из них носят характер утрированных аффективных движений — гнев, страх и т. п., — для других же смысл остается неясным — например сильное вытягивание губ в трубочку, странные интонации голоса и т. п.
Сознание во время припадка всегда более или менее сильно затемняется, и больные, как правило, ничего не помнят о том, что было в это время. Изредка наблюдаются какие-то островки воспоминаний — отдельные, недолгие моменты припадка, о которых больные кое-что помнят.
Однако затемнение сознания не достигает таких глубоких степеней, как при эпилепсии, и последующая амнезия не бывает такой полной. Известная степень восприятия и даже оценки окружающего сохраняется во время припадка, что видно па поведению больных: опыт показывает, что чем больше хлопочут и волнуются окружающие, тем дольше тянется припадок. Любопытную картину представляют те случаи, когда изредка помощь при истерическом припадке подают бывалые истерички же: какой-то непередаваемый оттенок иронии, скептицизма и вместе с тем грубоватой бесцеремонности их ведет .к тому, что припадок оканчивается быстро, и во всяком случае, как мне кажется, в нем не бывает тех элементов сексуальной разнузданности, как при другом: составе аудитории.
И полного воспоминания о припадке или, точнее, соответствующего рассказа от больных нередко добиваются путем гипноза или психоанализа. Другой вопрос, насколько такие рассказы соответствуют действительности: раньше им верили безоговорочно, сейчас же раздаются скептические голоса о возможности внушенных рассказов или по крайней мере ложных воспоминаний — псевдореминисценций.
Весь припадок продолжается разное время, но в общем гораздо дольше эпилептического — 20 — 30 — 40 минут и даже гораздо дольше. Последующие явления такие же, как и после малого припадка.
Чтобы покончить с картиной истерических припадков вообще и больше к ним не возвращаться, я хочу коснуться старого вопроса о том, что «чувствует», как говорили раньше, больная во время истерического припадка или что она «переживает» в это время, как говорят теперь. Это вопрос старый, как сама истерия, но я бы не считал его совершенно выясненным и сейчас. Новейшее учение об истерии рассматривает припадок как мимическое выражение некоторого тягостного переживания, случившегося: с больной когда-то раньше.
Все физические проявления припадка являются, по этому толкованию у своего рода мимикой, жестами, а самый припадок в целом, — если хотите, пантомимой, некоторой сценой, разыгранной без слов, а с помощью только разных телодвижений.
С этой точки зрения теряют свою остроту те вопросы, которые тревожат не только публику, до и врачей-неспециалистов: что чувствует больная: во время припадка? Испытывает ли она физические мучения, на которые как будто указывают ее рыдания, страдальческая мимика и т.д ? Если приведенное толкование правильно, то больная, хотя и галлюцинаторное вновь переживает какое-то тягостное событие, которое она пережила давно,. и вопрос о ее состоянии приблизительно равносилен вопросу: что испытывает нормальный человек, переживающий какое-нибудь тягостное событие? Испытывает ли он физические мучения, на кототые указывает его страдальческая мимика и его телодвижения?
Серьезнее вопрос о том, какое именно переживание имеет место во время припадка. Сейчас существует тенденция давать такой ответ, что переживание это носит характер сексуальный в широком смысле. по-видимому это верно даже для малых припадков, где изменения сознания доведены до минимума и где превращение душевного переживания в припадок-пантомиму совершается без галлюцинаций. Сейчас сформировалось большое число женщин-врачей, среди которых немало страдает истерией. Их рассказы о своих припадках гораздо откровеннее, научнее и потому ценнее, чем рассказы публики.
И интересно, что уже от целого ряда врачей-истеричек, знакомых с половой жизнью я слышал признания, что в сумме ощущений малого припадка очень явственно чувствуется многое из того, что ощущается во время полового акта.
С этой точки зрения приобретают особый интерес те случаи, где истерички, по их собственному признанию, сами вызывают у себя припадок, как-то сами «настраивают» себя. Равным образом этот факт, может быть, проливает некоторый свет на два типа послеприпадочных состояний — в одних чувство бодрости, жизнерадостности и прилива энергии, в других разбитость, вялость, тяжелое самочувствие, такие точно два типа состояний наблюдаются у женщин после полового акта — в зависимости от полноты его завершения.
Я очень задержался на большом истерическом припадке: позвольте поэтому напомнить вам, с чего зашел этот разговор. Итак для большой истерии я отметил пока два характерных симптома: 1) резко выраженный истерический характер и 2) большие истерические припадки.
Третья черта — это появление массы симптомов со стороны соматической и симпатической системы. Их я разберу по группам.
1) Параличи. По распределению дело может идти о гемиплегии, параплегии, моноплегии, общей слабости. Внимательное изучение чаще всего открывает разницу в картине по сравнению с органическими процессами.
Так, гемиплегия обыкновенно остается все время вялой, без патологических рефлексов. Походка при истерической гемиплегии заметно отличается от органической: больные не «косят» ногою, а тянут ее за собой, слегка согнутую в колене, как мертвое тело. Симптом этот известен под названием «походки Тодта» — по имени автора, отметившего ее.
Параплегия тоже бывает вялой, без патологических рефлексов, без расстройств тазовых органов. Курьезно часто встречается такое явление: больная лежит на спине и не может поднять ноги кверху по вашей просьбе, т. е. дает картину паралича подвздошно-поясничной мышцы. А затем вы прижмете ее ноги к постели и попросите ее без рук перейти в сидячее положение. т.е. опять-таки сократить каждый m. ileopsoas. И больная хороню выполняет это движение, так как в ее представлении у нее парализованы ноги и она их не может поднимать; а переход в сидячее положение — это не ноги, а туловище, которое у неё не парализовано.
Моноплегии. Они не совпадают с районом нерва или. корешка, а дело идет о массовом поражении всей конечности. Распределение здесь соответствует анатомо-физиологическим представлениям публики, которая знает движения всей кисти с пальцами или просто всей руки вообще, всей ноги и т. п.
Общая слабость — тип расстройства в двигательной сфере, напоминающий то, что бывает после тяжелых инфекций вроде брюшного тифа, пневмонии и т. п.
Я коснулся вопроса о тонусе. Он, говоря вообще, остается нормальным, но его повышение может симулировать следующая группа расстройств.
2) Контрактуры. Они заметно отличаются от органических — прежде всего по распределению, которое не совпадает с анатомическими взаимоотношениями. Поэтому наряду с такими банальными контрактурами, как pes equinus, встречаются самые причудливые установки. Затем, сопротивление при попытке преодолеть контрактуру, как правило, огромное И, как правило же, больные при таких попытках жалуются на «нестерпимую» боль, чего обыкновенно не бывает при органических контрактурах. Контрактуры наблюдаются не только в конечностях, но и в мышцах позвоночника, шеи, лица, языка и даже глаз.
3) Расстройства чувствительности. Расстраиваться может как специальная чувствительность, так и общая. Поражаться может каждый орган чувств, и в результате этого наблюдается амблиопия или амавроз, сужение поля зрения, микропсия, макропсия, глухота, аносмия и т. д.
В сфере общей чувствительности может расстраиваться каждый вид ее порознь или в разных сочетаниях. Поэтому прежде всего могут быть анестезии с распределением по типу гемиплегическому, параплегическому и моноплегическому. Очень распространен ампутационный тип границ,, а также распределение в виде самых причудливых бляшек. Степень анестезии колеблется в самых широких пределах, начиная от незначительного-понижения и кончая полной утратой чувствительности, позволяющей безнаказанно переносить любую боль.
Очень характерны для истерии колебания в степени анестезий и изменчивость их границ, причем все перемены могут происходить иногда в самый короткий срок.
Очень обычны также явления раздражения — гиперестезии, парестезии и самые разнообразные боли. Болям этим, говоря вообще, нет числа — у истерички всегда что-нибудь болит и притом, по ее словам, невыносимо, — и поэтому выделить здесь типичные болевые синдромы очень трудно. В прежнее время был в большой моде clavus hystericus — «истерический гвоздь» — тип головной боли с таким ощущением, как будто в темя вбит гвоздь;. но сейчас и эту картину постигла судьба всех старинных вещей — их почти никогда не приходится видеть.
4) В рефлекторной сфере, как правило, ничего ненормального не наблюдается, если только не считать бесконечного спора о возможности здесь иногда патологических рефлексов.
5) Зато в симпатической сфере расстройств необыкновенно много, — может быть, больше, чем где бы то ни было: перечислить их — это значит перечислить все функции sympathici.
Так, иногда наблюдается монокулярная диплопия или даже полиопия, которая по ходячим представлениям, объясняется спазмом аккомодации.
Изредка встречается спазм мышц зрачка, симулирующий рефлекторную неподвижность зрачков. Очень нередки расстройства аппетита — чаще анорексия, изредка булимия. Очень обычны рвоты, запоры, поносы — часто в явной связи с душевными волнениями. То же можно сказать относительно полиурии и поллакурии. Кажется, ни один случай не обходится без сердечных расстройств самых разных типов: здесь и сердцебиения, и боли в сердце, и одышка, и аритмия, и то, что больные называют «сердечными припадками», и т. д. и т. д. Довольно обычны и вазомоторные расстройства — отеки, местные анемии, гиперемии и т. п.
Иногда наблюдаются и секреторные расстройства, — чаще в форме разных аномалий потоотделения. Много споров вызвала и до сих. пор вызывает возможность трофических расстройств в виде разных кожных язв, некрозов и т. п. по-видимому они или так редки, что можно прожить всю жизнь и их не видеть, или являются продуктами симуляции.
Все эти симптомы — то порознь, то в разных сочетаниях — вспыхивают на долгое или короткое время в разные периоды болезни, исчезают,. опять рецидивируют и т. д.
6) Особое место занимают душевные расстройства в форме психозов при истерии. Они подробно разбираются в психиатрии, и здесь можно дать. только короткий перечень их. Самым обычным типом их являются сумеречные состояния — с бредом или без него. Затем идут депрессивные состояния, реже — .экзальтированные. Наконец не особенно редки сноподобные состояния разных типов: летаргия — длительный сон в течение недель,. месяцев и даже лет, нарколепсии — короткие приступы сна, сомнамбулизм». сны наяву д т. п.
УСЛОВИЯ возникновения болезни. Большую часть их я уже указал, когда описывал вам типичный случай истерии. Перечислю их еще раз в том порядке, в каком они хронологически сказываются на больных.
Громадное значение играют наследственные факторы, по-видимому наследственное отягощение вообще и в частности невропатическая наследственность являются первым и безусловно необходимым условием для создания особой конституции. Ее так и называют «истерической конституцией»; психоанализ ввел еще особый термин — «психосексуальная конституция».
Дальше следуют все истощающие моменты — много детских болезней, плохие гигиенические условия жизни в детстве и т. п.
Воспитание, которое в конечном счете сводится к дрессировке условных рефлексов разного порядка, является, по-видимому, фактором громадной важности в процессе окончательной формировки истерического типа реакций на жизненные условия. По крайней мере все истеричные, у которых можно получить соответствующие сведения, обнаруживают большие или меньшие ошибки воспитания. Правда, у многих людей, не страдающих истерией, в анамнезе отмечаются те же изъяны; но здесь именно и сказывается совместное действие двух основных факторов — особой конституции и воспитания, понимаемого в том смысле, как я только что указал. В чем состоят те воспитательные ошибки, о которых я говорю, лучше всего определить отрицательным путем: дело идет о таком воспитании, которое не дает физической и моральной закалки.
О физической стороне вопроса нечего особенно распространяться — это понятно само собою. Под моральной же закалкой я подразумеваю такой результат воспитания, когда аффективные процессы в максимальной степени подчинены интеллектуальной сфере, а не являются хозяином личности.
Не так давно громадное значение приписывалось так называемым половым травмам в. детстве. Под этим расплывчатым названием подразумевались разные сексуальные переживания, носящие характер ненормального инцидента — физического или психического — с сильной аффективной окраской. Сейчас это увлечение остыло, так как выяснилось, что подавляющее большинство, людей в детстве переживает инциденты, подходящие под понятие «половой травмы».
В .позднейшем у истеричных большое значение имеют нелады в. семейной жизни, половые нелады, тяжелые жизненные условия, различные тяжелые переживания и т. п.
В мирное время болеют преимущественно женщины, мужчины же — редко. Во время европейской и гражданской .войн мужчины с избытком наверстали свое, и дали большое число истериков. По-видимому в большинстве случаев дело идет о выявлении скрытой истерической конституции под влиянием физических и психических травм, а также вообще тягостей военной жизни.. На исключена, хотя и не доказана возможность создания соответствующей, уже, стало быть, приобретенной конституции в зависимости от тех же условий. Не очень редко болеют и дети, давая чаще всего моносимптоматическую истерию. патогенез. Приступая к трудному, запутанному и мало разработанному вопросу о патогенезе истерии, я, как это делалось уже не раз, буду рассматривать отдельно патогенез клинических симптомов и патогенез общий.
Начну с первого. Этот вопрос, к сожалению, далеко еще нельзя считать окончательно выясненным: он решался и перерешался в разное время по-разному. Говорить можно только о господствующих сейчас взглядах. А сейчас господствует взгляд, который, если его несколько упростить, можно формулировать так: по своему механизму истерические симптомы представляют известные психологические состояния, известные душевные переживания, принявшие форму какого-нибудь физиологического явления.
В этом построении есть два пункта, требующие подробного разбора. Один — это принципиальное положение, что психические переживания могут превращаться в физические симптомы. Другой — вопрос о том, как именно происходит это превращение для каждого отдельного симптома.
По поводу первого пункта нужно напомнить, что вообще душевные процессы могут, как принято говорить, влиять на процессы физиологические. Приведу несколько самых элементарных примеров.
Горе, т. е. душевное переживание, заставляет человека плакать, т. е. вызывает усиленную работу слезных желез, выбывает их гиперфункцию. А секреция слез зависит от работы симпатических секреторных волокон. В конечном счете психологический процесс здесь влияет на секреторный отдел симпатического нерва.
Страх вызывает побледнение лица, а такие аффекты, как стыд, робость и т. п., — покраснение. Здесь разные психологические процессы вызывают работу разных отделов симпатической системы.
Тот же страх может вызвать бурную перистальтику кишечника и сокращения детрузора пузыря и в результате — опорожнение того и другого органа. Здесь душевное переживание вызывает работу двигательного отдела симпатической системы.
Отвращение может вызвать рвоту — тоже известный тип работы мышц желудка, диафрагмы, брюшного пресса и т. д. Опять психический процесс вызывает совместную работу и симпатической и соматической систем — работа брюшного пресса.
Все это — сложные психические процессы уже высшего порядка, и дают они работу частью симпатической, частью соматической системы А вот пример более элементарных психических процессов — несложных восприятии с последующим участием симпатической системы; вы видите, как человек ест что-нибудь кислое и морщится, и у вас начинает накопляться слюна во рту.
Или вот пример влияния интеллектуальных процессов: напряжение внимания дает пертурбации кровенаполнения — кровь из конечностей отливает во внутренние органы и к мозгу.
До сих пор я говорил о действии психики преимущественно на симпатическую систему. Но и соматическая сфера также может реагировать на душевные переживания, например тот же страх может вызвать общую дрожь, т е. ритмические сокращения поперечно-полосатых мышц.
Все это были примеры из области двигательных и секреторных процессов. Но можно подметить тот же тип явлений и в чувствующей сфере Каждому случается, что называется, «заложить» какую-нибудь вещь так, что ее потом долго не найдешь. Вот только что, сию минуту, здесь лежал нужный карандаш или ключ, а теперь его нет. На самом деле он, конечно, в конце концов находится. И лежал он перед глазами, на самом видном месте, которое вы десять раз осмотрели. Он просто не входил в поле сознания, хотя восприятие его как психо-физический процесс все время происходило. О известным правом можно сказать, что у человека на короткое время была частичная слепота по отношению к карандашу или ключу, наподобие того как бывает стойкая частичная слепота к известному цвету — ахроматопсия
Можно еще построить и такую модель разбираемого явления: у человека на короткое время произошло расщепление сознания на две части, его раздвоение, причем одна часть хорошо воспринимала все, для чего она была назначена, а другая, предназначенная для злополучного ключа или карандаша, ничего не воспринимала. Этот пример может служить моделью расстройств органов чувств, которые могут наблюдаться при истерии. Он же может служить и моделью расщепления или раздвоения сознания, которому приписывают такую важную роль при истерии.
Можно подобрать аналогию и для расстройств поверхностной чувствительности. Увлекшись и отвлекшись каким-нибудь интересным разговором, вы можете «забыть» о зубной боли, не замечать ее некоторое время. А потом. вы опять ее почувствуете. С известным правом можно сказать, что на некоторое время развилась анестезия тройничного нерва, из-за которой до сознания не доходили ирритативные процессы в районе этого нерва. Или опять можно построить другую модель — расщепление сознания на две части, из которых одна воспринимает все, а другая не воспринимает процессов в той области тройничного нерва, для которой она предназначена.
Я все время говорил, что душевные движения вызывают работу таких-то-и таких-то аппаратов: секреторного отдела симпатического нерва, двигательного, работу соматического двигательного прибора и т. п.
Но если не знать механизма физиологических процессов, возникающих в результате душевных движений, а смотреть на те и другие просто как на два последовательных явления, то можно с известным правом сказать, что душевные процессы здесь превращаются в физические симптомы и что эти физические симптомы — слезы, побледнение, рвота, дрожь и т. п. — являются психогенными.
Так же можно рассуждать и относительно чувствующей области: можно говорить, что частичная слепота или частичная анестезия в приведенных примерах зависели от душевных процессов, что психические переживания превратились в анестезии и что эти анестезии являются психогенными .
Я брал по возможности элементарные и изолированные психические процессы, и результатом их были элементарные физические симптомы. Но можно брать более сложные душевные движения, и результатом их будут более сложные симптомы. Можно наконец брать сумму большого числа психических процессов, целый аккорд их, и тогда, рассуждая теоретически, соответствующие физические симптомы могут быть очень сложными, и запутанными.
Итак в сущности «превращение» душевных движений в физические-симптомы происходит у здоровых людей чуть не каждую минуту, и оно таким образом относится к так называемым «физиологическим» явлениям, т. е. к нормальным. Чем же отличается этот процесс у истеричных, если он дает болезнь?
Полного ответа на этот вопрос мы в настоящее время еще не знаем. Все, что можно сделать, это указать несколько отличительных пунктов.
1) фиксация. Это — самое важное отличие. У здорового тот физический симптом, в который превращается душевное движение, держится, говоря вообще, недолго и скоро пропадает. Например здоровый, уравновешенный человек еле успел отскочить в сторону от мчавшегося автомобиля. Испуг, вызванный опасностью, заставит у него на несколько минут задрожать, например, руки; а затем он скоро успокоится, и все пройдет. Болезненный симптом — дрожь — здесь не зафиксировался надолго, а скоро прошел вместе с аффектом, вызвавшим его. Но уже нервная женщина, нервность которой стоит да границе истерии, будет реагировать иначе: она потом будет рассказывать, что она целый час вся дрожала. Здесь симптом — дрожь — уже несколько затянулся, обнаружил стремление несколько зафиксироваться. Еще дальше дело заходит при истерии. Там симптом, вызванный душевным движением, надолго фиксируется: он держится много времени спустя после того, как душевное движение закончилось. Например под ураганным огнем в окопах солдат испытывал панический ужас, который достиг максимума в момент разрыва поблизости большого снаряда. От этого взрыва он потерял сознание и очнулся с травматической истерией. В картине истерии в таком случае одно из видных мест занимает дрожь — физиологический эквивалент психологического переживания. Но, в противоположность тому, что бывает у здоровых людей, этот эквивалент не исчез вскоре, а надолго зафиксировался; и тысячи таких травматиков во время европейской войны тряслись, как осиновый лист, по многу недель и месяцев после травмы.
2) Облегченное возникновение психогенных симптомов. У здорового человека душевные переживания, чтобы вызвать заметные физические симптомы, должны быть достаточно сильными. Например для того, чтобы здоровый человек сильно задрожал от испуга» самый испуг должен быть сильным; у истеричных дрожь может быть результатом незначительного страха.
У здорового человека вызвать бурную перистальтику кишок могут только исключительно сильные эффекты, а у некоторых истеричек неудержимый понос появляется уже от таких переживаний, как сборы в театр, ожидание прихода жениха и т. п.
3) Иррадиация. У здорового человека душевные движения, говоря вообще, затрагивают сравнительно ограниченную область физиологических процессов и не имеют тенденции выходить далеко, за пределы своего физического эквивалента. При истерии дело обстоит как раз наоборот: пользуясь, вероятно, бесчисленными анатомическими связями, в норме мало проторенными, влияние психических процессов широко разбегается по всем непроходимым и непроезжим дорогам и вызывает наряду с основным физическим эквивалентом массу других. Например может быть так, что известному психическому переживанию должна соответствовать боль где-нибудь в районе сердца. Очень обычно у истеричек то, что вслед за этим заболит и левое надплечье, затем левая рука, вся левая половина туловища, девая нога. Это очень типичный случай разговора с истеричкой на приеме: она прямо начинает с жалоб на то, что у нее болит вся левая половина тела. А когда вы, несколько удивившись такому анатомическому распределению боли, начнете подробно разбираться в этом факте, то подучится такая картина: собственно говоря, дело начинается с болей в районе-сердца, и эта боль составляет центральный пункт расстройств — она действительно есть, она здесь сильнее всего выражена, она держится все время, с нее началась вся история. А затем истеричка добавляет: «И когда очень разболится грудь, начинает болеть вся левая сторона».
Вас не удовлетворяет слишком большой скачок от руки и на всю левую сторону, и вы начинаете искать промежуточных пунктов.
Истеричка всегда типично реагирует на ваш ход мыслей заметным неудовольствием и неохотно указывает какой-нибудь небольшой участок, — скажем, на левом боку, — и сейчас же спешит повторить свое обобщение:
«Вообще вся левая сторона болит».
Это, повторяю, типичный и очень частый пример иррадиации физических эквивалентов психического процесса.
Если представить себе только что приведенный пример иррадиации схематически, то можно сказать, что причина здесь остается одна, а число следствий с течением времени увеличивается. При истерии очень часто наблюдается и иррадиация противоположного типа, когда следствие остается одно, а круг причин, вызывающих его, увеличивается. Например истерическая параплегия первый раз была вызвана жестокой психической травмой — жена убедилась в измене мужа, который ради этого каждый вечер куда-то ходил — «на заседание», по его словам.
Истерия поставила на этих «заседаниях» точку: перестал он ходить, «перестала ходить» и жена. У последней, следовательно, было душевное переживание с определенным содержанием, и оно тем или другим механизмом превратилось в физический симптом — нижнюю параплегию.
А затем все это пройдет, но со временем может повториться уже по другим поводам: семейная перепалка из-за отказа в новой шляпе, из-за ссоры с матерью мужа, из-за очередного скандала с соседями по коллективу и наконец из-за отказа мужа устроить ей поездку на курорт.
Здесь переживание, вызывающее параплегию, остается не строго однородным — оно несколько меняется в своем содержании, хотя, может быть, все эти варианты имеют отдаленного общего прародителя в лице злосчастного мужа — этого вечного козла отпущения истеричек. Но можно все-таки сказать, что круг переживаний, вызывающих истерическую параплегию, здесь постепенно расширяется, что здесь происходит также своеобразная иррадиация, но только не следствий, а причин.
Я привел вам несколько главных особенностей, которыми отличается так называемое превращение душевных движений в физические симптомы у истеричных по сравнению со здоровым.
Разумеется, этот перечень не исчерпывает вопроса: без сомнения, существуют еще и другие отличия, — может быть, даже много отличий, — но мы их еще не знаем точно. Зато в самой психике истеричных есть ряд особенностей, которые в связи с особой манерой ее создавать физические симптомы также играют важную роль в клинике истерии.
Об особенностях истерической психики я уже бегло говорил: сумма их составляет так называемый истерический характер. Но тогда же я указал, что определение истерического характера очень трудно и делается оно преимущественно в понятиях общежитейских, а не научных: учение о характерах еще слишком мало разработано, чтобы полностью разложить каждый тип на составные психологические элементы.
Но в истерическом характере есть некоторые элементы, так сильно бьющие в глаза, что выделить их можно без труда, и такое выделение сделано давно.
Это прежде всего так называемая аффективностъ или эмотивность.
Здоровый человек воспринимает и оценивает все то, что он видит, слышит или вообще ощущает каким-нибудь образом, не с абсолютным равнодушием, а с некоторой чувственной окраской, которая дается эмоциями или аффектами. Прошел мимо вас по улице продавец цветов со своим товаром, и вы на минуту испытали чувство приятного от вида и запаха цветов; обдал вас гарью промчавшийся автомобиль, и вам стало на минуту досадно; увидели вы, как трамвай чуть не наехал на извозчика, и вы на минуту испугались и т. д. У здорового человека сила аффектов и эмоций стоит в известном соответствии с характером, вызвавшего их впечатления: автомобиль со своим дымом не приведет вас в бешенство, а только создаст минутное чувство неудовольствия; несостоявшееся столкновение извозчика с трамваем испугает вас на минуту, но не потрясет до глубины души, и т. д.
Иначе обстоит дело с истерической психикой: аффективная или эмоциональная окраска всех восприятии здесь непропорционально силы а. Та несостоявшаяся трамвайная катастрофа, о которой я говорил, может привести истеричку в сильнейший страх; повседневная встреча с чадящим автомобилем может довести ее до-бешенства; встреча с цветочником может вызвать очень живой восторг и т. п.
Здесь, следовательно, как я уже сказал, аффекты непропорционально сильны, нелогично сильны, если можно так выразиться.
Это одна особенность эмоционально-аффективной сферы истеричных. Другая черта из той же области заключается в нестойкости эмоций и аффектов.
У здорового человека большой силе эмоции или аффекта соответствует и большая продолжительность этих душевных движений: сильное раздражение по основательному поводу не может мгновенно пройти, а большая радость не исчезнет в одну минуту. А для истеричек это не только возможно, но даже очень характерно: забавная шутка или удачная острота моментально заставляет взбешенную истеричку расхохотаться, после чего все ее раздражение испаряется; а с другой стороны, бурная, лихорадочная веселость быстро может перейти в скучное и даже подавленное настроение.
Есть еще одна черта в аффективной области истеричных. Дело в том что у всех людей, если они пережили какое-нибудь событие в известной обстановке и если это переживание было окрашено сильным аффектом, новая встреча с похожей обстановкой и похожим событием вызывает некоторое время тот же аффект, хотя и более слабый. Например человек хоронил своего близкого и, идя в похоронной процессии, пережил аффект тоски. Некоторое время вид похоронной процессии будет, как говорят, напоминать ему его потерю и вызывать чувство тоски Но постепенно это душевное движение будет ослабевать и наконец совсем исчезнет. И вы можете нередко наблюдать, как здоровые женщины с каким-то радостным азартом мчатся посмотреть на пышные похороны, хотя не особенно давно они хоронили своих детей и потом некоторое время сильно расстраивались при виде похорон.
Истерички, у которых аффекты хотя и сильны, но нестойки, странным образом часто необыкновенно прочно удерживают ассоциативную связь между аффектом и событием, вызвавшим его. И нередко приходится видеть истеричек, которые всю жизнь не выносят похорон после того, как им пришлось в состоянии сильного аффекта хоронить кого-нибудь из близких
Одна из моих пациенток пережила молодой девушкой очень сильный аффект отвращения с тошнотой по поводу одного события, в этом состоянии увидела coitus двух собак, и ее тут же вырвало. О тех пор прошло много лет, она стала матерью двух взрослых сыновей, но каждый раз, когда она видит на улице coitus собак, у нее тут же появляется очень сильное чувство отвращения, и начинается рвота.
Итак ват каким образом надо, по-видимому, представлять себе механизм происхождения физических симптомов при истерии. Его часто называют механизмов психогенных симптомов вообще, но это неправильно если вы уяснили себе все предыдущее, то вы понимаете, что здесь дело идет о механизме истерических психогений, которые заметно отличаются от тою, что бывает у здорового человека.
Чтобы покончить с ними, нужно разобрать еще два вопроса: 1) какие именно душевные процессы создают психические симптомы и 2) путем каких механизмов совершается или по крайней мере облегчается этот переход психического в физическое.
1) Из душевных движений, дающих у истеричных физические симптомы, особенно дурною славою пользуются аффекты и эмоции. по-видимому аффективная деятельность неразрывно связана с участием симпатической системы, и аффекты приводят в движение большие участки этого отдела нервной системы. Особенно сильное патогенное влияние оказывают аффекты отрицательного характера — тоска, гнев, испуг и т. п, — но и противоположного типа аффекты, если они сильны и неожиданны, тоже иногда могут вызвать проявление истерии. Например иногда можно видеть, как большая радость, приятное известие и т. п. вызывают истерический припадок. Между прочим за последнее время много внимания уделяют всем тем эмоциям и аффектам, которые связаны с половыми переживаниями.
Патогенная роль эмоционально-аффективных процессов так велика и очевидна, что им с давних пор отводилось важное место среди истерических механизмов. Даже возникало не раз стремление считать этот фактор единственным — обычное преувеличение, которое наблюдается полосами в истории почти каждого вопроса.
Все это невольно заставляет спросить, откуда берется такой универсальный характер действия эмоционально-эффективной сферы?
Секрет, по-видимому, заключается в том, что эмоции и аффекты представляют самый распространенный элемент в психической жизни здорового человека: как некоторая примесь, если можно так выразиться, они входят в состав почти всех, — а, может быть, и всех, — душевных движений. Трудно представить себе, чтобы вхождение это было чем-то вроде простого позирования наподобие тех людей, которые везде бывают, везде чем-то числятся, везде чем-то записаны и в то же время нигде ничего не делают: эмоции, а особенно, аффекты, слишком активны, чтобы заниматься только «представительством». Они везде вносят свою долю участия в психические, а, стало быть, и в физиологические процессы, и вопрос только в том, как велика эта доля в разных случаях. Так, по-видимому, обстоит дело у здоровых людей.
У истеричек же с их аффективностью, с подчеркнутым преобладанием работы аффектов в их психике, роль этого фактора настолько велика, что вполне естественно временами может казаться чуть не единственной.
2) Процессы типа волевых, например желания, являются следующей, очень частой категорией патогенных душевных движений.
Сильное желание чего-нибудь может путем разных трансформаций, — а иногда и без них, — превратиться в соответствующий симптом. Самым элементарным и очевидным типом такого механизма может служить мнимая беременность у истерички.
Больная долго и безуспешно желала беременности, теряла всякую надежду и опять начинала надеяться, и наконец заветное желание сбылось прекратились менструации, стал расти живот, и даже появилось молозиво. А затем с течением времени выяснилось, что никакой беременности нет и не было.
Или другой тип, уже более сложный: привезенные с фронта солдаты-истерики до тех пор страдали разными истерическими расстройствами, пока их не увольняли в запас. Тогда они уезжали в деревню и, как показывали справки, делались здоровыми.
Нужно при этом добавить, что самый факт желания в силу разных психологических механизмов больными часто не сознается, — желание коренится в подсознательной области.
За последнее время особенно вредное влияние приписывают таким случаям, когда желание вступает в конфликт с нравственным воззрением больных, с другим желанием и т. п., — это случаи так называемых внутренних конфликтов.
Из интеллектуальных процессов известную роль играют 3) представления. По-видимому, однако, этот тип процессов является патогенным не сам по себе, а только в сочетании с более или менее живым аффектом. Очень яркое, аффективно окрашенное представление о каком-нибудь. явлении может превратить это представление в истерический симптом,. если такое превращение физиологически возможно. Здесь аффективно окрашенное представление действует не изолированно, а в качестве составной части сложного психологического процесса, который называется внушением или самовнушением.
4) Внушение и самовнушение представляют необыкновенно частый механизм истерических симптомов, — настолько частый, что одна из концепций истерии считает его единственным. Это очень обыкновенный рассказ истеричек о своей так называемой мнительности: как только она услышит о каком-нибудь болезненном симптоме у кого-нибудь из окружающих, она начинает с большим волнением представлять его у себя, и кончается дело тем, что последствия этого симптома ощущаются ею вполне реально.
Я рассмотрел те типы душевных процессов, которые чаще всего дают истерические симптомы, которые, как еще говорят, обладают наибольшей патогенной силой.
Вы не должны, разумеется, забывать, что в действительности изолированные, элементарные психические процессы встречаются реже всего и притом только в той мере, в какой вообще возможна такая изолированность. В громадном же большинстве душевных переживаний дело идет о-комбинациях большого числа психологических элементов, — так сказать» о смеси их в самой пестрой пропорции. Поэтому вся наша оценка патогенной роли отдельных элементарных психологических процессов является: в значительной части схематизацией жизненных явлений: на самом же деле в каждом отдельном случае психические симптомы вызываются чаще всего душевными переживаниями более или менее сложного состава.
Второй пункт, на котором нужно немного задержаться, — это вопрос о том, как, собственно, душевные движения превращаются в болезненные симптомы, путем каких механизмов они из области текущей психической деятельности проецируются — часто в искаженном виде — в область болезни.
Таких механизмов уже сейчас известно довольно мною, а еще больше,, несомненно, ждет своего изучения. Поэтому дальше я, не претендуя на исчерпывающую полноту, перечислю только самое частое из того, что встречается в клинике и что сравнительно лучше выяснено. Нужно только сделать небольшую оговорку относительно того, что я назвал «механизмом», чтобы у вас не возникло чувство вполне законного разочарования.
Выяснить вполне механизм какого-нибудь истерического симптома — это значило бы постепенно, шаг за шагом, проследить от настоящего к прошлому все превращения его наподобие того, как эмбриолог прослеживает все стадии развития известного организма. При этом нужно было бы выяснить и причины, вызвавшие переход одной стадии процесса в другую.
В результате такого идеального изучения должен был бы получиться длинный ряд причин и следствий, упирающихся где-то в далеком прошлом в основную первопричину. Вряд ли надо добавлять, что от такого знания истерии мы сейчас стоим еще очень далеко. И то, что будет дальше фигурировать под громким названием «механизмов», в действительности представляет не весь тот длинный путь, о котором я сейчас говорил, а каких-нибудь один два шага по этому пути. И, что особенно печально, здесь дело обстоит пока, приблизительно так же, как в эмбриологии: в лучшем случае известна последовательность разных стадий развития симптома, известна внешняя сторона, морфология каждой стадии; ко внутренние механизмы, причины, формирующие каждую стадию, почти совсем не выяснены. Эта оговорка особенно своевременна сейчас, когда изучение истерии действительно сильно-подвинулось вперед, и потому, вероятно, в связи с этим наблюдается наклонность к переоценке достигнутых успехов.
Я говорил о патогенной роли аффектов вообще; вернусь теперь еще раз к этой области. Известный тип аффектов может носить затяжной характер и может быть так или иначе связан с каким-нибудь органом. Например у истеричного субъекта есть чувство своей недостаточности, своей мало-ценности в каком-нибудь отношении: у него, скажем, имеется органический паралич руки. Этот паралич его угнетает и создает затяжной аффект, приуроченный к руке горькое чувство инвалидности, — он калека из-за. своей руки.
И клинический опыт показывает, что при таких обстоятельствах у истерика может развиться функциональная анестезия в той руке, где имеется органический паралич. Здесь хронический аффект сыграл между прочим ту роль, что определил локализацию симптома.
И при острых аффектах наблюдается такое явление, что орган, связанный с аффективным переживанием, становится местом развития симптома. В европейскую войну очень часто применялся так называемый ураганный огонь, во время которого участники боя переживали сильный аффект страха, а главным органом чувств, связанным с аффектом, был, разумеется, слух. Разрыв большого снаряда обыкновенно кроме воздушной контузии давал и максимум аффекта и максимум слухового раздражения. В результате этого самым частым симптомом травматической истерии у контуженных была глухота.
Процессы внимания также могут при известных условиях определять-локализацию симптома. Если внимание во время какого-нибудь аффективного переживания было направлено на известную функцию, то последняя может так или иначе расстроиться, т. е. стать ареной истерического симптома. Например истеричка чинила мужу платье и в это время подняла. супружескую перепалку. В результате — истерический паралич правой руки. Или истерику неожиданный звонок помешал осуществить coitus; отсюда — функциональная импотенция.
Самым отдаленным указанием на механизм таких связей может, по-видимому, служить тот установленный психологией факт, что энергичное сосредоточение внимания на какой-нибудь части тела изменяет в ней условия кровообращения.
Содержание аффективно окрашенного переживания нередко делается содержанием симптома. Особенно это относится к чисто психическим симптомам истерии или к симптомам, стоящим на границе между психическими и физическими. Например, в первое время европейской войны солдаты-истерики во сне видели постоянно батальные сцены, вскакивали с постели, кричали «ура» и т. п.
Очень обычен механизм так называемой «символизации», когда известное душевное переживание символически обозначается каким-нибудь расстройством. Так, одна моя пациентка пришла с жалобой, что она не может одна ходить по улицам; если же с нею идет ее маленький сын, то она может ходить. Что собственно мешает ей идти одной по улице, она объяснить не может: что-то вроде головокружения, какая-то неустойчивость в ногах. Подробное изучение случая выяснило следующее.
Мать больной рассказала, что в начале болезни ее дочь знала, что ей мешает ходить: она испытывала страх упасть, ей казалось, что она непременно упадет. Сама дочь этого не помнила. Здесь характерно для истерических механизмов забывание того, что дает ключ к пониманию симптома.
Та же мать на основании своих наблюдений рассказала, что сначала дочь боялась ходить, т. е. боялась упасть только на одной определенной улице, потом, очевидно, произошла иррадиация симптома — страх перешел на ходьбу по всем улицам. Сама дочь не только не помнила этого, но энергично отрицала этот факт.
Здесь кроме забывания тягостного события характерно сопротивление при попытке перевести это событие в сознательную сферу.
Выяснение того, что это за загадочная улица, на которой прежде всего больная стала бояться упасть, показало, что на этой улице жил некий молодой человек из категории так называемых друзей детства. Простодушная мать в отсутствие дочери рассказала, как этот молодой человек рос вместе с ее дочерью, как их долго намечали к помолвке, считали, что они будут женихом и невестой. А потом все как-то расстроилось, и дочери пришлось выйти за почтенного и солидного мужчину на много старше ее. У нее уже был сын, и казалось, что вся эта молодая история давно забылась. Но вот откуда-то появился опять этот друг детства и поселился на той злосчастной улице, с которой началась болезнь. Он возобновил знакомство, стал бывать у больной и даже подружился с ее мужем, — тоже какая-то роковая черта подобных историй.
Я не привожу подробного описания расшифровки этого случая и перехожу прямо к окончательному объяснению его. В психике больной остался тяжелый затяжной аффект — затаенная любовь к другу детства. Один из истерических механизмов — вытеснение тяжелого аффекта в подсознательную сферу с кажущимся забыванием его — создал то, что больная искренне считала все это забытым.
Новая встреча, уже при других обстоятельствах, создала у больной внутренний конфликт между затаенной любовью и нравственными принципами. Такие конфликты, как я уже бегло упоминал, являются одним из самых патогенных психологических процессов для истеричных.
Вы видите таким образом, что в психике больного накопилось больше чем достаточно патогенного материала, которому надо было только принять осязательную форму физического симптома. Это оформление произошло путем грамматической символизации. Вольная, по-видимому, боялась, что если она одна пройдет по той улице, где жил ее друг детства, она не удержится, зайдет к нему и там произойдет ее падение — в том специфическом смысле, какой вкладывает в это слово женская психология. Переносный смысл этого слова превратился в буквальный, и больная стала бояться упасть на этой улице. Характерна эта спасающая роль мальчика-сына: французские беллетристы, знатоки эротики, не раз с большим юмором отмечали эту манеру женщины, идущей на свидание, спасаться от решающего шага, беря с собой на прогулку ребенка.
По этому рецепту действовала и больная, и это ее спасало, во-первых, от решающего шага, а во-вторых, от буквального падения, которое являлось реализацией символа падения нравственного. Но это не спасло ее от других исторических механизмов — иррадиации, которая сделала невозможной ходьбу, одной по всем вообще улицам, вытеснения в подсознательное, сопротивления и т. п.
А что все это построение, очень странное и курьезное для новичка, было верно, показывает исход случая. В процессе распутывания всей этой истории больная поняла весь ее механизм. Как показывает опыт психоанализа, если больные переживают такой процесс, то это часто ведет к выздоровлению от истерического симптома. Так было и с этой больной, и она выздоровела.
Я перечислил вам несколько механизмов физических симптомов, сравнительно лучше изученных. Остается бегло упомянуть еще о патогенезе психических расстройств.
Одни из них остаются все время, пока у больных держится истерия: это истерический характер, о котором уже несколько раз поднималась речь. Другие вспыхивают эпизодически, держатся некоторое время и затем проходят. О генезе отдельных элементов истерического характера я уже мельком говорил несколько раз; в смысле же конечного механизма, о котором я еще буду говорить, его надо считать явлением прирожденным.
Что же касается эпизодических симптомов со стороны психики — изолированных или в виде истерических психозов, — то здесь, по-видимому, действуют главным образом те же механизмы, что и для симптомов физических. Фиксация психических симптомов так же часта, как фиксация и физических. Точно так же облегчено их возникновение, и так же обычна их иррадиация. Точно так же главную роль в их происхождении играют аффекты. Особенно патогенную роль приписывают таким аффектам, на которые в свое время больные не реагировали соответствующим образом, а затаили их в себе. Затем они вытесняются из сознания, уходят в подсознательную» область и там превращаются в своего рода патогенный очаг. Внешним образом переход в подсознательную область соответствует забыванию и самого аффекта и того события, которое его вызвало.
Процессы волевого типа — желания — также участвуют в формировании психических симптомов содержанием галлюцинаций бывает очень нередко осуществление желаний.
По-видимому, такую же роль могут играть ярко окрашенные представления и процессы внушения. Содержание аффективно окрашенных переживаний может стать содержанием психических симптомов, например галлюцинаций: истеричка, потерявшая жениха накануне свадьбы, видит в своих галлюцинациях его, сцену венчания и т. п. Очень распространены процессы символизации в психических симптомах.
На этом я покончу с генезом психических симптомов, отсылая тех, кто интересуется болыпими подробностями, к руководствам по психиатрии и к работам по психоанализу.
Подведу теперь итоги всему сказанному, для того чтобы сделать еще один, уже последний итог — подойти к вопросу о конечном механизме истерии. По-видимому основой всякого истерического симптома — и физического и психического — является душевное движение. Оно превращается путем разных механизмов в известный физиологический процесс — симптом физический, — или же в психический, но болезненного характера, — психический симптом.
Механизмы эти, по-видимому, заимствованы из области нормальных психо-физических процессов, и-последние являются их прародителями, если можно так выразиться. Но только, как и в соматической патологии, нормальная пропорция частей здесь более или менее резко искажена.
С другой стороны, искажена и та психика, которая дает основу для симптомов, составляет их скелет, остов. Откуда берется и это искажение психики и искажения тех механизмов, которыми она выявляется?
Чтобы составить об этом самое отдаленное представление, нужно исходить из следующих фактов.
1) Подавляющее большинство случаев истерии начинается около возраста полового созревания; с другой стороны, после половой инволюции истерия стихает. Можно поэтому сказать, что существование истерии — хронологически по крайней мере — совпадает с работой половых желез. Немногочисленные отступления от этого плана в ту и другую сторону не противоречат ему. мы знаем, что половые железы могут начинать и кончать свою функцию и раньше и позже средних сроков.
2) Затем истерия — болезнь преимущественно женщин. Всякие попытки сгладить этот факт являются несомненным преувеличением, в мирное время истерики-мужчины редки, и только в военное время число их резко увеличивается. Но тогда дело идет преимущественно о травматической истерии, которая здесь в расчет не принимается и будет рассматриваться особо.
3) Многие черты истерической психики, которая является главным и основным двигателем болезни, клинически представляют большое сходство с психикой полового созревания или вообще ранней молодости, т. е. таких периодов, когда характер душевной жизни явно зависит от состояния половых желез. Этот факт с давних пор обращал на себя внимание, но формулировка его была почти всегда разной, и это несколько затемняло его значение. Между прочим очень часто для его обозначения пользуются словом «инфантилизм» и говорят, что истеричные иногда на всю жизнь сохраняют в своей психике что-то детское, что они часто производят впечатление взрослых детей.
4) Общеизвестен тот факт, что громадное количество интоксикаций так или иначе меняет средне-нормальный тип психической деятельности. Стоит только вспомнить для примера действие алкоголя: повышенную аффективность, облегченное течение ассоциаций, ослабление критических процессов, задерживающих процессов вообще и т. д. Этот закон применим и к эндогенным интоксикациям и осуществляется в патологии на каждом шагу: припомните такие явления, как психика базедовичек или, наоборот, микседематозных, психика климактерического периода, депрессия и вместе с тем раздражительность при желтухе, при диабете и т п. Истерическая психика невольно наводит на мысль о какой-то интоксикации истеричка вообще всегда как будто находится под хмельком, всегда слегка опьянена каким-то ядом; а иногда на фоне хронического опьянения происходит еще острая интоксикация, лежащая, вероятно, в основе таких вспышек, как истерические припадки, появление физических или психических симптомов и т п. Если допустить, что этот хмель вызывается какой-то эндогенной аутоинтоксикацией, то такое допущение давало бы довольно удовлетворительную модель истерии: эндогенные отравления очень нередко текут хронически и в то же время на фоне постоянной картины дают острые вспышки.
Где можно искать источник самоотравления? Самое древнее воззрение видело его в половой сфере, и название «истерия» происходит от греческого слова Hyster — «матка». Новейшая медицина отбросила этот взгляд как наивное заблуждение. Но уже на наших глазах происходит незаметный возврат к прежнему взгляду, — незаметный потому, что он идет из совершенно другой области, из области психоанализа, оперирующего все время с чистой психологией.
Психоанализ путем психологических наблюдений настойчиво выдвигает то положение, что источником всякого истерического симптома является тот или другой тип половых переживаний. А так как для последних в свою очередь источником является половой аппарат, то в конечном счете причиной истерии являются какие-то процессы в половой сфере. Так незаметно замыкается на наших глазах тот громадный круг, который описала на своем пути многовековая история вопроса.
И эти данные психоанализа, в которых, несмотря на отдельные ошибки,. содержится громадный процент правды; и этот отпечаток инфантилизма или, лучше сказать, ювенильности — исходного пункта половой жизни; и это преобладание истерии среди женщин, у которых половая жизнь играет преобладающую роль, — все это в конце концов приводит мысль к половой области как первоисточнику истерии.
Если это так, то следующим наиболее правдоподобным выводом будет предположение о какой-то дисфункции половых желез как действующего начала половой сферы. Но понятие «половых желез» на наших глазах переживает в свою очередь любопытное превращение, Так как сведения о нем необходимы для понимания всего последующего, то позвольте мне сделать. Небольшое отступление и познакомить вас с относящимися сюда данными.
Последние годы под влиянием работ Штейнаха над омоложением увеличился интерес к операциям в половой области для устранения здесь разных ненормальностей. Между прочим обратили внимание на один из видов половых извращений — гомосексуализм, половое влечение к своему полу, — мужчины к мужчинам и женщины к женщинам. Теми или другими путями пришли к мысли делать больным пересадку половых желез от здоровых людей, — пересадку яичек мужчинам и яичников женщинам. Такие случаи еще не выходят за пределы казуистики, однако несомненный успех уже наблюдался не раз. Для его объяснения эндокринология создала следующую рабочую гипотезу.
В половых железах каждого человека заложены при рождении половые зачатки обоих полов. Принятая здесь терминология говорит о двух «началах» — мужском и женском. Гистология еще не нашла этих зачатков,. этих «начал»; но, если только верно все это построение, они должны быть,. так как представить функцию без своего анатомического субстрата, — как будто висящую в воздухе, — очень трудно.
Каждому началу свойственна между прочим прирожденная функция создавать влечение к противоположному полу: мужское начало рождает влечение к женщине, и наоборот.
Следовательно ребенок, — поскольку у детей есть сексуальность, — безразличен в смысле выбора объектов для своих половых влечений: он, как это называется, бисексуален. По мере роста, по мере превращения ребенка во взрослого между этими двумя началами возникает война, исход которой может быть разный.
Во-первых, начало своего пола — мужское у мужчин и женское у женщин — может совершенно заглушить рост своего конкурента. Это значит, что у мужчины останется только мужское начало, вызывающее влечение к женщине. А женское начало атрофируется. У женщины, разумеется, разрастется женское начало, дающее влечение к мужчине, а мужское атрофируется. Так бывает у громадного большинства людей, и в результате этого процесса нормальному человеку свойственно влечение к противоположному полу.
Мыслима и другая возможность: в силу каких-то условий оба начала-окажутся одинаково сильными, оба будут расти рядом и оба будут развивать свою функцию — давать влечение к противоположному полу. Тогда у такого взрослого организма будет, возможно, одинаковое влечение и к своему и к противоположному полу. Вы знаете, что такие бисексуальные люди действительно существуют и среди мужчин и среди женщин.
Наконец третья и последняя возможность такая: взяло перевес и разрослось начало противоположного пола, а начало своего — атрофировалось. Это значит, что у мужчины к моменту зрелости разрослось женское начало, которое дает влечение к мужчине; а мужское начало осталось недоразвитым. Такой мужчина будет чувствовать влечение к своему полу, он будет гомосексуалистом. У женщины же развивается мужское начало, дающее-влечение к женщине, и она будет чувствовать влечение к женщине же, т. е_ будет тоже гомосексуалисткой.
Вы знаете, что такой вид полового извращения, гомосексуализм, действительно существует и среди мужчин и среди женщин. Каким же образом пересадка половых желез устраняет гомосексуализм?
Представьте себе, что мужчине-гомосексуалисту пересаживается яичко-здорового человека. В таком яичке будет содержаться развитое мужское-начало, а женское будет атрофировано.
Организм гомосексуалиста после пересадки будет представлять систему, где имеется нормально развитое мужское начало и кроме,того известное количество начала женского. Если пропорция этих двух начал будет благоприятна для больного, т. е. мужского начала в общем окажется больше, то наступит выздоровление: преобладание мужского начала создаст преобладание влечения к женщине, т. е. нормальный тип сексуальности. То же рассуждение можно применить и для случая пересадки яичников у женщины-гомосексуалистки.
Разумеется, такая пропорция может быть не всегда, она может изменяться в зависимости от количественной пропорции мужского и женского начал после пересадки. Например мужское и женское начала могут оказаться равными, и гомосексуалист превратится в бисексуалиста — такие случаи были; противоположного начала будет все-таки больше, несмотря на пересадку, и субъект останется гомосексуалистом даже после операции — такие «неудачные» случаи тоже были; мужского начала окажется первое время больше, а затем трансплантат рассосется, и у больного сначала исчезнет гомосексуализм, а потом вернется — и такие случаи были.
Практическая сторона всех этих наблюдений незначительна из-за их редкости, но теоретическая очень велика: они обнаруживают первоисточник установки половых влечений. До сих пор все концепции, включая и психоанализ, объясняли механизм превратных половых влечений путем чисто психологических построений, и все это казалось одинаково правдоподобным или неправдоподобным. Теперь ясно, что основа сексуальности — установка полового влечения — является функцией половых желез, и доказывается это не теоретическими рассуждениями, а в сущности опытами на людях.
Еще одна частность. Когда я говорил о том, что у здорового человека созревание характеризуется энергичным ростом одноименного начала — мужского у мужчин и женского у женщин, — то выходило так, как будто противоположное начало совсем гибнет, атрофируется до конца. Так ли это на самом деле?
Можно думать, что это не совсем так. Некоторые мелкие факты дают основание строить другую модель разбираемого явления. Начало противоположного пола — мужское у женщин и женское у мужчин — не гибнет совсем и не исчезает бесследно, а только сокращает свою жизнедеятельность .до минимума под тяжелым напором более сильного противника.
Но когда этот противник в свою очередь слабеет под напором старости, то противоположное начало поднимает голову: теперь, хоть на закате жизни организма, оно может заявить свои права, — между прочим скромное право сообщать организму-хозяину вторичные половые признаки, — разумеется, признаки пола тоже противоположного. И у женщин под старость, когда женское половое начало слабеет и угасает, противоположное — мужское — начало оживает и дарит своей квартирной хозяйке свои половые признаки — усы, бороду, грубоватый мужской голос и некоторый душевный склад, в котором исчезла женственность, но появились мужские черты,
У мужчины этот процесс не так ясен, но тоже, по-видимому, происходит: не даром тысячелетия народной наблюдательности выработали для старого мужчины такие характеристики, как «бабье» лицо, «бабий» голос и т. п.; сюда же, вероятно, надо относить общеизвестную потерю упругости мужской психики и замену ее чертами более мягкой психики женской.
Таким образом современная эндокринология на основании изучения гомосексуализма дает решение проблемы пола, очень отличное от того, которым пользуются широкие массы врачей, не говоря уже о публике. Человек по своим анатомическим задаткам — существо бисексуальное. А если он в большинстве случаев функционально сходит за моносексуального, так это зависит только от перевеса в силе на стороне одного полового начала — чаще всего одноименного. Перевес этот велик, но не настолько, чтобы совершенно убить противоположное начало: последнее все-таки кое-как живет, влачит незаметное существование и только ждет подходящего момента, чтобы поднять голову и начать снова борьбу, когда соотношение сил изменится. Да кроме того и такой исход борьбы бывает не всегда, а только чаще всего. Оба начала могут на всю жизнь оказаться одинаково сильными — бисексуализм, или даже противоположное окажется сильнее — гомосексуализм.
Как сказывается на самом организме-хозяине эта пожизненная борьба двух начал, заключенных в нем, мы не знаем. Может быть, никак не сказывается. А, может быть, сущность старости, прогрессивного одряхления организма и сводится к этой борьбе. Может быть, половая старость и тесно связанная с ней общая старость тем и вызываются, что основное, одноименное половое начало гибнет оттого, что его постепенно подтачивает его слабый, но упорный противник — противоположное половое начало. Если бы это было так, то, может быть, извечная мечта человечества — победить старость — оказалась бы не такой недостижимой, как это кажется; только искать разрешения этой грандиозной биологической проблемы надо было бы в другой плоскости. Может быть, надо было бы избирательными ядами убивать противоположное половое начало и таким образом создать условия для небывало пышного расцвета начала одноименного, которое даст человеку максимум жизненности не только половой, но и общей.
После этого длинного отступления позвольте мне вернуться опять к истерии.
Психоанализ еще задолго до того, как создалась только что изложенная концепция, своими собственными, чисто психологическими методами работал над вопросом о том, какие именно процессы в половой области создают истерию.
Недостаток времени не позволяет мне подробно описать процесс этих исканий, интересный сам по себе, и я могу только вкратце изложить конечные выводы, несколько упрощая и схематизируя их: в целях популярности.
Деятельность половой сферы начинается от рождения человека и продолжается всю его жизнь, подвергаясь только известной эволюции в зависимости от возраста. Сексуальность ребенка не имеет определенной установки — она может быть направлена на такие цели, которые в переводе на язык взрослых людей должны называться половыми извращениями: ее может удовлетворить и испражнение, и мочеиспускание, и такие особенности чисто детского жизненного обихода, как качание в люльке, и многое другое. В том числе она может быть направленна и на лиц своего пола и на лиц пола противоположного. Другими словами, ребенку среди прочих «извращений» свойственна в норме и бисексуальность.
Затем по мере роста такая полиморфность в половой области проделывает сложную эволюцию, — она, если хотите, упорядочивается. В основе этой эволюции лежит борьба разных составных элементов психики: одни из них подавляются, другие берут верх. А конечный результат будет зависеть от того, какие влечения окажутся побежденными и какие — победителями.
Если вы сравните эту концепцию психоаналитиков с той, которую дает эндокринология, то вы невольно поразитесь их сходством: отделенные десятками лет, работавшие независимо друг от друга представители разных специальностей пришли в сущности к одному и тому же построению. Вы согласитесь, что в таком знаменательном совпадении, когда оно есть, всегда кроется неотразимая убедительность. Разницу можно отметить только в частностях да еще в терминологии.
Эндокринология приписывает детской сексуальности то, что в переводе на язык патологии составляет один вид извращения, — бисексуальность; психоанализ добавляет еще ряд других извращений и называет ребенка «полиморфно-извращенным».
И та и другая дисциплины допускают эволюцию сексуальности с возрастом. И та и другая говорят о преобладании одних элементов и подавлении других. Только это «подавление» психоанализ называет «вытеснением» и видит его сущность в переходе вытесненного элемента в подсознательную область.
Переход в подсознательную область означает, что вытесненное не погибло совершенно, а остается жить и так или иначе заявляет о своем существовании. С другой стороны, и эндокринологическая концепция дает основание думать, что подавленное начало противоположного пола все-таки живет и тоже, может быть, заявляет о своем существовании.
Конечный исход борьбы эндокринология видит: или в 1) формировании нормальной сексуальности или в 2) образовании одного из двух извращений — бисексуальности или гомосексуальности.
А как смотрит на тот же вопрос психоанализ? Он видит конечный исход. борьбы, или 1) в формировании нормальной сексуальности, или 2) в образовании всех видов извращений, или 3) в развитии истерии.
Таким образом в понятиях психоанализа истерия есть один из результатов борьбы разных психологических элементов в той части нашей психики, которая ведает сексуальностью.
Я думаю, теперь вам будет нетрудно сделать последний шаг и перевести это положение на язык эндокринологии: истерия есть результат известного соотношения функций двух половых начал, заложенных в организме каждого человека. Это можно еще выразить в форме более привычной, но зато и более бесцветной: истерия есть один из типов дисфункции половых желез.
Истерия и половая извращенность, теоретически, должны быть поэтому в самом близком родстве.
И замечательно, что психоанализ этот теоретический вывод подтверждает фактами: некоторые психоаналитики утверждают, что в каждом случае истерии можно открыть следы половых извращений, и формулируют это таким положением: «невроз — это негатив извращенности».
Этиология. Причин дисфункции, лежащей в основе истерии, мы не знаем: для огромного большинства случаев она, по-видимому, кроется в прирожденных особенностях больного организма. Но существует еще категория случаев, где принято говорить о приобретенной истерии, — приобретенной, разумеется, во взрослом возрасте под влиянием разных вредных условий и между прочим под влиянием травмы. Как понимать такие случаи?
Внимательное изучение такого типа больных показывает, что прежде всего в известном проценте случаев дело идет о кажущемся развитии истерии у здорового человека. Фактически же были и раньше слабо выраженные черты истерической психики, были особенности отношения между душевными движениями и физиологическими процессами,-были в зародыше те механизмы, которыми регулируется у истеричных переход явлений одного из этих порядков в другой, — коротко, была рудиментарная истерия. Только она сходила за простую «нервность», так как условия жизни были хорошие, вредных моментов-не было, больная или больной были во всех остальных отношениях здоровы. Вредный момент — физический или психический — только дал толчок к усилению дисфункции и создал иллюзию развития истерии среди полного здоровья.
А как именно действует этот вредный момент — это вопрос, который я затрагивал уже не раз. Психические моменты — разные тяжелые переживания — надо только приравнять к химическим процессам в организме, к своего рода само отравлениям, действующим на разные звенья той цепи функций, которая создает истерию. А действие физических моментов — вроде инфекций, разных истощающих влияний и т. п. — понятно само собой. Особняком стоит механизм травмы, дающей травматическую истерию.
По поводу психического элемента, имеющего место во всякой травме, я могу сослаться на только что сказанное относительно влияния психических моментов вообще. А по поводу физической травмы такого типа, как у например, повреждение руки, ноги. и т. п., я только напомню основное положение травматологии, которое я приводил в лекции об эпилепсии: радиус действия травмы может быть чрезвычайно велик, и видимая, грубая травма, например, руки, может сопровождаться невидимым и очень тонким повреждением, например, половой сферы.
А что касается возможности развития истерии у лиц, до этого несомненно здоровых, то она представляется для меня спорной: теоретически это вполне возможно, а фактически доказать такую возможность очень трудно, так как всегда остается подозрение на просмотренную рудиментарную истерию. лечение. О той точки зрения на конечный механизм истерии, которую я развивал, все существующие методы лечения являются паллиативами: радикальной терапии мы сейчас еще не знаем. Однако практика показывает, что истерия представляет благодарное поле для лечения, хотя бы и паллиативного. Поэтому нужно познакомиться и с последним, — если не в подробностях, что невозможно, то хотя в основных чертах.
Основных принципов лечения здесь два: 1) нужно установить все физические изъяны и их лечить и 2) нужно тщательно выяснить механизм тех симптомов, на которые больная жалуется Последнее сводится к изучению быта пациентки, и без изучения истеричных в бытовом аспекте не может быть речи о правильном плаце терапии. После такого изучения надо истеричке по возможности просто и популярно передать те выводы, к которым пришли вы сами, т.е. разъяснить, какие особенности ее бытового и физиологического уклада «портят ее нервы».
Если бы это всегда удавалось, мы бы видели при истерии громадный процент терапевтических успехов — полных или частичных, — так как переведение всех этих недочетов в сознательную область само по себе есть крупная терапевтическая мера. Дело в том, что громадное большинство нашей клиентуры составляют случаи малой истерии, где даже такое элементарное расшифрование влечет со стороны больных соответствующие выводы и соответствующие мероприятия.
Оставалась бы только большая истерия, с которой так легко справиться нельзя.
К сожалению, этот план, как он ни прост, наталкивается в наших условиях на громадные препятствия, борьба с которыми составляет задачу ближайшего поколения невропатологов — и, может быть, даже не одного поколения. Препятствия эти коренятся в бытовых особенностях как врачебной среды, так и той среды, в которой живет больной, и эти особенности вы должны осознать еще на школьной скамье
Для того чтобы больная могла проделать весь этот процесс расшифрования, выяснить причины своих жалоб и принять меры к устранению этих причин, необходима известная и довольно высокая степень ее умственного развития, большая дисциплинированность и большое доверие к врачу А от врача требуется или хорошее знание этой области или достаточно смелости, чтобы сказать больной, что он не разбирается в ее жалобах, и отправить ее к специалисту. И наконец последнее — это реальная возможность для неосведомленного врача направить неясный для него случай к невропатологу, т. е достаточно густая сеть неврологических учреждений. К сожалению, ни одно из указанных трех условий сейчас не осуществлено в полной мере. Правильно выполнить задачу специалиста-невропатолога — привлечь больного к совместной работе по выяснению условий болезни и к самостоятельности в борьбе с ними — бывает очень трудно и редко удается в полной мере.
О другой стороны, и главная масса врачей всегда — и раньше и теперь — отличалась малой осведомленностью в вопросах невропатологии и в то же время смело бралась разрешать эти вопросы. Приведу два-три образчика таких решений.
Если истеричка страдает каким-нибудь хроническим процессом со стороны желудочно-кишечного тракта, терапевт, как правило, объясняет ей, что ее «нервы» зависят от желудка. В дальнейшем больная будет всю жизнь лечить свой желудок, дойдет до истощения от бесконечной «диэты», и невозможно никакими силами разубедить ее в ее концепции.
Такую же причинную роль приписывают верхушечному катару, — благо он наблюдается у громадного числа людей.
Гинеколог, как правило, уверяет свою пациентку, что у ней все — «от женских болезней». А если таковых нет, советует ей беременность:
«тогда все пройдет».
Наставлениям такого типа нет числами все они имеют одну общую черту: они фиксируют внимание больных на том, что фактически не является причиной их невроза и мешают правильному лечению.
Такие ошибки врача часто заслуживают самого сурового осуждения, так как их легко можно было бы избежать. Но в громадном большинстве случаев невропатолог по справедливости не имеет права даже да последнее утешение, — «отреагировать» соответствующим образом на эти ошибки: большинство врачей вынуждено вести себя так и не может поступить иначе. Сеть неврологических учреждений за пределами немногих центров так редка, что большая часть врачей не может направить неясный случай к специалисту последнего надо искать за многие сотни верст. И общему врачу приходится невольно решать все вопросы, — в том числе и такие, в которых он сам не осведомлен.
Вернусь теперь к некоторым подробностям плана лечения истеричных. Я сказал, что главное здесь — это проделать совместно с больным работу по выяснению условий, создавших вспышку болезни, и вызвать активное стремление к борьбе с ними. Это и будет та психотерапия, которую надо класть во главу угла при лечении истерии. Многие — лаже специалисты — склонны вести дело так, что центр тяжести полагают в назначении лекарственных или физикальных процедур, а психотерапию обращают в придаток. И придаток этот по необходимости, выходит очень коротким, так как времени уже больше не хватает.
Это ошибка. При правильном подходе у больной должно остаться ясное впечатление, что ее нервное расстройство создается ошибками ее собственного жизненного уклада и что исправлением этих ошибок должна заняться она сама.
Все же остальное лечение имеет целью исправить побочные изъяны ее здоровья и таким образом только помочь ей. При таком уклоне широкое назначение разных электризации и других физических процедур является нерациональным.
Эти назначения не следует превращать в особый вид внушения, — внушения «инструментального», — а нужно делать только в такой мере, в какой они могут оказать реальное физиологическое действие.
Насколько важен этот уклон, станет видным, если я сообщу, что существуют неврологические и психиатрические школы, которые настойчиво советуют вообще отбросить всякие лечебные методы кроме психотерапии.
По отношению к малой истерии здесь есть некоторое преувеличение, но для тяжелых случаев большой истерии такое положение я бы охотно поддержал. Но зато и психотерапия этих случаев уже не может ограничиться такими элементарными формами, она требует более утонченных методов. Подробное изложение техники этих методов не может входить в задачу описания истерии, и их я могу только перечислить, это психоанализ, гипноз, методы разубеждения и разъяснения
Часто все это связывают с помещением в специальные лечебные заведения, где больные, подвергаются изоляции. Нужно отчетливо понимать, что применение всех этих методов допустимо только для врачей, хорошо владеющих соответствующей техникой, любительское пользование гипнозом, психоанализом и т. д. может нередко принести вред вместо пользы.
ПРЕДСКАЗАНИЕ. Какое предсказание и, стало быть, течение дает истерия при современном состоянии ее терапии?
Если вы усвоили все, что я сказал, то вы должны прийти к выводу, что единого типа течения и единого исхода истерии нет, — нет и не будет до тех пор, пока мы не найдем радикального метода, лечения. Истерия в этом отношении глубоко индивидуальна: течение и исход ее зависят от того, насколько внешние условия жизни и лечения будут достаточно благоприятны, чтобы погасить те или другие симптомы В самых общих чертах можно сказать, что, поскольку дело идет об отдельных симптомах, предсказание большей частью бывает хорошее. Случаи же большой истерии, связанные с глубокими изменениями душевного склада, большей частью дают тяжелое предсказание: вся жизнь таких больных за исключением мимолетных просветов превращается в бесконечные болезни и бесконечное лечение.



ТРАВМАТИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ. NEUROSIS TBAVMATICA.
клинические формы. Под этим названием объединяют много разных нервных синдромов, развивающихся после травмы. Еще недавно шли очень далеко по части такого объединения: чуть ли не все то, что развивалось после травмы, складывали в эту бездонную бочку — травматический невроз. Сейчас явно наступила полоса реакции против недавних диагностических преувеличений, причем наблюдается стремление или расчленить эту группу на ряд единиц или слить ее с другой большой единицей — истерией. Этот процесс расчленения еще далеко не закончился, и возможность новых перегруппировок еще. далеко не исключена.
Такое положение дела обязывает вас во всяком случае нервных расстройств после травмы исключить следующие возможности.
3) Разные органические повреждения головного мозга и в частности» потрясения мозга. Здесь надо руководствоваться всем тем, что я говорил по поводу травм головного мозга.
2) Повреждения спинного мозга — травматический миэлит, гематомиэлию, кровоизлияния в оболочки и межоболочковые пространства.
3) Повреждения позвоночника — надломы его (infractio), переломы (fractura), вывихи и подвывихи (luxatio, subluxatio). Кроме обычного неврологического исследования здесь большое значение имеет рентгеновское исследование.
4) Повреждения периферической нервной системы — невриты, растяжение нервов, плекситы. Здесь нужно строго выполнить все те требования, которые предъявляет диагностика невритов, и в частности произвести электродиагностическое обследование.
Таким путем обыкновенно удается перенести часть случаев в рамки уже известных клинических единиц, но только с травматической этиологией. За вычетом всего этого остается, однако, большое количество партии, которые так объяснить нельзя. Что это за случаи?
Начну с их клиники. Здесь можно подметить немало типов, число которых довольно сильно варьирует в разных классификациях. Я дам самую простую, которая, однако, вполне пригодна для практических целей.
1) Истерический тип. Этот, по-видимому, самый частый тип развивается после травм очень различной силы — в том числе и после очень легких. Среди инвалидов военного времени поразительно часто фигурирует в анамнезе воздушная контузия. Часто картина болезни развивается не сразу, а как будто после некоторого «раздумья», которое может тянуться неделями и даже месяцами. Потом больной рассказывает, что это время он чувствовал себя плохо, но перемогался и работал. Среди его субъективных жалоб всегда отмечаются головокружение, общая слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение, масса болевых ощущений и, наконец, те или другие явления выпадения. Подробное изучение дает уже известную вам картину истерии: истерический характер, большую агравацию, параличи, контрактуры, разные гиперкинезы, расстройства чувствительности в виде выпадений и раздражении. В частности видное место в картине болезни занимают самые разнообразные боли. Почти всегда имеются жалобы на головные боли и боли в позвоночнике, а затем целый арсенал болящих мест в самых различных частях тела.
Обращает на себя внимание большое число вариаций в физическом состоянии больных. Так, иногда сильно развитыми оказываются разные гиперкинезы: тремор конечностей, головы, приступы общего дрожания при попытках исследования, подергивания в лице и т. д.
В отдельных случаях получаются картины, напоминающие то множественный склероз, то паркинсонизм, то спазмы или тики и т. д.
Иногда на первый план выступают контрактуры — конечностей или позвоночника. В последнем случае дело идет или о-сколиозе или об особом-типе контрактуры спинных мышц. вся спина выпрямлена и стойко фиксирована в этом положении, физиологические изгибы позвоночника — особенно его нижних отделов — сглажены, а голова понуро наклонена кпереди.. Движения: позвоночника резко ограничены и сильно болезненны.
Часто наблюдаются сильные и долгие истерические припадки.
Со стороны психики помимо общих истерических черт очень часто наблюдается большая агрессивность. Последняя черта хорошо известна врачу нынешнего времени на примере так называемых «инвалидов» с их бесконечными скандалами, драками и бранью в комиссиях, в амбулаториях и т. п.
Течение этой формы затяжное, склонно к рецидивам и тесно связано с тем, как трактуют больного. Опыт показывает, что часть явлений находится: в связи со своеобразным безудержом больных, который в свою очередь-питается убеждением в безнаказанности, там, где есть риск натолкнуться. на репрессии, например на самосуд, от агрессивности не остается и следа; и, наоборот, она развивается до громадных размеров там, где по бытовым понятиям репрессии неуместны, — в больницах, на врачебных приемах и т. д.
2) Неврастенический тип. Здесь условия развития болезни те же, и некоторые жалобы, например на обычные головокружения, те же. Но в остальном разница очень заметная: все жалобы больного носят характер обычных неврастенических, и объективный status приблизительно такой же, как у неврастеников, т. е. без сколько-нибудь серьезных уклонений от нормы. Разве только сильно бывает выражен дермографизм да. часто наблюдается усиленная потливость.
3) Последние симптомы составляют переход к следующему, вазомоторному типу. Здесь главную часть клинической картины составляют субъективные и объективные расстройства со стороны симпатической системы. Больные жалуются на сердцебиения, а объективно наблюдается тахикардия.
Дермографизм здесь достигает самых демонстративных степеней. Какие-то колебания кровообращения создают жалобы на приливы в голове и чувство жара, очень напоминающие то, что приходится слышать и видеть у женщины во время климакса. В разных частях тела эпизодически вспыхивают симптомы тоже, по-видимому, сосудистого происхождения: то чувство-жара или, наоборот, холода, то отеки, то изменения окраски кожи и т. д. Очень сильно выражено расстройство потоотделения — обыкновенно в смысле гипергидроза.
Объективно это выражается картиной, хорошо знакомой всякому невропатологу: стоит больной в довольно холодной комнате, раздетый, а из под» мышек у него текут струйки пота. Другие же виды секреции расстраиваются в противоположном смысле, например почти всегда приходится слышать жалобу на постоянную сухость во рту. Со стороны соматической сферы объективно можно отметить чаще всего только легкий тремор рук и повышение сухожильных рефлексов, а субъективно — те же жалобы на головокружение, головные боли, общую слабость и т. п.
4) Сутяжный тип. Здесь поражает громадное количество жалоб и агравация, — настолько сильная, что в конце концов очень трудно установить объективный status. Но з.ато нетрудно заметить бесконечное сутяжничество больного, которое в разные времена принимает различные внешние формы. Раньше это была бесконечная тяжба во всех инстанциях до сената включительно, бесконечные переговоры сначала-с частными ходатаями, затем с присяжными поверенными, с экспертами, свидетелями и т. д.; личное составление длинных и безграмотных прошений, вечные разговоры со всеми знакомыми и незнакомыми о всех подробностях своей тяжбы, таинственные угрозы что-то кому-то «показать» и «доказать» и т. д. и т. д.
Теперь — это исходатайствование при помощи частью напускной частью искренней агрессивности всяких льгот, то свидетельства об инвалидности, то квартирных льгот по инвалидности, то сплошной золотой коронки на все очень недурно сохранившиеся зубы, то невероятного количества ампул «заграничного» неосальварсана для лечения сифилиса, то участка под застройку, то хлопоты о составлении какой-то мифической «артели инвалидов», то поездки в сотый раз на курорт и т. д. и т. д. до бесконечности. Порою глубоко поражает даже ко всему привыкшего и обтерпевшегося врача эта изобретательности по части придумывания всяких льгот, эти толстые пачки засаленных документов разного рода, хранимых в громадном бумажнике, и эта всегда стереотипная последовательность в поведении — подобострастный, льстивый тон при поступлении в больницу и грандиозный скандал при выписке с угрозами подать жалобу прокурору, «пропечатать. в газете» и т. п.
Очень нередко этот сутяжный тип комбинируется с истерическим, а. также с несомненным органическим увечьем — чаще всего с ампутированным бедром или изувеченной рукой.
Течение этой формы в общем затяжное, по-видимому она поддерживается тремя факторами — эндогенными особенностями больного, правовым положением этого рода больных и, наконец, общим бытовым укладом той: среды, в которой они преимущественно вращаются. б) Смешанные формы. Это довольно многочисленная группа больных, у которых, в картине болезни соединяются, так сказать, в разной пропорции черты нескольких типов. Ни один из них не бывает выражен в такой степени, чтобы наложить свой отпечаток на больного, но в то же время он так или иначе сказывается. Некоторой пестроте картины соответствует и разнообразие течения и исхода, которые труднее поддаются формулировке, чем при сравнительно чистых формах. условия ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛЕЗНИ И ПАТОГЕНЕЗ. Главную массу больных составляют мужчины, что стоит в связи с тем, что большинство рабочих до сих пор еще состоит из мужчин. Возможно, что новые условия, дающие больший доступ женщине на фабрики и заводы, изменят эту пропорцию. Возраст пострадавших чаще молодой или средний, старики среди травматиков встречаются заметно реже.
Малая материальная обеспеченность и некультурность составляют удел. большинства травматиков. Для картины болезни это обстоятельство имеет то значение, что вследствие него создается особенно подходящая почва для симуляции и агравации, с чем в настоящее время приходится вести усиленную борьбу.
Громадную роль в формировании болезни играет характер тех законов, которые определяют права травматиков: это — фактор психологический, я как таковой он занимает крупное место среди психогенных моментов, столь важных в патогенезе неврозов. Так, например, замечено, что в тех странах, где травматики сразу получают единовременное вознаграждение, травматический невроз дает лучшее предсказание, чем там, где вознаграждают посредством ежемесячной пенсии. В согласии с массовой психологией заманчивее получить сразу большую сумму, поскорее вылечиться и снова начать зарабатывать деньги. Наоборот, при пенсионной системе вознаграждения вступает в свои права другая психология: выздороветь — это значит лишиться пенсии. Если же, кроме пенсии, травматик получает и другие преимущества, то у громадного процента больных отпадает крупный психологический стимул для выздоровления: быть больным довольно выгодно, а выздороветь убыточно.
Наоборот, там, где травматический невроз не дает никакой выгоды, его почти и не приходится видеть. Например давно замечено, что травматический невроз почти никогда не наблюдается после травмы во время спортивных упражнений, боксерских состязаний и т. п. В самом факте травмы играют роль как моменты механические — физическая травма, так и моменты психологические — травма психическая. Значение последнего фактора явствует между прочим из того, что иногда приходится видеть больных, у которых физической травмы не было, а был только испуг, например ложная паника в поезде по поводу мнимого крушения. На этом основании некоторые авторы выделяют даже особую клиническую картину под названием «невроз испуга». Однако на практике чаще всего оба эти фактора действуют совместно: физическая травма сопровождается, по понятным причинам, большим или меньшим душевным потрясением. О внутреннем механизме той я другой травмы я говорил уже неоднократно, и снова заводить об этом разговор я не буду.
Что же представляют по своей патогенетической сущности те типы травматического невроза, которые я только что выделил?
Часть больных — несомненные истерики, это те, которые составляют так называемый «истерический тип» травматического невроза. Поэтому все вопросы патогенеза этой формы совпадают с тем, что говорилось относительно истерии. Чаще всего дело идет о скрытых истериках, у которых травма только выявила основную болезнь, реже, может быть, об истерии приобретенной, поскольку она вообще возможна.
Труднее понять механизм неврастенического типа. С точки зрения того понимания неврастении, которое я излагал в соответствующей лекции, острое развитие неврастении после травмы представить себе нелегко.
Единственное, что можно сделать, это приравнять таких больных к случаям неврастении после острых инфекций. В смысле механизма это обозначало бы острое повреждение тех органов, которые заведуют выработкой и удалением ядов усталости. Как принцип такая возможность, по-видимому, не исключена. Есть и кое-какие факты, как будто подтверждающие ее. Например наблюдения над травматиками военного времени, заболевшими после воздушных контузий, показали, что у них довольно долго держится положительная реакция Абдергальдена с надпочечниками: другими словами, воздушная контузия каким-то образом может повредить даже такие глубоко лежащие органы, как надпочечники, и притом не в виде исключения, а типично. Правда, эти данные относятся к одному, очень своеобразному виду травмы — к воздушной контузии — и к одному органу — надпочечнику: фактических доказательств для других видов травмы и для других органов еще нет.
И поэтому приведенные наблюдения только дают указание на некоторую теоретическую возможность; насколько эта возможность осуществляется на практике, трудно сказать.
Мыслимо еще одно предположение — травма у человека с уже существующей неврастенией, которая только обострилась вследствие несчастного случая. При громадной распространенности неврастении это очень правдоподобно; в дальнейшем же пострадавший, по общему правилу, будет описывать свое здоровье до несчастного случая в самых розовых тонах.
Вазомоторный тип уже трудно уложить в рамки истерии или неврастении, хотя такие попытки делались неоднократно. Вся картина болезни с резким преобладанием симпатических расстройств невольно подсказывает мысль о каком-то повреждении аппарата симпатического нерва. Последний может быть поврежден или первично или через посредство повреждения других органов, т. е. вторично. И в том и в другом случае по поводу механизма повреждения я могу только сослаться на все то, что говорилось на счет действия травмы вообще.
Сутяжный тип в своих чистых формах, по-видимому, представляет частный случай травмы у субъекта с параноидной конституцией. И все поведение больного представляется реакцией известного психологического типа на травму.

<< Пред. стр.

стр. 22
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>