<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Существует еще один вид чувствительности, мало изученный с физиологической стороны, — это так называемая волосковая чувствительность. Проявляется она в своеобразном ощущении, возникающем при дотрагивании до волос кожи.
Я уже сказал, что тактильное ощущение, переходя известную границу в смысле интенсивности, превращается в ощущение давления. Своеобразность этого ощущения, а также некоторые факты из патологии человека дают основание выделять его в особый подвид тактильной чувствительности, в чувство давления.
Для исследования его можно пользоваться особым набором плоских гирек разного веса, которые поочередно накладываются на одно и то же место. У больного спрашивают, какая гирька тяжелее, и выясняют наименьшую различимую разницу. Затем вычисляют, какую часть большего веса составляет эта разница (или проще — сколько процентов).
У здорового человека, в зависимости от участка тела, эта разница колеблется от 1/40 до 1/10 (2,5–10%) и даже выше.
Более удобно и быстро производится это исследование с помощью барэстрзиометра Эйленбурга. Суть его та, что давящая поверхность сжимает спираль, а последняя особым указателем отмечает на шкале деления в весовых единицах.
Пути проведения тактильных ощущений. Вопрос о путях тактильной чувствительности, к сожалению, не так выяснен, как о путях болевой и термической чувствительности. не касаясь всех вообще вариаций во взглядах анатомов на эту тему, я приведу только два воззрения, которые мне лично представляются наиболее вероятными.
1. периферический чувствительный нейрон построен так, как во всех чувствующих системах: клетка лежит в межпозвоночном ганглии, она дает отросток, ветвящийся на две части, одна из которых идет на периферию, другая через задний корешок в спинной мозг. Эта последняя ветвь поднимается в заднем столбе спинного мозга на одноименной стороне и идет от одного из ядер задних столбов, где и оканчивается концевыми разветвлениями возле клеток этого ядра.
Второй нейрон начинается в ядре задних столбов — сумма всех клеток этих вторых нейронов и составляет ядро, — переходит на противоположную сторону продолговатого мозга, образуя так называемый перекрест петли (верхний перекрест, задний перекрест) и в составе петли доходит до вентральных ядер зрительного бугра, около клеток которого и оканчивается концевыми разветвлениями. Третий нейрон начинается в вентральных ядрах зрительного бугра и через внутреннюю капсулу идет до коры мозга (рис. 10).
Весь путь, следовательно, состоит из трех нейронов, идет он на одноименной стороне в пределах спинного мозга и в этих же пределах не прерывается.
2. Согласно другому воззрению дело обстоит несколько иначе. Периферический нейрон, войдя в спинной мозг, оканчивается возле клеток заднего рога. Второй нейрон начинается именно этими клетками, отростки которых поднимаются кверху в задних столбах до их ядер, где и оканчиваются. При этом часть нейронов идет в одноименном столбе, другая часть в пределах же спинного мозга совершает перекрест, т. е. переходит на противоположную сторону.
В дальнейшем путь идет так же, как уже говорилось раньше от ядра задних столбов идет следующий нейрон (теперь он будет третий) до зрительного бугра, а от зрительного бугра до коры — четвертый.
Согласно этому воззрению,. следовательно, путь проведения тактильной чувствительности состоит из четырех нейронов (а не из трех), и кроме того он идет в пределах спинного мозга одновременно и перекрещенным и неперекрещенным ходом (а не на одной только одноименной стороне).



Рис. 10. Пути тактильной и глубокой чувствительности.

Глубокая чувствительность.

Под этим названием подразумевается способность глубоких тканей и органов (мышцы, фасции, сухожилия, связки, кости и т. д.) воспринимать те или другие раздражения и доводить соответствующий центростремительный импульс до мозговой коры.
Из каких слагаемых состоит эта так называемая глубокая чувствительность?
Прежде всего глубоким тканям (оговорюсь, что здесь я не имею в виду «внутренних органов» в тесном смысле этого слова) свойственна болевая чувствительность.
По-видимому, способность ощущать боль развита в разных анатомических образованиях в неодинаковой степени, но самый факт ее существова ния не подлежит сомнению: болит при соответствующем раздражении надкостница (периоститы), болят кости и суставы (ревматические боли), мышцы (миозиты) и т. д.
Существует ли термическая чувствительность в глубоких тканях?
Это второе слагаемое, по-видимому, также имеется: некоторые хирургические наблюдения (манипуляции над различными ранами без наркоза) дают основания думать, что и термические раздражения ощущаются как таковые далеко глубже кожи, хотя и не так отчетливо.
Тактильная чувствительность и чувство давления несомненно свойственны глубоким тканям: при тех же условиях больные часто заявляют, что они чувствуют, как их «трогают» в глубине разных ран, причем это «дотрагивание» может не сопровождаться болью.
По-видимому, на счет этого слагаемого надо относить большую часть того круга физиологических процессов, которые носят название «глубокой чувствительности».
В результате всех ощущений от соприкасающихся и трущихся суставных поверхностей, ощущений от сокращения и расслабления различных мышечных групп, растяжения сухожилий, связок, фасций и т. п., ощущений от смещения и сдавления различных анатомических образований — возникает некоторая, средне-нормальаая, регулировка всех мышечных сокращений — движений в широком смысле этого слова. — возникает так называемая «координация движений».
Точнее говоря, координируются здесь не только движения, но и так называемый покой: наблюдение показывает, что даже такие акты, как покойное сидение или лежание, в сущности, являются результатом сокращения определенных мышечных групп. В патологических случаях расстраивается не только сидение, но даже лежание. Поэтому вместо «координации движений» лучше было бы говорить о координации динамики и статики нашего тела.
Итак конечная цель нашего исследования глубокой чувствительности — выяснить, в какой мере больной может координировать динамику и статику своего тела.
По техническим условиям главное внимание мы обращаем на конечности.
Для того чтобы составить полное представление о состоянии координирующего механизма, изучаются следующие функции порознь:
1. Чувство положения конечностей.
2. Чувство пассивных движений.
3. Чувство силы.
4. Мышечная чувствительность.
5. Вибрационное чувство.
6. Стереогностическое чувство.

Следует отметить, что до сих пор еще широко распространен термин «мышечное чувство», под которым подразумевается глубокая чувствительность во всех ее проявлениях, поскольку они сознаются самим больным.

1. Чувство положения. Здоровый человек имеет отчетливое представление о положении любой части своего тела в каждый данный моменг. Правда, это представление не находится постоянно в поле сознания как нечто такое, что непрерывно и ясно ощущается именно в виде представления о своей собственной позе, но произвольным усилием оно может в любое время быть, так сказать, поставлено в центре нашего сознания. Мы никогда не «думаем», как говорят в общежитии, где и в каком положении находятся наша рука, нога, каждый палец в отдельности и т. д., но стоит нас об этом спросить, мы «обратим на это внимание» и дадим правильный ответ, даже не глядя на свою конечность, даже закрывши глаза. Для функционирования того, что в общежитии называется «сознанием», именно характерно то, что не все идущие с периферии впечатления всегда находятся в его поле зрения. При таком условии «сознание» всегда было бы загружено массой ненужного в данный момент психо-физиологического материала, который, вероятно, затруднял бы нормальное течение сознательных процессов.
Итак, как правило, громадное большинство внешних впечатлений находится вне поля зрения сознания иди, как часто говорят, находится «под сознанием». От этого роль указанных впечатлений не утрачивается, они выполняют свою физиологическую работу и продолжают оказывать влияние на ход жизненных процессов в нашем организме. Им только не хватает той специфической окраски, которая дается ясным и отчетливым ощущением того, что это впечатление в данный момент есть, что оно по сит именно такой, а не иной характер. Но эту окраску они могут получить в каждый данный момент. Как микроскопист может поставить в поле зрения микроскопа любую часть препарата и сделает видимым то, что до этого было невидимо, хотя и находилось тут же рядом, так и здоровый человек может своеобразным усилием поставить в поле зрения своего сознания многие из тех ощущений, которые объективно существуют все время, но субъективно но «сознаются».
Такое явление свойственно любому виду чувствительности. Например, погрузившись в какую-нибудь работу, «зачитавшись», как говорится, — мы можем не замечать, что в это время по нашей руке ползет мурашка. Объективно процесс кожного раздражения и соответствующего ему впечатления существовал все время, но протекал в стороне от поля сознания. Но это соотношение может измениться, мы можем отвлечься от чтения и сейчас же «почувствуем» специфическое щекотание: ощущение от раздражения вошло в поле сознания.
Таких примеров из повседневной жизни каждый может найти в неограниченном количестве, и они будут относиться, как я уже сказал, к любому виду чувствительности.
Но к глубокой чувствительности все сказанное особенно применимо. Быть может, ни один вид ощущений не заходит так редко и мимолетно в поле сознания, как ощущения от глубоких тканей и органов нашего тела.
Относительно сердца очень часто принято говорить, что пока оно здорово, никто и не подозревает о его существовании. Ему надо заболеть, чтобы мы получили ряд ощущений от него и почувствовали всю важность его функции.
С еще большим, правом можно сказать то же самое относительно глубокой чувствительности, и, в частности, чувства положения.
При разборе вопроса о патологии этого чувства вы будете иметь возможность убедиться в этом; сейчас же мы перейдем к технике исследования этой функции.
Конечности больного или ее отделу придают ту или иную позу, причем больной предварительно закрывает глаза, чтобы исключить участие органа зрения. Например ногу можно согнуть в бедре и колене и кроме того сильно отвести кнаружи. Надо добиться того, чтобы мышцы исследуемого были все время расслаблены до максимума.
Придав конечности ту или иную позу, следует сделать небольшую паузу, для того чтобы у больного сгладился или ослабел след от впечатлений другого рода — от пассивных движений: эти впечатления относятся уже к чувству пассивных движений, о котором я буду говорить дальше.
Некоторые говорят, что ощущения от пассивных движений долго удерживаются в памяти, что исключить их влияние поэтому невозможно и что рекомендуемая мною пауза бесполезна.
Мне кажется, что это верно только по отношению к здоровому человеку; но там мы всегда получим правильные ответы, чем бы ни обусловливалась эта правильность.
При поражениях глубокой чувствительности человек становится, так сказать, гораздо забывчивее, и изолировать чувство положения там гораздо легче.
Затем, когда больной уже «успокоился» после всех этих приемов, его просят ответить, не открывая глаз, в каком положении находится его нога.
Ответ может быть дан больным по-разному.
Во-первых, больной может описать позу своей ноги словесно. Этот способ пригоден только для больных, достаточно культурных, чтобы дать отчетливое и ясное описание.
Bo-вторых, больной может придать другой ноге ту позу, о которой его спрашивают. Этот способ пригоден там, где нет препятствий для точных движений другой конечности, — вроде, например, полного паралича или сильного расстройства глубокой чувствительности.
Лучший способ, годный для всех больных, состоит в следующем. Придавши ту или другую позу, я прошу больного подумать, в каком положении находится его нога, а затем открыть глаза и сказать, так ли он представлял себе позу своей ноги. Обыкновенно от здорового человека неизменно полу чается утвердительный ответ; субъект же с расстройством чувства положения говорит, что он представлял себе свою ногу иначе и объясняет, в чем была разница. Эта разница иногда касается только какой-нибудь частности — например казалось, что нога больше согнута в колене, чем на самом деле; иногда она бывает настолько значительна, что сходство между действительной и кажущейся позами только приблизительное. И, наконец, иногда ответ получается такой, что больной вовсе не знает, где и, в каком положении находится его конечность.
Что касается количественной оценки разбираемой функции, то за отсутствием точных методов ее приходится делать только приблизительно. Можно принять, что здоровый человек ощущает любое положение своего тела, п потому для признания у данного больного нормы можно требовать, чтобы все его ответы были правильны. Неправильные ответы указывают уже на расстройство функций, степень которого можно определять как слабую, среднюю и сильную.
2. Чувство пассивных движений. Здоровый человек ощущает всякое движение своего тела, активное и пассивное. Причина, по которой мы выделяем последний тип движений в особую единицу для исследования, заключается в том, что пассивное движение по сравнению с активным, так сказать, более элементарно: в нем отсутствуют ощущения от сокращения мышц, составляющие в свою очередь особую функцию — чувство силы.
По существу в нем участвуют те же элементы, что и в чувстве положения, — ощущения от трущихся суставных поверхностей, от растяжения связочного аппарата, сухожилий и фасций, от смещения различных анатомических образований, их взаимного сдавления и т. n. Разница только та, что в чувстве положения мы имеем дело, так сказать, со статикой, а в чувстве пассивных движений — динамикой одного и того же круга явлений. Это похоже, как если бы мы изучали состояние часов — в одном случае остановившихся, а в другом случае — наг ходу.
Исследуется чувство пассивных движений таким образом.
Больного просят закрыть глаза и расслабить мышцы исследуемого отдела, а затем осторожно берут, например, какой-нибудь палец руки и совершают им не особенно быстро сгибание и разгибание. Вольной должен сказать, что вы делаете с его пальцем.
Поисследовавши таким образом все пальцы, проделывают то же самое с лучезапястным суставом, производя в нем всевозможные движения разного объема и требуя каждый раз от больного описания движения. Дальше по порядку изучают движения в локте, в плече, движения нижних конечностей в разных суставах, п в конце концов на основании суммы всех этих опытов получают характерно гику состояния интересующей функции.
Для количественного определения чувства пассивных движений можно измерить с помощью особого прибора Гольдшейдера (Goldscheider) тот наи меньший угол смещения конечности или ее сегмента, который ясно ощущается больным.
Каков этот наименьший угол?
Он различен для разных суставов и колеблется от 0,3° до 1,8°.
Руки в общем несколько более чувствительны к мелким пассивным движениям, чем ноги.
Центральные отделы каждой конечности способны различать более мелкие экскурсии, чем периферические.
Что касается инструментального измерения углов при исследовании чувства пассивных движений, то о нем можно сказать то же, что я говорил не раз по поводу количественного определения других функций: оно имеет значение только при работах лабораторного характера.
Если вы посмотрите на приборе для измерения углов, так называемом транспортире, что такое представляет собой величина в десятые доли градуса и даже около двух градусов, — вы поймете, насколько мал в сущности тот угол, о котором идет речь. Поэтому для клиники остается в силе то положение, что здоровый человек ощущает самые незначительные пассивные перемещения своих конечностей — целиком или по частям — и что малейшее отступление от этого положения указывает уже на наличность расстройства разбираемой функций.

3. Чувство силы. Каждый из нас в той пли иной мере обладает способностью сравнивать степень своих мышечных напряжений и определять, какое из них больше и какое меньше. Это особенно заметно при некоторых физических усилиях, например поднимании различных грузов: человек сравнивает величину этих усилий и на основании этого сравнения заключает, какой груз весит больше.
Остается не вполне выясненным, что собственно сравнивается при этом: величина ли иннервационных импульсов, т. е. процессы, происходящие в кортико-мускулярном пути, или степень мышечного сокращения, т. е. процессы, происходящие в самой мышце. Некоторые данные из патологии говорят, что последний фактор во всяком случае имеет место. Так, при особой болезни, называемой сухоткой спинного мозга, чувство силы может быть сильно расстроено; между тем прочно установлено, что в этих случаях кортико-мускулярный путь, как правило, остается неповрежденным, и субстратом болезни является именно разрушение проводников глубокой чувствительности.
Итак чувствующие импульсы от мышц во всяком случае входят по крайней мере в качестве одного из слагаемых в состав того, что называется чувством силы. Само собой разумеется, что в другие элементы глубокой чувствительности — те же ощущения от костей, суставов, связок и пр. — также играют роль в процессах активных движений, и выключить их какими-либо приемами не представляется возможным.
Как исследовать чувство силы?
Для этого пригодны в конце концов все те динамометрические приемы, о которых я говорил при разборе двигательной сферы. Так, например, можно предложить больному через посредство тяги поднимать той или другой группой мышц грузы разной величины и определять, какой груз тяжелее. Существуют наборы шаров одинаковой величины, по разного веса; больной должен определять разницу тяжести. Для ног применяют чулки с особыми карманами, в которые вкладываются грузы разного веса.
Все приемы исследования применялись на здоровых людях, причем полученные цифры варьируют довольно сильно. Так, руками здоровые люди различают изменения веса на 2,5 — 10%, ногами на 10 — 20%.
Следовательно явно патологическими надо считать цифры, превышающие 20%.

4. Мышечная чувствительность. Под этим названием подразумевается ряд чувствующих явлений в мышцах, которые не укладываются в рамки трех разобранных категорий, мало изучены в отношении своей физиологии и патологии, но в то лее время представляют собою феномены несомненно чувствующего порядка и в качестве таковых должны найти себе какое-нибудь место в классификации.
Сюда относится способность мышц давать после усиленной работы чувство усталости, знакомое каждому из повседневного опыта.
Затем относят сюда же способность мышц ощущать давление (например от сжимания мышцы рукой исследующего), а также боль, если давление это становится очень сильно. Последнее, вероятно, относится уже к области болевой чувствительности глубоких тканей, о чем я говорил при начале разбора глубокой чувствительности.
Наконец, сюда же причисляют способность человека ощущать сокращение своих мышц — способность, выступающую особенно резко в патологических случаях, как, например, болезненность в икроножной мышце при судорогах, неприятное ощущение подергивания в круговой мышце глаза при общих неврозах и т. п.

5. Вибрационное чувство. Если звучащий камертон поставить ножкой например, па тыл кисти, то у здорового человека при этом возникает своеобразное вибрирующее ощущение. Изучение вопроса о том, к каким собственна тканям относится это ощущение, показало, что вибрации камертона ощущают и кожа, и глубже лежащие мягкие ткани, и, наконец, кости. Только степень чувствительности, если можно так выразиться, всех этих тканей к данному раздражению очень различна. Вибрация камертона вызывает вибрацию тканей пропорционально их эластичности. Но эластичность костей больше, чем эластичность мягких тканей. Поэтому от звучания приставленного камертона больше всего будет вибрировать кость, а мягкие ткани меньше. Более сильные вибрации сильнее раздражают нервные окончания, чем более слабые. Поэтому ощущение от приставленного камертона хотя и относится на счет всех вообще тканей, но главным образом на счет кости.
Отсюда вывод, хотя и не вполне точный теоретически, по при соответствующих технических предосторожностях достаточно верный для клинических целей: камертоном можно исследовать чувствительность костей.
Какова в таком случае должна быть техника исследования?
Камертон надо брать с малым числом колебаний — 64. 96, 128. Ножка его должна быть возможно меньше, чтобы вовлекать в колебания наименьший участок мягких тканей.
Эту ножку надо прижимать к исследуемому месту возможно сильнее,. чтобы максимум вибраций и, стало быть, ощущений вызвать именно в кости.
С этой же целью надо выбирать для исследования такие места, где кость ближе всего прилегает к коже, — например crista tibiae, тыл кисти и пальцев и т. п.
Приставив звучащий камертон, спрашивают больного, чувствует ли он дрожание, обращают внимание на то, сколько времени продолжается это-ощущение, сравнивают его интенсивность с симметричными участками на другой стороне тела. Всеми этими приемами в конце концов удается установить довольно удовлетворительно состояние чувствительности костей

6. Стереогностическое чувство. Под этим названием подразумевается способность определять форму предметов путем ощупывания при закрытых глазах.
Для исследования этой способности больному дают в руку небольшие предметы, назначение которых ему известно, — ключ, часы, спичечную коробку, карандаш и т. n. Вольной может ощупывать данный предмет, переворачивать его в руке, но должен держать все время глаза закрытыми.
Для исследования нижних конечностей употребляют простейшие геометрические фигуры — куб, шар, — которые подкладывают под ногу больному, причем последний ощупывает их подошвой.
Этот вид чувствительности является, по-видимому, функцией довольно сложного состава, в которую помимо глубокой чувствительности вход и г еще и поверхностная. По крайней мере ряд исследователей по данному вопросу говорит, что расстройство сгереогностического чувства никогда не наблюдается изолированно, а всегда сопровождается нарушением еще и тактильной чувствительности. Можно думать поэтому, что последняя является непременным участником в каждом акте узнавания формы предметов.

Проводящие пути глубокой чувствительности. Говоря о проводящих путях глубокой чувствительности в разных ее клинических проявлениях, надо предварительно условиться, о чем идет речь. После всего сказанного мною должно быть ясно, что болевые и термические компоненты чувствительности глубоких тканей должны быть отброшены: надо думать, что у них проводящие пути — общие с кожей и слизистыми оболочками.
Для остающихся элементов проводящие пути выяснены довольно хорошо. Они состоят из трех нейронов: одного периферического и двух центральных.
Периферический нейрон по общему плану имеет свою клетку в межпозвоночном узле. От нее отходит отросток, ветвящийся Т-образно. Одно ответвление идет па периферию, другое в составе заднего корешка входит б задние столбы спинного мозга, загибается кверху и идет до ядер задних столбов, около клеток которого и оканчивается разветвлениями. Клетки ядер задних столбов дают начало следующему нейрону — центральному. Отросток этих клеток переходит на противоположную сторону — образует перекрест (перекрест петли) и затем в составе петли доходит до вентральных ядер зрительного бугра, вокруг клеток которых и оканчивается концевыми разветвлениями.
Клетки вентральных ядер зрительного бугра дают начало следующему и последнему нейрону, который через внутреннюю капсулу идет уже до коры.
Как вы видите, этот путь в точности совпадает с одним из тех вариантов для проводников тактильной чувствительности, который уже был мною описан раньше.


ПАТОЛОГИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.

Если где-нибудь в цепи нейронов, проводящих тот или другой вид чувствительности, произойдет перерыв, то разовьется картина, аналогичная двигательному параличу: чувствующие раздражения не будут доходить с периферии до мозговой коры.
Этому явлению ввиду указанного сходства иногда дают название чувствующего паралича наряду с более обычным названием анестезии.
С другой стороны, те же чувствующие системы могут подвергаться процессам раздражения, отчего проведение чувствующих впечатлений может или усиливаться или изменяться качественно.
Ввиду этого, теоретически говоря, все расстройства чувствительности следовало бы разделить на два основных типа — на явления выпадения и на явления раздражения — аналогично тому, как мы это делали при изучении расстройств движения.
К сожалению, патология чувствительности изучена меньше движения, и провести последовательно и до конца такое деление в настоящее время невозможно.
Явления выпадения еще удается выделить сравнительно сносно, но с явлениями раздражения дело обстоит гораздо хуже. Мы, например, не знаем, на счет каких анатомических систем надо прежде всего относить те или иные расстройства чувствительности ирритативного характера. Если у больного имеются ощущения, как будто под кожей у него насыпан песок (довольно обычная в клинике жалоба), о раздражении каких проводников здесь будет итти речь — о проводниках тактильной чувствительности или какой-нибудь иной? Это в конце концов неизвестно.
Если имеется ощущение жжения в пальцах, значит ли это непременно, что раздражены проводники термической чувствительности, и в частности чувства тепла? Первая мысль, приходящая в голову, та, что это действительно так и есть. И возможно, что это верно.
А с другой стороны, имеются кое-какие наблюдения, говорящие за то, что ощущение жгучего есть сложное ощущение, и состоит оно из смеси чувства тепла и чувства холода, так сказать, в известной пропорции. Если бы это было прочно установленным фактом, то тогда так просто смотреть на механизм разбираемого ложного ощущения было бы нельзя. Но все &то еще только начинают изучать, и вопрос о том, куда поместить этот симптом, остается открытым.
Даже такое бесспорное на первый взгляд явление, как боль, не всегда сводят на раздражение проводников болевой чувствительности. Приведу в виде примера особый симптом поражения зрительного бугра, так называемые центральные боли: человек в этом случае испытывает боли с особым жгучим характером в одной половине тела. Некоторые авторы по многим соображениям считают эти боли симптомом выпадения известной части центростремительных импульсов; в результате этого нарушается равновесие в нагрузке сознания чувствующими впечатлениями, что субъективно ощущается как боль известного типа.
Другой принцип классификации, использованный с большим успехом в учении о патологии движения, т.е. подразделение явлений в зависимости ют локализации процесса в центральном или периферическом нейроне, — здесь также неприменим. Учение о различии центральных и периферических расстройств чувствительности находится сейчас в зародыше, и для практических целей пользоваться им еще рано.
Поэтому вы не должны удивляться, что изучение патологии чувствительности не даст вам той стройной и отчетливой системы, которую вы видели при изучении двигательной сферы.
Патологию чувствительности для удобства изучения лучше всего разбить на две части и рассматривать поверхностную чувствительность отдельно от глубокой.

Патология поверхностной чувствительности.

В патологии поверхностной чувствительности принято различать:
1. Понижение и полную утрату чувствительности — гипествзию и анестезию (hypaesthesia, anaesthesia).
Эта группа расстройств вполне соответствует явлениям выпадения.
2. Повышение чувствительности — гиперестезию (hyperaesthesia) и боли. Эти расстройства соответствуют явлениям раздражения.
3. Дизестезии разного рода — качественные, а не количественные расстройства чувствительности.

1. Анестезия, гипестезия. Вы знаете, что каждому виду чувствительности свойственны известные рамки, в границах которых дело идет о норме.
И только за пределами их начинается патология с различными количественными и качественными оттенками.
Исследуя по порядку разные виды чувствительности, вы обычно начинаете с чувства прикосновения. При этом в случае повреждения чувствующих систем вы наталкиваетесь на такое явление: больной.. хорошо ощущает всюду самые легкие прикосновения, а затем в известном районе вдруг начинает давать другие показания. Он говорит, например, что чувствует прикосновение, но слабее, «хуже», чем в других участках, или чувствует, «но как-то иначе».
Тогда вы заключаете, что дело идет о понижении тактильной чувствительности, о тактильной гипестезии, или, короче, просто о гипестезии.
В другом районе окажется, что больной вовсе не ощущает прикосновения — не только легкого, но даже гораздо более грубого. Это будет уже тактильная анестезия, или просто анестезия.
Вы должны путем сравнения с участками здоровой чувствительности возможно точнее определить границы гипестезии и анестезии и обозначить их так, как терапевт зарисовывает границы сердца, селезенки и других внутренних органов. Таким путем вы выясните два основных элемента разбираемого симптома:
1) степень понижения тактильной чувствительности, и
2) участок, где это понижение имеет место, или, как принято говорить, распределение анестезии.
Покончив с тактильной чувствительностью, вы должны перейти к исследованию чувства боли, и здесь вы также можете натолкнуться на сходное явление. Вольной, ощущающий самый тонкий укол в одних местах, вдруг заявит, что в других местах он уколы чувствует «тупее», или чувствует их как простое прикосновение («трогаете»), или даже вовсе ничего не чувствует. Дело будет итти, следовательно, о понижении болевой чувствительности — гипалгезии, или о полной ее утрате — аналгезии.
Установив кроме того границы расстройства болевой чувствительности, вы таким образом и здесь выясните два основных элемента изучаемого расстройства: 1) степень нарушения чувства боли, и 2) распределение аналгезии.
Последнее, что вы сделаете, это исследование термической чувствительности. Вы помните, что здоровый человек различает разницу температур в 2° и что патология начинается после этих 2°.
При повреждении соответствующих проводников вы увидите, что больной различает два последовательных термических впечатления только тогда, если разница температур будет равняться 4°, 5°, 6° и больше, — вплоть до того, что иногда он вовсе может оказаться неспособным отличать холодное от горячего.
И в этом случае опять-таки вы должны будете очертить район расстройств термической чувствительности, для того чтобы выяснить состояние двух основных элементов расстройства: 1) степень его и 2) распределение.
Если разница температур, различаемая больным, не особенно велика, то говорят о понижении термической чувствительности — термогипестезии, если же она очень значительна или если больной вообще не отличает горячего от холодного, то говорят о потере термической чувствительности — термоанестезии.
Говоря вообще, при поражении у больного чувствующей сферы мы чаще всего наблюдаем понижение всех видов чувствительности — общую, тотальную (полную) анестезию или гипестезию. При этом можно заметить, что границы разных видов анестезии не вполне совпадают, из чего надо заключить, что в общем каждому виду чувствительности свойствен свой иннервационный район.
Тотальная анестезия, массовое поражение всех видов поверхностной чувствительности составляет, так сказать, один полюс соответствующих клинических расстройств.
На другом полюсе стоят такие случаи, когда пораженным оказывается только какой-нибудь один вид чувствительности, например только болевая чувствительность, только тактильная и т. д.
Такие изолированные поражения называются частичными или парциальными анестезиями.
В общем клиника дает случаи изолированного поражения каждого вида чувствительности, но частота таких парциальных анестезий очень незначительна и неодинакова для разных видов. Чаще приходится наблюдать изолированное поражение болевой или термической чувствительности, но и такие случаи представляют редкость.
Посредине между этими полюсами лежат случаи поражения двух видов чувствительности в каких-либо сочетаниях. И здесь в качестве клинических редкостей возможны любые сочетания, но чаще всего наблюдается совместное поражение болевой и термической чувствительности при сохранности тактильной. Такая комбинация расстройств имеет большое диагностическое значение и наблюдается сравнительно часто; ввиду этого для нее существует особое название — такая анестезия называется диссоциированной.

2. Гиперестезия.
Это расстройство состоит в том, что больной ощущает раздражение гораздо сильнее, чем это имеет место у здорового.
Например если дело идет о тактильной гиперестезии, то на соответствующем участке самое легкое прикосновение, обычно еле воспринимаемое, будет казаться очень сильным. Характерно при этом то, что оно кроме того окрашивается в некоторые побочные тона: к чисто тактильному ощущению примешивается, например, болевой элемент, больной чувствует прикосновение ваткой и одновременно боль. Иногда же вместо боли присоединяется какое-то щекочущее ощущение.
Если дело будет итти о болевой гиперестезии, то больной будет ощущать еле заметный укол как порядочную болт. При сильных степенях этого расстройства больной вскрикивает от самых легких прикосновений острием булавки
Замечу кстати, что для повышения болевой чувствительности есть особое название — гипералгезия — термин, с которым вам часто придется встречаться.
Как обстоит дело с термической чувствительностью Возможна ли термическая гиперестезия? Этот вопрос мало выяснен. Факт тот, что нередко больные реагируют на термическое раздражение необычным образом-от прикосновения «е особенно холодным предметом, например металлическим плессиметром, вздрагивают, ежатся, даже вскрикивают и во всяком случае заявляют, что предмет, которым прикоснулись, «страшно холодный», Подобное же явление можно наблюдать и от прикосновения горячим. Остается спорным, идет ли здесь дело действительно о повышении термической чувствительности в точном смысле этого слова, т. е. о способности различать минимальные разницы температур, недоступные здоровому восприятию, или же, как думают некоторые, здесь имеется просто окрашивание термического впечатления болевым.
Во всяком случае в клинике часто говорят о термической гиперестезии или просто о термогиперестезии. Само собой разумеется, что как бы ни истолковывать это расстройство, раз оно имеется, — необходимо охарактеризовать хотя бы приблизительно его степень и по возможности точно выяснить его распределение.
Механизм происхождения анестезий и гипестезий сравнительно прост и понятен, вследствие разрушения того или другого отдела чувствующих систем часть раздражении не будет доходить до сознания
Детали вопроса — парциальная или диссоциированная анестезия — объясняю гс я анатомическими взаимоотношениями.
Если процесс локализуется там, где проводники всех видов чувствительности лежат в непосредственном соседстве, — больше всего шансов на развитие тотальной анестезии: так, например, бывает при поражении периферических нервов.
Если же процесс гнездится там, где проводники диференцированы, где пути разных видов чувствительности идут порознь, там возможно появление парциальной или диссоциированной анестезии. Так именно обстоит дело в спинном мозгу, где тактильная чувствительность проводится задними столбами, а болевая и термическая — боковыми.
Один из нейронов пути болевой и термической чувствительности, как вы знаете, пересекает серое вещество, а в последнем может локализироваться процесс при особом страдании спинного мозга, так называемой сирингомиелии. Поэтому при названной болезни в известных стадиях ее мы наблюдаем нередко поражение болевой и термической чувствительности при сохранности тактильной — диссоциированную анестезию.
Гипестезия, неполная утрата чувствительности, объясняется тем, что разрушены не все проводники, а только часть их, и оставшиеся целыми частично доводят до сознания некоторое количество раздражении.
С точки зрения этих объяснений анестезия вполне укладывается в рамки явлений выпадения.
Не так ясно и отчетливо обстоит дело с гиперестезией.
Принято думать, что процессы, не дающие полного разрушения чувствующего нейрона, а только его раздражение, могут облегчать проведение центростремительных импульсов к мозговой коре. Поэтому обычное в количественном отношении раздражение не будет расходоваться на пути к сознанию, не будет, так сказать, утечки тока по дороге; до сознания дойдет большее количество затраченной на периферии энергии, что будет соответствовать более интенсивному его восприятию в центре.
Сказанным ограничивается все то, что мы можем предложить для объяснения разбираемого явления в виде общего положения.
Дальше начинаются пробелы. Неизвестно, например, каждый ли нейрон может давать явления раздражения или только некоторые. В клинике гиперестезии обычны при поражении периферических нервов; гораздо-реже наблюдаются они при спинальных процессах — за исключением случаев с поражением оболочек; еще реже — при вышележащих процессах. Значит ли это, что каждый вышележащий нейрон все меньше и меньше способен давать гиперестезию, или объяснения надо искать в чем-то другом?
Относительно спорных пунктов в вопросе о термической гиперестезии я уже бегло упоминал.
Эти и многие другие вопросы, ждущие еще своего разрешения, хотя и позволяют нам в конце концов считать гиперестезию наиболее чистым симптомом раздражения, но все-таки создают на ней налет некоторой спорности и неясности.

3. Боли.
Боль настолько известна каждому из повседневного опыта» что давать ее определение излишне; да его, и невозможно дать в настоящее время ввиду сложности и неразработанности вопроса.
Боль по преимуществу есть симптом субъективный; однако наряду с субъективной стороной дела имеются кое-какие и объективные элементы в этом явлении. Последние бывают двух типов: это или различные внешние моменты, так или иначе влияющие на боль или ее вызывающие, или же это какие-нибудь побочные симптомы, сопровождающиеся болью.
Сообразно с этим принято боли делить на: 1) произвольные боли и 2) боли, вызываемые каким-нибудь внешним воздействием.
Произвольные боли возникают без всякой видимой причины. Само собой разумеется, что отсутствие причины надо понимать очень условно: причина есть и для произвольных болей, как для всякого вообще явления, но она не поддается учету и во всяком случае не тождественна с обычными в общежитии моментами, знакомыми по личному опыту всякому человеку.
Главный и пока единственный способ изучения произвольных болей — это расспрос пациента. Изложить технику расспроса исчерпывающим образом очень трудно: она в значительной степени связана с искусством врача, с его уменьем выяснять субъективную симптоматологию, которая в невропатологии не менее важна, чем объективная. Но некоторые руководящие указания дать можно.
Так, прежде всего нужно выяснить точную локализацию боли.
Боль может иметь свое определенное, постоянное место, которое остается неизменным на все время болезни, например она может локализоваться по ходу седалищного нерва. Иногда это место может меняться в небольших и притом постоянных пределах. Так„ при мигрени может болеть то правый висок, то левый, или то правая половина головы, то левая; и эти незначительные варианты могут сохраняться: в продолжение десятков лет. В других случаях количество болящих мест может быть поистине бесконечно: таковы стреляющие боли при спинномозговой сухотке, которые могут в каждом новом приступе иметь новую локализацию, перебирая все участки тела.
Дальше необходимо выяснить характер боли. Это самая трудная часть задачи. Больной, как правило, описывает боль при помощи сравнений, которые, конечно, зависят от его манеры и уменья выражать свод мысли. Крестьянин на все вопросы монотонно повторяет одни и те же характеристики — «ломит», «вступает»; интеллигентная истеричка живописует при помощи бесконечного лексикона. Вот почему для невропатолога очень важно изучить манеру своих больных выражаться и со своей стороны пользоваться ею, понимать их с полуслова, — коротко говоря, научиться беседовать с невропатами, так сказать, на их родном языке.
Несмотря на кажущуюся шаткость этого метода, он все-таки часто дает кое-что, а иногда и очень много.
Боли иногда носят невыносимо острый характер с мгновенными усилениями — наподобие того, какое происходит при дотрагивании до кариозной полости зуба; таковы боли в лице при сильной невралгии тройничного нерва.
Они могут быть подолгу равномерно тупыми, все время, хотя и не особенно сильно, грызущими больного и не дающими ему, что называется, передышки; такими часто бывают боли при воспалении седалищного нерва — ишиасе.
Они могут в отдельных точечных участках пронизывать больного как иглою или обжигать его как упавшей на тело искрой; таковы знаменитые «стреляющие» боли при сухотке спинного мозга.
Они могут носить жгучий характер, напоминая ощущение от прикосновения к сильно горячему предмету, напоминая ожог; таковы, например, боли при редком страдании — синдроме зрительного бугра.
Этот список можно было бы продолжить еще намного, описывая все более и более мелкие детали и оттенки. Вряд ли это имело бы особый смысл: при описании все это производит мало впечатления, кажется маловажным, неинтересным и плохо запоминается. Но у постели больного я вам советую не пропускать мимо ушей ни одной жалобы пациента, чутко прислушиваться к его, порою своеобразным, описаниям, стараться расшифровывать их и усилием воображения живо представлять себе его ощущения.
Это не лёгкая работа, но только так и можно научиться говорить с невропатом, — как я это называю, на его родном языке.
Следующее, что надо изучить, — это течение.
Воли могут появиться почти сразу и держаться затем приблизительно на одном уровне. Они могут развиваться постепенно и постепенно же нарастать. Например при опухолях головного мозга боли в голове сначала могут появляться одиночными, непродолжительными и нечастыми приступами. С течением времени приступы эти делаются все чаще и продолжительнее, а в конце концов сливаются в одну сплошную полосу головной боли, уже больше не покидающей больного.
Наряду с постоянной болью очень часто наблюдается боль в виде приступов самой различной продолжительности — от немногих минут до многих часов. И приступы эти иногда могут почти мгновенно возникать и также быстро прекращаться.
Изучение факторов, так или иначе влияющих на течение и возникновение боли, изучение, так сказать, вспомогательных причин ее — составляет переход от произвольных болей к следующему типу этого явления.
Для многих болей истинная их причина остается неизвестной, и они все равно по каким-то внутренним законам должны рано или поздно возникнуть. Но все-таки можно установить ряд факторов, которые то ускоряют наступление болевого приступа,. то усиливают его, то так пли иначе изменяют его характер.
Так, совершенно избежать головной боли при мигренях нельзя — юна все равно придет в свое время; но пребывание в накуренной комнате, жара, переутомление, abusus in Baccho — могут вызвать внеочередной приступ головной боли — голова заболит не вовремя.
Стреляющие боли при сухотке спинного мозга зависят, вероятно, от каких-то проявлений жизнедеятельности бледной спирохеты, наподобие приступов лихорадки при малярии; однако мелкие простуды, охлаждение в сыром помещении, выпивка и т. п. способствуют проявлению лишний раз «стрельбы у спинносухоточного.
Психические факторы могут сильнейшим образом влиять на боль то ухудшающим, то улучшающим образом. Те же мигрени из припадочной болезни часто превращаются почти в непрерывную мигрень у женщин, вечно расстроенных, озабоченных, имеющих какие-нибудь длительные тяжелые переживания; и, наоборот, боли смягчаются, если больная вследствие изменившихся условий, что называется, «отдохнет душой».
Дальше следуют боли, которые стереотипно возникают под влиянием каких-нибудь очевидных моментов пли даже тех или иных-, врачебных манипуляций.
Так, есть особая болезнь — эритромелалгия, — при которой боли в ногах возникают от двух факторов: согревания и свисания нижних конечностей. Если больной лежит и ноги его не согреты, боли в них нет; но стоит ему свесить ноги с кровати, стать, начать ходить, — и у него возникают жгучие боли — главным образом в ступнях. Тот же результат получается от согревания ног, вследствие чего .эти люди иногда предпочитают ходить босиком по морозу, лишь бы не усиливать своих болей теплой обувью.
В известных стадиях другой болезни — воспаления седалищного нерва — боли в ноге, отсутствующие при покое, возникают всякий раз, когда больной долго походит и устанет, посидит на жестком, неудобном стуле или прозябнет.
В ряде случаев боли возникают тогда, когда их искусственно вызывают соответствующими манипуляциями. На первом месте можно поставить боль при надавливании. При воспалении отдельных нервов или при множественном их поражение очень часто надавливание на нервные стволы и на мышцы сопровождается болью — явление, настолько постоянное, что оно сделалось даже одним из клинических симптомов этого страдания.
При воспалении седалищного нерва можно вызвать появление боли следующим приемом: больной лежит спокойно на спине с вытянутыми ногами, врач же берет больную ногу за голень возле щиколотки и поднимает ее кверху, т. е. сгибает в тазу, не сгибая в колене. Вследствие натяжения седалищного нерва при этом возникает боль по задней поверхности ноги; явление это ввиду его большого постоянства, получило название «симптома Лязега» (Lasegue).
При воспалении позвоночника — спондилите — боль в пораженном участке возникает в том случае, если мы надавим больному на плечи или на темя головы. Механизм явления совершенно понятен: при этом происходит сжимание всех позвонков, в том числе и больных. Ввиду большого постоянства этого симптома вызывание его сделалось одним из диагностических приемов при определении спондилита.
При невралгиях очень часто можно наблюдать болезненность при надавливании на некоторые точки; большей частью это те места, где веточки больного нерва прободают фасции или мышцы, перегибаются через края костных отверстий или лежат близко к кости. Например при невралгии тройничного нерва одной из таких точек является incisura supraorbitalis, через которую перегибается верхняя ветвь этого нерва; надавливание паль цем на эту точку обычно вызывает более или менее живую боль. Эти болезненные точки получили свое особое название — «точки Валлэ»; им принято присваивать значение одного из симптомов невралгии.
Боль иногда сопровождается различными побочными симптомами. Последние хотя и не вытекают непосредственно из самого факта боли и не являются ее непременным следствием, однако механизм их, вероятно, близко соприкасается с механизмом боли. Поэтому такие симптомы, где они есть, могут с известным правом приобретать характер объективных признаков боли, что иногда имеет немаловажное значение в судебно-медицинской практике.
Так, в сильно болящих местах иногда развиваются вазомоторные расстройства — покраснение, легкая отечность. Иногда приступ болей сопутствуется секреторными расстройствами: при невралгиях тройничного нерва, например, нередко бывает сильное слезотечение или усиленное выделение носовой слизи.
Рефлексы под влиянием длительных болей могут изменять свой характер: так, например продолжительные боли в ноге иногда дают заметное повышение сухожильных рефлексов в ней.
При сильных болях наблюдается еще одно явление, называемое иррадищией боли. Оно состоит в том, что боль, первоначально занимающая район какого-нибудь пораженного нерва, переходит в дальнейшем на соседние области, снабжаемые здоровым нервом. Например не особенно редко при невралгии тройничного нерва появляется боль и в области затылочного нерва. Механизм иррадиации, по-видимому, надо представлять себе в следующем виде: всякое болевое раздражение, идущее с периферии, передается па соответствующие центральные образования, чем и обусловливается правильная локализация боли. Но при большой интенсивности и продолжительности боли приходят в состояние возбуждения и соседние образования, чему способствует наличность анатомических связей. А центральные чувствующие аппараты свое раздражение проецируют на периферию, в соответствующий участок, который вследствие этого также войдет в категорию мест, ощущающих боль.
Боль, так же как и гиперестезия, является наиболее типичным симптомом раздражения. Взгляд на нее как па один из возможных признаков выпадения, о чем я уже бегло упоминал, больше оригинален, чем убедителен. Вероятно раздражение относится главным образом к проводящим путям болевой чувствительности. Спорным остается вопрос, может ли ирритация других путей, например путей термической или тактильной чувствительности, давить боль.

4. Дизестезия.
Под этим названием подразумеваются качественные изменения чувствительности — потеря обычного в норме известного соответствия между объективным раздражением и его субъективной оценкой.
Так, например, иногда больному при ощупывании предметы кажутся больше, чем на самом деле, — так называемая macroaesthesia.
Иногда внешнее раздражение ощущается правильно, но не там, где оно нанесено на самом деле, а в симметричной противоположной стороне: например укол в правое бедро ощущается в левом. Это так называемая allocheiria.
Иногда одно прикосновение ощущается как несколько — polyaesthesia.
При поражении проводников термической чувствительности иногда наблюдается странное извращение чувства — холодное кажется горячим или наоборот. Иногда болевые впечатления подвергаются своеобразному расчленению: при уколе больной сначала чувствует простое прикосновение, а немного спустя — боль.
Сравнительно нередко при спинной сухотке наблюдается замедление проводимости болевого чувства: вы наносите довольно сильный укол, но больной совершенно не реагирует на него. И после того как вы, подумавши, приходите к заключению, что здесь имеется глубокая анестезия, и собираетесь путем новых уколов выяснить ее границы, больной неожиданно почувствовал боль.
Во всех этих дизестезиях дело идет о неправильной оценке внешнего раздражения.
Есть еще одно очень частое расстройство чувствительности, которое относят в группу дизестезий, хотя при нем внешнего раздражения — по крайней мере видимою — нет. Это так называемые парестезии. Они очень разнообразны, но суть их состоит в том, что больной испытывает какие-нибудь ненормальные ощущения в разных частях тела. Например он в коже где-нибудь испытывает такое ощущение, как будто там «ползают мурашки». Или в ногах такое ощущение, как будто они «отсижены». Или это чувство холода в конечностях, чувство тяжести, «онемение», покалывание, «как будто песок под кожей» и т. д.
Механизм дизестезий мало выяснен, и относить их без оговорки в группу явлений раздражения преждевременно. И кроме того часто бывает трудно даже приблизительно представить себе, на счет раздражения каких именно систем относить те или иные дизестезий.


Патология глубокой чувствительности.

В расстройствах глубокой чувствительности также надо различать явления выпадения и явления раздражения.

1. Явления выпадения. Я уже указывал при разборе физиологии глубокой чувствительности, что состояние се играет громадную роль в координации движений, правильном, гармоническом и целесообразном их сочетании. Благодаря деятельности глубокой чувствительности отрывочные мышечные coкpaщeния складываются в стройные двигательные акты, и с прекращением этой деятельности пропадает эта стройность и правильность движений. Вот почему понижение глубокой чувствительности влечет за собой расстройство координации движений, пли атаксию.
Говоря о физиологии глубокой чувствительности, я описывал методы исследования разных ее видов в нормальных пределах. Когда пределы эти перейдены, мы имеем дело с понижением или потерей глубокой чувствительности, т. е. с субстратом того, что суммарно называется атаксией.
Могут ли отдельные проявления глубокой чувствительности расстраиваться изолированно, наподобие парциальных расстройств кожной чувствительности? Может ли быть расстроено одно только чувство положения или одно только чувство силы при сохранности всех остальных дериватов глубокой чувствительности?
Ни положительного, ни отрицательного ответа на этот вопрос нельзя дать без больших оговорок.
Во-первых, глубокая чувствительность изучена менее, чем поверхностная, и большая часть положений относительно нее не может быть безусловно категорической.
Во-вторых, различные виды глубокой чувствительности не отграничены так резко один от другого, как разные виды кожной чувствительности. Они, так сказать, заходят своими краями друг за друга, как черепицы заходят одна за другую: элементы одного вида чувствительности входят составной частью в другой, и изолировать их вполне теперешней методикой совершенно невозможно.
Вот почему, не отрицая принципиально возможности таких парциальных расстройств, мы должны все-таки сказать, что в клинике мы имеем дело, при нашей методике исследования, чаще всего с суммарными поражениями по крайней мере большей части всех видов глубокой чувствительности за вычетом, может быть, то одной, то другой разновидности.
Поисследовав все виды глубокой чувствительности порознь и убедившись, что они расстроены в той или иной степени, мы получаем как бы сырой материал для атаксии, отдельные слагаемые для этой суммы.
После этого надо изучить динамику больного в целом
Для этого надо исследовать различные целесообразные движения, требующие несколько более тонкой координации.
Так, например, заставляют больного вдевать нитку в иголку, застегивать и расстегивать пуговицы и крючки, подносить ко рту стакан с водой: при наличности атаксии в руках больные расплещут воду и даже разобьют стакан, не вденут нитку в иголку, не смогут застегнуть своего платья.
Исследуют также почерк больных, который расстраивается от атаксии в руках.
Дальше предлагают выполнить уже искусственно придуманные движения. Больного заставляют дотронуться концом указательного пальца до брови, до верхнего века, до кончика носа. Проба эта производится при открытых и при закрытых глазах: закрывание глаз может усилить атаксию, так как при этом отпадает компенсаторное влияние зрения.
Заставляют также выполнить то, что в общежитии называется «гадать на пальцах»: свести с размаху указательные пальцы один к другому так, чтобы они дотронулись концами друг о друга.
Заставляют вытянуть вперед руки горизонтально и держать их то с раздвинутыми пальцами, то со сжатыми. При наличности атаксии все эти движения выполняются плохо: задание» никогда не удается, вместо носа больной попадет в щеку, вместо брови — в глаз, вытянутые вперед руки не держатся спокойно, а ходят ходуном.
Установив наличность атаксии в руках, переходят к исследованию ног.
Это производится двояким путем: в постели и па ходу.
Излюбленным приемом для исследования в постели является следующий. Больного укладывают на спину с вытянутыми ногами и предлагают ему поставить пятку одной ноги на колено другой. Это движение, легко выполняемое здоровым человеком, у атактика удается плохо: голень описывает в воздухе разные зигзаги, пятка попадает то выше колена, то ниже, то сбоку.
Когда наконец она установится правильно, больному предлагают новое задание: провести пяткой по гребню большеберцовой кости. У атактика нога непременно съедет в сторону.
Предлагают также носком вытянутой ноги описать в воздухе круг или квадрат, подержать ногу в воздухе неподвижно; при наличности атаксии вместо круга или квадрата получаются фантастические фигуры, а неподвижной в воздухе нога не остается ни минуты — она все время качается в разные стороны. Затем переходят к исследованию вне постели.
Смотрят, насколько правильно стоит больной — расставивши ноги, со сдвинутыми ногами, на одной ноге. Кстати сказать, все исследования ног производятся также с закрытыми и открытыми глазами. Может оказаться, что с открытыми глазами больной стоит недурно, а с закрытыми, — особенно сдвинувши плотно ступни, — шатается и даже падает. Такому явлению присвоено отдельное название — симптом Ромберга (Romberg).
Предлагают больному делать быстрые повороты на ходу, причем в этом случае нередко появляется шатание, отсутствующее при других условиях.
Атаксия при ходьбе может быть выражена в самых различных степенях, — начиная от таких, которые едва заметны или выступают на первый план только при известных условиях, и кончая такими, которые делают ходьбу возможной только при посторонней помощи.
При легких степенях атаксии больной ходит довольно сносно; у него только нет уверенности в походке, и он чувствует себя лучше, если идет с палкой. Субъективно он испытывает нетвердость в ногах, делает всегда излишние усилия для поддержания равновесия и потому быстро устает па ходу.
Можно заметить стремление у больных почаще смотреть себе под ноги — из желания корректировать зрением изъяны глубокой чувствительности; от этого больные во время ходьбы приобретают своеобразно понурый вид.
О наступлением темноты, когда выпадает коррекция при помощи зрения, атаксия сказывается гораздо сильнее: больные вечно спотыкаются, стараются брать попутчика под руку, усиленно опираются на палку и, несмотря на все эти ухищрения, часто падают.
При тяжелых степенях атаксии ходьба больного, даже пользующегося палкой, приобретает совершенно беспорядочный вид. Стопы порывисто поднимаются над землею и так же порывисто, со стуком, опускаются, причем часто на землю ставится не вся подошва, а сначала пятка; сгибание в колене и тазу совершается в излишнем объеме; ноги разбрасываются в разные стороны; больной сильно нагибается кпереди, чтобы смотреть на свои ноги, — и при всех этих усилиях достаточно малейшей неожиданности, малейшего препятствия, чтобы он упал.
Когда же атаксия достигает предельных степеней, движения вообще становятся невозможными, отчего картина симулирует паралич: так бывает, например, в последних стадиях сухотки спинного мозга.
До сих пор речь шла о такой атаксии, которая зависит от выпадения сознательных компонентов глубокой чувствительности. Но кроме сознательной глубокой чувствительности существует, как я уже говорил, чувствительность подсознательная. Это есть сумма центростремительных импульсов, идущих к мозжечку, но не дающих в мозговой коре отчетливо сознаваемых впечатлений. От этого влияние указанного вида чувствительности на статику нисколько не уменьшается, расстройства этой чувствительности также дают атаксию, но картина такой атакспи существенно иная:
1. При ней исследование всех видов сознательной глубокой чувствительности не обнаруживает никаких расстройств: чувство положения, чувство пассивных движений, силы и т. д. оказываются в полном порядке. По старой, сбивчивой терминологии ото обозначалось формулой, которую вы еще до сих пор можете встретить: атаксия без расстройства мышечного чувства.
2. Исследование больного в постели дает вполне хорошие результаты с простейшими изолированными движениями. Но когда больной пытается превратить эти элементарные движения в сложные акты ходьбы и стояния, у него обнаруживается атаксия.
Такое несоответствие между удовлетворительным выполнением элементарных движений и плохим выполнением движений сложных — является очень важным симптомом поражения подсознательной глубокой чувствительности .
3. Закрывание глаз, усиливающее атаксию от поражения сознательной чувствительности, мало влияет на атаксию от поражения подсознательной чувствительности.
В чем же и как проявляется этот вид атаксии?
Он проявляется по преимуществу в актах стояния и ходьбы. При стоянии, если оно возможно, больной пошатывается то в одну, то в другую сторону, широко расставляет ноги, чтобы не упасть, часто стоит не вполне вертикально, а с наклоном в одну какую-нибудь сторону.
При больших степенях атаксии стояние невозможно даже с разными приспособлениями — вроде посторонней помощи, костылей, палок и т. п.
При ходьбе, если она возможна, больной напоминает пьяного, он сделает шаг-два по прямой линии, затем вдруг сильно шатнется в сторону, опять выберется на первоначальную линию, потом шатнется в другую сторону и т д. Сходство это настолько велико, что иногда больные задерживаются в качестве пьяных, как это случилось, например, с одним из моих пациентов.
Французские авторы дали такой походке очень удачное название — «пьяная походка».
Только что описанная мною атаксия со всеми ее клиническими особенностями наблюдается преимущественно при поражениях мозжечковых систем и самого мозжечка — этого крупнейшего координирующего центра, откуда ее старое название — мозжечковая атаксия».
Сказанным исчерпывается самое главное, что касается явлений выпадения со стороны глубокой чувствительности, с подробностями вы познакомитесь в курсе частной невропатологии при прохождении соответствующих отделов.

2. Явления раздражения. Явления раздражения в сфере глубокой чувствительности наблюдаются редко и носят сравнительно элементарный характер.
Так, компрессионные процессы в области спинного мозга, раздражая проводники глубокой чувствительности, вызывают своеобразные иллюзии: больному кажется, что его конечности находятся в каком-то фантастическом положении, между тем как на самом деле они лежат вытянутыми в постели (pseudomelia paraesthetica).
Такого же рода явления мне пришлось наблюдать у одного спинносухоточного, у которого по поводу тяжелых желудочных кризов был перерезан ряд задних корешков и развилась нижняя параплегия после операции ему казалось, что его парализованные ноги принимают самые разнообразные позы, тогда как в действительности ничего подобного не было.
От тех же спинносухоточных, хотя на это никто не обращает внимание, можно услышать иногда рассказ о подобного рода иллюзиях.
Минувшая война дала громадное количество ампутаций, после которых в культе нерва развивается неврома.
Эта неврома наряду с иллюзорными болями иногда вызывает также и иллюзии глубокой чувствительности. Так, больному с ампутированным бедром кажется, будто его несуществующая нога согнута в колене настолько сильно, что пятка упирается в заднюю поверхность бедра, другому больному кажется, что его удаленная целиком рука упирается тылом ладони в подмышечную впадину, и т. п.
Очень возможно, что более внимательное изучение покажет такие же явления раздражения при поражении любого уровня соответствующих проводников; пока же наши сведения по этому вопросу ограничиваются тем немногим, что я сказал.

Распределение расстройств чувствительности.

Из патологии движения вы знаете, что после того, как будет установлен самый факт двигательного паралича, нужно выяснить его распределение, и: это является одним лишним шагом вперед на пути к диагнозу.
Так же обстоит дело и с патологией чувствительности. Отсюда ближайшая задача — познакомиться с вопросом о распределении чувствующих расстройств.
Если вы помните, при изучении двигательной сферы мы шли таким путем, что сначала схематически намечали самые общие очертания вопроса, а затем постепенно дополняли описание изложением деталей; лучше всего будет и здесь воспользоваться тем же приемом.

1. Анестезия.
а) церебральный тип анестезии (hemianaesthesia). Итак, что даст в чувствующей сфере поражение какого-нибудь из полушарий головного мозга? Вы помните из анатомического очерка, что в пределах мозгового полушария все чувствующие пути идут уже перекрещенным ходом: в правом полушарии проходят проводники от левой половины тела, и наоборот.
Следовательно при достаточно обширном очаге, например в правом полушарии, будут разрушены пути чувствующих впечатлений от всей левой половины тела; эти впечатления не будут доходить до сознания, разовьется анестезия всей левой половины тела. Эти явления будут называться левосторонней гемианестезией (hemianaesthesia sinistra) (рис. 11).
Такое распределение анестезии в одной половине тела — правой или левой — составляет то, что называется церебральным типом анестезии; говорят еще в таких случаях о церебральном распределении расстройств чувствительности.
б) Спинальный тип анестезии (paraanaesthesia). Если процесс разрушит поперечник спинного мозга, то среди многих других систем он разрушит также и пути, проводящие чувствующим впечатления от всех участков ниже места повреждения. Поэтому нижняя половина тела станет нечувствительной, в то время как в верхней чувствительность будет нормальной. Такая поперечная анестезия будет называться параанестезией (para anaesthesia) (рис. 12).


Рис. 11. Церебральный тип расстройства чувствительности.

Это поперечное распределение анестезии считается характерным для заболеваний спинного мозга; при наличности его говорят о спинальном распределении чувствующих расстройств, говорят о спинальной анестезии.
в) Корешковый тип анестезии. Чувствующие корешки подобно двигательным имеют своп особые районы иннервации, не вполне совпадающие на конечностях с районами периферических нервов .Из анатомии вы знаете, что эти районы представляют более или менее узкие полосы, тянущиеся вдоль конечностей с некоторой тенденцией к спиральному огибанию их.
Если процесс будет локализироваться в корешках, то расстройство чувствительности — например анестезия — будет занимать район одной или нескольких таких полос, а на туловище это будут более или менее широкие пояса или полупояса (рис. 13 — 14)
Такое распределение анестезий называется корешковым; говорят также о корешковом типе анестезий или просто о корешковой анестезии. г) нервный тип анестезии. последний тип распределения анестезий, с которым вы встретитесь, это тип нервный.
Если периферический нерв, содержащий чувствующие волокна, будет поврежден каким-нибудь болезненным процессом, то впечатления с соответствующего участка кожи не будут доходить до сознания, этот участок станет анестетичным. Характерным в данном случае будет то, что область анестезии будет совпадать с районом распределения известного нерва (рис. 15, 16).
Такой тип распределения анестезии может быть назван нервным. После этого беглого ознакомления с основными типами распределения анестезий и вообще расстройств чувствительности нам предстоит опять вернуться к каждому из них, рассмотреть их подробнее и дополнить схемы конкретными клиническими подробностями.

2. Церебральные расстройства чувствительности. Начну с расстройств чувствительности церебрального происхождения.



Рис. 12. Спинальный тип расстройства чувствительности.

Я сказал, что для церебральных поражений характерна гемнанестезия — утрата чувствительности на всей правой или левой половине тела.



Рис. 13 Корешковое распределение чувствительности (спереди)



Рис 14 Корешковое распределение чувствительности (сзади).

Это есть схема, фактически же дело обстоит несколько иначе. Именно, анестезия бывает выражена главным образом на руке и ноге, на туловище же и лице либо очень незначительна, либо существует только в виде намека. Кроме того и на конечностях степень анестезии бывает неодинакова: сильнее всего она выражена на периферии и ослабевает по направлению к центру.
Последняя закономерность вызвала много споров при попытке объяснения ее. Наиболее популярная гипотеза представляет дело в следующем виде.



1 — nn. supraclaviculares, 2 — n. cutan. brachii lateralis, 3 — n. cutan. antibrachii lateralis, 4 — п. medianus, 5 — n. ulnaris, 6 — п. cutan. antibrachii medialis, 7 — п. cutan. brachii medialis, 8 — nn. intercostales — rami cutanei laterales, 9 — nn. intercostales — rami cutanei anterlores, 10 — 11 n. iliohypogastricus, 12 — n. lumboinguinalls, 13 — n. iliolnguinalis, 14 — n. cutan. femoris lataralis, 15 — n. obturatorius, 16 — n.femoralls,17 — n. cutan. surae lateralis, 18 — n. saphenus, 19 — n. peroneus.

Рис. 15. Нервное распределение чувствительности (опереди).


1 — n. occipitalis major, 2 — п. occipitalis minor, 3 — nn. supraclaviculares, 4, 4 4 — nn. intercostales — rami postenores, 5 — n. axillaris, 6 — nn. intercostales — rami laterales, 7 — n. cutan. bracnii medialis, 8 — n. cutan. brachii posterior, 9 — n. cutan. antibrachii medialis, 10 — n. cutan. antibrachii dorsalis, 11 — n. cutan. antibrachii lateralis, 12 — n. ulnaris, 13 — n. radialis, 14 — nn. clunium medii, 14 — nn. clunium interiores, 15 — nn. clunium superiores, 16 — n. iliohypogastricus, 17 — n. obturatorius, 18 — n. cutan. femoris posterior, 19 — n. cutan. temoris lateralis, 20 — n. saphenus, 21 — n. cutan. surae medialis, 22 — n. cutan. surae latetalis, 23 — nn. plantares.

Рис. 16. Нервное распределение чувствительности (сзади).

Не все чувствующие волокна участвуют в перекресте, не все они переходят на противоположную сторону в спинном мозгу и в продолговатом, т. е. в перекресте петли: часть их идет на своей стороне. Вследствие этого чувствительность каждой половины тела представлена в двух полушариях — одноименном и противоположном. Но это относится не ко всем участкам одной половины тела. От периферических отделов конечностей волокна идут только в противоположное полушарие; вот почему эти отделы и бывают больше всего анестезированы — церебральный процесс разрушает единственное русло для потока чувствующих импульсов от них.
Центральные отделы конечностей посылают свои волокна уже в оба полушария — одноименное и противоположное. Вот почему процесс в одном полушарии не может совершенно анестезировать эти участки конечностей: всегда останется резерв в виде другого полушария, которое частично будет воспринимать впечатления, что клинически выразится только понижением чувствительности на разбираемых участках.
Наконец туловище и лицо посылают свои волокна главным образом в одноименное полушарие; вот почему повреждение противоположного полушария мало отразится на их чувствительности — они будут снабжаться .одноименным полушарием,
Эта теория, если ее отчетлива формулировать, — чего, кстати сказать, почти никогда не делается, — сама выдает свои слабые места.
Во-первых, очень спорно ее анатомическое обоснование. Центр тяжести последнего лежит в допущении того, что часть проводников сознательной чувствительности: 1) не совершает перекреста в спинном мозгу и 2) в то же время не участвует в перекресте петли. По смыслу наших анатомических сведений систему, удовлетворяющую обоим этим требованиям, найти трудно.
Но можно даже оставить на время эту сторону дела: путем сопоставления различных анатомических концепций можно было бы сконструировать такие проводящие пути, которые, если забыть об их гипотетичности, удовлетворяли бы этим обоим требованиям.
Но тогда, как правило, при болезнях одного мозгового полушария наблюдались бы расстройства чувствительности на одноименной стороне, я именно на лице, туловище и центральных отделах конечностей; а этого не наблюдается.
Скорее можно было бы объяснить занимающее нас явление другим допущением. Известно, что до сих пор не прекращается спор о месте прохождения чувствующих путей во внутренней капсуле. Все время борются две тенденции: одна представляет эти пути строго обособленными и стремится выяснить их локализацию, в другой замечается уклон в противоположную сторону — стремление разбросать волокна этого пути на возможно большем пространстве. По-видимому, истина лежит посредине: некоторая часть проводников относительно сконцентрирована и более строго локализирована; другая же имеет более разлитой ход, рассыпана на сравнительно большом пространстве. Если допустить, что эти широко и диффузно разбросанные волокна проводят впечатления от центральных отделов конечностей, туловища и лица, то этим давалась бы возможность объяснить разбираемое клиническое явление.
Большинство очагов сравнительно легко разрушало бы более сконцентрированные пучки от периферических отделов конечностей; но нужны исключительно обширные очаги, чтобы уничтожить все рассыпанные на большой территории отдельные волоконца от центральных отделов конечностей и туловища.
Ото похоже на то, как если бы нужно было одним снарядом уничтожить отряд. Такая задача сравнительно легко была бы выполнена, если бы весь отряд был сжат в одну густую толпу. Но если часть его будет разбросана по полю, то она легче ускользнет от действия снаряда, а та часть, которая будет сконцентрирована, погибнет.
Косвенным подтверждением этих соображений является тот факт, что при очагах, лежащих дальше книзу, — в зрительном бугре, где весь веер чувствующих проводников собран в одно место, — анестезии носят уже иной характер. Они доходят до средней линии тела и выражены гораздо равномернее.
Но какое 6ц объяснение ни предлагать, клиническая закономерность остается в полной силе: то распределение анестезии, которое я описал вам под названием церебральной гемианестезии, свойственно очагам в подкорковом веществе — главным образом во внутренней сумке.
Очаги, расположенные несколько ниже, т. е. в зрительном бугре, Дают уже, как я только что сказал, несколько иную картину анестезин.
Очаги, расположенные выше, — в самой коре, — могут поражать чувствующие центры и давать расстройства чувствительности в одной ноге, руке и т. д.
Ввиду того, что чувствующие центры: 1) не резко разграничены — они заходят один за другой как черепицы и 2) заходят в область соответствующих двигательных центров, — кортикальным расстройствам чувствительности свойственны некоторые особенности.
Они, во-первых, совпадают в смысле локализации с параличом — в руке, например, имеются кортикальный паралич и анестезия, и во-вторых, степень их не особенно значительна.
Что касается характера церебральных расстройств чувствительности, то анестезии обычно носят смешанный характер. Частичные анестезтии наблюдаются редко и относятся, по-видимому, главным образом к глубокой чувствительности.
При корковых анестезиях часто наблюдается расстройство стереогностического чувства.
Церебральные явления раздражения наблюдаются главным образом при очагах в зрительном бугре. В этих случаях болит вся сторона тела, противоположная очагу, или отдельные ее части; явление это называется гемиалгией (hemialgia).
Боль носит своеобразно жгучий характер, отличается необычной стойкостью, может продолжаться десятки лет, почти не уступает действию обычных протнвоневралгических средств.
При поражении других отделов большого мозга явления раздражения наблюдаются гораздо реже и носят случайный, эпизодический характер.

3. Стволовые расстройства чувствительности. Прежде чем перейти к спинальным расстройствам, необходимо сказать несколько слов о тех распределениях анестезии, которые возникают при поражении нижней половины мозгового ствола — продолговатого мозга и дистальных отделов Варолиева моста (рис. 17)..
Это так называемая перекрестная, или альтернирующая, гемианестезия (hemianaesthesia alternans) .
Распределение ее таково: анестезированными оказываются одна половина лица и противоположная половина тела — например левая половина лица и вся правая половина тела, начиная с шеи и вниз до всей ноги включительно. Часто эта анестезия бывает диссоциированной, т. е. дело идет о поражении болевой и термической чувствительности при сохранности тактильной.
Механизм происхождения альтернирующей гемианестезии таков.
Через весь боковой отдел продолговатого мозга и нижней части Варолиева моста тянется нисходящий корешок тройничного нерва, заведующего чувствительностью одной половины лица (рис. 18 — 19).
Если очаг будет расположен в этих отделах, он разрушит этот корешок, в результате чего получится анестезия лица на стороне очага. Но в тех же боковых отделах проходит tractus splno-thalamicus. Это — 2-й нейрон пути для болевой и термической чувствительности. Он, как вы знаете, уже совершил перекрест в спинном мозгу и, следовательно, на уровне мозгового ствола несет волокна от противоположной половины юла (за исключением лица).
Ввиду близкого соседст.ва tr. spino-thalamicus может попасть в очаг вместе с нисходящим корешком тройничного нерва, и тогда к анестезии лица присоединится диссоциированная анестезия противоположной стороны тела.
4. Опинальные расстройства чувствительности. Об основном типе-распределения спинальных расстройств чувствительности уже говорилось: это параанестезия.



Рис. 17. Hemianaesthesia alternans.

Верхняя ее граница может стоять на разных уровнях в зависимости от высоты очага. Это обстоятельство играет важную роль в тех случаях, когда почему-нибудь нужно точно определить локализацию процесса, — поставить так называемый сегментный диагноз. Так бывает, например, при опухолях позвоночного канала, сдавливающих спинной мозг и вызывающих параплегию и параанестезию. Для того чтобы хирург мог удалить опухоль, ему необходимо указать, на высоте какого сегмента спинного мозга она расположена, т. е. нужен топический, или сегментный, диагноз. Для постановки последнего очень важно определение верхней границы параанестезии (рис. 20 — 21).



Рис. 18. Схема, объясняющая происхождение hemianaesthesia alternans (очаг в мосту). Клиника на стороне поражения — анестезия лица, на противоположной стороне — расстройство всех видов чувствительности.

Границы каждого сегмента вы найдете в любом учебнике анатомии нервной системы, сейчас же я рекомендую запомнить несколько таких уровней, которые могут служить как бы опознавательными линиями.

Линия пахового сгиба
12-й
грудной
сегмент
Пупковая линия
10-й
грудной
сегмент
Подложечная линия
7-й
грудной
сегмент
Межсосковая линия (у мужчины)
4-й
грудной
сегмент

Такой тип распределения анестезий наблюдается при поперечных поражениях спинного мозга, носящих сплошной характер. Но кроме таких трансверзалъных процессов клиника нервных болезней знает еще поражения серого вещества в отдельности — по крайней мере в известных стадиях болезни. Это бывает или при особой болезпи, называемой сирингомиелией, или при кровоизлияниях в спинной мозг — гематомиелии, — реже при других процессах.



Рис. 19. Схема, объясняющая происхождение hemianaesthesia alternans (очаг в продолговатом мозгу). Клиника: на стороне поражения — анестезия лица, на противоположной стороне — диссоциированное расстройство чувствительности.

В этих случаях распределение анестезии носит двоякий характер:
1) корешковый и 2) метамерный.
О корешковом распределении уже говорилось вкратце и будет говориться подробнее, поэтому нужно сейчас остановиться на метамерных анестезиях. При этом типе распределения оказывается нечувствительным сегмент конечности, например вся кисть с пальцами и нижняя половина предплечья. Верхняя граница анестезии резко очерчена линией, перпендикулярной к длинной оси конечности. По такой линии обыкновенно производят ампутацию конечности, откуда еще одно название — ампутационный тип анестезии. Такой тип анестезии также сравнивают с перчаткой — «анестезия в виде перчатки».



Рис. 20. Таблица распределения расстройств чувствительности при поражении различных спинномозговых сегментов.



Рис. 21. Таблица распределения расстройств чувствительности при поражении различных спинномозговых сегментов


На ноге это будет уже «анестезия в виде чулка», более или менее длинного.
Характер спинальных анестезий отличается большим разнообразием. Сплошные, трансверзальные процессы дают обыкновенно поражение всех видов чувствительности — поверхностной и глубокой.
Поражения серого вещества разрушают пути болевой и термической чувствительности, совершающие здесь свой перекрест, в результате чего возникают характерные диссоциированные анестезии. Это, как вам уже известно, выражается в поражении болевой и термической чувствительности при сохранении или очень слабом расстройстве тактильного чувства.
Особенно разнообразны бывают расстройства термической чувствительности. Здесь можно наблюдать и увеличение до многих градусов того интервала температур, который впервые различается больным; здесь бывает и понижение способности ощущать оба вида термических впечатлений — тепло и холод: наблюдается расстройство восприятия только чего-нибудь одного — либо тепла, либо холода. Иногда встречается так называемое извращение термического чувства: теплое и холодное смешивается, оба раздражителя вызывают одно и то же ощущение — например и теплый и холодный цилиндры дают ощущение только теплого или только холодного; тактильные раздражения вызывают термические ощущения.
Иногда сказывается роль суммирования ряда раздражении: термический раздражитель с большой поверхностью правильно оценивается, а с малой — не ощущается.
Явления раздражения при спинальных процессах очень обычны, но болышая их часть относится, по всей вероятности, на счет раздражения корешков изменениями в мозговых оболочках, без чего редко обходятся спинальные процессы. В чистых случаях без участия оболочек эти явления уже гораздо реже, но все-таки возможны. Это — боли разного рода, гиперестезии, парестезии и те иллюзии со стороны глубокой чувствительности, о которых я уже говорил.

<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>