<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Так можно перебрать все органы и части человеческого тела, и всегда с одним и тем же результатом: бесспорных доказательств в пользу существования сознательной симпатической чувствительности нет.
На этом основании и создалось то очень распространенное убеждение, что ощущения от органов симпатической чувствительности не доводятся до коры за отсутствием соответствующих центральных путей, что такие ощущения поэтому бессознательны.
Возможно, что этот взгляд будет со временем доказан и сделается бесспорным, по сейчас его считать таковым нельзя. Я бы лично склонился к противоположному мнению по следующим соображениям.
То, что ощущения от внутренних органов можно объяснить другими механизмами, кроме симпатической системы, не значит, что и в действительности дело обстоит именно так. Здесь мы имеем ряд возможных объяснений, но у нас нет бесспорных доказательств какого-нибудь одного из них, — например того, что ощущения из кишечника доводятся до нашего сознания именно блуждающим нервом, а не симпатическим, или наоборот.
То, что раздражения из области симпатического нерва в большинстве случаев не сознаются вполне ясно и отчетливо, также ничего не доказывает: ведь многие ощущения в области соматической системы тоже не оцениваются как таковые. Вспомните только то, что я вам говорил относительно глубокой чувствительности: существование ее импульсов не может подлежать сомнению, проводящие пути ее изучены очень хорошо, известна также ее патология. По скажите, когда кто-нибудь из нас ощущал трение своих суставных поверхностей, растяжение своих сухожилий и фасций и т. п.? Для ощущений из симпатической системы также можно допустить,. что они достигают мозговой коры, но не воспринимаются как таковые, а все-таки входят в общую сумму жизненных процессов голодного мозга.
Симпатической системе свойственны рефлексы. Анатомическое обоснование этого факта, как вы видели, спорно, но самая наличность таких рефлексов бесспорна: стоит вспомнить, например, такой рефлекс, как «гусиная кожа» от холода — сокращение гладких пиломоторов вследствие термического раздражения.
Па какой бы высоте ни проходила эта рефлекторная дуга и как бы она ни была построена, но раз она есть, то существует и чувствующая ее половина, подобно тому как это имеет место в чисто соматической рефлекторной дуге.
К этой дуге сверху примыкает центральный привод из мозговой коры — гомолог пирамидного пути, — об этом я уже говорил.
Весь механизм с поразительным сходством напоминает кортико-мускулярный путь и соматическую рефлекторную дугу; не хватает только центральных чувствующих приводов.
Последнее время все больше и больше распространяется взгляд, что все кортикальные процессы, включая и психические, протекают по типу рефлекса, который предполагает и центростремительное поступление сырого материала и центробежную передачу его на периферию в переработанном виде. По всей вероятности и симпатическая система, имеющая свое двигательное представительство в мозговой коре, не составляет исключения: и имеет центральные чувствующие приводы.
Как надо представлять себе характер тех чувствующих впечатлений,. которые несет к мозговой коре симпатическая система?
Очень трудно сейчас ответить на этот вопрос. Обычное, уже известное вам деление чувствительности на болевую, термическую и тактильную вряд ли применимо здесь. В эти рамки симпатическая чувствительность не укладывается, более того — она, по-видимому, лежит вне этих рамок. Для нее нужен какой-то особый принцип классификации, еще неизвестный нам. Можно только подозревать два вида окраски этих впечатлений — один, сопровождающийся общим ощущением чего-то приятного, а другой — ощущением тягостного, неприятного и притом также общего, разлитого характера. Возможно, что последний тип впечатлений, переходя известную границу в смысле интенсивности, сближается с чувством боли. Этим, вероятно, и объясняется тот своеобразный характер ощущений, которые дает,. например, больное сердце. Они тягостны, и потому их называют болью; они сопровождаются каким-то общим неприятным ощущением, сближающимся с общим душевным настроением, и потому, говоря о них, часто употребляют слова: «тоска», «тоскует сердце», «тоскливое ощущение в области: сердца» и т. п.; они отличаются от болевых ощущений соматической системы — например боли от пореза, ожога, ушиба и т. п. — наличностью какого-то элемента в виде чувства сжимания, стягивания: у сердечных больных самое частое определение — «сжимает», «давит», «стягивает» сердце; у женщин излюбленное обозначение ощущений из половой сферы — «тянет», «стягивает поясницу», «тянет куда-то вниз» и т. п.; болезненным ощущением в кишечнике тоже свойственна окраска чем-то тянущим, сжимающим.
Отчетливая локализация ощущений, «чувство места» в симпатической системе, по-видимому, слабо развито.
Этим немногим исчерпывается все то, что сейчас можно сказать по затронутому вопросу. Для более точного и подробного освещения нужна, повторяю, выработка каких-то новых приемов исследования, при помощи которых в будущем придется выяснять законы физиологии и патологии этого пока еще наполовину загадочного органа.
Пока же наиболее безобидной окончательной формулой будет следующая: чувствующие процессы в симпатической системе больше всего подходят к типу подсознательной чувствительности в системе соматической.
Если бы все это было так, то нервную систему человека надо представлять себе состоящей из двух приблизительно однотипных механизмов соматического — двигательного, чувствующего и рефлекторного, — и симпатического, — состоящего из тех же звеньев.
Как живет и работает первая половина, вы уже знаете. Это — жизнь произвольных и сознательных движений, сознательной чувствительности у простейших и строго стереотипных спинальных рефлексов. Самая характерная черта этой жизни — наличность того трудно поддающегося определению элемента, который называется сознанием.
Двигательные акты возникают здесь как сознательно-волевые, преследующие определенную, более или менее отчетливо сознаваемую цель. Правда, при известных условиях они выводятся из поля сознания, чтобы не загромождать его, когда в этом нет надобности: опытный пианист при быстрых пассажах не сознает импульсов своих отдельных движений так, как начинающий ученик.
Но в любую минуту произвольным усилием можно ввести это движение в поле сознания и получить о нем ясное и отчетливое представление.
Чувствующие впечатления, говоря вообще, сознательны или также могут быть введены в поле сознания, если они из него выключены.
Элементы подсознательной чувствительности частью также могут стать сознательными, но частью уже, по-видимому, навсегда обречены оставаться в стороне от поля сознания.
Спинальные рефлексы находятся в частичной зависимости от произвольно-двигательной сферы — они тормозятся ею. Многие из них сознаются как таковые, хотя и протекают непроизвольно. Но уже и здесь есть отделы, навсегда остающиеся вне поля сознания, например мышечный тонус.
Итак процессы в соматической нервной системе пли большей частью находятся в поле сознания или могут быть введены в него; только некоторая часть их навсегда остается вне этого поля.
Еще несколько характерных черт.
Двигательные акты соматической нервной системы допускают чрезвычайную дифференцировку в сокращении мышечных групп, доходящую до сокращения отдельных мышечных порций. Есть люди, умеющие сгибать одну только ногтевую фалангу какого-нибудь пальца; фокусники умеют владеть мышцами позвоночника — выпрямлять его совершенно, уничтожать физиологические изгибы, чем создается впечатление мгновенного изменения роста; есть люди, умеющие так работать голосовыми связками, что издают двойные ноты, поют аккордами и т. д.
Дифференцировка наблюдается и в силе сокращений: музыканты могут чрезвычайно быстро менять интенсивные двигательные акты на очень слабые и наоборот. Быстрота двигательных актов может достигать громадных размеров, как показывает опыт виртуозов-пианистов, велосипедных гонщиков и т. п.
Чувствительность соматической нервной системы также может достигать очень больших степеней сознательности: есть люди, умеющие, например, отличать растворы сахара и соли, окунувши на минуту палец в тот п другой раствор; профессиональные дегустаторы различают безошибочно самые разнообразные сорта вин, чая, табаку, духов и т. п.
Даже подсознательная глубокая чувствительность путем тренировки достигает исключительного развития: чтобы убедиться в этом, достаточно пойти в цирк и понаблюдать за координацией таких движений, как ходьба по канату, вольтижировка наездников на лошади и т. п.
Совсем по-другому проходит жизнь симпатической системы. Она, несомненно, есть, и она очень важна, но мы имеем только самые общие сведения о роли отдельных органов этой системы.
Заведуя сердечно-сосудистой системой, она, по всей вероятности, несет на себе главную тяжесть работы по снабжению тканей кровью и лимфой — этими необходимыми продуктами питания.
Снабжая стенки кишечника и мочевого пузыря, она выполняет дело ассенизаторов — удаляет из организма все отбросы и нечистоты.
Иннервируя выводные протоки открытых желез и самые железы, она играет громадную роль в процессе обмена веществ, выработке необходимых секретов и доставке их туда, куда нужно.
Если прибавить сюда еще очень вероятное участие в той темной функции, которая называется трофизмом тканей, а также во всем том, что имеет отношение к процессам размножения, то можно сказать, что, вероятно, главная масса процессов растительной жизни падает на симпатическую нервную систему.
Наконец, последняя роль, которая приходится на ее Долю, — это какое-то участие в иннервации произвольных мышц.
Как она выполняет эту работу?
Я уже говорил, что мы знаем только отрывочные факты, характеризующие эту работу.
Мышечные сокращения, работа гладких мышц совершается очень медленно и тягуче: кишечные стенки не в состоянии выполнить таких пассажей, как пальцы виртуоза-скрипача.
Тонкая дифференцировка мышечной работы мало свойственна симпатической системе: мы видим обыкновенно волны сокращений, пробегающие по всему кишечнику или выводным протокам, сокращение всего пузыря, всей матки и т. д. Симпатическая система приводит в движение обширные группы мышц целиком. Она работает так, как ребенок учится писать: наряду с пальцами одной руки он работает и другой рукой, и обеими ногами, и всем туловищем, и даже языком.
По-видимому, быстрая смена интенсивности сокращений также мало свойственна симпатической системе, чаще мы видим постепенное нарастание сокращений и постепенное же ослабление их.
Очень вероятна наличность в симпатической системе процессов диаметрально противоположного свойства — возбуждающих и тормозящих, и в этом ее крупное сходство с соматической системой.
Другое крупное сходство вытекает из основного плана строения симпатической системы, о котором я уже говорил: наличности рефлекторных дуг и центральных приводов к ним. Из этого следует, что и в симпатической системе, несмотря на кажущийся непроизвольный характер ее деятельности, есть какая-то противоположность между процессами типа рефлекторного и такими, которые напоминают что-то похожее на сознательно волевую деятельность.
Но в этом последнем пункте, в вопросе о сознательном и произвольном характере деятельности симпатической системы, и заключается центр всей проблемы — проблемы о характеристике этого отдела нервной системы.
Как я уже вам говорил, принято думать, что ее двигательные процессы непроизвольны, а чувствующие — несознательны, и что в этом ее главные особенности.
Но я уже указывал вам, что и в соматической системе двигательные процессы не носят в каждый данный момент характера произвольных в узком смысле этого слова, что они сплошь и рядом протекают вне поля сознания, хотя и имеют источником сферу сознательно-волевую.
И чувствующие процессы не всегда сознательны, — на это я также не раз указывал.
С другой стороны, и в симпатической системе двигательные процессы не все непроизвольны; возможно, и» не все чувствующие процессы в ней бессознательны.
В результате всех этих соображений необходимо прийти к заключению, что принципиальной разницы в деятельности этих двух частей нервной системы нет, что различие между ними по преимуществу количественное: одной больше свойственна сознательно-волевая окраска, другой — меньше.
Чем все-таки вызвана эта хотя бы и количественная разница? Вытекает ли она роковым образом из анатомических условий, или ее надо искать в каких-либо функциональных моментах? Человек не может распоряжаться своей симпатической системой, как не может летать из-за отсутствия крыльев, или он не умеет этого делать, как не умеет он писать или музыкально петь без соответствующей выучки?
Отрицать значение анатомических условий, очевидно, невозможно: их особенностями определяется функциональный объем разбираемого органа, определяются границы его действия.
Но я думаю, что современный человек еще далеко не использовал всего этого объема, еще не подошел вплотную к той черте, переступить которую ему вообще не дано. Мне представляется вполне мыслимым гораздо большее подчинение человеческой воле функций симпатической системы, придание им в той или иной мере сознательно-волевого характера.
Отдельные редкие примеры этого наблюдаются уже и теперь. Вам, вероятно, приходилось наблюдать фокусников, которые проглатывают массу разных предметов и выбрасывают их поочередно из желудка, выпивают массу воды и фонтанами удаляют ее обратно, — словом, распоряжаются гладкой мускулатурой желудка так, как другие — поперечно-полосатой.
Изредка описываются лица, могущие изменять частоту своих сердечных сокращений.
Время от времени очень авторитетные гипнотизеры проделывают при условиях, по-видимому, исключающих возможность обмана, опыты с внушением сосудистых расстройств — образованием реакции на мнимую мушку и т. п. Гипнотизируемые в этом случае, хотя и по чужому приказанию, оказывают воздействие на свой сосудистый аппарат
Аналогичных явлений гораздо больше, чем принято думать их обыкновенно пропускают мимо глаз не продумывая до конца. Между тем за ними скрывается чрезвычайно важный физиологический вывод путем соответствующей тренировки можно научиться по произволу регулировать многие из таких функций симпатической системы, которые обычно считаются совершенно непроизвольными
Пока это удел редких личностей — больных субъектов, невежественных фокусников, представителей разных мистических сект и т п., но важно то, что всем этим доказывается принципиальная возможность извечного подчинения так называемых растительных функций воле человека.
Нет ничего невероятного в том, что изучение вопроса даст со временем основы для создания строго научной системы тренировки в соответствующем направлении, — наподобие врачебной гимнастики. И, может быть, если эта тренировка так же глубоко войдет в быт, как обычный спорт в некоторых странах, мы близко подойдем к осуществлению той мечты, которая всегда так манила человеческое воображение подчинить тело своей воле, быть полным хозяином не только своей психической жизни, но и физической

ТАЗОВЫЕ РАССТРОЙСТВА.
Нервная система оказывает влияние на обмен веществ, на выработку разных секретов и экскретов человеческого тела и на выведение их. Разбирать все эти вопросы в элементарном курсе нет возможности, да и кроме того многие из относящихся сюда фактов, по-видимому, не играют главной роли в нервной клинике, представляя для нас скорее теоретический, чем практический интерес.
По есть одна часть этих вопросов, которая представляет жизненную важность для человека. Это область так называемых расстройств тазовых органов.
Под этим названием понимаются расстройства: 1) выведения мочи, 2) испражнений и 3) половой деятельности.
Рассмотрим эти три функции по порядку, и для начала разберем выведенце мочи, или, как говорят, мочеиспускание.

РАССТРОЙСТВА ОТПРАВЛЕНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
Физиология мочевого пузыря.
Мочеиспускание определяется деятельностью двух мышечных групп — детрузора пузыря и сфинктера его. Первый, сжимая стенки пузыря, выдавливает его содержимое наружу, опорожняет его; второй, сжимая отверстие мочеиспускательного канала, препятствует выведению мочи, задерживает ее в пузыре.
Кроме того функцию детрузора дополняют еще мышцы брюшного пресса. Механизм действия этого последнего таков: замкнув голосовую щель и помешав таким образом выведению воздуха из легких, а, стало быть, поднятию диафрагмы, человек брюшным прессом сжимает все содержимое брюшной полости, в том числе и мочевой пузырь. При раскрытом отверстии пузыря моча таким образом механически выдавливается наружу.
Следует упомянуть еще об одной группе поперечно-полосатых мышц, имеющих продольное направление. Эти волокна спускаются от пузыря соответственно местоположению верхнего края предстательной железы (у мужчин); сокращение их влечет за собой раскрытие сфинктера вследствие растяжения его в стороны.
Аппаратов, замыкающих выходное отверстие, имеется два: один состоит из гладких мышечных волокон, другой — из поперечно-полосатых. Следовательно, по общему смыслу наших сведений, удержание мочи в пузыре должно регулироваться двумя механизмами: симпатической нервной системой и соматической. Сфинктер из гладких, или непроизвольных, мышечных волокон должен снабжаться симпатическими нервами, а сфинктер из поперечно-полосатых, или произвольных, мышц должен иннервироваться спинальными нервами по типу любой скелетной мышцы.
Что касается детрузора пузыря, то он состоит, по-видимому, только из. непроизвольных, или гладких, мышечных волокон.
Таким образом в мочевом пузыре мы имеем прибор, регулируемый как произвольно-волевыми импульсами кортико-мускулярного пути, так и симпатической нервной системой. Законы строения первой половины управляющего механизма вам уже известны. Он предполагает существование: 1) коркового центра, 2) центрального нейрона, 3) периферического двигательного нейрона и 4) рефлекторной дуги. Последняя в свою очередь предполагает кроме того наличность чувствующих путей: 1) для проведения в мозговой коре соответствующих ощущений и 2) для образования чувствующей половины рефлекторной дуги.
О строении второй половины механизма, управляющего действием мочевого пузыря, — симпатической нервной системы, — вы уже слышали, а теперь позвольте вкратце изложить механизм мочеиспускания.
Когда человек произвольным усилием задерживает мочу и не дает ей вытечь из пузыря, то механизм этого явления прост и легко понятен. Для этого надо послать импульс в наружному сфинктеру — мышце произвольной, вызвать ее сокращение и тем зажать просвет мочеиспускательного канала.
Но что собственно происходит, когда человек произвольно мочится?
Так как это акт произвольный, то, очевидно, надо прежде всего произвольно же раскрыть выходное отверстие пузыря, всегда более или менее сдавленное двумя сфинктерами. Это могут выполнить те продольные пучки произвольных мышц, о которых я говорил: они растянут сокращенный сфинктер, так сказать, в разные стороны и таким образом создадут зияние пузыря. В раскрытое отверстие моча потечет прежде всего по закону тяжести, если человек в это время стоит.
При лежачем положении влияние тяжести скажется уже гораздо меньше; вот почему постельные больные жалуются часто на то, что им неудобно мочиться в лежачем положении. Им приходится дополнять упомянутый первый момент акта мочеиспускания вторым моментом — сокращением брюшного пресса. Такое сокращение может иметь место и при мочеиспускании в стоячем положении: всякий знает, что выделение мочи в этой позе может идти вяло и медленно, — это, если она вытекает главным образом по закону тяжести, — и может совершаться с большой силой, если к простому раскрытию пузыря присоединится сокращение брюшного пресса.
До сих пор речь шла об элементах произвольных в разбираемом акте. Но уже простое наблюдение обнаруживает и отдельные обрывки рефлекторных механизмов в нем. Пузырю свойственна чувствительность, доводящая до сознания общеизвестное ощущение его переполнения. А там, где есть сознательная чувствительность и где есть кортико-мускулярный путь, с громадной долей вероятности можно допустить наличность рефлекторной дуги и, стало быть, рефлекторных актов.
Такие рефлексы, по-видимому, имеются в этой области. По крайней мере ими легче всего объяснить непроизвольное выделение мочи под влиянием физических страданий, во сне, в бессознательном состоянии и т. д.
Теперь мы можем вернуться к разбору вопроса об анатомических основах акта мочеиспускания.
Заранее надо сделать печальную оговорку, что ни один из существуюдшх взглядов не может претендовать на общепризнанность: здесь все спорно, все больше в виде намеков, чем отчетливых сведений.
Прежде всего о локализации «коркового центра пузыря». Существует очень большое количество экспериментальных работ, где исследователи, раздражая известные участки коры, получали сокращение пузыря и выделение мочи. К сожалению, перенесение этих данных на человека очень сомнительно ввиду разницы в строении мозга человека и опытных животных (обычно собак).
Небольшое число патологических наблюдений над человеком, наблюдений очень спорных, с трудом позволяет заключить, что искомые центры для мышц, участвующих в акте мочеиспускания, находятся в двигательной зоне. Некоторые пытаются даже точнее определить их местоположение: там, где кончается центр туловища и начинается центр ноги.
Отсюда центральный нейрон проводят вниз через внутреннюю капсулу, причем некоторые утверждают, что он доходит до зрительного бугра и там прерывается. В зрительных же буграх, которые вследствие этого приобретают значение «подкоркового центра» пузыря, начинается второй центральный нейрон.
Дальше следует пробел: отчетливых сведений о ходе этого пути через мозговой ствол нет.
Затем идет спинной мозг, где некоторые исследователи локализируют разбираемый путь в боковых столбах вплоть до периферического двигательного нейрона.
Если вы вспомните то, что я вам говорил, когда излагал учение о двигательной сфере, вы заметите, что сквозь это обрывчатое описание проглядывают контуры экстрапирамидного пути через монаковский пучок.
Следовательно, если бы все эти факт оказались верными, то центральная иннервация акта мочеиспускания оказалась бы в ведении экстрапирамидного пути.
Я говорю в такой условной форме потому, что факты, служащие основанием этой концепции, настолько пока не прочны, что не должно быть особенной неожиданностью, если они со временем будут опровергнуты и все сведется на обычную связь коры со спинным мозгом посредством пирамидных волокон.
Последняя возможность также допускается некоторыми исследователями, и притом одновременно с первой. Согласно такому пониманию, от коры идут одновременно два центральных привода к аппарату мочевого пузыря, заложенному в спинном мозгу. Один из них — это уже известный вам пирамидный путь; он идет к поперечно-полосатым мышцам. Другой — прерывистый, напоминающий как будто экстрапирамидный путь через пучок Монакова Для него остается только один конечный путь — симпатический нервный аппарат, клетки предузлового симпатического нейрона, заложенные в спинном мозгу.
Где локализуется «спинальный центр» пузыря, т. е , другими словами, на каком уровне заложены клетки периферического двигательного нейрона его, а также рефлекторная дуга?
На этот счет не существует полного единогласия во взглядах. Наиболее распространено мнение, что эти клетки заложены на уровне четвертого сакрального сегмента (S4), Другие склонны прибавить к этому еще несколько вышележащих сегментов 1 — 3-й сакральные и даже 5-й поясничный
По всей вероятности, на этом же уровне, т.е. через сакральные корешки проходит и чувствующая половина соматической рефлекторной дуги для сфинктера пузыря. Каковы пути сознательной чувствительности этого органа, совершенно неизвестно. По всей вероятности, периферический чувствующий нейрон совпадает с волокнами рефлекторной дуги, т.е. входит в спинной мозг через сакральные корешки; но мы совершенно не знаем, в каких столбах спинного мозга идут эти волокна, из скольких нейронов состоит эта чувствующая система и в каком месте мозговой коры она оканчивается.
Вот все то немногое, что известно относительно произвольных и рефлекторных элементов в акте мочеиспускания, произвольного задержания мочи, произвольного и рефлекторного мочеиспускания, путей этих произвольных актов и путей для их рефлексов.
Однако же этими произвольными элементами не исчерпывается весь разбираемый вопрос. Физиология мочеиспускания не покрывается функциями поперечно-полосатых мышц, участвующих в этом акте, так как остается большое количество гладких мышц, роль которых также надо уяснить себе.
Мы с вами рассмотрели роль поперечно-полосатых мышц и симпатической нервной системы в этом акте. Но кроме этого в пузыре есть: 1) сфинктер из гладкой мускулатуры и 2) такой же детрузор.
Они оба иннервируются симпатической системой, и подробности этой иннервации таковы (рис. 40).
В поясничном отделе спинного мозга заложены клетки предузлового симпатического нейрона к гладкому сфинктеру пузыря (sphincter vesicae internus). Их отростки выходят через 3 — 1 — 5-й поясничные корешки, идут через rr. communicantes к поясничному отделу пограничного ствола симпатического нерва, затем отсюда (через три nn. mesenterici: superior, medius, inferior) входят в ganglion mesentericum inferius, где и оканчиваются. Второй нейрон, заузловой, начинается в ganglion mesentericum inferius, — следовательно превертебральном ганглии, — и затем в составе нескольких nn. hypogastrici идет к волокнам гладкого сфинктера.



Рис. 40. Иннервация тазовых органов.

Что касается детрузора, то клетки его предузлового симпатического нейрона заложены в верхней половине крестцового отдела и выходят через 1 — 2 — 3-й сакральные корешки. Соединившись вместе, они образуют n. erigens, который оканчивается в клетках plexus hypogastricus. Отсюда начинается второй, заузловой, симпатический нейрон, который идет уже к детрузору пузыря.
После всего того, что я сказал относительно функций симпатической системы, вы должны себе приблизительно представлять ее роль в акте мочеиспускания.
И выведение мочи, т. е. работа детрузора, н задержание его в пузыре, т. е. работа сфинктера, подчинены мозговой коре, и, стало быть, функция их в той или иной мере должна носить характер сознательно-произвольный.
По общему смыслу наших данных, должен быть и рефлекторный симпатический аппарат, я, стало быть, в деятельности тех же мышц должен быть элемент непроизвольно-рефлекторный.
Как представлять себе взаимоотношение между этими двумя типами процессов в соматической системе и такими же процессами в висцеральной, сказать очень трудно. Вероятно, вследствие тождества их конечного результата дело идет о каком-то своеобразном суммировании, ближайшая природа которого совершенно неизвестна.
Патология мочевого пузыря.
Если у человека будет поврежден спинной мозг где-нибудь выше рефлекторных дуг висцеральной и соматической систем, то. вследствие-перерыва всех чувствующих и двигательных связей с головным мозгом больной не будет уже получать никаких чувствующих впечатлений от пузыря. Он не будет знать, пуст ли его пузырь или переполнен, и, стало быть, не будет больше ощущать позыва на мочеиспускание; он не будет также ощущать прохождения мочи по каналу, не будет знать, что она у него выделяется непроизвольно.
С другой стороны, он не будет в состоянии по произволу привести в действие отдельные элементы акта мочеиспускания: он не сможет удержать мочу в пузыре, если она начнет почему-нибудь вытекать, и не сможет выдавить ее из пузыря, если он будет закрыт.
Каков будет конечный результат этого?
Для ответа на этот вопрос рассмотрим прежде всего клинические факты.
В клинике мы наблюдаем следующие типы расстройств мочеиспускания.
Задержка мочи (retentio urinae). Больной в этих случаях не может опорожнить свой пузырь по произволу так, как здоровый человек. При сильно выраженном расстройстве такого типа невозможность эта полная: пузырь может переполняться и растягиваться до громадных размеров, доходя до пупка и даже до подложечной области, и для опорожнения его остается только один способ — выведение мочи катетером.
При более легких степенях расстройства бывает достаточно надавливания рукой на область пузыря, выжимания его. В самых легких случаях произвольное выведение возможно, но совершается с большой натугой, требует усиленных напряжений со стороны больного.
Очень обычна еще такого рода жалоба со стороны больных, что мочиться в стоячем положении им трудно, а сидя или на корточках — легче.
Недержание мочи (incontinentia urinae). При этом расстройстве дело идет о невозможности удержать мочу в тех пределах, как это свойственно здоровому человеку.
В самых легких случаях это выражается таким образом, что больной, почувствовавши позыв на мочеиспускание, должен сейчас же спешить опорожнить пузырь, иначе он не удержит мочу, и последняя вытечет уже помимо его воли.
В других случаях больной днем еще может задерживать мочу, но во сне, когда деятельность волевой сферы ослабевает, он непроизвольно мочится, как ребенок.
В наиболее тяжелых случаях моча совершенно непроизвольно выделяется — или периодически, большими или меньшими порциями, или же вытекает непрерывно, не задерживаясь вовсе в пузыре.
Ischuria paradoxa. Это — тип расстройства мочеиспускания, промежуточный между первыми двумя. В этом случае у больного наблюдаются: 1) элементы задержания мочи — пузырь всегда остается более или менее переполненным и не может быть произвольно опорожнен, 2) элементы недержания — моча все время вытекает по каплям.
Каков механизм этих типов расстройств мочеиспускания?
По-видимому, он довольно пестр, и можно указать только отдельные элементы, из которых он складывается.
В качестве таковых можно назвать, неравномерное поражение центральных проводников то к сфинктеру, то к детрузору. Если больше сохранится сфинктер, а детрузор поразится сильно, то преобладающей чертой клинической картины будет задержка мочи. Противоположное соотношение может дать недержание. При низкой локализации очага — в поясничном и крестцовом отделах — наряду с поражением центральных проводников могут быть задеты и рефлекторные дуги — висцеральная или соматическая, или обе вместе. Процесс в рефлекторных дугах может носить то ирритативный характер, то деструктивный. Соответственно этому рефлекторная возбудимость детрузора может быть то повышена, то понижена; такие же явления могут быть и в сфинктере. Если прибавить еще возможность и в центральных приводах наряду с деструктивными процессами ирритативных, то легко понять, что из всего этого большого числа разнообразных влияний могут получиться самые пестрые результаты, что в действительности и представляет клиника пузырных расстройств. До сих нор я говорил о расстройствах спинального происхождения потому, что максимум условий для их возникновения дают болезни именно этого органа, в. котором на маленькой территории скучены все проводники для пузыря. В головном мозгу иннервация дробится на два полушария, причем очень вероятно, что каждое полушарие посылает волокна к обеим сторонам органа. От этого выпадение одного полушария, теоретически, не должно дать пузырных расстройств. Действительно, в клинике эти расстройства при очагах в одном полушарии представляют казуистическую редкость. Более часты они должны быть при поражении обоих полушарий, например при так называемом псевдобульбарном параличе, но, к сожалению, этот вопрос мало .изучен.
Поражение периферических нервных ветвей пузыря, по-видимому, возможно при так называемом множественном неврите, но оно очень редко и и не дает особенно крупных расстройств ввиду большого количества этих веточек.

РАССТРОЙСТВА ОТПРАВЛЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ.
Физиология прямой кишки
При разборе расстройств тазовых органов имеют в виду также нарушения правильности в акте дефекации. Последние обычно принято относить на счет прямой кишки, в результате чего весь анализ обычно сводится к этому отделу кишечника. Это не совсем правильно: дефекация зависит не от одной только работы прямой кишки; она связана с деятельностью и состоянием всего желудочно-кишечного тракта. Но в целях практических, — чтобы не расширять беспредельно границ клинической невропатологии, — приходится ограничиваться этой условной постановкой вопроса. В связи с ней мы должны прежде всего изучить физиологию прямой кишки.
Прямая кишка снабжена продольными и .кольцевыми гладкими мышечными волокнами, которые своими сокращениями продвигают каловые массы книзу.
Выходное ее отверстие замыкается двумя сфинктерами — внутренним, состоящим только из гладких мышечных волокон, и наружным — из поперечно-полосатых.
В этом вы уже, вероятно, заметили аналогию с мочевым пузырем: продольные и кольцевые гладкие мышцы кишки играют роль детрузора, а в противовес им есть два сфинктера. Дополнительным прибором являются для детрузора брюшной пресс, а для сфинктеров — m. levator ani, поперечно-полосатая мышца, которая стягивает заднепроходное отверстие, как шнурки кисет.
Физиология поперечно-полосатого сфинктера и m. levatoris sni, поскольку он замыкает задний проход, понятна сама собою: это произвольные мышцы, они сокращаются от произвольного-волевого импульса, как всякая скелетная мышца, и своим сокращением обусловливают способность здорового человека удерживать до известных пределов испражнения и газы.
Параллельно с ними работает аппарат из области симпатической системы — гладкий сфинктер.
В аппарате противоположного назначения — выведения испражнений — также имеется произвольная мышца — брюшной пресс. Механизм брюшного пресса вам уже известен из физиологии мочевого пузыря: сокращаясь, он сжимает большую часть кишечника и выдавливает его содержимое. Самая же прямая кишка благодаря своему положению защищена от сдавливания просвета.
Наряду с этим механизмом опять работает другой — из области симпатической системы, — гладкие мышцы прямой кишки.
Таким образом каждая из двух частей аппарата прямой кишки управляется одновременно и симпатической и соматической нервной системами, работающими параллельно.
Как же происходит акт дефекации?
Лучше всего ответить на этот вопрос, проведя параллель с разобранным уже актом мочеиспускания.
Испражнение есть произвольный акт, и первый момент должен состоять в произвольном раскрытии заднепроходного отверстия. Но в прямой кишке нет мышцы, растягивающей сфинктер, как это имеет место в пузыре. Все, что может здесь сделать соматическая нервная система — это ослабить напряжение наружного сфинктера и m. levatoris ani.
Дальше уже начинается работа кишечника и брюшного пресса. И тот и другой выдавливают каловые массы книзу, последние нажимают на выходное отверстие прямой кишки, закрытое теперь только гладким сфинктером, и в конце концов преодолевают его сопротивление. В результате происходит выделение кишечного содержимого наружу.
Механизм работы брюшного пресса при этом вам понятен, как всякой поперечно-полосатой мышцы; что же касается работы гладких мышц, то вы должны вспомнить все то, что я вам говорил по поводу симпатической системы. Замечу только, что на акте дефекации лучше всего обнаруживается условность деления процессов в нервной системе на произвольные — соматической системы — и непроизвольные — висцеральной.
Как построен нервный прибор для акта дефекации?
Иннервация брюшного пресса вам уже известна: это 6 — 12-й грудные корешки.
M. levator ani иннервируется от четвертого крестцового корешка.
M. sphincter ani externus — от n. haemorrhoidalis inferior, ветви n. pudendi communis (из plexus pudendus). Спинальный центр этой мышцы заложен, по-видимому, на уровне пятого крестцового сегмента, а предыдущей — одним сегментом выше.
Рефлекторные дуги этих мышц проходят, следовательно, через S4 — S5: некоторые прибавляют сюда еще S3.
Относительно центральных приводов этих мышц можно почти целиком повторить все то, что было сказано по поводу мочевого пузыря: корковый центр лежит, в двигательной зоне, центральные нейроны, вероятно, в пирамидных путях.
Что касается симпатической иннервации, то она представляется в следующем виде, Предузловой нейрон представляет уже известный вам n. erigens (1 — 3-й сакральные корешки), который оканчивается в ganglion mesentericum inferius. Из последнего начинаются заузловые волокна — второй нейрон, — которые идут в составе n. hypogastricus и n. mesentericus inferior.
Таким образом аппараты пузыря и прямой кишки, тесно .связанные между собой функционально и анатомически, находятся в самом близком соседстве. Только спинальные центры прямой кишки, по-видимому, лежат немного ниже.
Относительно рефлекторного механизма и центральных приводов висцеральной системы прямой кишки можно только повторить то, что говорилось по поводу пузыря.
Соответствующие корковые центры лежат, вероятно, в двигательной зоне, по соседству с центрами пузыря. Нисходящие проводники, по-видимому, прерываются в зрительном бугре, откуда начинается второй их нейрон. Дальнейшие подробности точно неизвестны.
Патология прямой кишки.
Так как проводящие пути для пузыря и прямой кишки идут в самом тесном соседстве, а физиологические механизмы их почти тождественны, то и патология их очень похожа. Исходным пунктом для ее изучения также должен служить спинной мозг: Если имеется поперечное повреждение этого органа выше спинальных центров, то все волевые импульсы от коры не будут доходить до прямой кишки, и все чувствующие впечатления от последней не будут доводиться до сознания. Больной не будет ощущать позыва на низ, не будет знать, полна ли у него кишка или нет, не будет ощущать прохождения кала.
Вместе с тем он не будет в состоянии по произволу опорожнить кишечник и по произволу же удержать испражнения.
Он окажется во власти своих рефлекторных механизмов, которые будут действовать настолько самостоятельно, насколько полно будет их отделение от головного мозга.
Какие клинические явления возникнут при этом?
Может возникнуть:
Недержание испражнений (incontinentia alvi). В этом случае больной при переполнении кишечника не может задерживать испражнения до подходящего момента, и они будут выделяться непроизвольно, так как власть над сфинктерами будет потеряна. Это явление может совершаться то периодически, то почти постоянно. В более легких случаях больной, почувствовав позыв на низ, должен немедленно спешить в уборную, так как иначе вскоре он уже не сможет задержать испражнений, которые выделятся непроизвольно. Изредка недержание наблюдается только по ночам, во сне, иногда оно касается только газов, которые все время выделяются непроизвольно, в то время как твердые испражнения еще задерживаются.
Иногда больные сверх того совершенно не ощущают прохождения кала, не знают о том, что у них произошел акт непроизвольной дефекации.
Задержка испражнений (retentio alvi, obstlpatio). При этом наблюдается противоположное явление — больной, несмотря на позывы, несмотря на тягостное чувство переполнения кишечника, не может опорожнять его в течение ряда дней, иногда по неделе и даже больше.
В более легких случаях дело идет о появлении умеренных запоров обычного типа, требующих частого применения слабительных, клизм и т. п.
По поводу механизма этих расстройств можно только повторить то, что было уже сказано по поводу пузырных расстройств. Он складывается из соотношения уцелевших сил между аппаратом, выводящим испражнения, и аппаратом, замыкающим кишку, из состояния рефлекторных дуг и, наконец, характера повреждения всех этих систем, т. е. наличности в них явлений выпадения или явлений раздражения.

РАССТРОЙСТВА ОТПРАВЛЕНИИ ПОЛОВОГО АППАРАТА.
Физиология полового акта.
Половая деятельность есть последняя функция, нарушения которой относятся к триаде, известной под названием «расстройств тазовых органов».
При изучении расстройств пузыря и прямой кишки вы видели, как много пробелов в наших знаниях относительно физиологии и патологии этих органов. О половой сферой дело обстоит еще печальнее. Эта область-всегда оставалась прикрытой от глаз наблюдателя покровом из ложного стыда, предрассудков, моральных требований и т. д., чем серьезно затруднялось ее изучение. Это относится к половой деятельности мужчин; что же касается женщины, то по понятным вам всем причинам изучение у нее этой области еще более затруднено.
Вот почему главная масса наших сведений по этому вопросу относится преимущественно к физиологии и патологии мужского полового аппарата.
Половой акт мужчины складывается из четырех основных элементов: 1) libido, 2) erectio, 3) ejaculatio, 4) orgasmus.
Рассмотрим по порядку эти элементы.
1. Libido. Под этим названием подразумевается то состояние, которое в общежитии называется «половым возбуждением» — своего рода голод,. толкающий человека на половое сближение.
Откуда берется этот половой голод?
Для того, чтобы, отвечая на этот вопрос, дать портрет настоящей живой жизни, а не мертвую лабораторную схему, нужно иметь в виду следующие обстоятельства. Основным источником половых желаний являются, несомненно, процессы в половых органах. Но одним этим фактором дело может ограничиваться только у животных, да и то, по-видимому, не у всех и не всегда. У человека же культура и общественность построили на этом фундаменте, скрытом в глубине его физической основы, большое и сложное здание, создали, так сказать, идеологическую надстройку над физиологическим основанием. Судьба таких надстроек во всех областях человеческой жизни одна и та же возникнув так или иначе, они становятся самостоятельным фактором, влияния которого далеко не всегда согласуются с его первичной основой.
Вот почему, говоря об источниках происхождения полового влечения, надо различать 1) элементарно-физиологические механизмы и 2) более сложные факторы типа психологического
Чисто физиологически libido возникает под влиянием переполнения семенных пузырьков продуктами половых желез. Наполнение и растяжение этих пузырьков создает особые периферические раздражения, которые о центростремительным путям доходят до мозговой коры, где воспринимаются в виде специфического ощущения полового голода. С опорожнением пузырьков вследствие полового акта этот источник раздражения сменяется чувством удовлетворения.
Такому толкованию, основанному на принципе так называемой нервной корреляции, проведения всякого рода процессов по нервным путям, в последнее время противопоставляют другое. Оно основано на идее химической корреляции, переноса различных раздражении через кровь в виде разных химических соединений. Половые продукты, накопившись в пузырьках, поступают из них в кровь, с кровью доносятся до мозговой коры и, раздражая известные участки ее, вызывают специфическое ощущение половых желаний.
Спор о том, какое из этих воззрений более правильно, бесполезен, так как в основе его лежит далеко еще не закончившаяся борьба двух физиологических идей — идеи нервной корреляции и корреляции химической.
Очень может быть, что противоположность между этими двумя воззрениями не так велика, как это кажется, и что оба эти механизма существуют одновременно. Во всяком случае роль накопления половых продуктов как источника периферических раздражений, превращающихся в нашем сознании в половое возбуждение, вряд ли может быть оспариваема.
С другой стороны, результаты новейших работ Штейнаха (Steinach) дают как будто поддержку и идее химической корреляции. При операции Штейнаха, как известно, перевязываются семявыводящие протоки. Поступление семени в пузырьки становится невозможным; оно если и может куда-нибудь поступить, то только в кровь. Между тем одним из результатов операции является повышение libidinis.
Многие другие раздражения половых органов также доходяг до сознания в виде ощущений полового голода: такую роль могут играть всякие механические, термические и химические агенты, действующие на кожу и слизистую половых органов.
Дальше уже начинается постепенное уклонение в сторону от основного первоисточника — половой сферы в тесном смысле этого слова. Существует ряд так называемых эрогенных зон, раздражение которых рождает libido. Сюда относится прежде всего кожа участков, ближайших к половым органам: бедер, седалищной области, живота. Затем грудные железы, кожа губ и некоторых участков лица.
Еще один шаг в сторону, и вы имеете уже дело с органами чувств как источниками полового возбуждения.
Здесь на одном из первых мест стрит обоняние. У животных роль его элементарно проста, как это знает всякий из наблюдений над домашними животными — кошками, собаками. В человеческой жизни такие упрощенные формы разбираемого явления можно наблюдать только у патологических субъектов, страдающих своеобразными уклонениями в сфере половой жизни. У нормальных же людей этот первобытный источник половых возбуждений принял под влиянием культуры более утонченные формы: отсюда роль духов в повседневной жизни — преимущественно в жизни женщин, — создавшая в свою очередь целую отрасль индустрии.
Слуховые впечатления известного типа также могут быть источником libidinis.
С этой точки зрения приходится ставить на одну доску, как это ни обидно для человеческого самолюбив, и бесконечный гам лягушек весною в каком-нибудь болоте, и соловьиные трели, и лирические романсы в исполнении модного тенора.
Зрительные восприятия, дающие наибольшее количество эстетических впечатлений, являются вместе с тем и главным источником полового возбуждения. древний афоризм — «красота рождает желание» — является одной из самых верных физиологических формул.
Последнюю ступень в этой лестнице составляют уже чисто внутренние психические процессы — эротические грезы, мечты, игра воображения, рисующая картины сексуального содержания; роль этих процессов как возбудителей полового желания настолько известна, что много распространяться о ней не приходится.
Остается, к сожалению, невыясненным, влияют ли все эти факторы непосредственно на мозговую кору, через свои собственные пути, или они предварительно действуют на половые железы в смысле усиления их секреции, а затем уже от последних идут импульсы к головному мозгу. Аналогией для последней возможности мог бы служить знаменитый опыт академика
Павлова с «психическим желудочным соком» — выделение желудочного сока через фистулу у собак под влиянием вида или запаха мяса — или такие факты из человеческой физиологии, как усиленное выделение слюны разного состава при виде различных пищевых веществ.
С точки зрения такого понимания механизма libidinis очень трудно ответить на вопрос об его анатомических основах. Приводящую половину дуги этого своеобразного рефлекса, очевидно, может составлять почти любая чувствующая система: проводники от кожи разных мест, от слизистых оболочек, от органов чувств, от внутренних половых органов.
До мозга доходит каждая из этих систем или непосредственно, по своим собственным проводящим путям, или предварительно должна дойти до половых желез и оказать па них воздействие, а эти последние уже должны послать импульсы к мозговой коре..
Что касается отводящей половины дуги этого церебрального рефлекса, то она тесно связана со вторым моментом полового акта, эрекцией.
2. Erectio. Эрекпия состоит в том что пещеристые тела члена переполняются кровью, вследствие чего объем этого органа и его плотность настолько увеличиваются, что становится возможным введение его во влагалище женщины. Это переполнение кровью обусловливается двумя моментами: 1) активной иннервацией сосудистой системы органа и 2) сокращением трех мышц: т. е. m. ischio-cavernosi, т. bulbo-cavernosi и т. transversi perinei profundi. Первый момент, как акт вазомоторный, осуществляется симпатической системой, второй, как связанный с работой поперечно-полосатых мышц, является актом произвольным, или, точнее, может быть таковым.
Механизм первого момента легко понятен дело идет о тех или иных импульсах к гладкой мускулатуре сосудистой системы члена, дающих активную гиперемию этого органа. Что касается второю момента, то его механизм надо представлять следующим образом.
M. ischio-cavernosus, прикрепленный одним концом к седалищному бугру, охватывает, как петлей, своим сухожилием корень члена и, сокращаясь, сдавливает его, чем затрудняет венозный отток.
M. transversus perinei profundus весь пронизан венами, выходящими из пещеристых тел члена и вливающимися затем в vena pudenda communis и в plexus Santonin. Сокращаясь, мышца сдавливает эти вены, чем также способствует венозному застою.
M. bulbo-cavernosus сжимает bulbus urethrae и этим вызывает застой в corpus cavernosum urethrae.
Таким образом первая половина механизма создает активную гиперемию, а вторая — пассивную, венозный стаз.
Участие во второй половине этого механизма произвольных мышц, подчиненных воле, лежит в основе того факта, что эрекцию можно по произволу в известной степени продлить и усилить.
Каков анатомический субстрат эрекции?
Разберем сначала произвольную часть этого механизма.
М. ischio-cavernosus, m. transversus perinei profundus и m. bulbo-саvemosus получают иннервацию от n. pudendus communis через его веточки — nn. perineales; выходит этот нерв из 3-го крестцового сегмента и корешка (S3). Центральным приводом для него является, очевидно, пирамидный путь.
Кортико-мускулярный путь предполагает существование рефлекторной дуги. Отводящей половиной такой дуги для этих мышц, очевидно, должен служить 3-й крестцовый двигательный корешок.
Чувствующая порция этого же корешка снабжает кожные покровы члена и поэтому может считаться приводящей ее половиной.
Проведение к мозгу чувствительных раздражении из области иннервации этого корешка, очевидно, совершается по обычным путям кожной чувствительности.
Но главная масса работы в акте эрекции падает все-таки на симпатическую систему, иннервирующую кровеносный аппарат члена.
Предузловой двигательный нейрон ее известен: это n. erigens, выходящий в составе 1 — 3-го крестцовых корешков; на уровне соответствующих же сегментов заложены, вероятно, и его ядра.
Он оканчивается в крестцовых узлах симпатического нерва, — в каком именно, точно не известно, — и затем идет уже в виде заузловых волокон к сосудам члена.
Опыты на животных показывают, что, раздражая известные участки мозговой коры, можно получить эрекцию. Поэтому с большой дозой вероятности можно допустить у человека существование особого центра, который посылает вниз центральные нейроны к симпатической системе полового органа.
Такие же опыты с раздражением зрительного бугра дают основание предполагать, что этот первый центральный нейрон здесь оканчивается, и одновременно здесь же начинается второй нейрон.
Дальнейшие подробности относительно хода центральных путей эрекции не известны, если не считать не вполне ясных указаний на какой-то центр эрекции в продолговатом мозгу.
Относительно спинного мозга есть основания думать, что эти пути проходят в боковых столбах.
В общем, следовательно, дело идет о путях, уже известных вам по изучению пузыря, прямой кишки и по тому, что я говорил вам о строении симпатической системы.
Чувствующие симпатические проводы к рефлекторной дуге для эрекции по всей вероятности, также есть но точных сведений об их ходе и строении мы не имеем. В этом вопросе можно руководствоваться только темп общими сведениями, которые я сообщил вам, когда говорил о строении симпатической системы.
Рефлекторным механизмам принадлежит главная роль в акте эрекции, причем эти рефлексы надо представлять себе разыгрывающимися в дугах как симпатической, так и висцеральной систем. Раздражения кожи и слизистой члена, раздражения, исходящие от половых желез, даже от мочевого пузыря, способствуют возникновению эрекции типа рефлекторного. Импульсы же, идущие из коры по центральным проводам sympathici, дополняют работу рефлекторной дуги.
Эрекция является условием, необходимым для полового акта. Сам половой акт, состоящий во взаимном механическом раздражении половых органов у двух особей, завершается наконец эякуляцией, выведением продуктов половых желез.
3. Ejaculatio. Выделение половых продуктов совершается в два приема: во-первых, эти продукты поступают в мочевой канал, во-вторых, они извергаются из канала в половые пути женщины.
Первый момент выполняется сокращением гладкой мускулатуры, заложенной в стенках семявыводящих протоков, семенных пузырьков и в предстательной железе. Все это есть результат деятельности симпатической нервной системы — по преимуществу рефлекторной. Приводящей половиной рефлекторной дуги является: 1) всё то, что вызывает эрекцию вообще и 2) в частности раздражение кожи члена. Отводящей половиной являются симпатические волокна к гладким мышцам перечисленных выше органов, очень недостаточно изученные.
Второй момент выполняется ритмическими сокращениями mm bulbo-cavernosi.
Я назвал первый момент полового акта рефлекторным. Любопытно, что в нем можно иногда найти доказательство той мысли, которую я развил перед вами, когда излагал строение симпатической системы: что представление о деятельности симпатической системы, как непроизвольной, неверно, что тренировка может сильно сгладить границу между соматической и висцеральной системой.
Каждому врачу известны такие субъекты, которые научаются произвольным усилием отсрочить эйякуляцию и таким образом в колоссальной степени удлинить половой акт — до часу и даже до двух часов.
4. Orgasmus. Последнее, что различают в половом акте, это оргазм (orgasmus). Под этим названием подразумевается своеобразное ощущение, связанное, по-видимому, с выталкиванием семени из уретры посредством сокращения mm. bulbo-cavernosi
И в этой физиологической мелочи есть черты, любопытные в том отношении, что они также сглаживают разницу между особенностями висцеральной и соматической системы. Выполняет этот рефлекс m. bulbo-cavernosus. Это мышца поперечно-полосатая п, стало быть, относится к соматической системе. Ее рефлекторное сокращение во время эякуляции и оргазма совершается ритмически — черта в высшей степени несвойственная соматической системе и довольно обычная для висцеральной.
Чувствительный элемент в разбираемом явлении наряду с ощущениями чисто местного характера носит резко выраженный характер общего, разлитого ощущения, придающего окраску всему самочувствию. Эта особенность мало свойственна соматической чувствующей системе и, как я уже говорил, по-видимому, очень характерна для доходящих до сознания ощущений в сфере симпатической системы.
Я подробно остановился на разборе полового акта потому, что он представляет хороший материал для ознакомления с физиологией симпатической системы, с тем, что нам известно в ней и чего мы еще пока не знаем.
Половой акт у женщины изучен во всех отношениях меньше. Поэтому здесь придется говорить по преимуществу только в общих чертах.
Общий план его приблизительно такой же, как у мужчины, до отдельные элементы его отличаются довольно заметно.
Libido у женщин проделывает несколько иную кривую, чем у мужчин: оно медленнее нарастает и медленнее спадает.
Эрекция клитора хотя и происходит, но степень этого явления у женщин гораздо слабее.
Эякуляции соответствует, и то не вполне, усиленная работа желез. влагалища и выдавливание слизистого содержимого матки. Прибавляются» соответственно анатомическим особенностям, сокращения влагалища, матки и фаллопиевых труб.
Резкой особенностью является очень частое отсутствие эякуляции и_ оргазма. В то время как у мужчины, не имеющего органического поражения нервной системы, оно представляет казуистическую редкость, у женщин это чрезвычайно распространенное явление.
Патология полового акта
Если у человека произойдет поперечное повреждение спинного мозга выше спинальных половых центров — как висцеральных, так и соматических, — его половой аппарат не будет доводить до мозговой коры периферических раздражении.
Исчезнет поэтому прежде всего libido: субъект потеряет возможность ощущать половой голод. С другой стороны, центробежные импульсы симпатической системы к сосудам полового аппарата не будут доходить, т. е. возможность эрекции также исчезнет вполне или частично.
Вея половая жизнь останется в зависимости от одного рефлекторного механизма. Кое-что, от половой деятельности при этом условии останется, но она будет носить очень несовершенный и случайный характер.
Процессы на уровне рефлекторных дуг могут повредить последние — целиком или частично, — и соответственно этому, то один, то другой момент полового акта может расстроиться.
При различных комбинациях повреждения центральных приводов или рефлекторного механизма возникают довольно пестрые картины, суть которых сводится к тому, что половой акт или станет совершенно невозможным, или в чем-нибудь будет уклоняться от нормы.
Процессы в периферических нервах — не в корешках — вряд ли могут серьезно расстроить половую деятельность: периферическая нервная система здесь развита очень обильно, да и вряд ли вообще существуют заболевания ее.
Односторонние процессы в головном мозгу или мозговом стволе не расстраивают половой деятельности, так как другая сторона, тесно связанная функционально, играет викарную роль. Вопрос о влиянии двусторонних повреждений, которые, теоретически, могут расстраивать половую деятельность, к сожалению, недостаточно изучен.
Каковы же, собственно, те клинические картины, в которых выражаются повреждения нервных аппаратов половой сферы?
Расстраиваться может каждый из перечисленных моментов полового-акта в отдельности, или несколько — в различных сочетаниях, или все разом.
Разберем эти моменты каждый отдельно.
1. Libido может расстраиваться в сторону понижения и в сторону повышения.
В первом случае имеется более или менее резкое ослабление полового голода. Субъект не испытывает половых желаний в зависимости от внутренних процессов в половых железах, а также от всех тех внешних раздражении, о которых я говорил. Он делается, так сказать, совершенно бесстрастным,
У женщин с понижением полового голода функционального происхождения иногда все возбуждающие моменты вызывают даже парадоксальную реакцию — чувство отвращения от многого из того, что обычно является возбудителем половых желаний.
Противоположное расстройство — повышение полового голода — наблюдается как при органических процессах, так и при функциональных расстройствах.
Так в начальных стадиях спинной сухотки нередко имеет место раздражение задних корешков — в том числе и тех, которые относятся к половому аппарату. В этих случаях наблюдается резкое повышение полового голода. Мужчина, бывший до этого в половом отношении обычным человеком, начинает предаваться половым излишествам, заводит бесконечные романы, разводится и опять женится, причем интенсивность его половой жизни иногда повышается до громадных размеров. Когда стадия раздражения сменится стадией явлений выпадения, libido у него угасает, и он становится импотентом.
Женщины-табички в этой стадии начинают обнаруживать иногда такую половую ненасытность, что делаются тягостными в общежитии. Все их разговоры вертятся вокруг эротических тем, все поведение принимает резко вызывающий характер, сдержанные раньше, — они теперь заводят половые связи на каждом шагу. Проходит эта стадия, больная становится безразличной в половой жизни и с удивлением вспоминает этот непонятный период, в котором она «сама себя не узнает».
2. Эрекция также может расстраиваться в двух направлениях.
Она может утратиться совершенно или ослабеть до такой степени, что половой акт станет невозможным, — разовьется неспособность к половому акту — impotentia coёundi. При процессах, заключающих в себе ирритативные моменты, может наблюдаться противоположное явление — priapismus, — наличие эрекций, длящихся громадные сроки — иногда много недель без перерыва.
Это иногда бывает при компрессионных процессах в спинном мозгу вследствие заболевания позвоночника, ранений его, переломов и т. п, Иногда говорят, что такое своеобразное расстройство наблюдается преимущественно при высоких повреждениях спинного мозга. Судьба этого утверждения очень напоминает судьбу «закона Бастиана». Клиническая казуистика и особенно громадный опыт минувшей войны показал, что это явление можно видеть при любом уровне процесса. А если число случаев с высокими поражениями, может быть, и преобладает, то это может доказывать только, что верхние уровни спинного мозга чаще повреждаются. Опыт той же войны на громадных числах, вполне подходящих к понятию «больших чисел» в статистике, показал, что есть известные участки тела, которым свойственна особая «ранимость», которые повреждаются в общем чаще других. И патология мирного времени обращала внимание на особенную частоту заболевания определенных участков позвоночника, мест кровоизлияния в спинном мозгу и т. д.
Вероятно, в этом обстоятельстве надо искать объяснения большей частоты приапизма у субъектов с высокой локализацией спинального процесса.
Что касается женщин, то вопрос о расстройствах эрекции клитора остается совершенно неизученным.
3. Эякуляция иногда может отсутствовать совершенно или надолго задерживаться, по гораздо чаще наблюдается противоположное явление — ejaculatio praecox. При этом извержение семени наступает в первые же моменты полового акта, а иногда даже до начала — ante portas.
Расстройство последнего типа, делая невозможным завершение полового акта у противоположной стороны, создает так называемую относительную импотенцию.
У женщин процесс, соответствующий эякуляции, чаще всего оттягивавается надолго — иногда настолько, что половое удовлетворение становится невозможным; реже наблюдается такое повышение возбудимости, что процесс эякуляции с большой быстротой и много раз происходит во время одного полового акта.
4. Оргазм может совершенно отсутствовать у обоих полов; очень часто это наблюдается у женщин, гораздо реже у мужчин.

ОБЩИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Расстройства тазовых органов, говоря вообще, могут наблюдаться при поражении разных отделов нервной системы. Но подавляющее большинство их приходится на заболевания спинного мозга. При спинальных процессах эти расстройства составляют почти правило, при поражении других органов нервной системы — казуистическую редкость.
Этим обстоятельством обусловливается их диагностическое значение; они, как правило, являются симптомом поражения спинного мозга, указывают на заболевание именно этого органа.
Что касается их роли в жизни больного, то она исключительно велика. Расстройства прямой кишки, пока они выражаются запорами, просто тягостны для больных. Когда же дело идет о недержании, человек, по попятным причинам, становится существом антисоциальным. Он уже не может работать в обычных условиях, не может бывать в обществе, не рискуя оказаться всем в тягость, он почти непереносим в семье. Даже в примитивных условиях жизни русских больниц такие больные тягостны для соседей по койке, и в нервных отделениях для них приходится выделять особые палаты.
Пузырные расстройства в форме задержания мочи принадлежат к наиболее серьезным в смысле угрозы общему здоровью и даже жизни больного. Застой мочи в пузыре с последующим брожением создает цистит. Последний, раз начавшись, помимо своих собственных, очень тягостных симптомов, с течением времени сможет дать восходящий пиелит и дальше — нефрит. А нефрит в большинстве случаев уже предопределяет судьбу больного, замыкает его жизненный круг.
Недержание мочи, связанное с известной степенью зияния пузыря, влечет за собой в конце концов проникание инфекций, опять-таки тот же цистит и опять те же дальнейшие последствия.
Кроме того в этом типе расстройств, помимо физических страданий и опасностей, заключаются еще элементы моральных мучений, сходных с теми, какие наблюдаются при параличе прямой кишки. Больной также в большей или меньшей степени становится существом антисоциальным: на работе он зависит от близости или отдаленности уборной, в обществе — ют каждого лишнего стакана чая, от знакомства с расположением хозяйской квартиры, от исправности своего мочеприёмника» Мужчину до известной степени выручают хоть мочеприёмники хорошей конструкции, женщины же лишены даже и этого утешения, так как соответствующие приборы для них мало удобны.
Половые расстройства не имеют особого влияния на физическое состояние больного, но зато моральное их значение чрезвычайно велико. Самый частый их вид — impotentia coeundi — закрывает доступ больному в ту область жизни, с которой человеческая психология связала представление о самом ценном и важном в индивидуальном существовании, — о том, что принято называть «личной жизнью».
С появлением этого расстройства у больного обычно начинается распад его семейной жизни со всеми вытекающими последствиями, начинается своеобразная перемена в отношении к нему со стороны общества, быстро узнающего об этом щекотливом симптоме.
Все это обычно настолько тяжело переносится больным, что иногда дело доходит до попыток на самоубийство.
Женщины из всех видов половых расстройств больше всего тяготятся повышением полового голода, другие же виды обычно переносятся ими гораздо легче.
Из всего сказанного вы. видите, что расстройство тазовых органов составляет группу чрезвычайно тяжелых симптомов — тяжелых и субъективно, и по объективным последствиям для общего состояния и жизни больных.

ТРОФИЧЕСКИЕ, ВАЗОМОТОРНЫЕ И СЕКРЕТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА.
Всем тканям и органам человеческого тела, кроме их специальных функций, свойственно еще особое проявление жизнедеятельности, известное под названием состояния трофизма.
Этим именем называют тот или иной уровень питания и течения жизненных процессов в тканевых клетках. Сущность трофизма остается в настоящее время еще неизвестной; мы знаем только, что количество факторов, играющих роль в нем, довольно велико.
Среди них одно из видных мест занимает влияние нервной системы.
Из большого количества фактов, относящихся сюда, я разберу только те, которые чаще встречаются и имеют большее значение в клинике.

ТРОФИЗМ И ЕГО РАССТРОЙСТВА В НЕРВНОЙ ТКАНИ.

На первом плане надо поставить разбор трофизма в самой нервной ткани.
Всякая нервная клетка, пока она цела и пока целы ее связи со всеми отделами нервной системы, сохраняет нормальный уровень питания во всех своих частях. Как только эти условия будут нарушены, появляются те или иные расстройства питания, расстройства трофизма. В нервной ткани различают три вида трофических расстройств:
I. Нисходящее, или валлеровское, перерождение.
Если перерезать один из отростков нервной клетки, например осево-цилиндрический, то часть его, отделенная от клетки, погибает, подвергаясь процессу перерождения. Постепенно распадаются осевой цилиндр и миелиновая обкладка, и обломки этих элементов рассасываются.
Такой вид расстройства питания называется валлеровским или нисходящим перерождением. Для объяснения его часто пользуются сравнением с одним фактом, который вы знаете из зоологии.
Если взять какой-нибудь простейший одноклеточный организм, например амебу, и разрезать ее так, чтобы в одной части осталось клеточное ядро, а в другой его не было, то та часть, где осталось ядро, будет жить в виде обычной нормальной амебы. Та же часть, которая осталась без ядра, погибнет.
Переводя это явление с языка анатомии на язык физиологии, говорят, что ядру свойственны трофические функции для всей клетки; та часть клетки, которая отделена от ядра, перестает получать трофические импульсы и потому гибнет. Валлеровское перерождение представляет частный случай этого закона: периферический отрезок перерванного нервного отростка гибнет потому, что он уже не может получать от ядра трофических импульсов.
Какова природа этих трофических импульсов?
Одни отождествляют их с теми обычными импульсами, которые свойственны данной клетке, т. е. с двигательными или чувствующими. Другие сближают их с импульсами рефлекторного типа.
Третьи, наконец, допускают существование совершенно самостоятельных, особых импульсов, идущих от ядра ко всем отделам клетки и имеющих специально трофическую функцию.
Наиболее близким к истине мне представляется такое толкование, которое отождествляет трофизм с суммой всех функций нервной клетки. Жизнь — это функция, все живет только до тех пор, пока функционирует; там, где кончается функция, начинается смерть. В клетке с перерезанным осевоцилиндрическим отростком две части — одна с ядром и другая без ядра — находятся в разных условиях: безъядерный отросток совершенно не функционирует, клетка же с частью отростка некоторые функции сохраняет.
Поэтому отрезанный отросток перерождается и погибает, клетка же выживает, но претерпевает некоторые изменения.
Закон Валлеровского перерождения играет громадную роль в изучении строения нервной системы. Поэтому я немного задержусь на нем и разберу несколько примеров, которые помогут вам лучше усвоить его. Предварительно сообщу вам, что отрезок нервного волокна, подвергающийся перерождению, на некоторое время приобретает способность к одной цветной микрохимической реакции: он красится осмиевой кислотой в черный цвет, резко отличающийся от зеленовато-бурой окраски здорового нервного волокна. Этот черный цвет свойственен глыбкам распадающейся миелиновой оболочки.
Представьте, что вы перерезали передний двигательный корешок какого-нибудь спинального нерва. Тогда весь периферический отрезок до самой мышцы подвергнется нисходящему, или валлеровскому, перерождению, и на известное время перерожденные волокна можно будет узнать по черной окраске от осмия. И если бы вы пожелали проследить, куда посылает перерезанный корешок свои осевоцилиндрическис отростки, вы должны были бы брать разные нервные стволики на периферии и обрабатывать их осмием. Наличность или отсутствие черной окраски дало бы вам ответ на поставленный вопрос.
Представьте теперь, что вы захотели бы перерезать чувствующее волокно кнаружи от межпозвоночного узла. Вы помните, что чувствующие клетки межпозвоночных узлов дают Т-образный отросток, посылающий одну ветвь на периферию, а другую — в спинной мозг.
Перерезка кнаружи от узла вызовет перерождение периферического отростка, который можно будет в периферическом нерве проследить по осмиевой окраске вплоть до самой кожи. Сама же клетка и ее спинальный отросток в схеме останутся целыми.
Представьте теперь, что вы перерезали задний чувствующий корешок. Это значит, что вы отрезали спинальную ветвь Т-образного отростка. Тогда клетка и тот ее отросток, который идет на периферию, останутся целыми, спинальный же отросток, отделенный от клетки, подвергнется перерождению. Если этот отросток идет в задние столбы спинного мозга, то можно будет проследить по черной осмиевой окраске его ход кверху до ядер задних столбов.
Возьмите теперь тот же опыт в другом видоизменении. Вы срезали у животного всю мозговую кору в районе двигательной зоны. В этом участье коры, как вы знаете, заложены клетки, дающие начало пирамидному пути. Удаливши кору, вы, в сущности, перерезали все пирамидные волокна. Правда, вы на этот раз удалили и самые клетки, чего раньше не делали, но нас интересует судьба не клеток, а отростков Отростки эти по закону нисходящего, или валлеровского, перерождения погибнут; переродятся до самого окончания возле клеток периферического двигательного нейрона. Вследствие этого можно будет по осмиевой окраске изучить весь ход пирамидного пути — от коры до переднего рога в спинном мозгу.
Таким приемом — вызыванием нисходящего перерождения — изучен ход очень многих проводящих путей в нервной системе. У животных перерыв тех или других систем производят экспериментально, а у человека в тех же целях пользуются патологическими случаями.
Для этого подыскивают случай кровоизлияния, размягчения или какого-нибудь другого болезненного очага, разрушившего ту или другую систему и вызвавшего ее нисходящее перерождение. Па серии срезов, обработанных осмием, можно выяснить ход изучаемой системы.
II. Ретроградное перерождение.
Я сказал вам, что при перерезке нервного волокна в его периферическом отделе развивается валлеровское перерождение. Отличительными его чертами являются: 1) быстрота развития — оно начинается уже в первые сутки после перерезки, и 2) степень его — гибнут все части нервного волокна, т. е. и осевой цилиндр и миелиновая оболочка.
Центральный отрезок поврежденного отростка, сама клетка и все ее целые отростки остаются, согласно предыдущему изложению, неизмененными.
Это верно, но только отчасти. Так действительно может быть, но только при известных условиях.
Чаще же, по-видимому, могут развиваться изменения: 1) и в центральном отрезке 2) и в самой клетке. Изменения в центральном отрезке носят название ретроградного перерождения. В конечном счете это есть также перерождение клеточного отростка, но отличается оно: 1) медленностью развития — оно появляется довольно много времени спустя после повреждения, и 2) более слабою степенью — волокно не распадается сразу, а медленно и постепенно истончается в обеих своих составных частях, т. е. и в осевом цилиндре и в миелиновой оболочке. И только гораздо позже может, и то не всегда, произойти полный распад всего волокна.
Клетка также может претерпеть при известных условиях ряд дегенеративных процессов, состоящих в изменении ее формы, распределения Нисслевской субстанции, положения ядра и его отношения к красящим веществам.
Каковы те условия, при которых могут развиться и ретроградное перерождение центрального отрезка и изменения в самой клетке?
Их, по-видимому, довольно много: назову некоторые из них.
1. Место повреждения. Если перерезка сделана очень далеко от клетки, то ретроградных изменений может и не быть; но они наступят, если повреждение нанесено недалеко от клеточного тела. Продолжая сравнение с перерезкой амебы, можно напомнить тот факт, что если отрезан небольшой кусочек протоплазмы, то оставшаяся часть с ядром восстановится Если же размеры отрезанной части слишком велики, то может погибнуть и ядросодержащая ее половина. При перерезке вблизи клетки осевоцилиндрического отростка, имеющего часто громадную длину, отделяется очень большая часть .клеточного тела, а при этом условии, по аналогии с опытами над одноклеточными организмами, естественно ожидать изменений и в клетке с уцелевшей частью отростка.
2. Характер повреждения. Простая перерезка дает самые легкие изменения, вырезывание куска нерва (невротомия) действует более сильно, и, наконец, самые сильные ретроградные изменения производит вырывание нерва. Здесь, по-видимому, играет роль травматизация самой клетки и центрального отрезка, резче всего сказывающаяся при таком характере эксперимента, как отрывание отростка, связанное с растяжением его по всей длине, смещением клеточного тела, повреждением сосудов и т. п.
3. Количество перерезанных отростков клетки, что соответствует общему размеру отделенной клеточной массы.
4. Возраст, общее состояние, условия питания, вид животного.
Ретроградные, или «нисслевские», изменения в клетке играют в. анатомии нервной системы такую же важную роль, как нисходящее перерождение. Использование этого явления помогло решить много анатомических вопросов.
Представьте, что вы, например, хотите выяснить, на уровне какого сегмента лежат клетки, дающие отростки к четырехглавой мышце бедра. Для этого вы можете выделить соответствующий нерв — n. cruralis, перерезать его возможно выше и выждать время, пока наступят ретроградные изменения в клетках. Затем, применяя соответствующую технику, вы на непрерывной серии срезов легко отличите измененные клетки и выясните их локализацию.
Если дело идет о человеке, то подбирают подходящие случаи повреждения отдельных нервов или корешков, разрушение каким-нибудь процессом разных мышц, оперативное их удаление и т. д. Если больной погибает от случайной причины в период развития ретроградных изменений, то исследование его спинного мозга может дать указания относительно локализации соответствующих клеточных скоплений, или, как говорят, ядер.
III. Атрофия второго порядка, или непрямое перерождение.
Если какой-нибудь нейрон, находящийся в функциональной связи с другим, повреждается, то в этом другом нейроне также развиваются изменения, носящий название атрофии второго порядка или непрямого перерождения. Это изменение носит гораздо более легкий характер. При нем не происходит распада клетки или ее отростка, а только значительное уменьшение их объема и некоторые изменения в отношений к краскам. Миелиновая оболочка волокна сильно истончается, клетка уменьшается в своих размерах. Нисслевские тельца слабо красятся, в ядре оказывается мало хроматина. Такие изменения наблюдаются, например, в двигательных клетках передних рогов при экспериментальной перерезке задних корешков, а у человека — при спинной сухотке.
Задние корешки связаны с клетками передних рогов в одну рефлекторную дугу и все время проводят возбуждающие импульсы с периферии. Когда эти импульсы перестают доходить до двигательных клеток, последние начинают постепенно атрофироваться.
Возможно, что таково происхождение и атрофических изменений в тех же клетках передних рогов при перерождении пирамидного пути, — например у гемиплегиков.
ТРОФИЧЕСКОЕ ВЛИЯНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ДРУГИЕ ОРГАНЫ И ТКАНИ.
Влияние периферического двигательного нейрона на поперечно-полосатые мышцы.
Периферический двигательный нейрон, как вы знаете, оканчивается в произвольных мышцах. Морфологически отношение нервного волокна и мышечной клетки обычно определяют как контакт, чем подчеркивается анатомическая самостоятельность этих двух видов клеток. Однако же фактически в их взаимном отношении имеется нечто большее, чем простое соприкосновение, простой контакт в тесном смысле этого слова, — наподобие например, контакта, в котором находятся соединительнотканные волокна сухожилия, эпителиальные клетки слизистой оболочки и т. n. Двигательное нервное волокно проникает под сарколемму мышечной клетки, т. е., другими словами, как бы пробуравливает клеточную оболочку и входит внутрь. клеточного тела.
Оболочки, окружающие осевой цилиндр, — оболочка Шванна и оболочка Генле — сливаются с сарколеммой, т. е. мышечное и нервное волокна оказываются как бы заключенными в одну общую оболочку. Таким образом нерв и мышца, если и не составляют единого клеточного организма, то, с другой стороны, не являются и двумя совершенно самостоятельными клетками, только соприкасающимися между собой. Их взаимоотношения представляют собой нечто среднее между этими двумя типами клеточных отношений.
Сообразно с этой морфологической близостью и функциональные-отношения между периферическим двигательным нейроном и мышечным волокном очень напоминают отношения между различными частями одного клеточного организма. Особенно ярко это сказывается на явлениях трофизма: стоит перерезать нервное волокно, и тотчас же наряду с валлеровским перерождением его начнет развиваться и перерождение мышечного волокна. Отсюда формула: клетка периферического двигательного нейрона является трофическим центром для мышечного волокна.
Когда будет перерезан целый пучок таких осевоцилиндрических отростков, т. е. то, что в анатомии называется периферическим нервом, то подвергается перерождению и целый пучок соответствующих мышечных волокон, т. е. то, что в анатомии называется «мышцей».
Такое перерождение мышцы связано с уменьшением ее объема, так как-отдельные мышечные волокна: 1) в известной стадии перерождения более или менее сильно истончаются и 2) в конечных стадиях могут подвергнуться: полному распаду и совершенно рассосаться.
Клиническая картина этого процесса, называемого мышечной атрофией, вам уже отчасти известна: дряблая на ощупь, атрофичная мышца более или менее истончается, а иногда даже вовсе исчезает, оставляя углубление на том месте, где у здорового человека было возвышение.
После всего сказанного, я думаю, для вас станет гораздо яснее та формула, с которой вы познакомились при изучении семиотики параличей: периферические параличи сопровождаются мышечными атрофиями.
Итак при нарушении связи между двигательной клеткой переднего рога и мышцей — в последней начинают развиваться трофические изменения г она перерождается, худеет, «атрофируется».
Степень этого нарушения связи может быть очень различна, — начиная от полного анатомического перерыва, например перерезка нерва, — и кончая только динамическими изменениями, может быть, не всегда доказуемыми анатомически. В зависимости от степени этого разобщения трофические расстройства в мышцах также могут быть разной степени, начиная просто от незначительного уменьшения объема, так называемой «простой атрофии», и кончая полным распадом мышечного волокна с последующим рассасыванием — так называемой дегенеративной атрофии. Для клиники часто бывает нужно знать, какая степень дегенеративных изменений имеется в мышцах и имеется ли она вообще. Это бывает важно в диагностическом отношении. Представьте, что картина паралича возбуждает в вас сомнения, идет ли дело о параличе центральном или периферическом.
В отдельных случаях такое сомнение действительно возникает. Все те дифференциально-диагностические признаки, с которыми вы познакомились при изучении параличей, появляются не сразу, а иногда спустя несколько недель после начала болезни, и поэтому в течение известного времени могут быть выражены очень слабо, могут быть сомнительными, спорными. Если бы кто-нибудь в этот сомнительный период сказал и доказал вам, что у вашего больного имеется перерождение мышц, то диагноз был бы сразу решен в пользу периферического паралича, так как центральные параличи не дают мышечной дегенерации.
О другой стороны, решение этого вопроса может быть важным и в прогностическом отношении.
Клинический опыт, например, показывает, что периферические параличи с дегенерацией мышц дают худшее предсказание, чем без нее. Поэтому если бы вы, встретившись с периферическим параличом, могли узнать, дегенерировались ли мышцы у больного, вы могли бы сделать и более точную прогностику.
Знает ли клиника такие приемы исследования, с помощью которых можно решать эти вопросы?
Да, такие приемы есть, и совокупность их называется электродиагностикой .
Сущность того принципа, на котором она построена, сводится, в двух словах, к следующему.
Здоровая мышца под влиянием разных видов электрического тока сокращается. Характер этих сокращений зависит от многих факторов: и от вида тока, применяющегося для исследования (гальванический, фарадический), и от полюса, которым вызывают сокращение (анод, катод), и от характера колебания тока (замыкание, размыкание), и от его силы. Но влияние всех этих факторов не случайно, оно укладывается в известные рамки закономерности. Эта закономерность изучена, и в общем мы знаем тип реакции здоровой мышцы.
Если мышца разобщается со своим трофическим центром — клеткой переднего рога, — то параллельно с анатомическими изменениями в ней. появляется и другое отношение к электрическому току.



Рис. 41. Схема двигательных точек на туловище и конечностях.
1 — m. pectoralis, 2 — m. deltoideus, 3 — m. biceps, 4 — m. obliquus abdominis externus, 5 — m. supinator longus, 6 — m. extensor carpi ulnaris, 7 — m. flexor carpi radialis, 8 — m. extensor digitorum communis, 9 — m. extensor indicis, 10 — m. extensor polllcis Iongus, 11 — n. femoralis,12 — m. tensor fasciae latae, 13 — m. sartorius, 14 — n. obtutatorius, 15 — m. adductor Iongus, 16 — m. vastus lateralis, 17 — m. peronaeus longus, 18 — m. gastrocnemius lateralis, 19 — m. tibialis anterior et extensor dig. comm. Iongus, 20 — m. extensor hallucis Iongus, 21 — m. extensor digitorum comm. brevis, 21 — m. interosseus dorsalis I, 22 — m. sartorius, 23 — n. obturatorius, 24 — n. tibialis, 25 — m. soleus, 26 — m. flexor digitorum communis longus, 27 — mm. gastrocnemii, 28 — m. adductor Iongus, 29 — m. vastus medialis, 30 — m. rectus femoris, 31. m. rectus abdominis, 32 — n. ulnaris, 33 — n. medianus, 31 — m. flexor digitorum profundus, 35 — m. ilexor digitorum sublimis, 36 — n. ulnaris, 37 — m. flexor digiti minimi, 38 — m. abductor pollicis brevis, 39 — т. adductor pollicis brevis, 40 — m. opponens pollicis, 41 — n. medianus, 42 — m. flexor carpi radialis.
Перерождающаяся мышца реагирует на электрическое раздражение не так, как здоровая.
Я уже сказал вам, что степень трофических изменений в мышцах бывает различна в зависимости от степени разобщения их с клетками передних рогов. Соответственно с этим и изменения электрической реакции в них бывают различны. Число таких типов реакции больной мышцы некоторыми исследователями доводится до 13, но на практике принято обыкновенно различать три злектродиагностических типа:
1. Полная реакция перерождения соответствует самым тяжелым изменениям в мышце.
2. Частичная реакция перерождения Соответствует изменениям средней тяжести.
3. Количественное изменение электровозбудимости соответствует самым легким мышечным изменениям.
Рассмотрим теперь подробно, каковы реакции на электрический ток нормальной и трофически измененной мышцы.
Прежде всего несколько самых необходимых предварительных сведений. Для целей электродиагностики пользуются двумя видами тока: гальваническим, или постоянным, и фарадическим, или прерывистым. Другие виды электричества хотя в теоретических исследованиях и применяются, но-в практический обиход пока не вошли.
Раздражению подвергается или сама мышца или ее двигательный нерв. В первом случае говорят о прямом, или непосредственном раздражении, во втором — о раздражении не прямом, посредственном, или косвенном. Чаще же всего говорят о сокращении «с мышцы» или «с нерва». Места, которые надо раздражать, чтобы получить сокращение, — так называемые «двигательные точки», — изучены эмпирически и нанесены на соответствующие схемы. Точкой для раздражения самой мышцы является обыкновенно место вхождения в нее двигательного нерва. Точкой же для нерва является то место, где он лежит ближе всего к коже и потому легче доступен для раздражения (рис. 41, 42, 43, 44, 45, 46).



Рис. 42. Схема двигательных точек на голове и шее.
1 — n.facialis (вepxняя ветвь), 2 — m.temporalis, 3 — m.orbicularis oculi, 4 — n. facialis (средняя ветвь), б — m. masseter, 6 — п. facialis (общий ствол), 7 — п. facialis (нижняя ветвь), 8 — n. accessorius, 9 — m. sternocleidomastoideus, 10 — п. thoracalis longus, 11 и 12 — plexus brachialis, 13 и 14 — мышцы подъязычной кости, 15 — platysma myoides, 16 — n. hypoglossus, 17 — m. levator menti, 18 — m. depressor labii inferloris, 19 — m. depressor anguli oris, 20 и 21 — m. orbicularis oris, 22 — m. zygomaticus, 23 — mm. nasales, 24 — m. corrugator supercilii, 25 — m. frontalls.

Описания самих приборов я здесь давать не буду — с ними вы познакомитесь на практических занятиях, — а коснусь только одной технической детали, без которой нельзя обойтись. В электродиагностике большую роль играет сила тока. Для гальванического тока она определяется в точных, абсолютных единицах измерения — тысячных долях ампера, миллиамперах (mА). Количество миллиампер показывается на измерительном приборе — гальванометре — стрелкой.



Рис. 43 Схема двигательных точек руки (сзади).

Для фарадического тока пользуются уже условной единицей измерения — расстоянием между первичной и вторичной катушками, выраженным в сантиметрах.
Итак, раздражая самое мышцу разными токами, разной силы, то анодом, то катодом, — вы получите ряд сокращений.
Каковы законы этих сокращений для нормальной мышцы? Они легче всего выясняются, если за основной фактор принять силу постоянного тока и условно наметить три типа этого фактора: 1) раздражение слабым током, 2) током средней силы и 3) сильным током.
Раздражая мышцу слабым гальваническим током, вы можете получить при известных условиях ее сокращение и здесь же выяснить первые две закономерности.



Рис. 44. Схема двигательных точек руки (спереди).
Именно, вы заметите, что мышца сокращается только в один определенный момент: когда происходит замыкание тока катодом. В момент же размыкания катода никакого сокращения не происходит, и мышца остается в покое. Равным образом не происходит никакого сокращения под действием анода — ни от замыкания, ни от размыкания. С другой стороны, сократившись на мгновенье в момент катодного замыкания, мышца в дальнейшем все время остается в покое, — сколько бы времени ни проходил через нее гальванический ток.
Таким образом вы имеете право сделать следующие выводы:
1) Мышца дает короткое сокращение при прохождении слабого постоянного тока только в момент катодного замыкания. Три основных слова, входящих в эту формулу, — катод, замыкание, сокращение, — символически обозначаются их первыми буквами, и все положение принято в речи. и печати формулировать так: при слабом токе получается КЗС. 2) Во все время прохождения тока мышца остается в покое. Из дальнейшего вы увидите, что второй вывод имеет более широкое значение, что он верен для любой силы тока.



Рис. 45. Схема двигательных точек ноги (спереди).
Если вы возьмете ток средней силы и будете раздражать им мышцу, вы получите результаты несколько иные.
Останется по-прежнему в силе тот закон, что во все время прохождения гальванического тока мышца находится в покое. Она будет давать отрывистые, короткие сокращения только при замыкании или размыкании тока.
Останется попрежнему также и КЗС, т. е. сокращение при замыкании катода.
Но зато анод, который при слабых токах был бессилен возбудить мышцу, теперь вдруг получает способность делать это и притом в полном объеме: мышца сокращается и при замыкании и при размыкании анода.
Первые буквы слов: анод — замыкание — сокращение и анод — отмыкание — сокращение дают символические обозначения: АЗС и АОС.
Следовательно, при токе средней силы прибавляются АЗС и АОС.. А так как КЗС попрежнему остается, то окончательная формула будет такая: при средних токах получается КЗС, АЗС и АОС
Так как, судя по всему предыдущему, каждое новое усиление тока дает и все прежние реакции и какую-нибудь новую комбинацию, то, приступая к исследованию сильным током, вы, теоретически, должны получить все реакции от среднего тока и креме того последнюю возможную реакцию — сокращение от отмыкания катода — КОС (катод — отмыкание — сокращение).



Рис. 46. Схема двигательных точек ноги (сзади).
Так в действительности и происходит, с одной только маленькой вариацией: основная реакция, которую вы встретили с самого начала, — сокращение от замыкания катодом — КЗО, — настолько усиливается, что отрывистое сокращение превращается уже в тетанус. От этого символическое-обозначение первой части формулы изменится вместо КЗС придется писать КЗТ (катод — замыкание — тетанус).
В окончательном виде поэтому вся эта последняя формула примет такой вид: при сильных токах получается КЗТ, АЗС, АОС, КОС.
Само собою разумеется, что и самые сильные токи не дают сокращения во все время их прохождения, если не считать недолгого тетануса от замыкания катодом (КЗТ).
На первый взгляд вам может показаться, что получилось слишком много формул. Но это опасение будет напрасно: то, что практически важно, вы легко усвоите, если постараетесь понять следующее:
Вы видели, что уже при самых слабых токах получается КЗС; возбудимость мышцы на катодное замыкание, стало быть, больше всего. А для того чтобы вызвать АЗС, нужен ток уже большей силы. Возбудимость мышцы на замыкание анода, следовательно, меньше. Пользуясь алгебраическим знаками, это соотношени& можно выразить так: КЗС > АЗС.
Это есть нормальная формула сокращения здоровой мышцы, и то, что скрывается за ней, составляет самое главное из всех указанных мною законов. Эту формулу надо твердо помнить, потому что, как вы увидите дальше, в патологических случаях она меняется, получается так называемое извращение ее, составляющее важный электродиагностический симптом.
Чтобы покончить с гальванической возбудимостью мышц, укажу еще на одно важное обстоятельство: все сокращения здоровой мышцы носят очень быстрый, отрывистый характер.
На нашем языке такое сокращение называется молниеносным. Этот «молниеносный» характер сокращения составляет также очень важный электродиагностический симптом. Когда такой характер сокращения исчезнет и они станут вялыми, это указывает на тяжелое перерождение мышц.
Все, что было сказано относительно прямой возбудимости у здорового, относительно «сокращения с мышцы», — применимо и к «сокращению с нерва».
До сих пор речь шла о реакции мышцы и нерва на гальванический ток.
Какая реакция получается на фарадический ток?
Она одинакова и при раздражении нерва и при раздражении мышцы: в обоих случаях получается тетаническое сокращение.
В этом заключается существенная разница по сравнению с постоянным током, от которого получаются только короткие, отрывистые сокращения в моменты замыкания и отмыкания тока.
Второе различие состоит в том, что при фарадическом раздражении не играет роли тот или другой полюс.
Всем изложенным исчерпывается почти все то, что можно сказать о реакциях па электрические токи здоровой, неперерожденной мышцы.
Остается ли та же электродиагностическая картина и в трофически измененной мышце?
Я уже говорил вам, что перерождающиеся мышцы реагируют иначе, и таких реакций в клинической практике считают три.
Рассмотрим их по порядку:
1. Полная реакция перерождения. Она наблюдается при самых тяжелых изменениях мышц, и симптоматология ее следующая:
1. Непрямая возбудимость исчезает на оба вида тока. Это означает, что в такой мышце нельзя уже вызвать сокращения с нерва ни гальваническим, ни фарадическим токами.
2. Прямая фарадическая возбудимость исчезает. Это означает, что вызвать сокращение с мышцы фарадическим током уже невозможно.

<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>