<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

3. Прямая гальваническая возбудимость сохранена, но понижена. Это значит, что гальваническим током можно вызвать сокращение с мышцы, но для этого нужна сила тока большая, чем в норме.
4. Имеется извращение формулы
Это значит, что при раздражении мышцы гальваническим током сокращение от замыкания анодом наступает легче, чем от замыкания катодом. В противоположность здоровой мышце, следовательно, отношение полярных раздражении выражается формулой АЗС > КЗС.
5. Получающиеся сокращения носят вялый характер.
2. Частичная реакция перерождения. Она наблюдается при средней степени мышечных изменений и складывается из следующих симптомов:
1. Непрямая возбудимость понижена на оба тока. Это значит, что с нерва можно вызвать сокращение обоими видами тока, но для этого нужна сила больше, чем в норме.
2. Прямая фарадическая возбудимость сохранена, но понижена. Это значит, что вызвать сокращение с мышцы фарадическим током можно, но при силе большей, чем в норме.
3. Прямая гальваническая возбудимость сохранена и повышена.
4. АЗО > КЗС или АЗС = КЗС.
5. Сокращения носят вялый характер.

3. Количественные изменения электровозбудимости. Они наблюдаются при самых легких изменениях питания мышц и состоят в том, что сокращения на оба тока с нерва и мышцы имеются, но сила тока, нужная для этого, изменена по сравнению с нормой.
Чаще всего в начале процесса бывает повышение, которое позже сменяется понижением возбудимости, но нередко все время может иметь место какой-нибудь один тип изменений.
Влияние центрального нейрона на трофизм мышц.
Я уже говорил вам о существовании «атрофии второго порядка» в нервных клетках. Напомню лишний раз, в чем она состоит.
Если какой-нибудь нейрон, находящийся в контакте и, стало быть, в функциональной связи с другим нейроном, погибнет, то этот другой нейрон также несколько пострадает в своем питании.
Пирамидный путь и периферический двигательный нейрон находятся между собой в контакте и в функциональной связи: оба проводят двигательные импульсы, одно образование доканчивает то, что начато другим.
Если пирамидный путь будет разрушен где-нибудь в головном мозгу, то периферический его отрезок переродится до самых клеток передних рогов. Когда это произойдет, в периферическом двигательном нейроне разовьется «атрофия второго порядкам.
Об анатомической картине ее я уже говорил, а функциональным результатом атрофии будет общее ослабление всех жизненных функций этого нейрона, — в том числе и трофических. Поэтому мышца несколько пострадает в своем питании, похудеет, атрофируется. Клинически эта атрофия» как правило, не достигнет тех степеней, какие наблюдаются при повреждении периферического нейрона, — она будет выражена слабее. Анатомически же она не будет состоять в глубоком перерождении мышечных волокон, а только в их похудании, уменьшении объема. Это будет, как мы говорим, простая атрофия, а не дегенеративная. Поэтому при исследовании электричеством такие «церебральные» атрофии, как их называют, не дают реакции перерождения, а только незначительные количественные изменения электровозбудимости.
Если вы вспомните то, что говорилось вам при изложении семиотики параличей, то, вероятно, у вас получится впечатление какого-то противоречия мeждy тем, что я сказал тогда, и тем, что я говорю сейчас.
Тогда говорилось, что мышечные атрофии наблюдаются только при периферических параличах, а при центральных их не бывает.
Теперь говорится, что они бывают и при центральных параличах. Этот пункт нужно хорошо осмыслить, нужно его, если можно так выразиться хорошо переварить, чтобы устранить всякую путаницу в представлениях на этот счет.
Положение, говорящее, что атрофии бывают только при периферических параличах, является простой схематизацией клинических явлений, пригодной для первых шагов изучения, но по существу неверной.
Атрофии наблюдаются и при периферических и при центральных параличах, но картина их неодинакова в том и другом случае.
Она неодинакова анатомически, а потому неодинакова и клинически.
Периферический двигательный нейрон, как я уже указывал, настолько тесно связан с мышцей анатомически, что разрыв связи между этими двумя образованиями равносилен разрыву одной клетки на две части.
Поэтому при периферическом параличе мышца страдает очень существенно. Как тип этого страдания нужно брать самый крайний случай — полное отделение мышцы от нервной клетки, чему соответствует дегенеративная атрофия мышцы.
Центральный нейрон с мышцей непосредственно не связан, он только стимулирует клетку переднего рога. С разрушением центрального нейрона понизится жизнедеятельность системы — клетка переднего рога, нерв, мышца, — и результатом будет общая легкая атрофия всех звеньев этой цепи, в том числе и последнего, т. е. мышцы.
Клинически центральные амиотрофии выражены гораздо слабев периферических: они не бросаются в глаза сами, а их надо разыскивать.
И кроме того, как я уже указывал вам не раз, при центральных амиотрофиях не наблюдается изменений электровозбудимости — за исключением иногда самых легких количественных, при периферических же такие изменения составляют, говоря вообще, правило и могут достигать очень тяжелых степеней — вплоть до полной реакции перерождения.
Влияние периферического чувствующего нейрона на трофизм мышц.
Вы знаете уже, что чувствующие периферические раздражения постоянно притекают по рефлекторной дуге к клеткам передних рогов и этим возбуждают их для разных проявлений жизнедеятельности. Вся сумма этих проявлений, вся полнота их сказывается, между прочим, и на питании мышцы, находящейся в самой тесной связи с двигательной нервной клеткой.
Уменьшится количество этих периферических импульсов или изменится их характер, и сейчас же соответственным образом изменится состояние общей жизнедеятельности двигательной клетки. А такое изменение скажется и на питании мышцы, связанной с этой клеткой.
Мышца несколько изменится в своем питании, похудеет, атрофируется. Анатомически это будет атрофия простая, а не дегенеративная.
Такие атрофии развиваются при поражении задних корешков, например при сухотке спинного мозга.
При этой болезни в далеко зашедших стадиях вы увидите, наряду с понижением тонуса мышц, атрофию, достигающую иногда довольно значительных размеров, — особенно в ногах.
Я подчеркну еще лишний раз, что здесь собственно дело идет о двух различных механизмах: 1) выпадении периферических чувствующих импульсов в клетке переднего рога, 2) изменении их характера. В первом случае мы имеем дело с количественными изменениями, с убылью стимулов для ганглиозной клетки. Во втором — дело идет о качественных изменениях, о появлении на сцепе таких импульсов, которые вредны для ганглиозной клетки.
Несмотря на несходство этих двух механизмов, конечный результат их может быть один и тот же: нарушение нормальной жизнедеятельности клетки переднего рога и похудание, атрофия соответствующей мышцы.
Спинная сухотка с ее разрушением задних корешков является примером механизма первого типа.
Приведу два примера механизма второго типа.
При продолжительных невралгических болях иногда можно заметить похудание мышц в районе болей. Толкование этого явления может быть такое. Боль является качественно ненормальным стимулом, который доходит не только до коры в виде специфически-болевого ощущения, но и до клетки переднего рога в виде некоторого вредного воздействия. Если клетка долго находится под влиянием потока таких вредных импульсов, то в конце концов пострадают в своем питании и она сама и связанное с ней мышечное волокно, — разовьется мышечное похудание, мышечная атрофия.
Другим примером могут служить мышечные атрофии при страданиях суставов, так называемые артропатические амиотрофии.
Давно уже известно из клинического опыта, что заболевания суставов, травмы их, — иногда даже самые незначительные, — нередко влекут за собой похудание мышц, окружающих пораженный сустав. Анатомически это бывает простая, а не дегенеративная атрофия, что клинически выражается отсутствием реакции перерождения, а только наличностью легкие количественных изменений электровозбудимости.
Экспериментально у животных также можно вызвать такие амиотрофии, повреждая у них суставы, например вкалывая в сустав иглу.
Толкование этого явления такое же, как и предыдущего. От больного сустава по чувствующим путям идут какие-то импульсы к клеткам переднего рога, вредные для их нормальной жизнедеятельности. А такое нарушение жизнедеятельности выражается в атрофии существующих мышц. Если бы это объяснение было правильно, то, теоретически, стоите бы перервать чувствующие волокна от поврежденного сустава, и мышечная атрофия не наступила бы. Такие контрольные опыты делались: наряду с повреждением сустава перерезались соответствующие чувствующие приводы от пего; мышечной атрофии при такой постановке опыта не наблюдалось.
Как вы видите, эти типы амиотрофий тесно связаны с состоянием рефлекторной дуги — анатомическим и функциональным. В основе их лежат процессы, напоминающие процессы рефлекторные. Отсюда еще одно название для всех атрофий такого рода — рефлекторные амиотрофии.
Влияние нервной системы на трофизм костей, суставов и кожи.
Если трофические расстройства в мышцах сравнительно более понятны ввиду наличия тесной связи между мышечной и нервной тканью, то аналогичные расстройства в других органах и тканях уже труднее поддаются истолкованию. По тем не менее самый факт существования таких расстройств сомнению не подлежит. Опишу вам наиболее частые виды их.
Изменения костей атрофического характера — так называемый остеопороз — являются, по-видимому, правилом при страданиях периферического двигательного нейрона. Развиваются они в течение второго месяца после начала заболевания, изредка позже, держатся во все время болезни и даже нередко переживают ее.
При страданиях центрального нейрона остеопороз бывает выражен уже неизмеримо слабее, менее распространен и наступает много времени спустя после начала заболевания.
Чрезмерный рост костей наблюдается по преимуществу при заболеваниях придатка мозга (hypophysis cerelbri), давая особое страдание — так называемую акромегалию.
В суставах нередко наблюдаются трофические изменения — так называемые артропатии. Анатомическая картина таких артропатий довольно разнообразна. Суставные концы костей иногда гипертрофируются и этим вызывают увеличение объема сустава. Они, наоборот, могут,-атрофироваться, отчего исчезают нормальные суставные поверхности и весь сустав приобретает уродливую установку. Нередко они подвергаются самым разнообразным переломам, которые к тому же часто плохо и неправильно срастаются. В полости сустава иногда наблюдается скопление выпота.
В результате всех этих процессов пораженный сустав изменяет свой объем и форму, а также приобретает более или менее значительное отклонение от нормальной установки, объема активных и пассивных движений и т. д.
Артропатии чаще всего наблюдаются при двух болезнях спинного мозга — сирингомиелии и спинной сухотке; в этих же случаях они достигают и наиболее сильных степеней. Нередки также артропатии у гемиплегиков, хотя такого сильного развития они не достигают. Реже этот процесс наблюдается при поражениях периферической нервной системы.
Кожа также может подвергаться различного рода изменениям в зависимости от поражения разных отделов нервной системы. Преобладают обычно атрофические процессы, При которых кожа истончается и приобретает своеобразно-глянцевитый вид, но иногда встречаются и противоположного рода изменения — с утолщением кожи.
Нередко приходится встречать особый вид кожной высыпи, называемой herpes zoster. Эти небольшие пузырьки, наполненные жидким выпотом, появляются полосками по ходу нервов или отдельных корешков, а чаще в виде округлых мелких скоплений. Наблюдаются они при невралгиях, например межреберных, или при параличах лицевого нерва; в последнем случае любимое место их высыпи — позади ушной раковины.
Все вообще мягкие ткани могут подвергаться глубоким трофическим изменениям при поперечных поражениях спинного мозга — в виде так называемого пролежня (decubitus). Это есть омертвение мягких тканей с образованием открытой язвы, иногда достигающей громадных размеров и появляющейся на тех частях тела, которые подвергаются больше всего сдавлению, т. е. на ягодицах, на крестце, на пятках, икрах.
Пролежни представляют очень частое явление при поперечных повреждениях спинного мозга, они являются своего рода бичом спинальных больных и нередко бывают причиной их гибели от общего сепсиса.
Характерной особенностью пролежня является его чрезвычайно слабая наклонность к заживлению и вследствие этого медленное, затяжное течение.
Другое трофическое расстройство, поражающее все мягкие ткани сплошь, чаще всего, хотя и не исключительно, наблюдается на подошве, откуда создалось и название его — прободающая язва стопы (malum perforans pedis). Кроме основного страдания нервной системы прободающая язва также, по-видимому, требует некоторой местной травматизации — «натирания» подошвы чрезмерной ходьбой, плохой обувью и т. п.
На таком травматизованном участке появляется сначала своеобразная омозолелость, которая патом отпадает, оставляя на своем месте более или менее глубокую язву округлой формы, с подрытыми краями, вяло гранулирующую, со скудным серозно-гнойным отделяемым. В дальнейшем течении язва может идти все дальше вглубь, дойти до костей и даже поразить последние, вызывая образование секвестров.
Чаще всего приходится наблюдать malum perforans при спинной сухотке. Последняя война, давшая громадное количество ранений периферических нервов, показала, что это расстройство очень часто может иметь место и при травматических невритах седалищного нерва.
Механизм всех этих расстройств, считаемых за трофические, остается до сих пор очень темным. Одно из наиболее популярных толкований сводит все на повреждение вазомоторного аппарата, в результате чего ткани неправильно снабжаются кровью, неправильно питаются и потому не могут противостоять даже обычной, повседневной травматизации.


ВАЗОМОТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА.
Так как симпатическая система, заведующая деятельностью сосудов, часто вовлекается в заболевание процессами самой разнообразной локализации, то различные вазомоторные расстройства очень обычны в нервной клинике.
Перечислю наиболее резкие из них.
Если провести у здорового человека рукояткой молоточка по коже груди, живота, спины и т. д. с легким нажимом, то на очень короткое время появляется белая полоска, которая быстро принимает розовую окраску. Последняя скоро бледнеет, а через 1 — 2 — 3 минуты не остается никаких следов. Это есть так называемый нормальный дермографизм.
При патологических состояниях этот нормальный сосудистый рефлекс принимает несколько иной вид, и тогда говорят о патологическом дермографизме.
Патологический дермографизм бывает двух видов — белый и красный.
При белом дермографизме весь рефлекс как бы останавливается на первой фазе: полоса после проведения молоточком остается все время белая. Последующего покраснения не наступает, и продолжительность всего рефлекса довольно значительно удлиняется по сравнению с нормой.
При красном дермографизме преобладает вторая фаза рефлекса: после проведения молоточком резко выступает красная полоса, часто даже несколько выдающаяся над кожей и держащаяся много минут, а иногда даже несколько часов.
Последнее время много внимания уделяют так называемому «перерыву дермографизма». Если вдоль всего туловища — сзади или спереди — провести молоточком или иглой полоску дермографизма, то иногда можно заметить, что такая полоска на известном протяжении прерывается. Этот перерыв соответствует уровню повреждения при спинальных очагах.
Из других сосудистых: расстройств нужно упомянуть о длительных явлениях анемии вследствие спазма сосудов; при этом наряду с артериальным спазмом можно часто наблюдать венозный стаз. Такого рода расстройства, например, обычны у гемиплегиков в парализованных конечностях.
Иногда можно видеть противоположное явление — гиперемию артериальную или венозную. Чаще это наблюдается в периферических отделах конечностей, реже в лице.
Не особенно редко наблюдаются периодические отеки — то в виде небольших округлых бляшек, то в виде распространенных отеков всего лица, целых конечностей, полости рта, гортани и даже, может быть, внутренних органов.
Вероятно, родственным с этими отеками является периодическое образование выпота в суставы (hydrops articulorum intermittens).

СЕКРЕТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА.
Симпатическая нервная система, как я уже говорил, принимает участие в заведывании, вероятно, всеми железами — и внутренней и внешней секреции. Поражения симпатической системы, теоретически могут вызывать расстройства секреторной деятельности в любой железе. Возможно, что так бывает и на самом деле. Но огромное большинство соответствующих явлений относится уже к висцеральным расстройствам и в качестве таковых лежит вне пределов нашей специальности.
Нам поэтому остается немного.
Среди этого немногого на первом плане надо поставить расстройство потоотделения. Эта функция может более или менее резко усилиться: появится так называемый hyperhydrosis. Пот в этих случаях выделяется в больших количествах при всяких условиях — и в тепле, и на холоду, и под влиянием всяких душевных движений, и, наконец, без всякой видимой причины. При сильных степенях это пустое, на первый взгляд, расстройство превращает пациентов в мучеников, которые должны по нескольку раз в день менять белье, пропитанное разлагающимся потом.
Потливость может быть общей (hyperhydrosis universalis) или местной.
Интересно бывает наблюдать, как в последнем случае места усиленной потливости дают странно-знакомые невропатологу типы распределения. То потливость поражает одну половину тела, как гемиплегия или гемианестезия — hemihyperhydrosis; то даже потеет одна половина лица и противоположная половина тела — hyperhydrosis cruciata, — наподобие-hemianaesthesia alternans; то потеют периферические отделы конечностей — распределение наподобие периферического типа параличей или анестезий-Наблюдается также потливость в районе одного какого-нибудь нерва.
С другой стороны, разбираемая функция может быть пониженной, и мы будем иметь всегда сухую кожу.
Условия возникновения этих расстройств совершенно неизвестны. Можно перечислить те болезненные состояния, при которых они наблюдаются, но этот перечень ничего в сущности не даст. Так, усиленная потливость наблюдается при неврастении, Базедовой болезни, поразительно часто и в самых причудливых формах у алкоголиков, при травматических неврозах. Пониженная потливость наблюдается при микседеме и изредка при кое-каких других заболеваниях.
Усиленная секреция слез наблюдается при невралгиях тройничного-нерва: при этом же страдании иногда наблюдается усиленное выделение-носовой слизи на больной стороне.
При бульбарных и псевдобульбарных параличах часто говорят об усиленном отделении слюны — саливации. Однако трудно сказать, зависит ли слюнотечение у этих больных от усиленной секреции или от недостаточного проглатывания слюны.
ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ
Двенадцать пар черепных нервов несут известные уже вам функции:: двигательную, чувствующую, секреторную и рефлекторную. И если они разбираются отдельно, то это делается по двум причинам Во-первых у изучая черепные нервы, вы встретитесь с неизвестными еще вам функциями, — вроде деятельности органов чувств, зрачковой реакции и т. п., а, во-вторых, при исследовании нервнобольных черепные нервы выделяются в особую группу по методологическим соображениям.
Разбор черепных нервов я буду делать в порядке их нумерации, принятой в описательной анатомии. Изучению каждой пары будут предпосланы краткие анатомические сведения о ее строении.
I ПАРА. ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (N. OLFACTOR1U8).
Анатомическое строение.
Обонятельный нерв лежит на нижней поверхности лобной доли. На переднем конце его имеется утолщение — обонятельная луковица (bulbus olfactorius).
От нижней поверхности обонятельной луковицы отходит около 20 тоненьких стволиков (fila olfactoria), которые проходят через отверстия laminae cribrosae ossis ethmoidalis в верхние отделы носовой полости и там оканчиваются в слизистой оболочке. По направлению кзади обонятельная луковица вытягивается в так называемый обонятельный канатик (tractus olfactorius).
Этот tractus olfactorius в самых задних своих отделах переходит в особое образование треугольной формы, лежащее впереди substantia perforata anterior и называемое tuber или trigonum olfactorium.
Возле trigonum olfactonum обонятельный канатик делится на 4 порции, называемые корешками обонятельного нерва. Один корешок идет в направлении к gyrus hyppocampi, другой к gyrus corporis callosi, третий впадает в lamina perforata anterior, и четвертый, по-видимому, идет к лобной доле.
Таково макроскопическое описание первой пары.
Каково ее внутреннее строение?
Обонятельный путь состоит из неодинакового числа нейронов: в одних частях его имеется два нейрона, в других — три.
Первый, периферический нейрон построен по плану, общему для всех чувствующих систем, которые имеют ганглий, лежащий на периферии, и клетки этого ганглия дают один отросток к периферическому концевому прибору, другой — по направлению к центральной нервной системе.
Однако в обонятельном нерве этот архитектурный план выдержан не так отчетливо, как, например, в спинальных нервах. Ганглия как особого образования здесь нет: его клетки лежат в самой слизистой носа, рассеянные среди эпителиальных, «опорных» — пигментированных клеток. Эти ганглиозные клетки дают не один Т-образный отросток, как клетки межпозвоночных ганглиев, а два, — они «двуполюсны», «биполярны».
Один отросток выходит на поверхность слизистой носа и здесь разветвляется на 6 — 8 «обонятельных волосков». Каждая такая группа волосков напоминает как бы кустик травы; корень этого кустика — ганглиозная клетка — заложен, как в земле, в слизистой носа.
«Кустик» этот является одновременно и концевым прибором и дендритами ганглиозной клетки.
От другого полюса последней отходит осевоцилиндрический отросток, который идет в bulbus olfactorius и там оканчивается концевыми разветвлениями. Сумма этих осевоцилиндрических отростков составляет то, что называегся fila olfactoria. Между прочим особенностью этих осевоцилиндрических отростков является то, что они безмякотны, как симпатические нервы.
В bulbus olfactorius начинается второй нейрон обонятельного пути. Его клетки, называемые «митральными» (из за сходства с «митрой».), заложены в обонятельной луковице, чем и обусловливается наличность здесь вздутия, и имеют по 2 — 3 дендрита и одному осевоцилиндрическому отростку. Дендриты имеют на конце кисточку концевых разветвлений, входящих в контакт с такой же кисточкой периферического нейрона, о котором я только что сказал.
Осевоцилиндрический отросток второго нейрона уже обложен миэлином и идет вдоль tractus olfactorius по направлению к головному мозгу, где оканчивается в корковом центре обоняния — в gyrus hyppocampi одноименной стороны. Такое двухнейронное строение свойственно не всем проводникам обонятельных ощущений, а только части. Другая же часть состоит из трех нейронов. Происходит это так: только что описанный второй нейрон не доходит до gyrus hyppocampi, а оканчивается концевыми разветвлениями в самом обонятельном канатике — в tractus olfactorius и в tuber olfactorium. Дело в том, что канатик состоит не из одних волокон, но внутри его лежит довольно много клеток. Возле этих клеток канатика. и клеток tuberis olfactorii и оканчивается часть волокон второго нейрона, — как всегда, концевыми разветвлениями. А сами клетки дают немало уже третьему нейрону, идущему до кортикального центра (рис. 47).
Обращу ваше внимание на то, что перекреста, обычного во всех чувствительных системах, в обонятельном нерве, по-видимому, нет. Передача же ощущений на другое полушарие производится посредством иных механизмов.
Каковы эти механизмы?
Они — двух типов. Во-первых, это связи обонятельного коркового центра, одного полушария с другим. А во-вторых, это своеобразный ход некоторой части только что описанных третьих нейронов. Именно, третий нейрон идет не к мозговой коре, а переходит через переднюю спайку (comissura anterior) на противоположную сторону, заворачивает назад в tractus olfactorius другой стороны и идет до bulbus olfactorius, где и оканчивается. Эти волокна, по-видимому, связывают обе обонятельные луковицы наподобие того, как связаны кортикальные обонятельные центры.
Кортикальный центр обоняния — gyrus hyppocampi — связан с корой Аммонова рога, по-видимому также имеющей какое-то отношение к обонянию, и, как уже было сказано, с корковым центром противоположного полушария.
Функция обонятельного нерва у некоторых животных чрезвычайно-велика: «чутьё», способность различать самые слабые запахи является у многих из них могучим орудием в борьбе за существование.
По-видимому значение обоняния немаловажно и в половой жизни животных.
По мере поднятия по лестнице живых существ уменьшается развитие обонятельного аппарата, и значение его в жизни человека невелико. Оно ограничивается выбором между здоровой и испорченной, плохо пахнущей пищей. В половой жизни, как я уже указывал, функция эта приняла более утонченные формы, но зато роль ее у здоровых людей сильно понизилась.



Рис. 47. Строение n. olfactorii.
1 — путь нейронов к центру своей стороны, 2 — нейроны, связывающие обе луковицы, 3 — путь нейронов к центру противоположной стороны.
И только отдельные субъекты, половые психопаты, со своим атавизмом в этом отношении являются как бы живым памятником далекого прошлого этой функции.
Как исследовать эту функцию?
Для этой цели мы пользуемся набором пузырьков с разными пахучими, но не едкими веществами. Выбирать надо более или менее общеизвестные запахи, вроде керосина, мятного масла, камфоры.
Каждое носовое отверстие исследуется порознь, для чего другое просят зажать пальцем.
Подносят к открытому носовому отверстию пузырек и спрашивают больного, узнает ли он этот запах.
В случае утвердительного ответа проделывают то же самое с другими запахами.
Если при исследовании обоняния с обеих сторон всегда получаются утвердительные ответы, то можно считать, что обонятельный нерв в порядке.
Техника количественной характеристики данной функции слабо разработана. Для этого пользуются довольно сложными и неточными приборами, которые называются ольфактометрами.
Патология обоняния.
Обоняние, как и всякая другая чувствующая функция, может рассматриваться в трех направлениях.
Во-первых, оно может понижаться вплоть до полной утраты. Это — hyposmia или anosmia.
Во-вторых, оно может быть повышено. Это — hyperosmia.
В-третьих, оно может быть извращено. Это — parosmia.
Понижение обоняния может быть вызвано прежде всего заболеваниями самой слизистой носа: общеизвестен факт аносмии при насморке. В том же смысле могут влиять и многие другие болезни носа. Вот почему» встретившись с аносмией, нужно, прежде чем относить ее на счет поражения обонятельного нерва, подвергнуть больного исследованию у специалиста по болезням носа.
Вероятно, насчет токсического поражения периферических обонятельных волосков надо отнести аносмии, которые наблюдаются под влиянием частого вдыхания веществ с резким запахом. Это наблюдается, например, у лиц, работающих на каучуковых фабриках, в атмосфере серных паров, у лиц, имеющих дело с эфиром, у ассенизаторов, торговцев винами, профессиональных дегустаторов духов и т. п.
Страдания собственно обонятельного нерва, дающие аносмию, наблюдаются не часто. Опухоли, сдавливающие обонятельный нерв, воспалительные процессы на основании передней черепной ямки, водянка мозга — вот те процессы, при которых попадается этот симптом.
Повышение обоняния, hyperosmia, встречается еще реже и, по-видимому, почти исключительно при истерии. Относящаяся сюда несколько анекдотическая казуистика говорит о людях, которые по запаху издалека узнавали приближение известного лица, различали неощутимые для других запахи и т. n. Следует иметь в виду, что к таким рассказам, исходящим от истеричных, надо относиться с некоторой осторожностью.
Извращение обоняния, parosmia, наблюдается чаще всего у душевнобольных, которые нередко утверждают, например, что пища издает трупный запах, запах серы и т. п.
Близко к этому типу расстройств стоят обонятельные галлюцинации. когда больные везде слышат несуществующие в действительности запахи. Чаще всего это наблюдается также у душевнобольных, реже при органических процессах в центральной нервной системе, например при мозговых опухолях.

II ПАРА. ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (N. OPTICUS).
Анатомическое строение.
Зрительный нерв макроскопически отходит от задней поверхности глазного яблока и через foramen opticum проникает из глазниц в полость черепа.
Здесь он идет по направлению кзади и к средней линии, встречается со своей парой и образует так называемый перекрест зрительных нервов (chiasma nervorum opticorum).
После перекреста волокна второй пары опять расходятся в стороны, входят в щель между височной долей и ножкой мозга, огибают дуговым ходом последнюю и затем переходят одной частью в corpus geniculatum laterals, другой — в corpus geniculatum mediale.
Участок между foramen opticum и перекрестом называется nervus opticus, а остальная часть кзади от перекреста — tractus opticus.
Каково внутреннее строение зрительного нерва или, точнее, строение всего пути зрительных ощущений?
Весь этот путь от сетчатки до коры состоит из четырех нейронов. Но здесь вы встретитесь с той особенностью, что нейроны эти очень различны по своей длине: первые два нейрона так малы, что укладываются в толще сетчатки целиком, причем даже остается место для части третьего нейрона.
Первый нейрон. Итак первый, самый периферический нейрон представляет собой то, что в гистологии сетчатки известно под названием «зрительных клеток». Это клетки с двумя отростками. Один из них выступает на свободной поверхности сетчатки, а другой идет вглубь ее<по направлению кзади и оканчивается или утолщением или обычным разветвлением в виде кустика.
Второй нейрон. Тот или другой тип окончания вступает в контакт со вторым нейроном. Клетки этого второго нейрона называется «биполярными», они также имеют два отростка — один центральный, а другой периферический. Оба оканчиваются разветвлениями в виде довольно густых кустиков. Отросток, обращенный к периферии, входит в контакт с первым, уже описанным нейроном, а отросток центральный, обращенный кзади, входит в свою очередь в контакт со следующим, третьим нейроном.
Третий нейрон. Клетки третьего нейрона называются «ганглиозными», Они также имеют два отростка — периферический и центральный. Периферический отросток своим концевым разветвлением входит в контакт со вторым нейроном, а центральный выходит за пределы глазного яблока по направлению кзади. Сумма всех центральных отростков третьего нейрона, собранных в один пучок, составляет то, что называется «зрительным нервом» — nervus opticus.
Это, как вы знаете из описательной анатомии, довольно толстый пучок нервных волокон, обложенных миэлином. Число этих волокон по подсчетам разных авторов, колеблется от 1/2 до 1 миллиона.
Все они идут до перекреста приблизительно в том же расположении, с каким они вышли из глазного яблока. Некоторых перемен в топографии отдельных пучков я не буду описывать, чтобы не запутать вас деталями.
Самые главные перемены расположения имеют место в области перекреста. Суть дела в том, что перекрест, происходящий здесь, является неполным: переходят на противоположную сторону волокна от внутренней половины сетчатки (около 2/3 всех волокон), волокна же от наружной половины сетчатки не переходят.
Если вы это усвоили, то вы поймете, что зрительный путь позади перекреста, — tractus options, — содержит волокна от обеих сетчаток, а именно от внутренней половины противоположной сетчатки и от наружной половины одноименной.
Так идет этот пучок известным уже вам ходом вокруг ножки мозга по направлению к трем образованиям: 1) corpus geniculatum laterale, 2)pulvinar thalami optici и 3) corpus quadrigeminum anterius.
Напомню лишний раз, что все эти волокна составляют третий нейрон зрительного пути. Он заканчивается в только что перечисленных трех образованиях, причем каждое волокно рассыпается на концевые разветвления около клеток дальнейшего назначения.
Запомните кстати, что образования эти, т. е. corpus geniculatum laterale, pulvinar и corpus quadrigeminum anterius называются «подкорковыми», «субкортикальными», или еще «первичными» зрительными центрами.
Итак третий нейрон оканчивается в первичных зрительных центрах.
Каков дальнейший путь зрительных ощущений, которые пробежали всю цепь из трех нейронов — от сетчатки до первичных зрительных центров?
Corpus geniculatum laterale дает начало следующему и последнему, четвертому нейрону; идущему до коры затылочной доли.
Относительно pulvinar thalami optici существует до сих пор нерешенный спор. Одни утверждают, что из клеток pulvinaris также отходит отросток до коры затылочной доли, — стало быть, такой же четвертый нейрон, как и от corpus geniculatum laterale.
Другие думают, что на третьем нейроне центростремительный путь к pulvinar оканчивается, и дальше дело идет уже о связи его с какими-то отводящими путями. А обе системы вместе образуют особого типа сложную рефлекторную дугу для массы всех тех движений, которые могут возникать в ответ на зрительные впечатления.
Относительно переднего двухолмия — corpus quadrigeminum anterius — дело обстоит яснее. Большинство исследователей думает, что третий нейрон зрительного пути здесь заканчивается и вступает в связь с двигательными клетками глазодвигательного нерва для образования рефлекторной дуги особого рефлекса — зрачкового, о котором вы вскоре услышите.
Вернемся теперь к четвертому нейрону, который, несомненно, начинается в corpus geniculatum laterale, а, может быть, также и в
pulvinar. Вступивши одним своим отростком в контакт с третьим нейроном, он другой свой отросток посылает, как я уже говорил, к коре затылочной доли. Пучок всех этих нейронов, тянущийся в белом веществе мозгового полушария, называется radiatio optica или «зрительный пучок Грациоле»(Gгаtiоlеt).
Этот четвертый нейрон оканчивается в так называемом корковом зрительном центре». Последний расположен па внутренней поверхности затылочной доли каждого полушария, по обоим берегам fissurae calcarinae. Он занимает, следовательно, тот отдел, который в анатомии называется cuneus и gyrus lingualis (рис. 48).
Чтобы покончить со строением зрительного пути, я должен затронуть одну важную подробность, которой до сих пор умышленно не касался, чтобы не запутывать изложения. Я имею в виду зрачковый путь зрительного нерва, являющийся проводником зрачкового рефлекса, о котором будет речь дальше. Его называют и зрачковым пучком, и пупиллярным, и макулярным, и макуло-пупиллярным.



Рис. 48. Строение зрительного нерва.

Начинается он от маленького центрального участка сетчатки — macula lutea — и идет до переднего двухолмия, где и оканчивается. Особенность этого пучка состоит в том, что он почти в точности повторяет строение зрительного нерва и канатнка. Именно, одни его волокна проходят через chiasma не перекрещиваясь, а другие перекрещиваясь. Следовательно позади перекреста в каждом зрительном канатике есть волокна от обоих желтых пятен (рис. 49).
Если вы представите себе все эти анатомические соотношения вполне отчетливо, то у вас получится такое впечатление, как будто в систему зрительного пути помещена внутри ее точная копия, только уменьшенных размеров. Желтое пятно, приблизительно центральный отдел сетчатки, является как бы самостоятельной сетчаткой. От нес идут волокна, одна часть которых перекрещивается, а другая нет. И все эти волокна заложены тонким пучком внутри зрительного нерва и канатика. Та часть зрительного канатика, о которой я говорил, что она оканчивается в переднем двухолмии, и составляет зрачковый пучок.
Функции зрительного нерва и методы их исследования.
В актах элементарного зрительного восприятия одновременно проявляются следующие функции: 1) острота зрения, 2) цветоощущение, 3) поле зрения.
При изучении нервнобольного каждая из этих функций исследуется отдельно. а) Острота зрения. Остротой зрения (visus) называется способность человеческого глаза ясно различать наиболее мелкие предметы. Нормальная острота зрения такая, когда две светящиеся точки различаются порознь при угле зрения в одну минуту.



Рис. 49. Путь зрительного нерва.

На практике этот принцип осуществляется таким образом, что пользуются готовыми печатными таблицами с изображением букв или различных знаков (для неграмотных). Буквы эти подобраны определенной величины и расположены рядами. Возле каждого ряда стоит цифра, указывающая в метрах, на каком расстоянии каждый штрих буквы воспринимается под углом в одну минуту.
Больного помещают на 5 м от таблицы и просят читать ряд букв, начиная с самых крупных и доходя до самых мелких, какие только он может разобрать.
Результат исследования выражают дробью: числитель указывает расстояние, на котором производилось испытание, а знаменателем является цифра, стоящая возле самого мелкого ряда, который разбирает больной. Обозначается это так: V — 5/10, V — 5/20 и т. д.
Патология этой функции несложна. Чаще всего приходится иметь дело с явлениями выпадения — понижением остроты зрения всех степеней вплоть до полной слепоты.
Запомните и соответствующие термины: понижение остроты зрения называется amblyopia, полная слепота — amaurosis.
Наблюдается это расстройство при всех процессах, так или иначе повреждающих любой участок зрительного пути. б) Цветоощущение. Нормальное состояние зрительного пути предполагает способность различать как основные цвета со всеми их оттенками, так и различные сложные цвета.
Для исследования этой функции лучше всего пользоваться уже готовыми специальными наборами; у нас лучшим и наиболее практичным из них является набор Рощевского. Он состоит из мелких шерстяных шариков — числом 135 — разных цветов.
Размер шариков рассчитан так, чтобы осмотр их больным производился на расстоянии около аршина (71 см) или немного меньше. Освещение должно быть дневное и достаточно яркое. Шарики высыпаются на особую подстилку серого цвета. Из основных шариков, отмеченных прикрепленной ниткой, врач выбирает первый основной шарик зеленого цвета и просит больного подбирать из кучи сходные по цвету шарики — светло и темнозеленые. У людей с нормальным цветоощущением этот опыт удается легко и без ошибки, и тогда можно перейти ко второй пробе с розовым цветом. Просят к розовому шарику подобрать сходные шарики. Такую же пробу проделывают с фиолетовым цветом. У людей со здоровым цветоощущением и эти опыты легко удаются.
ПАТОЛОГИЯ этой функции сводится к неспособности некоторых людей различать те или иные цвета. Такое расстройство называется асhrоmatopsia или цветной слепотой. Оно может быть приобретенным и врожденным; расстройство последнего типа носит еще одно старинное название — дальтонизм.
Оставляя в стороне объяснение, которое относится уже к курсу глазных болезней, я укажу вам только практические формулы, в которые выливается определение цветной слепоты — ахроматопсии.
Если ваш больной при пробе с розовым цветом подберет к розовому шарику синие, голубые или фиолетовые, то он страдает слепотой на красный цвет, — это так называемый красно-слепой.
Если же он подберет зеленые или серые оттенки, то он является слепым па зеленый цвет, зелено-слепым.
Приобретенная ахроматопсия наблюдается при воспалении зрительного нерва, — стало быть, не особенно редко при сифилисе нервной системы, при атрофии зрительного нерва, у хронических алкоголиков.
Ближайший механизм этого расстройства так же неясен, как и самый механизм нормального цветоощущения.. в) Поле зрения. Если человек придаст своим глазам покойное срединное положение, т. е. будет смотреть прямо перед собой, то каждый его глаз будет охватывать только известную часть пространства. Подобно тому как нельзя видеть позади себя, так нельзя видеть предметы, отодвинутые дальше известной границы в сторону, кверху, книзу и т. д. Та часть пространства, которую может видеть неподвижный глаз, составляет его поле зрения.
Нанесенное на схему поле зрения не представляет правильного крута: наружные его отделы еще несколько приближаются к очертанию круга, но в остальных направлениях — сверху, снизу и внутри — этот круг как бы сплющивается.
Размеры поля зрения для разных цветов различны: больше всего они для белого цвета, несколько меньше для синего, еще меньше для красного и всего меньше — для зеленого.
Точное обозначение этих предметов дается в градусах того угла, который образует известная граница со зрительною осью. Вот границы для главных цветов.
Для белого
Для синего
Для красного
Для зеленого
Кнаружи 90°
Кнаружи 85°
Кнаружи 75°
Кнаружи 55°
Кнутри 60°
Кнутри 50°
Кнутри 40°
Кнутри 30°
Кверху 60°
Кверху 45°
Кверху .40°
Кверху 30°
Книзу 70°
Книзу 60°
Книзу 45°
Книзу .40°


Разумеется, все эти цифры являются только средними арифметическими; отступления от них на несколько градусов в ту или иную сторону лежат в пределах нормы (рис. 50).
Исследование поля зрения производится посредством особого прибора, называемого периметром. Это — металлический полукруг, разделенный на градусы и укрепленный шарниром на особой рукоятке. Прибор этот устанавливают против одного глаза больного (другой закрывают) и просят больного смотреть прямо перед собой, для более стойкой фиксации глаза на соответствующей точке полукруга имеется маленькое зеркальце, в котором больной должен все время видеть отражение своего глаза Затем устанавливают полукруг в верткальной плоскости и показывают больному маленький кусочек бумажки на самом краю полукруга — на 90-м градусе.
Если больной не видит бумажки, ее приближают по дуге круга в направлении к зеркальцу Если больной на каком-нибудь градусе начинает видеть белую бумажку, — например на 85-м, — эту цифру записывают и проделывают такое же исследование нижней половины поля зрения, наружной и внутренней.
Совокупность всех записей сравнивают с нормальными цифрами, и разница, если она получится, будет указывать уже на патологические изменения Поля зрения.
Такое исследование проделывается, кроме белого, и на другие цвета — синий, красный, зеленый.
ПАТОЛОГИИ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ. Патологические изменения поля зрения бывают трех типов 1) центральные скотомы, 2) концентрическое сужение поля зрения, 3) гемианопсии.
Скотома. Скотомой называется появление среди поля зрения такого участка в форме островка, в котором зрение либо утрачено совершенно, либо более или менее понижено.
Скотомы различаются положительное и отрицательные. Положительная скотома воспринимается больным как темное пятно в поле зрения.
Помимо чисто глазных страданий — вроде помутнения преломляющих сред — положительная скотома может наблюдаться при поражениях сетчатки.
Отрицательная скотома не доходит до сознания в виде выпадения поля зрения, так же как не доходит «слепое пятно». Это выпадение, окруженное нормально воспринимающими частями сетчатки, заполняется в человеческом сознании посредством процесса так называемого «обобщения». Открывается оно поэтому только при периметрическом исследовании.
Отрицательные скотомы имеют ту особенность, что они могут относиться иногда только к определенным цветам — так. называемые «цветные скотомы». Так, например, у алкоголиков нередко можно наблюдать, что кусочек зеленой бумажки где-нибудь посреди нормального поля зрения воспринимается, но цвет его больным не различается.



Рис 50. Диаграмма различных величин поля зрения на цвета.
Отрицательные скотомы указывают обыкновенно на процесс где-нибудь по ходу зрительного пути.
Концентрическое сужение поля зрения. При этом типе расстройств дело идет о приблизительно равномерном уменьшении границ поля зрения со всех сторон — сверху, снизу, снаружи и изнутри. Степень этого сужения может быть очень различна, — начиная от уменьшения на несколько градусов и кончая такими степенями, когда функционирует только небольшой участок сетчатки где-нибудь в средних отделах.
Из функциональных страданий это расстройство наблюдается чаще всего при истерии и травматическом неврозе. Число органических заболеваний, дающих его, довольно велико: очень обычно концентрическое сужение поля зрения при спинной сухотке, при опухолях мозга, нейросифилисе и т. д.
Гемианопсии. Если у больного вследствие каких-нибудь причин выпадет половина поля зрения, то такое явление называется гемианопсией. Приступая к изучению этого очень важного симптома, вы должны прежде всего усвоить относящуюся сюда терминологию.
Гемианопсия может наблюдаться на одном глазу — монокулярная гемианопсия, и на обоих — бинокулярная. Выпасть может правая половина зрения (hemianopsia dextra), левая (hemianopsia sinistra), верхняя (hemianopsia superior) и нижняя (hemianopsia inferior).
Может выпасть не половина поля зрения, а четверть, — это будет квадрантная гемианопсия; в случае выпадения еще меньшей части говорят о секторной гемианопсии.
В случае бинокулярной гемианопсии выпасть могут обе правые или обе левые половины поля зрения. Это называется одноименной гемианопсией (hemianopsia homonyma).
Но может быть и иначе. Например на правом глазу может выпасть правая, т. е. наружная половина поля зрения, на левом — левая, т. е. тоже наружная. Это будет разноименная гемианопсия (hemianopsia heteronyma).
Так как для каждого глаза его наружная половина поля зрения будет височной, то симптом этот называется еще височной гемианопсией (hemianopsia bitemporalis).
Может быть и так, что на правом глазу выпадет левая половина поля зрения, носовая, а на левом — правая, тоже носовая. Этот вид разноименной гемианопсии называется носовой (hemianopsia binasalis) (рис. 61).
Для того чтобы понять механизм происхождения всех этих гемианопсий, вы должны вспомнить строение зрительного пути и с этими сведениями проанализировать, какие расстройства получились бы, если бы вы могли повреждать разные отделы этого пути.
Повреждение зрительного нерва. Представьте себе, что вы перерезали зрительный нерв в каком-нибудь месте, начиная от foramen opticum и до перекреста.
В этом случае вы разрушите все волокна 3-го нейрона от обеих половин какой-нибудь одной сетчатки. Ни одна точка ее уже не будет в связи с мозговой корой, ни одно раздражение ее не дойдет поэтому до сознания. Человек станет слеп на один глаз. у него разовьется полный односторонний амавроз. Поле зрения у него станет равным нулю, если можно так выразиться.
Так и бывает в действительности, если какой-нибудь процесс — сифилитический очаг, опухоль в этом месте и т. n. — вызовет повреждение одного зрительного нерва.

Повреждение хиазмы. Пойдем дальше по ходу зрительного пути.
Первым пунктом, где приблизительно однородное расположение волокон зрительного нерва претерпевает крупные изменения, является хиазма. Какие изменения поля зрения возникнут при повреждении перекреста?
Представьте, что вы разрезали перекрест в сагиттальном направлении по средней линии. При этом вы перережете перекрещенные пучки зрительного нерва, а неперекрещенные останутся целыми. Эти перекрещенные пучки, как вы помните, несут к коре впечатления от внутренних половин сетчаток. С разрушением их соответствующие зрительные впечатления не будут доходить до сознания, человек станет, если можно так выразиться, слепым на обе внутренние половины сетчатки. Но что видит человек внутренними половинами сетчатки? Он видит наружные половины предметов.
Луч света, проходя через хрусталик, как двояковыпуклое стекло, дает обратное изображение, и дает изображение наружной половины предмета на внутренней половине сетчатки, и наоборот.
Когда внутренние половины сетчаток перестанут доводить до сознания свои впечатления, у человека, следовательно, перестанет восприниматься наружная половина предметов, у него разовьется битемпоральная гемианопсия (рис. 52).



Рис 51. Таблица гемианопсий:
1 — hemianopsia heteronyma — binasalis, 2 — hemianopsia heteгопуmа — bitemporalis, 3 — h mianipsia h monymi — sinistra, 4 — hemianopsia homonyma — dextra, 5 — hemianopsia superior, 6 — hemianopsia inferior, 7 — квадрантная гемианопсия

Так действительно может быть в патологии человека. В заднем углу перекреста, если вы помните, помещается придаток мозга. Если в этом придатке разовьется, например, опухоль, она будет давить на перекрест вдоль, и в известной стадии болезни как бы разрежет это образование по сагиттальной линии. В результате этого у больного наряду со многими другими симптомами разовьется битемпоральная гемианопсия.
Представьте теперь другое повреждение перекреста. Представьте, что вы сделали неглубокий надрез в наружном углу его, — например в правом, и провели этот надрез во фронтальной плоскости справа налево.
При известной глубине надреза вы можете перерезать только неперекрещенный пучок от правого глаза. Неперекрещенный пучок правого зрительного нерва несет волокна от наружной половины правой сетчатки. С разрушением этих волокон человек станет слеп на наружную половину правой сетчатки, если можно так выразиться.
Вы уже знаете, что наружная половина правого глаза воспринимает левую половину предмета. Следовательно у такого человека правый глаз не будет видеть левой носовой половины предметов, у него разовьется монокулярная левая гемианопсия.
Если бы вы проделали такой же опыт одновременно и с правой и с левой стороны, вы бы получили на обоих глазах то, что называется hemianopsia binasalis (рис. 53).
Такие явления иногда наблюдаются в клинике. В наружном .углу хиазмы лежит сонная артерия. Когда она подвергается атероматозному процессу, утолщается, образует аневризму, то прилегающий неперекрещенный пучок зрительного нерва подвергается сдавлению, в результате чего на одном глазу получается гемианопсия с выпадением носовой части поля зрения.



Рис. 52. Схема, поясняющая происхождение hemianopsia bitemporalis:
1 — нормальная сэтчатка, 2 — поражевная сетчатка — выпали обе внутренние части, 3 — поле зрения — выпали обе наружные части.

В тех случаях, когда поражаются обе сонные артерии, возникает hemianopsia binasalis.
Повреждение tractus optici. Сделаем еще шаг по течению зрительных впечатлений и мы очутимся в области tractus opticus.



Рис. 53. Схема, поясняющая происхождение hemianopsia binasalis;
1 — нормальная сетчатка, 2 — пораженная сетчатка — выпали обе наружные части, 3 — поле зрения — выпали обе внутренние части.
Рис. 54. Схема, поясняющая происхождение hemianopsia homonyma sinistra:
1 — нормальная сетчатка, 2 — пораженная сетчатка — выпали о&е правые половины, 3 — поле зрения — выпали обе левые половины.
Что получится, если мы перережем зрительный канатик — tractus opticus? Вы помните, что позади перекреста, в каждом зрительном канатике имеются волокна уже от двух сетчаток, а не от одной. Расстройства поля зрения поэтому получатся в обоих глазах. Каков будет их характер?
Чтобы ответить на этот вопрос, вы должны вспомнить, что, например, в правом зрительном канатике идут волокна от правой же, т. е. наружной, половины правого глаза, и от правой, т. е. внутренней, половины левого глаза. Обе правые половины сетчаток перестанут доводить до сознания те раздражения, которые падают на них. А на правые половины сетчаток, как вы уже знаете, падают раздражения от левой половины предметов. Последние поэтому сделаются невидимыми, и получится hemianopsia sinistra (рис. 54).
И в каком бы пункте вы ни повредили правый tractus opticus, вы всегда получите левую гемианопсию
Вы должны в схеме получить её и при разрушении первичных зрительных центров справа, и правого пучка Грациоле, и правого коркового центра. Формулировать эту закономерность можно так: повреждение любой точки зрительного пути кзади от перекреста дает гемианопсию на противоположной стороне. Облегчить себе запоминание этой формулы вы можете так: вы должны вспомнить, что повреждение полушария головного мозга дает. гемианестезию на противоположной стороне тела. Приравняйте гемианопсию к гемианестезии, — что фактически не совсем верно, — и вы легко можете возобновить в памяти разбираемую закономерность в любой момент.
Как, однако, обстоит дело, если мы от схем перейдем к действительности? Осуществляются ли они в клинической практике?
В общем — да. К любому случаю нашей гипотетической перерезки зрительного пути можно подобрать из клинической казуистики такие случаи, где все эти теоретические построения осуществляются на деле.
Только такой геометрически правильный тип гемианопсии, какого требует теория, не всегда будет выдержан; но основные его очертания, конечно, сохранятся,
Повреждения зрительного канатика в качестве причины гемианопсии наблюдаются реже всего, но они возможны как результат различных процессов на основании черепа, — хотя бы того же вездесущего сифилиса.
Повреждения же зрительного пути в веществе мозга, т. е. процессы в первичных зрительных центрах, в белом веществе полушарий, по ходу пучка Грациоле и, наконец, в корковых центрах — довольно обычны. Это чаще всего очаги кровоизлияния, размягчения, опухоли, воспалительные очаги и т п.
Чтобы покончить с изменениями поля зрения, мне остается упомянуть еще о механизме происхождения верхней и нижней гемианопсии (hemianopsia superior et inferior), а также квадрантной гемианопсии.
Можно принять как формулу, довольно близкую к действительности, что по всему ходу зрительного пути волокна в общем расположены так же,. как клетки в сетчатке. Это значит, что и в зрительном нерве, и в зрительном канатике, и в пучке Грациоле волокна от верхних отделов сетчатки лежат сверху, а от нижних отделов — снизу. Равным образом и в корковом центре верхние его участки соответствуют верхней половине сетчатки, а нижние его отделы — нижней половине.
Поэтому если, например, процесс, исходящий из основания черепа, будет постепенно захватывать нижнюю поверхность обоих зрительных нервов, он сделает человека слепым на обе нижние половины сетчаток. Но нижние половины сетчаток по известному уже вам закону воспринимают впечатления от верхних половин предметов. Поэтому слепой на нижние половины сетчаток не будет видеть верхних половин предметов, у него будет hemianopsia superior.
Наоборот, процессы, повреждающие зрительные нервы сверху, выключают из работы верхние половины сетчаток, чему будет соответствовать hemianopsia inferior.
Что получится, если процесс с теми же особенностями, т. е. исходящий снизу, будет локализироваться позади перекреста, в tractus opticus?
Вы знаете, что в tractus opticus, например, справа — идут волокна от правых половин обеих сетчаток. Следовательно прежде всего можно сказать, что нечувствительными станут правые половины сетчаток.
Затем процесс, идущий снизу, разрушит волокна от нижних половин сетчаток. В конечном счете нечувствительными станут нижние отделы правых половин сетчаток. В переводе на язык проекции во внешнее пространство это значит, что человек не будет видеть верхних отделов левой половины предметов, у него разовьется квадрантная гемианопсия — в левых верхних квадрантах.
Противоположная картина получится, если процесс будет идти сверху и разрушит верхнюю часть правого зрительного канатика: получится гемианопсия в левых нижних квадрантах.
Такое же рассуждение применимо и к пучку Грациоле, а также к корковым центрам.
Коротко говоря, и в этом отношении весь участок от хиазмы до коры дает одни и те же картины со стороны поля зрения.
И эти теоретические построения оправдываются в клинической практике.
На этом я покончу с расстройствами поля зрения и коснусь в нескольких словах еще одного метода исследования зрительного нерва, играющего большую роль в невропатологии. Я имею в виду осмотр глазного дна при помощи офтальмоскопа.
Теория и практика офтальмоскопирования известны вам из курса глазных болезней. Известны вам также и все те картины, которые можно видеть на дне глаза. Поэтому мне остается только конспективно перечислить те из них, с которыми чаще всего приходится иметь дело невропатологу.
1. Первичная атрофия зрительного нерва. Она называется еще «серой», «бурой», «простой» и даже «табической».
Наблюдается она чаще всего при спинной сухотке и сравнительно недавно считалась патогномоничной для этого заболевания. В громадном большинстве случаев наличность ее действительно указывает на tabes dorsalis; no изредка такая же или очень сходная картина наблюдается при компрессионных процессах в полости черепа, при рассеянном склерозе, при диабете.
2. Вторичная атрофия наблюдается как исходное состояние застойного соска или неврита зрительного нерва.
3. Застойный сосок зрительного нерва. Это — классический симптом опухолей мозга, — по крайней мере в более поздних стадиях болезни. Может он наблюдаться и при других процессах в черепной коробке компрессионного характера — водянке мозга, его абсцессах, а также при сифилисе мозга. Реже он наблюдается при общих инфекциях и интоксикациях экзо-и эндогенного происхождения.
4. С застойным соском очень сходен по офтальмоскопичрской картине неврит зрительного нерва. Он наблюдается при энцефалитах разного происхождения, при воспалении мозговых оболочек, закупорке синусов, общих инфекциях и интоксикациях.
Чтобы покончить со зрительным нервом, мне остается сказать несколько слов о явлениях раздражения в этой области.
Есть рассказы некоторых авторов по гипнотизму, будто бы у известных лиц можно вызвать посредством гипноза громадное повышение остроты зрения. Если перед таким лицом сидит кто-нибудь и читает книгу, то лицо это разбирает отражение букв в глазах читающего, как в зеркале, и таким образом тоже читает ту же самую книгу. Насколько верны эти полуанекдотические рассказы, я затрудняюсь решить. Есть отрывочные указания о наблюдающемся иногда у истеричных расширении поля зрения.
О явлениях раздражения в сфере цветоощущения достоверного ничего не известно.
При ирритативных процессах в разных отделах зрительного пути иногда наблюдаются ложные зрительные восприятия. В одних случаях они носят элементарный характер: это мелькание искр, огненные линии различной формы, какие-то неясные тени и очертания. В других случаях это бывают уже настоящие зрительные галлюцинации — лица, фигуры, различные животные. Иногда при некоторых процессах в сетчатке, например кровоизлияниях, больной начинает видеть в галлюцинаторной форме картину своего глазного дна. Сосок зрительного нерва с расходящимися радиально сосудами кажется пауком, широко раскинувшим свои лапки. Или отдельный сосуд кажется больному в виде змеи, а пульсация его — в виде движений этой змеи.

III, IV И VI ПАРЫ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ.
Эти три пары черепных нервов характеризуются своей общей функцией: они выполняют все движения глазного яблока — они иннервируют, как еще принято говорить, наружные мышцы глаз. Одна из этих пар кроме того участвует в иннервации зрачка, т. е. снабжает еще и часть внутренних мышц глаза.
Ввиду общей функции, все эти нервы обыкновенно исследуются на больном одновременно, а не порознь. Поэтому удобнее будет одновременно же рассмотреть их анатомию, физиологию и патологию.
Анатомическое строение.
III пара. Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius).
На основании мозга корешок его выходит с внутренней поверхности мозговой ножки, почти у самого варолиева моста, и направляется кпереди. Ближайшее образование, лежащее на его пути, будет пещеристая пазуха (sinus cavernosus). Подойдя к ней, нерв проникает в стенку этого синуса и в ее толще проходит вместе с IV и VI парами, а также с первой веткой тройничного нерва. На этом протяжении ему приходится прилегать к стенке сонной артерии, пронизывающей пещеристую пазуху. Дальше он проникает в глазницу через fissura orbitalis superior.
Область его иннервации составляют следующие мышцы: 1) m. levator palpebrae superioris, 2) m. rectus superior, 3) m. rectus inferior, 4) m. rectus internus, 5) m. obliquus inferior. Из внутренних мышц эта пара снабжает: 1)m. sphincter pupillae — мышцу, сужающую зрачок, и 2) m. ciliaris — мышцу аккомодации.
Отмечу пока одно обстоятельство, значение которого вы поймете позже: одну из своих веточек в полости глазницы n. oculomotorius отдает к ресничному узлу — ganglion ciliare.
Микроскопическое строение глазодвигательного нерва таково (рис. 55):
Ядро его заложено на уровне переднего двухолмия. По обеим сторонам средней линии лежит по две части его,: одна называется боковым, или главным, ядром, другая — ядром Эдингер-Вестфаля.
Кроме того по средней линии лежит одно непарное ядро, общее для обеих сторон. Оно называется срединным ядром, или центральным ядром Перлиа.



Рис. 55. Срез через мозговые ножки и перднюю четверть:
S n. — substantia nigra, N. г. — nucleus ruber, L. m. — lemniscus medialis, Py — пирамиды, Tr. o. — tractus occipitotemporopontinus, III — n oculomotorius.
От клеток этих ядер отходят волокна, пересекающие всю мозговую ножку ее, в частности красное ядро (nucleus ruber). На внутренней поверхности мозговой ножки, как уже было сказано, все эти волокна одним-двумя корешками выходят к основанию черепа.
Нужно еще добавить, что часть волокон, выйдя из ядра, переходит через среднюю линию на другую сторону, т. е. корешки глазодвигательного нерва совершают частичный перекрест.
IV пара. Блоковый нерв (п. trochlearls).
Этот нерв выходит на основании мозга с наружной стороны мозговой ножки, в щели между нею и височной долей. Направляясь кпереди, он прободает край покрышки мозжечка (tentorium cerebelli), а дальше вместе с III парой — стенку пещерастой пазухи, и, вступивши в глазницу, снабжает m. obliquus superior. Микроскопическое строение нерва таково (рис. 56): Ядро его лежит на уровне заднего двухолмия, стало быть непосредственно под ядром oculomotorii. Волокна, отходящие от клеток этого ядра, идут не в вентральном направлении, а в дорзальном. Огибая сильвиев водопровод, они проникают в передний мозговой парус, переходят на противоположную сторону, образуя перекрест со своей парой, появляются на задней поверхности мозгового ствола; и, наконец, как уже было сказано, огибают снаружи мозговую ножку.
VI пара. Отводящий нерв (n. abducens).
Этот нерв выходит из щели между варолиевым мостом и продолговатым мозгом, направляется вперед, прободает стенку пещеристой Пазухи, в толще которой идет вместе с III и IV парами, проникает в глазницу через fissura orbitalis superior и снабжает m. rectus externus.
Микроскопическое его строение таково. Ядро его лежит в нижних отделах варолиева моста. От клеток этого ядра отходят в вентральном



Рис. 56. Пути глазодвигательных нервов. направлении корешки, которые составляют мозговой ствол в борозде между мостом и продолговатым мозгом (рис. 58).
Все эти описание имеет в виду строение периферического двигательного нейрона каждой пары. Само собой разумеется, что каждая из этих пар имеет свой центральный нейрон, идущий от коры к ядру соответствующего нерва. Корковые центры локализируются, по-видимому, в заднем отделе второй лобной извилины. Волокна от этих центров проходят через внутреннюю капсулу, — вероятно, через ее колено, — идут в самых внутренних отделах мозговой ножки, совершают частичный перекрест — один, может быть, yиже заднего двухолмия, а другой — несколько выше, и затем направляются к ядрам периферического нейрона своей и противоположной сторон.



Рис. 57. Срез через переднюю треть моста:
L. l. — Lemniscus lateralis, L.m. — leinmscus medialis, В c. s. — верхн. мозжечковые ножки, IV — n. trochlearis.



Рис. 58. Срез через каудальный конец моста:
Ру — пирамиды, О — олива, V — rad. descend, n. trigemini, R — subst. gelat. Rolandi, С. г. — corpus restiforme, VI — n. abducens, VIl — n. facialis, VIII — n. acusticus.



Чтобы покончить с анатомическими данными, нужно упомянуть еще о связях менаду отдельными ядрами глазных мышц.
Движения глазных яблок, как это вскоре будет подробнее разъяснено, возможны в норме по преимуществу как ассоциированные: оба глаза обычно поворачиваются разом вправо, влево, вверх, вниз и т. д. Для этого должны существовать системы, соединяющие соответствующие ядерные группы. Точной картины этих систем мы в настоящее время еще не знаем. Одной из наиболее часто упоминаемых является задний продольный пучок (fasciculus longitudinalis posterior).
Анатомические данные относительно зрачка я в целях раздельности изложения сообщу вам отдельно, сейчас же перейду к физиологии наружных мышц глаза. Укажу прежде всего функцию отдельных мышц:
М. levator palpebrae superioris — поднимает верхнее веко.
М. rectus externus — поворачивает глазное яблоко кнаружи.
М. rectus internus — поворачивает глазное яблоко кнутри.
М. rectus superior » » » кверху и кнутри.
М. rectus inferior » » » книзу и кнутри.
М. obliquus superior » » » книзу и кнаружи.
М. obliquus inferior » » » кверху и кнаружи.

Все эти данные хорошо иллюстрируются следующей схемой (рис. 59). Изолированная работа отдельных мышц выступает на вид главным образом, в патологических случаях, В норме же движения глаз возможны только как ассоциированные. Так мы не можем поднять кверху только один глаз — это движение выполняется непременно обоими глазами разом. То же нужно сказать и относительно движений книзу и в сторону. Относительно боковых движений глаз нужно подчеркнуть следующее обстоятельство. Например, если мы отведем глаза вправо, то при этом действует справа m. rectus externus, а слева m. rectus internus. Такое постоянство совместного действия показывает, что центры этих мышц соединены какими-то анатомическими связями, вынуждающими их действовать содружественно. На первый взгляд из этого следует, что m. rectus internus должен действовать только совместно с наружной прямой мышцей противоположной стороны. Однако это неверно Существует и другая ассоциативная связь для внутренней прямой мышцы: это связь с одноименной мышцей другого глаза. Есть особое движение глазных яблок — конвергенция, сближе-



Рис. 59. Схема функций глазных мышц. ние их, — которое доказывает, что для каждой внутренней прямой мышцы имеется кроме того такая же связь со своей парой.
Способность к некоторой, хотя и ограниченной, дивергенции, существующая у многих людей, показывает, что и наружные прямые мышцы связаны друг с другом. Таким образом между мышцами обоих глаз существует ряд ассоциативных связей, причем связаны и одноименные мышцы и разноименные. Некоторые мышцы, следовательно, участвуют в разных сочетаниях.
К сожалению анатомическая подкладка этих сочетанных движений остается мало выясненной: мы знаем больше физиологию вопроса, чем его анатомию.
Как я уже сказал, задача ассоциации этих движений приписывается заднему продольному пучку; возможно, что существуют и другие анатомические системы того же назначения.
Зрачковые реакции
До сих пор речь шла о произвольных движениях глазного аппарата. Но наряду с ними существуют еще движения зрачка, которые являются уже непроизвольными, они протекают, как принято говорить, по типу рефлекса. Ввиду большой важности этих зрачковых реакций для клиники, я считаю необходимым рассмотреть их физиологию и анатомический субстрат отдельно.
Рефлекторные движения зрачка, т. е. сокращения радужки, возникают:
1) от действия света на глаз, 2) под влиянием аккомодации и 3) под влиянием конвергенции глазных яблок.
Эти три вида рефлексов поэтому называются: 1) реакцией на свет,
2) реакцией на аккомодацию и 3) реакцией на конвергенцию.
Все эти три вида реакций состоят в сужении зрачка.
Световая реакция зрачка имеет ту особенность, что она возникает нетолько на том глазу, который непосредственно освещается — прямая реакция, — но и на противоположном — содружественная реакция. \
Анатомическим субстратом световой реакции зрачка, как всякого вообще рефлекса, является особая рефлекторная дуга с приводящей и отводящей половинами. Только строение этой дуги по сравнению с дугами спинальных рефлексов отличается большей сложностью.
Приводящая половина образована волокнами зрительного нерва, точнее, — частью их, составляющей так называемый макуло-пупиллярный пучок, уже-известный вам из описания II пары.
Я говорил в свое время, что волокна макуло-пупиллярного пучка оканчиваются в переднем двухолмии. Теперь необходимо напомнить одну важную подробность относительно этого окончания: подойдя к переднему двухолмию, эти волокна оканчиваются концевыми разветвлениями не только на своей стороне, но и на противоположной. Они, стало быть, и здесь делают частичный перекрест. На этом оканчивается приводящая половина рефлекторной дуги, и дальше уже начинается отводящая ее часть.
Эта отводящая часть образована волокнами III дары. Клетки, дающие начало этим волокнам, составляют то, что называется ядром Эдингер-Вестфаля, а, может быть, и срединным ядром Перлиа. Отростки этих клеток идут среди волокон глазодвигательного нерва в глазницу, входят в особый симпатический узел — ganglion ciliare — и оканчиваются возле его клеток. Последние дают начало следующему двигательному-нейрону, который в составе так называемых n. ciliares входит в m. sphincter pupillae и снабжает его своими веточками (рис. 60).
Из этого описания вы видите, что двигательная половина дуги светового рефлекса состоит не из одного нейрона, а из двух.
Вы помните, что такой план строения свойствен симпатической системе и совершенно несвойствен соматической нервной системе, имеющей только один периферический.нейрон.
Вы должны поэтому ясно и отчетливо усвоить, что в ядре глазодвигательного нерва, среди клеток соматической природы заложены и клетки природы симпатической, это именно ядро Эдингер-Вестфаля и Перлиа. Отростки клеток этих двух типов идут вместе, образуя то, что в макроскопической анатомии известно под названием глазодвигательного нерва. Стало быть, так называемый n. oculomotorius есть анатомическое образование смешанной природы — наполовину симпатическое, наполовину соматическое. И это одинаково относится как к периферическому нерву, так и к его ядру. Как соединяются приводящая и отводящая половины дуги зрачкового рефлекса?



Рис. 60. Дуга зрачкового рефлекса.
Мелкий пунктир — приводящая половина дуги — макулопупил. пучок; крупный пунктир — отводящая половина дуги — путь к sphinct pup ; сплошная линия — путь к dilatator pupillae; 1С — 2C — 3С — три шейных симпатических узла.
Этот вопрос не вполне решен. Есть мнение, что концевые разветвления макуло-пупиллярного пути непосредственно входят в контакт с симпатическими клетками ядра глазодвигательного нерва, так же, как, например, волокна задних корешков входят в контакт с периферическим двигательным нейроном.
Другие же думают, что между двумя половинами этой рефлекторной дуги имеется один лишний вставочный нейрон, играющий роль связующего звена.
Механизм светового рефлекса нужно поэтому представлять себе так.
Световое раздражение, падающее на желтое пятно, пробегает по макуло-пупиллярному пучку и передается на симпатическую группу клеток, заложенную в ядре глазодвигательного нерва, на своей стороне и на противоположной. Двигательный разряд этих клеток пробегает по двум периферическим нейронам симпатического нерва и вызывает сокращение m. sphincteris iridis па своей стороне (прямая реакция) и на противоположной (содружественная реакция).
Я назвал этот процесс механизмом «зрачкового рефлекса». Нужно сейчас же ввести больше ясности в эту терминологию. Та, что я вам описал, есть механизм сужения зрачка под влиянием света. Но зрачок кроме того расширяется в темноте, т. е. при отсутствии света.
Каков механизм этого последнего движения и каков его анатомический субстрат?
Мышца, расширяющая зрачок (m. dilatator pupillae), также иннервируется симпатической системой. Клетки, дающие начало соответствующему предузловому волокну, заложены в боковом роге на границе шейного и грудного отделов спинного мозга — это так называемый centrum ciliospinale. Отростки этих клеток выходят через восьмой шейный и первый грудной передние корешки, переходят через rami communicantes в пограничный ствол симпатического нерва и поднимаются в нем вверх до первого шейного узла.
В этом узле оканчивается предузловой нейрон, а из клеток его начинается заузловой нейрон. Последний затем через plexus caroticus входит в полость черепа вместе с сонной артерией, присоединяется к первой ветви тройничного нерва, вместе с ней идет к глазному яблоку и разветвляется в m. dilatator pupillae.
Эти два периферических нейрона составляют отводящую половину рефлекторной дуги.
Приводящая, к сожалению, точно неизвестна. Можно думать, что приводящих систем несколько. Одна из них образуется проводниками болевой чувствительности — особенно с верхних концов тела.
Как представлять себе отношение между этими двумя механизмами — сужающими зрачок и расширяющими его?
Точного ответа на этот вопрос в настоящее время мы дать не можем; наиболее правдоподобным будет, по-видимому, такой.
М. dilatator pupillae, тонически более сильный, стремится все время держать зрачок расширенным.
М. sphincter pupillae, тонически более слабый, стремится замкнуть отверстие зрачка, но не может преодолеть действие мышцы, расширяющей зрачок. В результате этой борьбы зрачок имеет некоторую среднюю ширину. Но когда на сетчатку падает свет, то это раздражение дает рефлекторное сокращение сфинктера, настолько сильное, что последний уже может преодолеть тонус дилятатора. В результате зрачок сужается, происходит «реакция на свет». Но стоит световому раздражению исчезнуть, и тотчас вступает в свои права соотношение сил зрачковых мышц: m. dilatator, как более сильный, берет верх, зрачок расширяется.

<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>