<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Кроме реакции на свет существует еще реакция на аккомодацию — сужение зрачка при аккомодировании на близкое расстояние.
Хотя это движение зрачка и называют «реакцией», однако же рефлекторная природа его сомнительна. Более вероятно, что здесь идет дело о содружественном движении сфинктера зрачка: по-видимому эта мышца связана ассоциативными связями и потому действует синергично с цилиарной мышцей, обусловливающей аккомодацию.
То же самое можно сказать и относительно реакции на конвергенцию: при этом движении имеет место ассоциативная связь не только между обоими m. recti interni, но и сфинктером зрачка.
Несмотря на такое понимание природы двух последних типов зрачковых движений, они все таки называются «реакциями». Ввиду большой распространенности этого термина я также буду пользоваться им в дальнейшем изложении, несмотря на его спорность.
Чтобы покончить с анатомо-физиологической стороной зрачковых движений, нужно сказать два слова об их центральных приводах.
Как вы уже знаете, все движения зрачка выполняются симпатической системой. С другой стороны, вы слышали при описании симпатической системы, что в последней, по всей вероятности, есть центральные приводы от мозговой коры — гомологи пирамидного пути, — а также корковые центры.
О центральных приводах для зрачковых мышц мы знаем очень мало. Относительно же существования корковых центров имеется довольно много экспериментальных исследований.
По-видимому таких центров несколько — по крайней мере их находили и в лобных долях, и в теменных, и в затылочных. Отрывочные клинические наблюдения как будто дают указание па существование у человека центра движений зрачка, по крайней мере в одной из лобных извилин — второй или третьей.

Методы исследования наружных мышц глаза.
Теперь, когда вы уже имеете необходимые анатомические и физиологические сведения, можно познакомиться с методикой исследования III, IV и VI пар.
Сначала исследуются наружные мышцы глаза. Для этого просят больного, держа голову неподвижно, посмотреть сначала вправо, потом влево. Этим выясняется дееспособность m. recti externi одной стороны и m. recti interni — другой. Затем больной должен посмотреть вверх, чем выясняется действие m. recti superioris и m. obliqui inferioris.
Опускание глаз книзу выясняет состояние m. recti inferioris и m. obliqui superioris.
Когда окончено исследование таких строго произвольных движений глаз у больного, нужно выяснить способность его следить глазами за движением предметов. Для этого просят больного держать голову неподвижно, проводят перед ним пальцем вправо, влево, вверх и вниз и предлагают ему все время следить за пальцами.
Вам, может быть, покажется странным, для чего добиваться одной и той же цели — движения глазных яблок — двумя разными способами. Это оттого, что больной иногда не может самостоятельно двигать глазными яблоками, но может следить за движущимся предметом.
Этими несложными приемами вы выясняете состояние наружных мышц глаза. Дальше вам предстоит то же по отношению к мышцам внутренним, т. е. зрачковым. Обычно это называют исследованием реакций зрачка. Вы помните, что таких зрачковых реакций считают три: на свет, на аккомодацию и на конвергенцию, причем в световой реакции различают два вида — реакцию прямую и содружественную.
Исследование производится так.
1. Прямая реакция на свет. Исследуемый закрывает рукой себе один глаз. Исследующий направляет пучок световых лучей от лампы, — если исследование производится в темной комнате, — с помощью линзы в открытый глаз. Зрачок при этом суживается. Когда же свет удаляется от глаза, зрачок расширяется.
Если исследование производится при дневном свете, то исследуемый глаз просто сначала прикрывают рукой, а потом удаляют ее, подставляя глаз под действие света. В момент удаления руки зрачок суживается
2. Содружественная реакция на свет. Для ее исследования у больного оставляются оба глаза открытыми и направляют пучок лучей в один глаз, например левый. Тогда сокращение зрачка наступает в обоих глазах, стало быть и в правом. Если исследование производится при дневном свете, то один глаз попеременно то прикрывается рукой, то открывается. В момент прикрывания одного глаза в другом также наступает расширение зрачка, в момент же открывания — зрачок суживается.
3. Реакция на конвергенцию. Больному предлагают смотреть вдаль, в результате чего зрительные оси становятся параллельными. Затем приближают к кончику носа исследуемого палец и просят смотреть на него, в результате чего происходит конвергенция глазных яблок. При этом зрачки суживаются.
4. Реакция на аккомодацию. Вольного просят сначала смотреть вдаль, а затем приближают к глазу палец и просят все время фиксировать его. По мере приближения пальца зрачок суживается.
Патология наружных мышц глаза.
Когда парализуется какая-нибудь из наружных мышц глаз, то развивается особая клиническая картина со своими особыми симптомами. Хотя таких картин довольно много, однако все они имеют ряд общих признаков.
Признаки эти следующие: 1) выпадение соответствующего движения глаз, 2) страбизм, 3) вторичное отклонение здорового глаза, 4) диплопия, 5) расстройство восприятия пространственных отношений («ложная проекция»), 6) головокружение и 7) изменение положения головы.
Рассмотрим подробнее каждый из этих симптомов.
1.Вы падение того или иного движения глаз при параличе какой-нибудь мышцы является симптомом наиболее простым и понятным. Например наружная прямая мышца глаза — m. rectus externus, — как известно, поворачивает глаз кнаружи. Если она в зависимости от поражения отводящего нерва окажется парализованной, то больной не будет в состоянии исполнить ту пробу, о которой я говорил, т. е. повернуть глаза в сторону. Представьте, что дело идет о параличе правого отводящего нерва. Вашу просьбу повернуть глаза влево больной выполнит хорошо, так как соответствующий механизм весь в порядке. Но когда вы попросите повернуть глаза вправо, то левый глаз это движение выполнит, а правый не выполнит: в нем не будет действовать m rectus externus.
Аналогичные явления вы будете наблюдать при параличах любой мышцы меняться будет только направление, в котором не сможет переместиться больной глаз.
2. Косоглазие, страбизм (strabismus) — это в сущности известная уже вам пассивная контрактура — только не на конечности, а на глазу. Вы помните, что при параличе какой-нибудь мышцы ее антагонисты приводят конечность в особое вынужденное положение, называемое контрактурой.
Этот закон, общий для большинства произвольных мышц, оправдывается и на глазных мышцах.
Если, например, будет наблюдаться паралич отводящего нерва, и стало быть, m. recti externi, то антагонист последней мышцы, m. rectus
interims, перетянет глазное яблоко кнутри и стойко фиксирует его в этом положении. Такое положение глаза и называется страбизмом.
Так как при этом глаз будет приближен к средней линии, то этот тип страбизма называется сходящимся (strabismus convergens).
Наоборот, если будет парализован m. rectus interims, его антагонист перетянет глаз кнаружи и фиксирует его в этом положении. Такой тип страбизма называется расходящимся (strabisnms divergens).
3. Вторичное отклонением здорового глаза станет вам понятно, если вы вспомните, что движения глазных яблок ассоциированы и совершаются преимущественно в одном направлении. Если правый глаз мы произвольно отклоняем вправо, то и левый глаз отклоняется в этом же направлении, т. е. вправо. Это значит, что какой силы импульс получает m. rectus extermis dexter, такой же получает и m. rectus interims sinister. И чем больше импульс для первой мышцы, тем больше он и для второй.
Теперь представьте, что вы имеете паралич правого отводящего нерва. Правый глаз под влиянием здорового антагониста отойдет кнутри, т. е. примет положение сходящегося страбизма.
Что касается здорового левого глаза, то он, на первый взгляд, не должен был бы потерпеть никаких изменений в установке, так как в нем все здорово. Однако клиника покажет вам, что дело обстоит не так: при параличе правого отводящего нерва заведомо здоровый левый глаз отклонится кнутри почти так же, как и больной правый. Сходящийся страбизм получится с обеих сторон, тогда как парализован один глаз.
Как объяснить это странное на первый взгляд явление? Когда с момента паралича правого отводящего нерва правый глаз отойдет квнутри, то больной все время будет усиленно иннервировать больную мышцу для того, чтобы поставить глаз в нормальное положение.
Но, как я уже вам говорил, при таком условии усиленные импульсы будет получать п m. rectus internus sinister. А от этого левый глаз будет приведен к средней линии, т. е. также станет в положение сходящегося страбизма.
Так односторонний паралич отводящего нерва даст двусторонний страбизм.
Теперь представьте себе паралич m. recti interni dextri. Под действием антагониста правый глаз отойдет кнаружи, примет положение расходящегося страбизма. Чтобы привести глаз в нормальное положение, больной будет усиленно иннервировать парализованную мышцу. От этого такие же усиленные импульсы будут посылаться и в m. rectus externus sinister, так как обе эти мышцы действуют содружественно. Но при этом последнем условии левый глаз будет оттянут кнаружи, т. е. также станет в положение расходящегося страбизма.
Так паралич одного т. recti interni дает двусторонний расходящийся страбизм.
Нужно отчетливо усвоить, что, несмотря на кажущееся сходство явлений на обоих глазах, природа их глубоко различна: в одном глазу отклонение — происхождения паралитического, в другом, — если можно так выразиться, спастического.
4. Диплопия, или двоение в глазах, — это такое состояние, когда больной, смотря на один предмет, видит его вдвойне. Чтобы понять его происхождение, вы должны вспомнить физиологию зрительных актов.
Когда мы смотрим на какой-нибудь предмет, то каждый глаз воспринимает его в отдельности, но видим мы все-таки один предмет, а не, два. Где-то в коре происходит процесс слияния двух восприятии в одно. Мы не знаем механизма этого слияния, но мы знаем одно из условий, необходимых для этого: параллельность зрительных осей. Пока установка глазных яблок такова, что зрительные оси параллельны, мы видим двумя глазами один предмет; но как только эта параллельность исчезнет, исчезнет тотчас же и слияние, и человек начинает видеть каждым глазом отдельно, т.е. вдвойне. При параличах глазных мышц возникает, как вы уже знаете, страбизм, т. е. отклонение глаз от нормальной установки. При этом, естественно, нарушается параллельность глазных осей, т. е. дается основное условие для развития диплопии.
Нужно, впрочем, оговориться, что диплопия не всегда сопровождается страбизмом и выпадением движений глазного яблока, заметными при обычной пробе. Очень нередко глаза при исследовании выполняют все движения, и страбизма не видно, а больной все-таки жалуется на диплопию. Этот значит, что парез какой-то мышцы очень незначителен и его хватает только для небольшого нарушения параллельности зрительных осей. Для выяснения, в какой именно мышце имеется парез, пользуются особым методом исследования при помощи цветных стекол. Этот метод, техника которого должна быть вам известна из курса глазных болезней, без особого труда решает вопрос, если дело идет о парезе какой-нибудь одной мышцы. При комбинированных параличах нескольких мышц задача становится уже трудной или даже вовсе неразрешимой.
5. Правильная оценка пространственных соотношений зависит между прочим от состояния мышечного аппарата глаза. Как бы ни смотрели психологи на этот вопрос, для нас, врачей, не может подлежать сомнению, что в определении расстояния играет большую роль степень того усилия, которое совершают при этом глазные мышцы.
При параличе какой-нибудь мышцы больной делает необычно большие усилия, чтобы поставить глаз в нормальное положение. Этой чрезмерной иннервации соответствует неправильная оценка расстояния между предметами и их взаимного расположения — так называемая «ложная проекция». В результате этого больной, желая, например, взять со стола нож, вилку и т. п., постоянно «промахивается», протягивает руку не туда, куда нужно.
6. Двоение предметов и «ложная проекция» вызывают у больных головокружение. Мы не знаем, как вытекают эти явления одно из другого, каков их внутренний механизм, но самый факт этой связи сомнению не подлежит. Сами больные часто подмечают ее и борются с тягостным ощущением головокружения таким образом, что закрывают или завязывают платком больной глаз. От такого защитного приема получается монокулярное зрение, при котором уже не может быть ни диплопии, ни ложной проекции. И тогда головокружение прекращается.
7. Завязывание глаза — это сознательный защитный прием, которым больной спасается от-последствий паралича глазных мышц. Существуют и другие приемы, тоже, в сущности, защитной природы, по только не вполне сознательно придуманные. Это — различные своеобразные позы, которые принимает голова у такого рода больных.
Например при параличе правого отводящего нерва правый глаз не может повернуться кнаружи. Больному плохо видны предметы, расположенные вправо от него. Чтобы исправить этот изъян, он поворачивает вправо всю голову и как бы подставляет больной глаз под зрительные впечатления, идущие с правой стороны,
Этот защитный прием приобретает постоянный характер, в результате чего субъекта с параличом отводящего нерва можно узнать по манере держать голову повернутой в сторону паралича.
При параличе m. recti interni dextri правый глаз не может двигаться влево, и больной поворачивает всю голову влево, чтобы подставить больной глаз под соответствующие впечатления. Отсюда манера держать голову повернутой в сторону, т. е. по существу то же, что и в предыдущем случае.
В силу этих же механизмов больные с параличом m. recti superioris несколько запрокидывают голову кзади, а при параличе m. recti inferioris опускают ее книзу.
Таковы общие симптомы паралича наружных мышц глаза. Зная их, а также анатомию и физиологию каждой мышцы в отдельности, можно теоретически сконструировать конкретную клиническую картину паралича каждой мышцы в отдельности, и эти теоретические построения, говоря вообще, оправдываются на практике.
Из частностей заслуживают отдельного упоминания паралич m. levatoris palpebrae superioris — так называемый птоз (ptosis). Это — результат повреждения глазодвигательного нерва; птоз выражается в том, что у больного верхнее веко остается опущенным, и он не может его поднять, не может открыть глаза.
Кроме параличей отдельных мышц существует еще один тип параличных явлений в этой области — так называемые ассоциированные параличи, или параличи взора. Они бывают горизонтальные и вертикальные.
При горизонтальном параличе взора установка глаз у больного такая, как если бы он смотрел прямо перед собой, и косоглазия нет. Но у него отсутствуют движения в стороны: оба глаза не могут перейти через среднюю линию. Интересно, что конвергенция иногда может сохраниться.
Это расстройство наблюдается обычно при очагах в варолиевом мосту; по-видимому оно связано с повреждением заднего продольного пучка (fasciculus longitudinalis posterior).
При вертикальном параличе взора боковые движения глаз не расстроены, но отсутствуют движения кверху или книзу, или, наконец, и кверху и книзу.
Этот симптом наблюдается обычно при очагах в четверохолмии.
Еще один тип глазодвигательных расстройств, несколько напоминавший предыдущий, — это содружественное отклонение глаз. Оно наблюдается чаще всего первое время после мозгового инсульта. Как правило, оно сочетается с таковым же отклонением головы. Расстройство состоит в том, что голова больного повернута в сторону, например влево, и глаза также отведены влево. При просьбе повернуть глаза вправо больной выполняет это движение в небольшом объеме и на короткое время, после чего они опять приходят в прежнее положение.
Этот симптом наблюдается при очагах в разных отделах головного мозга. Скошены глаза бывают обыкновенно в сторону очага, реже в противоположную (старинные формулы: «больной смотрит на свой очаг»,. «больной отворачивается от своего очага»).
Наблюдается еще одно расстройство глазодвигательного аппарата, уже с характером гиперкинеза, — это нистагм.
Под этим названием подразумеваются ритмичные подергивания глазных яблок, чаще всего возникающие при крайних отведениях глаз, реже — при покое.
Если нистагм возникает при боковых положениях глаз, то говорят о горизонтальном нистагме; если же при движении глаз кверху или книзу, — то это называют вертикальным нистагмом. Различают еще ротаторный нистагм — подергивания глаз вращательного характера.
Механизм нистагма, несмотря на частоту этого симптома, до сих пор остается невыясненным; по-видимому в разных случаях он разнороден.
На этом мы можем покончить с патологией наружных мышц глаза и перейти к мышцам внутренним, т. е. зрачковым.
Зрачок не подчинен человеческой воле, — его движения происходят по типу рефлекса. Поэтому патология зрачка есть патология тех его рефлексов, о которых я вам уже говорил.
Патология зрачка.
Из трех основных типов зрачковой реакции каждая, говоря вообще, может расстраиваться в отдельности, при сохранности остальных. Однако-же частота таких изолированных расстройств очень различна.
Одной из самых частых является утрата прямой и содружественной реакции на свет при сохранности реакции на конвергенцию и аккомодацию. Это так называемый симптом Аргиль-Робертсона, или просто Аргиль-Робертсон (Argyll-Robertson).
Ввиду исключительной важности этого симптома я считаю нелишним несколько задержаться на нем, даже рискуя впасть в повторение.
Итак при этом расстройстве зрачки не реагируют на свет — ни прямо, ни содружественно. Но на конвергенцию, а также на аккомодацию их реакция сохранена. Обычно такое расстройство наблюдается на обоих глазах, но изредка встречаются случаи, где она бывает выражена только с одной стороны.
Механизм его до сих пор остается невыясненным. Из различных гипотез наиболее вероятной представляется та, которая локализует процесс в верхнем двухолмии и сводит его на разрыв связи между приводящей и отводящей половинами дуги светового рефлекса. Этот рефлекс может обусловливаться или гибелью гипотетического вставочного нейрона, помещающегося между окончаниями макуло-пупиллярного пучка и ядрами Эдингер-Вестфаля, или гибелью самих концевых разветвлений этого пучка.
Ценность симптома Аргиль-Робертсона зависит от того, что он наблюдается почти исключительно при двух болезнях: 1) сухотке спинного мозга и 2) при прогрессивном параличе помешанных.
Так как две эти болезни состоят между собой в самом близком родстве, являются своего рода братом и сестрой, и кроме того могут наблюдаться одновременно у одного и того же субъекта, то существует даже мнение, что при прогрессивном параличе Аргиль-Робертсон наблюдается постольку, поскольку к последнему присоединяется сухотка спинного мозга.
Если бы это было так, то разбираемый симптом надо было бы считать свойственным только спинной сухотке, т. е. абсолютно патогномоничным. Это значит, что отметив этот один только симптом у больного, мы имели бы право поставить ему роковой диагноз спинной сухотки.
В действительности дело обстоит почти так: прогрессивный паралич, как все вообще душевные болезни, встречается гораздо реже, чем спинная сухотка, и большинство шансов поэтому всегда говорит за последнее страдание.
С первого же дня установления этого симптома начался и до сих пор еще не окончился спор о том, не наблюдается ли он и при других болезнях, не стоящих в связи с сифилисом. Были периоды в истории вопроса, когда господствовал взгляд на этот симптом как на патогномоничный для спинной сухотки и прогрессивного паралича, и были периоды, когда его допускали при других процессах в нервной системе, не зависящих от сифилиса.
Сейчас мы переживаем такую именно полосу, есть исследователи, которые утверждают, что Аргиль-Робертсон изредка наблюдается у алкоголиков, не имеющих сифилиса в прошлом и каких-либо признаков спинной сухотки в настоящем.
Я не очень верю в это. Других симптомов спинной сухотки может не быть, и притом очень долго. Казуистика знает примеры, когда какой-нибудь признак этой болезни существовал изолированно в продолжение громадного периода в 10 — 15 — 20 лет, а затем появлялись и остальные.
Диагностировать с абсолютной достоверностью перенесенный сифилис мы с нашими теперешними методами исследования не можем. Но тот, кто хорошо знает беспутный жизненный уклад алкоголиков, согласится, что противопоставлять сифилитика застарелому алкоголику вряд ли правильно; в жизни между этими двумя явлениями чаще имеется совпадение, чем противоположность.
8 Итак окончательный вывод из всего сказанного будет гласить: наличность симптома Аргиль-Робертсона с громадной степенью вероятности говорит за tabes dorsalis или прогрессивный паралич. В ничтожном меньшинстве случаев, может быть, дело идет о чем-нибудь, другом, — чаще всего о хроническом алкоголизме.
Так обстоит дело с изолированной утратой одной зрачковой реакции, — реакции на свет. Это расстройство, как я уже сказал, наблюдается довольно часто. Другие реакции зрачка — на конвергенцию и аккомодацию — также могут расстраиваться каждая в отдельности, но это бывает редко. Особенно это относится к изолированному поражению реакции па конвергенцию, которое представляет казуистическую редкость, к тому же ни для чего не характерную.
Несколько чаще встречается изолированное отсутствие реакции на аккомодацию, и бывает это при дифтерийном полиневрите.
Так же редки и различные сочетания этих расстройств попарно.
Но что очень обычно, так это утрата всех трех видов реакции зрачка, полная рефлекторная неподвижность его. С общепатологической точки зрения симптом этот указывает на поражение двигательных волокон sympathici к зрачку, идущих из ядра Эдингер-Вестфаля. Очаг, повреждающий эту систему, может, по-видимому, локализоваться в любой точке ее протяжения. в ядре, в стволе oculomotorii, в ganglion ciliare, в цилиарных нервах. В этиологическом отношении дело идет по большей части о сифилисе и его поздних дериватах, изредка о других органических страданиях мозга — старческом слабоумии, опухолях и т. д.
До сих пор я говорил о движениях зрачка, о его динамике. Но при исследовании этого органа нужно обращать внимание и на его статику, т. е. на его форму, величину и т. д.
Зрачки могут быть ненормально расширены, например вследствие паралича сфинктера. Это называется mydriasis.
Они могут быть сужены, например вследствие паралича дилататора. Это называется myosis.
Они могут быть неравной величины на обоих глазах — anisocoria.
Может утратиться правильность их формы — они могут сделаться неправильно-овальными, с зазубренными краями и т. п.
Вследствие, по-видимому, судорог в сфинктере и дилататоре они могут попеременно делаться шире то на одном глазу, то на другом. Такое состояние называется «прыгающими зрачками» (hippus).
Чтобы покончить с глазными симптомами, я укажу еще несколько признаков, которые не связаны уже с деятельностью разобранных нервов.
1. Enophthalmus, западение глазного яблока. Это один из триады симптомов, характерных для паралича симпатического нерва. Два других симптома — это: 1) сужение зрачка вследствие паралича дилататора его и 2) сужение глазной щели, или ptosis sympathica, вследствие паралича гладких мышц, участвующих в поднимании верхнего века.
2. Exophthalmus, пучеглазие. При этом глазные яблоки более или менее сильно выдвигаются вперед из орбит, по-видимому вследствие раздражения симпатического нерва.
3. Симптом Мебиуса (Mobius) — недостаточность m. recti interni, вследствие чего глаза не могут долго удерживаться в положении конвергенции, и какой-нибудь из них скоро отходит кнаружи.

V ПАРА. ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ, (N. TRIGEMINUS).
Анатомическое строение.
Это — смешанный нерв — двигательный и чувствующий. Вследствие наличия чувствующих волокон он имеет свой узел — ganglion Gasseri, — являющийся гомологом межпозвоночных узлов.
Макроскопическая картина этой пары следующая. Оба корешка выходят из передне-боковой поверхности варолиева моста и направляются к гассерову узлу; чувствующий корешок входит в состав этого узла, а двигательный проходит в соседстве с ним. И тот и другой лежат в толще твердой мозговой оболочки.
От гассерова узла, лежащего на передней поверхности пирамиды височной кости, отходят уже три ветви тройничного нерва, известные вам из описательной анатомии.
Двигательная часть этого нерва снабжает следующие мышцы:
1) m. masseter, 2) m. temporalis, 3) m. pterygoideus interaus, 4) m. pterygoideus externus, 5), m. mylohyoideus, 6) переднее брюшко m. digastrici и 7) m. tensor tympani.
Функция этих мышц следующая: m. temporalis и m. masseter поднимают нижнюю челюсть и прижимают ее к верхней, m. mylo-hyoideus и m. digastricus при фиксированной подъязычной кости опускают нижнюю челюсть, m. pterygoidei двигают челюсть в стороны.
Чувствующая порция тройничного нерва снабжает кожу лица, переднюю часть волосистых покровов головы, глазное яблоко, слизистые носа, рта и языка, зубы, надкостницу лицевого черепа, твердую мозговую оболочку черепной коробки и кроме того дает вкусовые волокна к двум передним третям языка (рис. 61).
Микроскопическое строение тройничного нерва представляется в следующем виде.
Двигательные волокна происходят от клеток, заложенных в варолиевом мосту. Эти клетки составляют так называемое двигательное ядро тройничного нерва, или «жевательное ядро», — nucleus masticatorius. Оно лежит в задне-боковой части покрышки моста, над ядром лицевого нерва. Отростки его клеток выходят из варолиева моста в качестве двигательной порции V пары (рис. 62).
Кроме того есть еще небольшое количество центробежных волокон в составе этой двигательной порции, клетки которых составляют колонку, тянущуюся через весь средний мозг и верхнюю половину моста. Отростки этих клеток составляют пучок, который под названием церебрального корешка тройничного нерва тянется сверху вниз рядом с упомянутой клеточной колонкой, а затем загибается кнаружи и выходит из моста в общей двигательной порции V пары.
Согласно господствующим воззрениям nucleus masticatorius посылает волокна ко всем мышцам, участвующим в движении нижней челюсти.
Что касается церебрального корешка, то его функция остается спорной. Возможно, что здесь дело идет о симпатических предузловых



Рис. 61. Чувствующая инервация лица (п. trigeminus).



Рис. 62. Срез через мост (средняя треть):
Lm — lemniscus medlalis, Ll — lemniscus lateralis, Sg — substantia gelatinosa, tr. sp. — tractus spinalis trigemini, V — n. trigeminus. нейронах, наподобие симпатических зрачковых клеток, заложенных в ядре глазодвигательного нерва.
Центральный нейрон V пары надо представлять себе так: корковый центр его помещается в нижних отделах двигательной зоны, в пределах передней центральной извилины. От этого центра идут волокна через внутреннюю капсулу и ножки мозга. Вблизи двигательного ядра тройничного нерва они совершают перекрест в задних отделах raphe, впереди задних продольных пучков, и посылают волокна к ядру противоположной стороны. Есть основание думать, что перекрест этот неполный, т. е. каждое полушарие снабжает оба ядра — и противоположное и одноименное. По крайней мере раздражение электрическим током одного центра дает двустороннее сокращение жевательных мышц.
Чувствующая половина V пары построена так (рис. 63):
Клетки ее заложены в гассеровом узле и дают отросток, делящийся Т-образно на 2 ветви: одна идет на периферию, а другая в составе чувствующей порции входит в варолиев мост.
В мосту волокна чувствующей порции делятся да короткую восходящую и очень длинную нисходящую ветви. Нисходящая ветвь в веществе моста загибается книзу и под названием «спинального корешка тройничного нерва» тянется через весь варолиев мост, продолговатый мозг и два верхние сегмента спинного мозга.
К спинальному корешку прилегает его substantia gelatinosa, называемая еще nucleus radicis spinalis n. trigemini. Это есть колонка клеток, дающих начало второму чувствующему нейрону.
Отношения между первым и вторым нейронами обычны: конечные разветвления спинального корешка тройничного нерва входят в контакт с клетками substantiae gelatinosae.
Что касается восходящих ветвей чувствующего корешка, то они загибаются и оканчиваются своими концевыми разветвлениями около клеток так называемого чувствительного ядра тройничного нерва, лежащего снаружи от двигательного ядра.



Рис. 63. Строение n. trigemini в продольном сечении.
Второй чувствующий нейрон тройничного нерва начинается в substantia gelatinosa и в чувствительном ядре V пары, только что описанном мною,. а оканчивается в зрительном бугре. Ход его точно еще не установлен, но наиболее вероятно, что его надо представлять так.
Он идет, по-видимому, не одним пучком, а двумя. Оба, отходя от клеток substantiae gelatinosae и чувствительного ядра тройничного нерва, сейчас же переходят на противоположную сторону. На другой стороне один пучок идет вблизи ядра подъязычного нерва по обеим сторонам его корешка, а в мосту — впереди ядра лицевого нерва, также по обеим сторонам его корешка. Затем он постепенно отодвигается кнаружи от церебрального корешка тройничного нерва и так доходит до зрительного бугра. Другой после перекреста идет в петлевом слое также до зрительного бугра.
От зрительного бугра до мозговой коры идет третий нейрон. Кроме того чувствующий первый нейрон тройничного нерва отдает коллатерали к двигательному ядру для образования рефлекторной дуги.
Вопрос относительно физиологии V пары исчерпывается тем, что я сказал но поводу функций соответствующих мышц, а также данными о районе чувствующей иннервации.
Методика исследования этого нерва такова.
Для исследования двигательной порции заставляют больного несколько раз стиснуть и разжать зубы, причем в это время ощупывают m. masseteres и т. temporales. Небольшой навык дает возможность легко отличить здоровые мышцы по их консистенции и степени напряжения.
Затем просят больного скрывать и закрывать рот, причем следят за тем, происходит ли движение нижней челюсти по средней линии, не отклоняется ли она в сторону.
Состояние чувствующей порции определяется обычными методами исследования кожной чувствительности на лице и.волосистой части головы спереди. Исследуется также, насколько ото возможно, чувствительность слизистых оболочек полости рта.
Особняком стоит исследование вкуса па передних двух третях языка.
Для изучения его приготовляют растворы 4 основных вкусов — горького, сладкого, кислого и соленого.
Каждый раствор наносится пипеткой на поверхность языка, причем больной должен указать вкус-раствора.
Ото указание делается таким образом, что больному показывают карточку, на которой написаны слова: горький, сладкий, кислый, соленый, и он указывает пальцем соответствующее обозначение.
Если же больной неграмотен, то врач громко произносит эти слова, обозначающие вкус, а больной должен в свое время кивнуть головой.
Никоим образом нельзя заставлять больного отвечать словесно, так как капля раствора растечется по всему рту и исследование утратит характер чисто-местного.
Когда закончено изучение одного вкусового впечатления, больной тщательно прополаскивает рот, после чего производится исследование с другими растворами.

Патология тройничного нерва.
Явления выпадения со стороны двигательной порции сводятся к расстройству движений нижней челюсти и, в частности, к расстройству акта жевания. Например, при одностороннем параличе желание затрудняется или даже делается невозможным на больной стороне. Паралич m. masseteris и т. temporalis в частности узнается на ощупь: эти мышцы или вовсе не напрягаются или напрягаются слабее. Паралич крыловидных мышц обнаруживается, если больной несколько раз откроет и закроет рот: челюсть при этом уклоняется в больную сторону — происходит так называемая девиация нижней челюсти.
Явления раздражения в этой области состоят главным образом в тризме (trismus), т. е. тонической судороге жевательных мышц.
У больного при этом зубы крепко стиснуты, и он не может их разжать. Такое явление наблюдается при столбняке, при менингитах и при некоторых других страданиях.
Со стороны чувствующей порции явления выпадения состоят в расстройствах поверхностной чувствительности в районе иннервации V пары. Здесь могут наблюдаться все те же виды расстройства, о которых я говорил, когда излагал вам» патологию поверхностной чувствительности.
Отдельного упоминания заслуживают расстройства вкуса на двух передних третях языка. Понижение — hypogeusia — и полная утрата — ageusia — наблюдаются при многих деструктивных процессах, повреждающих чувствующую половину тройничного нерва в пределах периферических ветвей или внутри мозгового ствола.
Реже наблюдаются явления раздражения со стороны вкуса: ложные вкусовые ощущения — parageusia — или повышение вкусовой раздражимости — hypergeusia.
Явления раздражения со стороны общей чувствительности сводятся к известной уже вам гиперестезии, парестезиям и болям. Боли, например, при neuralgia trigemini — иногда могут достигать .исключительно большой интенсивности, оставляя далеко позади себя боли в районе других нервов.

VII ПАРА. ЛИЦЕВОЙ НЕРВ (N. FACIALIS).
Приступая к изучению этого нерва, вы с первых же шагов натолкнетесь на пробелы в анатомических сведениях: лицевой нерв, по-видимому;, состоит, так же как и тройничный, из двигательной и чувствующей порций. Кроме тройничного нерва здесь часто употребляют сравнение с парой спинальных корешков — двигательного и чувствующего, а соответствующий участок мозгового ствола сравнивают с сегментом спинного мозга.
Если эта аналогия верна, то можно сказать, что двигательная половина этой пары изучена довольно хорошо, а чувствующая — очень недостаточно.
Анатомическое строение.
Начну с макроскопического описания двигательной порции.
Лицевой нерв выходит на основании мозга из-за-заднего края варолиева моста и направляется во внутренний слуховой проход височной кости. В веществе последней он проделывает довольно сложный ход и выходит наружу через foramen stylo-mastoideum.
По. выходе из этого отверстия он погружается в вещество околоушной железы, пронизывает ее-и распадается на свои конечные ветви.
Этими ветвями снабжаются: 1) все мимические мышцы, т. е. все мышцы лица за исключением жевательных и m. levatoris palpebrae superioris;
2) мышцы ушной раковины и m. occipitalis;
3) platysma myoides, m. stylo-hyoideus, заднее брюшко двубрюшной мышцы;
4) m. stapedius.

Микроскопическое строение.
Ядро двигательной порции расположено в самых нижних отделах варолиева моста, в его substantia reticularis. Задний отдел ядра содержит клетки для верхней ветви лицевого нерва, передний — для остальных ветвей. Отростки этих клеток соединяются в один корешок, который огибает ядро отводящего нерва и затем, пронизывая все вещество варолиева моста, выходит на основание мозга,
Корковый центр лицевого нерва находится в двигательной зоне — в нижних отделах передней центральной извилины Отсюда центральные нейроны идут через внутреннюю капсулу и мозговой ствол и на уровне ядра лицевого нерва отходят от пирамид к его клеткам. При этом каждая пирамида посылает свои волокна к обоим ядрам, т. е. и к одноименному и к противоположному.
Если двигательная порция лицевого нерва анатомически изучена довольно полно, то относительно чувствующей этого сказать нельзя. Пробелов в наших знаниях здесь больше, чем прочно установленных фактов, «и описание, которое я сейчас вам сделаю, является одним из многих, — хотя, может быть, и более популярным, чем другие.
Исходным пунктом для этой порции, как для всякой вообще чувствующей системы, является ганглиозный узел, заложенный на периферии, вне пределов центральной нервной системы. Это так называемый ganglion geniculi. Этот маленький узел заложен в фаллопиевом канале и как бы сидит на стволе лицевого нерва, как бы составляет его утолщение. Здесь, следовательно, двигательная и чувствующая порции VII пары сращены вместе. Но тут же недалеко происходит и разделение этих порции: от ствола лицевого нерва отделяется тоненькая веточка — это чувствующая порция, которая под названием n. intermedius Wrisbergi входит в варолиев мост между корешками VII и VIII пары.
По направлению же к периферии чувствующая порция идёт сращенной с лицевым нервом, и отделяется от него только недалеко от его выхода наружу из полости черепа.
После этого отхождения разбираемая чувствующая порция получает в описательной анатомии название chorda tympani.
Chorda tympani проникает через особый канал в барабанную полость, ложится на внутреннюю поверхность барабанной перепонки и выходит из этой полости через fissura Glaseri.
В промежутке между обеими крыловидными мышцами (mm. pterygoidei) этот нерв сливается с язычным нервом (n. lingualis), отходящим от третьей ветви тройничного нерва, и дальнейшим ходом его будет ход язычного нерва. Вы знаете, что конечным пунктом для этого последнего является слизистая языка и именно двух передних третей его.
Что касается микроскопического строения разбираемой анатомической системы — n. intermedii Wrisbergii, то, по-видимому, его надо представлять себе так.
Чувствующие клетки одного нерва лежат в ganglion geniculi. Они дают отросток, делящийся на две ветви — одну, идущую на периферию, другую — к центру. Периферические ветви в сумме своей составляют chorda tympani, а центральные — то, что называется n. intermedius Wrisbergii. Этот нерв входит в мозговой ствол между VII и VIII парами черепных нервов и прилегая к преддверной ветви VIII пары, направляется к нисходящему корешку тройничного нерва. Вблизи последнего он загибается книзу и идет уже в составе fasciculus solitarius, о котором вы услышите подробнее, когда я буду говорить о IX и Х парах. Около клеток substantiae gelatinosae этого пучка и оканчивается первый нейрон разбираемого нерва.
Второй нейрон начинается этими клетками. Дальнейший ход его довольно гадательный. Принято думать, что он совпадает с центральными путями IX — Х пар. Если бы это было так, то тогда эти нейроны переходят на противоположную сторону и с медиальной петлей поднимаются кверху. Оканчиваются они в вентральных ядрах зрительною бугра; здесь же начинается третий нейрон, идущий уже до мозговой коры.
Корковый центр для этой системы локализуется, по-видимому, в ореrculum.
Какова функция этой порции? Точного ответа на этот вопрос мы, к сожалению, дать не можем. Очень распространено мнение, что это — нерв, проводящий вкусовые ощущения от двух передних третей языка. И есть факты, говорящие за то, что это действительно так. Одним из них является наличность расстройств вкуса, наблюдающаяся иногда при параличах лицевого нерва, если процесс локализуется в том участке, где n. facialis и n. intermedius Wrisbergii спаяны в один общий ствол.
С другой стороны, я уже говорил вам при описании V пары, что этот нерв также снабжает вкусовыми волокнами две передних трети языка. Одним из фактов, доказывающих это, являются расстройства вкуса, возникающие после удаления у человека гассерова узла по поводу невралгии тройничного нерва. Такие случаи опубликовывались не раз. Но тут же надо добавить, что в других случаях после такой же операции никаких расстройств вкуса не наблюдалось.
Как согласовать все эти противоречивые факты?
Это можно сделать только при одном допущении, — что иннервация вкусовыми волокнами двух передних третей языка множественная: Такие волокна, по-видимому, посылает и n. trigeminus, и n. intermedius Wrisbergii. Оба эти нерва выполняют одну и ту же работу сообща. Когда повреждается какой-нибудь один из них, то возникающая убыль рабочей силы сказывается понижением вкуса.
Если допустить кроме того, что доля участия в работе того или другого нерва может быть индивидуально различна, то этим давался бы ключ к разгадке всех тех противоречий, которых так много в физиологии и патологии вкуса.
В составе лицевого нерва имеются и симпатические волокна секреторной и вазомоторной функции.
Клетки предузлового нейрона этих волокон заложены в ядре лицевого нерва, а отростки их выходят пли с корешками VII пары или с корешками n. intermedii Wrisbergii — это не вполне выяснено. В дальнейшем они идут в составе chorda tympani до ganglion linguale и здесь оканчиваются.
От клеток этого ганглия начинается заузловой нейрон, который идет к подчелюстной и подъязычной железам, а также, вероятно, к сосудам.
Методика исследования VII пары несложна.
Больному предлагают: 1) поднять кверху брови, 2) нахмуриться, 3) закрыть глаза. Этими приемами исследуется так называемый верхний facialis.
Все остальные мышцы относятся к тому, что называется нижний facialis. Соответствующие движения будут таковы: 4) сморщить нос, 5) оскалить зубы, 6) надуть щеки, 7) подвигать ртом в обе стороны.
При этом смотрят, выполняются ли все этb движения вообще и симметричны ли они с обеих сторон.
Справляются у больного относительно состояния его слуха (m. stapedius). Исследуют вкус на переднем отделе языка.

Патология лицевого нерва.
Основная картина явлений выпадения со стороны этого нерва лучше всего изучается на случаях так называемого паралича лицевого нерва. Это такие случаи, когда общий ствол нерва повреждается воспалительным процессом.
Если осмотреть лицо такого больного в покое, то можно заметить, что оно утратило обычную симметричность здорового человека.
На больной стороне морщины лба сглаживаются. Бровь стоит ниже, чем на здоровой стороне, а глазная щель шире.
Носогубная складка сглажена на больной стороне, и весь рот несколько перетянут в здоровую сторону.
При выполнении же тех движений, которые рекомендованы мною для исследования, несимметричность выступает гораздо резче.
Бровь не поднимается на больной стороне; а так как на здоровой стороне она утрированно поднята, то контраст получается обыкновенно очень резкий.
Главный же симптом со стороны верхнего отдела лицевого нерва выявляется при попытке закрыть глаза. На здоровой стороне глаз закрывается, на больной же вследствие паралича m. orbicularis oculi этого закрывания не происходит: глаз остается открытым, глазная щель зияет.
Этот симптом называется lagophthalmus paralyticus.
При форсированных попытках закрыть глаз обнаруживается еще одно явление: глазное яблоко уходит кверху и кнаружи. Это называется симптомом Белля. Дело идет здесь о содружественном напряжении m. obliqui inferioris.
При исследовании нижнего отдела лицевого нерва главные расстройства обнаруживаются со стороны мышц ротового отверстия.



Рис. 64. Периферический паралич левого лицевого нерва.
При оскаливании зубов рот сильно перетягивается в здоровую сторону; наружный угол его здесь принимает заостренную форму, а на больной — закругленную. Все ротовое отверстие приобретает ту форму, которую сравнивают с горизонтально лежащим восклицательным знаком (рис. 64).
При попытке надуть щеки или свистнуть воздух выходит из угла рта на больной стороне вследствие недостаточного замыкания его.
Со стороны слуха наблюдается иногда hyperacusis, т. е. повышение чувствительности к слуховым раздражениям — особенно к низким тонам. Объясняется это таким образом: m. stapedius является антагонистом m. tensoris tympani; вследствие паралича m. stapedii берет верх m. tensor tympani и создает большее, чем в норме, напряжение барабанной перепонки, чему соответствует более сильная реакция ее на звуковые волны.
Наконец последнее, что может наблюдаться при параличе лицевого нерва, — это расстройства вкуса, о которых я уже говорил.
Такова картина при повреждении периферического ствола VII пары.
Остается ли она в том же виде при повреждении центрального нейрона этого нерва, при так называемом центральном параличе лицевого нерва?
Нет, в этом случае картина получается несколько иная. Во-первых, вся степень паралича бывает несколько меньше, чем при повреждении ствола лицевого нерва. В этом сказывается двусторонняя центральная иннервация ядра VII пары.
Во-вторых, состояние верхнего отдела лицевого нерва бывает иное. Принято выражать это в старинной формуле, говорящей, что при центральных параличах верхний facialis бывает цел.
Это верно, хотя и не вполне. Действительно lagophthalmus paralyticus при этом не наблюдается: круговая мышца глаза не бывает парализована вполне (рис. 65).



Рис. 65. Центральный паралич правого лицевого нерва.
Однако же внимательное исследование показывает, что и она несколько страдает. Так при очень сильном закрывании глаз, зажмуривании их, можно подметить, что это движение на больной стороне выполняется несколько слабее, чем на здоровой.
Особенно же рельефно это сказывается при попытке закрыть каждый глаз отдельно, наподобие того, как это делается во время стрельбы. Тогда здоровый глаз это движение выполняет, а больной — нет. Это так называемый симптом Ревильо.
С другой стороны, наморщивание лба и бровей хотя и совершается, но все-таки слабее, чем на здоровой стороне.
Таким образом верхний facialis также участвует в центральном параличе .
Тогда что же верного в той старой дифференциально-диагностической формуле, которую я только что привел?
Верно в ней то, что верхний отдел лицевого нерва поражается слабее нижнего.
Действительно, исследование нижнего facialis всеми теми приемами, которые я вам сообщил, показывают, что степень его часто бывает довольно значительна.
Из этого, по-видимому, нужно сделать тот вывод, что двусторонняя центральная иннервация ядра VII пары неодинакова для разных его частей: верхний отдел лицевого нерва богаче снабжен волокнами из одноименного полушария и потому меньше страдает от очага на противоположной стороне.
Ввиду .всего этого более правильная формула должна быть такой: при периферических параличах VII пары страдают сравнительно равномерно все ветви, при центральных же — верхний facialis поражается слабее нижнего.
Из явлений раздражения в области VII пары наблюдаются тонические и клонические судороги.
Среди тонических судорог на первом месте можно поставить так называемый блефароспазм — blepharospasmus, — судорогу круговой мышцы глаза. В результате ее глаз у таких больных бывает подолгу судорожно закрыт.
Клонические судороги чаще всего выражаются в виде подергиваний в лицевых мышцах, носящих характер гримас, — так называемого тика.

VIII ПАРА. СЛУХОВОЙ НЕРВ (N. ACUSTICV8).
Анатомическое строение.
Этот нерв выходит из corpus restiforme продолговатого мозга и вступает во внутренний слуховой проход вместе с VII парой. Затем он рассыпается на несколько ветвей, которые через костные отверстия проникают в лабиринт, где происходит разделение на две основных порции: улитковый нерв (n. cochlearis) и преддверный (n. vestibularis).

Микроскопическое строение.
Две указанные ветви резко отличаются между собой и анатомически, и функционально. Вот почему их приходится описывать порознь (рис. 66).
1. N. cochlearis. Это наружный корешок VIII пары с чисто слуховой функцией.
Как всякая чувствующая система, он начинается в периферическом ганглии. Это так называемый ganglion spirale, лежащий в улитке лабиринта.
Клетки этого узла биполярны, т. е. имеют два отростка. Периферический отросток разветвляется в кортиевом органе, посреди его эпителиальных клеток, центральный же в виде наружного корешка слухового нерва — ramus cochlearis — идет в продолговатый мозг.
В задне-наружных отделах продолговатого мозга расположено два ядра слухового нерва. Одно лежит под передним краем corporis restiformis и называется «передним» или «вентральным» ядром слухового нерва; другое расположено на наружной поверхности corporis restiformis и называется tuberculum acusticum.
Около клеток этих ядер оканчивается своими разветвлениями первый периферический нейрон улиткового нерва.
Дальнейший ход слухового пути совершается по двум направлениям: Одно имеет своим исходным пунктом переднее ядро слухового нерва. Клетки этого ядра дают начало второму нейрону, отросток которого под названием corpus trapezoides идет поперек продолговатого мозга вентрально от нисходящего корешка тройничного нерва и верхней оливы. Одни из этих нейронов оканчиваются в верхней оливе своей стороны, другие же переходят через среднюю линию и оканчиваются в верхней оливе



Рис. 66. Пути слухового нерва. противоположной стороны. От той и другой оливы начинается следующий нейрон — третий, который вблизи верхней оливы противоположной стороны входит в состав боковой петли, поднимается до нижнего четверохолмия и около клеток его оканчивается.
Эти клетки дают начало следующему, четвертому нейрону.
Волокна этого четвертого нейрона идут к corpus geniculatum mediale и там оканчиваются.
От клеток же corpons geniculati medialis идет последний, пятый нейрон до коры височной доли. Некоторая часть четвертых нейронов идет прямо до коры, не прерываясь в corpus geniculatum mediale.
Из этого вы видите между прочим, что слуховой путь совершает перекрест в продолговатом мозгу.
Однако этог перекрест неполный. Часть волокон третьего нейрона, начавшись в верхней оливе своей стороны, не переходит через среднюю линию, не участвует в перекресте, а на своей же стороне входит в боковую петлю и идет до заднего двухолмия.
Следовательно каждое ухо соединено с корковыми центрами обоих полушарий.
Сколько нейронов в этом пути?
Самый точный ответ будет гласить, что это не совсем известно. Можно только указать возможные максимум и минимум.
Их не может быть меньше трех. Первый, периферический, почти совершенно бесспорно оканчивается в переднем ядре.
Часть вторых, начинающихся в этом ядре, может идти, не делая тех перерывов в оливах, о которых я только что упоминал, в одноименной и противоположной петле до corpus quadrigeminum posterius.
От corpus quadrigemiuum posterius до коры идет путь или из одного нейрона или из двух. Если допустить, что только что указанный второй нейрон «примыкает к тем клеткам corporis quadrigemini post., которые посылают свой отросток прямо к мозговой коре, то этот нейрон будет третьим и последним. Стало быть наименьшее возможное число нейронов в этом пути будет три.
С другой стороны, тот подсчет, который я сделал немного раньше, дал цифру в пять нейронов.
Следовательно, по всей вероятности, число нейронов в слуховом пути для разных его порций неодинаково: оно колеблется от трех до пяти.
Таково первое из двух направлений, по которым идут слуховые ощущения.
Второй путь построен несколько иначе.
Его исходным пунктом является tuberculum acusticum, в котором также оканчивается первый нейрон.
От клеток его начинаются волокна второго нейрона, составляющие в сумме так называемые striae acusticae. Эти striae acusticae идут вдоль дна четвертого желудочка до средней линии, погружаются в raphe, тянутся вдоль него, затем переходят на другую сторону и позади верхней оливы поднимаются кверху в составе боковой петли до заднего четверохолмия. Там они оканчиваются, и там же начинается дальнейший, уже знакомый вам путь до коры из одного или двух нейронов.
Следовательно для этого пути возможное наименьшее число нейронов равно трем, наибольшее — четырем.
Корковый центр слуха локализируется в верхней височной извилине, заходя, может бьть, несколько в среднюю.
2. N. vestibularis. Это — внутренний корешок VIII пары, не имеющий никакого отношения к слуху. Его функция — помогать ориентировке в пространстве и поддерживать равновесие нашего тела.
Построенный также по типу чувствующих систем, корешок этот имеет-на периферии свой ганглиозный узел — ganglion Scarpae, заложенный в лабиринте.
v Клетки этого узла биполярны, т.е. имеют два отростка. Периферический оканчивается в так называемых maculae acusticae utriculi et sacculi, а также в cristae ampullares полукружных каналов.
Центральные же отростки в сумме составляют внутренний корешок слухового нерва, n. vestibularis.
Волокна его входят в продолговатый мозг кнутри от corpus restiforme, направляется к наружному углу четвертого желудочка и невдалеке от него делятся на нисходящие и восходящие ветви. Нисходящие ветви образуют пучок — radix n. acustici descendens, — тянущийся книзу через весь продолговатый мозг до ядер задних столбов.
Где оканчивается первый нейрон?
Главным месюм его окончания являются три ядра: 1) заднее ядра слухового нерва, 2) ядро Дейтерса и 3) ядро Бехтерева. Заднее ядро тянется под дном четвертого желудочка в виде трехгранной колонки, и в нем оканчиваются главным образом нисходящие ветви преддверного нерва — то, что называется radix n. acustici descendens.
Кнаружи от заднего ядра лежит ядро Дейтерса, около клеток которого также оканчивается часть волокон первого нейрона.
Наконец третье ядро — ядро Бехтерева — лежит рядом с наружным углом четвертого желудочка. В нем оканчиваются преимущественно восходящие ветви корешка преддверного нерва.
Кроме этих трех ядер часть волокон первого нейрона преддверного нерва идет прямо в мозжечок и оканчивается там в nucleus fastigii (pиc. 67).
Каковы дальнейшие звенья этого пути?
Это — нерешенный вопрос.
Есть мнение, что таких звеньев вообще не существует.
Приводящая часть этой системы оканчивается первым нейроном, и дальше начинается уже отводящая, а обе вместе составляют дугу для целого ряда рефлексов. До мозговой же коры импульсы, пробегающие по пред дверному нерву, не доходят, так как они по своей природе подсознательны.
Другие думают, что такая связь с корой существует и что весь этот путь состоит из трех нейронов.
Согласно этому взгляду, из перечисленных трех ядер возникает второй нейрон, который через formatio reticularis идет в зрительный бугор и там оканчивается. В зрительном же бугре начинается третий нейрон, который оканчивается в задних отделах теменной доли.
Я сказал, что существует мнение, согласно которому процессы в пред-дверном нерве совершаются по типу рефлексов. Приводящая половина этой рефлекторной дуги, как я уже вам говорил, представлена первым нейроном преддверного нерва. Из чего состоит ее отводящая половина?
Она составлена главным образом из центральных волокон, берущих начало от клеток ядра Дейтерса. Напомню вам соответствующие анатомические данные.
Во-первых, из клеток ядра Дейтерса берет начало так называемый пучок Левенталя.
Отростки этих клеток собираются в пучок, который спускается вниз через весь продолговатый мозг и затем идет в передних столбах спинного мозга.
Следовательно процессы в лабиринте посылают соответствующие импульсы по только что описанному первому нейрону, которые передаются на клетки ядра Дейтерса. А эти клетки посылают центробежные импульсы в спинной мозг.
Так объясняется влияние лабиринта между прочим на двигательные акты.



Рис. 67. Строение вестибулярного аппарата.
Другой центробежный путь, берущий начало в ядре Дейтерса, — это задний продольный пучок, fasciculus longitudinalis post. или, точнее, часть его, которая также идет в передних столбах спинного мозга.
Все, что было сказано относительно механизма деятельности пучка, Левенталя применимо и к заднему продольному пучку.
В-третьих, от клеток ядра Дейтерса идут отростки — также в составе заднего продольного пучка — к ядрам наружных мышц глаза своей и противоположной стороны.
Как вы увидите из дальнейшего, импульсы, идущие по преддверному нерву, вызывают движения глаз, имеющие большое значение в диагностике нервных болезней.
Физиология и патология слухового нерва.
Так называемый слуховой нерв, как вы видите, состоит из двух частей, несущих совершенно различные функции. Поэтому физиологию и патологию каждой части приходится рассматривать отдельно.
Методы исследования улиткового нерва.
Улитковый нерв несет слуховую функцию в тесном смысле этого слова: он доводит до сознания все звуковые раздражения.
В этой функции можно различать следующие элементы: 1) остроту слуха, 2) объем его, 3) костную проводимость зву.ка.
Острота слуха исследуется таким образом: больной зажимает одно ухо и поворачивается к врачу другим. Врач произносит различные слова и заставляет больного их повторять. Произносятся эти слова или самым тихим шепотом, или шёпотом средней силы, или обычным разговорным тоном.
Расстояние, на котором нормальный слух различает слова, — неодинаково для разной силы звука. Самый тихий шёпот слышен на расстоянии 5 — 7 м для так называемых низких звуков, т. е. слов, куда входят гласные о или у, и согласные б,в,г,д,м,н,р,х. На русском языке можно рекомендовать такие слова, как ворон, ум, двор, пора, море и т. п.
Для слов с так называемыми высокими звуками, т. е. содержащими гласные а, е, и, а также согласные к, п, с, т, ц, ш, это расстояние доходит до 15 — 20 м. Здесь можно рекомендовать такие слова, как час, чесать, щека, семь, пять, четыре и т. п.
Так исследуется каждое ухо отдельно.
Объем слуха. Нормальное ухо различает как самый низкий тон такой, которому соответствует 16 колебаний в секунду. Верхнюю границу различных тонов составляют приблизительно около 30 000 колебаний в секунду.
Для точного исследования объема и слуха пользуются набором камертонов, расположенных в порядке хроматической гаммы. Каждое ухо исследуется отдельно, для чего подносятся к уху звучащие камертоны разной высоты. При этом путем расспроса выясняют, слышит ли пациент звучание камертона, насколько сильным кажется ему этот звук, сколько времени — в секундах — он слышит .камертон.
Костная проводимость. Если здоровому человеку поставить на темя ножку звучащего камертона, то он слышит соответствующий тон. Каким путем доходит до коры этот звук?
Таких путей два: 1) чисто костная проводимость и 2) кранио-тимпанальная проводимость.
При чисто костной проводимости имеет место следующий процесс. Колебания камертона, поставленного на темя, вызывают вибрацию всех костей черепа, — в частности костной стенки лабиринта. Вместе с костным лабиринтом начинают вибрировать и заложенные в нем мягкие части слухового аппарата, в том числе и кортиев орган. А этот последний тип раздражении и воспринимается в сознании как звук.
При кранио-тимпанальной проводимости вибрации костей черепа вызывают вибрацию барабанной полости или, точнее, слуховых косточек. Дальше процесс, возбуждения идет уже тем путем, как при простой воздушной проводимости, т. е. по направлению к улитке и кортиеву органу.
В каком отношении находятся между собою звуки, идущие одновременно по этим двум путям? Суммируются ли они в один более сильный звук, т. е. происходит ли здесь нечто вроде взаимного сотрудничества, или, наоборот, здесь имеет место как бы антагонизм, своего рода взаимная помеха?
По-видимому вопрос решается в последнем смысле. Происходит, говоря языком физики, интерференция этих двух процессов, происходит, сли можно так выразиться, не сложение-их, а вычитание.
Когда двое борются между собою, выигрывает третий. Вот почему звук проводится через воздух лучше, чем при приставлении камертона к костям черепа.
Этот принцип осуществляется на практике в следующих методах исследования.
1. Опыт Вебера или просто «Вебер». Приставляют камертон низкого звучания где-нибудь на средней линии черепа, — например на темени или на затылке. Здоровый человек слышит в это время звук, и притом одинаково с обеих сторон.
В этом сказывается явление так называемой костной проводимости, которая, как я вам разъяснил, складывается из двух процессов — проведения костного в тесном смысле этого слова и кранио-тимпанального.
Так как у здорового человека обе стороны находятся в одинаковых условиях, то звук слышится одинаково с обеих сторон.
2. Опыт Ринне, или просто Ринне. Приставляют звучащий камертон к сосцевидному отростку и ждут, пока костная проводимость прекратится, т. е. исследуемый перестанет слышать звук. Затем камертон быстро подносят к уху. При этом оказывается, что здоровый человек еще слышит через воздух то, что через кость он уже перестал слышать.
В этом сказывается преимущество проведения через воздух по сравнению с проведением через кость, где идет борьба двух процессов, хотя они и стремятся к одной и той же цели.
Такой исход опыта называется «положительным Ринне». Обозначается это так: Rinne +.
Повторю еще раз, что у здорового человека Ринне всегда положителен.
Патология улиткового нерва.
Любая из тех трех функций, которыми выражается деятельность этого нерва, может расстраиваться.
Острота слуха может расстраиваться в сторону понижения и в сторону повышения.
Понижение слуха (hypacusis) бывает разных степеней, начиная от небольшого ослабления и достигая иногда очень значительных размеров. Пределом является полная глухота (surditas).
Количественная опенка понижения слуха дается указанием того расстояния, на котором больной слышит шёпот или даже — при больших степенях расстройства — разговорную речь.
Понижение слуха может зависеть не только от повреждения улиткового неива. но и от заболевания самого звуковоспринимающего аппарата, — например среднего уха. Вот почему, встретившись с глухотой, вы должны прежде всего произвести местное обследование при помощи специалиста. Наличность видимых изменений уже не даст вам права отнести без оговорки наблюдаемый симптом на счет процесса в нервной системе. Вспомогательным средством при этой дифференциальной диагностике могут служить опыты Вебера и Ринне.
Вы помните, что камертон, поставленный на средней линпи черепа (опыт Вебера), слышен одинаково с обеих сторон.
Представьте теперь, что перед вами больной с каким-нибудь местным процессом в среднем ухе, например с разрушением барабанной перепонки или повреждением слуховых косточек.
Такой процесс сделает невозможной кранио-тимпанальную проводимость. При пробе на опыт Вебера одно из двух слагаемых выпадет. Так как эти два слагаемых в конечном счете не столько помогали, сколько мешали друг другу, то работа оставшегося другого слагаемого — чисто костной проводимости — будет облегчена. Та сторона, на которой повреждено среднее ухо, будет теперь лучше слышать камертон при пробе Вебера.
Получится на первый взгляд парадокс: больной оглох на правое ухо, а при пробе Вебера камертон лучше слышен с правой стороны.
Такое явление называется латерализацией Вебера — .в данном случае вправо.
Практическая формула, вытекающая отсюда, такова: если Вебер латерализуется в сторону глухоты, то это говорит за поражение среднего уха, а не слухового нерва.
Иная картина получится, если глухота будет зависеть от поражения нерва. В конечном счете и воздушная и костная проводимость передаются к мозговой коре через нерв. При разрушении этого единственного пути сообщения никакие раздражения уже не будут доходить до мозговой коры: человек станет глухим и через воздух и через кость, если можно так выразиться.
Вот почему Вебер в этом случае будет слышен только на здоровой стороне. Отсюда формула: при глухоте нервного происхождения Вебер латврализуется в здоровую сторону.
Представьте себе, что у того же больного с поражением среднего уха вы проделаете опыт Ринне, который у здорового человека всегда положителен.
Вследствие выпадения кранис-тимпанальной проводимости улучшатся условия для проводимости чисто костной, и последняя будет преобладать над воздушной, т. е. Ринне станет отрицательным.
Отсюда формула: если глухота зависит от процесса в ухе, а, не в нерве, то на больной стороне Ринне будет отрицательным.
При поражении же нерва остаются обычные соотношения, так как конечным путем, на который переходят звуковые раздражения и воздушной и костной проводимости, является нерв.
Отсюда формула: при глухоте нервного происхождения Ринне на больной стороне положителен.
Изменения объема слуха также наблюдаются при поражении улиткового нерва. Большей частью дело идет о выпадении или ослаблении восприятия верхних тонов. Наоборот, чисто ушным процессам, вроде воспаления среднего уха, свойственно выпадение или ослабление другого конца тоншкалы — низких тонов.
Самое главное, кто касается изменений костной проводимости, уже было мною сказало.
Явления раздражения со стороны улиткового нерва довольно обычны. Чаще всего дело идет об особом субъективном ощущении — шуме в ушах. Шумы эти настолько разнообразны, что перечислить все виды их нет возможности. Реже всего при этом слышатся музыкальные тоны или вполне оформленные слуховые галлюцинации элементарного типа: кто-то будто бы называет больного по имени, кто-то выкрикивает одно какое-нибудь слово и т. п.
Этот симптом может возникать, по-видимому, при поражении любого-участка периферического нейрона. Довольно обычны слуховые галлюцинации в начале эпилептического припадка — так называемая слуховая аура. Если относить ее на раздражение коры, то можно думать, что процессы в центральном нейроне также способны давать явления раздражения со стороны слуха. Могут ли они зависеть от поражения остальных нейронов, — неизвестно.
Само собой разумеется, что все эти явления могут также зависеть и от процессов в самом ушном аппарате, и, встретившись с ними, нельзя без. дифференциального диагноза относить их на счет поражения нервных путей.
Повышение слуха — hyperacusis — также может наблюдаться при раздражении слухового пути.
В виде примера можно привести болезненную чувствительность к слуховым раздражениям при острых воспалениях мозговых оболочек — менингитах разного рода.
Не особенно редко приходится слышать от истеричных, что у них в периоды ухудшения общего состояния появляется обострение слуха.
Вопрос о настоящих слуховых галлюцинациях, очень обычных у душевнобольных, относится уже к области психиатрии.
На этом я покончу с патологией улиткового нерва, отсылая интересующихся болыпими подробностями к курсу ушных болезней.
Теперь нам предстоит заняться преддверным нервом.
Методы исследования преддверного нерва.
В свое время я говорил вам, что статика нашего тела регулируется глубокой чувствительностью. Это верно, но не вполне, и сейчас нужно внести соответствующую поправку.
Кроме аппарата глубокой, чувствительности, для выполнения той,, же функции существует еще один механизм громадной мощности — это лабиринт и его нервный привод, т. е. n. vestitmlaris.
Подробные анатомические и физиологические сведения касательно лабиринта относятся к курсу ушных болезней, и потому я их не буду здесь излагать. Я укажу только несколько важнейших методов исследования, которые должны быть известны при разборе нервных больных.
Это прежде всего те же самые приемы, которыми пользуются при суммарных пробах на атаксию.
Напомню их вам лишний раз.
Исследуя больного на наличие симптома Ромберга, просят стоять. закрывши глаза и плотно сдвинувши ноги и смотрят, не наблюдается ли пошатывания.
Испытывают способность больного стоять на одной ноге и на носкахСмотрят, правильно ли ходит больной, не шатается ли он, не уклоняется ли на ходу от прямой линии, держится ли его туловище вертикально.
Ходьбу больного испытывают и в направлении кзади, т. е. просят его пятиться назад, а также передвигаться вбок — вправо или влево.
Дальше уже начинается изучение специально вестибулярных, или у как чаще говорят, лабиринтных симптомов
Его начинают с выяснения субъективной симптоматологии.
Расспрашивают, нет ли у больного рвоты и головокружения В случае наличности последнего выясняют подробно его характер: наблюдается ли чувство вращения предметов и в какую сторону; есть ли чувство вращения своего собственного тела; ощущения, будто больной проваливается куда-то или, наоборот, поднимается кверху; не кажется ли, будто предметы стоят косо.
Затем выясняют, нет ли у больного нистагма.
Дальше следуют пробы с вращением больного в кресле и так называемая калоризация лабиринта.
Проба с вращением в кресле производится так: больного сажают в специальное кресло с подножкой и подпорками для рук. Голова исследуемого должна быть слегка свешена на грудь, глаза закрыты.
Вращают в кресле с таким расчетом, чтобы получить 10 оборотов в течение 20 секунд. Очень важно после последнего оборота сразу остановить кресло.
Затем, когда больной откроет глаза, то при нормальном состоянии преддверного нерва у него наблюдается нистагм в сторону, противоположную вращению, т. е. при вращении вправо — нистагм влево, и наоборот. Продолжительность этого так называемого «последовательного» нистагма в среднем бывает около 40 секунд.
Кроме нистагма при нормальном состоянии преддверного нерва возникают во время этой пробы еще ощущение вращения окружающих предметов и ощущение вращения собственного тела.
Предметы медленно идут кругом больного в направлении, противоположном вращению кресла. Иногда такого правильного кругового движения не бывает, а предметы, как маятник, передвигаются то в одну сторону, то в другую.
Чувство вращения своего тела испытывается больным только тогда, если он во все время опыта находится в абсолютном покое, без малейшего мышечного напряжения и с закрытыми глазами. Это кажущееся вращение тела также происходит в направлении, противоположном вращению кресла. Отчетливость такого ощущения у здоровых индивидуально различна, — начиная от вполне ясного, сильно выраженного, и кончая таким, к которому должен прислушиваться даже привыкший к самонаблюдению человек. Иногда оно и вовсе отсутствует у заведомо здоровых.
Калоризация лабиринтов, т.е. термическое раздражение преддверного нерва, производится так:
С помощью особого ирригатора вливают в ухо исследуемого попеременно горячую и холодную воду.
В качестве холодной берут воду температуры около 20°. Секунд через 20 после начала впрыскивания появляется нистагм в сторону, противоположную охлаждаемому уху: стало быть при промывании правого уха нистагм будет влево, и наоборот.
В качестве горячей берут воду 45 — 50°, причем нистагм получается в сторону промываемого уха.
Запомните также, что нистагм, получающийся в обоих этих случаях, называется «калорическим».
Патология преддверного нерва.
Если имеется повреждение преддверного нерва, что практически чаще всего совпадает с заболеванием лабиринта, то результаты всех проб, только что указанных мною, будут иные, чем у здоровых.
Так при параличе преддверного нерва больные нередко отклоняются на ходу от прямой линии в больную сторону.
При том же условии появляется симптом Ромберга — больной при стоянии с закрытыми глазами пошатывается и обнаруживает наклонность падать в больную сторону.
Если парез преддверного нерва очень слаб, то эти пробы не выдают расстройства функции. Приходится предлагать больному более трудные задачи.
Например предлагают стать в положение канатоходца: одна стопа должна быть впереди другой, и обе должны стоять на одной сагиттальной линии. Или заставляют делать прыжки на одной ноге и притом кзади.
При этой пробе наклонность падать в больную сторону выступает ясно даже при легких степенях процесса.
При изучении субъективной симптоматологии вы услышите от больного рассказ о приступах рвоты или только тошноты, а также жалобы на головокружение. Последнее обыкновенно связано с чувством вращения предметов в больную сторону.
Очень часто, если не всегда, можно отметить наличность нистагма, особенно в остром периоде.
Проба с вращением дает при разрушении преддверного нерва укорочение того времени, в течение которого длится последовательный нистагм.
Барани, например, категорически утверждает, что если нистагм в больную сторону длится больше 25 секунд, то паралич преддверного нерва можно считать совершенно исключенным.
Он же утверждает, что при вращении в сторону паралича нистагм в здоровую сторону длится вдвое дольше, чем при обратной постановке опыта.
При двустороннем параличе преддверного нерва последовательный нистагм отсутствует.
При калорической пробе, в случае паралича преддверного нерва, нистагм от промывания больной стороны или совершенно отсутствует, или бывает заметно меньше выражен, чем от промывания стороны здоровой.

IX ПАРА. ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ (N. GLOSSOPHARYNGEUS).
Анатомическое строение.
Это — смешанный нерв: двигательный и чувствующий. Корешки его числом 5 — 6 выходят из продолговатого мозга сзади VIII пары, соединяются в один общий ствол, который выходит из полости черепа через foramen jugulare. По выходе из этого отверстия он образует один или два узла — ganglion petrosum и ganglion jugulare supeiius.
Конечный путь двигательной порции этого нерва, m. stylopharyngeus, единственная мышца, которую он снабжает.
Что касается чувствующей порции, то она иннервирует вкусовыми волокнами заднюю треть языка, а также заведует общей чувствительностью зева, надгортанника, глотки, .евстахиевой трубы и барабанной полости.
Двигательным ядром языкоглоточного нерва является так называемый nucleus ambiguus. Это колонка клеток, лежащая в substantia reticularis продолговатого мозга и занимающая большую часть его протяжения.
От верхней части этой колонки и отходят двигательные волокна IX пары по направлению кзади, доходят до дна 4-го желудочка, заворачивают кнаружи, а потом в вентральном направлении и, пересекая весь поперечник продолговатого мозга, выходят на основании мозга вместе с чувствующими волокнами (рис. 66).
Что касается чувствующей порции этой пары, то она построена по плану, уже хорошо вам знакомому.
Исходным ее пунктом являются те два ганглиозных узла, о которых я вам говорил. Клетки этих узлов дают отростки, делящиеся на две ветви. Перифе-


<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>