стр. 1
(общее количество: 8)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Давид Александрович Каменецкий
Неврозология и психотерапия
Учебное пособие
Оглавление


Введение. 2
Глава 1. Психотерапия как медицинская наука и предмет ее изучения. 3
Глава 2. Этиопатогенез неврозов. 5
2.1. Концепция Г. Селье о стрессе. 5
2.2. Учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности. 10
2.3. Учение З. Фрейда о бессознательном и его концепция психоанализа. 17
2.4. Значение взглядов Г. Селье, И.П. Павлова, З. Фрейда на этиопатогенез и терапию неврозов. 21
Глава 3. Вопросы общей психопатологии в клинике неврозов. 27
3.1. Восприятие. 27
3.2. Иллюзии. 29
3.3. Галлюцинации. 30
3.4. Расстройства внимания и памяти. 32
3.5. Память. 33
3.6. Мышление. 34
3.7. Навязчивые состояния. 35
3.8. Патология мышления. 37
3.9. Расстройства двигательной сферы. 39
3.10. Эмоциональные расстройства. 41
3.11. Расстройства сознания. 41
Глава 4. Неврозы и их классификация. 43
Глава 5. Клиника неврозов. 50
5.1. Неврастения. 50
5.2. Психастения. 54
5.3. Истерия. 62
5.4. Невроз навязчивых состояний. 72
Глава 6. Дифференциально-диагностические критерии навязчивостей при различных неврозах. 77
Глава 7. Терапия неврозов. 78
7.1. Психофармакология или медикаментозная терапия неврозов. 79
7.2. Психотерапия неврозов. 95
7.2.1. Неофрейдистские методики. 98
Глава 8. Гипносуггестивная терапия и ее вариант гипноанализа. 112
8.1. Общая схема поэтапной психотерапии неврозов. 119
8.1.1. Физиологичность. 129
8.1.2. Легендность. 130
8.1.3. Настойчивость. 131
8.2. Гипноанализ при ночном энурезе. 131
8.3. Гипноанализ при неврозах с навязчивостями. 135
8.4. Гипноанализ при логоневрозах. 139
8.5. Гипноанализ агрипнии (бессонницы). 140
8.6. Гипноанализ при эзофагоспазме. 143
8.7. Гипноанализ при анорексии. 146
8.8. Гипноанализ при невротических тиках. 150
8.9. Гипноанализ при сексуальных расстройствах у мужчин и женщин. 153
8.9.1. Гипноанализ при кортикальной импотенции у мужчин. 155
8.9.2. Гипноанализ фригидности у женщин. 159
8.9.3. Гипноанализ при вагинизме. 162
8.10. Гипноанализ при ювенильном кровотечении. 166
Глава 9. Гипноанализ при некоторых нейро-соматических заболеваниях. 169
9.1. Гипноанализ при гипертонической болезни. 169
9.2. Гипноанализ при язвенной болезни. 170
9.3. Гипноанализ при бронхиальной астме. 172
9.4. Гипноанализ при постинфарктных состояниях. 175
9.5. Гипноанализ при некоторых кожных заболеваниях (бородавки, псориаз, экзема, нейродермит). 175
Глава 10. Гипноанализ хронического алкоголизма. 179
Глава 11. Гипноанализ некоторых здоровых людей, испытывающих затруднения при исполнении их профессиональных обязанностей. 184
Глава 12. Наркопсихотерапия в клинике неврозов. 184
Глава 13. Рациональная психотерапия. 192
Глава 14. Аутогенная тренировка. 193
Глава 15. Профилактика неврозов. 203
Глава 16. Реабилитация и трудовая экспертиза при неврозах. 205
Литература. 207


В книге рассмотрены этиология, патогенез, клиника и лечение неврозов с позиции физиологического учения И.П. Павлова. Автор является создателем собственной гипносуггестивной школы в области неврозологии и психотерапии, эффективность методов которой основана на многолетнем опыте. Для врачей-психиатров, неврозологов, психотерапевтов, невропатологов, психологов и студентов медицинских вузов.
Эту книгу я посвящаю жене и детям
Введение.
Последнее столетие в России характеризуется бурным развитием медицинской науки вообще и психиатрии, в частности.
За этот период нашими выдающимися учеными психиатрами и психотерапевтами (С.С. Корсаков, 1901; В.П. Осипов, 1923, 1927, 1931; В.П. Сербский, 1906, 1912; В.А. Гиляровский, 1931, 1935, 1938, 1954; М.О. Гуревич, 1949, 1954; А.В. Снежневский, 1983; В.Е. Рожнов, 1979) были выпущены соответствующие руководства, предназначенные в качестве учебных пособий для студентов медвузов, психологов, врачей-психиатров, психотерапевтов и невропатологов. Эти учебные пособия были в основном нацелены на подготовку квалифицированных кадров. Также появилось огромное количество монографий по проблеме неврозов (С.И. Давыденков, 1963; В.Н. Мясищев, 1958; К.И. Платонов, 1957; А.А. Портнов и Д.Д. Федотов, 1957; А.М. Свядощ, 1959; В.К. Хорошко, 1943; Г.К. Ушаков, 1978; Б.Д. Карвасарский, 1999; В.В. Макаров, 1999 и т.д.).
В перечисленных выше изданиях нашли отражение не только личные взгляды авторов на ту или иную проблему, но и их профессиональная ориентация, принадлежность к той или иной школе. Общим для всех был неизменно высокий для своего времени научный уровень.
Так, уже в конце XIX и начале XX веков С.С. Корсаков в капитальном руководстве попытался представить нозологию психических болезней. В.П. Осипов свое двухтомное руководство, изданное через двадцать с лишним лет после работы С.С. Корсакова, построил по нозологическому принципу, основанному на единстве общей и частной психиатрии. Он впервые указал на роль психологического метода в развитии психиатрии.
Два последующих многократно переиздававшихся руководства В.А. Гиляровского и О.М. Гуревича послужили нескольким поколениям психиатров для глубокого и всестороннего проникновения в области клинической психиатрии и неврозологии.
Двухтомное руководство по психиатрии под общей редакцией А.В. Снежневского явилось подведением итогов работы целого коллектива. В нем широко отображены теоретические аспекты современной психиатрии - от диагностики психических заболеваний, их этиологии, классификации, клиники, течения и прогноза до их лечения и профилактики. Впервые в руководстве широко освещены достижения современной психиатрии в области геронтологии.
Первое руководство по психотерапии было выпущено в России под общей редакцией профессора В.Е. Рожнова. В нем был обобщен опыт работы выдающихся энтузиастов в области пограничной психиатрии.
Монографии специалистов, работающих в разных областях медицинской науки (психиатров, психотерапевтов, невропатологов), позволили глубже и с различных позиций заглянуть в проблемы этиопатогенеза, классификации и клиники неврозов. А самое главное, в них более широко освещались проблемы их лечения.
После того как психотерапия была выделена в самостоятельную медицинскую специальность (1985), на первый план выступили как задачи изучения клиники психических заболеваний и их лечения, так и организационные вопросы, касающиеся главным образом подготовки кадров.
Для создания квалифицированных кадров в новой отрасли знаний требуются прежде всего учебные пособия, которые начинают сейчас издаваться, так, в 1999 г. появились пособия В.В. Макарова и Б.Д. Карвасарского.
Целью настоящего учебного пособия является обобщение огромного практического опыта, накопленного за последние десятилетия. Это пособие, в котором отображены история психотерапии, клинико-теоретические проблемы неврозов, их этиология, патогенез, лечение в свете последних достижений как мировых, так и отечественных ученых, позволит начинающим психотерапевтам расширить и углубить свои знания с целью более эффективного лечения этих заболеваний.
В книге рассмотрены конкретные варианты психотерапевтического воздействия на больного, впервые в истории психотерапии даны конкретные формулировки гипносуггестивного воздействия на больного, основанные на физиологических павловских подходах к пониманию сущности неврозов и их терапии. Также описаны психотерапевтические методики, основанные на психологических фрейдистских и неофрейдистских позициях, объединенные под общим названием - гипноанализ.
То насколько в настоящем учебном пособии удалось автору достичь указанных выше целей, он надеется узнать из ваших отзывов, дорогие читатели. С глубокой благодарностью и пониманием он постарается воспринять любую критику в адрес своей книги.
Глава 1. Психотерапия как медицинская наука и предмет ее изучения.
Термин "психотерапия" в переводе с древнегреческого, по данным А. Притца и X. Тойфельхарта, означает: "чуткая забота о жизни, душе, уме, настроении". Долгое время термин был абстрактной категорией, аморфным понятием. И только в конце XVIII века психотерапия сформировалась в Европе как способ воздействия на человека с лечебной целью.
Эмми Ван Дойрцен-Смит и Девид Смит в статье "Является ли психотерапия самостоятельной научной дисциплиной?" пишут: "с тех пор, как психотерапия в Германии признана в 1811 г. самостоятельной дисциплиной, возникло множество форм психотерапии. На сегодняшний день их существует предположительно несколько сотен, которые, однако, можно сгруппировать в пять основных категорий:
1. Психоаналитическая психотерапия - охватывает те формы психотерапии, которые можно вывести из глубинных психологических теорий Фрейда, Адлера, Юнга и др.; жизненные проблемы при этом рассматриваются как результаты неосознанных конфликтов и моментов развития.
2. Когнитивная и поведенческая психотерапия - охватывает те формы психотерапии, которые опираются на теории обучения и когнитивную психологию; жизненные проблемы тут выводятся из неправильного обучения и мышления.
3. Гуманистическая психотерапия - охватывает те формы психотерапии, которые в противовес квази-редукционизму психоанализа и бихевиоризма делают акцент на потенциал человеческого развития. Здесь жизненные проблемы рассматриваются как блокада чувств.
4. Системная психотерапия - охватывает те формы психотерапии, которые - на основании общей теории систем - рассматривают жизненные явления как возникающие вследствие сдвига функций в системе или группе, которой принадлежит данное лицо.
5. Экзистенциальная психотерапия - охватывает те формы психотерапии, основу которых составляет экзистенциальная феноменологическая философия. Жизненные проблемы объясняются тут недостатком ясности и понимания условий человеческого существования".
Все эти пять категорий, в которые вложены, как в прокрустово ложе, все существующие ныне многообразные формы психотерапии, отражают лишь их психологическую или философскую базу. Приверженцы этих направлений на основе научных данных из области психологии и философии выводят соответствующие постулаты, которые на практике дают ключ к эффективному воздействию на больного человека.
В повседневной деятельности мы шли своим путем - собирали и анализировали практический опыт на базе учения Ивана Петровича Павлова о высшей нервной деятельности. На этом мы строили свои модели лечебного воздействия (подробно наши методологические подходы описаны ниже).
С нашей точки зрения можно говорить также о существовании шестой категории психотерапии - рационально-рефлекторной, которая требует углубленного изучения и дальнейшего развития.
Психотерапия сегодня - это самостоятельная медицинская дисциплина, клинической базой которой являются все те болезни, которые ранее входили в клиническую психиатрию под названием "малая психиатрия или пограничная психиатрия".
Исторически сложившееся деление клинической психиатрии на "большую" и "малую" в свое время было явлением несомненно прогрессивным. Оно поддерживалось авторитетными психиатрами - как иностранными, так и отечественными. Утверждение приказом Министерства здравоохранения в 1985 г. самостоятельной профессии врача-психотерапевта явилось актом вычленения психотерапии из психиатрии и стало свершившимся фактом, хотя и несомненно требующим на практике подтверждения обоснованности такого размежевания.
Многие специалисты в этой области полагают, что такое отделение психотерапии от психиатрии пока носит формальный характер, и большое число задач пока не решено: нет четкого определения психотерапии как науки, нет четкого представления о том, как должны готовиться специалисты в области психотерапии; какие взаимоотношения должны оставаться между смежными специальностями, какая роль в рамках этих двух дисциплин психологии. И многие другие возникшие вопросы.
Сегодня только можно с уверенностью утверждать, что эти две "самостоятельные" дисциплины (психиатрия и психотерапия) имеют между собой больше общего, чем различий. Это обусловлено общностью их "почвы", на которой возникают как психические, так и "пограничные" заболевания центральной нервной системы.
Итак, утверждение психотерапии как самостоятельной медицинской специальности является в настоящее время свершившимся фактом. Мы, разделяя позицию большинства специалистов о целесообразности выделения психотерапии в самостоятельную медицинскую дисциплину, хотели бы высказать свои возражения против ее собственного наименования - "психотерапия". С нашей точки зрения это название вносит некоторую терминологическую путаницу, так как включает в себя и науку, занимающуюся изучением этих состояний и их лечение.
Учитывая, что клинической базой для вновь созданной науки являются функциональные расстройства центральной нервной системы - неврозы и неврозоподобные состояния, целесообразней с нашей точки зрения было бы саму науку о них назвать неврозологией, а основные методы их лечения - психотерапией. Признание предлагаемого нами названия новой науки "неврозологии" окончательно устранило бы любую путаницу и облегчило бы понимание сущности рассматриваемого вопроса.
В связи с этим предлагаем определить неврозологию как самостоятельную дисциплину, основой которой являются функциональные нарушения головного мозга, вызываемые неблагоприятными жизненными ситуациями (стрессами) и проявляющиеся в виде неврозов и неврозоподобных состояний. Психотерапия - это наука о способах словесного (вербального) воздействия врача на психику человека (больного или здорового) и через психику на весь организм в целом с лечебной или профилактической целью.
Мы полагаем, что данное нами определение "неврозология" не претендует на окончательность и всеобъемлемость, но может быть принято как рабочее, которое дает возможность нам продолжать повествование на эту тему.
Итак, мы определили, что неврозология это самостоятельная медицинская наука, которая с ее составляющими является предметом дальнейшего рассмотрения.
Глава 2. Этиопатогенез неврозов.
2.1. Концепция Г. Селье о стрессе.
XX век характеризуется бурным развитием науки. Еще в начале века в учебниках физики писали, что атом неделим. Однако в скором времени атом был расщеплен, в результате чего была освобождена огромная энергия, которая преобразила мир (атомная бомба, атомная электростанция). Телевидение из фантастики стало реальностью, продолжается интенсивная компьютеризация всех отраслей народного хозяйства, активно осваиваются Мировой океан, космос, полярные области планеты, пустыни и горы, все чаще и чаще в различных уголках мира возникают военные конфликты. И в этом непредсказуемом мире человечество все чаще сталкивается с воздействием экстремальных условий жизнедеятельности, то есть со стрессами, которые и вызывают различные срывы высшей нервной деятельности в виде неврозов и неврозоподобных состояний.
Концепция стресса впервые была сформулирована в 1936 г. канадским физиологом Гансом Селье. Он ее разработал, проверил в экспериментах на животных и сделал попытку построить новую единую теорию медицины. Концепция Ганса Селье оказала большое влияние на различные направления науки о человеке - медицину, психологию, социологию и другие области знаний. Предпосылкой возникновения и широкого распространения учения о стрессе можно считать возросшую актуальность проблемы защиты человека от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды.
Сегодня представители самых разных научных дисциплин весьма интенсивно исследуют стресс и его значение для больного и здорового человека.
Стресс многолик в своих проявлениях. Он может спровоцировать начало практически любого заболевания. В связи с этим в настоящее время растет потребность в расширении наших знаний о стрессе и способах его предотвращения и преодоления.
Однако это вовсе не значит, что стресс является только злом, с которым надо бороться и которое надо избегать в нашей жизни. Стресс, как указывал Г. Селье, "является не только злом, не только бедой, но является и великим благом, ибо без стрессов различного характера наша жизнь была бы похожа на какое-то бесцветное прозябание".
Стресс, по мнению Г. Селье, многолик: это не только повреждения и болезни, "но и важнейший инструмент тренировки и закаливания, ибо стресс помогает повышению сопротивляемости организма, тренирует его защитные механизмы". В этом, естественно, состоит положительная роль стресса, его важное социальное значение. Стресс является нашим верным союзником в непрекращающейся адаптации организма к любым изменениям в окружающей нас среде. "Поэтому правильное понимание положительных и отрицательных сторон стресса, - пишет О. Г. Газенко, - их адекватное использование или предотвращение играют важную роль в сохранении здоровья человека, создании условий для проявления его творческих возможностей, плодотворной и эффективной трудовой деятельности".
Что такое стресс?
Стресс - в своем первозданном значении обозначает реакцию человека на любое сильное внешнее или внутреннее раздражение, которое превысило определенный предел выносливости организма.
К таким раздражителям относятся условия окружающей среды, к которым приходилось приспосабливаться человеку на протяжении всей его эволюции. Для первобытного человека стрессами являлись голод, жажда, холод, жара, болезни, схватки с дикими зверями. Реакция человеческого организма на стресс в общем виде состояла в быстрой мобилизации энергетических резервов для противостояния возможной гибели.
Несмотря на свою тысячелетнюю историю, биологические основы реагирования организма человека на экстремальные условия мало изменились. Сегодня, как и много тысяч лет тому назад, человек отвечает на сложные жизненные ситуации мгновенной реакцией нервной системы, быстро мобилизующей эндокринный аппарат, внутренние системы организма и соответствующие энергетические и пластические ресурсы.
Человеческому организму свойственно и воспринимать стрессы и реагировать на них.
Нарушение ритма между напряжением и расслаблением, конфликты на работе и дома, длящиеся продолжительное время, а также воздействие других раздражителей, к которым человек или не может биологически адаптироваться или адаптируется с трудом, приводят к возникновению определенных заболеваний.
Не только избыток раздражителей, но и их нехватка также могут действовать на человека как негативный стрессор. Сюда относятся: монотонность, скука, одиночество, изоляция.
В цивилизованном обществе у определенной части людей нарушено взаимодействие между стрессором и соответствующей реакцией. Длительность подобных нарушений может также привести к серьезным заболеваниям.
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения то обстоятельство, что стресс играет существенную роль в развитии ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного колита, бронхиальной астмы, кожных заболеваний, различных иммунных и аллергических заболеваний, не говоря уже о многих пограничных психических расстройствах. Подтверждением сказанного может служить высказывание академика Н. Ланге о том, что "многие из перечисленных выше заболеваний на своей первоначальной стадии являются сугубо функциональными расстройствами". На практике нам удалось добиться полного излечения большинства этих болезней на начальных стадиях психотерапевтическими методами.
Адаптационные возможности организма человека очень высоки, но не беспредельны. Причем уровень адаптации у каждого человека индивидуален.
Стресс встает на пути самых сильных и самых слабых. Один человек его выдерживает, приспосабливаясь к нему, другого он ломает. Некоторых "стресс" закаляет, и они становятся еще крепче. Что же позволяет организму человека приспособиться к непривычным, чрезвычайным, экстремальным условиям? И существует ли реальная возможность повысить жизнестойкость каждого человека?
Прошло уже более полувека с момента введения Г. Селье термина "стресс", он включен во многие медицинские справочники, энциклопедии, словари, учебники. Слово "стресс" стало привычным в лексиконе каждого человека.
В 1936 г. в журнале "Nature" от 4 июля была напечатана небольшая заметка молодого канадского ученого Ганса Селье под названием "Синдром, вызываемый разными повреждающими агентами". Это и было началом созданной им концепции стресса.
Термин "stress" в переводе с английского языка на русский означает давление, нажим, напряжение и был впервые введен в медицину Г. Селье.
Ганс Селье (1907-1982) - врач по образованию, ученый-биолог с мировым именем, был директором института экспериментальной медицины и хирургии, который назывался с 1976 года Международным институтом стресса.
Г. Селье получил образование на медицинском факультете Пражского университета, после чего продолжил учебу в Риме и Париже. Вынужденный эмигрировать из предвоенной Европы за океан, он в 1932 г. обосновался в Канаде, там и была сформулирована универсальная концепция стресса.
При изучении механизмов стресса Г. Селье выявил роль гормонов в стрессорных реакциях и тем самым установил их участие в неэндокринных заболеваниях.
Великий французский ученый Клод Бернар во второй половине XIX века - задолго до появления работ Г. Селье - впервые четко указал на то, что внутренняя среда живого организма должна сохранять постоянство при любых колебаниях внешней среды. 50 лет спустя американский физиолог Кеннон ввел термин "гомеостаз". Он обратил внимание на то, что при голоде, страхе, ярости, действии болевых раздражителей усиливается дыхание, учащается сердцебиение, повышается артериальное давление, что увеличивает насыщение крови кислородом и облегчает его доставку к органам и тканям. Эти реакции носят неспецифический характер и способствуют сохранению постоянства внутренней среды или гомеостаза.
В 1926 г. Селье на втором курсе медицинского факультета впервые столкнулся с проблемой стереотипного ответа организма на любую серьезную нагрузку. Он заинтересовался, почему у больных, страдающих разными болезнями, так много одинаковых признаков и симптомов. И при больших кровопотерях, и при инфекционных заболеваниях, и в случаях запущенных форм рака наблюдались общие симптомы недомогания, потери аппетита и мышечной силы, апатия, слабость, снижение массы тела, болезненный внешний вид. и т.д. В дальнейшем эта концепция была забыта на целых десять лет, и только в 1936 г. Селье вновь вернулся к проблеме "синдрома болезни".
Эксперименты на животных показали, что изменения внутренних органов, вызванные инъекцией вытяжек из желез, аналогичны изменениям, отмеченным при инфекциях, травмах, кровотечениях, нервном возбуждении, при воздействии холода и жары и многих других раздражителей. Эта реакция была впервые описана Г. Селье в 1936 г. как "синдром, вызываемый различными вредными агентами", впоследствии получивший известность как общий адаптационный синдром, или синдром биологического стресса.
Г. Селье развитие стресса во времени разделил на три стадии:
1) реакция тревоги;
2) стадия резистентности;
3) стадия истощения.
Для реакции тревоги, по мнению Г. Селье, характерно уменьшение размеров тимуса, селезенки и лимфатических узлов, количества жировой ткани, появление язв желудка и 12-перстной кишки, кишечника, исчезновение эозинофилов в крови и гранул липидов в надпочечниках. Под воздействием чрезвычайно сильных агрессоров организм может погибнуть уже на стадии тревоги. Если адаптационные способности организма могут противодействовать влиянию стрессора, то наступает стадия резистентности, которая характеризуется практически полным исчезновением признаков реакции тревоги; уровень сопротивляемости организма значительно выше обычного. Если же агрессор слабый или краткосрочный по времени действия, то стадия резистентности сохраняется длительное время, и организм приспосабливается, приобретая новые свойства. Если стрессорный фактор является сильным или же действует продолжительное время, развивается стадия истощения. Вновь появляются признаки реакции тревоги, но теперь эти изменения необратимы, что приводит к гибели организма.
Эксперименты на лабораторных животных показали, что способность организма к адаптации не безгранична.
Даже в тех благополучных случаях, когда происходит полная стабилизация биологических процессов в организме, при повторении тех или иных стрессовых ситуаций рано или поздно механизмы адаптации в той или иной степени нарушаются, что и влечет за собой стойкие и разнообразные симптомы различных болезненных состояний.
После того как Ганс Селье сформулировал понятие синдрома биологического стресса, были выявлены ранее неизвестные биохимические и структурные изменения организма в ответ на неспецифический стресс. Врачи особое внимание обращали на биохимические сдвиги в организме и на нервные реакции. По мнению Г. Селье, важную роль в реакциях стресса играют гормоны. Экстренное выделение адреналина - это лишь одна сторона острой фазы первоначальной реакции тревоги в ответ на действие стресса. Для поддержания гомеостаза, то есть стабильности организма, столь же важна связь гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников, с которой сопряжено развитие многих болезненных явлений. Стрессор возбуждает гипоталамус (отдел промежуточного мозга), продуцируется вещество, дающее сигнал гипофизу выделять в кровь адренокортикотропный гормон (АКТГ), под влиянием которого корковый слой надпочечников секретирует кортикоиды. Это приводит к сморщиванию вилочковой железы и многим другим сопутствующим изменениям - атрофии лимфатических узлов, торможению воспалительных реакций и продуцированию глюкозы. Другая типичная черта стрессовой реакции - образование язвочек в желудочно-кишечном тракте. Их возникновению способствует высокое содержание кортикоидов в крови, но в их появлении также играет активную роль автономная нервная система.
По мнению Г. Селье, ведущую роль в развитии и симптоматике стресса играют кора надпочечников и ее гормоны - кортикостероиды.
Гениальность Г. Селье, по мнению большинства ученых, заключается в том, что он сформулировал новую концепцию, позволяющую в разрозненных и пестрых результатах воздействия разнообразных агентов увидеть частные проявления целостного синдрома. В окончательном виде Г. Селье дал определение стресса в своей книге "Стресс и дистресс". Он пишет: "стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование".
Остановимся несколько подробнее на последнем определении. Что же прежде всего подразумевает Г. Селье под словом "неспецифический"? Любое предъявляемое организму требование и реакция на него в каком-то смысле своеобразны или специфичны. На морозе мы дрожим, чтобы выделить больше тепла, а кровеносные сосуды сужаются, уменьшая потерю тепла с поверхности тела. На солнцепеке мы потеем, и испарение пота охлаждает нас. Если мы съели слишком много сладкого, и содержание глюкозы в крови поднялось выше нормы, то мы выделяем часть глюкозы и сжигаем остальную, нормализуя ее уровень в крови. Мышечная нагрузка при беге с максимальной скоростью предъявляет повышенные требования к мускулатуре и сердечно-сосудистой системе. Мышцы нуждаются в дополнительном источнике энергии для выполнения такой необычной работы, поэтому сердцебиение становится чаще и сильнее, кровяное давление повышается, сосуды расширяются, улучшается кровоснабжение мышц.
Все лекарства или гормоны обладают специфическим действием. Но кроме специфического эффекта, все воздействующие на человека агенты вызывают также и неспецифическую потребность восстановить нормальное состояние за счет приспособительных механизмов. Неспецифические требования, предъявляемые к организму воздействием как, таковым - это и есть сущность стресса.
По мнению Г. Селье, и холод, и жара, и лекарства, и гормоны, и печаль, и радость вызывают одинаковые биохимические сдвиги в организме человека.
Медицина долго не признавала возможности такого стереотипного ответа. Казалось нелепым, что разные задачи требуют одинакового ответа. Однако в практике врача-психотерапевта описаны случаи, когда и отрицательные и положительные внешние раздражители дают один и тот же эффект - слезы. Это подтверждает и пословица: "Великая радость, как и великая скорбь - ума лишают".
У человека с его высокоразвитой нервной системой эмоциональные раздражители - одни из самых распространенных стрессоров, результат воздействия которых обычно наблюдается у пациентов психотерапевтов и психиатров. Можно с уверенностью утверждать, что стресс связан с приятными и неприятными переживаниями. Физиологический стресс наиболее слаб в минуты спокойствия, но никогда не равен нулю. Полная свобода от стресса означает смерть.
Многие ученые считают, что некоторые положения учения Г. Селье о стрессе в настоящее время устарели и утратили научное значение. С нашей точки зрения такое утверждение в лучшем случае некорректно, а в худшем - беспринципно. Теория Г. Селье гениальна и бессмертна.
Концепция Г. Селье, по мнению академика В.В. Парина (1966), во многом изменила принципы лечения и профилактики целого ряда заболеваний; взгляды его, встреченные вначале не без возражений, нашли сейчас самое широкое распространение. В целом учение известного канадского ученого можно считать одним из самых фундаментальных, и главное плодотворных для развития науки теоретических построений современной медицины.
Единственное, в чем можно упрекнуть Г. Селье, так это в том, что он не рассматривал роли центральной нервной системы в возникновении и проявлении стресса, хотя и признавал, что она может быть существенной.
В стрессовой реакции, равно как и функциональных отправлениях организма, утверждают последователи учения Г. Селье, участвует не только эндокринная система, но и нервная. Мы склонны считать, что в первую очередь внешняя среда воздействует на нервную систему, а последняя оказывает влияние на эндокринную систему.
Нервная система первой вовлекается в ответную реакцию организма на стресс и способствует адаптационной перестройке.
Для понимания реакции организма на стресс очень важно сначала познакомиться с анатомией и физиологией нервной системы человека.
Основной анатомической единицей нервной системы является нейрон (нервная клетка). Функция нейрона заключается в проведении сенсорных, моторных или управляющих сигналов. Нейрон состоит из трех основных функциональных элементов: дендрита (может быть несколько) - отростка, который принимает приходящие к нейрону сигналы; собственно клеточного тела, которое содержит в себе клеточное ядро; и аксона - отростка, который отводит импульс-сигнал от клеточного тела - и передает его на другой дендрит или соответствующий орган-мишень.
Передача сигнала происходит в так называемом синапсе. Этот переход осуществляется при помощи различных медиаторов, или нейротрансмитеров, высвобождаемых в окончаниях аксона. В настоящее время насчитывается около сорока таких медиаторов. Эти нейротрансмиттеры преодолевают синаптическую щель, и таким образом импульс продолжает свой путь. Медиаторами, вызывающими наибольший интерес при изучении стресса, являются норадреналин и ацетилхолин. Передача импульса по нейрону сопряжена со сложными процессами электрохимической проводимости.
Нервная система человека разделяется на центральную и периферическую нервные системы.
Центральная нервная система состоит из головного и спинного мозга. Головной мозг человека называют тройным мозгом из-за наличия в нем трех функциональных уровней.
Неокортекс (кора больших полушарий) представляет собой высший уровень мозга и является наиболее сложно устроенным компонентом. Лобная доля управляет процессами воображения, логического мышления, построения умозаключений, памяти, решения проблем планирования и прогнозирования, то есть в лобных долях осуществляется почти вся психическая деятельность человека.
Лимбическая система является главным компонентом второго уровня мозга. Она является центром эмоционального контроля и состоит из гипоталамуса, гиппокампа, перегородки, поясной извилины и миндалевидного тела. В лимбической системе важную роль играет гипофиз.
Ретикулярная формация и ствол мозга представляют собой низший уровень тройного мозга. Они выполняют свою основную роль, регулируя вегетативные функции (сердцебиение, дыхание, вазомоторная активность) и проводят импульсы к передаточным центрам таламуса и далее к высшим уровням мозга.
Что касается спинного мозга, то он представляет собой центральный путь, который состоит из нейронов, проводящих сигналы в головной мозг и от него. Спинной мозг участвует также в осуществлении некоторых рефлексов с автономной регуляцией.
Периферическая нервная система включает в себя все нейроны организма, которые не входят в центральную нервную систему. Анатомически - это продолжение центральной нервной системы в том смысле, что центры ее управления находятся в центральной нервной системе.
Периферическую нервную систему в свою очередь, можно разделить на соматическую и автономную.
Соматическая система передает сенсорные и моторные сигналы к центральной нервной системе и от нее. Она иннервирует органы чувств и поперечно-полосатую мускулатуру.
Автономная (вегетативная) система передает импульсы, осуществляющие регуляцию внутренней среды организма и поддержание гомеостаза. Она иннервирует сердце, гладкую мускулатуру и железы. Автономную нервную систему в свою очередь можно подразделить на два отдела - симпатический и парасимпатический. Первый связан с подготовкой организма к действию, в то время как второй - с восстановительными функциями и расслаблением организма. Его основное действие проявляется в торможении и поддержании гомеостаза организма.
Сегодня уже никто не сомневается в том, что стрессовая реакция у человека возникает благодаря сложному взаимодействию в нейроэндокринной системе. В самых общих чертах эта реакция характеризуется усиленной секрецией катехоламинов и глюкокортикоидов (прежде всего кортизона) надпочечниками. Каким же образом развивается эта реакция на стресс? Сигнал о каком-то воздействии мгновенно поступает в кору больших полушарий головного мозга, откуда импульс посылается в гипоталамус. Именно в гипоталамусе расположены высшие координирующие и регулирующие центры вегетативной нервной и эндокринной систем; там чутко улавливаются малейшие нарушения, возникающие в организме. В любой неблагоприятной ситуации гипоталамус мобилизует все находящиеся под его контролем защитные силы.
Под гипоталамусом находится гипофиз, который относится к эндокринной системе. Он синтезирует целый ряд гормонов, некоторые из них влияют на деятельность других эндокринных желез. К этим тропным гормонам относятся адренокортикотропный гормон, воздействующий на кору надпочечников, тиреотропный гормон, регулирующий функцию щитовидной железы, и гонадотропные гормоны, стимулирующие функцию половых желез. Кроме того, гипофиз синтезирует гормоны, которые непосредственно воздействуют на организм, например гормон роста (соматотропный гормон) и пролактин. Синтез и секреция гормонов гипофиза регулируются гормонами гипоталамуса, которые попадают в гипофиз по особым, соединяющим эти отделы кровеносным сосудам. Оказалось, что в гипоталамусе есть особые клетки, выделяющие сложные химические соединения, так называемые рилизинг-факторы.
При воздействии стрессора стрессорная реакция развивается следующим образом: в кровь начинает поступать аварийный гормон - адреналин, который через определенные участки гемато-энцефалического барьера проникает в задние ядра гипоталамуса и вызывает в чувствительных к нему клетках состояние возбуждения. Это возбуждение по нервным и химическим путям доходит до клеток, вырабатывающих рилизинг-факторы, в результате в гипоталамусе образуется кортикотропин - рилизинг-фактор, который стимулирует в передней доле гипофиза синтез адренокортикотропного гормона, последний, в свою очередь, стимулирует корковый слой надпочечников к продуцированию и секреции глюкокортикоидов.
Проанализировав основополагающее учение Г. Селье об адаптационном синдроме, его сильные и слабые стороны, мы далее намерены рассмотреть физиологическую ответную реакцию организма на стрессор. В настоящее время многие исследователи, опираясь на учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, полагают, что в основном физиологическая ответная реакция человека определяется не непосредственным присутствием стрессора, а его психологическим воздействием на личность.
2.2. Учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности.
На XV Международном конгрессе физиологов в 1935 г. И.П. Павлов был назван "старейшиной физиологов мира".
Иван Петрович Павлов является создателем нового направления в медицине - учения о высшей нервной деятельности.
Как известно, И.П. Павлов по окончании Петербургского университета, а затем Военно-медицинской академии работал в лаборатории знаменитого клинициста С.П. Боткина, где провел первые крупные работы в области кровообращения и пищеварения. Изучению последнего была посвящена первая четверть века научной деятельности И.П. Павлова.
Уже при исследовании пищеварения И.П. Павлов открыл закономерности ответа организма на воздействие окружающей среды. Слюноотделение у животного, а также выделение желудочного сока или сока поджелудочной железы, происходит всегда закономерно, в зависимости от характера пищи, которую получает животное. Было установлено, что такой ответ носит рефлекторный характер.
В своих знаменитых лекциях о работе главных пищеварительных желез И.П. Павлов в 1887 г. очень много говорит о значении для нормального пищеварения психического, аппетитного сока, об условиях приема пищи, о необходимости устранения посторонних, не связанных с актом еды раздражителей и т.д. То есть уже он тогда поднимает вопрос о значении высшей нервной деятельности в отправлении различных физиологических функций организма человека и животных.
За свою работу в области пищеварения И.П. Павлов был удостоен Нобелевской премии. Это был триумф российской науки. Но И.П. Павлов не стал почивать на лаврах и уже на шестом десятке жизни начал систематическую, кропотливую работу по объективному изучению высшей нервной деятельности. Эти исследования явились завершением его материалистического учения о целостности организма в ответе на воздействие внешней среды, о ведущей роли коры головного мозга в осуществлении этого ответа.
Без всякого преувеличения можно также утверждать, что с именем И.П. Павлова связано создание всей современной патологической физиологии.
Вопросы физиологии и патологии высшей нервной деятельности изложены в следующих трудах И.П. Павлова (1951): "20-летний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных - условные рефлексы"; "Лекции о работе больших полушарий головного мозга".
И.П. Павлов в изучении вопросов физиологии никогда не отделял ее от патологической физиологии. В своем письме к Пьеру Жане по поводу физиологического анализа симптома "чувства овладения" И.П. Павлов писал, что он как физиолог не ограничивается только изучением чистой физиологии, а еще и изучает глубоко и всесторонне патологию высшей нервной деятельности.
До И.П. Павлова физиологии высшей нервной деятельности вообще не существовало. В 1914 г. И.П. Павлов в докладе, подготовленном для Международного съезда психиатров, неврологов и психологов, утверждал: "На основании многолетней моей работы я получаю смелость с полным убеждением заявить, что народилась и быстро растет физиология больших полушарий, исключительно пользующаяся при изучении нормальной и патологической деятельности полушарий животных физиологическими понятиями и не имеющая ни малейшей надобности, ни на один момент прибегать к помощи психологических понятий и слов. При этом работа все время держится на прочном материально-фактическом фундаменте, как во всем остальном естествознании, благодаря чему поистине неудержимым образом накопляется точный материал и чрезвычайно ширится горизонт исследования".
И далее И.П. Павлов пишет: "можно с правом сказать, что неудержимый с времен Галилея ход естествознания впервые заметно приостанавливается перед высшим отделом мозга, или, обще говоря, перед органом сложнейших отношений животных к внешнему миру. И казалось, что это - недаром, а, что здесь - действительно критический момент естествознания, так как мозг, в высшей его формации - человеческого мозга - создал и создает естествознание, сам становится объектом этого естествознания".
Говоря об учении И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, нельзя умолчать о том, что оно возникло не на голом месте. Оно опиралось на замечательную идею И.М. Сеченова (1829-1905), который первым, еще до И.П. Павлова, высказал предположение о том, что в основе так называемой психической деятельности человека лежит рефлекторный процесс. Уже в своей диссертации И.М. Сеченов в 1860г. писал о так называемых произвольных движениях: "Все движения, носящие в физиологии название произвольных, есть в строгом смысле рефлекторные". Это положение И.М. Сеченова составляет основу его учения о детерминизме так называемых душевных, психических явлений, волевых процессов, указывает на их рефлекторный характер, на зависимость их от той или иной причины.
В своей работе "Рефлексы головного мозга", изданной в 1863 г., И.М. Сеченов пишет: "Смеется ли ребенок при виде игрушки, улыбается ли Гарибальди, когда его гонят за излишнюю любовь к родине, дрожит ли девушка при первой мысли о любви, создает ли Ньютон законы и пишет их на бумаге - везде окончательным фактом является мышечное движение. Все без исключения качества внешних проявлений мозговой деятельности, которые мы характеризуем, например, словами: одушевленность, страстность, насмешка, печаль, радость и пр., суть не что иное, как результаты большего или меньшего укорочения какой-нибудь группы мышц, акта, как всем известного, чисто механического".
Касаясь значения работ И.М. Сеченова для формирования своего мировоззрения и создания учения о высшей нервной деятельности, И.П. Павлов пишет следующее: "Но думаю, что главным толчком к моему решению, хотя и не сознательному тогда, было давнее, еще в юношеские годы испытанное влияние талантливой брошюры Ивана Михайловича Сеченова, отца русской физиологии, под заглавием "Рефлексы головного мозга", где, как указывает далее Павлов, была сделана попытка "представить себе наш субъективный мир чисто физиологически".
Так что можно с уверенностью сказать, что учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, с его же слов, опирается на замечательные идеи И.М. Сеченова, согласно которым в основе так называемой психической жизни человека, как и любой другой нервной деятельности, лежит рефлекторный процесс.
И.П. Павлов развил это положение И.М. Сеченова и представил неопровержимые доказательства того, что нервная деятельность коры головного мозга действительно целиком представляет собой рефлекторные процессы. Однако для того, чтобы глубже осознать это положение, следует сказать несколько слов о природе самих рефлексов.
"Что такое рефлекс физиологов? - пишет И.П. Павлов, - здесь есть три главных элемента. Во-первых, непременный внешний агент, производящий раздражение. Затем определенный нервный путь, по которому внешний толчок дает о себе знать рабочему органу. Это - так называемая рефлекторная дуга, цепь из воспринимающего нерва, центральной части и центробежного или относящего нерва. И наконец, закономерность: не случайность или капризность, а закономерность реакции. При известных условиях - это непременно всегда происходит. Понятно, что не надо понимать это в смысле абсолютного постоянства, что никогда не бывает условий, когда агент не действует. Разумеется, есть условия, при которых действие может быть замаскировано".
И.П. Павлов считал, что нельзя уподоблять действие рефлекса простому отражению, механически дающему всегда один и тот же ответ, что необходимо помнить о том, что реализация рефлекса осуществляется в живом организме и всецело зависит от состояния самого организма и его нервной системы.
Именно учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности изменило старое декартовское понятие о рефлексе и показало нам, каким образом и при каких условиях могут меняться и возникать рефлекторные процессы. Поэтому термин "рефлекс" (reflexio - отражение) должен означать только то, что существует объективная причина, вызвавшая определенное ответное действие.
И.П. Павлов во многих работах постоянно подчеркивал именно закономерность рефлексов. Он писал: "Таким образом, тот или другой агент закономерно связывается с той или другой деятельностью организма, как причина со следствием. Совершенно очевидно, что вся деятельность организма должна быть закономерна".
Характеризуя действия рефлексов, И.П. Павлов напоминал, что рефлексы могут быть двух родов: положительные и отрицательные, вызывающие определенную деятельность или прекращающие ее.
Рефлекторные процессы могут быть простыми и сложными.
Сложные рефлексы не являются результатом действия единичного рефлекторного акта, а представляют собой длинную цепь рефлекторных процессов, протекающих со сменой причинно-следственных отношений. Это значит, что рефлекторный процесс, возникнув как следствие, сам становится причиной другого рефлекса. Сложные рефлексы лежат в основе таких реакций организма, как инстинкты. По И.П. Павлову, "инстинкт есть не что иное, как сложный рефлекс".
Величайшей заслугой И.П. Павлова является то, что он открыл новый вид рефлексов. В докладе на Международном съезде в Гронингеме в 1913 г. И.П. Павлов говорил: "... пришло время к старому понятию о рефлексах нечто прибавить, признать, что вместе с элементарной функцией нервной системы повторять готовые рефлексы существует дальнейшая элементарная функция - образование новых рефлексов за время индивидуальной жизни".
Рефлексы, с которыми человек рождается на свет и которые он получает в готовом виде в результате филогенетического развития, И.П. Павлов назвал безусловными, или постоянными рефлексами. Рефлексы же, возникающие в онтогенезе на основе безусловных, И.П. Павлов назвал условными, или временными рефлексами.
Итак, основой деятельности коры головного мозга, по И.П. Павлову, является условный рефлекс, который представляет собой временные связи, возникающие при определенных условиях (откуда их название) на основе безусловных рефлексов.
Биологическое значение условных рефлексов заключается в их сигнальной роли. Сигналы должны подготовить организм к соответствующим изменениям, то стимулируя какую-либо деятельность, то тормозя ее.
Условные рефлексы, по И.П. Павлову, являются основой высшей нервной деятельности. При этом их роль заключается не только в том, что они действуют как "... бесчисленные сигнальные раздражители, но и в том, существенно, что они при определенных условиях меняют свое физиологическое действие". И.П. Павлов заключает: "Итак, основная самая общая деятельность больших полушарий есть сигнальная, с бесчисленным количеством сигналов с переменной сигнализацией".
Какие же особенности способствуют образованию условных рефлексов, выполняющих столь важную роль?
"Мы знаем, - пишет И.П. Павлов, - что рефлекс есть непременная закономерная реакция организма на внешний агент, которая осуществляется при помощи определенного отдела нервной системы".
Закономерности, лежащие в основе образования условных рефлексов, могут быть кратко определены по И.П. Павлову следующим образом:
- первое и основное условие образования условного рефлекса "это совпадение во времени действия ранее индифферентного агента с действием безусловного агента, которое вызывает определенный условный рефлекс";
- второе важное условие состоит в следующем: "при образовании условного рефлекса индифферентный агент должен несколько предшествовать воздействию безусловного раздражителя".
Это первая группа условий.
Другая группа условий связана с соответствующим состоянием организма. Он должен бодрствовать, быть свободным от другой деятельности; должна быть исключена возможность "влияния внутренних патологических раздражителей".
Третья группа условий определяет силу применяемого раздражителя. Легче всего условные рефлексы образуются на более или менее индифферентные агенты. Но при определенных условиях даже сильный безусловный раздражитель, вызывающий обычно оборонительный рефлекс (сильный ток, ожог кожи), может быть превращен в условный раздражитель. "Это превращение, - пишет И.П. Павлов, - безусловного раздражителя одного рефлекса в условный другого рефлекса делается возможным только в том случае, если первый рефлекс физиологически слабее, биологически менее важен, чем второй".
Все приведенные выше условия образования рефлекторных связей не являются исчерпывающими, что подтверждал И.П. Павлов. Он писал, что "... сделанное до сих пор показывает, что у нас еще нет сейчас полного знания всех тех условий, которые определяют деятельность механизма образования условных рефлексов".
Говоря о природе самих раздражителей и отвечая на вопрос, что может сделаться условным раздражителем, И.П. Павлов указывал, что в общих чертах ответить на этот вопрос легко: "условным раздражителем может сделаться всякий агент природы, для которого только имеется рецепторный аппарат у данного организма. Но это общее положение должно быть уточнено".
Отдельным раздражителем может быть чрезвычайно дробный элемент внешнего агента, например ничтожно разнящаяся интенсивность света.
В реальных условиях раздражители, как правило, действуют комплексно в виде определенных событий, на которые могут выработаться в условные рефлексы. Условным раздражителем может служить даже прекращение явления или его ослабление, совершающееся с известной быстротой. Условным раздражителем может быть не "наличный" раздражитель, а след его в нервной системе после прекращения его действия. На основании этого И.П. Павлов различал рефлексы наличные и следовые. Время также может сделаться условным раздражителем.
Условные рефлексы могут вырабатываться на условные раздражители (условные рефлексы второго порядка). Так называемые автоматические раздражители, то есть раздражители, действующие через кровь непосредственно на нервные центры, точно так же могут служить для образования условных рефлексов.
Когда речь идет о рефлексах, в том числе и условных (об этом речь шла выше), не всегда эффектом является раздражение, не менее часто может развиться торможение.
И.П. Павлов процесс торможения делил на внешнее, пассивное или безусловное торможение и внутреннее, активное или условное торможение.
Если условный рефлекс не подтверждать безусловным рефлексом, то интенсивность условного рефлекса начинает ослабевать и может доходить до нуля. В основе этого явления, так называемого угасания условных рефлексов, лежит выработка торможения, которое постепенно переводит положительный условный рефлекс в отрицательный.
Положительный условный рефлекс может быть переведен в отрицательный путем присоединения к условному раздражителю нового. Эта комбинация постепенно начинает оказывать тормозной эффект, хотя сам по себе условный раздражитель, может сохранять свое действие в полной силе. Этот вид внутреннего торможения был назван условным торможением.
И.П. Павлов пишет, что в своей основе угасание и условное торможение совершенно тождественны. "Основное условие их возникновения, одно и то же. Это отсутствие соучастия безусловного раздражителя. А затем и там, и здесь, процесс развивается постепенно, повторением усиливается, последующее тормозящее действие не ограничивается положительным условным раздражителем, который подвергается процедуре учащения или условного торможения, а простирается и на другие условные раздражители, даже и на разнородные, и, наконец, быстро и временно нарушается под влиянием посторонних раздражителей. Разница только в том, что при угасании положительный условный раздражитель один теряет свое действие, а при условном торможении - в соединении с посторонним агентом, являясь теперь, так сказать, другим".
Следующий вид условного торможения может быть показан в так называемом запаздывании. При большом отставании во времени безусловного раздражителя от начала действия условного раздражителя выработанный условный рефлекс будет состоять как бы из двух фаз: начальной - недеятельной и второй - деятельной.
Все три перечисленных вида условных тормозных рефлексов И.П. Павлов объединяет в одну группу внутреннего торможения. Однако далее И.П. Павлов отмечает, что "имеется и четвертый случай внутреннего торможения", названного им "дифференцировочным торможением".
Остановимся далее на характеристике внешнего, пассивного безусловного торможения. Его отличие от условного торможения заключается в том, что оно свойственно всем без исключения отделам нервной системы, в то время как условное торможение развивается в коре больших полушарий мозга. Внешнее безусловное торможение возникает сразу, без всякой подготовки, в то время как внутреннее торможение развивается постепенно при повторении определенных условий (откуда и название - длительное торможение). Таким образом, в эволюционном отношении безусловное торможение является более древним типом торможения, а условное - более молодым.
Безусловное торможение возникает при явлениях так называемой отрицательной индукции при конкурентном действии различных раздражителей. И наконец, при действии чрезвычайных, сильных, необычных раздражителей, развивается запредельное торможение. Последний вид торможения, развивающийся в условиях патологии, И.П. Павлов часто называл охранительным торможением.
Конкурентное действие разных раздражителей может быть проиллюстрировано на примере появления какого-либо нового раздражителя. Он вызывает возникновение исследовательского рефлекса, и вся другая рефлекторная деятельность затормаживается. Тормозное действие новых раздражителей носит временный характер. Если новые раздражители не сопровождаются никакими существенными для животного изменениями, то впоследствии они делаются индифферентными и их тормозящее действие прекращается. Таким образом, в отличие от раздражителей, которые постоянно вызывают торможение, подобного рода раздражители могут быть названы гаснущими или временными тормозами.
На основании этого, характеризуя тормозные процессы, И.П. Павлов писал, что они по сравнению с раздражительными лабильнее, так как легче меняются даже под влиянием более слабых посторонних раздражителей.
Чем бы ни характеризовалась деятельность корковых клеток при условном раздражении, она рано или поздно переходит в тормозное состояние. "Клетка переходит в тормозное состояние и при подкреплении. Развитие в ней тормозного состояния без подкрепления есть частный случай более общего отношения. Клетка под влиянием раздражения постоянно, хотя иногда и медленно, стремится к переходу в тормозное состояние. Безусловный раздражитель только задерживает этот переход". Естественно, конечно, рассматривать этот переход в связи с функциональным "разрушением" клетки при работе. Здесь "разрушение" надо понимать не в буквальном смысле этого слова, а как падение реактивности, истощение ее энергетических запасов.
Но как представить себе случаи, когда отрицательный условный раздражитель сразу вызывает тормозной процесс еще у покоящейся клетки, или почему новые явления действуют на животный организм тормозящим образом? Ответить на эти вопросы трудно. Поэтому, по мнению И.П. Павлова: "как ни значителен наш экспериментальный материал, он явно недостаточен, чтобы составить общее и определенное представление о торможении и об его отношении к раздражению".
Необходимо отметить, что сон - это тоже торможение. Первоначально И.П. Павлов различал три вида торможений: внешнее, внутреннее и сонное. Позже И.П. Павлов изменил эту точку зрения. "В настоящее время, - писал И.П. Павлов, - после продолжительного собирания фактов и колебаний в предложениях, мы приходим к иному заключению, что внутреннее торможение и сон - один и тот же процесс, только в первом случае узко локализованный так сказать, размельченный, а не сплошной - как в обыкновенном сне... Нормальный периодический сон наступает вследствие все более и более начинающего преобладать тормозного состояния, связанного с нарастающим истощением органа во всей его массе во время бодрого рабочего периода".
Таким образом, и в условиях бодрствования отдельные пункты коры головного мозга заторможены и представляют собой участки сонного состояния. "Значит, парциальный сон постоянно участвует в бодром состоянии живого организма и именно в тончайших соотношениях его с внешним миром. И наоборот, в сонном состоянии всегда есть бодрые, деятельные пункты в больших полушариях, как бы дежурные сторожевые пункты".
Общеизвестны случаи, когда мельник, уснув на работе, сразу же пробуждался от прекращения мельничного шума, как бы крепко он ни спал. Мать просыпается от малейшего шороха больного ребенка, хотя другие, гораздо более сильные раздражители не будят ее. Имеются эпизоды, когда люди просыпаются в назначенный для себя час, в то время, когда будильник не может их разбудить, и т.д. Таким образом, никакой противоположности между бодрствованием и сном, которую мы обыкновенно привыкли представлять, не существует. Все дело сводится, по мнению И.П. Павлова, "только к преобладанию, при известных условиях, то бодрых, то сонных пунктов в массе больших полушарий".
По И.П. Павлову, сон есть торможение, распространяющееся на все полушария и даже ниже - на средний мозг.
Из приведенных примеров различных видов условного и безусловного торможения нетрудно усмотреть, что в некоторых случаях приведенная классификация торможений носит, в известной мере, искусственный характер. Это можно объяснить тем, что природа торможения в конечном счете всюду едина. И.П. Павлов указывал, что есть все основания различные виды торможения в их физико-химической основе считать одним и тем же процессом, только возникающим в различных условиях.
Далее И.П. Павлов пишет, что нервная система всегда имеет больший или меньший комплекс анализаторов. К анализаторам должны быть отнесены периферические приборы всевозможных афферентных нервов, сам нерв и клеточные мозговые концы. И.П. Павлов считал, что, например, глазной (зрительный) анализатор состоит из периферической части - сетчатой оболочки, из зрительного нерва и, наконец, из тех мозговых клеток полушарий головного мозга, в которых оканчивается зрительный нерв.
Большие полушария, по мнению И.П. Павлова, состоят из собрания анализаторов: глазного, ушного, кожного, носового, и ротового. Кроме этого И.П. Павлов выделяет двигательный анализатор, который имеет целью различать огромный комплекс внутренних явлений, происходящих в самом организме. Уже после смерти И.П. Павлова было выделено множество анализаторов внутренней среды организма под общим названием интерорецепторы.
К.М. Быков и его сотрудники доказали, что при раздражении внутренних органов, иннервируемых вегетативной нервной системой, можно получить условные рефлексы. Для этих условных рефлексов характерны те же закономерности, что и для экстероцептивных условных рефлексов. Особенностью интероцептивных условных рефлексов являются трудность их образования и чрезвычайная стойкость.
Таким образом, по И.П. Павлову, образование условных рефлексов есть явление проторения новых путей, нервного замыкания или синтеза, и то же время это есть процесс высшего анализа. Поэтому один из ближайших учеников И.П. Павлова, А.Г. Иванов-Смоленский обоснованно предлагал говорить об аналитико-синтетической деятельности больших полушарий, так как эти два процесса неразрывны.
Деятельность коры головного мозга, по мнению И.П. Павлова, как и других отделов нервной системы, в основном, определяется процессами раздражения и торможения.
Эти два основных нервных процесса - тормозной и возбудительный - способствуют формированию либо положительных, либо отрицательных условных рефлексов. Любые внешние агенты, раздражающие нервные окончания в коже человека, вызывают торможение в определенных участках мозга, которое имеет тенденцию к распространению (иррадиации) из одного пункта по массе больших полушарий, а затем наступает сосредоточение в определенном пункте - концентрация. При этом оказалось, что иррадиация совершается быстро, тогда как концентрация совершается в 4-5 раз медленнее чем иррадиация. Раздражительному процессу точно так же свойственны и иррадиация, и концентрация.
И.П. Павлов считал, что именно процесс концентрации раздражения лежит в основе механизма образования временных связей условных рефлексов. И.П. Павлов писал: "Основное явление - образование временных связей - основано на способности раздражительного процесса концентрироваться. Механизм образования условного рефлекса, механизм ассоциаций представляется в следующем виде. Происходит сильное раздражение, например, пищей, и тогда всякое другое раздражение, которое одновременно попадает в другую часть полушарий, концентрируется этим сильным раздражением в направлении к его пункту. Точно так же концентрируется и торможение, чем достигается образование условных рефлексов".
Другим важным фактором, раскрывающим внутренние механизмы работы больших полушарий, было установление влияния одного процесса на другой. Это явление И.П. Павлов назвал индукцией. "Оно взаимно реципрокное: процесс раздражения ведет к усиленному торможению и, обратно, торможение - к усиленному раздражению. Первое обозначается у нас словом "отрицательная фаза индукции", второе - "положительная фаза индукции, или короче, отрицательной и положительной индукцией".
Далее И.П. Павлов приходит к заключению о том, что положительная индукция представляет собой временное, фазовое явление. Внешнее торможение, о котором говорилось выше, представляет собой явление отрицательной индукции.
Характеризуя нарушения равновесия между раздражением и торможением, И.П. Павлов писал о ряде переходных состояний от бодрого к тормозному, то есть тормозной процесс нарастает постепенно, обусловливая так называемые фазовые или гипнотические состояния. Сущность фазовых состояний заключается в различной интенсивности торможения, которое нарушает нормальное соотношение между раздражителем и ответной реакцией.
"Когда мы имеем перед собой совершенно нормальную клетку, - писал И.П. Павлов, - и применяем в качестве условных раздражителей внешние агенты разной физической силы, то условный эффект этих раздражителей идет более или менее параллельно их физической силе". При фазовых состояниях эти соотношения меняются крайне своеобразно.
Первой гипнотической фазой И.П. Павлов называет уравнительную, при которой и сильные и слабые раздражители давали одинаковый эффект.
Вторая фаза - это так называемая парадоксальная фаза. При ней сильный внешний раздражитель вызывает либо слабую реакцию, либо никакой, а слабый внешний раздражитель - сильную реакцию.
И наконец, третья фаза гипноза названа И.П. Павловым ультрапарадоксальной, когда продолжительная реакция мозга может быть получена на негативный стимул, то есть наступает своеобразное извращение реакции на качество раздражителя. Мозг реагирует положительно на отрицательный раздражитель и, наоборот, отрицательно на положительный раздражитель.
Парадоксальная фаза названа И.П. Павловым "фазой внушения". По мнению И.П. Павлова, наиболее эффективным внушение врача оказывается именно в этой фазе. В повседневной практической деятельности врача-психотерапевта, при погружении больного в гипнотическое состояние врач не всегда может выявить фазу гипнотического состояния, однако по отдельным клиническим признакам можно определить, в какой фазе находился больной после пробуждения от лечебного сна. Некоторые больные после очередного сеанса просят врача проводить внушения последующего сеанса менее громким голосом. Врач при проведении следующего сеанса гипноза несколько усиливает свой голос, что вызывает одобрение со стороны больного. Данный пример явно свидетельствует о парадоксальной фазе.
Примером ультрапарадоксальной фазы гипнотического состояния может служить часто встречающийся в практической деятельности врача-психотерапевта факт, когда чрезмерно сильный (запредельный) внешний раздражитель вызывает разлитое торможение в коре головного мозга. Подтверждением наличия ультрапарадоксальной фазы является пример, когда чрезвычайно сильное внешнее положительное известие вызывает реакцию плача у больного, и, наоборот, чрезвычайно сильное внешнее отрицательное известие вызывает реакцию неадекватного смеха.
И.П. Павлов писал: "... можно ли перечисленные переходные фазы в состоянии полушарий расположить в один ряд, и если можно, то в какой именно, - остается для нас полностью нерешенным. Если взять все наши случаи, преемственность фаз оказывается довольно разнообразной.
Таким образом, остается неясным, есть ли эти состояния строго последовательные или параллельные. Мы также не можем точно указать, почему данная фаза прямо переходит то в одну, то в другую, следовательно, требуется дальнейшее исследование".
Длительная практическая деятельность позволяет нам высказать некоторые свои соображения о фазовых состояниях головного мозга, предложенных И.П. Павловым. Мы считаем, что описанные выше фазовые состояния, при переходе человека от бодрствования ко сну, то есть при засыпании человека, и фазовые состояния, возникающие при погружении человека в гипнотическое состояние, суть одни и те же. Однако если И.П. Павлов определяет ночной сон как внутреннее торможение, то гипнотическое состояние с нашей точки зрения, можно определить как внешнее торможение. На основании этой гипотезы, учитывая разные механизмы наступления фазовых состояний при ночном сне и гипнозе, можно предположить, что различие этих механизмов может свидетельствовать и об отличительных особенностях фазовых состояний при ночном сне и гипнозе. С нашей точки зрения эта гипотеза требует экспериментальных доказательств.
При возникновении фазовых состояний, по И.П. Павлову, торможение может захватывать то большие, то меньшие районы больших полушарий. Причем тормозной процесс может быть различной степени интенсивности и экстенсивности.
Далее, И.П. Павлов указывает, что работоспособность нервных клеток может нарушаться, при этом возникает ослабление раздражительного и тормозного процессов. В этих условиях нарушается и подвижность этих процессов. Они становятся более инертными. Самое распространенное явление в практической деятельности врача-психотерапевта - это инертное состояние раздражительного процесса, то есть "такое, когда возбудительный процесс делается упрямее, упорнее, менее скоро уступает место законно возникающим тормозящим влияниям. Помимо патологической инертности возможно противоположное, когда подвижность раздражительного процесса ненормально увеличена". Это состояние И.П. Павлов назвал патологической лабильностью или взрывчатостью. "Это то, - писал И.П. Павлов, - что в неврологии называется раздражительной слабостью".
Естественно, что нарушение подвижности процессов может наблюдаться не только при раздражении, но и при торможении.
Пользуясь условными рефлексами в качестве объективного метода для суждения о состоянии высшей нервной деятельности, И.П. Павлов установил, что стойкие изменения функциональных состояний коры головного мозга типа неврозов можно получить, применяя такие приемы:
1) перенапряжение раздражительного процесса;
2) перенапряжение тормозного процесса или
3) перенапряжение подвижности нервных процессов, что называют "сшибкой" или столкновением раздражительного и тормозного процессов.
Перенапряжение раздражительного процесса, по мнению И.П. Павлова, вызывается действием агента большой, необычной силы. Удлиняя сроки действия отрицательных условных раздражителей, можно вызвать перенапряжение тормозного процесса. Нарушение подвижности нервных процессов вызывается быстрой сменой тормозного состояния на возбудительное, и наоборот.
Пределы "выносливости" нервных клеток различны, они зависят от силы нервных процессов. Легче дают срывы, по И.П. Павлову, слабые или временно ослабленные клетки.
И.П. Павлов и его ученики отмечали, что развитие явлений нервного срыва наступает не сразу после перенапряжения нервных процессов. Для этого требуется некоторый, хотя и непродолжительный срок в 1-2 дня. Наш многолетний практический опыт свидетельствует о том, что невроз в результате психической травмы возникает по-разному. Ниже мы представим случаи заболеваний, которые развились параллельно с действием психотравмы, вскоре после психотравмы, а также на отдаленном этапе после нее.
И.П. Павлов отмечал, что при неврозах, не возникает каких-либо совершенно новых, не свойственных физиологии процессов. Вся суть патологии высшей нервной деятельности, по И.П. Павлову, состоит в том, что физиологические закономерности головного мозга приобретают другие качественные особенности. Это меняет нормальную реактивность головного мозга, и в результате происходят нарушение взаимоотношений в организме и срывы в виде искаженных реакций.
Если в норме все процессы, протекающие в коре головного мозга, находятся в определенном соподчинении и равновесии, то в условиях патологии это равновесие нарушается.
"Нарушение этого равновесия, - писал И.П. Павлов, - есть патологическое состояние, болезнь, причем часто в самой, так называемой норме".
Б анализе патологических состояний И.П. Павлов основное внимание уделял, главным образом, процессам возбуждения и торможения в центральной нервной системе и нарушающимся в процессе срыва нервной системы взаимоотношениям между ними.
Подробное изложение основ учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности продиктовано исключительно тем, что мы в своей практической деятельности опирались всецело на это учение. Благодаря трудам И.П. Павлова по высшей нервной деятельности, которые мы тщательным образом начали изучать в 1951 г., нам удалось понять сущность патофизиологических нарушений при пограничных состояниях, с одной стороны, а с другой, на основании этого учения построить свои методологические модели психотерапевтического воздействия на больных, страдающих различными функциональными нарушениями центральной нервной системы.
Опираясь на учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, о сигнальных отношениях в центральной нервной системе, мы более четко осознали, что именно благодаря слову (сигналу II порядка) можно воздействовать на психику человека с лечебной целью.
"Слово, - писал И.П. Павлов, - благодаря всей предшествующей жизни взрослого человека, связано со всеми внешними и внутренними раздражениями, все их сигнализирует, все их заменяет и потому может вызывать все те действия, реакции организма, которые обусловливают те же раздражения. Таким образом, внушение есть наиболее упрощенный типичнейший условный рефлекс человека".
2.3. Учение З. Фрейда о бессознательном и его концепция психоанализа.
После подробного описания основных положений учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности и его значения для анализа патогенетических механизмов неврозов и других функциональных расстройств и для создания эффективного психотерапевтического воздействия на больного, мы хотим остановиться еще на одном, с нашей точки зрения очень важном учении - учении З. Фрейда о психоанализе, сыгравшем большую роль в терапии неврозов.
Хотя эти гениальные исследователи конца XIX и начала XX вв. имели разные подходы к объяснению невротической патологии, между ними все же было и много общего. Во-первых, они жили и работали в одно время и были ровесниками: И.П. Павлов родился в 1849 г.; З. Фрейд - в 1856 г.; во-вторых, они оба работали в одной области естествознания. И.П. Павлов разъяснял сущность функциональной патологии с позиций физиологического учения. З. Фрейд искал объяснение этой патологии с позиций психологической науки. Однако общим для них с нашей точки зрения оставалось понимание рефлекторности психической деятельности человека.
З. Фрейд родился в 1856 г. в Вене (Австрия). После окончания Венского университета он, получив ученую степень врача-бакалавра, долгое время занимался анатомией и физиологией нервной системы и добился в этой области известных успехов. Своими работами он внес большой вклад в учение о функциях нейрона и о некоторых корковых поражениях. Ему принадлежит термин "агнозия". Многие годы он отдал изучению детского паралича; впервые внедрил в стоматологическую практику кокаиновое обезболивание. Затем З. Фрейд заинтересовался клиникой душевных заболеваний. Под руководством профессора И. Бреера увлекся катарсисом и успешно занялся частной практикой. Затем З. Фрейд покидает Вену и отправляется на учебу в Париж, к известному врачу - одному из основоположников психотерапии - Ж. Шарко. Под его руководством З. Фрейд добился больших успехов в изучении широко распространенного тогда заболевания - истерии и в лечении этого заболевания гипнозом.
После возвращения в Вену он продолжил работу в клинике и расширил свою врачебную практику.
Лечение больных истерией протекало успешно. Однажды к З. Фрейду поступила на лечение больная Н. 36 лет с истерическим парапарезом нижних конечностей. Заболела она после смерти своей любимой сестры, которая умирала от рака на ее руках в течение 6 месяцев. Больная Н. своей семьи не имела и проживала в семье своей замужней сестры, у которой было двое детей и муж (замечательный человек).
После смерти сестры, в день похорон, у больной развился парапарез нижних конечностей, то есть она заболела истерией.
З. Фрейд, к которому поступила на лечение больная Н. провел с ней большое количество сеансов гипносуггестивной терапии но облегчить страдания не смог.
Он с присущей ему энергией начал лихорадочно искать выход из тупика. Он вспомнил эффективное лечение подобных состояний "самим Шарко". Но одновременно сознавал, что "успех" его "мэтра", был обусловлен его огромным авторитетом. Он также осознавал, что в большинстве своем успех терапии у Шарко был обусловлен не только его авторитетом, но и его колоритностью (больные выздоравливали иногда от одного вида врача), его широкой известностью. З. Фрейд не обладал ни яркой выразительной внешностью, ни, тем более, известностью. Он вновь обратился к отвергнутому ранее катарсису. И выяснил следующее: однажды, незадолго до смерти сестры ее супруг приехал в очередной раз домой на обед (он постоянно обедал дома) и, когда больная Н. подавала ему еду, у нее промелькнула мысль о том, что она не прочь была бы после смерти своей сестры стать женой своего шурина. Эта мысль привела больную в сильное волнение, и она, убежав в смятении в свою комнату, много плакала, извивалась в судорогах, но зазвенел звоночек (ее звала сестра) и больная Н. пошла оказывать помощь своей сестре, забыв о собственных переживаниях.
Когда больная Н. рассказывала З. Фрейду во время катарсиса вышеописанный эпизод, в том месте, где она вспомнила о кощунственной своей мысли стать после смерти сестры женой шурина, о переживании, плаче, конвульсиях, у нее вновь появились движения в нижних конечностях. З. Фрейд воспользовался этим и довел свои внушения до логического конца. После пробуждения от лечебного сна больная встала с постели и пешком отправилась к себе в палату.
Анализируя приведенную выше историю болезни, З. Фрейд пришел к заключению о том, что поводом к развитию болезни у больной Н. были переживания, связанные с желанием больной стать женой своего шурина еще при живой тогда сестре. Это желание больной Н. З. Фрейд расценил как желание чисто сексуального содержания. В дальнейшем З. Фрейд во всех случаях тяжелых болезненных проявлений начал искать мотивы возможных сексуальных переживаний. Начался период создания нового психотерапевтического метода, который в последующем З. Фрейд назвал психоанализом.
Что мы сейчас понимаем под этим термином?
Сам З. Фрейд в своей работе "Эго и Ид" писал: "Психоанализ - инструмент, дающий возможность победы Эго над Ид...". Для достижения победы Эго над Ид Фрейд считал необходимым "усилить, сделать его более независимым от Супер-Эго, расширить сферу действия перцепции и укрепить его организацию. Где было Ид, там будет Эго". Цель психоанализа З. Фрейд видел в том, чтобы сделать бессознательное сознательным.
В приведенной выше истории болезни больной Н. Фрейд определил, что сексуальный характер переживаний больной был вытеснен в сферу бессознательного. Когда удалось выявить содержание переживаний и перевести его из сферы бессознательного в сознательную сферу, наступил процесс выздоровления. Перед З. Фрейдом встала важная проблема найти возможные пути для выявления, вскрытия этих переживаний.
Далее З. Фрейд отверг гипноз и стал выяснять мотивы поступков человека, наблюдая за его обыденной жизнью, за теми оговорками, ошибками, в которых он выдает свои осознанные или неосознанные сокровенные мысли.
Для перевода неосознанного переживания в осознанное З. Фрейд вынужден был прибегнуть к методу свободных ассоциаций, переносу и интерпретации.
Пациенту предлагалось на вопросы врача отвечать первое, что приходит в голову (свободные ассоциации).
Определение переноса, по мнению З. Фрейда содержит четыре основных утверждения: "перенос является разновидностью объективных отношений; явления переноса повторяют прошлое отношение к объекту; механизм перемещения играет важную роль в реакции переноса; перенос является регрессивным феноменом". По Фрейду, перенос может быть отцовским, материнским, эдиповым, доэдиповым. Он может быть объективным или нарциссическим в соответствии с тем, представлял ли пациент своего психоаналитика как внешнюю персону, от которой он зависит, которую он любит или ненавидит, или как часть самого себя. Перенос может быть положительным или отрицательным в зависимости от того, расценивает ли пациент психоаналитика как доброжелательную или недоброжелательную фигуру.
Классическим примером использования метода интерпретации является толкование сновидений. По мнению З. Фрейда, сновидения всегда отражают желание человека. Но и в сновидениях, по мнению З. Фрейда, есть своя цензура, не дающая в большинстве случаев выявиться желанию в открытую. Если желание не совсем законно и прилично, то оно впрямую не проявляется и в сновидении.
Монахиня не увидит во сне любовь понравившегося ей накануне юноши, но может увидеть, как она гладит котенка, глаза которого по цвету напоминают глаза этого юноши. Сновидения - это символ, сгусток, насыщенный образ желаний человека, но они почти никогда не являются их буквальным отражением.
Все предметы, по З. Фрейду, обладающие объемом, являются символами женских половых органов. Револьвер, нож, палка, то есть все плоские предметы, являются символом мужского полового органа.
Симптом болезни (невроза) З. Фрейд тоже считает символом. Если истерик ослеп, это значит, что он чего-то не хочет видеть или видит то, что видеть не хотел.
Далее З. Фрейд делит психику человека на три этапа: "ОНО" (аффект), "Я" (разум) и "СВЕРХ Я" (мораль). З. Фрейду принадлежат термины: "сознательное" и "бессознательное".
До З. Фрейда считалось, что сознание не охватывало всего того, что человека окружает, хотя войти в сознание любое явление может довольно легко.
"ОНО" - это область запрещенного бессознательного, это не только врожденные инстинкты, а также подавленные мысли и желания, вытесненные в бессознательное. "ОНО" - требует, "Я" - проверяет и запрещает в соответствии с реальностью. "СВЕРХ Я" - не всегда полностью сознательно. Это моральный кодекс, выработавшийся у данного человека. Иногда желание проходит контроль "Я", так как "ОНО", грубо говоря, вполне выполнимо с точки зрения грубой реальности, но "СВЕРХ Я" часто приводит к компромиссам между желаниями и моралью. "ОНО" - лошадь, "Я" - всадник, "СВЕРХ Я" - план в голове всадника.
Отношения, по З. Фрейду, между тремя инстанциями человеческой психики динамичны. В них происходит вытеснение нежелательных мотиваций, цензура - недопущение их обратно в сознание и сублимация - переключение энергии влечения на что-нибудь другое. Из вышесказанного можно заключить, что задачей психоаналитика является выяснение того, что именно вытеснено в область бессознательного посредством определения главного направления действия цензуры. После этого необходимо дать аффекту выход в сознание, чаще всего путем сублимации, если невозможно его прямое удовлетворение. Так, можно увлечь человека какой-либо идеей (например, - написать роман).
"ОНО" - обиталище главным образом влечений и инстинктов. Инстинкты человека (или безусловные рефлексы по И.П. Павлову) - пищевой, половой, оборонительный, рождаются на свет вместе с ним. И.П. Павлов, поэтому и назвал эти рефлексы врожденными. По З. Фрейду, большинство подавленных влечений носят сексуальный характер, так как в противном случае человек может умереть. Половой инстинкт человек может подавить без прямой опасности для своей жизни. Продолжая свои исследования, З. Фрейд пришел к убеждению, что истоки многих психических переживаний относятся к детству и с помощью психоанализа можно доказать, что все реакции взрослых предопределены детскими переживаниями. В связи с этим, З. Фрейд заинтересовался детской сексуальностью.
Он считал, что детская сексуальность эволюционирует, начиная с оральной эротики (сосание груди), которая вызывает у младенца подобие оргазма (насыщение пищей). На первом году жизни при нормальном развитии ребенка оральная эротика исчезает. Вторая стадия эротики - анальная, связана с актами мочеиспускания и дефекации. Форма этой эротики определяет дальнейшее развитие характера. З. Фрейд считал, что приучение ребенка задерживать дефекацию сформирует у него в будущем замкнутость, скупость и, наоборот, обратная тенденция способствует развитию в будущем щедрости.
Все вышеперечисленное относится к так называемой нарциссической стадии эротики. После нее ребенок начинает искать для себя объект любви, которым оказывается мать. В последствии у мальчиков сформируется эдипов комплекс (ревность к отцу в отношении матери). Началом формирования этого комплекса совпадает с началом проявления интереса к своим половым органам и страха перед кастрацией, связанных с постоянным напоминанием родителей о том, что они отрежут половой орган, если ребенок будет продолжать играть с ним.
Однажды мальчик, увидев обнаженную девочку без половых органов, начинает ее жалеть, испытывая по отношению к ней чувство превосходства. У мальчиков формируется амбивалентное отношение к отцу. С одной стороны, отец для мальчика - это высший авторитет, а с другой - его конкурент, который к тому же может лишить его полового члена. В результате ребенок вырабатывает этическую норму, по которой половой орган трогать нельзя, отца надо любить, мать надо "уступить отцу". В это время эдипов комплекс изживает себя и на непродолжительное время наступает сексуально-латентный период. Если эдипов комплекс продлевается до полового созревания, то первые объекты с наступлением половой зрелости будут чем-то напоминать юноше мать. Половая жизнь в таком случае будет протекать ненормально, с извращением, регрессом либидо. Происходит так называемое расслоение, в котором большое место занимает сублимация, и человек переключает всю энергию в несексуальные сферы. Поэтому при возникновении первой любви происходит слияние, его либидо с "ОНО", либо с "Я", либо с "СВЕРХ Я", либо расслоение этого объекта по разным уровням.
У девочек страх перед кастрацией отсутствует, в связи с чем весь комплекс их переживаний растянут во времени. У них тоже возникает эдипов комплекс, но только по отношению к матери, и он значительно слабее, чем у мальчиков.
Главное переживание девочек, по мнению З. Фрейда, это неполноценность перед мальчиком (отсутствие полового члена) и чувство вины перед кем-то. Это состояние сохраняется на всю жизнь, в связи с чем женщине не приходится преодолевать эдипов комплекс. По мнению З. Фрейда, женщина никогда не взрослеет.
В конце своей жизни З. Фрейд начал применять психоанализ для толкования явлений культуры, религии, философии и др. Он назвал созданное им учение о психологии динамическим и понимал психологию как постоянную борьбу между главными слоями психики. Неизбежно возник вопрос, какая энергия обеспечивает эту динамику, эту борьбу. И Фрейд, отвечая на этот вопрос, говорит, что это энергия инстинктов, которая зарождается в телесных источниках (половой инстинкт, например, зарождается в половых органах) и трансформируется в психическую энергию. Эта сумма энергии не является чем-то постоянным. Она имеет свои пределы, и часто энергия одного инстинкта передается другому. Итоговая уравновешенность достигается благодаря сопротивлению, оказываемому энергии влечений со стороны "Я" и "СВЕРХ Я". В процессе этого сопротивления происходит так называемая закалка характера.
По З. Фрейду, инстинкты можно детерминировать и систематизировать до бесконечности, но определенные тенденции в них все же можно проследить. Основной тенденцией является либидо, то есть стремление жить как можно полнее, пользоваться всеми жизненными отправлениями, оставить после себя потомство. Противоположно направленная тенденция - это стремление к смерти, к нирване, которое очень тесно переплетено с либидо. В животном мире отдельные виды умирают после первого полового акта. У высших животных половой акт заканчивается нирваной. Либидо бесконечно трансформируется, инстинкт смерти также имеет тенденцию трансформироваться в двух направлениях: к агрессии и мазохизму. Трансформированные инстинкты тоже очень часто сочетаются и переплетаются друг с другом, что находит подтверждение в психопатологии половых извращений.
Конкретные проявления либидо, по З. Фрейду, одинаковы у всех людей. Все дети в этом смысле похожи. Следовательно, каждый инстинкт имеет наследственную природу. В поисках корней этой наследственности З. Фрейд обратился к истории человечества, увлекаясь при этом мифами, сказаниями, древними обычаями, считая их удобным материалом для исследования психики.
Анализируя все это, З. Фрейд обнаружил большое сходство культур разных народов, которое заключается в том, что у всех народностей имеются какие-то беспричинные запреты ритуального характера (табу) и поклонение какому-то божеству, сопровождающееся ритуальными пиршествами, на которых всегда съедается что-то такое, что имеет отношение к божеству (тотему). Смысл табу и тотемов неочевиден и символичен.
Таким образом, уже на заре цивилизации для каждого общества характерно наличие символов, что, по З. Фрейду, является результатом конфликта между влечениями человека и теми ограничениями, которые на него накладывает цивилизация. В первобытном обществе никаких моральных запретов не существовало, там царило многоженство и каннибализм. Затем появилась власть патриарха, который получил право безраздельно пользоваться любой женщиной и право первого куска на пиршестве. Позже в племенах начались бунты, во время которых "сыновья" убивали своих "отцов" и получали право пользоваться их женщинами.
В связи с тем, что в таких условиях естественно общество существовать не может, сыновья сооружали себе символ отца - "тотем", которому, с одной стороны, поклоняются, а с другой - которого время от времени поедают. Эти мотивы убийства бога, очищение от первородного греха и поглощения тела убитого бога проходят через все религии. Анализ развития цивилизации свидетельствует о том, что оно проходило с возникновением все новых запретов.
"Цивилизация, - писал З. Фрейд, - создала человеку удобства, но отняла у него счастье...". Прежде всего, считает З. Фрейд, цивилизация угнетает половой инстинкт в смысле ограничения внутрисемейных, кровных половых отношений. Этот запрет существует во всех цивилизациях. Инстинкт полигамии - доказательство стремления иметь всех женщин своими.
Второе достижение цивилизации - это отказ от каннибализма и отказ от убийства. С этой точки зрения понятно, что развитие каждого индивидуума в миниатюре повторяет развитие цивилизации.
Врожденные инстинкты человечества - это унаследованная история человеческого общества. Достижения цивилизации, по З. Фрейду, невелики. Несмотря на запреты, победа над инстинктами неполная. Лишь каннибализм запрещен, да и то в неполном смысле. "Съедают" своих врагов разными способами. Часто стремление к убийству, подавленное в законодательном порядке, находит выход в войнах, которые, по мнению З. Фрейда, являются не социальным, а биологическим явлением. Здесь З. Фрейд полемизировал со многими пацифистами, в частности с А. Энштейном, объясняя неизвестность существованием инстинкта смерти. По З. Фрейду, пацифист - это не более чем одиночка, отказавшийся от стихийных удовольствий агрессии.
Далее З. Фрейд глубоко анализирует психологические корни религии как средства коллективной защиты от опасностей жизни, как коллективного амулета - защиты от опасностей цивилизации. В религии всегда существует бог. Чувства, испытываемые человеком по отношению к богу, по мнению З. Фрейда, являются отражением чувств, испытываемых по отношению к "отцу"; он защищает и наказывает, его боятся и любят, он накладывает запреты на инстинкты, он коллективное "СВЕРХ Я" всего человечества, он помощник и орудие цивилизации.
Однако, как считает З. Фрейд, для подавления инстинктов одной религии еще не достаточно. Появляется идея вождя, по отношению к которому человек ощущает себя опекаемым, руководимым, любимым. Потребность в вожде - это тоска по "отцу".
Искусство, по З. Фрейду, это сублимация либидо художника. Для зрителя искусство лишь тогда действенно, когда оно, адресуясь к подсознательному, способствует сопереживанию, изживанию собственных инстинктов.
"Картина общества, - пишет З. Фрейд, - не справившегося со своими первобытными инстинктами, весьма печальна. Когда-нибудь разум победит, но возможно, что это произойдет так нескоро, что человечество успеет погибнуть в буре разбушевавшихся инстинктов прежде, чем научится с ними справляться".
Метод психоанализа, предложенный З. Фрейдом как метод лечения неврозов, хотя не может быть бесспорным, но, несомненно, является очень эффективным. Эффективность этого метода лечения доказана временем. Многие философские постулаты З. Фрейда, как и его претензии на самостоятельное философское направление (пансексуализм), вызывают до сих пор возражения, но полезным все же является то, что З. Фрейд своим методом снял покров мещанского замалчивания сексуальных проблем и отчетливо показал роль детских конфликтов в формировании личности.
З. Фрейд рассматривал организм человека как единое целое и явился поэтому родоначальником целостного психоаналитического направления медицины, изучающего роль психики в происхождении любого заболевания.
К большому сожалению, З. Фрейд в своих построениях не мог опираться на физиологию высшей нервной деятельности, которая тогда только начала зарождаться.
2.4. Значение взглядов Г. Селье, И.П. Павлова, З. Фрейда на этиопатогенез и терапию неврозов.
Хотя со времени распада мирового коммунистического монстра прошло всего десять лет, мы в России стали по-другому относиться к ценностям науки как у нас в стране, так и за рубежом. Канули в лету зловещие и беспринципные нападки на корифеев нашей медицинской науки, на "буржуазных" ученых, даже таких известных, как З. Фрейд. Вот что было написано о З. Фрейде в 1959 г: "концепция Фрейда (даже без имени) является зловещим знамением эпохи - агонистической фазы развития капиталистического общества. Фрейдизм - это апокалипсис империализма".1 Вот почему в течение многих лет на фрейдизм государством было наложено табу.
Можно по-разному относиться к тем или иным представителям медицинской науки, независимо от их "партийных" пристрастий или местожительства, можно их хвалить или порицать. Несомненно, что концепции выдающихся ученых XX века Г. Селье, И.П. Павлова и З. Фрейда, их нововведения, наряду с важностью и значимостью актуальностью и концептуальностью, имеют те или иные недостатки, за которые их можно и необходимо критиковать. Однако характер критики, с нашей точки зрения, должен быть сугубо конструктивным и способствовать дальнейшему развитию учения о стрессе, о высшей нервной деятельности и о бессознательном.
Описанные выше концепции Г. Селье, И.П. Павлова и З. Фрейда были объединены нами не случайно. Несмотря на кажущиеся внешние различия во взглядах этих ученых и специализацию в разных областях медицины, у них имеется много общего. Главное, что их объединяет, это нацеленность на объяснение сущности реакции человеческого организма на неблагоприятные условия внешней среды, то есть на возникновение различных патологических состояний под влиянием различных неблагоприятных психотравмирующих ситуаций (стрессов).
Ученье Г. Селье "об адаптационном синдроме" оказало большое влияние на различные отрасли науки о человеке - медицину, психологию, социологию и другие области знаний. Предпосылкой возникновения и широкого распространения учения о стрессе можно считать возросшую за последние полвека актуальность проблемы защиты человека от воздействия неблагоприятных факторов окружающей нас среды.
Надо подчеркнуть, что в настоящее время изучение природы и прикладных аспектов стрессовой реакции шагнуло от лабораторных экспериментов на животных к широкому их исследованию представителями самых различных научных дисциплин в приложении к здоровому и больному человеку.
Стресс многолик в своих проявлениях. Он играет важную роль в возникновении не только нарушений психической деятельности человека, но и ряда заболеваний внутренних органов. Он может спровоцировать практически любое заболевание.
В связи с этим в настоящее время расширяется потребность как можно больше узнать о стрессе и способах его предотвращения и преодоления.
Как указывал неоднократно Г. Селье, стресс нельзя рассматривать только как зло, его нужно считать и великим благом. Без стрессов наша жизнь стала бы похожа на сплошное прозябание. "Стресс, - как писал Г. Селье, - это не только повреждения и болезни, но и важнейший инструмент тренировки и закаливания организма человека, ибо стресс способствует повышению сопротивляемости организма, тренировке его защитных механизмов". Стресс может приводить не только к тяжелому страданию но и к большой радости. Он способен поднять человека к вершинам творчества. Стресс остается нашим верным союзником в непрекращающейся адаптации организма к любым изменениям в окружающей его среде.
Основополагающим в исследованиях Г. Селье об ответе человеческого организма на любой вредный фактор является вывод о том, что на стресс реагирует только гормональная, то есть эндокринная система. При этом автор не учитывает реакции на стресс центральной нервной системы, что обусловливает некоторую односторонность учения Г. Селье в трактовке реакции человека на любую стрессовую ситуацию. С нашей точки зрения в настоящее время первоочередной задачей в области научных исследований стресса является комплексный подход с учетом реакции центральной нервной системы на внешние раздражения, а также изучение индивидуальных и других различий при предупреждении и лечении стресса. Современная практическая медицина стрессовых состояний должна объединить искусство врачевания и анализ опасностей, таящихся в развитии цивилизации.
Хотя Г. Селье, прямо и не говорил о реакции центральной нервной системы на стресс, но косвенно обратил внимание на то, как реагирует центральная нервная система, через ее эндокринный отдел, на влияние внешней среды в возникновении таких широко распространенных заболеваний, как неврозы.
В изложенных нами научных взглядах двух других выдающихся ученых XX века - И.П. Павлова и З. Фрейда, - отражены два, на первый взгляд, кажущихся противоположными научных мировоззрения и два совершенно разных способа научного исследования. Однако при объективной оценке учений этих двух титанов медицинской науки оказывается, что они имеют больше сходства, чем различий.
С нашим мнением на этот счет совпадает позиция известного физиолога Г.К. Уэллса, изложенная им в книге "Павлов и Фрейд" (1959). Сорок лет тому назад Г. Уэллс провел тщательный анализ учений И.П. Павлова и З. Фрейда о природе психического, описал условия их возникновения, их философские истоки, историю их развития и значение для мировой науки.
Учение И.П. Павлова Г.К. Уэллс рассматривал как целостную физиологическую концепцию о высшей нервной деятельности человека и сопоставлял его положения с концепцией З. Фрейда.
По мнению Г.К. Уэллса, И.П. Павлов, создав физиологию головного мозга, вывел естествознание из тупика, открыв природу психического. При исследовании психических явлений он исходил из понятия рефлекса как основной формы связи организма с окружающей средой. И.П. Павлов доказал, по мнению Г.К. Уэллса, что психическая деятельность есть вместе с тем и высшая нервная деятельность.
Открытие условного рефлекса И.П. Павловым было торжеством естественнонаучного метода исследования, новым высшим этапом его развития. Своими исследованиями И.П. Павлов установил неотделимость психических явлений от высшей нервной деятельности. Все психические явления - это рефлекторная деятельность головного мозга, это аналитико-синтетическое отражение воздействия внешнего мира на мозг, воздействия, возникающего в процессе познания, деятельности человека, его практики. Все наши мысли и представления непрерывно управляются действительностью, которая и является их единственным источником.
Учение И.П. Павлова о сигнальных системах, по мнению Г.К. Уэллса, заполнило пробел в наших знаниях о стадиях развития человека.
Оно показало, что все народы независимо от стадии развития обладают двумя сигнальными системами. На протяжении миллиона лет механизмы обеих сигнальных систем стали частью физиологической структуры человека и переходили из поколения в поколение.
Естественнонаучные физиологические исследования безусловно- и условно-рефлекторной деятельности сигнальных систем И.П. Павлова, на наш взгляд, полностью соответствуют психологическим концепциям З. Фрейда о бессознательном, его утверждению о том, что внешний мир обнаруживается человеком в символах наших органов чувств. "Психический аппарат создает себе внешний мир, - писал З. Фрейд, - для того, чтобы удовлетворить постоянное инстинктивное стремление к наслаждению". Реальный мир, по З. Фрейду, - это грезы инстинктов, то есть безусловных рефлексов. То есть "ОНО", господствующего над "Я" и "СВЕРХ Я" (совесть).
По И.П. Павлову, возникновение сновидений объясняется неполным торможением деятельности преимущественно первой сигнальной системы. Сновидения представляют собой хаотически возникающий рой бессвязных образов, следов прошлых восприятий. По З. Фрейду, сновидения являются символами инстинктивных сексуальных (запретных) влечений.
На примерах из повседневной жизни, таких как обмолвки, случайное забывание тех или иных слов, фамилий, намерений, нечаянных действий, З. Фрейд доказывает существование и господство над сознанием бессознательного. По И.П. Павлову, воспроизведение запаса памяти (воспоминания), течение речи, последовательное выполнение тех или иных действий зависят от степени подвижности основных корковых центров. Волнение, смущение, внутреннее беспокойство под влиянием тех или иных забот, усталость, по И.П. Павлову, изменяют в той или иной степени деятельность коры головного мозга. И следовательно, нарушают избирательность (элективность) временных связей или их стереотип, что в свою очередь может привести к обмолвкам, случайному забыванию слов и фамилий и к нарушению выполнения последовательных действий. В частности, как считает И.П. Павлов, волнующие переживания, представления создают в коре головного мозга временный очаг инертного возбуждения, с образованием отрицательной индукции и подавлением деятельности конкурирующих очагов, что также ведет к нарушению подвижности основных нервных процессов и тем самым к задержкам в воспроизведении нужного материала памяти, обмолвкам и т.д. По мнению З. Фрейда, все это разыгрывается на бессознательном фоне.
При сопоставлении павловского и фрейдовского воззрений на неврозы можно уверенно констатировать, что их трактовки расходятся только в объяснении механизмов их возникновения.
Если И.П. Павлов объяснял неврозы с позиций физиологии высшей нервной деятельности, то З. Фрейд их трактовал с позиций психологии.
Установленные И.П. Павловым патогенетические механизмы неврозов открыли путь для их научнообоснованной терапии.
Найденные З. Фрейдом механизмы выявления ущемленных сексуальных комплексов (отреагирование) позволили автору самому создавать свой собственный метод лечения неврозов - психоанализ, который на протяжении последнего столетия не только сам получил всеобщее признание, но и на его основе уже создано множество эффективных неофрейдовских методов лечения пограничных заболеваний.
В созданном нами методе лечения неврозов - гипноанализа мы использовали и положения учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, и воззрения З. Фрейда о бессознательном.
Более подробно о созданном нами методе психотерапии речь пойдет ниже.
И, в заключение, говоря об общности многих воззрений И.П. Павлова и З. Фрейда, хотелось бы отметить совпадение положений о фрейдовских инстинктах и павловских безусловных рефлексах; фрейдовского бессознательного как источника психической энергии, с подкоркой как источником энергии в павловском понимании; сознания как регистратора у З. Фрейда, с корой как анализатором у И.П. Павлова; о сходстве фрейдовского вытеснения и павловского торможения, тем более что З. Фрейд не отрицал рефлекторной природы психики.
Анализ позитивных моментов в учениях этих замечательных исследователей, сближение их позиций позволяют расширить возможности воздействия врача на больного с лечебной целью.
Таким образом, эти три концепции замечательных ученых XX века позволяют нам глубже осознать и причины возникновения неврозов и их патогенетические механизмы для нахождения более эффективных методов психотерапевтического воздействия на больных.
В настоящее время бесспорным является тот фактом, что неврозы возникают под влиянием действия на организм человека тяжелых переживаний (психотравм и стрессов). Не случайно неврозы иногда называют психоневрозами, что подчеркивает причину их происхождения.
Чаще всего неврозы вызываются конфликтами в семье или на работе, потерей близких, любовными невзгодами, насилием, стихийным бедствием. Некоторые авторы допускают возможное развитие невроза под влиянием общеистощающих вредных факторов, таких, как длительное недосыпание, умственное и физическое перенапряжение. Бесспорно, эти факторы могут повлиять на самочувствие человека, однако мы полагаем, что такое ухудшение состояния носит временный характер и не достигает уровня болезни.
Известны случаи, когда под влиянием отрицательного словесного воздействия возникали тяжелые невротические заболевания. Патогенными могут оказаться однократно действующие сверхсильные и многократно действующие более слабые раздражители. В первом случае говорят об острых, во втором - о хронических психических травмах или психотравмирующих ситуациях.
Интересно проследить в историческом аспекте этиопатогенез неврозов.
Современное учение о неврозах выросло из учения о неврастении и истерии. Очень многие понятия, относящиеся к истерии и сохранившие свое значение до настоящего времени, были введены Шарко. Он дал классическое описание клиники истерии, в частности фаз клоунизма, страстных поз, выгибания дугой. Яркие описания истерических состояний данные Шарко привлекли всеобщее внимание. Шарко учел, что такие больные очень подражательны и внушаемы, их воображение так живо, что они легко воспроизводят болезненные картины даже органических заболеваний. Ему принадлежит образное выражение: "истерия - великая подражательница, симулирующая другие заболевания". Для Шарко истерия была особой болезнью, своего рода психозом с определенными патофизиологическими изменениями в основе.
Неврастения - это понятие, данное американским врачом Ж. Бирдом (1880), который описал под этим именем комплекс болезненных явлений, связанных с повышенной возбудимостью, нервностью, утомляемостью, головными болями. Он считал, что неврастения развивается в результате утомления и недостаточного питания нервной системы и связана с американскими условиями жизни, с ее повышенными темпами.
Ж. Бирд думал главным образом об экзогенной обусловленности описанной им неврастении. Мебиус, вскоре выделивший особую клиническую картину под названием "нервность", выражающуюся в чрезмерной раздражительности и слабости нервной системы, подчеркивал роль конституционных моментов. Эта концепция была принята и другими исследователями. Одни из них думали об особой повышенной раздражительности мозга, другие - о соматической недостаточности, астеническом сложении. Таким образом, рядом с неврастенией, вызванной внешними причинами, выделялась эндогенная или конституциональная нервность, которая проявлялась в симптомах как соматического, так и психического порядка. По мнению Бирда и Мебиуса, в основе лежали соматические расстройства. Французские исследователи особое внимание обратили на психическую структуру картин нервности, в связи с чем П. Жанэ (1911) разработал концепцию психастении. Примыкая к конституциональной нервности, ввиду ее принадлежности к врожденным состояниям, ее в дальнейшем выделили в обособленную клиническую форму в виде своеобразной психической слабости, ослабления волевых побуждений, абулии, неуверенности и одновременно наклонности к навязчивым явлениям и фобиям. П. .Жанэ думал, что в основе таких явлений лежит особое состояние мозга, может быть, особый химизм. Следует подчеркнуть, что как у Бирда, так и у Мебиуса концепции неврозов были соматическими. В дальнейшем у многих исследователей, в особенности у З. Фрейда, а также К. Адлера, они стали чисто психологическими. При этом утратилось представление о клинических формах.
З. Фрейд (1911) считал, что все без исключения неврозы являются продуктом нарушения правильного развития полового влечения "либидо" с регрессом к одной из детских "инфантильных" фаз его развития. Он трактовал навязчивости как "символы сексуальных переживаний раннего детства, связанные с каким-нибудь сексуальным удовлетворением и, вместе с тем и чувством вины".
Р. Ясперс (1913); К. Шнайдер (1923); Е. Кречмер (1927); Е. Кан (1928); Н. Гофман (1928), оставаясь на фрейдовских позициях, трактовали невротические симптомы как защитный механизм против запретных моральных влечений. З. Фрейд (1929) навязчивые действия при неврозах объяснял психологическим значением прикосновения, которое означает собой начало всякого обладания, всякой попытки подчинить себе человека или предмет.
Последователи З. Фрейда, то есть "неофрейдисты" в лице Е. Фромма (1941); К. Хорни (1939); Х. Салливана (1953), отличались взглядами от своего учителя только по форме. Они считали, что причина конфликтов у человека не связана только с "эдиповым комплексом", являющимся альфой и омегой классического психоанализа, а прежде всего с социальными условиями, с взаимоотношениями организма с внешней средой, главным образом с обществом, в котором он живет и трудится.
Конфликт идеальных представлений о личности "Я" с реальной действительностью - вот основа психологии и психосоматики неофрейдизма. По мнению неофрейдистов, ортодоксальный фрейдизм оказался в тупике именно потому, что психоаналитическая теория З. Фрейда совершенно не придавала значения "культурным" факторам, признавая лишь аппетит инстинктов. Однако идеальная связь неофрейдизма с ортодоксальным классическим фрейдизмом самая прочная, исторически сложившаяся. Социальная среда для неофрейдистов, замечает Г.К. Уэллс (1959), является только "декорацией" для развертывающейся внутри психики драмы противоречивых эмоций. По теории Горнея, движущей силой поведенческих реакций человека и его психической деятельности и мышления являются бессознательные эмоциональные стремления и порождаемые ими потребности, желания и импульсы.
Родоначальниками наследственно-конституциональной теории неврозов с навязчивостями были Морель (1866); Крофт-Эбинг (1867); Крепелин (1910), которые относили навязчивости к разделу врожденных состояний, отмечая значение различных факторов. В последующем эту точку зрения разделяли и многие отечественные психиатры С.А. Суханов и П.Б. Ганнушкин (1909); И.Я. Сикорский (1910); В.Ф. Чиж (1911); П.О. Даршкевич (1917); Т.И. Юдин (1926); М.О. Гуревич и М.Я. Серейский (1949), которые или расценивали навязчивые состояния как признак наследственной дегенерации, или считали возможным развитие навязчивостей у лиц с шизоидной или циклоидной конституцией, у психопатов, у людей с психастеническими чертами характера и т.д.
С.А. Суханов (1912), а затем и Т.И. Юдин (1920) придавали огромное значение тревожно-мнительному характеру в генезе неврозов с навязчивостями, они считали, что этот характер составляет основу психастении, которая конституционально обусловлена. П.М. Зиновьев (1927) не считал психастенический характер конституционально обусловленным. Он относил последний к группе невротических характеров.
Некоторые авторы хотя и признавали наследственное отягощение в возникновении навязчивостей при неврозах, но считали, что навязчивости могут возникать у лиц и без наследственной отягощенности (A.E. Pitres, Regis (1897), J. Lowhenfeld (1897); P. Janet (1903)). В противоположность им A. Borel и M. Cenax (1933) утверждали, что неврозы с навязчивостями могут возникать у лиц без патологической наследственности и психопатических черт характера.
Помимо выше описанных теорий, придававших значение генетической обусловленности неврозов с навязчивостями, ряд авторов стоял на точке зрения их органического происхождения: Th. Meynert (1888); Ch. Vallon и A. Marie (1899); Wexberg (1929); P. Schilder (1939); Д.С. Озерецовский (1950).
Интересна точка зрения О.Н. Бинсвангера (1906) и Н.М. Бруханского (1923), высказавшихся относительно соматической обусловленности неврозов, и H. Hoffman (1928), который считал, что у невротиков с навязчивостями последние могут появляться под влиянием алкоголизма, у лиц с наследственной отягощенностью.
Первая попытка объяснить патогенетические механизмы неврозов с навязчивостями рефлекторной природой была сделана Н.М. Асатиани (1913), который рассматривал фобии как патологический условный рефлекс. По В.М. Бехтереву (1915) фобии представляют патологические сочетательно-двигательные рефлексы, в которых участвует вегетативная нервная система. А.В. Гервер (1924) рассматривал навязчивости при неврозах как проявление сочетательного рефлекса на центростремительное раздражение, поступающее в головной мозг с внутренних органов и конечностей.
Подлинно научное толкование патогенетической сущности неврозов с навязчивостями стало возможным благодаря гениальным трудам И.П. Павлова (1915) о высшей нервной деятельности. Без преувеличения можно сказать, что им и его школой была произведена настоящая революция в учении о неврозах. Работы И.П. Павлова в этой области составили эпоху. Большую роль сыграли экспериментальные данные, в частности полученная М.К. Петровой (1946) фобия глубины у собаки.
И.П. Павлов (1951), перенесший результаты своих исследований нервной деятельности животных на клинические исследования неврозов с навязчивостями человека, рассматривал фобии как следствие торможения при наличии слабости корковых клеток. Изучение условно-рефлекторной деятельности показало, что торможение, вызывающее различной степени пассивно-оборонительную реакцию, лежит в основе боязливости и трусливости у лиц со слабой нервной системой.
Дальнейшими разработками патогенетических механизмов неврозов с навязчивостями занимались А.Г. Иванов-Смоленский (1923), Л.Б. Гаккель (1938), Е.А. Попов (1940), С.Д. Доценко (1954), М.И. Середина (1955), М.М. Трунова (1955), М.Б. Умаров (1956), Е.К. Яковлева (1958), А.М. Халецкий (1958), Н.М. Асатиани (1963) и др. На основании экспериментальных данных этих авторов был сделан важный вывод, что патогенетической основой неврозов с явлениями навязчивостей является патологическая инертность в коре и низлежащих отделах центральной нервной системы с образованием резко изолированных патологических пунктов в мозговой коре.
Определенное значение в понимании патофизиологических механизмов неврозов с навязчивостями имели исследования К.М. Быкова (1956; 1960) и его сотрудников. Они показали, что наряду с беспрерывно идущей центростремительной сигнализацией со стороны экстерорецепторов к коре мозга направляется столь же мощная импульсация от интерорецепторов. Причем и эта сигнализация может сочетаться с безусловными раздражителями по механизму временной связи, образуя интероцептивные условные рефлексы.
Клиническим выражением идей К.М. Быкова являются, так называемые навязчивые ощущения, в образовании которых большую роль играет нарушение интероцептивных связей описываемые все чаще рядом авторов В.А. Гиляровский (1954); В.Т. Бахур (1961); С.Н. Давыденков (1963); А. Крейндлер (1963); Д.А. Каменецкий (1968).
Ряд авторов (Bremer (1936); Morruzzi (1954); Magoun (1960)) глубоко изучал строение и функции ретикулярной формации ствола мозга. Большой интерес представляет анализ явлений торможения, проведенный П.К. Анохиным (1957; 1958). Анализируя сущность лежащего в основе неврозов взаимодействия процессов возбуждения и торможения, П.К. Анохин говорит о борьбе двух противоположных реакций организма, например реакции ориентировочно-исследовательской и биологически отрицательной. Эти два возбуждения, если они взаимно задерживаются и взаимно стабилизируют друг друга, могут создавать длительное перенапряжение тормозного процесса, лежащего в основе невроза.
При таком сложном процессе, как указывает П.К. Анохин, может тормозиться лишь один двигательный компонент сложной реакции, в то время как вегетативный ее компонент будет сохраняться, что обусловит состояние стойкого, застойного возбуждения. Длительное возбуждение в коре приводит к застойному возбуждению в ретикулярной формации, таковы, по мнению П.К. Анохина, патогенетические механизмы навязчивых состояний в рамках невроза.
Мы разделяем точки зрения тех авторов, которые считают, что под неврозом следует понимать те заболевания, которые вызываются либо непосредственно психической травмой, либо другими причинами, например соматическими. В результате действия психической травмы организм реагирует, прежде всего, изменениями в центральной нервной системе. Но одновременно с центральной нервной системой на стресс реагирует и эндокринная система, о которой говорил Г. Селье.
В результате действия психической травмы на организм человека наступает разрегулированность основных нервных процессов: тормозного и возбудительного, изменяются их качества: сила и подвижность, и возникают отрицательно-рефлекторные связи, которые проявляются в разнообразных симптомах, в том числе и навязчивых.
При снижении силы тормозного процесса он становится инертным, малоподвижным, что влияет на изменение эмоционального фона, снижение адаптационных способностей организма, замедление деятельности эндокринного аппарата, приводящее к появлению разнообразных соматических болезней. Наши представления об этиопатогенетических механизмах возникновения неврозов позволили создать собственную концепцию психотерапевтического воздействия врача на больного.
Глава 3. Вопросы общей психопатологии в клинике неврозов.
Нервно-психические заболевания отличаются многообразной симптоматикой. Для каждого отдельного случая болезни характерна своя, индивидуальная клиническая картина, составленная теми или иными символами, совокупность которых в определенных комбинациях позволяет клиницисту правильно диагностировать заболевание для более эффективного терапевтического воздействия на больного.
Некоторые симптомы были ранее описаны исследователями (Е. Эскироль (1858), Морель (1861), Фальре (1867), В. Маньян (1897), В. Гризингер (1868), Вернике (1893) и др.) и до настоящего времени сохранили свои названия. Они играют важную роль в характеристике клинической структуры болезненного процесса.
Симптоматика соответствующих заболеваний является пестрой и разнообразной и несмотря на значительные успехи в развитии нозологического направления психиатрии и психотерапии, требует дальнейшего изучения.
Глубокое изучение симптоматики при расстройствах нервно-психический сферы человека крайне необходимо каждому клиницисту, пожелавшему избрать своей профессией профессию врача психиатра или психотерапевта.
Вычленение отдельных признаков болезни, симптомов носит несколько искусственный, до некоторой степени условный характер, но крайне необходимо для понимания сущности целостного болезненного процесса.
В изложении вопросов общей психопатологии, по нашему мнению, наиболее целесообразно использовать принцип условных рефлексов, с точки зрения которых физиологи рассматривают всю практическую деятельность.
3.1. Восприятие.
Начнем с рассмотрения процесса восприятия внешнего мира и его расстройств.
Что такое восприятие?
Под восприятием следует понимать сложный психический процесс конкретного отражения в сознании человека предметов и явлений окружающего нас мира в совокупности их различных свойств и частей, данных нам в ощущениях.
Ощущения появляются в результате воздействия раздражителей внешнего мира на органы чувств (зрение, слух, вкус, обоняние, осязание). Впечатления, доставляемые органами чувств, как бы заряжают личность, включают те условно-рефлекторные акты, которые, вступая между собой во все более сложные связи, образуют основу того, что И.П. Павлов назвал высшей нервной или психической деятельностью.
В оценке значения внешних впечатлений для психики существовали идеалистические и материалистические концепции. Материалисты сыграли важную роль в утверждении значения воздействия внешнего мира на человека. Так, Д. Дидро, (1791) утверждал, что в интеллекте нет ничего того, чего не было бы в ощущениях. Он считал, что органы чувств являются свидетелями, а интеллект - судьей. Мы не можем с этим согласиться потому, что с нашей точки зрения психика - это нечто единое целое, и центры и периферия не могут быть независимыми друг от друга.
Согласно материалистическим воззрениям, материальный мир оказывает воздействие на наши органы чувств, вызывая у нас те или иные ощущения.
По утверждению философов материя есть объективная реальность, данная нам в ощущениях, а ощущение - источник нашего познания. Это положение имеет для нас исключительное значение. Если бы не было внешних впечатлений, доставляемых органами чувств, не было вообще психического функционирования, то не было бы основных предпосылок для развития психики. Подтверждением этому могут быть некоторые патологии.
Если ребенок рождается глухим, и без специального обучения речь его не разовьется, он сделается слабоумным. Если ребенок оглох в возрасте 2-3 лет, его развитие тормозится. Однако в этих случаях, до десятилетнего возраста, при помощи особых методов обучения для глухонемых можно научить их говорить и понимать речь, и развитие пойдет правильно.
Органы чувств, таким образом, играют большую роль в развитии мышления именно как орудие познания внешнего мира и освоения окружающей среды. Но, конечно, восприятие не сводится только к работе того или другого органа чувств. Компонентой зрительного или слухового восприятия являются и чисто физиологические процессы, однако зрение ни в коем случае нельзя приравнять, например, к простому фотографированию. Процессы восприятия не следует рассматривать как механическое образование отпечатков. Общее положение, что человек сам подбирает для себя окружающую среду, в данном случае находит выражение в том, что из массы окружающих объектов человек выбирает для восприятия только ограниченное количество именно тех, которые соответствуют его целевым установкам. Это одна из форм проявления единства личности, интеграции всего поведения в соответствии с его целевой направленностью.
Таким образом, процесс восприятия является одновременно и центропетальным и центрифугальным, включает в себя не только идущие с периферии сигналы, но и импульсы, идущие из центра.
Физиологи (И.М. Сеченов, И.П. Павлов) давно обратили внимание на то, что в зрительном акте участвуют глазные мышцы. Процессы фиксации зрения на определенных предметах, адаптация к ним, включает в себя также моторные акты, свидетельствуя в то же время об активности, а не о пассивности имеющих место психических актов восприятия. Это обстоятельство потому имеет большое значение, что само восприятие является частью более сложных актов познания окружающего.
Ощущения являются основным, но не единственным источником познания. Большую роль в познании играет мышление. Оно оперирует с образами и представлениями, которые рассматриваются как воспроизведенные восприятия. Мышление - это активная психическая деятельность, направленная на переработку данного в ощущениях и представлениях материала, расчленение его, упорядочение, установление связей вновь воспринятого с прежним, сопоставление, сравнение, выделение главного и второстепенного, образование умозаключений и общих понятий. Высшая форма мышления - это мышление в понятиях, притом целенаправленное. Мышление, таким образом, не только интеллектуальная, но и волевая работа, при которой выделяется то, что является наиболее существенным с точки зрения достижения намеченной цели, и оттесняется все, что этому мешает.
Этот схематически очерченный путь процесса познания может нарушаться на каком-либо этапе. Для уяснения сущности происходящих явлений нужно помнить, что термин "восприятие" сохранился от прежней ассоциативной психологии и в настоящее время в него вкладывают совершенно другое содержание. С точки зрения ассоциативной психологии, восприятие какого-либо объекта - это сумма элементарных ощущений, соответствующих отдельным частям этого объекта. Полагалось, что в основе лежит анализ, разложение сложного процесса восприятия на более или менее значительное количество элементарных ощущений. Современные психологи считают такую интерпретацию неправильной по двум причинам: во-первых, изолированных ощущений не бывает, так как на органы чувств всегда воздействуют комплексы раздражителей, а во-вторых, восприятие не обязательно связано с анализом воспринимаемого объекта, с разложением его на отдельные составные части. Чтение, например, не требует предварительного разложения слова на буквы, так как читаются не отдельные буквы, а все слово, поэтому мы часто не замечаем опечаток. Для того чтобы узнать человека, нет необходимости тщательно рассматривать, а достаточно схватить наиболее характерные для него черты.
Что происходит в тех случаях, когда приходится знакомиться с каким-нибудь более сложным объектом, например рассматривать картину или быть свидетелем какой-нибудь сцены?
Конечно, при этом не происходит разложения на отдельные части, а объект воспринимается как нечто целое. Тем не менее известно, что свидетели одного и того же происшествия почти никогда не передают одинаково его детали, потому что восприняли они его по-разному, хотя у каждого получилось цельное впечатление. Это происходит потому, что у людей отношение к воспринимаемому материалу не пассивное, а активное и притом избирательное: для одного более существенными представляются одни элементы, для другого - другие. Эта избирательность для каждой личности своя, и она прослеживается при каждом восприятии более сложного материала.
Чем объясняется такая избирательность, такая направленность внимания на определенные комплексы элементов? В первую очередь особенностями личности, ее предшествующим опытом и ее основными установками. Благодаря той или иной направленности внимание привлекают только некоторые окружающие явления, которые и делаются объектами восприятия.
При расстройствах восприятия им предшествуют элементарные нарушения из сферы ощущений в виде патологического их ослабления, усиления, извращения или полной утраты. Перечислим некоторые из них.
Гипостезия - это ослабление ощущений в сравнении с силой вызывающих их раздражений. Она может встречаться при разных заболеваниях, при которых отмечается снижение общего жизненного тонуса (черепно-мозговые травмы с оглушением сознания, снижение эмоционального уровня при разных депрессиях), у больных с шизофренией и другими органическими заболеваниями, приводящими к снижению интеллектуальной деятельности.
Гиперестезия - характеризуется тем, что всякое ощущение становится чрезмерным для больного. Все ранее переносимые раздражители внешнего мира становятся чрезмерными, невыносимыми. Обычный свет кажется для больного слишком ярким, звук - чрезмерно громким; прикосновение - болезненным настолько, что инъекции становятся непереносимыми, сопровождаются криком, плачем, даже отказом от процедур. Гиперестезия отмечается при любых заболеваниях, вызывающих глубокую астенизацию организма. Это и органические заболевания центральной нервной системы, и неврозы (неврастения).
Сенестопатии - это такого рода гиперестезии, для которых интероцептивные ощущения, в норме не достигающие сознания, становятся чрезмерно интенсивными для ослабленного мозга. Как правило, сенестопатии носят крайне неприятный и затяжной характер. Они могут встречаться и при неврозах, в виде навязчивых ощущений (об этом подробно мы расскажем ниже), и при психических заболеваниях, достигая яркости галлюцинаторных образований (висцеральные галлюцинации).
Парестезии - это такие элементарные кожные ощущения, которые могут возникнуть без всякого внешнего раздражения. В таких случаях больные начинают жаловаться на ощущение онемения на разных, строго ограниченных участках кожных покровов. Так, при шизофрении парестезии чаще всего локализуются в области мошонки и на коже головы. Иногда онемение может распространяться на обширные участки тела (при невритах, расстройствах кровообращения местного характера - тромбофлебиты конечностей).
Анестезии - это состояние полного отсутствия каких бы то ни было ощущений, то есть человек перестает чувствовать как болевые, так и температурные раздражители. Анестезия может быть как положительным, так и отрицательным явлением. В качестве положительного явления она вызывается искусственно при необходимости оперативного вмешательства врача во время хирургического лечения по жизненным показаниям. Такого рода анестезию называют местной или общей.
Невропатологи подразделяют анестезии на проводниковые, сегментарные и периферические в зависимости от локализации болезненного процесса. Они связывают анестезию с поражением проводящих путей, периферических нервов либо с локальными повреждениями в сером веществе центральной нервной системы.
Анестезии выявляются при различных нервно-психических заболеваниях. Часто анестезии встречаются у больных, страдающих истерическим неврозом, в виде стигм.
Известны случаи обширных анестезий у олигофренов-идиотов, которые упорно наносят себе разнообразные повреждения, расцарапывают кожу лица, рук и других частей тела. Довольно глубокое, но обратимое снижение болевой чувствительности наблюдается также у депрессивных больных и больных шизофренией.
Синестезии - довольно редкая форма нарушения ощущений, связанная с феноменом так называемого цветного слуха, когда "слуховые ощущения определенного тона связываются с чувственно окрашенными представлениями об определенном цвете" или же царапаньем железным ножом по стеклу, и могут вызвать серьезные висцеральные ощущения в виде спазмов. Эти явления хотя и не имеют сугубо практического значения, но помогают понять происхождение одного из видов галлюцинаций, описанных Кальбаумом под названием рефлекторных галлюцинаций.
3.2. Иллюзии.
Иллюзиями принято называть искаженные восприятия реально существующих предметов или явлений окружающего нас мира. Иногда лежащее на кровати скомканное одеяло воспринимается как лежащий в постели человек; висящее на стене полотенце - как ружье и т.д. Иллюзии делят на физические, физиологические и патологические. К физическим иллюзиям относят так называемые "здоровые иллюзии". Число их типов соответствует количеству органов чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные. Возникают они обычно при различных колебаниях эмоционального тонуса. Легко могут возникать у тугоухих людей.
Отмечаются случаи, когда у одаренных людей из числа художников наблюдаются врожденные способности к фантастическому иллюзорному восприятию. В пятнах плесени или щербинах каменных стен, рисунках обоев, плывущих облаках и в солнечных бликах, в древесных сучьях и корнях деревьев они различают причудливые образы в виде пейзажей, очертания зверей, замков, фигур. Такой вид искажения называется парейдолией.

стр. 1
(общее количество: 8)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>