<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 8)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

При лечении хронических состояний пирацетам применяют обычно внутрь, начиная с 1,2 г (по 0,4 г 3 раза в сутки) и доводят дозу до 2,4 г, иногда до 3,2 г и более в сутки. Терапевтический эффект в этих случаях отмечается, как правило, через 2-3 недели от начала лечения. В последующем дозу снижают до 1,2-1,6 г (по 0,4 г 3-4 раза в сутки).
Детям назначают пирацетам в виде таблеток или сиропа, приготовленного из гранул.
Таблетки покрыты оболочкой желтого цвета (по 0,2 г). Назначают в следующих дозах: в возрасте до 5 лет - по 0,2 г 3 раза в день (до 0,8 г в сутки); от 5 до 16 лет по 0,4 г 3 раза в день (максимальная суточная доза 1,8 г).
Детям в возрасте от 1 года до 5 лет дают пирацетам мерной чашечкой 3 раза в день в виде сиропа по 10 мг (до 40 мл в сутки); от 5 до 16 лет - по 20 мл сиропа 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза - до 90 мл сиропа.
Курс лечения пирацетамом продолжается от 2-3 недель до 2-6 месяцев.
При необходимости его повторяют через 6-8 недель.
Лечение пирацетамом может сочетаться с применением психотропных, сердечно-сосудистых и других лекарственных средств.
При лечении острых поражений головного мозга пирацетам назначают в комплексе с другими методами дезинтоксикационной и восстановительной терапии, а при лечении психотических состояний - с соответствующими психотропными средствами.
Пирацетам обычно хорошо переносится. У отдельных больных возможны явления возбуждения, повышенная раздражительность, беспокойство, нарушение сна; у больных пожилого возраста иногда отмечается обострение коронарной недостаточности. В этих случаях следует уменьшить дозу или прекратить прием препарата.
При лечении пирацетамом (в гранулах) возможны аллергические реакции, проявление индивидуальной непереносимости в виде кожных высыпаний и желудочно-кишечных расстройств. Это связано со значительным количеством сахара в данной лекарственной форме. Детям, принимающим лекарство, норму сахара снижают до 20 г.
Детям от 1 года до 5 лет норма сахара не должна превышать 30 г, а для 4-6-летних - 35 г в сутки.
Помимо этого, рекомендуется исключить из рациона сладости.
Применение пирацетама противопоказано при острой почечной недостаточности, у детей с диабетом и наличием в анамнезе указаний на аллергические реакции, связанные с употреблением фруктовых соков, эссенций и т.д. Препарат не рекомендуется назначать детям до 1 года.
Форма выпуска: капсулы, содержащие по 0,4 г пирацетама, в упаковке по 60 капсул; таблетки по 0,2 г, покрытые оболочкой (желтого цвета), в упаковке по 60 или 120 штук, 20%-ный раствор в ампулах по 5 мл (1 грамм препарата в ампуле) в упаковке по 10 штук.
Хранение: список Б. В сухом защищенном от света месте.
Из множества существующих психотропных препаратов и ноотропов мы описали всего пять (амитриптилин, азафен, пиразидол, феназепам и ноотропил), позаимствовав аннотации из Справочника лекарственных средств под редакцией М.Д. Машковского (1993)3. Эти препараты мы используем.
С нашей точки зрения при лечении неврозов и неврозоподобных состояний обязательной является лекарственная терапия, которая способствует созданию фона для более эффективного воздействия того или иного психотерапевтического приема. Следует иметь в виду, что для любых невротических картин, помимо основных симптомов заболевания, помогающих отграничить одни формы неврозов от других, существует некая общая симптоматика, которая встречается в клинической картине каждого невроза. К таким симптомам, несомненно, относятся явления общей астенизации, колебания настроения, эмоциональная неустойчивость, нарушение сна. Мы эти симптомы называем неспецифическими.
Для купирования этих симптомов и предполагается назначение антидепрессантов, транквилизаторов и ноотропов. Причем мы рекомендуем назначать одновременно не менее трех препаратов. Антидепрессанты способствуют выравниванию эмоционального фона; транквилизаторы устраняют явления раздражительности и нормализуют сон, а ноотропы (мы чаще всего пользовались ноотропилом) способствуют устранению явлений нервной слабости.
Выбор антидепрессанта (от амитриптилина до азафена) диктуется глубиной эмоциональных расстройств при неврозах. Там, где эмоциональные расстройства приобретают характер депрессивной картины, мы прибегали к назначению амитриптилина или пиразидола, а в случаях мало выраженных эмоциональных нарушений назначали азафен.
В тех случаях, когда в клинике эмоциональных сдвигов имеют место явления незначительной ажитации, страха, мы пользовались амитриптилином. Из транквилизаторов мы чаще всего применяли феназепам, который, с нашей точки зрения, является наиболее эффективным успокаивающим и антистраховым препаратом. Что касается ноотропила, то помимо его способности активизировать деятельность головного мозга он потенцирует действие лекарств, что позволяет нам назначать их в минимальных дозах.
Врач, предлагая лекарственную терапию, оформляет лист назначений.
Лист назначений: Больной Н. дата:
п/п
Лекарства
После завтрака
После обеда
После ужина
На ночь
1
Амитриптилин
1/4 таблетки
1/4 таблетки
-
1/4 таблетки
2
Феназепам
1/2 таблетки
1/2 таблетки
-
1/2 таблетки
3
Ноотропил
2 капсулы
2 капсулы
-
-
В листе назначения, приведенном выше, врач пишет фамилию, инициалы больного и дату назначения лекарства. Затем в лист назначения врачом вписываются лекарства, которые он считает необходимыми для каждого конкретного больного. После внесения всех необходимых лекарств в лист назначений врач подробно начинает разъяснять больному, какие лекарства он ему назначил, как эти лекарства будут действовать на пациента. Такой осознанный прием лекарств усиливает их эффективность. Кроме того, врач старается также указать на побочные влияния этих препаратов, если таковые имеют место.
Психотерапию мы рекомендуем начинать через 4-6 дней после начала лекарственной терапии. Если больные просили начать психотерапию сразу после осмотра, врач объяснял, что для большей ее эффективности врачу необходимо подготовиться, проанализировав патофизиологические особенности болезни, и подобрать наиболее адекватное воздействие. Такое объяснение, с нашей точки зрения, способствует лучшей подготовке больного, усилению внушения и повышению эффективности психотерапевтического лечения.
Подбор соответствующих лекарственных средств и их правильная дозировка, несомненно, являются показателем высокого мастерства врача.
Познакомив читателя с нашей позицией относительно необходимости медикаментозной терапии при неврозах, мы изложим мнение на этот счет самых авторитетных специалистов в области психофармакологии и неврозологии.
Ю.А. Александровский (1973), применяя при лечении неврозов седуксен в комбинации с рациональной терапией, отмечает, что терапия седуксеном способствовала достаточно быстрому уменьшению аффективной насыщенности переживаний, более высокой адаптации к ситуации в том случае, если ситуация оставалась неразрешенной, и, наконец, полной редукции невротического состояния. Автор предлагает принимать седуксен и после выздоровления с целью "закрепления терапевтического эффекта и профилактики повторных невротических срывов".
По данным Александровского, у больных неврастенией в зависимости от выраженности гипер- или гипостенических нарушений четко выявлялось различие в эффекте приема транквилизаторов. В более легких случаях предлагалось назначать больным хлордиазепоксид, ниразепам, а в более тяжелых случаях - проперциазин, тиоридазин и др.; под влиянием этих препаратов прежде всего снижались характерные для больных раздражительность, возбудимость, взрывчатость, а в процессе психотерапии - "внутренняя напряженность" и нетерпеливость, происходило выравнивание эмоционально-волевого барьера. В результате психофармакотерапии значительно улучшали нарушенные у больных засыпание и глубину ночного сна.
В случае преобладания в клинической картине заболевания гипостенических неврастенических расстройств наибольший эффект наблюдался при назначении транквилизаторов - активаторов, обладающих, наряду с успокаивающим влиянием, активирующим и стимулирующим эффектом. Под их воздействием отмечались главным образом редукция повышенной утомляемости, вялости. Для большей эффективности психофармакологической терапии автор, наряду с транквилизаторами, рекомендовал назначать в первую половину дня психотонизирующие средства (фенамин, сиднокарб, золотой корень, китайский лимонник и др.). Для профилактики обострения болезни рекомендовано было принимать психотонизаторы несколько дней. Для лечения вегетативных нарушений при неврозах автор рекомендовал диазепам, обладающий высокой "тропностью". Однако для полного избавления от всех болезненных симптомов неврастении требовалось психотерапевтическое воздействие, без которого, по мнению автора, терапевтическое действие психофармакологических препаратов носило бы временный и симптоматический характер.
По мнению Ю.А. Александровского, психофармакотерапия приводит к уменьшению интенсивности и частоты всех истерических проявлений и гармонизации психической деятельности. При выраженном истерическом состоянии требуется длительное проведение психофармакотерапии. В этих случаях наиболее эффективными оказались транквилизаторы с "глобальным" психотропным эффектом (диазепам, хлордиазепоксид), а также некоторые нейролептические препараты. Узкосимптоматическое психотропное влияние на истерические двигательные, соматические и невротические расстройства транквилизаторы не оказывали. Как правило, купировать истерический припадок, даже при внутримышечном введении транквилизатора, не удавалось, но удавалось смягчить силу истерических конвульсий. Благодаря психолептическому эффекту значительно облегчалось в этот момент психотерапевтическое воздействие.
У больных психастенией, свойственные им сомнения, нерешительность, неуверенность, робость, самокопание в себе в процессе терапии транквилизаторами подвергались значительному изменению, прежде всего терялась аффективная напряженность психастенических переживаний. Это создавало возможности для проведения индивидуальной разъяснительной психотерапии.
При неврозе навязчивых состояний терапевтический эффект транквилизаторов не был равнозначен и зависел от выраженности у больных эмоциональной насыщенности переживаний и от наличия и характера фобических расстройств в структуре невроза. Наиболее эффективными при лечении навязчивостей оказались диазепам и хлордиазепоксид, а также их комбинации с нейролептическими препаратами.
Важной особенностью терапии транквилизаторами, по мнению Ю.А. Александровского, является возможность купирования вегетативных расстройств, в результате чего значительно облегчается выполнение того или иного "запретного" действия. Это по мнению автора, способствует видоизменению течения навязчивостей и облегчает общее состояние больных неврозами. Хотя в случае больных с навязчивыми мыслями и представлениями транквилизаторы, как правило, были менее эффективны, чем у пациентов с фобическими, однако острота переживаний снижалась, что создавало условия для эффективного применения психотерапии. При наличии в клинической картине невроза астено-депрессивных расстройств рекомендовано применять транквилизаторы с комплексным успокаивающим и активизирующим эффектами (тацимин, триоксазин, диазепам). По опыту автора применение в этих случаях нейролептиков и трициклических антидепрессантов способствовало в ряде случаев ухудшению состояния.
Г.Я. Авруцкий (1981; 1984) также считал, что такие типичные невротические расстройства, как навязчивости, страх, тревога, успешно лечатся транквилизаторами. Последние служат и вегетостабилизаторами, устраняя вегетативные нарушения невротического генеза. По мнению автора, применение антидепрессантов типа мелипрамина и амитриптилина дает значительно меньший эффект и зачастую даже приводит к ухудшению состояния.
Транквилизаторы со стимулирующим и известным тимоаналептическим эффектом (седуксен, триоксазин, рудотель и др.) или "малый" антидепрессант с транквилизирующим компонентом (азафен) способствуют терапевтическому успеху.
Специфическая активность транквилизаторов отмечена в отношении невротических расстройств при психопатологии. Неврозы лечатся по общим принципам фармакотерапии, то есть с учетом общего и избирательного антиневротического, вегетостабилизирующего и регулирующего сон компонентов в аспекте психотропной активности препарата и структуры клинической картины состояния.
Дальше автор указывает на более эффективное комплексное лечение неврозов транквилизаторами в сочетании с психотерапией. Из всех существующих методов психотерапии: гипносуггестивной терапии, рациональной психотерапии и аутотренинга, автор отдает предпочтение последнему.
Как отмечает далее автор: "В последние годы комплексность психотерапии и фармакотерапии пограничных состояний, а также этапность психотерапии и сменяемость ее методов в процессе лечения успешно разрабатывают Ю.А. Александровский (1976; 1979), А.С. Каландаришвили (1979) и др.". Они рекомендуют в процессе психотерапевтического воздействия, менять приемы психотерапии для усиления ее эффективности.
По мнению Г.Я. Авруцкого (1981; 1984), лечебная тактика неврастении основана, прежде всего, на клинической картине заболевания. При повышенной раздражительности, вспыльчивости на первый план выходят транквилизаторы тормозного действия (мепробамат, амизил, элениум, тазепам, феназепам). Вялость, заторможенность, пассивность, подавленность требуют, по мнению автора, препаратов со стимулирующим компонентом (триоксазин, рудотель, седуксен) или психостимуляторов (сиднокарб, сиднофен и др.). При расстройствах сна при неврастении гипостенической рекомендуется нитразепам, а при гиперстенической - феназепам. Однако при длительном приеме транквилизаторов, по мнению автора, может наступить так называемая психологическая зависимость. Ее суть состоит в стремлении больного неврастенией продолжать принимать транквилизаторы, помогающие ему преодолевать тягостные состояния эмоциональной напряженности, раздражительности, бессонницы, вялости и т.п., что способствует усугублению пассивного отношения больного к лечению расстройств. В связи с этим при первой же возможности интенсивность фармакотерапии целесообразно уменьшать, снижая при этом дозу лекарств до полной отмены и с заменой их психотерапией.
Автор отмечает, что резкая отмена транквилизаторов, в частности высоких доз мепробамата, может вызвать осложнения, вплоть до судорожных припадков. В отдельных случаях при выраженном "синдроме отмены" автор рекомендует назначать больным плацебо с соответствующим психотерапевтическим воздействием. После окончания основного курса лечения больных неврастенией можно рекомендовать кратковременные курсы невысоких доз транквилизаторов. Автор также указывает на то, что в последние годы в преодолении астенических явлений при неврастении эффективным оказалось применение ноотропов.
По мнению Г.Я. Авруцкого, лечение больных неврозом навязчивых состояний более эффективно при сочетании приема транквилизаторов с седативной психотерапией и реабилитацией. Автор рекомендует препараты, обладающие более сильным общим действием (элениум, седуксен, феназепам), в более высоких дозах, чем при неврастении и при быстром их нарастании. Наряду с медикаментозной терапией автор рекомендует, широкое применение гипносуггестивной и рациональной психотерапии, а из лекарств предпочтение отдает феназепаму, который, по его мнению, является самым эффективным антинавязчивым препаратом. При стойких, трудно поддающихся лечению фобиях автор рекомендует медленное струйное внутривенное введение седуксена (6-10 мг 0,5%-ного раствора седуксена на 10-20 мл 40%-ного раствора глюкозы). Для полного терапевтического эффекта целесообразно чередовать внутривенное введение с внутримышечным на фоне курсового приема транквилизаторов внутрь. Учитывая, что для невроза навязчивых состояний характерными являются сдвиги в эмоциональной сфере, автор рекомендует к транквилизаторам присоединить и антидепрессанты. По мнению автора, для резистентных к терапии случаев невроза навязчивых состояний рекомендуется индивидуальная терапия, направленная на упорные и усложняющие применения всех видов биологических, психотерапевтических реабилитационных приемов, нацеленных на достижение желаемого результата.
Далее Г.Я. Авруцкий (1981; 1984) указывает, что при лечении больных истерией при остро возникающих истерических проявлениях уместно как резкое психотерапевтическое воздействие, так и "ударные" дозы психотропных средств (внутримышечное введение элениума или седуксена 15-20 мг) или назначение этих же препаратов или феназепама внутрь. Положительный также, по мнению автора, при истерии является гипносуггестивная терапия. В более тяжелых случаях приходится прибегать для усиления седативного эффекта, к "малым" нейролептикам (меллерил, терален, особенно, неулептил).
По мнению Г.Я. Авруцкого (1981, 1984), рассматривающего психастению в рамках психопатий, психотерапевтическая и медикаментозная коррекция этих расстройств в значительной мере способствует компенсации и предупреждению обсессивных и депрессивных состояний - наиболее типичных признаков отрицательной динамики болезненного процесса.
Лечебно-коррекционная работа, по мнению автора, заключается в тренировке волевых процессов, преодолении неуверенности в себе, тревожно-мнительных черт характера с использованием всего комплекса психотерапевтических методик, в числе которых особая роль принадлежит аутотренингу.
Медикаментозная терапия, по мнению Г.Я. Авруцкого, должна предусматривать общеукрепляющее воздействие и коррекцию личностных особенностей, в первую очередь астенических и тревожно-мнительных черт. Это достигается при помощи транквилизаторов, психостимуляторов и ноотропов. Их применение особенно важно, по мнению автора, в психотравмирующих ситуациях и служит надежной мерой профилактики декомпенсаций, навязчивостей, фобий, депрессий и ипохондрии.
По мнению Б.Д. Карвасарского (1980) и его сотрудников (Ю.А. Тупицына (1973); Э.А. Карандашева (1976)) психотропные средства играют важную роль в успешном лечении неврозов благодаря высокой чувствительности к ним больных неврозами. По мнению автора, "повышенная чувствительность лиц, страдающих истерией, неврастенией и другими формами неврозов, к химическим, физическим раздражителям вследствие нарушения при неврозах кортико-гипоталамо-гипофизарных связей хорошо известна. Это обстоятельство диктует необходимость, с одной стороны, установления оптимальных дозировок психотропных средств, начиная с самых минимальных доз, что особенно существенно при назначении производных фенотиазина: левомепразина (тизерцина), тиралена, френолона и др. С другой стороны, врач должен хорошо знать детали психических и соматовегетативных сдвигов, характерных для применяющихся психотропных средств, с тем чтобы заранее предупредить о них больного и избежать его негативных психологических реакций".
Б.Д. Карвасарский (1980) из всех психофармакологических средств, применяемых им при лечении неврозов, рекомендует наиболее эффективные препараты: диазепам (седуксен, валиум, анаурин), хлордиазепоксид (либриум, элениум, напотон), нитразепам (эуноктин, радедорм, могадон) оксазепам (тазепам, адумбан), медазепам (рудотель, нобриум); лоразепам (ативан), а также транквилизаторы, не относящиеся к производным бензодиазепина, такие, как мепротан (адаксин, мепробамат), триметоксин (триоксазин), бензоктамин (татицин) и близкие к транквилизаторам тиоридазин (меллерил), неулептил и некоторые другие.
Б.Д. Карвасарский (1980) указывает на широкое применение его сотрудниками препаратов общеукрепляющего, седативного и стимулирующего действия (фитин, кальция глицерофосфат, липоцеребрин, глюкоза, дробные дозы инсулина, витамины, бромиды, валериана, женьшень, пантокрин, китайский лимонник, элеутеракокк, алоэ, ФиБС, беллоид, белласпон, АТФ, церебролизин, аминалон и др).
Автор также считает санаторно-курортное лечение фактором, закрепляющим успех в терапии неврозов, а также рекомендует занятия физкультурой. Немаловажное значение имеет иглорефлексотерапия.
Далее мы переходим к изложению взглядов Б.Д. Карвасарского на лечение не каждого невроза в отдельности (автор выделяет самостоятельно существующие неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний), а отдельных невротических синдромов.
Фобические и обсессивные синдромы
При наличии этих синдромов автор рекомендует назначение диазепама (седуксена) - 15-20 мг в сутки и хлордиазепоксида (элениума) - 20-60 мг в сутки (не указывает как их применять - вместе или в отдельности). При более выраженных фобиях рекомендуется принимать диазепам парентерально. Терапевтического результата при фобиях и обсессиях можно добиться, применяя средние дозы малого нейролептика с транквилизирующим действием - френалона (30-60 мг в сутки). При нозофобиях и страхах с ритуальными действиями, при тяжелых обсессиях (контрастные представления, страх загрязнения, навязчивые движения) используют сочетания диазепама (20-40 мг в сутки) с амитриптилином (30-50 мг в сутки) и транквилизаторов с нейролептиками. При выраженных вегетативных проявлениях назначают вегетативные "гармонизаторы", седативные средства, физиотерапию, в частности электрофорез воротниковой зоны с препаратами кальция, брома, димедрола и др.
Астенический синдром
По рекомендации Б.Д. Карвасарского, при лечении астенических проявлений используют прежде всего седативные и транквилизирующие средства: бромиды, настойку валерианы, ландыша, хлордиазепоксид (элениум), а также терален и другие малые нейролептики в небольших дозах. При гипостении показаны легкие стимуляторы (женьшень, китайский лимонник, элеутерококк, апонейрон), сиднокарб 10-20 мг 3 раза в день. Полезными могут быть хорошо подобранные сочетания брома с кофеином, обычно в небольших дозах. При астенических состояниях рекомендуется проводить общеукрепляющее лечение витаминами, биостимуляторами (алоэ, ФиБС). Полезны АТФ, аминалон, а при выраженной астении - инсулинотерапия малыми дозами (от 4 до 15-20 ЕД) 10 инъекций под кожу или внутримышечно с введением через 2 часа 20 мг 40%-ного раствора глюкозы внутривенно). При гипостенических состояниях могут быть применены транквилизаторы, обладающие активизирующим действием: диазепам и триоксазин. При этих состояниях рекомендованы также электрофорез хлорида кальция на воротниковую зону, углекислые ванны, массаж, ЛФК.
При гиперстенической форме неврастении автор предлагает теплые хлоридные, натриевые и хвойные ванны (37-38° С), электрофорез брома, сульфида магния, электросон с частотой импульсов не более 5-10 Гц, длительность процедуры 20-40 минут. Иглотерапия тормозным методом (варианты I и II), иногда по смешанной методике (получение сильного ощущения при относительно меньшей длительности воздействия) показана при гиперстении и астении, иглоукалывание проводится II вариантом тормозного метода.
В комплексе лечебных мероприятий рекомендовано использовать оксигенотерапию, массаж, ЛФК, климатолечение, сон на воздухе.
Ипохондрический синдром
При преобладании в клинической картине невроза ипохондрических расстройств Б.Д. Карвасарский (1980) рекомендует назначать средства общеукрепляющего действия, транквилизаторы, антидепрессанты в небольших дозировках (мелипрамин), психостимулирующие средства (сиднокарб). Рекомендуются также трудовая терапия, ЛФК, физиотерапия, направленная на снижение общей и вегетативной возбудимости, занятия туризмом и т.д. При астеноипохондрическом синдроме полезны транквилизаторы с активизирующим и стимулирующим эффектом, амитриптилин - до 100 мг в сутки в 3-4 приема. При лечении ипохондрических фобий используют средства, рекомендованные для лечения фобического синдрома (главным образом транквилизаторы); при включениях в структуру ипохондрического синдрома дистимических проявлений полезны также антидепрессанты.
Депрессивный синдром
При преобладании в клинической картине невроза депрессивных проявлений, по мнению автора, показаны антидепрессанты, транквилизаторы и психостимулирующие препараты. В таких случаях назначается диазепам, триоксазин, нуредал, сиднокарб. При наличии в клинической картине невроза элементов тревожности рекомендован амитриптилин и феназепам; при расстройствах сна - нитразепам (эуноктин); при невротической депрессии в структуре истерического невроза - малые нейролептики, а также их комбинации с антидепрессантами седатиками (амитриптилин).
Далее Б.Д. Карвасарский (1980) советует при повышенном тонусе симпатико-адреналовой системы и одновременной недостаточности компенсаторных проявлений со стороны парасимпатического отдела принимать сочетание симпатолитических (никотиновая кислота, дигидроэрготамин и др.) и холиномиметических (оксамизил, калий, небольшие дозы инсулина) средств. При повышенном тонусе вагоинсулярной системы применяют холинолитические средства (в зависимости от уровня поражения); циклодол, амизил, препараты белладоны. При относительной недостаточности симпатико-адреналовой системы показаны препараты кальция, аскорбиновая кислота, витамин В1 в тех случаях, когда имеются нарушения функции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, назначаются средства, воздействующие на оба ее отдела (беллоид, белласпон и др.). Из изиотерапевтических методов лечения рекомендуют интраназальный электрофорез хлорида кальция для снижения тонуса симпатико-адреналовой системы и димедрола - при нарушениях парасимпатического тонуса, на курс 15-20 процедур.
При кризах симпатико-адреналового характера показан электрофорез эуфиллина на воротниковую зону, а при явлениях симпатоадреналовой недостаточности - адреналина, на курс 15 процедур (Корниенко Е.Г. и др., 1975).
Для купирования симпатоадреналовых кризов автор предлагает препараты, обладающие адренолитическим (аминазин, пирроксан), вагоинсулярным (дифацил, апрофен) действием. Широко используют для этих же целей антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин), а также транквилизаторы. Наиболее эффективны для купирования вегетативно-диэнцефальных кризов диазепам (седуксен) и хлордиазепоксид (элениум). При невротических расстройствах сердечной деятельности полезны препараты валерианы, майского ландыша, боярышника, но-шпа, АТФ, а также интраназальный электрофорез атропина.
Невротические нарушения функции дыхания обычно специального фармако- и физиотерапевтического лечения не требуют. Рекомендуется лечебная дыхательная гимнастика, особенно в сочетании с элементами психотерапии, в частности аутогенной тренировкой.
При невротических нарушениях функции желудочно-кишечного тракта показаны умеренная щадящая диета, прием пищи небольшими порциями при срыгивании и рвоте, спазмолитические средства (Истманова Т.С., 1958). При неврогенных рвотах типа срыгивании, в основе которых лежит стойкое угнетение первой (нервно-рефлекторной) фазы пищеварения, с успехом применялась разгрузочная диетотерапия по методике Ю.С. Николаева (1959).
При истерических конверсионных симптомах - двигательных и чувствительных расстройствах - основным методом лечения, по мнению Б.Д. Карвасарского, является психотерапия в сочетании с физиотерапией.
При расстройствах сна на первом этапе автор рекомендует транквилизаторы (триоксазин, мепротан, элениум, диазепам) в небольших дозах и лишь в дневное время. Медикаментозную терапию следует сочетать с физиотерапией и водолечением. В ряде случаев вторичной бессонницы полезно иглоукалывание; применение при бессоннице производных барбитуровой кислоты нецелесообразно. При нарушениях начального периода сна назначаются нитразепам (эуноктин), элениум, тазепам. При нарушениях последующих стадий сна и укорочении его продолжительности рекомендуется прием некоторых нейролептиков, таких, как левомепромазин (тизерцин) и терален или френолон; при более легких расстройствах сна - прием димедрола и др. Особенность медикаментозного лечения диссоминических форм нарушений сна состоит в сочетании приема утром психотонизирующих средств (кофеин, сиднокарб и т.д.) с приемом на ночь транквилизаторов и антигистаминных средств в минимальных дозах.
По данным А.М. Вейна и Н.А. Власова (1975), применение нитразепама (эуноктина) при лечении больных неврозами с нарушением сна отмечалось значительное сокращение сроков засыпания, увеличение общей продолжительности сна, уменьшение количества спонтанных пробуждений и времени бодрствования среди ночи.
По мнению А.М. Свядоща (1982), основным методом лечения неврозов является психотерапия, в первую очередь гипносуггестивная терапия. Однако автор рекомендует и другие методы психотерапии: аутогенная тренировка, катарзис, поведенческая терапия и др. Медикаментозному лечению автор отводил роль вспомогательного средства и всегда сочетал его с той или иной психотерапевтической методикой.
Лекарственной терапии А.М. Свядощ отводил роль симптоматического воздействия. При лечении неврозов из психотропных препаратов автор применял транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты и психостимуляторы. По его мнению, транквилизаторы способствуют выравниванию эмоционального фона, устранению тревоги (невротической) и страха. Тем самым они не только устраняют тягостные симптомы, но и делают больного более подготовленным к психотерапии. Эти средства обладают легким гипотензивным эффектом, они усиливают действие снотворных, а также способствуют нормализации ночного сна, устранению общей слабости.
А.М. Свядощ в своей практике чаще применял производные бензодиазепина - элениум, либриум, седуксен, валиум, тазепам, эуноктин, радедорм и др., обладающие противотревожным, противосудорожным, вегетонормализирующим и легким снотворным действием. Также широко использовал андаксин, мепробомат, триоксазин. При назначении этих лекарств учитывались как их действие на больного, так и индивидуальная реакция больного на лекарство. Либриум, элениум обладают сильным противотревожным и выраженным седативным и миорелаксирующим действием. Седуксен, по сравнению с либриумом, оказывает более сильный вегетостабилизирующий и снотворный эффект, а в малых дозах может даже вызывать стимуляцию. Дозы лекарств подбирают индивидуально, начиная с одной таблетки либриума (10 мг) или седуксена (5 мг). Ежедневно дозу повышают на 1-2 таблетки и дают в среднем 20-30 мг либриума или 10-30 мг седуксена. Либриум плохо сочетается с барбитуратами, а также с алкоголем. Тазепам занимает промежуточное положение между либриумом и седуксеном и в средних дозах до 2-3 таблеток в день (0,01 г) не вызывает вялости, сонливости. Ативан в дозах 0,5-0,7 мг в сутки и феназепам (от 0,5 до 10 мг в среднем 1,5-2,5 мг в сутки) уменьшают тревогу, вызывают большее мышечное расслабление, чем седуксен и либриум. Эуноктин, радедорм обладают выраженным снотворным действием. Назначают внутрь до 5-15 мг за полчаса до сна. Эти препараты обычно не дают чувства тяжести и обеспечивают при пробуждении сон, близкий к естественному. Рудотель - таблетки по 0,01 г; в средних дозах (3-4 таблетки в день) обладает выраженным успокаивающим действием и при этом не вызывает сильной слабости, сонливости. Мепробамат назначают в таблетках по 0,2 г по 1-2 таблетки 3-4 раза в день. В случае необходимости доза может быть увеличена до 10-15 таблеток в сутки. Продолжительность лечения - несколько недель. При окончании лечения следует постепенно снижать дозы препарата. Триоксазин назначают по 0,3 г, максимальная суточная доза до 3 г. Обладает более слабым противотревожным действием, однако не вызывает вялости, сонливости, оказывает активизирующее влияние. По мнению автора, все эти транквилизаторы показаны в тех случаях, когда в клинической картине заболевания преобладают тревога, страхи, эмоциональная напряженность, фобии, вегетативные расстройства, нарушения сна и т.д. Но все же полное исчезновение страхов, навязчивостей возможно только в том случае, если эти лекарства сопровождаются психотерапевтическим воздействием.
Из антидепрессантов при лечении неврозов автор предлагает имизин (имипрамин, мелипрамин, тофранил), амитриптилин (триптизол), азафен и пиразидол. Имизин способствует выравниванию настроения, делает человека более бодрым, активным, повышает аппетит. При приеме иногда отмечаются сухость во рту и повышенная потливость. Применение имизина при неврозах, с преобладанием расстройств эмоциональной сферы в сочетании с психотерапией является эффективным. Его обычно назначают в первый день 25 мг один раз, в последующие дни по 1 таблетке 2-3 раза в день. Возможно сочетание имизина с транквилизаторами и аминазином. Амитриптилин в отличие от имизина обладает и седативным действием. Он уменьшает чувство тревоги и выравнивает настроение. Оказывает положительное действие при фобических синдромах. При неврозах его назначают в таблетках по 25 мг в первый день по 1 таблетке 2 раза в день, в последующие дни по 1 таблетке 3 раза в день. При легких невротических состояниях рекомендуются минимальные дозы (полтаблетки) в сочетании с 1/2 таблетки седуксена 2 раза в день. Азафен (по 25 мг в день) близок по действию к амитриптилину. Он обладает более слабым антидепрессивным эффектом, но не имеет каких-либо побочных действий. Отечественный антидепрессант пиразидол обладает меньшим антидепрессивным действием, чем амитриптилин и азафен. Применяется при неврозах в дозах от 25-50 мг до 150 мг в сутки. В клинике А.М. Свядоща широко применяются и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). К ним относятся нуредал, трансамин и др. Суточная доза - от 25 мг до 10 мг. Но в связи с тем, что они имеют много противопоказаний к приему, назначать их следует с большой осторожностью. Они несовместимы с эфедрином, амфетамином и др. антидепрессантами. Психостимуляторы способствуют усилению возбудительного процесса в центральной нервной системе, ослабляют действие снотворных и нейролептиков. К психостимуляторам относятся фенамин по 5-10 мг 1-2 раза в день в первой половине дня. В редких случаях психостимуляторы рекомендованы больным с астеноипохондрическими жалобами, а также при невротических депрессиях и астениях, в сочетании с психотерапией.
Лечение больных неврастенией направлено на устранение астенического состояния.
При гиперстенической форме, по мнению А.М. Свядоща (1982), могут быть назначены транквилизаторы (элениум, тазепам, лоразепам, феназепам, эуноктин); при гипостенической форме - триоксазин, рудотель, седуксен в малых дозах, а также легкие стимуляторы. При вегетативных нарушениях - седуксен. Из психотерапевтических методик при неврастении автор предлагает аутогенную тренировку. При упорных бессонницах помимо аутотренинга рекомендуют гипносуггестивную и рациональную психотерапию. Очень важным при лечении неврастении, по мнению автора, является устранение ситуации, вызвавшей заболевание. Если это невозможно, то путем внушения необходимо изменить отношение больного к ней. Больным неврастенией также показано санаторно-курортное лечение в сочетании с аутогенной тренировкой.
При неврозах в случае нарушений функций внутренних органов целесообразно сочетание транквилизаторов с аутогенной тренировкой.
Для больных неврозом навязчивых состояний полезным, по мнению автора, может быть сочетание транквилизаторов с рациональной, индивидуальной и групповой психотерапией. Из транквилизаторов рекомендованы элениум, либриум, седуксен, феназепам, лоразепам, а кроме того, нейролептики (френолон, меллерил, трифтазин и др.). Малые дозы нейролептиков, а также транквилизаторы ослабляют чувство страха, тревоги и готовят больных к психотерапии. Блестящий эффект при навязчивых состояниях (особенно фобиях) автор наблюдал при применении амитриптилина и мелипрамина. Истерия, по мнению А.М. Свядоща, лечится всеми доступными методами психотерапии. Начинать лечение необходимо с укрепления соматического состояния больного. Первоначально назначают препараты валерианы и брома, транквилизаторы или малые дозы нейролептиков и снотворных. Из психотерапевтических методик, эффективных при устранении истерических симптомов, является наркопсихотерапия. Большие трудности представляет лечение истерических припадков и гиперкинезов. В этих случаях возможна психотерапия во всех видах, в том числе косвенным внушением и внушением во время гипнотического сна. При истерических расстройствах автор применял каузальную психотерапию, внушение во сне и наяву, аутогенную тренировку.
При ипохондрическом неврозе эффективным, по мнению А.М. Свядоща, является лечение убеждением и внушением совместно с транквилизаторами (феназепам и рудотель) и антидепрессантами (мелипрамин, амитриптилин). При невротической депрессии автор полагается на успешное применение антидепрессантов (мелипрамин в малых дозах - по 25 мг 2-3 раза в день; азафен до 300 мг в день) и пиразидола (75-100 мг в день). В этих случаях транквилизаторы являются очень эффективными (седуксен, триоксазин, элениум, либриум, феназепам и др.).
И наконец, в "Руководстве по психиатрии" под редакцией академика АМН СССР А.В. Снежневского (1983) в разделе V, написанном А.Б. Смулевичем, подчеркивается, что "помощь больным неврозами предусматривает комплекс лечебных воздействий, включающих наряду с психотерапией медикаментозное лечение психофармакологическими и общеукрепляющими средствами". Автор также рекомендует для успешного лечения неврозов физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру, разнообразные формы психотерапевтического воздействия на больного - от индивидуальных бесед, внушения в состоянии бодрствования и гипноза до групповой, коллективной, семейной психотерапии. "Задачи психотерапии определяются особенностями клинической картины и течения невроза, а также содержанием психотравмирующей ситуации. В наиболее остром состоянии показана психотерапия, нацеленная на общее успокоение больного, уменьшение внутренней напряженности и тревожности". В последующем автор рекомендует внушения, направленные на перестройку нарушенных отношений личности с "социальной и микросоциальной средой" и преодоление неадекватных претензий, а также активизирующую психотерапию, облегчающую ресоциализацию и включение в трудовую жизнь.
Психофармакология, по мнению автора, показана на начальных этапах лечения неврозов, особенно в тех случаях, когда имеет место бурное течение заболевания, в клинической картине которого отмечаются выраженные явления астенического, психастенического, истерического характера, а также такие невротические состояния, как астеновегетативные, обсессивно-фобические, компульсивные, истеро-ипохондрические, тревожные и др., требующие стационарного лечения. Прием транквилизаторов именно в этой фазе лечения способствует улучшению общего состояния больного, ослаблению остроты симптоматики, способствует более эффективному психотерапевтическому лечению. Среди транквилизаторов А.Б. Смулевич (1983) отдает предпочтение феназепаму, ативану, а из нейролептиков предпочитает стелазин, хлорпротиксен, эглонил, лепонекс в небольших дозах. Автор допускает усиление эффективности терапии при затяжных невротических состояниях за счет применения нескольких препаратов. Однако при этом не указывает - каких, в каких дозировках, и в какой последовательности или совокупности.
При стойких, устойчивых к лечению транквилизаторами навязчивых состояниях, ипохондрических и истерических проявлениях автор рекомендует назначение нейролептиков, а при невротических депрессиях - антидепрессантов мягкого действия.
В этой главе, посвященной медикаментозной терапии неврозов, мы изложили взгляды далеко не всех ведущих неврозологов и психофармакологов. Нас интересовали те, кто стоял у истоков внедрения психофармакологических препаратов в медицинскую практику во-первых, потому, что они первые почувствовали контраст между обычными медикаментами (кофеин, бром, валериана и др.) и психотропными средствами, во-вторых, потому, что они накопили известный опыт по применению психофармакологических средств в клинике как психических заболеваний, так и неврозов.
Г.Я. Авруцкий, Ю.А. Александровский, Б.Д. Карвасарский, А.М. Свядощ и А.Б. Смулевич были единодушны в том, что транквилизаторы являются основными лекарственными препаратами, оказывающими эффективное воздействие при лечении неврозов; что их эффективность, обусловлена смягчением общего фона невротической картины и отдельных облигатных симптомов, то есть, что психофармакологические средства способствуют редуцированию болезненного процесса в целом, его эффективному обратному развитию.
Как писал А.Б. Смулевич (1976), "принципы клинического применения транквилизаторов соответствуют спектру их психотропной активности. Выбор препаратов этой группы основан не на избирательности их действия, как при терапии нейролептиками, а на силе психотропной активности транквилизаторов".
Таким образом, хотя транквилизаторы при лечении неврозов сыграли, менее важную роль чем нейролептики при лечении сложных синдромов психических заболеваний, но за счет смягчения общей симптоматики неврозов они повысили эффективность психотерапии, устранив облигатную симптоматику этих заболеваний.
По мнению этих авторов, при общих легких невротических расстройствах (повышенная психическая и физическая утомляемость, истощаемость, раздражительность, гиперестезия, слезливость, расстройство сна, вегетососудистая лабильность, и др. нарушения) с успехом можно применять легкие транквилизаторы типа мепробамата и триоксазина. При более тяжелых невротических синдромах типа обсессивно-фобических (агорафобии, клаустрофобии, канцерофобии и др.), астено-депрессивных, тревожных, идео-обсессивных и др. требовались более сильные транквилизаторы (элениум, мазепам, седуксен, ативан и др). При применении отдельных препаратов с высокой психотропной активностью - лоразепам, феназепам, а также при внутримышечном или внутривенном (капельном, струйном) введении транквилизаторов типа хлордиазепоксида, диазепама удается эффективнее купировать состояния витальной тревоги, добиться значительной редукции идео-обсессивных расстройств и тяжелых навязчивых действий ритуального характера.
Все без исключения авторы в случае неврозов с выраженными аффективными расстройствами экзогенного характера (соматогенно и психогенно обусловленные депрессии) считают также эффективными антидепрессанты, к таким препаратам относят амитриптилин, мелипрамин, пиразидол, азафен и другие.
В некоторых случаях авторы рекомендуют при лечении неврозов применять ноотропы, препараты метаболического действия (аминалон, пирацетам, ацафен, люцидрил и др.), способные активировать процессы тканевого метаболизма в центральной нервной системе. По мнению А.Б. Смулевича (1983), ноотропы в комбинации с другими психотропными средствами эффективны при лечении неврозов с астеническими, депрессивными, адинамическими расстройствами.
Таким образом, по мнению большинства авторов, транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы, в редких случаях нейролептики, играют положительную роль при лечении неврозов и неврозоподобных состояний. В основном предлагалось применение какого-то одного препарата и в редких случаях сочетания транквилизатора с ноотропом.
По нашему мнению, только сочетанное их применение транквилизаторов, антидепрессантов и ноотропов оказывает высоко эффективное воздействие на больных неврозами. При лечении неврозов психотропные препараты и их комбинации играют важную, но не главную, а вспомогательную роль, то есть служат фоном, для высокоэффективного проведения психотерапии.
7.2. Психотерапия неврозов.
Слово лечит!
Оно делает:
слабого - сильным,
робкого - смелым,
грустного - веселым,
больного - здоровым.
Д.А. Каменецкий
Целесообразно, с нашей точки зрения, определить психотерапию как способ словесного (вербального) воздействия врача на психику человека (больного или здорового), а через психику и на организм в целом с лечебной или с профилактической целью.
Таким образом, слово в психотерапии является основным фактором, помогающим больному освободиться от бремени навалившихся на него многообразных функционально-динамических расстройств. Именно словесным воздействием психотерапевт может изменить течение болезни в обратном (редукционном) направлении, к полному и окончательному выздоровлению больного. Если условно мы можем предположить, что невроз или неврозоподобное состояние - это нарушение высшей нервной деятельности, разрегулированность основных нервных процессов: тормозного и возбудительного, в результате чего возникают отрицательно-рефлекторные образования, то именно психотерапии должна принадлежать основная роль в их коррекции. Однако психотерапевт словесно может влиять не только на больного человека, он может повышать творческие способности человека (В.Л. Райков, 1975), уровень спортивных достижений (А.Т. Филатов, 1979), а также производственные показателей трудящихся (В.Е. Рожнов, 1979).
По нашему мнению, психотерапия может быть только словесной - "внесловесной" психотерапии в природе не существует. Попытки отдельных психотерапевтов продемонстрировать "свое" особое влияние на те или иные болезненные явления абсолютно несостоятельны.
Воздействие одного человека на другого посредством слова известно в медицине с самого ее возникновения. На всех этапах развития медицинской науки, вплоть до наших дней, мы встречаемся с множеством взглядов на словесное (психическое) воздействие с лечебной целью как один из самых распространенных и эффективных методов в борьбе с разнообразными невротическими и неврозоподобными болезненными расстройствами.
Осознание роли слова в исцелении различных болезней пришло к нам от Гиппократа, Галена, Авиценны и Парацельса. И на всех этапах истории науки о врачевании мы видим то же отношение к словесному воздействию в лечебных целях как к очень сильному первичному звену медицины. Это практиковалось задолго до того, как психотерапия оформилась в самостоятельную отрасль медицины, появились школы, направления, зазвучали имена выдающихся представителей.
Самым древним методом психотерапии является гипноз, который в давние времена еще не имел своего настоящего названия и рассматривался как явление таинственное, "божественное". Почти две тысячи лет назад на раскаленных песках Аравийского полуострова в поселениях древних иудеев начались "чудесные" исцеления, которыми наполнены священные писания. В книгах Нового Завета рассказывается о многих случаях "чудесных" исцелений, произведенных Иисусом Христом. Это касалось, главным образом, изгнания бесов из одержимых, исцеления параличных, слепых, немых и др. Все эти так называемые "чудесные" исцеления объяснялись волею самого Бога.
Сегодня, в начале третьего тысячелетия, мы смело можем сказать, что науке удалось приподнять занавес таинственности над пониманием сущности гипноза.
Первое полунаучное объяснение явлений, связанных с "гипнозом", принадлежит австрийскому врачу Францу Антуану Месмеру (1734-1815). Его воззрения опирались на выдвинутое много веков назад учение Парацельса о магнетизме, о загадочной удивительной силе, таящейся во вселенной, силе магнетического флюида. По мнению самого Месмера, флюид - это особая жидкость, разлитая в окружающем нас мире, которую нельзя обнаружить, увидеть.
Антуан Месмер, по описанию современников, был одним из образованнейших людей своего времени. Он был доктором медицины, прекрасным музыкантом. Ему приходилось неоднократно музицировать и с отцом великого Вольфганга Амадея Моцарта, и с самим гениальным композитором. Он имел обширную медицинскую практику. Став однажды свидетелем удачного исцеления одной больной с помощью магнита, Месмер сам стал применять лечение магнитами и добился в этом большого успеха. Однажды он обратил внимание на то, что одна из больных исцелилась до того, как ей стали прикладывать магнит. Месмер оказался на грани провала, тогда он начал объяснять, что исцеление в таких случаях происходит за счет внушения и самовнушения. Однако он не мог расстаться с представлениями о флюиде. Магнитный флюид он превращает в животный, свойственный только "особым" личностям, к числу которых он относит себя. По мнению Месмера, в его организме магнетический флюид превращается в животный. Автор прямо не говорит о божественном происхождении своего жизненного флюида, но своим поведением намекает на это. Больные буквально осаждают Месмера; он уже не может охватить всех жаждущих исцеления. Он строит в центре Парижа огромный бак со шпилем. В присутствии больных, собравшихся на площади, он разъяснял им, что, прикасаясь к шпилю, он как бы перекачивает флюид из своего организма в бак, и все те, кто прикоснется к шпилю, освободятся от своих болезней. За такое "ослепление" и возвеличивание себя Ф. Энгельс, давая высокую оценку деятельности А. Месмера, все же назвал его "шарлатаном".
11 августа 1784 г. авторитетная комиссия, в составе которой были крупнейшие ученые - Лавуазье, Франклин, Жюсье и др. - вынесла деяниям А. Месмера окончательный приговор о бездоказательности существования каких-либо флюидов, а следовательно, бесперспективности и вредных последствиях его метода лечения. Месмер был отстранен от работы, но не сдался.
Вопреки поражению А. Месмера следует считать предтечей современной гипнологии и научной психотерапии. Его убежденность в правоте сыграла огромную роль в создании учения о гипнозе и его применения в лечении нервно-психических расстройств.
1843 год стал точкой отсчета научного толкования учения о словесном влиянии и гипнотизме.
Английский хирург из Манчестера Джеймс Брэд (1843), проводя хирургические операции, в целях обезболивания вызывал у больных состояние искусственного оцепенения. Он обратил внимание на то, что своим внешним видом эти больные напоминали спящих людей. Д. Брэд в связи с этим предложил назвать метод погружения больных в состояние "сна" "гипнозом" (hipnosis по-гречески сон). Он первым предложил метод погружения больных в гипнотическое состояние посредством фиксации взгляда больного на предмете (впервые он это делал, фиксируя взгляд больного на горлышке бутылки и на себе). Всю свою оставшуюся жизнь Джеймс Брэд посвятил изучению гипноза и достиг в этой области больших успехов.
Прежде всего ему удалось заметить, что чувствительность, восприимчивость людей к гипнотизации неодинакова. Одних, по его мнению, можно было погрузить в глубокий сон, у других удавалось вызвать только поверхностный сон; одни погружались в сон быстро, другие - длительно и трудно. Он также обнаружил, что сила гипноза может меняться в течение одного и того же сеанса, и у загипнотизированного больного изменяется дыхание, кровообращение. При этом у загипнотизированного одновременно могли наблюдаться полная анестезия, отсутствие болевой чувствительности кожи и повышенная восприимчивость к звуку и свету. Будучи очень наблюдательным, он описал многие особенности гипноза, но объяснить их он не мог. Изучив скрупулезно тонкости гипнотического состояния, Брэд начал широко пользоваться им в лечебной практике и достиг в этом большого совершенства. Он применял гипноз широко, прежде всего при различных истерических расстройствах, таких, как параличи, судорожные припадки, тики и др. Свой огромный практический опыт Брэд обобщил в известной работе "Гипнология".
Истинная заслуга Д. Брэда состояла в том, что он первым, взглянул на гипноз как на явление естественное, земное, материальное, вызываемое естественными физиологическими причинами. Лишь немногие передовые ученые того времени поддержали его прогрессивные взгляды, основная же масса врачей от зависти выливала на Брэда ушаты грязи. Известный в Англии проповедник - ливерпульский священник Макс Нейд - предъявил Д. Брэду обвинение в подкупе лиц, на которых тот проводил свои опыты. Д. Брэд публично дал отповедь этому священнику, доказав логически несостоятельность обвинений в свой адрес. Несмотря на нападки, Д. Брэд продолжал изучать это замечательное явление. Он отлично понимал, что его объяснения сущности гипноза были явно недостаточны. После всех попыток понять самому и разъяснить другим сущность гипноза Д. Брэд откровенно признается: "Впрочем, относительно ближайшей причины гипнотических явлений, наилучший план при настоящем состоянии знаний, по моему мнению, тот, чтобы собирать в дальнейшем факты и оценивать их для лечения больных, теоретические же рассуждения отложить до будущего, когда у нас будет большой запас фактов, из которых можно делать выводы".
Д. Брэд умер 25 марта 1860 г. После его смерти центр изучения гипноза переместился во Францию.
Первым продолжателем дела английского хирурга во Франции был Август Льебо (1891), который был великолепным врачом-практиком, горячо отстаивавшим естественно-научный взгляд на природу гипноза. А. Льебо считал, что искусственно вызванный сон ничем не отличается от естественного; по его мнению, искусственный сон возникает вследствие концентрации мыслей на идее о сне. Человек, находящийся в состоянии естественного сна, замыкается в себе и отгораживается от внешнего мира, сновидения его самопроизвольны. Он их себе сам внушает. Во время гипноза человек спит и слышит голос врача, который может внушать больному сны, мнимые образы, мысли, действия.
Идеи Д. Брэда, А. Льебо получили дальнейшее развитие в трудах нансийского ученого И. Бернгейма (1891). Он развил учение о гипнозе и внушении. Параллельно с идеями И. Бернгейма, рассматривавшего гипноз как внушение, появились интересные работы в области гипноза у представителей Центрального парижского психиатрического госпиталя Сальпетриер. Эту школу возглавлял тогда Жан Мартен Шарко (1887). Очень скоро слава Шарко распространилась за пределы Франции. К нему на учебу приезжали врачи из различных стран мира.
Ж. Шарко был известным невропатологом. Он интересовался распространенным в то время заболеванием - истерией, для лечения которого начал широко применять гипноз. Однако он сделал ошибочное заключение о том, что гипноз по своим свойствам близок к истерии и, следовательно, представлял собой патологическое явление.
Между нансийской и сальпетриерской школами завязалась острая полемика, в которой победу одержала нансийская. Но впоследствии И. Бернгейм настолько увлекся явлениями внушения, что пришел к полному отрицанию гипноза. Он говорил, что "гипноза нет, есть только внушение".
Разногласия между этими двумя школами, не помешали им, однако, быть совершенно единодушными в материалистическом объяснении гипноза, и их взгляды явились мощным орудием в борьбе с мистическим представлениями. Они доказали, что в основе целительного действия амулетов и талисманов, металлов, заклинаний жрецов и других "чудесных" исцелений лежит фактор внушения.
Взгляды выдающихся французских ученых медиков (И. Бернгейм, Ж. Шарко) явились апофеозом научного понимания учения о гипнозе и внушении и их применения для лечения больных, страдающих неврозами.
Период 1780-1890 гг. считается воистину "Золотым веком гипноза" во Франции. Это был расцвет научных воззрений на гипноз.
После смерти Ж. Шарко, с 1893 г. начался период упадка гипноза. Он был обусловлен еще и тем, что появился новый метод психотерапии - психоанализ.
Автором этого нового психотерапевтического метода, произведшего поистине революционный переворот в психотерапевтической науке, метода, который уже второе столетие владеет умами представителей передовой медицинской науки во всем мире, по сути не метода, а целого нового мировоззрения в психотерапии, был выдающийся австрийский врач и психолог Зигмунд Фрейд (1856-1939). О жизни и деятельности этого замечательного ученого мы уже писали и хотим только напомнить читателям о том, что З. Фрейд начинал свою практическую деятельность в качестве врача-психотерапевта и применял метод гипносуггестивной терапии при лечении неврозов. Интерес к гипнозу у З. Фрейда пробудился в начале его практической деятельности в период, тесного сотрудничества с выдающимся венским врачом И. Бреером (1842-1925), который создал и начал применять первым при лечении истерических моносимптомов (расстройств движения, речи, зрения, памяти и др.) метод гипнокатарзиса.
Термин "катарзис" был введен Аристотелем (384-322 гг. до н.э.) в его сочинении "Поэтика", где под этим словом он понимал процесс "очищения", "отреагирования". И. Бреер использовал этот термин, описывая лечение моносимптомов при истерии. Находящемуся в состоянии гипнотического сна больному предлагалось вспоминать о забытых событиях его жизни. По мнению И. Бреера, эти забытые аффективно окрашенные впечатления, возникающие в сознании во время гипноза, ведут к "отреагированию", а через него и к выздоровлению. По утверждению З. Фрейда, И. Бреер дал ему ключ к пониманию истерии. В 1895 г. вышла в свет совместная работа И. Бреера и З. Фрейда под названием "Исследование об истерии". Год выхода этой книги в печать принято считать началом истории психоанализа. Багаж знаний о гипнокатарзисе, полученный З. Фрейдом от И. Бреера, явился толчком к созданию психоанализа. И хотя пути этих двух ученых в дальнейшем разошлись в связи с несогласием И. Бреера с приматом сексуального в происхождении неврозов, З. Фрейд пошел своим путем. Он полностью отказался от гипноза, создав свой метод под названием психоанализ (см. описание теории психоанализа выше).
7.2.1. Неофрейдистские методики.
Здесь нам бы хотелось остановиться на тех первых учениках З. Фрейда, которые принимали активное участие в создании и разработке психоанализа и позже порвали свою связь с учителем и пошли своим путем. Они также сыграли огромную роль в развитии психотерапии.
Одним из первых соратников З. Фрейда был Альфред Адлер (1870-1937) - основатель индивидуальной психологии. Он, как и З. Фрейд, уроженец Вены, после окончания медицинского факультета Венского университета работал врачом-офтальмологом, потом психотерапевтом. Постепенно его интересы переместились в область неврологии и психиатрии. Однако интерес к психиатрии подтолкнул его к психоанализу, вокруг которого в то время велись бурные дебаты. А. Адлер начал активно защищать в прессе З. Фрейда, после чего состоялось знакомство этих замечательных людей, положившее начало совместной работе в кружке психоаналитиков. Несмотря на молодость А. Адлера, который был моложе З. Фрейда на 14 лет, его авторитет в кружке был велик. По предложению З. Фрейда А. Адлер стал президентом психоаналитической ассоциации и, совместно с З. Фрейдом, соредактором психоаналитического журнала.
В 1911 г. А. Адлер вместе с другими членами кружка выходит из ассоциации психоаналитиков и приступает к созданию своей ассоциации индивидуальной психологии. Основополагающим противоречием во взглядах А. Адлера и З. Фрейда был вопрос о бессознательном. По мнению А. Адлера, бессознательное никогда не существует; основной принцип психики - бессознательная самодетерминация. Далее разногласия между этими гигантами связаны с разработкой "эго-психологии". А. Адлер, в противовес З. Фрейду, считавшему "Я" лишь агентом "ОНО", производным бессознательного, "нарциссической иллюзией", утверждает первичность "Я". "Я" - это фокус всей жизненной конструкции личности, жизненного стиля. В понимании Адлера "Я" в значительной степени самодостаточно.
Прежде всего А. Адлер возражал против представлений З. Фрейда о "пансексуализме". По мнению А. Адлера, первичная энергия организма не имеет никакой сексуальной окраски, она ощущается просто как мощь, воля, стремление к власти. З. Фрейд справедливо отмечал, что сексуальные стремления могут выражаться в фантазиях и сновидениях в несексуальных образах. В то же время, по мнению А. Адлера, несексуальные влечения и чувствования, будь то голод, страх, агрессия, социальное чувство, могут представать в сексуальных образах. Если для З. Фрейда различного рода социальные отношения выступают как модификации первичной сексуальности, то для А. Адлера некое первичное "социальное чувство" трансформируется в различные виды социальных отношений и влечений, в том числе сексуальное влечение. В этих спорах правого определить трудно, но более определенно можно согласиться с возражениями А. Адлера против универсальности "эдипова комплекса".
В отличие от З. Фрейда А. Адлер не подозревал пациентов в попытке обмануть врача, навязать ему свою "рационализацию" вместо искреннего признания. Любовно-дружеские отношения между врачом и больным, основанные на полном доверии друг к другу, представлялись А. Адлеру более подходящей основой для лечения неврозов. Терапия, по А. Адлеру, - это продолжение воспитания там, где человек встал на ошибочный путь. Индивидуальная психология А. Адлера с большой осторожностью относится ко всякого рода схемам, классификациям, типологиям. Она не предлагает свода правил лечения для типических случаев. Каждый случай лечения должен рассматриваться как неповторимый и индивидуальный.
Главной идеей теории А. Адлера является триада: комплекс неполноценности, стремление к компенсации и социальное чувство. Он категорически отвергает антагонизм сознательного и бессознательного в человеке. Одним из первых он привлек внимание к роли воспитания - эмоционального отвержения и попустительства - в возникновении невроза.
Желающих ознакомиться более подробно с адлеровской концепцией индивидуальной психологии мы отсылаем к его работе "О нервическом характере" (1997). В заключение хотелось бы отметить, что теория индивидуальной психологии А. Адлера оказала огромное влияние на неофрейдизм.
Несколько позже А. Адлера к психоаналитическому кружку З. Фрейда присоединился выдающийся швейцарский психиатр, ученик Е. Блейлера, Карл Густав Юнг (1875 - 1961). Он активно сотрудничал с З. Фрейдом с 1907 по 1913 годы. Стал виднейшим последователем З. Фрейда. По предложению З. Фрейда К. Юнг выдвигается на должность первого президента Международного психоаналитического общества. Дважды он председательствовал (на третьем и четвертом) психоаналитических конгрессах; в 1911-1913 гг. редактировал психоаналитический журнал "Jahrbuk", читал лекции по введению в психоанализ в Цюрихском университете. К. Юнг порвал с З. Фрейдом в 1913 году, после того как вышла в свет его книга "Метаморфозы и символы либидо", в которой он отверг сексуальную интерпретацию либидо З. Фрейда. Далее интересы К. Юнга были сосредоточены на практической деятельности. Он много путешествовал по всему миру, интересовался многими философиями, в том числе даосизмом, буддизмом. Восточная философия оказала огромное влияние на К. Юнга и способствовала созданию им аналитической психологии, одного из направлений психоанализа. Во время своих путешествий К. Юнг познакомился с различными культурами, что в значительной степени способствовало выделению им понятия "коллективного бессознательного", ставшего ключевым для всей аналитической психологии.
Структура психического бытия человека по К. Юнгу включает две фундаментальные сферы - сознание и психическое бессознательное. Психология - в первую очередь наука о сознании. Она же - и наука о содержании и механизмах бессознательного. К. Юнг оспаривал позицию З. Фрейда, который выводил бессознательное из сознания. Он трактовал все наоборот. Все, что создается в сознании первоначально, не осознается, и осознание вытекает из неосознанного состояния. В сознании К. Юнг различал эктопсихические функции ориентации (ощущения, мышление, чувства, интуиция) и эндопсихические (память, субъективные компоненты сознательных функций, аффекты, инвазии или вторжения). Если эктопсихические функции сознания контролируются "Эго-комплексом", то в эндопсихический системе лишь память, и то лишь в определенной степени, находится под контролем воли. По мнению К. Юнга, мы можем приблизиться к бессознательному только благодаря свойству эндопсихических функций не контролироваться волей. То, что достигло эндопсихической сферы, становится осознанным, определяет наше представление о себе. Что-то в человеке выведено наружу, что-то находится в тени, неосознанной стороне. Все, что находится в сфере бессознательного, К. Юнг назвал подсознательным разумом или личностным бессознательным. Другое содержание, выведенное наружу, автор определяет как коллективное бессознательное.
Содержания коллективного бессознательного не контролируются волей; они не только универсальны, но и автономны. Для достижения сферы бессознательного К. Юнг предлагает три метода: словесных ассоциаций, анализа сновидений и активного воображения.
Отдавая дань заслугам З. Фрейда, поставившего проблему сновидений в изучении бессознательного, К. Юнг в толковании снов занимал принципиально отличную от него позицию. Если по З. Фрейду сновидение есть "искажение, которое маскирует оригинал" и преодоление которого ведет к комплексам, то, согласно К. Юнгу, сон ничего не скрывает, он сам по себе закончен и целостен. Сон выполняет компенсаторную функцию, являясь "естественной реакцией саморегуляции психической системы". К. Юнг видел в сновидении сигнал бессознательного о том, что индивид "отклонился от собственного пути".
Погружение в глубины бессознательного приносит исцеление. В связи с этим важное место в интерпретации снов К. Юнг отводил архетипическим и амфологическим образам. Процесс излечения, по К. Юнгу, является процессом идентификации с целостной личностью, с "самостью" - ключевым архетипом в аналитической психологии. Важное место в психотерапии пациента К. Юнг отводил осознанию переноса. Перенос, по К. Юнгу, в отличие от фрейдовского понимания несет не только эротическое, но и все активные содержания бессознательного. Выявление содержания переноса открывает путь к выздоровлению. К. Юнг выделяет три стадии терапии переноса. На первой стадии пациент осознает факт проекции личностного бессознательного и вырабатывает оценку тех содержаний, которые создают проблему. Во второй стадии лечения происходит разделение личностных и безличностных содержаний. На третьей стадии терапии переноса происходит отделение личного отношения к психотерапевту от безличностных образов.
Важное значение для современной психологии получило выделение К. Юнгом экстравертированного и интровертированного типов личности. В основе различий этих типов К. Юнг видит состояние аффективного напряжения. Высокое напряжение эмоциональной сферы интроверта обусловливает длительность и яркость полученных им впечатлений; эмоциональная же насыщенность внешних впечатлений экстраверта быстро падает, не оставляя значительного следа, и лишь новизна объекта может вызвать быстро гаснущую эмоциональную вспышку. Слабая обращенность экстравертов на свой внутренний мир обусловливает, согласно К. Юнгу, инфантильность и архаичность сферы их бессознательной психики, проявляющиеся в эгоцентризме, эгоизме, тщеславии. Обращенность вовне выражается в стремлении экстравертов произвести впечатление на окружающих. Прямо противоположным является психический облик интроверта. Предложенная К. Юнгом типология личности и в настоящее время используется в психоаналитической практике.
Итак, З. Фрейд создал учение о психоанализе. А. Адлер и К. Юнг, хотя и были апологетами его учения, но, порвав с учителем, пошли своими путями. Они не отказывались от психоаналитического подхода, дав толчок к развитию неопсихоанализа.
За сто лет своего существования психоанализ доказал, что он является динамической, постоянно изменяющейся и расширяющейся системой взглядов на человеческую психику. Оставаясь фундаментальными до настоящего времени, фрейдовские постулаты психоанализа видоизменяются под влиянием меняющихся социальных и культурных условий индивидуума. На базе психоанализа создаются все новые и новые концепции о человеческой психике.
Мы не преследуем цель полностью изложить в нашей работе многообразные, порой необозримые современные направления неофрейдизма, но постараемся кратко показать некоторые их направления.
Знаменосцами неофрейдизма остаются направления А. Адлера и К. Юнга, о которых мы писали выше.
Одним из ответвлений психоанализа является концепция культурного направления. Она перемещает центр тяжести на культурные силы. Представителем такой школы является А. Кардинер (A. Cardiner), ставящий акцент на влиянии социальных институтов, деятельность которых определяется методами, используемыми обществом для решения проблем выживания при формировании личности. При этом значение биологических и интрапсихических аспектов психологического функционирования сводится к минимуму.
К. Хорни (K. Horney) также радикально отходит от аналитических концепций о влечении, отдавая первенство культуральным воздействиям. Она пренебрегает психологическим фундаментом взросления человека и взаимодействием этого психобиологического начала с опытом.
Е. Фромм (E. Fromm) исследует связи личности и индивидуального развития с социальной структурой.
Х. Салливан (H.S. Sallivan) считает, что источником психического заболевания являются нарушенные интерперсональные отношения. Соглашаясь с некоторыми психобиологическими концепциями З. Фрейда, в том числе и об инстинктивных влечениях, главным он считает конфликт между индивидом и человеческим окружением. Его концепция интерперсональной психотерапии находит применение в работе с такими пациентами, у которых отсутствует здоровая структура внутренней жизни, что привело к возникновению патологических отношений их с окружающими. Автор помогает больным более успешно адаптироваться к условиям окружающего мира.
7.2.1.1. Неофрейдистские психотерапевтические методики
Э. Эриксон (E. Ericson), как и все последователи З. Фрейда, начав построение своей концепции с теории либидо, изучает сложное взаимодействие социальных, культурных факторов с силами взросления, раскрывающимися в индивиде. Он предлагает концептуальное объяснение социального развития, прослеживает раскрытие генетически социального характера и превращения его в социальном окружении в каждой фазе.
По мнению Э. Эриксона, существует 8 этапов развития человека, в каждом из которых индивид проявляет "достоинства Эго-критериев, по которому можно судить, что его Эго на данной стадии обладает достаточной силой, чтобы интегрировать развитие со структурой социальных институтов".
Каковы же эти стадии?
- Доверие против основного недоверия - это стадия, соответствующая оральной, в классической психоаналитической теории.
- Автономия против стыда и сомнения - соответствует анальной стадии.
- Инициатива против вины - фаллической и эдиповой стадии.
- Трудолюбие против неполноценности - латентному периоду.
- Тождественность против волевого рассеивания - юности и ранней взрослости.
- Близость против одиночества - соответствует зрелому возрасту, потому называется "во цвете лет".
- Продуктивность против застоя - среднему возрасту.
- Сохранность Эго против отчаяния - старости.
Многие аспекты развития Эго, по мнению Э. Эриксона, можно сформулировать терминами возрастания чувства идентичности, а более или менее жестокий кризис идентичности является отличительной чертой поздней юности и ранней взрослости. Многие проблемы, касающиеся идентичности, концентрируются вокруг той роли, которую играют усиление и ослабление идентификации. Считается, что нарушение идентификации с родителями в детстве, особенно с родителями одного пола, уменьшает чувство идентичности, но неудача в осуществлении дезидентификации с ними в юности вызывает сходный эффект.
И. Хартман (H. Hartmann) становится доминирующей фигурой в развитии психоаналитической теории в 50-70 г.г., как и Э. Эриксон, он опирается на психоаналитическую теорию З. Фрейда, но его подход более тесно связан с представлениями о биологической адаптации, тогда как Е. Эриксон акцентирует внимание на социологических ее аспектах. И. Хартманн разрабатывает концепцию о врожденных источниках развития Эго, существующих независимо от инстинктивных влечений в форме "аппаратов первичной автономии" - перцепции, мобильности и памяти.
И. Хартманн выделяет первичные и вторичные автономные функции, обеспечивающие относительную независимость Эго от влечений и тем самым служащие адаптивным целям. Он делает акцент на субъективном опыте, смысле и эмпатических интеракциях.
М. Кляйн (М. Klein) последние полстолетия разрабатывает свой подход на основе игровой терапии с детьми, в которой она отводит себе роль пионера. В отличие от психоаналитиков в качестве клинического понятия она принимает инстинкт смерти. Также допускается врожденная амбивалентность. Развитие Эго рассматривается как процесс непрерывной интроекции и проекции объектов, а не как продвижение субъекта через ряд стадий, в которых используются различные защиты.
Анализ М. Кляйн отличается от классического психоанализа отказом от стадий развития детской сексуальности и точек фиксации в пользу концепции позиций, а также акцентом на важность первого года жизни, а не детства в целом.
В концепции М. Кляйн понятие позиций имеет родовое сходство с классическим понятием "стадии развития сексуальности" и отличается от него тем, что является скорее сложным паттерном фантазии и отношений к объекту, чем привязанностью к одному объекту и одной эрогенной зоне. Позиции встречаются на первом году жизни, то есть на протяжении оральной стадии в психоанализе. Параноидно-шизоидная позиция предполагает, что индивид борется с врожденными деструктивными импульсами путем расщепления своего Эго и своих представлений об объектах как о хороших и плохих и проецирования своих деструктивных импульсов на плохой объект, со стороны которого чувствует себя преследуемым. Согласно М. Кляйн, параноидно-шизоидная позиция представляет собой первую попытку младенца овладеть своим инстинктом смерти и предшествует депрессивной позиции. Неспособность достичь депрессивной позиции приводит, с точки зрения М. Кляйн, ко многим шизоидным, параноидным и обсессивным расстройствам, при которых "преследующий плохой объект интроецируется и образует ядро Супер-Эго". Под депрессивной понимается позиция, которой достигает младенец, когда он ясно представляет себе, что как и его любовь, так и его ненависть направлены на один и тот же объект - мать. Когда он четко осознает свою амбивалентность, он озабочен тем, чтобы защитить мать от своей ненависти и возместить тот ущерб, который в его воображении причинила ей его ненависть.
Важную роль в привлечении внимания психоаналитиков к концепции "Я" сыграл Е. Джекобсон (E. Jacobson). Основываясь на идеях И. Хартмана и Э. Эриксона, он формулирует эволюционную теорию образования представлений о своем "Я" и "объекте".
В целом концепция объективных отношений И. Гантип (H. Gantip), М. Малер (M.S. Mahler) в значительной мере создается на основе работы с пациентами, не страдающими неврозами. Акцент делается на факторах раннего детства, когда неправильное отношение матери приводит к дефектам, искажениям и одновременному игнорированию интрапсихического конфликта, играющего центральную роль у больных неврозами.
И. Когут (H. Kohut), автор концепции собственного "Я", вытекающей из аналитической работы со взрослыми пациентами с нарциссическими нарушениями личности, описывает два типа переносов. Один тип - это зеркальное отражение с возрождением инфантильной потребности получать ответную реакцию и быть ценимым. Второй тип - идеализирующий, с воссозданием потребности в идеальном объекте для поддержки, не полностью сформированного монолитного "Я", обусловливается дефицитом материнской заботы в ранний период жизни, необходимой для эмпатических интеракций, которые ведут к интернализации опыта прошлого и развитию психической структуры. Психопатология, возникающая в результате этих ранних деприваций, объясняется нарциссизмом и ощущением собственного "Я", а не конфликтом вокруг объективных отношений, как в случае невроза. Отсюда вытекает психотерапевтическое обоснование необходимости представления эмпатического опыта для укрепления структуры психики, что поможет восполнить этот дефицит. Просматривается некоторое сходство с психотерапевтическими подходами, пропагандировавшимися О. Ранком (О. Rank), Ф. Александером и Усенникотом, согласно которым предположение о депривации в раннем периоде жизни диктует необходимость представления эмпатических переживаний с целью исправления дефицитов и искажений личности.
И. Когут заменяет концепцию Эго на концепцию собственного "Я", которое является сутью личности и состоит из основополагающих устремлений, талантов, навыков и идеализированных целей. Эти составные части обладают силой, содержанием и связью друг с другом. Теория сновидений подверглась модификации и включает непосредственные переживания своего "Я", а не скрытое выражение бессознательных желаний. И. Когут обращает внимание на потребности в эмпатии, способствующей возникновению "Я" - объективных переносов, которые и создают целостное "Я". В клиническом плане его технический подход перспективен для пациентов, относящихся к категории нарциссической личности.
Значительной фигурой в разработке концепции коррективного эмоционального опыта был Ф. Александер. Его концепция явилась альтернативной направлениям, акцентирующим внимание на интерпретации и инсайте. Он считает, что последние игнорируют важность аффективного опыта, и отстаивает мнение, что психоаналитик должен создавать такие психотерапевтические взаимоотношения с пациентом, которые способны нейтрализовать некоторые главные патологические отношения в детстве. Это поможет больному преодолеть отрицательные последствия детского опыта, сформировавшего в его личности патологический стиль отношений.
Заканчивая анализ концепций неофрейдизма, следует подчеркнуть, что изменились цели и характер проведения психоаналитической психотерапии. В настоящее время целью психоанализа является широкомасштабное изменение структуры характера, что вызывает необходимость продления срока психотерапии, который сейчас обычно составляет от 3 до 6 лет. Стереотип холодного, молчаливого психотерапевта неприменим к современному психоаналитику, считающему, что его пациент является партнером в выполнении трудной задачи, требующей сотрудничества и взаимного уважения. Обе стороны понимают, что аналитическому поиску аналогичных, аффективно незрелых производных конфликта наиболее способствует рабочий альянс, то есть, относительно не невротические, рациональные взаимоотношения между пациентом и психоаналитиком.
Наблюдается тенденция к расширению сферы анализа, распространившегося и на патологические синдромы, которые первоначально считались неподходящими для него. Классическая техника по-прежнему больше всего годится для лечения неврозов, а психоанализ распространяется на все аспекты личности, на взаимодействие с реальностью и на все типы психопатологии.
Самыми распространенными психоаналитическими методиками в России сегодня являются гештальт-терапия, нейролингвистическое программирование и трансактный анализ.
7.2.1.2. Гештальт-терапия4
Гештальт-терапия - создана американским психологом и психотерапевтом Ф. Перлсом (F.S. Perls) под влиянием собственной психологии, экзистенционализма и, в частности, теории В. Райха (W. Reich) о физиологических проявлениях вытесненного психологического материала. Гештальт-терапия возникла в русле феноменологического подхода, опирающегося на осознание пациентом настоящего и непосредственное эмоциональное переживание. Информацию, необходимую для терапевтического воздействия, получают из наблюдения за поведением пациента. Феноменологический подход гештальт-терапии противопоставляется каузальному (традиционному) подходу, при котором усилия психотерапевта направлены на поиски причин расстройств у пациента в его прошлом.
Ф. Перлс перенес в область мотивации человеческого поведения закономерности образования фигуры установленные гештальтпсихологией в сфере восприятия. Возникновение и удовлетворение потребностей он рассматривал как ритм формирования и завершения гештальтов. Функционирование мотивационной сферы осуществляется по принципу саморегуляции организма. Человек находится в равновесии с самим собой и окружающим его миром. Для сохранения гармонии нужно лишь довериться "мудрости тела", прислушиваться к потребностям организма и не мешать их реализации. Быть самим собой, осуществлять свое "Я", реализовать свои потребности, наклонности, способности - это путь гармоничной, здоровой личности.
Больным неврозом, согласно экзистенциально-гуманистической психологии, является человек, хронически препятствующий удовлетворению собственных потребностей, отказывающийся от реализации своего "Я", направляющий все свои усилия на реализацию "Я-концепций", создаваемых для него другими людьми, прежде всего близкими, которые он со временем начинает воспринимать за свое истинное "Я". Отказ от собственных потребностей и следование ценностям, навязанным извне, приводят к нарушению процесса саморегуляции организма.
В гештальт-терапии различают пять механизмов нарушения процесса саморегуляции: интроекцию, проекцию, ретрофлексию, дефлекцию, конфлуенцию. При интроекции человек усваивает чувства, взгляды, убеждения, оценки, нормы, образцы поведения других людей, которые, однако, вступают в противоречие с его собственным опытом и не ассимилируются его личностью. Этот неассимилированный опыт - интроект - является чуждой для человека частью его личности. Наиболее ранними интроектами являются родительские поучения, которые усваиваются ребенком без критического осмысления. Проекция - прямая противоположность интроекции, причем, как правило, эти два механизма дополняют друг друга. При проекции человек отчуждает присущие ему качества, поскольку они не соответствуют его "Я-концепции". Образующиеся в результате проекции "дыры" заполняются интроектами. Ретрофлексия - поворот на себя - наблюдается в тех случаях, когда какие-либо потребности не могут быть удовлетворены из-за блокирования социальной средой и когда энергия, предназначенная для манипулирования во внешней среде, направляется на самого себя. Такими неудовлетворенными потребностями, или незавершенными гештальтами, часто являются агрессивные чувства. Ретрофлексия при этом проявляется в мышечных зажимах. Первоначальный конфликт между "Я" и другими превращается во внутриличностный конфликт. Показателем ретрофлексии является использование в речи возвратных местоимений и частиц, например: "Я должен заставить себя сделать это". Дефлексия - это уклонение от реального контакта. Человек, для которого характерна дефлексия, избегает непосредственного контакта с другими людьми, проблемами и ситуациями. Дефлексия выражается в форме салонных разговоров, болтливости, шутовства, ритуальности и условности поведения, тенденции "сглаживания" конфликтных ситуаций и т.д. Конфлуенция или слияние, выражается в стирании границ между "Я" и окружением. Такие люди с трудом отличают свои мысли, чувства и желания от чужих. Слияние хорошо выявляется на занятиях групповой психотерапией у пациентов, полностью идентифицирующих себя с группой; для них характерно при описании собственного поведения употребление местоимения "мы" вместо "я".
Описанные варианты нарушений процесса саморегуляции представляют собой невротические защитные механизмы, прибегая к которым индивид отказывается от своего подлинного "Я". В результате действия перечисленных механизмов нарушается целостность личности, которая оказывается фрагментированной, разделенной на отдельные части. Такими фрагментами, или частями, чаще выступают дихотомии: мужское - женское; активное - пассивное; зависимость - отчужденность; рациональность - эмоциональность; эгоистичность - бескорыстие. Большое значение придается в гештальт-терапии описанному Ф. Перлсом конфликту между "нападающим" (top-dog) и "защищающимся" (under-dog). "Нападающий" - это интроект родительских поучений и ожиданий, диктующий человеку, что и как он должен делать ("Родитель" в терминологии трансактного анализа). "Защищающийся" - зависимая, неуверенная в себе часть личности, отбивающаяся различными хитростями, проволочками типа "сделаю завтра", "обещаю", "да, но", "постараюсь" ("Ребенок" в трансактном анализе). Основная цель гештальт-терапии в интеграции фрагментированных частей личности.
В процессе гештальт-терапии на пути к раскрытию своей истинной индивидуальности пациент проходит пять уровней, которые Ф. Перлс называет уровнями невроза.
Первый уровень - уровень фальшивых отношений, уровень игры ролей. Невротическая личность отказывается от реализации своего "Я". Больной неврозом живет согласно ожиданиям других людей. В результате собственные цели и потребности человека оказываются неудовлетворенными, а он испытывает фрустрацию, разочарование и бессмысленность своего существования. Перлсу принадлежит следующий афоризм: "Сумасшедший говорит: "Я Авраам Линкольн", а больной неврозом говорит: "Я хочу быть Авраамом Линкольном", здоровый человек говорит: "Я - это я, а ты - это ты". Отказываясь от самого себя, больной неврозом стремится быть кем-то другим.
Второй уровень - фобический, связан с осознанием фальшивого поведения и манипуляций. Но когда пациент представляет себе, какие последствия могут возникнуть, если он начнет себя вести искренно, его охватывает чувство страха. Человек боится быть тем, кем является, боится, что общество подвергнет его остракизму.
Третий уровень - тупик. Характеризуется тем, что человек не знает, что и как делать, куда двигаться. Он переживает утрату поддержки извне, но еще не готов или не хочет использовать свои собственные ресурсы, обрести внутреннюю точку опоры. В результате человек придерживается "статуса кво", боясь пройти через тупик.
Четвертый уровень - имплозия. Это состояние внутреннего смятения, отчаяния, отвращения к самому себе, обусловленное полным осознанием того, как человек ограничил и подавил себя. На этом уровне индивид может испытывать страх смерти. Эти моменты связаны с вовлечением огромного количества энергии в столкновение противоборствующих сил внутри человека; возникающее вследствие этого давление, как ему кажется, грозит его уничтожить.
Пятый уровень - эксплозия (взрыв). Достижение этого уровня означает сформирование аутентичной личности, которая обретает способность к переживанию и выражению своих эмоций. Эксплозия - это глубокое и интенсивное эмоциональное переживание. Ф. Перлс описывает четыре типа эксплозии: скорбь, гнев, радость, оргазм. Эксплозия истинной скорби является результатом работы, связанной с утратой или смертью близкого человека. Оргазм - результат работы с лицами, сексуально заблокированными. Гнев и радость связаны с раскрытием аутентичной личности и подлинной индивидуальности.
Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность индивида к саморегуляции ничем не может быть адекватно заменена. Поэтому особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать свой выбор.
Поскольку саморегуляция осуществляется в настоящем, гештальт возникает в данный "момент", то психотерапевтическая работа проводится сугубо в ситуации "сейчас". Психотерапевт внимательно следит за функциональными изменениями в организме пациента, побуждает его к расширению осознания того, что происходит с ним в данный момент, с тем, чтобы замечать, как он препятствует процессу саморегуляции организма, какие блоки он использует для избежания конфронтации со своим настоящим, для "ускользания из настоящего". Большое внимание психотерапевт уделяет "языку тела", являющемуся более информативным, чем вербальный, которым часто пользуются для рационализации, самооправданий и уклонения от решения проблем. Психотерапевта интересует, что делает пациент в данный момент и как он это делает, например, сжимает кулаки, совершает мелкие стереотипные движения, отводит взгляд, задерживает дыхание. Таким образом, в гештальт-терапии акцент смещается с вопроса "почему?" на вопрос "что и как?". Фрагментирование личности часто устанавливается по рассогласованию между вербальным и невербальным проявлениями.
Феноменологический подход в гештальт-терапии диктует принципы и технические процедуры, связанные с настоящим. Основными принципами являются следующие:
Принцип "сейчас". "Сейчас" - это функциональная концепция того, что и как делает индивид в данный момент. Например, акт воспоминания далекого прошлого является частью "сейчас", а то, что было несколько минут назад, не является "сейчас".
Принцип "я - ты". Выражает стремление к открытому и непосредственному контакту между людьми. Часто свои высказывания члены психотерапевтической группы направляют не по адресу - конкретному участнику, а в сторону или в воздух, что обнаруживает их опасения и нежелание говорить прямо и однозначно. Психотерапевт побуждает участников группы к непосредственному общению, просит адресовать конкретные высказывания конкретным лицам. Прямая конфронтация мобилизует аффект и живость переживания.
Принцип субъективизации высказываний. Связан с семантическими аспектами ответственности пациента. Психотерапевт предлагает пациенту менять объективизированные формы (типа "что-то давит в груди") на субъективизированные ("я подавляю себя"). Это помогает пациенту рассматривать себя как активный субъект, а не пассивный объект, с которым "делаются" разные вещи.
Континуум сознания. Является неотъемлемой частью всех технических процедур, но может использоваться и в качестве отдельного метода. Континуум сознания - это концентрация на спонтанном потоке содержания переживаний. Метод подведения индивида к непосредственному переживанию и отказу от вербализаций и интерпретаций, один из центральных в гештальт-терапии. Пациент должен постоянно осознавать или отдавать себе отчет в том, что происходит с ним в данный момент, и также замечать малейшие функциональные изменения в организме. Осознание чувств, телесных ощущений и наблюдение за движением тела (понимание "языка тела") способствуют ориентации человека в самом себе и в своих связях с окружающим.
Технические процедуры в гештальт-терапии называются играми. Это разнообразные действия, выполняемые пациентами по предложению психотерапевта, которые способствуют более непосредственной конфронтации со значимым содержанием и переживаниями.
Эти игры предоставляют возможность экспериментирования с самим собой и другими участниками группы. В процессе игр пациенты "примеряют" различные роли, входят в разные образы, отождествляют себя со значимыми чувствами и переживаниями, отчужденными частями личности и интроектами. Цель игр-экспериментов - достижение эмоционального и интеллектуального прояснения, приводящего к интеграции личности. Эмоциональное осознание ("ага-переживание") - это такой момент самопостижения, когда человек говорит: "Ага!" По Ф. Перлсу, "ага" - это то, что происходит, когда что-нибудь защелкивается, попадая на свое место; каждый раз, когда "закрывается" гештальт, "звучит" этот щелчок. По мере накопления фактов эмоционального прояснения приходит прояснение интеллектуальное. Число игр не ограничено, так каждый психотерапевт, пользуясь принципами гештальт-терапии, может создавать новые игры или модифицировать уже известные. Наиболее известными играми являются следующие:
Диалог между частями собственной личности. Когда у пациента наблюдается фрагментация личности, психотерапевт предлагает эксперимент: провести диалог между значимыми фрагментами личности - между агрессивным и пассивным; "нападающим" и "защищающимся". Это может быть диалог и с собственным чувством (например, с тревогой и страхом) и с отдельными частями или органами собственного тела, с воображаемым значимым для пациента человеком. Техника игры такова: напротив стула, который занимает пациент ("горячий стул"), располагается пустой стул, на который "сажают" воображаемого "собеседника". Пациент поочередно меняет стулья, проигрывая диалог, пытаясь максимально отождествлять себя с реальными частями своей личности.
Совершение кругов. Пациенту предлагается пройти по кругу и обратиться к каждому участнику с волнующим его вопросом, например выяснить, как его оценивают другие, что о нем думают, или выразить собственные чувства по отношению к членам группы.
Незаконченное дело. Любой незавершенный гештальт есть незаконченное дело, требующее завершения. По существу, вся гештальт-терапия сводится к завершению незаконченных дел. У большинства людей есть немало неулаженных вопросов, связанных с их родственниками, родителями и т.д. Чаще всего это невысказанные жалобы и претензии. Пациенту предлагается с помощью пустого стула высказать чувства своему воображаемому собеседнику или обратиться непосредственно к тому участнику психотерапевтической группы, который имеет отношение к незаконченному делу. Гештальт-терапевтами замечено, что наиболее частое и значимое невыраженное чувство - чувство обиды. Именно с этим чувством работают в игре, которая начинается со слов. "Я обижен".
Проективная игра. Когда пациент заявляет, что другой человек имеет некое чувство или черту характера, его просят проверить, не является ли это проекцией. Пациенту предлагается "разыграть проекцию" то есть проверить на самом себе это чувство или черту. Так пациента, который заявляет: "Я испытываю к тебе жалость", просят разыграть роль человека, вызывающего жалость, подходя к каждому из участников группы и вступая с ним во взаимодействие. Постепенно входя в роль, человек раскрывает себя, при этом может произойти интеграция прежде отвергаемых сторон личности.
Выявление противоположного (реверсия). Демонстрируемое поведение пациента часто носит характер защиты, скрывающей противоположные тенденции. Для осознания пациентом скрытых желаний и противоречивых потребностей ему предлагается разыграть роль, противоположную той, которую он демонстрирует в группе. Например, пациентке с манерами "душечки" предлагается разыграть роль агрессивной, высокомерной, задевающей других женщины. Такой прием позволяет достичь более полного соприкосновения теми сторонами своей личности, которые прежде были скрыты.
Упражнения на воображение. Иллюстрируют процесс проекции и помогают участникам группы идентифицироваться с отвергаемыми аспектами личности. Среди таких упражнений наиболее популярна игра "старый, заброшенный магазин". Пациенту предлагается закрыть глаза, расслабиться, затем представить, что поздно ночью он проходит по маленькой улочке мимо старого заброшенного магазина. Его окна грязные, но если заглянуть, можно увидеть какой-то предмет. Пациенту предлагают тщательно рассмотреть его, затем отойти от заброшенного магазина и описать предмет, обнаруженный за окном. Далее ему предлагается вообразить себя этим предметом и, говоря от первого лица, описать свои чувства, ответить на вопрос, почему он оставлен в магазине, на что похоже его существование в качестве этого предмета. Идентифицируясь с предметами, пациенты проецируют на них какие-то свои личностные аспекты.
Большое внимание уделяется в гештальт-терапии работе со сновидениями пациентов. Перле говорил, перефразируя Фрейда, что "сон - это королевская дорога к интеграции личности". В отличие от психоанализа в гештальт-терапии не интерпретируются сны, они используются для интеграции личности. По мнению автора, различные части сна являются фрагментами личности. Для того чтобы достичь интеграции, необходимо их совместить, снова признать своими эти спроецированные отчужденные части нашей личности и признать своими скрытые тенденции, которые появляются во сне. Путем проигрывания объектов сна, отдельных его фрагментов, может быть обнаружено скрытое содержание сновидения через его переживание, а не посредством его анализа.
Ф. Перлс сначала использовал метод индивидуальных занятий, но впоследствии полностью перешел на групповую форму, находя ее более эффективной и экономичной. Групповая психотерапия проводится как центрированная на пациенте, группа же при этом используется лишь инструментально по типу хора, который, подобно греческому, на заднем плане провозглашает свое мнение по поводу действия протагониста. Во время работы одного из участников группы, который занимает "горячий стул" рядом со стулом психотерапевта, другие члены группы идентифицируются с ним и проделывают большую молчаливую аутотерапию, осознавая сегментированные части своего "Я" и завершая незаконченные ситуации.
В последние годы отмечается явная тенденция отхода от ортодоксальной модели гештальт-терапии с ее непримиримостью к каузальности, полному отказу от анализа и интерпретаций к использованию гештальт-экспериментов в сочетании с каузальными методами психотерапии, чаще с трансактным анализом. Гештальт-терапия, по мнению Ф. Перлса, наиболее эффективна при лечении неврозов.
7.2.1.3. Трансактный анализ5
Этот метод психотерапии был создан американским психиатром Е. Берном Е. (E. Berne) в 1957 г.
По меткому определению Aidy E., Aidy В., Saiman-Donning L. (1987), "трансактный анализ можно определить как динамическую психотерапию З. Фрейда, в сочетании с более гуманистическим философским подходом, особым вниманием к изменению поведения и мышления в сочетании с хорошей подачей материала. Трансактный анализ - отличный пример терапии, базирующейся на прекрасной теории, открыто раскрывающей перед обществом свои воззрения. Трансактный анализ важная часть образования хорошего терапевта". Приведенная выше точка зрения в определении трансактного анализа свободна от предвзятости заинтересованной стороны, поскольку авторы не являются трансактными аналитиками.
Согласно концепции создателя этого метода (Berne E.), человек запрограммирован "ранними решениями" в отношении жизненной позиции. Каждый человек проживает свою жизнь по определенному сценарию, то есть по образу и подобию своих предков. Причем, принимая решения в настоящем, индивидуум основывается на стереотипах, выработанных ранее и когда-то бывших необходимыми для его психологического выживания, но теперь становящихся чаще всего бесполезными. По мнению Берна Е., "основная цепь психотерапевтического воздействия - реконструкция личности на основе пересмотра жизненных позиций, осознания непродуктивных стереотипов поведения, мешающих принятию адекватных настоящему моменту решений, формирование новой системы ценностей исходя из собственных потребностей и возможностей".
По мнению международной ассоциации трансактного анализа, трансактный анализ является теорией личности и системной психотерапии, преследующей цель развития и изменения личности. Составляющими трансактного анализа, по мнению Берна Е., являются:
- структурный анализ, определяющий структуру личности;
- анализ трансакций, определяющий вербальные и невербальные взаимодействия между людьми;
- анализ психологических игр, помогающий выявлению скрытых трансакций, приводящих к желаемому исходу (выигрышу);
- анализ сценария (скрипт-анализ) - выявление индивидуального жизненного сценария, которому человек невольно следует.
По мнению Берна Е., структура личности состоит из трех компонентов "Я": Родитель (Экстеропсихе), Ребенок (Археопсихе), Взрослый (Неопсихе).
Все три состояния не являются определенными ролями, исполняемыми людьми, а являются феноменологическими реальностями, поведенческими стереотипами, провоцируемыми актуальной ситуацией.
Под словом "Родитель" понимается информация, полученная в детстве от родителей и других авторитетных лиц в виде наставлений, поучений, рекомендаций правильного поведения, установленных социальных норм, запретов, определяющих, как нужно и как нельзя вести себя в той или иной ситуации. Здесь смешение, с одной стороны, полезных, проверенных временем правил, с другой - вместилище предрассудков и предубеждений. Родитель может выступать в двух ипостасях: контролирующего (запрещающего, санкционирующего) и заботящегося (советы, поддержка, опека). Диагностировать состояние родителя предлагается по следующим высказываниям: "Я должен", "мне нельзя". К другим вербальным характеристикам относятся поучающие, оценивающие, поддерживающие или критические замечания типа "всегда", "никогда", "прекрати это", "ни за что на свете", "итак, запомни", "сколько раз я тебе говорил", "я бы на твоем месте", "милый мой", "бедняжка", "какой вздор". Физическим признаком Родителя является нахмуренный лоб, поджатые губы, качание головой, "грозный вид", "указующий перст" руки, постукивание ногой, руки на бедрах, руки, скрещенные на груди, вздохи, поглаживание другого по голове и т.п.
Ребенок - это эмотивное начало в человеке, которое может проявляться в двух видах: в виде Естественного и в виде Адаптированного ребенка.
Первый включает в себя все импульсы, присущие ребенку: доверчивость, нежность, непосредственность, любопытство, творческую увлеченность, изобретательность. Благодаря этим чертам Естественный Ребенок приобретает большую ценность, независимо от возраста человека. Он становится более обаятельным и теплым. Но Естественный Ребенок не только обаятелен, но и капризен, обидчив, легкомыслен, снисходителен к себе, эгоцентричен, упрям и агрессивен.
Второй представляет ту часть личности, которая, желая быть принятой родителями и боясь отвержения, не позволяет себе такого поведения, которое не соответствует их ожиданиям и требованиям. Адаптированному Ребенку свойственна повышенная конформность, неуверенность, возникающая особенно при общении со значительными лицами, робость, стыдливость. Антипарадоксальностью Адаптированного Ребенка является Бунтующий (против родителя) Ребенок. Он иррационально отрицает авторитеты, нормы, постоянно нарушает дисциплину.
Ребенок в трансактном анализе диагностируется на основании высказываний, выражающих чувства, желания, опасения: "Я хочу", "Я не хочу", "Я боюсь", "меня злит", "Я ненавижу", "мне все равно", "какое мне дело". К невербальным характеристикам относятся дрожание губ, слезы, "надутый вид", потупление взора, хныканье, пожимание плечами, размахивание руками, выражение восторга.
Взрослое "Я" - состояние в трансактном анализе означает способность индивида объективно оценивать действительность по информации, полученной в результате приобретенного собственного опыта, и на основании этого принимать независимые, адекватные ситуации решения. Если Родитель - это преподанная концепция жизни, а Ребенок - это концепция жизни через чувства, то Взрослый - это концепция жизни через мышление, основанная на сборе и обработке информации.
В теории З. Фрейда Взрослому соответствует "Я" подобно тому, как "Я" у З. Фрейда является ареной, на которой разворачиваются баталии между вытесненными чувствами "ОНО" и социальными запретами "СВЕРХ-Я", у Берна Взрослый играет роль посредника между Родителем и Ребенком. Роль Взрослого сводится не к подавлению того и другого и возвышению над ними, а к изучению информации, записанной в Родителе и Ребенке. Анализируя эту информацию, Взрослый решает, какое поведение наиболее соответствует данным обстоятельствам, от каких стереотипов необходимо отказаться, а какие желательно включить. Поэтому здесь становится уместным положение трансактного анализа: "Будь всегда Взрослым".
При трансакциях людей могут включаться различные "Я-состояния". Различают дополнительные, перекрестные и скрытые трансакции. Дополнительными считаются трансакции, соответствующие ожиданиям констатирующих людей и отвечающие здоровым человеческим отношениям.
Перекрестные трансакции обладают конфликтогенной способностью. В этих случаях на стимул дается неожиданная реакция, активизируется неподходящее состояние "Я". Классическим является пример Берна "запонки".
Муж ищет свои запонки, при этом спрашивает у жены: "Ты не знаешь, где мои запонки?" Это вопрос взрослого. Ответ должен быть таким: "Посмотри в верхнем ящике гардероба". Но если жена не в настроении, то последует ответ: "Куда положил, там и возьми". Стимул исходил от Взрослого, но последовал ответ Родителя. Стимул и реакция пересеклись, муж и жена не могут больше говорить о запонках. У жены возникает вопрос, почему ее муж никогда не кладет свои вещи на свои места. Если бы ответ жены исходил от Ребенка ("Вечно я у тебя во всем виновата!"), образовался бы тот же тупик. Все это заканчивается скандалом и хлопаньем дверью с громким выкриком: "Это все из-за тебя!"
Скрытые трансакции отличаются от предыдущих тем, что включают более двух состояний "Я", так как сообщение в них маскируется под социально приемлемым стимулом, но ответная реакция ожидается со стороны эффекта скрытого общения, что и составляет суть психологических игр.
Психологическая игра представляет собой серию следующих друг за другом дополнительных скрытых трансакций с четко определенным и предсказуемым исходом.
В книге Берна "Игры, в которые играют люди" (1964) описываются десятки игр. Их исполняют из Родительского состояния "Я", Взрослого - "Я", из Детского состояния "Я", когда повторяют в первом случае игру Родителей, во втором, когда они сознательно рассчитаны, и в третьем, когда они основаны на ранних переживаниях, решениях и психологических позициях, которые ребенок занял в отношении себя и других в детстве.
Психологическая позиция - это одно из основных понятий трансактного анализа. Известным пропагандистом трансактного анализа за рубежом стали психиатр Т. Харрис (T.A. Harris), благодаря своей книге "Я о'кей - ты о'кей", и Ф. Инглиш (F. English).
Они считали, что в процессе трансактного анализа необходимо добиться определенных позиций. Первый выделял таких позиций 4; второй - 5.
Первая позиция: "Я о'кей - ты о'кей" - позиция полного довольствия.
Вторая позиция: "Я не о'кей - ты не о'кей" - полного неблагополучия.
Третья позиция: "Я не о'кей - ты о'кей" - состояние неполноценности.
Четвертая позиция: "Я о'кей - ты не о'кей" - состояние криминогенности.
Пятая позиция: "Я о'кей - ты о'кей" - реалистическая позиция. "Жизнь стоит того, чтобы жить".
Важную роль в трансактном анализе играет сценарий, по Берну, почти вся человеческая деятельность запрограммирована жизненным сценарием, начинающимся в раннем детстве. "Ты станешь знаменитым"; "ты неудачник, ты никогда ничего не достигнешь"; "ты настоящий артист"; "ты такой хилый, ты никогда не станешь настоящим мужчиной"; "не рассчитывай со своими данными выйти замуж". По Берну, в каждом ребенке скрывается "принц" или "принцесса".
Берн создавал трансактный анализ как психотерапию, предназначенную для групповой терапии. Пациентов обучают основным понятиям трансактного анализа, пониманию механизмов поведения и их расстройств. Психотерапевт и пациент пользуются при этом доской и мелом. Целью работы является осознание членами группы, в пределах, какого "Я-состояния" они обычно функционируют (структурный анализ).
Развивая это осознание, пациенты используют раннее программирование, послания (сообщения), которые они получали от родителей, и свои ранние решения в отношении собственного достоинства.
Руководитель группы выступает в большей степени как учитель, часто использует дидактические подходы, чтобы помочь пациентам испытать и найти и установить контроль над своей жизнью. Конечной целью трансактного анализа является достижение автономии личности, что помогает определить свою собственную судьбу, принять ответственность за свои поступки и чувства.
В основе практики трансактного анализа лежит контракт, в котором оговариваются условия лечения. В него включаются цели, поставленные пациентом перед собой, и пути, по которым эти цели будут достигаться; сюда относятся предложения психотерапевта по лечению и список требований к пациенту, которые он обязуется выполнять. Пациент решает, какие убеждения, эмоции и стереотипы поведения он должен изменить в себе, чтобы достигнуть намеченных целей. После пересмотра ранних решений пациенты начинают думать, вести себя и чувствовать по-другому, стремясь приобрести автономию.
Энтузиастом широкого внедрения трансактного анализа в медицинскую практику в России является В.В. Макаров (1999). В своих "Избранных лекциях по психотерапии" он отмечал, что "составляющими классического трансактного анализа являются пять их вариантов: анализ экзистенциальных позиций, структурный анализ, анализ взаимодействий, анализ игр, анализ жизненных сценариев. Каждый раздел трансактного анализа может рассматриваться отдельно и самостоятельно. А все вместе они и составляют классическую схему современного трансактного анализа".
По мнению В.В. Макарова, конечной целью трансактного анализа являются: "принятие ответственности, владение собой, достижение автономии, отказ от поведения, не относящегося к делу, неуместного здесь и теперь, самостоятельного определения свой судьбы". Далее автор пишет, что: "Целью трансактного анализа также является достижение человеком независимости и автономии, освобождение от принуждения, включенность в настоящее, свободные от игр взаимодействия, допускающие откровенность и близость". И далее: "конечная цель трансактного анализа - научить человека жить, полностью реализуя себя, и быть счастливым в изменяющемся мире".
В своих "Избранных лекциях..." известный российский психотерапевт В.В. Макаров большое внимание уделил различным аспектам психотерапии прошлого и настоящего во всем мире и в России в частности. Его лекции написаны как бы специально для россиян, проживающих на территории бывшего советского государства.
В своих "Лекциях..." автор важную роль отводит разделу трансактного анализа, перенося его на иную российскую, отличную от западной почву. Он один из немногих психотерапевтов, творчески развивающих трансактный анализ в России. По мнению Ю.В. Валентика, "изучение национального менталитета позволило описать жизненные сценарии наших соотечественников, варианты основных жизненных позиций и многое другое, необходимое для проведения психотерапии".
В рамках настоящего учебного пособия мы кратко изложили особенности трансактного анализа, отмеченные его автором, Е. Берном. Что касается модификации трансактного анализа, перенесенного В.В. Макаровым на российскую почву, мы рекомендуем для более подробного изучения этого метода нашим читателям обратиться к "Избранным лекциям по психотерапии", вышедшим из печати в 1999 году.
7.2.1.4. Нейролингвистическое программирование6
В завершение настоящего раздела, небезынтересного с нашей точки зрения, для врачей может явиться еще одна психотерапевтическая модель неофрейдистского толка, широко и успешно применяемая в настоящее время как за рубежом, так и в нашей стране, под названием - "Нейролингвистическое программирование". Она, по мнению многих специалистов, является междисциплинарной интегративной концепцией необихевиористической ориентации.
История возникновения нейролингвистического программирования насчитывает всего несколько десятилетий. Оно начало разрабатываться в 1975 г. двумя американцами: математиком R. Bandler и лингвистом J. Grinder, и явилось современным направлением постэриксоновской психотерапии (эриксоновский гипноз в сочетании с позитивной психотерапией).
Нейролингвистическое программирование создавалось его авторами как модель человеческих коммуникаций и поведения, которая рекомендована ими для описания и эффективного использования в организации взаимодействий не только в психотерапии, но и в педагогике, менеджменте с целью их оптимизации.
Базовыми источниками нейролингвистического программирования являются:
- изучение и анализ практики Эриксона (M.N. Erickson), семейная психотерапия Сатир (V. Satir), гештальт-терапия Перлса (F.S. Perls) и практика многих других представителей американской психотерапии;
- современные данные о межполушарной ассиметрии - различиях в переработке информации правым и левым полушариями; работ Бейтсона (T. Bateson), посвященные "экологии разума", зоопсихологические данные формирования нестандартных "творческих" стереотипов поведения дельфинов при определенных условиях дрессировки;
- трансформационная грамматика Хомского (N. Chomsky), выделяющая глубинные структуры языка, правила организации и трансформации сообщения;
- исследования кибернетики 50-60-х годов, стирающие границы между искусственным и естественным интеллектом; теория логических типов Рассела (В. Rassel).
Базисные постулаты нейролингвистического программирования можно сформулировать следующим образом:
- человеческий организм, мозг подобны компьютеру, имеющему набор программ. Помимо генетического программирования, формирование "программ" стереотипов поведения и жизнедеятельности в целом осуществляется путем закрепления внушений значимых лиц, самопрограммирования и стрессовых переживаний, сопровождающихся трансовыми состояниями сознания;
- большая часть "программы" не осознается и не предъявляется в речи, но отражена в глубинных речевых структурах. Важную информацию "программы" подготовленный наблюдатель может считывать, задавая сформированные вопросы и ориентируясь на специфические (формальные) языковые структуры и индивидуальные невербальные проявления в ответе человека;
- все поведенческие стереотипы (симптомы) имели в прошлом и, вероятно, имеют в настоящем адаптивные функции. Но возможно "перепрограммирование" (точнее самопрограммирование) человека на основе особенностей переработки информации и трансовых состояний пациента;
- нейролингвистическое программирование акцентирует внимание на "подстройке" к пациенту и эффективных технологиях взаимодействия с ним (а не на концептуальных основаниях или эмпатических взаимоотношениях с пациентом, что характерно для психодинамического или гуманистического направления). Такая "техническая" ориентация сочетается с бережным вниманием к самоценности человека и принципом "не вреди".
В нейролингвистическом программировании разработаны специфические методы диагностики и коррекции. При диагностике выявляются речевые искажения метамодели, ведущие репрезентативные системы переработки информации, проводится калибровка индивидуальных невербальных ответов "да-нет" и поверхностных коррелятов глубинных речевых структур.
Диагностика ведущей репрезентативной системы, позволяющая выбрать оптимальную форму подстройки к пациенту, проводится посредством анализа речевой продукции и поведенческих стереотипов и калибровки глазодвигательных сигналов.
Типичная схема глазодвигательных сигналов доступа к репрезентативной системе
Вправо
Влево
Визуальное конструирование
Концентрация внимания на воспоминаниях, эйдетическая память
Визуальные образы
Аудиальное конструирование
Концентрация внимания на внешних или внутренних объектах
Аудиальные образы
Кинестетические образы
Концентрация внимания на внутренних переживаниях
Внутренний диалог
В представленной выше схеме отражена пространственная проекция репрезентативных систем на поле зрения человека. Так, быстрые нистагмоидные движения глазных яблок влево-вверх указывают на репрезентацию визуальных воспоминаний. Можно предположить, что подобная проекция глазодвигательных сигналов отражает и мозговую архитектонику. В приведенной выше типичной пространственной структуре не исключены и индивидуальные отличия. В любом случае, в работе с пациентами рекомендуется калибровка индивидуальных проекций репрезентативных систем и стратегий переработки информации посредством целенаправленных команд-вопросов с последующим отслеживанием глазодвигательных реакций. Тест-вопрос, адресованный визуальной памяти, может быть сформулирован так: "какого цвета были...?" и т.п. а нацеленный на выявление проекции внутреннего диалога: "Что Вы себе обычно говорите, когда довольны собой?" и т.п.
Калибровка индивидуальных невербальных ответов используется в приеме "разговор с подсознанием" и проводится с помощью тестовых вопросов, фиксаций микромимических, пантомимических и вегетативных реакций. При калибровке ответов "да - нет" сначала задаются вопросы, предполагающие однозначные утвердительные ответы, затем отрицательные. Пациент может говорить или молчать, в любом случае внимание исследователя направлено на невербальные компоненты, стереотипно повторяющиеся при ответах "да" и "нет" (расширение зрачков, учащение дыхания, подергивание щеки, или стопы и др.). Аналогичным образом калиброваться могут многие семантические структуры, преимущественно дихотомического характера ("мужчина - женщина"; "толстый - тонкий"), что позволяет целенаправленно вмешиваться в переживания, ориентируясь на выявленные невербальные сигналы.
Коррекционные техники нейролингвистического программирования преимущественно базируются на трансовых состояниях пациента. Разработаны различные способы использования транса. Применяются и описаны методики "взмаха" ("свиста"), рефрейминга (переформирования), "якоря", аудиально-кинестетической и визуально-кинестетической диссоциаций, изменения личной истории и др.
Переформирование (refraining) - перепрограммирование, апеллирующее к бессознательным ресурсам пациента, смена неудовлетворяющего стереотипа реагирования (симптома) или способа решения (нерешения) проблемы более адекватным и адаптивным. Возможна (и даже желательна) такая структура проработки, когда врач не знает о содержании перепрограммируемого стереотипа. Кроме названия "рефрейминг", используют и другие термины: перепрограммирование, переработка, перестройка. Предлагаемая схема переформирования является модификацией наиболее известной техники нейролингвистического программирования - "шестишагового рефрейминга" - и заимствована из книги Бендлера и Гриндера "Трансформация" (1981).
Выработка невербальной сигнальной системы ответов "да - нет".
Идентификация стереотипа поведения, подлежащего изменению: "Прошу Вас выбрать некий стереотип поведения, который Вам не нравится, назовем его - X., дать сигнал "да", когда выбор будет завершен" (+ 3-й шаг).
Подключение сигнальной системы "да - нет": "Прошу Ваше подсознание подключить систему ответов "да - нет" к той его области, которая ведает действием стереотипа X. Когда это произойдет, прошу область подсознания подать сигнал "да", а затем - "нет" (+- 4-й шаг).
Выделение положительной функции поведенческого стереотипа: "Желаете ли Вы позволить Вашему сознанию узнать, каково значение того, что происходит, когда проявляется стереотип X., каков его смысл?" (- 5-й шаг; + - "продолжайте, проинформируйте Ваше сознание. Когда это будет сделано, подайте сигнал "да", и мы сможем перейти к следующему шагу").
Создание новых альтернатив: "Желает ли область подсознания, ответственная за стереотип X., обратиться к созидающим ресурсам личности и выработать новые способы поведения, отличающиеся от стереотипа X., но выполняющие такие же позитивные функции?" (+ - 6-й шаг "Прошу подсознание продолжать и подать сигнал "да", когда оно найдет не менее трех новых вариантов поведения". Дождавшись положительного ответа - перейти к 6-му шагу. Можно предварительно определить время, необходимое для поиска, предлагая конкретные временные интервалы и ориентируясь на ответы "да - нет", что позволит врачу на это время предоставить пациента самому себе).
Оценка новых альтернатив: "Прошу область подсознания, ответственную за стереотип X, оценить каждый из найденных вариантов. Уверено ли подсознание в том, что данный вариант поведения, по крайней мере, настолько же непосредствен, доступен и эффективен, как стереотип X?" Прошу подать мне сигнал "да", когда таким образом будет положительно оценен каждый новый вариант. Всякий раз, когда один из вариантов будет определен как соответствующий поставленным условиям, должен быть подан сигнал "да" (при получении менее трех сигналов "да" - просьба о продолжении поиска и выработки большего количества вариантов, повторение 5-го шага. При достаточном количестве положительных ответов -> 7-й шаг).
Выбор лучшей альтернативы: "Прошу подсознание выбрать новый способ поведения, наиболее доступный и наиболее точно выполняющий позитивные функции стереотипа X, и подать сигнал "да", когда такой способ будет найден" (+ - 8-й шаг). Экологическая проверка, подстройка к будущему поведению: "Прошу Ваше подсознание представить использование нового способа поведения в соответствующей ситуации и сообщить сигналом "да", если он окажется удовлетворительным" (- - 5-й шаг; + -> закрепление выбора и выведение из транса).
Ф. Пуцелик (F. Pucelik) выделяет несколько принципов эффективной психотерапевтический коммуникации: каждый пациент имеет ресурсы, которые могут ему помочь; дело психотерапевта - способствовать их реализации; индивидуально-субъективные восприятия пациентом реальности - основа психотерапии; психотерапевтическая коммуникация равна эффективной манипуляции, при которой выигрывают оба партнера, взаимодействуя; темп психотерапевтического процесса задается пациентом. При "регрессе" пациента на пройденную ранее ступень психотерапевт должен вернуться на эту ступень, успокоить больного, поздравить его с хорошей самозащитой от неверного шага и составить вместе с ним новый план действий; сопротивление следует расценивать как знак неправильного использования энергии пациента; предлагаемые приемы должны удовлетворять требованиям пациента, конкретности и достигаемости в недалеком будущем определенных целей, низкого риска и ориентации на успех; самый важный пациент - сам психотерапевт: половина успеха зависит не от методик, а от модели жизни самого психотерапевта, ее соответствия его поступкам; нужно доверять своей интуиции, своему "бессознательному", предоставлять себе право на эксперимент с новыми приемами и право на ошибку в работе с пациентом.
Мы изложили лишь некоторые общие принципы методики нейролингвистического программирования. Всех психотерапевтов, заинтересованных в использовании нейролингвистического программирования в своей практике, мы отсылаем к переработанным стенограммам семинаров авторов, создавших эту методику.
Глава 8. Гипносуггестивная терапия и ее вариант гипноанализа.
После того как мы описали основные неофрейдистские методы психотерапии, применяемые в России в последнее десятилетие, возвратимся вновь к использованию гипнотерапии у нас в стране на протяжении всего XX века. В то время как на Западе о гипнозе стали забывать, в России внедрение гипнотерапии в медицинскую практику продолжало расти. Это было обусловлено тем, что, во-первых, любые другие психотерапевтические методики, применяемые на Западе, у нас были полностью запрещены либо внедрение их было резко ограничено, а во-вторых, гипноз был высоко эффективен.
Широкое внедрение гипноза в медицинскую практику было рекомендовано выдающимися отечественными учеными А.И. Яроцким (1908) и В.М. Бехтеревым (1911).
История развития научных представлений о природе гипноза и методах его применения в медицине с исчерпывающей полнотой представлена в работах К.И. Платонова (1962); В.Е. Рожнова (1954, 1979); И.Ф. Мягкова (1967); И.М. Виша (1969); И.Е. Вольперта (1972); П.И. Буля (1974); А.П. Слободяника (1977).
К.И. Платонов (1962) предложил методику лечения различных невротических состояний посредством гипноза - отдыха. Больной погружался в гипнотическое состояние на длительный срок (до 15-20 часов в сутки). По мнению автора, больные после погружения в гипнотическое состояние продолжали оставаться в нем длительное время. Причем гипнотический сон переходил в естественный, и поэтому восстанавливать раппорт с больным приходилось каждое утро.
Мы также проводили лечение пролонгированным гипнотическим состоянием больных неврозами. Но продление гипноза мы осуществляли путем передачи раппорта от лечащего врача к дежурному и обратно. Продолжительность такого сна была от одной до двух недель, кормление больных и осуществление физиологических отправлений производилось под влиянием внушений или раппорта.
По предложению В.Е. Рожнова (1979) проводилась групповая гипносуггестивная психотерапия на фоне достаточно продолжительного гипнотического состояния (от 2 до 4 часов), причем за этот длительный период времени проводились прерывистые, 15-2-минутные внушения лечебного характера. По нашему мнению, пролонгированный гипнотический сон (от 2 до 4-6 часов) является очень эффективным, если он венчает сеанс гипносуггестивной терапии. В таком случае врач, заканчивая сеанс, внушает больному, что лечебный продленный сон будет способствовать закреплению достигнутых результатов лечения. Обычно после того, как во время внушения была дана команда на продолжение сна с лечебной целью, врач внушал больному, что он проснется через несколько часов самостоятельно либо будет пробужден врачом через определенное время.
В 1982 г. В.Е. Рожнов описал разработанную им методику коллективной групповой психотерапии больных, страдающих алкоголизмом, под названием "эмоционально-стресовой гипнотерапии". По мнению автора, число больных в группе может варьировать от 8 до 20 человек. В последующем автор применял эту методику и при лечении неврозов, назвав ее концепцией эмоционально-стрессовой психотерапии.
По словам В.Е. Рожнова (1982), на разработку этой концепции как "системы воздействия на больного путем формирования у него жизнеутверждающих оптимистических устремлений и идеалов, целей и задач, которые способны преодолеть его болезненную ипохондричность, пессимизм, фобическую настороженность, апатию, безволие, лишение сил, необходимых для борьбы со страданием, оказало влияние понятие о тимогениях, выдвинутое В.А. Гиляровским (1946)".
Различные аспекты амбулаторной и стационарной эмоционально-стрессовой психотерапии при разных заболеваниях представлены в работах сотрудников В.Е. Рожнова - М.Е. Бурно (1982); И.С. Павлова (1982); А.С. Слуцкого (1982) и др.
Мы в своей практической деятельности были в основном нацелены на внедрение в лечебную практику гипносуггестивной терапии. Нам больше всего импонировали взгляды И.П. Павлова на природу гипноза, изложенные им в его многочисленных работах по исследованию высшей нервной деятельности в норме и патологии, которые позволили нам понять сущность гипнотического состояния и сущность патологического процесса при неврозе. В связи с этим мы легко могли подобрать разнообразные формы словесного внушения, нацеленные на уравновешивание основных нервных процессов: тормозного и возбудительного.
Учение И.П. Павлова о первой и второй сигнальных системах позволяет понять, что именно словом (сигналом II порядка) можно воздействовать на психику человека с лечебной целью.
"Слово, - писал И.П. Павлов, - благодаря своей предшествующей жизни взрослого человека, связано со всеми внешними и внутренними раздражениями, всех их сигнализирует, всех их заменяет и потому может вызывать все те действия, реакции организма, которые обусловливают те же раздражения. Таким образом, внушение есть наиболее упрощенный типичнейший условный рефлекс человека".
Предложенный Д. Брэдом термин "гипноз" нашел свое применение в трудах З. Фрейда и И.П. Павлова. Еще аббат Фариа назвал гипноз люцидным сном. Позже появилось выражение "гипнотический сон" и т.д. P. Schidler (1938), Е. Kretschmer (1949) поддержали идею о близости гипноз и сна с физиологической точки зрения. Для школы И.П. Павлова гипноза является частичным корковым торможением.
В последние годы с открытием роли ретикулярной формации мозгового ствола в поддержании бодрствования появилась теория, приписывающая особое значение этой формации в механизме гипноза. Ряд американских ученых относительно имеют прямо противоположное мнение теории сна-гипноза. Они провели большое количество исследований на загипнотизированных пациентах, и почти во всех случаях дыхание и пульс, другие физиологические функции, показатели электроэнцефалограммы были такими же, как и в состоянии бодрствования.
Тем не менее, помимо сходства между гипнозом и сном с физиологических позиций психоаналитики обнаруживают их сходство в психологическом плане.
З. Фрейд, признавая сонную природу гипноза, утверждал, что гипнотические взаимоотношения имеют эротическую основу.
Сегодня большинство авторов признают сходство гипноза со сном и не считают гипноз патологическим состоянием, однако единого мнения о природе гипноза еще нет. Мы убеждены в том, что какие бы воззрения на природу этого замечательного явления ни высказывались, внушения в гипнотическом состоянии чудодейственным образом влияют на человека. Внушению в системе "гипноз-внушение" принадлежит приоритетная роль, а гипнотическое состояние является лишь фоном, способствующим усилению механизма внушения и самовнушения.
На современном уровне развития психотерапии углубленное изучение механизмов внушения необходимо для понимания ее лечебного эффекта. Именно внушение, с нашей точки зрения, обеспечивает терапевтический успех.
Слово является основой внушения, психотерапевты должны углубленно анализировать характер того или иного словосочетания, специфически действующего на разные болезненные проявления. Наш опыт показывает, что посредством словесного воздействия врач может оказать влияние на физиологические, нервно-психические и другие функции больного организма, способствуя их нормализации. Подтверждением этому служат разработанные нами модели внушения при различных заболеваниях с учетом их специфики, о которых пойдет речь позже.
Назначая больному гипносуггестивную терапию, врач оказывается перед важнейшей проблемой восприимчивости больного к гипнозу. Очень многое в практике врача-психотерапевта зависит именно от этого. Общеизвестна тесная связь между внушаемостью, то есть своеобразной степенью подчинения одного человека влиянию другого, и эффективностью словесного воздействия на человека с лечебной целью.
Анализируя особенности больных, находящихся у нас на лечении гипносуггестивной терапией, мы можем с уверенностью сказать, что гипнозу поддаются все люди, за исключением тех, кто не понимает обращенной к ним речи (это имбецилы, идиоты, слабоумные и лица, находящиеся в состоянии расстроенного сознания).
Просто кто-то поддается гипнозу быстрее, а кто-то медленнее. Существуют люди, которые могут быть загипнотизированы исключительно быстро любым человеком (это так называемые сомнамбулы или медиумы). Они обладают такой степенью внушаемости, что впадают в легкий транс еще до соприкосновения с врачом-психотерапевтом (перед гипнотарием, перед аудиторией, где должна произойти встреча с гипнотизером). Другая категория людей с большим трудом поддается гипнозу, они по различным мотивам сопротивляются погружению в гипнотическое состояние. И наконец, существуют субъекты, поддающиеся гипнозу лишь некоторыми врачами.
Таким образом, любой пациент, понимающий речь, может быть погружен в гипнотическое состояние с быстротой, зависящей от степени его внушаемости. Причем последняя также может определяться опытом и авторитетом врача. По нашему мнению, степень внушаемости больного отнюдь не является постоянным качеством. У одного и того же человека в разные периоды его жизни внушаемость изменяется в зависимости от различных внешних обстоятельств, важную роль при этом играют поведение и квалификация врача-психотерапевта и техника гипнотизации. По литературным данным среди больных наиболее внушаемыми являются люди, страдающие алкоголизмом, энуретики, астматики, а среди здоровых - солдаты.
Рассмотрев вопрос о том, какие люди поддаются гипнозу, мы не можем оставить без внимания вопрос о том, кто не может гипнотизировать? По нашему мнению, не может гипнотизировать тот, кто по какой-либо причине не владеет речью (заикание, косноязычие). Юридическое право гипнотизировать имеют только врачи, в редких случаях психологи, но под контролем врача.
Техника гипноза должна быть гибкой, приспособленной к каждому больному, с учетом его специфических характерологических особенностей и гипнабельности. Особое значение для успеха всей последующей терапии имеет первое знакомство врача с больным. Уже во время их первой беседы больной должен почувствовать, что перед ним врач высокой квалификации, наделенный огромными возможностями воздействия на человека, которое позволит избавить последнего от недугов. Больной должен почувствовать, что перед ним настоящий целитель.
Существует убеждение, что гипнотизер это личность специфической структуры. К сожалению, некоторые врачи даже играют на этом, всячески подчеркивая свое "особенное" предназначение, зачастую преследуя только меркантильные цели. Некоторые из них стараются собирать огромные аудитории и обещают вылечить на сеансе почти все болезни. Эти "гастролеры" не имеют ничего общего с официальной медициной и заслуживают только осуждения.
Гипнотизером не рождаются, гипнотизером становятся. Для того чтобы быть хорошим психотерапевтом (гипнотизером), прежде всего нужно быть врачом высочайшей квалификации, тонким клиницистом, глубоко знающим мельчайшие нюансы клиники и течения тех или иных заболеваний; обладать высокой эрудицией, не только специальной, но и общей, глубоко знать вопросы философии, психологии, художественной литературы, искусства, политики, хорошо владеть речью, уметь слушать больного. Для врача очень важно быть хорошим собеседником, уметь располагать к себе больного, сопереживать его страданиям, быть внимательным, отзывчивым, а также высоконравственным и честным.
По мнению некоторых авторов, для врача-психотерапевта имеют значение "представительная внешность гипнотизера, его социальное положение, уверенность в своих силах и даже некоторые физические особенности".
По нашим наблюдениям, для многих больных имели значение аккуратность врача, его уверенность в себе, в своих целительных способностях.
Терапевтический эффект гипносуггестивной терапии в большей мере обусловлен непосредственным внушением, ориентированным на устранение симптомов и болезни в целом.
Л. Черток (1972) называет этот вид терапии "терапией под гипнозом", нацеленной на усовершенствование "самосознания больного человека", и выделяет три метода:
- терапия, направленная на изменения поведения;
- катартический метод;
- гипноаналитический метод.
Первый метод широко распространен в России. Мы часто используем во время психотерапевтических сеансов прямое внушение в комбинации с "мотивированным внушением" и рациональной психотерапией (по Н. Дюбуа, 1913; Т. Дежерин, 1912), то есть мы проводим глубокий анализ причин, вызвавших болезненное состояние, разъясняем больным патофизиологические механизмы болезни на основе учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности и намечаем пути выхода из болезненного состояния (см. ниже описание нашего метода гипноанализа).
Американские психиатры считают, что "использование гипнотических приемов в терапевтических целях предоставляется тем, кто по своей теоретической и практической подготовке удовлетворяет всем требованиям, необходимым для установления полного диагноза болезни, что гипноз должен проводиться только врачами, отвечающими этим условиям, и что гипноз не должен никогда быть единственным методом терапии". Это мнение полностью совпадает с нашим воззрением на этот счет.
Любой врач, по нашему мнению, может использовать гипноз в своей практике, но только в рамках своей профессии, то есть в рамках своей компетенции. В мировой медицинской литературе известны случаи, когда малокомпетентные врачи, проводя гипносуггестивную терапию, не только не устраняли те или иные симптомы болезни, но и вызывали у больных более серьезные нарушения и даже психотические расстройства. Многие авторы, в том числе и Л. Черток (1972), подчеркивают, что "при применении гипноза необходима особая осторожность в отношении уничтожения симптомов. Гипноз иногда слишком резко снимает симптомы, что не только может привести к появлению заменяющих симптомов, но и вызвать другие нежелательные реакции, вплоть до появления суицидальных тенденций". И наконец, огромную опасность при проведении гипнотерапии представляют так называемые "эпидемии" гипноза. Речь идет об использовании гипноза различными шарлатанами явно не с лечебной целью. Таких "эпидемий" гипноза, начиная с А. Месмера, в истории было много, и они в ходе технического прогресса обретают все более изощренный, "преступный" характер.
Потенциальная опасность неквалифицированного использования гипносуггестивной терапии обязывает нас иметь строго регламентированные показания к гипнотерапии. В декларации Американской психиатрической ассоциации записано, что "гипноз используется правильно и разумно во время терапии только тогда, когда он служит терапевтическим целям, не принося вреда больному. Его можно использовать у некоторых больных как седативное и обезболивающее средство, с целью облегчить страх и тревогу и уничтожить симптомы. Гипноз можно применять также у невротических и психических больных, но на базе строгого отбора".
С нашей точки зрения лечение гипнозом оказывается наиболее эффективным в том случае, когда больной дает согласие на лечение, при условии что оно ему показано. Если же больной сопротивляется предложенному ему гипнотерапевтическому методу лечения, врач должен проявить осторожность и выявить причину сопротивления. Всякое негативное отношение больного к гипнозу является фактором, снижающим эффективность лечения, и может быть причиной компрометации данного метода терапии.
В литературе имеются указания на трудности, возникающие у врача при определении точных границ терапевтических показаний для применения гипноза. Мы длительное время широко применяли с лечебной целью разные психотерапевтические методики (гипносуггестивная терапия, рациональная психотерапия, наркопсихотерапия, аутогенная тренировка и др.) при лечении многих заболеваний: прежде всего неврозов, неврозоподобных состояний, нервно-психических расстройств детского возраста, дерматологических заболеваний и др. Гипносуггестивную терапию мы широко применяли при лечении психических заболеваний. Противопоказаниями в этих случаях были острые психические нарушения с выявленным бредом гипнотического воздействия. Наш опыт применения различных психотерапевтических методик при лечении неврозов, других неврозоподобных состояний, в том числе депрессивных расстройств различной этиологии, показывает что в одних случаях психотерапия играет вспомогательную, а в других - главенствующую роль в излечении заболевания.
Как указывалось выше, для успеха гипносуггестивной терапии огромное значение имеют техника гипнотизирования, личностные качества врача, его поведение.
По мнению Brenmann и Gill (1947), для более эффективного воздействия на больного психотерапевт должен выработать определенную форму поведения. Они описывают разные формы поведения врача.
Первая форма поведения: неоспоримый авторитет врача; гипнотизер своим поведением показывает, что он не сомневается в успехе проводимого лечения.
Вторая форма поведения: интеллектуальный подход; врач старается подробно объяснить больному все, что он делает.
Третья форма поведения: эмоциональный подход; врач вызывает потребность у пациента в хорошем самочувствии и безопасности.
И, наконец, четвертая форма поведения - это пассивный подход; гипнотизер утверждает, что без помощи пациента он сам ничего не может сделать, создает иллюзию, что пациент все делает сам.
Мы твердо знаем, что каждый практический врач использует все четыре вышеописанные формы поведения, но одна из них превалирует. Нам больше всего импонирует интеллектуальный подход - он является в нашей практике доминирующим.
В заключение подчеркнем, что любые формы поведения врача хороши, если они оказывают положительное влияние на больного человека.
По нашему мнению, большое значение для успеха гипносуггестивной терапии имеет первая, подготовительная беседа врача с больным. От нее зависят и правильная постановка диагноза, и налаживание положительного контакта врача с больным, правильный подбор медикаментозного лечения и, конечно, осознание пациентом сущности заболевания, механизмов выхода из болезненного состояния. Подробнее будет сказано при изложении нашего собственного метода гипносуггестивной терапии, названного нами гипноанализом.
После получения согласия больного на проведение гипносуггестивной терапии врач должен определить степень внушаемости больного.
Существует множество тестов определения степени внушаемости, мы остановимся лишь на некоторых, описанных Л. Черток (1972).
Первый тест - "прием Констамма". Пациента просят стать боком к стене, тыльной стороной сжатого кулака опереться изо всех сил о стену. Глаза должны быть закрыты; в течение минуты врач дает пациенту следующие приказания: "обопритесь очень сильно Вашей рукой, сжатой в кулак, о стену, напрягая мышцы Вашего плеча, всей Вашей руки". После этого врач просит больного отойти от стены и свободно опустить руку. Очень часто рука, которая упиралась о стену, напрягалась, сама начинала колебаться в сторону стены, иногда описывая угол в 90°. Пациенту объясняют, что испытанную им релаксацию руки и ощущение подчинения внешним силам больной должен снова испытать во время гипнотического воздействия. Врач получает возможность судить о характере внушаемости больного по амплитуде колебания руки больного. Чем амплитуда больше тем выше внушаемость больного.
Второй тест - "тест качания". Пациент стоит прямо, сдвинув ноги, зафиксировав взгляд в какой-либо одной точке на потолке, прямо над его головой. Врач, стоящий сзади, просит пациента закрыть глаза, не меняя положения. Затем врач дает больному указание: "Я хочу оценить Вашу способность к расслаблению. Я положу сейчас свои руки на Ваши плечи". Врач, сделав то, о чем он говорил, добавляет: "Теперь я обопрусь руками на Ваши плечи и Вы почувствуете силу, которая тянет Вас ко мне, назад. Вы падаете! Не сопротивляетесь! Я удержу Вас, когда Вы будете падать. Вы падаете! Вы падаете! Вы падаете! Вас тянет назад..., Вы падаете! Вы падаете!"; в этот момент пациент начинает качаться под руками врача. Если пациент этого не делает, врач повторяет тест до тех пор, пока не добьется желаемого результата. Конечно, врач должен быть в состоянии удержать больного при падении.
Третий тест - "тест сжатых рук", является предпочтительным если речь идет о выявлении внушаемости у группы пациентов. Врач просит пациентов сильно сжать пальцы рук в замок. Врач показывает, как это надо делать (врач сжимает кисти рук в замок), предлагает больным закрыть глаза и внушает: "Я буду считать от одного до пяти. В то время, когда я буду считать, Ваши руки будут сжиматься все сильнее и сильнее. Когда я досчитаю до пяти, Ваши руки будут сжаты так, что их будет трудно или даже невозможно разъединить. Я начинаю считать: "Один! Сжимайте руки сильней. Два! Продолжайте сжимать руки еще сильней. Еще сильней, еще сильней. Три! Ваши руки сжимаются еще сильней. Четыре! Ваши руки скованы так, что если Вы попытаетесь их разъединить, Вы этого сделать не сможете". Врач просит больных попытаться разъединить "замок". Часть больных легко разъединяют замок, а часть (до 10% большой аудитории) этого сделать не могут. Те, кто не мог разъединить замок, являются медиумами.
Четвертый тест - "проба с тремя пробирками". Три пробирки находятся в штативе. Во всех трех пробирках находится вода. Врач разъясняет пациенту, что в одной пробирке находится вода, в другой - вода с бензином, в третьей - вода с духами. Врач, поднося пробирки к носу пациента, просит назвать, в какой их них находятся перечисленные вещества. По результатам ответов врач делает заключение о степени внушаемости больного.
И наконец, пятый тест, используемый нами, описан ниже, в разделе подготовки больного к сеансу гипносуггестивной терапии.
Для успешного проведения сеанса гипнотерапии больной должен выбрать одну из удобных для него поз: сидя, лежа или стоя. Предпочтительной и наиболее, на наш взгляд удобной позой для большинства больных является поза лежа в постели. В какой бы позе ни находился больной, нужно помнить лишь об одном: он должен чувствовать себя крайне удобно, его не должны стеснять одежда, обувь. Гипноз следует проводить в специально оборудованном для этих целей помещении, называемом гипнотарием.
После того как больной принимает удобную для него позу, врач начинает погружение больного в гипнотическое состояние. Мы остановимся на самых распространенных в мировой практике методах гипнотизации.
Первый метод. Метод фиксации взгляда на предмете (карандаш, ключ, монета, любой подвешенный к потолку яркий предмет). При погружении больного в гипнотическое состояние мы пользуемся методом фиксации его взгляда на блестящем предмете, который мы называет визофиксатором. Это обычная металлическая или эбонитовая палочка длинной около 15-20 см, с навинченным на конце металлическим никелированным шариком. Врач держит визофиксатор в руке на расстоянии, удобном для больного (не менее 30 см от глаз больного). Причем желательно, чтобы визофиксатор находился прямо перед глазами больного, чуть выше его надбровных дуг. При проведении групповой гипносуггестивной терапии, визофиксатор устанавливается на более далеком расстоянии (1,5-2 метра).
Второй метод - метод простого словесного внушения. К нему прибегают только в том случае, если по какой-то причине больной не может длительное время фиксировать свой взгляд на блестящем предмете. В таком случае врач предлагает больному закрыть глаза и начинает проводить внушения, нацеленные на погружение в лечебный сон.
Третий метод - метод гипнотизирования посредством очарования или посредством взгляда. Это один из старейших методов, когда бытовало мнение о том, что гипнотизировать могут только те, у кого черные глаза. Врач, возвышаясь над больным, берет его за плечи и, слегка встряхивая больного, предлагает ему смотреть в глаза (на расстоянии 30 см); в это время внушения направлены на смыкание век больного. В литературе имеются указания на то, что, пользуясь этим методом, гипнотизеры иногда оказывались сами загипнотизированными.
Четвертый метод - метод погружения в гипнотическое состояние посредством метронома. Врач фиксирует внимание больного на звуке метронома и внушает в такт последнему медленное погружение в лечебный сон.
Пятый метод - метод так называемых пассов Месмера. Врач укладывает пациента в постель, проводя параллельно телу больного, пассы от плечей до стоп почти не прикасаясь к нему. Параллельно с пассами, каких-либо внушений, нацеленных на погружение в сон, врач не проводит.
Шестой метод - метод А.Г. Иванова-Смоленского, который использовал технику гипноза при помощи световой и тепловой стимуляции. Для этого автор подвешивал над больным мощную лампу, которая наподобие маятника качается вдоль тела больного.
После погружения больного в гипнотическое состояние врач может проверить, загипнотизирован ли больной. Опытному врачу проверять, находится ли больной или не находится в состоянии гипноза, нет никакой необходимости. По мнению большинства специалистов, глубина транса на эффективность лечения не влияет. Многие известные психотерапевты считают, что если больной только закрывает глаза, эффект лечебного воздействия уже может быть обеспечен. Эффективность лечения, по нашему мнению, зависит не от глубины гипноза, а от характера и содержания внушения.
Для тех кто начинает врачебную деятельность, приводим некоторые приемы проверки глубины лечебного сна.
Первая проба - это вызывание тяжести руки. Врач сосредоточивает внимание больного на какой-либо из его рук и начинает следующее внушение: "Вы спите и чувствуете, как под влиянием моего внушения начинает тяжелеть Ваша правая (левая) рука. Тяжесть в Вашей правой (левой) руке возрастает. Ваша правая (левая) рука наливается, словно свинцовой тяжестью, становясь невероятно тяжелой. На Вашу правую (левую) руку давит огромная тяжесть. Вы не можете поднять Вашу руку; она словно приковалась к постели (к креслу). Вы сейчас будете пытаться поднять вверх вашу правую (левую) руку, но Вы этого сделать не сможете. Вы пытаетесь оторвать Вашу правую (левую) руку от постели, но Вы этого не сможете сделать. Пытайтесь поднять Вашу руку!"
Если больной не сможет поднять правую (левую) руку вверх, значит он загипнотизирован.
Вторая проба - проба каталепсии век. После того как врач погрузил больного в гипнотическое состояние, он начинает внушать: "Вы спите приятным лечебным сном, глаза Ваши плотно закрыты. Вы чувствуете, как под влиянием моего внушения Ваши веки начинают тяжелеть, тяжесть в веках продолжает усиливаться; веки слиплись; они стали невероятно тяжелыми; словно свинцовой тяжестью налились Ваши веки. Вы сейчас будете пытаться открыть глаза, но Вы этого сделать не сможете. Пытайтесь открыть глаза! Вы пытаетесь открыть глаза, но сделать этого не можете". Больной в это время тужится, морщит лоб и старается силой открыть глаза, но не может. Врач продолжает далее внушать: "А сейчас Ваши веки становятся необыкновенно легкими; Вы перестаете их чувствовать; глаза Ваши открылись!". Больной легко открывает глаза.
Врач продолжает внушения в приказном порядке: "А сейчас Ваши глаза вновь закрылись, веки стали тяжелыми. Открыть Вы их не сможете. Старайтесь их открыть, но сделать этого Вы не сможете. Постарайтесь их открыть!". Больной вновь пытается открыть глаза и не может. Врач несколько раз приказывает то закрыть глаза, то их открыть, делая вывод о том, что больной находится в состоянии лечебного сна.
Третья проба - называется пробой на вызывание ригидности в руке и во всем теле. Для этого врач, погрузив больного в гипнотическое состояние, подходит к больному и поднимает его руку вверх, стараясь при этом как бы зафиксировать ее во взвешенном состоянии. Если больной сохраняет свою руку в приподнятом состоянии, то врач заключает, что ему удалось достичь восковой гибкости, которая выявляется только в состоянии гипноза. Далее врач внушает: "Ваша правая (левая) рука висит в воздухе. Вы чувствуете, как под влиянием моих внушений Ваша правая (левая) рука начинает выпрямляться в суставах. Начинает выпрямляться Ваш локтевой сустав (в это время врач пассом, как бы ускоряет выпрямление руки в локтевом суставе)". И далее врач продолжает: "Вы чувствуете, как под влиянием моих внушений мышцы Вашей правой (левой) руки напрягаются (пассы вдоль всей правой (левой) руки); вся рука натягивается как струна. Рука Ваша вся полностью напряглась, вытянулась, как струна. Согнуть в суставах ее невозможно. Она вся напоминает доску. Я буду пытаться ее согнуть в суставах, но я сделать этого не смогу". Врач пытается в это время согнуть руку больного в суставах, но это ему не удается. Вызванная ригидность руки свидетельствует о том, что больной загипнотизирован.
Далее при желании врач может перейти от внушений, направленных на вызывание ригидности в одной руке, к вызыванию ригидности в руках, ногах и даже во всем теле. Далее, после вызывания ригидности всего тела, врач с помощью ассистентов может положить больного на спинки двух стульев таким образом, чтобы шея лежала на одном стуле, а ноги на другом. Тело будет сохранять полное оцепенение, мышцы останутся напряженными. На такое ригидное тело можно поставить человека, и тело не прогнется. Вызвать такую каталепсию возможно у здорового человека только во время гипнотического сна. Затем врач со своими помощниками снимает больного со спинок стульев, укладывает в постель и внушениями устраняет напряжение мышц во всем теле.
Четвертая проба - это проба, направленная на вызывание амнезии. Здесь требуется более глубокий транс. Во время глубокого сна врач внушает больному: "Вы сейчас откроете глаза, перед собой увидите книгу и прочитаете ее название. Откройте глаза! (больной открывает глаза) и посмотрите внимательно, что Вы видите?" (В это время врач подносит книгу к глазам больного и просит прочитать название книги.) Когда больной читает название книги, врач подтверждает: "Правильно" и продолжает: "Вы сейчас видели книгу и прочитали ее название, (врач повторяет название книги). Когда Вы проснетесь, Вы будете помнить о том, что во время гипноза Вам предложили открыть глаза, прочитать название книги, но самого названия книги Вы вспомнить не сможете".
Далее после продолжения внушения с лечебной целью по окончании сеанса врач спрашивает у больного, что он помнит из того, что врач говорил, и что он делал на протяжении всего сеанса. Когда больной самостоятельно рассказывает о содержании лечебного внушения и не вспоминает о том, какое задание во время сеанса ему давал врач, последний начинает задавать наводящие вопросы: "Просил ли я Вас открыть глаза? Показывал ли я Вам что-либо во время сеанса?".
Если больной вспоминает, что во время сеанса он по приказанию врача открывал глаза, видел книгу, врач просит назвать книгу. Как правило, больные не могут назвать книгу. В большинстве своем они полностью амнезируют все то, что врачом предлагалось делать во время сеанса.
Пятая проба - постгипнотического внушения. Здесь, как и в предыдущей пробе, возможность ее проверки появляется только после пробуждения больного от лечебного сна.
Врач, пробуждая больного, внушает: "Вы проснетесь, будете чувствовать себя прекрасно, но Вы не сможете встать с постели (подняться с кресла), прежде чем Вы попросите врача разрешить это сделать".
Врач, имеющий большой опыт работы, редко использует перечисленные пробы в своей практической деятельности одновременно. В крайнем случае, мы прибегали к использованию какой-либо одной пробы из перечисленных выше.
Погружая больных в гипнотическое состояние, врач должен помнить, что гипнотическое состояние неоднородно, оно характеризуется фазовостью, то есть имеет ряд переходных стадий, сменяющих одна другую.
Имеются различные классификации стадий гипноза. Шарко (1885-1890); А. Форель (1889); И.П. Павлов (1911) и В.М. Бехтерев (1911) предлагали делить гипноз на три стадии. И. Бернгейм (1894) делит гипноз на четыре стадии, А.Л. Льебо (1891) - на шесть. Были попытки делить гипноз на девять и даже двенадцать стадий.
Наиболее удобным с нашей точки зрения оказалось предложенное И.П. Павловым деление гипноза на три стадии: уравнительную, парадоксальную, ультрапарадоксальную. Они были охарактеризованы выше. В.М. Бехтерев выделял легкую, среднюю и глубокую стадии гипноза.
Известна также классификация А. Фореля, который предлагал делить гипноз на: сонливость, гипотоксию, сомнамбулизм.
Как мы видим, эти авторы выделили три стадии гипноза. Данное А. Форелем клиническое описание этих стадий является, с нашей точки зрения, наиболее подходящим в отношении их феноменологии. Причем описания стадий у Фореля, Бехтерева и Павлова имеют много общего.
Итак, для стадии сонливости (по Форелю), легкой стадии (по Бехтереву) и уравнительной стадии (по И.П. Павлову) характерны легкая мышечная слабость и небольшая дремота. Гипнотизируемый в это время по собственной воле может открыть глаза, встать и прервать сеанс. Для стадии гипотоксии, (средней или парадоксальной) характерна полная мышечная слабость. Больной не может самостоятельно открыть глаза. В этой стадии можно вызвать внушенную каталепсию.
И наконец, для стадии сомнамбулизма (глубокой или ультрапарадоксальной) характерны явления сомнамбулизма. Загипнотизированный не воспринимает или почти не воспринимает никаких посторонних раздражителей, но продолжает поддерживать контакт через зону рапорта только с загипнотизировавшим его врачом. На этой стадии больному можно внушить галлюцинаторные переживания, изменить характер его реакций на первосигнальные раздражители, заставить ходить, отвечать на вопросы, выполнять те или иные действия, соответственно внушенной ситуации; скакать на лошади, грести, ловить бабочек, собирать цветы, отмахиваться от пчел или прогонять напавших собак и т.д. Можно также внушать взрослым людям детский возраст, полную потерю чувствительности в различных областях тела и т.д.
8.1. Общая схема поэтапной психотерапии неврозов.
На протяжении нескольких десятилетий нашей практической деятельности мы создали общую схему психотерапии неврозов и неврозоподобных состояний на базе опыта разных поколений замечательных исследователей. Трудности, которые нам пришлось преодолевать, прежде всего были обусловлены отсутствием содержательной части внушений: в обширной литературе на эту тему конкретных рекомендаций и по технике того или иного метода психотерапии, и по содержанию внушений при тех или иных заболеваниях мы не нашли. Единственный, отработанный метод психотерапии был метод психоанализа. З. Фрейд в своих многочисленных работах дал конкретные методологические рекомендации по технике психоанализа, выявил и описал механизмы неврозов и неврозоподобных состояний, указал пути преодоления всех болезненных симптомов и определил конкретные механизмы выздоровления. Но, к сожалению, по известным причинам мы не могли воспользоваться психоанализом. С самого начала нашей практической деятельности мы шли трудным, но своим путем.
Прежде всего, мы изучили всю доступную нам мировую медицинскую литературу и обнаружили многочисленные рекомендации по эффективному применению гипносуггестивной терапии при различных заболеваниях (Ж. Шарко, И. Дежерин, Р. Дюбуа, З. Фрейд, П. Жане, К.И. Платонов, В.Е. Рожнов, В.М. Бехтерев, С.П. Боткин, С.П. Буль, К.М. Быков, И.П. Павлов, и др.). Однако, к великому сожалению, почти никто из авторов не приводит конкретного содержания словесной формы воздействия при тех или иных заболеваниях.
Тем не менее положительной подсказкой врачу в его поисках эффективных форм внушения при лечении больного, является рекомендация В.Н. Мясищева (1960) и многих его учеников и последователей проводить внушения, нацеленные на перестройку отношения больного к отдельным болезненным симптомам и к болезни в целом. Хотя и она до конца не вскрывает механизма глубокого и эффективного воздействия на больного.
Многочисленные модели гипносуггестивной терапии мы начали создавать почти 50 лет тому назад. Эталоном законченности для нас была модель созданного З. Фрейдом метода психоанализа. Однако его чисто психологическая концепция раскрытия механизмов неврозов на основе мифа об "эдиповом комплексе", разграничения психики на сознательную и бессознательную, выявления ущемленных комплексов, приводящих к процессу "отреагирования", а через него к выздоровлению, показалась несколько односторонней, что заставило нас задуматься над иными механизмами возникновения неврозов. Все функциональные заболевания центральной нервной системы (неврозы и неврозоподобные расстройства) мы начали рассматривать с позиций физиологического объективного подхода И.П. Павлова к изучению высшей нервной деятельности.
Как все это начиналось? Однажды на заре практической деятельности к нам обратился юный пациент с просьбой помочь ему избавиться от ночного энуреза. Это был наш первый пациент с подобным заболеванием. В литературе нам удалось обнаружить слова о том, что "очень эффективной при ночном энурезе является гипносуггестивная терапия", однако содержания внушений, конкретного способа воздействия предложено не было. Мы начали лечение с внушений, нацеленных на общее успокоение больного и уверенность в том, что именно оно поможет ему избавиться от недуга. Было проведено множество сеансов, но положительного результата не было достигнуто.
В процессе изучения литературы параллельно с лечением нам удалось выяснить, что нарушение функции мочеиспускания у детей и подростков в большинстве своем носит функциональный характер; в раннем детстве мочеиспускание является чисто рефлекторным актом. Центры мочеиспускания, расположенные в головном и спинном мозге, включаются в работу по мере роста ребенка и регулируют рефлекторную деятельность мочевого пузыря. Автоматическое раздражение наполненного мочевого пузыря, достигая коркового центра, у некоторых детей иногда не вызывает пробуждения и волевого сознательного акта мочеиспускания. Понять патофизиологические механизмы ночного энуреза нам помогло учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности: о взаимодействиях между основными нервными процессами центральной нервной системы: тормозным и возбудительным, об индукционных отношениях между ними, о фазовых состояниях, о сторожевых пунктах в коре мозга (см. главу 2). Мы пришли к заключению о том, что в результате срыва деятельности центральной нервной системы происходит разрегулирование основных нервных процессов, в результате чего оба нервных процесса ослабевают, становятся менее подвижными, инертными. Особенно это относится к тормозному процессу. Ночной сон углубляется и "сторожевые пункты", контролирующие мочеотделение во время ночного сна, затормаживаются, "сторожевые пункты" перестают контролировать акт мочеиспускания, вследствие чего наступает самопроизвольное, неконтролируемое мочеиспускание.
Анализируя вышеизложенные теоретические воззрения И.П. Павлова на природу ночного энуреза, мы решили, что для успешного проведения лечения необходимо, прежде всего, подробно сообщить больному все получение нами сведения и разъяснить ему, что причиной болезни является стресс, который нарушил деятельность центральной нервной системы (см. выше), и в результате "центры", регулирующие энурез в ночное время, затормозились слишком глубоким ночным сном. (Идея глубокого ночного сна была для нас как бы "легендой", так как мы нашли подтверждение ее в работах И.П. Павлова.) Далее мы рассказали, какова роль внушения в преодолении болезненного процесса: под влиянием внушений наступит равновесие между тормозным и возбудительными процессами и будут восстановлены их сила и подвижность, это в свою очередь приведет к уменьшению глубины ночного сна и растормаживанию "сторожевых" центров, регулирующих мочеиспускание в ночное время, и ночной энурез исчезнет.
По новой, созданной нами модели, мы продолжили сеансы гипносуггестивной терапии у нашего пациента. Это оказалось высокоэффективным. Уже через три сеанса ночной энурез прекратился полностью. В последующем, ночной энурез у многих больных исчезал уже после первого сеанса, что подтверждалось катамнестически.
Необходимость столь подробного описания общей схемы модели продиктована тем, что именно первая и очень эффективная схема легла в основу построения всех созданных нами моделей психотерапевтического воздействия на больного при различных заболеваниях и создания гипноанализа.
Но прежде чем излагать модель гипносуггестивной терапии ночного энуреза, мы позволим себе остановиться на установленных нами общих принципах психотерапии и гипносуггестивной терапии в частности.
Общими принципами психотерапии, в том числе и гипносуггестивной терапии, являются:
- поэтапность;
- фундаментальность (патофизиологическая содержательность);
- легендность;
- настойчивость.

<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 8)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>