ОГЛАВЛЕНИЕ

Обзор


Клинические аспекты Канус И.И.,
Олецкий В.Э.,
использования Маннита Ткачев А.В.,
БелМАПО,
в интенсивной терапии Минск




В настоящее время в клинической В незначительной степени подвергается
практике используется широкий арсенал метаболизму в печени и выделяется с жел
диуретических препаратов, принадлежа чью. Основная масса выводится почками в
щих к различным фармакологическим неизмененном виде. Период полувыведе
группам, обладающих разными свойства ния зависит от скорости клубочковой
ми и областью применения. Основные тре фильтрации, в норме составляет порядка
бования, предъявляемые к осмотическим 0,25 1,7 часа, на фоне почечной недоста
диуретикам, – метаболическая инерт точности может увеличиваться до 6 36 ча
ность, низкая проницаемость через кле сов.
точные стенки и тканевые барьеры. Среди Гипертонический раствор Маннита об
доступных препаратов этим требованиям ладает сильным мочегонным эффектом.
в наибольшей степени соответствует Ман Принцип его диуретического действия со
нит (МНН: маннитол; производитель – стоит в том, что Маннит хорошо фильтрует
РУП «Несвижский завод медицинских ся в почечных клубочках и не подвергается
препаратов» . обратному всасыванию в канальцах нефро
Маннит представляет собой шести на, это создает высокое осмотическое дав
атомный спирт, являющийся производным ление в просвете канальцев и снижает ре
маннозы, нетоксичен, не обладает антиген абсорбцию воды. Максимальный эффект
ной и пирогенной активностью, плохо вса проявляется в проксимальных канальцах и
сывается при приеме внутрь. В медицин петле Генле, хотя в определенной степени
ской практике применяется внутривенно в сохраняется на уровне дистальных каналь
виде 10 20% го раствора. При внутривенном цев и собирательных трубочек. Реабсорб
введении повышает осмолярность плазмы, ция электролитов снижается приблизитель
что вызывает перемещение жидкости из но в равной степени. Значительно увеличи
тканей в сосудистое русло. Объем распре вается выведение натрия и хлора, секреция
деления Маннита соответствует объему калия и показатели кислотно основного со
экстрацеллюлярной жидкости. Препарат стояния существенно не изменяются. В отли
практически не проникает через клеточные чие от других осмотических диуретиков,
мембраны и тканевые барьеры (например, Маннит способен выводить большое количе
гематоэнцефалический или плацентарный). ство свободной воды, что на фоне компенса


62
торного увеличения реабсорбции натрия фаркта мозга. У больных более молодого
может приводить к гипернатриемии. Моче возраста или больных с обширными инфарк
гонный эффект Маннита зависит от коли тами в бассейне средней мозговой артерии
чества препарата, профильтровавшегося отек мозга может приводить к повышению
через почки. Он тем более выражен, чем внутричерепного давления с риском вклине
выше концентрация препарата и скорость ния, вторичного повреждения ткани мозга и
его введения. При нарушении фильтраци нарушения витальных функций. Клинически
онной функции почечных клубочков диу это проявляется быстрым угнетением созна
ретический эффект Маннита может отсут ния и появлением знаков вклинения.
ствовать. Факторами, усиливающими отек го
Свойства Маннита делают его препа ловного мозга, являются нарушение функ
ратом выбора в ряде критических ситуа ции внешнего дыхания с накоплением
ций. Прежде всего – это улучшение перфу СО2, гипертермия, анемия, гипо и гипер
зии мозга на фоне угрожающей внутриче гликемия.
репной гипертензии в остром периоде че Базисными рекомендациями по купи
репно мозговой травмы и нарушений моз рованию отека мозга являются:
гового кровообращения. Положительный • прямое и несколько приподнятое
(до 30 0) положение головы;
эффект Маннита в данной ситуации связы
вается даже не столько с уменьшением • исключение вредных внешних воз
объема мозга, вследствие осмотического действий, обезболивание;
перемещения жидкости через гематоэнце • нормализация температуры тела;
фалический барьер, сколько с улучшением • обеспечение проходимости дыха
реологических свойств крови [6, 7, 8, 12]. тельных путей, оксигенация, при необхо
Современные рекомендации предусматри димости – вентиляция;
вают использование осмотических агентов • коррекция гипо и гипергликемии.
только после того, как достигнуто состоя Из лекарственных воздействий наибо
ние эуволемии, ликвидирована артериаль лее эффективна осмотерапия:
ная гипотензия и гипоксемия у пациентов с • быстрый эффект: в/венно маннитол
признаками внутричерепной гипертензии и 25 30 г, или Маннит 15% 1,0 1,5 г/кг в тече
начинающегося вклинения головного мозга ние 3 6 часов;
[2]. При отсутствии клинических призна • более медленный и продолжитель
ков угрожающей внутричерепной гипертен ный эффект: 250 мл 10% глицерина внутрь в
зии от использования Маннита лучше воз течение более 2 часов, от 1 до 3 раз.
держаться до тех пор, пока не будут полу Клинические исследования показы
чены данные компьютерной томографии и вают, что нет прямой зависимости между
налажен надлежащий мониторинг внутри дозой введенного Маннита и его эффек
черепного давления или мозговой перфу том на мозговой кровоток и внутричереп
зии. Действие Маннита может проявиться ное давление [9, 3]. Как правило, улучше
только в тех участках мозга, где сохранен ние мозгового кровотока и существенное
гематоэнцефалический барьер и имеется снижение внутричерепного давления от
достаточный уровень кровотока. В раннем мечаются при дозе значительно меньше
периоде, в особенности в первые 48 часов, обычно рекомендуемой (0,5 1 г/кг), у
следует строго придерживаться того посту большинства взрослых пациентов доста
лата, что никакие меры, направленные на точно 20,0 г [8, 7, 9]. Для обеспечения оп
снижение внутричерепного давления, не тимального эффекта необходимо, чтобы
должны компрометировать перфузию голов осмолярность плазмы не превышала 300
ного мозга. Дегидратация в любой ее форме 320 мосм/л, в противном случае возраста
не может привести к улучшению результа ет вероятность нежелательных побочных
тов лечения [9]. реакций.
Локальный отек мозга наблюдается в До настоящего времени нет данных,
течение первых 24 48 часов развития ин позволяющих подтвердить или опровергнуть

«Рецепт» № 1 (39), 2005 63
Клинические аспекты использования Маннита в интенсивной терапии


эффективность рутинного использования В случае рефрактерных отеков на фо
Маннита при ишемических нарушениях моз не нефротического синдрома, сердечной
гового кровообращения [1]. недостаточности, цирроза печени, при асци
Еще одним свойством Маннита явля те Маннит может вводиться в общей дозе
ется его активность на всем протяжении ка порядка 100 г, в виде постоянной инфузии, в
нальцевой системы нефрона, что, по край течение 3 6 часов. При этом следует учиты
ней мере теоретически, делает предпочти вать риск развития кардиогенного отека
тельным его использование с целью преду легких. Больной нуждается в постоянном,
преждения острой почечной недостаточно тщательном мониторинге.
сти. Введение Маннита на раннем этапе При острых отравлениях Маннит мо
может способствовать удалению детрита из жет вводиться в виде 5% го раствора в до
канальцевой системы и переводу олигури полнение к инфузионной нагрузке для под
ческой формы почечной недостаточности в держания диуреза на уровне не менее 500
неолигурическую. мл/час, чтобы ускорить элиминацию ток
Для этой цели рекомендуется следую синов, выводимых ренальным путем. Доза
щая схема [4]: зависит от клинической ситуации, но не
Начальная или тест доза, 12,5 25,0 г должна превышать максимально допусти
(200 мг/кг), вводится внутривенно в тече мой (для взрослого – 140 180 г).
ние 3 5 минут, при необходимости может Побочные эффекты Маннита – увели
быть введена повторно через 1 2 часа. Если чение объема внеклеточной жидкости, что
диуретический ответ неадекватен, повторно может привести к развитию кардиогенного
вводить Маннит не следует. отека легких, гиперкалиемия, гиперосмо
В случае адекватного диуретического лярность, тошнота, рвота, головная боль.
ответа (более 50 мл в час) в дополнение к При чрезмерном введении Маннита без
начальной дозе вводится 100 г Маннита в адекватного возмещения потерь жидкости
виде постоянной инфузии 10 20 % раствора могут возникнуть симптомы обезвожива
в течение 3 6 часов. Необходимое условие – ния с явлениями гипернатриемии (мышеч
постоянный мониторинг состояния больно ная слабость, судороги, потеря сознания).
го, диуреза, контроль электролитного соста Безопасность применения Маннита у бере
ва крови не реже 2 х раз в сутки, контроль менных и кормящих женщин изучена недо
осмолярности плазмы, которая не должна статочно. Препарат может быть применен в
превышать 310 мосм/л. тех случаях, когда предполагаемая польза
Еще один профилактический режим, для матери превышает возможный риск для
который может использоваться при подго плода или младенца.
товке к операции или в периоперационном Маннит противопоказан при органичес
периоде: ких поражениях почек с нарушением процес
1 г/кг Маннита в виде постоянной са клубочковой фильтрации, тяжелой сер
инфузии в течение не менее 6 ти часов. дечной недостаточности с выраженными яв
При операциях с использованием экс лениями застоя в малом круге, анасаркой и
тракорпорального кровообращения Ман другими проявлениями экстрацеллюлярной
нит вводят в дозе 20 40 г непосредственно гипергидратации, а также при появлении
перед началом перфузии. гиперчувствительности к препарату [4].
Однако имеются исследования, кото Несмотря на то, что с точки зрения до
рые ставят под сомнение эффективность казательной медицины до настоящего вре
Маннита, как и других диуретиков, в плане мени многие вопросы, связанные с приме
предотвращения почечной недостаточности нением Маннита в клинической практике
[11]. Определение показаний и режима вве остаются спорными и недостаточно изучен
дения в данной ситуации требует дальнейших ными, он должен быть в арсенале каждого
исследований. отделения интенсивной терапии.




64
Литература: 7. Mendelow A.D., Teasdale G.M., Russel et al.
1. Bereczki D., Liu M., do Prado G.F., Fekete Effect of mannitol on cerebral blood flow and cere
I. Mannitol for acute stroke. The Cochrane bral perfusion pressure in human head injury. J.
Database of Systematic Reviews 2001, Issue Neurosurg. 1985. Vol.63. – P.: 43 48.
1. Art. No.: CD001153. DOI: 10.1002/ 8. Muizelaar J.P., Lutz H.A., Becker D.P.
14651858.CD001153. Effect of mannitol on ICP and CBF and corre
2. Brain Trauma Foundation. Guidelines for lation with pressure autoregulation in severely
the management of severe head injury. 1995; head injured patients. J. Neurosurg. 1984
Ch. 10, P.: 1 12. Vol.61. P.: 700 706.
3. Chesnut R.M., Gautille T., Blunt B.A. et al. 9. Myburgh J. A., Lewis S. B. Mannitol for
Neurogenic hypertension in patients with severe Resuscitation in Acute Head Injury: Effects on
head injuries. J Trauma 1998; Vol. 44. – Cerebral Perfusion and Osmolality. Critical
P. :958 963. Care and Resuscitation 2000; Vol. 2. P: 14 18
4. Dirks J.H., Sutton R. Diuretics: physiology, 10. Reinert M.M., Bullock R. Clinical trials
pharmacology, and clinical use. WB Saunders; in head injury. Neurol Res 1999;Vol. 21. P.:
1986. 330 338.
5. Jennett B., Snoek J., Bond M.R., Brooks N. 11. Solomon R., Werner C., Mann D., et al.
Disability after severe head injury: observations on Effects of saline, mannitol, and furosemide to
the use of the Glasgow Outcome Scale. J Neurol prevent acute decreases in renal function
Neurosurg Psychiatry – 1981. Vol. 44. – induced by radiocontrast agents. N. Engl. J.
P.: 285 293. Med. – 1994. Vol. 331. P.:1416–1420.
6. Kirkpatrick P.J., Smielewsky P., Piechnik 12. Vinas F.C., Dujovny M., Hodgkinson D.
S. et al. Early effects of mannitol in patients Early hemodynamic changes at the microcircu
with head injuries using bedside multimodali latory level and effects of mannitol following
ty monitoring. Neurosurg – 1996. Vol. 39. focal cryogenic injury. Neurol. Res. 1995.
P.: 714 720. Vol.17. P: 465 468.




«Рецепт» № 1 (39), 2005 65



ОГЛАВЛЕНИЕ