<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Рис. 52. Гипсовые повязки при лечении перелома плеча, а - U-образная; б - торакобрахиальная.

отломки соприкасаются на половину диаметра кости. Сращение отломков с небольшим укорочением и смещением почти не сказывается отрицательно на восстановлении функции конечности, не нарушает формы плеча и не вызывает косметических нарушений. Самое важное - получить костное сращение отломков при сохранении оси и полное восстановление функции конечности, о

Переломы плеча с повреждением лучевого нерва. При закрытых переломах в средней и нижней третях диафиза плеча нередко наблюдается парез или паралич лучевого нерва. Вопрос о правильной тактике и лечении в этих случаях сложен. При выборе метода лечения мы исходили из следующего. Чаще всего парез или паралич обусловлен ущемлением лучевого нерва между отломками, ушибом или растяжением. Полный разрыв лучевого нерва при закрытых переломах плеча бывает значительно реже. Выяснить причину паралича или пареза нерва в первые дни после травмы оч?нь трудно. В связи с этим мы считаем, что при свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при наличии смещения отломков и подозрении на интерпозицию мягких тканей. Закрытая репозиция в этих случаях сопряжена с опаснос-тью дополнительного повреждения мягких тканей, в том числе лучевого нерва. Если отломки стоят хорошо, можно предположить, что ущемления лучевого нерва между ними нет. Поэтому таких больных следует лечить закрытым методом на отводящей шине.

На предплечье и кисть необходимо наложить ладонную гипсовую лонгету, которая должна удерживать кисть и пальцы в пястно-фалан-говых сочленениях в разгибательном положении. Одновременно назначают продольную гальванизацию, курс лечения витамином Bi2, дибазолом, прозерином, АТФ и др.

В большинстве случаев при ушибе и растяжении лучевого нерва явления пареза постепенно проходят. Если в течение 1/2-2:/2 мес, несмотря на физиотерапию и массаж, тенденции к восстановлению проводимости нерва не отмечается, прибегают к оперативному лечению с целью освободить (невролиз) или восстановить (шов) нерв.

14*

211

Рис. 53. Перекрестная пересадка сухожилий сгибателей кисти на разгибатели пальцев при параличе лучевого нерва по Джанелидзе. Объяснение в тексте.

При переломах диафиза плеча с повреждением лучевого нерва, как уже было сказано, при наличии смещения операция должна предприниматься без предварительной попытки закрытой репозиции на 1-5-й день после травмы.

Техника операции. Разрез делают по ходу лучевого нерва, начиная его по заднему краю дельтовидной мышцы и продолжая вниз и кнаружи в направлении промежутка между плечевой и двуглавой мышцами. Проникают между длинной головкой двуглавой мышцы и задним краем наружной головки трехглавой мышцы и выделяют лучевой нерв. Далее проникают между передним краем наружной головки трехглавой мышцы, плечевой и плечелучевой мышц и здесь также выделяют нижнюю часть лучевого нерва. Лучевой нерв проходит в туннеле под наружной головкой трехглавой мышцы. Выделенный по обеим сторонам От наружной головки трехглавой мышцы лучевой нерв берут на резиновые держалки. Если, необходимо, наружную головку трехглавой мышцы частично или полностью косо рассекают, чтобы проследить и извлечь нерв между отломками, а также, если необходимо, после остеосинтеза сшить его. Концы отломков выделяют поднадкостнично, причем надкостницу отделять на большом протяжении не следует. Удаляют гематому, размятые, ущемленные обрывки мягких тканей, сопоставляют отломки и производят остеосинтез (см. с. 215). Если нерв полностью был разорван, его сшивают. Над костью сшивают мышцы и в созданном ложе помещают сшитый или выделенный нерв. Рану послойно зашивают и накладывают торакобрахиальную повязку (рис. 52,6). В послеоперационном периоде назначают витамин В, дибазол, прозерин и др.

Если после операции не достигнут положительный результат, а также если операция не произведена своевременно, показана пересадка сгибателей кисти на парализованные разгибатели пальцев. Эта операция в таких случаях весьма эффективна.

212

Рис. 53 (продолжение).

.

Перекрестная пересадка сухожилий сгибателей кисти на разгибатели пальцев при параличе лучевого нерва. Мы применяем операцию по Джанелидзе, которую рекомендует М. В. Струков (1952). Кожный разрез длиной 15 см проводят посередине тыльной поверхности от луче-запястного сустава по направлению к локтевому суставу по ходу общего разгибателя пальцев (рис. 53faT- Рассекают кожу и подкожную клетчатку до фасции. На ладонной поверхности предплечья делают два разреза длиной 15 см каждый параллельно ходу лучевого и локтевого сгибателей кисти. Сначала разрезы проникают только до поверхностного апоневроза. Они начинаются от средней кожной складки запястья. Из верхнего угла обеих ран до вскрытия апоневроза лопаточкой Буяльского прокладывают косо идущие от проксимального конца к дистальному на тыльную сторону предплечья подкожные туннели JpHc. 53,6). Направление туннелей и расположение их выходных отверстий в ране на тыльной поверхности предплечья должны совпадать с направлением сухожилий парализованных мышц.

Рассекают фасцию и выделяют вместе с окружающей их околосухожильной клетчаткой на всем протяжении кожного разреза оба сгибателя кисти, отсеченные возможно дистальнее - у места прикрепления. Обе мышцы, не перекручивая, выводят через подкожные туннели в рану на тыльной стороне предплечья. Руку поворачивают на тыльную поверхность. Рассекают поверхностную и глубокую фасции предплечья и выделяют сухожилия общего и собственных разгибателей II и V пальцев. На протяжении 4-5 см проксимальные мышечные волокна собственного разгибателя V пальца отделяют от сухожилия. Оттянув эти сухожилия в локтевую сторону, отсепаровывают разгибатели I пальца и длинную мышцу, отводящую этот палец.

При выделении сухожилий следует щадить рыхлую клетчатку, окружающую сухожилия. Придав кисти и пальцам положение максимального разгибания и максимально отведя I палец под сухожилия указан-

213

ных трех мышц этого пальца, подводят иглу Дешана или зажим; поворачивая его на 180°, образуют из сухожилий общую петлю, которую прошивают у основания крепкими шелковыми швами, как это предложил Г. Я- Эпштейн (1948). Такую же петлю образуют из сухожилий разгибателей остальных 4 пальцев (рис. 53, в).

Для свободного скольжения сухожилий при экскурсиях кисти петлю, образованную из сухожилий мышц I пальца, располагают на уровне не менее чем на 2-3 см проксимальнее карпальной связки, а петлю, образованную из сухожилий разгибателей остальных 4 пальцев, не менее чем на 4-5 см.

Сухожилие локтевого сгибателя кисти проводят под сухожилия разгибателей II-V пальцев и пришивают к петле, образованной из мышц I пальца. Сухожилие лучевого сгибателя кисти пришивают к петле, образованной из разгибателей остальных 4 пальцев, при умеренном натяжении пересаживаемых мышц в положении кисти, максимально разогнутой в лучезапястном суставе и во всех суставах пальцев (рис. 53, г). Производят тщательную остановку кровотечения, гемостаз. Накладывают швы на кожу. Оперированную конечность иммобилизуют от кончиков пальцев до верхней трети плеча ладонной гипсовой шиной, заготовленной накануне операции. Кисть при этом устанавливают в положении максимального тыльного разгибания, пальцы максимально разогнуты; I палец максимально разогнут и отведен. Предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90°.

Через 15 дней после операции гипсовую шину заменяют другой, иммобилизующей конечность лишь от головок основных фаланг до локтевого сустава. Назначают легкий массаж мышц предплечья и плеча, теплые водяные ванны и лечебную физкультуру. Больного необходимо неоднократно в течение дня обучать активным движениям кистью и пальцами, помогая ему выработать инстинкт, побуждающий пересаженные мышцы к «обратной функции».

Остеосинтез при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов. Переломы диафиза плечевой кости лечат также с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Наилучшая фиксация отломков в компрессионных аппаратах достигается при наложении 3-4 пар спиц. Спицы нужно проводить с учетом расположения сосудов и нервов в области плеча, чтобы исключить возможность их повреждения. Опасностью такого повреждения можно объяснить редкое использование этого метода при свежих переломах, тем более что при переломе анатомо-топографические условия могут измениться. Метод этот преимущественно применяется при застарелых переломах плечевой кости и плохом стоянии отломков, когда отсутствуют интерпозиция мягких тканей и повреждение лучевого нерва, а также при лечении открытых переломов и ложных суставов, особенно осложненных остеомиелитом.

Н. Greifensteiner (1948) из клиники L. Bohler предложил способ компрессионного остеосинтеза переломов и ложных суставов при помощи двух спиц, проведенных через оба отломка кости, отступя на 2-3 см от плоскости перелома (рис. 54). Обе спицы натягиваются в одной дуге Киршнера; при этом создается взаимное давление отломков на поверхности излома. Затем накладывают гипсовую повязку с окнами в местах проведения спиц. Нередко ввиду дугообразной изогнутости спиц ниже верхней и выше нижней спицы образуются кожные складки. Спицы постепенно прорезают их, и образующиеся раны могут служить входными воротами инфекции. Во избежание этого следует, проводя верхнюю спицу, кожу почвсей окружности плеча оттягивать кверху, а проводя нижнюю спицу -чкнизу. Если это не сделано и образовались кожные складки, лучше их под местным обезболиванием рассечь и защитить повязкой от возможности инфицирования.

214

Рис. 54. Чрескостный компрессионный

остеосинтез перелома при помощи двух

спиц и дуги Киршнера по Грайфенштей-

неру.

\

Остеосинтез внутренними фиксаторами. Операция показана йри .клинических признаках интерлози-дии мышц между отломками, а также когда на контрольных рентгенограммах выявляется, что отломки .не удается установить в правильном положении.

Наиболее целесообразно оперировать больных на 2-5-й день после травмы. В большинстве случаев операцию производят под наркозом. Вправленные оперативным путем отломки без хорошей фиксации легко смещаются. Для фиксации обычно применяют внутрикостный остео-синтез металлическим стержнем или металлической пластинкой (лучше компрессирующей). Значительно хуже отломки фиксируются винтами, циркулярной проволокой, металлической лентой и т. п.

Разрез при переломах в среднем отделе плечевой кости делают по передненаружной поверхности плеча. Следует помнить о близости расположения лучевого иерва. Во избежание повреждения лучевой

нерв при переломах в средней и нижней третях плеча нужно выделить выше или ниже уровня перелома, вне зоны .поврежденных несмещенных мягких тканей, и взять провизорно на тонкую полоску из резиновой перчатки.

Внутрикостная фиксация длинным металлическим стержнем. Этот способ показан преимущественно/при переломах диафиза в средней трети плеча. Металлический стержень можно вводить внутрикостно двумя способами. Первый, так называемый закрытый, способ: отломки вправляют ручным способом или на специальном винтовом растягивающем аппарате, затем вводят гвоздь под рентгенологическим контролем (лучше с электронно-телеоптическим преобразователем) сверху через большойбугорок, не обнажая места перелома. Второй, так называемый открытый, способ: стержень может быть введен в костномозговой канал тремя путями: 1) ретроградно со стороны раны; 2) сверху вниз через небольшой дополнительный разрез над большим бугорком; 3) снизу вверх через небольшой дополнительный разрез в области локтевой ямки (над ней в плечевой кости для этого специально просверливают отверстие).

Открытый способ доступнее, не требует специального оборудования и рентгеновского аппарата в операционной, дает возможность удалить ущемившиеся мягкие ткани и легче сопоставить отломки.

При внутрикостном введении металлического стержня следует учесть ряд важных моментов. Костномозговой канал имеет неодинаковую ширину на различных уровнях плечевой кости; наибольшая ширина канала у головки, а к дистальной трети плечевой кости он постепенно суживается до 6-9 мм. В поперечном сечении костномозговой канал имеет не округлую, а овальную форму; сагиттальный поперечник его больше фронтального.

При введении стержня через большой бугорок и ретроградно можно пользоваться прямым, достаточной толщины и жесткости гвоздем, так

215

как он вводится в-прямом направлении. При введении же его снизу вверх нужен гвоздь, который по мере поступления через боковое отверстие в костномозговой канал сравнительно легко изгибается. Гвоздь должен быть сравнительно мягким, легко принимающим форму костномозгового канала, со слегка загнутым концом. Толщина гвоздя во всех случаях, если костномозговой канал специально не просверливался, как рекомендует S. Kunscher (1950), должна соответствовать наиболее узкой части канала, чаще всего 6-7 мм. Длина гвоздя для введения через большой бугорок или ретроградно должна быть меньше длины плеча на 3-4 см. Определяя длину гвоздя при введении его в костномозговой канал снизу вверх, надо во избежание проникновения конца гвоздя в плечевой сустав учесть, что гвоздь при введении снизу должен не доходить на 2-3 см до суставной поверхности головки плеча. Другой конец пвоздя должен выступать из кости на месте введения его не более чем на 1,5-2 см. Отверстие делают, отступя на 2-4 см от нижнего конца плеча. Таким образом,, гвоздь должен быть на 4-6 см короче длины плеча. Обычно годятся гвозди длиной 15-27 см. Для остеосинтеза применяют полые стержни. ЦИТО с U-образным поперечным сечением, стержень Богданова. Конец стержня при введении его снизу вверх через отверстие над локтевой ямкой должен быть слегка загнут.

При переломах в верхней и средней третях плеча стержень вводят ретроградно со стороны раны и сверху вниз через большой бугорок, а при переломах в нижней трети или несколько выше - через отверстие, расположенное на 1,5-2 см над локтевой ямкой.

Ретроградное введение гвоздя. Прямой гвоздь вводят из раны на уровне перелома сначала в костномозговой канал проксимального отломка. После нескольких коротких ударов молотком гвоздь проходит в область большого бугорка и выпячивает кожу. Над этим местом делают разрс-з и продолжают несильными ударами молотка продвигать гвоздь вверх по костномозговому каналу до тех пор, пока он почти весь не пройдет в проксимальный отломок и не будет выступать из него на 0,5-1 см. Отломки сопоставляют в ране и ударами молотка по концу стержня, торчащему из верхней раны в области большого бугорка, проводят в обратном направлении сверху вниз в костномозговой канал дистального отломка с таким расчетом, чтобы конец его выступал над большим бугорком в пределах 1 см. Затем зашивают рану.

Введение стержня снизу вверх. Вначале выполняют оперативное вправление так, как было описано выше (см. с. 212). Заложив салфетку в рану и прикрыв ее стерильным полотенцем, приступают к образованию на конце плечевой кости бокового отверстия для введения гвоздя.

Для того чтобы сделать отверстие внизу, руку сгибают в локтевом суставе. На разгабательной поверхности плеча на 1-2 см выше верхушки локтевого отростка производят кожный разрез длиной 3-4 см», сухожилие трехглавой мышцы отводят в лучевую сторону. Точно посередине поперечника кости, на месте перехода в расширенную часть,, просверливают отверстие в косом направлении к костномозговой полости. Отверстие расширяют шилом или полукруглым долотом до диаметра, соответствующего ширине гвоздя. Выбрав стержень соответствующей длины, толщины и ширины, вставляют его в просверленное отверстие и небольшими короткими ударами вбивают по направлению кверху в костномозговой канал нижнего отломка. В это время ассистент костодержателем фиксирует в операционной ране верхний к!$ец нижнего отломка. Если гвоздю придают слишком крутое направлеХе, он упирается в стенку: при этом ощущается сопротивление. В таких случаях гвоздь вытаскивают и направляют под более острым углом к оси плеча. Гвоздь вводят до, уровня перелома. Как только из нижнего,

216

\

отломка в ране покажется конец гвоздя, на нижний конец верхнего отломка накладывает второй костодержатель, после чего верхний и нижний отломки сопоставляются. При этом нужно внимательно следить, чтобы случайно не произошел поворот отломков по продольной оси в разные стороны; оси верхнего и нижнего отломков должны совпасть. Продолжают заколачивать гвоздь в верхний отломок до шейки плеча.

Чтобы не произошло расхождения отломков на месте .перелома, помощник фиксирует рукой головку плеча со стороны надплечья. Когда стержень будет введен, отломки дополнительно сближают несколькими ударами кулака по локтю в направлении оси плеча при фиксированном надплечье. Обе раны послойно зашивают наглухо.

Введение стержня сверху вниз через большой бугорок. Делают дополнительный разрез над большим бугорком. Тупо проникают между волокнами дельтовидной мышцы и раздвигают их. Специальным шилом или сверлом просверливают соответствующего диаметра канал и вводят в него конец стержня. При заколачивании стержня в верхний отломок нижний конец его -следует фиксировать в ране костодержателем. После того как отломки сопоставлены, помощник фиксирует локоть и гвоздь вбивают до конца канала нижнего отломка. Сближение отломков на месте перелома ,и зашивание ран производят так же, как при введении гвоздя снизу. Отломки хорошо фиксируются, если стержень проникает в более короткий отломок не менее чем на 6 см.

После зашивания раны накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку с приподнятой выше горизонтального уровня рукой. При низком положении руки под влиянием тяжести ее и недостаточно плотной фиксации отломков гвоздем возможно образование диастаза между отломками, что может быть причиной задержанного сращения или даже несращения отломков. Если тол-щина и длина введенного гвоздя обеспечивают полную неподвижность отломков,, повязку можно снять через 4-6 нед; в противном случае ее оставляют до костного сращения.

Для предупреждения расхождения отломков при поперечных переломах плечевой кости при остеосинтезе недостаточно толстым гвоздем целесообразно до зашивания раны провести по одной спице через оба конца отломков, отступя на 2-3 см от плоскости перелома, и стянуть их в дуге Киршнера по Грайфенштейнеру.

О. Н. Гудушаури (1964) предложил при таких переломах внутри-костный остеосинтез осуществлять с помощью костного аллоштифта, а затем проводить спицы, которые стягивают по Грайфенштейнеру. После такого остеостеза накладывают гипсовую лонгету на 10-12 дней.

Остеосинтез пластинками, балками и другими фиксаторами. Пластинка Лена может фиксировать отломки при винтообразных и косых переломах. Через специальные отверстия металлической пластинки в верхний и нижний отломки вводят 4-6 винтов такой длины, чтобы концы их внедрились в противоположную стенку костномозгового канала. Нужно отметить, что пластинка Лена тонка, а нарезка винтов слишком мелкая, чтобы стабильно удерживать отломки плеча.

Компрессионно-деторсионная пластинка Каплана - Антонова (рис. 55) позволяет производить остеосинтез на любом уровне и при всех видах поперечных, косых, винтообразных и оскольчатых переломов диафиза плеча. При крупнооскольчатых переломах до остеосинтеза пластинкой отломок может быть фиксирован к своему ложу винтом.

Остеосинтез балками Климова и Воронцова применяется преимущественно при поперечных или близких к ним переломах.

Остеосинтез другими видами фиксаторов. Винтообразные и крупно-оскольчатые переломы диафиза плеча можно фиксировать также винтами. Отломки при винтообразных и некоторых косых переломах с

217

Рис. 55. Винтообразный перелом плечевой кости (а); сращение после остеосинтеза де-торсионной пластинкой Каплана-Антонова (б).

длинными поверхностями перелома удается хорошо соединить посредством 3-4 параллельно наложенных проволок, свободные концы которых скручиваются ,и таким образом охватывают оба отломка в виде кольца. Удобно накладывать/узкие тонкие металлические ленты, охватывающие отломки и затягивающиеся по типу обычных ремней с пряжкой, а также полукольца Роднянского. Однако при этих видах остеосинтеза стабильность отломков меньшая, чем при остеосинтезе пластинками.

Хотя соединение винтообразных переломов при помощи циркулярных проволок или металлических лент технически удобно, однако нередко после этого, а также после проволочных швов наблюдается замедленное сращение, требующее длительной гипсовой иммобилизации до образования костного сращения.

Во всех случаях остеосвнтеза пластинками, балкой, проволокой, металлическими лентами, полукольцами Роднянского, винтами и т. п. обязательно следует наложить торакобрахиальную гипсовую повязку до костного сращения перелома.

После остеосинтеза проводят лечебную гимнастику с соблюдением соответствующих комплексов по периодам. Когда наступит костное сращение, обычно не ранее чем через 3-6 мес после остеосинтеза, фиксаторы (проволока, металлические ленты, пластинки с винтами, стержень, введенный в костномозговой канал) удаляют.

Оперативное лечение закрытых переломов диафиза плеча благодаря точному сопоставлению отломков дает лучшие анатомические результаты, но, как показывают клинические наблюдения, сроки сращения нередко значительно удлиняются. Если учесть, что имеется еще определенная опасность инфекции в связи с операцией, то оперативный метод должен применяться лишь при соответствующих показания

218

ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАЩЕНИЕ И НЕСРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

v

За-медленное сращение переломов диафиза плечевой кости наблюдается нередко, особенно при недостаточной иммобилизации, как при закрытом способе, так и после различных видов остеосинтеза. При хорошем стоянии отломков наиболее рациональный способ лечения замедленного сращения переломов диафиза плеча состоит в наложении на 2-4 мес гипсовой торакобрахиальной повязки с отведением плеча под прямым углом. У ослабленных и пожилых людей, для которых торакобрахиальная повязка может оказаться слишком тяжелой, приходится ограничиваться наложением U-образиой плот-ло охватывающей плечо гипсовой донгетой, которую накладывают через локоть по наружной и внутренней поверхностям плеча. Дополнительно к этой лонгете накладывают лонгету по разгибательной поверхности плеча и предплечья до пястно-фаланговых суставов. Для лучшей фиксации лонгету прибинтовывают влажным марлевым бинтом. Руку подвешивают за предплечье на косынке. В последние годы задержка сращения и несращение отломков при переломах диафиза плеча наблюдаются после не всегда оправданных и недостаточно умело выполненных различных видов остеооинтеза, не обеспечивающих неподвижность отломков или приводящих к образованию между ними диастаза. При наличии диастаза при внутрикостном остеосинтезе в ряде случаев отломки могут быть сближены без удаления гвоздя с помощью компрессионного аппарата или двух спиц, проведенных через проксимальный и дистальный отломки. Спицы натягиваются в одной дуге Кирш-нера и таким образом сближаются отломки. При других видах остео-синтеза, например при остеосинтезе пластинками, если невозможно сблизить отломки, следует оперировать до образования ложного сустава (т. е. до склерозирования отломков). При задержанном сращении переломов без диастаза или после устранения его и хорошем стоянии отломков в ряде случаев с целью стимуляции восстановительного процесса следует поднадкоетично на уровне перелома пересадить губчатую костную пластинку или щебенку. Аутотрансплантат в этих случаях берут из крыла подвздошной кости. Можно также использовать замороженную гомокость. После операции на длительный срок до костного сращения накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку. Кроме того, назначают терапию, стимулирующую образование м \ оли, в частности курс лечения витамином Bi2, неробол, ретаболил и др.

Несращенные переломы и ложные суставы диафиза плечевой кости. Анализируя причины неоращения отломков при переломах диафиза плеча, необходимо подчеркнуть, что в большинстве своем они возникают в результате неправильного лечения: плохого сопоставления и пе-рерастяжения отломков,недостаточной, часто меняющейся и слишком .кратковременной иммобилизации, после оперативных вмешательств, сопровождавшихся отслоением надкостницы на значительном протяжении и нарушением питания концов отломков, вследствие неустойчивого остеосинтеза без дополнительной длительной иммобилизации гипсовой торакобрахиальной повязкой.

Закрытый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом. При несросшихся переломах и ложных суставах плечевой кости, не осложненных инфекцией или осложненных концевым остеомиелитом, удовлетворительном стоянии отломков и сохранении биологической активности концов отломков хороший эффект дают компрессионно-ди-стракционные аппараты и соответствующие приспособления.

При винтообразных и косых несращенных переломах может быть использован компрессионный остеосинтез спицами с упором по Юсупову или в сочетании с компрессионными аппаратами. Костные секве-

219

стры, поддерживающие нагноение и мешающие сближению отломко» или тормозящие репаративную регенерацию, следует удалить до наложения аппарата.

Открытый остеосинтез. Если клинически и рентгенологически установлено, что имеются несращение или образование ложного сустава, значительное смещение я подвижность отломков или существенные краевые и клиновидные дефекты или что полностью прекратилась биологическая активность «а концах отломков -(концы их закруглены и. склерозированы, костномозговой канал закрыт), показано оперативное вмешательство. После освобождения концов отломков, удаления руб-цовой ткани между ними, экономного освежения краев, вскрытия костномозгового канала оба отломка должны быть плотно сближены. Хорошая фиксация отломков достигается при помощи компрессионно-ди-стракционных аппаратов. Этот метод обездвижения особенно показан,, если возможна вспышка скрытой инфекции. Если же такой опасности нет, устойчивый остеосинтез может быть осуществлен посредством толстого металлического стержня. Толщина его должна соответствовать диаметру костномозговой трубки, чтобы создать стойкую неподвижность отломков. Устойчивая фиксация отломков достигается при помощи тавровой балки Климова, Воронцова и деторсионно-компрессионной. пластинки Каштана-Антонова. После такой фиксации отломков по бокам в области перелома поднадкостнично укладывают аутотранспланта-ты, взятые из болынеберцовой кости или из «рыла подвздошной кости. В последние годы мы пользуемся костными, замороженными при низкой температуре аллотрансплантатами либо сочетаем аутотрансплан-тат с аллотрансплантатом. После операции руку фиксируют в течение 3-5 мес в гипсовой торакобрахиальной повязке.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

К этой группе относятся переломы, располагающиеся по надмыщел-ковой линии плечевой кости, т. е. в области нижнего треугольного расширения. Строго говоря, в современной международной анатомической номенклатуре термин «мыщелки» плечевой кости не употребляется в применяется лишь термин «надмыщелки». Однако для удобства разграничения отдельных видов переломов целесообразнее пока пользоваться старой, привычной терминологией. Под термином «внутренний мыщелок» понимают внутреннюю часть дистального конца плечевой кости вместе с блоком (trochlea humeri) и его суставной поверхностью, а иод термином «наружный мыщелок» - наружную чаЛть дистального конца плечевой кости, включая головчатое возвышение (capitulum humeri) и его суставную поверхность. Под термином «внутренний и наружный. надмыщелки» следует понимать только расположенные по бокам дистального конца плечевой кости бельшой внутренний и меньший наружный выступы.

Переломы нижнего конца плечевой кости делятся на внесуставные и внутрисуставные. Внесуставные - это надмыщелковые разгибатель-ные и сгибательные переломы, располагающиеся несколько выше или на уровне места перехода губчатой кости метафиза в кортикальную кость диафиза. К внутрисуставным относятся: 1) чрезмыщелковые раз-гибательные и сгибательные переломы и эпифизеолизы плеча; 2) меж-мыщелковые (Т- и Y-образные) переломы плеча; 3) переломы наружного мыщелка; 4) перелом внутреннего мыщелка; 5) перелом головчатого возвышения плеча; 6) перелом и апофизеолиз внутреннего надмы-щелка плеча; 7) перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плеча. Все эти переломы могут быть без смещения и со смещением отломков.

___

Переломы в нижнем конце плечевой кости могут быть разгибатель-иые и сгибательные. При многих надмыщелковых, чрезмыщелковых и межмыщелковых переломах нижнего конца плеча, помимо смещения дистального фрагмента кпереди или кзади, часто также встречается латеральное, медиальное смещение и угловое отклонение дистального отломка кнаружи или кнутри. Внутрисуставные переломы нижнего конца плечевой .кости нередко сочетаются с переломами локтевого отростка, венечного отростка, головки лучевой кости, а также с вывихами предплечья.

Все эти переломы часто сопровождаются тяжелыми повреждениями мягких тканей. Чаще это наблюдается при переломах и нижних эпи-физеолизах разгибательного типа. Гематома и отек могут быть очень большими и вызывать нарушение венозной циркуляции, а иногда и артериального кровоснабжения предплечья. В момент травмы могут быть ушиблены, растянуты и, >в очень редких случаях, разорваны плечевая артерия, локтевой и срединный нервы. Пульс на лучевой артерии иногда ослаблен или совсем отсутствует. Чаще "встречаются растяжение и ушиб локтевого нерва. В связи с этим исследование пульса на лучевой артерии, а также двигательной функции и чувствительности на предплечье и кисти необходимо предпринимать до вправления отломка или других лечебных процедур. Само по себе смещение отломков бывает причиной сосудистых расстройств и отека, поэтому вправление отломков в этих условиях может улучшить кровоснабжение конечности. Хорошая репозиция и устранение угловых искривлений важны для того, чтобы получить максимальное восстановление функции. Однако грубые приемы вправления отломков вообще и при этих переломах особенно недопустимы, ибо возможны повреждения, ушибы и сдавления сосудов и нервов, а также тромбообразование в зоне перелома. Большой отек локтя, предплечья и кисти, отсутствие пульса «а лучевой артерии, холодная, цианотичная кисть и боли требуют немедленных мер, так как может развиться фолькмановская контрактура. Локтевой нерв может вторично вовлекаться в процесс спустя много лет .после травмы. Иногда вследствие некостного сращения отломков, после отрыва надмыщелка в детстве, чаще при cubitus valgus, развивается неврит ло,ктевого нерва. Все это надо иметь в виду при лечении больных с переломами нижнего конца плечевой кости.

НАДМЫЩЕЛКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Надмыщелковые переломы встречаются чаще других видов переломов нижнего конца плеча, особенно у детей и подростков. Эти переломы, если нет дополнительных трещин, проникающих в локтевой сустав, относятся к околосуставным, хотя при них в локтевом суставе нередко имеются кровоизлияние и реактивный выпот. Надмыщелковые переломы делятся на разгибательные и сгибательные.

Разгибательные надмыщелжовые переломы плеча возникают в результате чрезмерного разгибания локтя при падении на ладонь вытянутой и отведенной руки. Они встречаются преимущественно у детей. Плоскость перелома в большинстве случаев имеет косое направление, проходя снизу и спереди, кзади и кверху. Небольшой периферический отломок вследствие сокращения трехглавой мышцы и пронаторов оттягивается кзади, чаще кнаружи (cubitus valgus). Центральный отломок расположен кпереди и чаще кнутри от периферического, и нижний конец его нередко внедряется в мягкие ткани. Между отломками образуется угол, открытый кзади и кнутри. Вследствие такого смещения между нижним концом плечевой кости и локтевой костью могут ущемиться сосуды. Если отломки своевременно не будут вправлены, может развиться ишемическая контрактура, преимущест-

221

венно сгибателей .пальцев, вследствие перерождения и сморщивания мышц предплечья.

Сгибатель.ный надмыщелковый перелом плеча связан с падением и ушибом задней поверхности резко согнутого локтя. Сгибательные переломы у детей встречаются значительно реже, чем; разгибательные. Плоскость перелома обратна тому, что наблюдается при разгибательном переломе, и направлена снизу и сзади, кпереди и: кверху. Небольшой нижний отломок смещается кпереди кнаружи (си-bitus valgus) и кверху. Верхний отломок смещается кзади и кнутри от нижнего и упирается нижним концам в сухожилие трехглавой мышцы. При таком расположении отломков между ними образуется угол, открытый кнутри и кпереди. Повреждение мягких тканей при сгибатель-ных переломах менее выражено, чем при разгибательных.

Симптомы и распознавание. При разгибательном переломе в области локтевого сустава обычно наблюдается большая припухлость. При осмотре плеча сбоку ось его внизу отклоняется кзади; «ад локтем на разгибательной поверхности видно западение. В локтевом сгибе определяется выступ, соответствующий нижнему концу верхнего отломка плеча. На месте выступа часто имеется внутрикожное ограниченное кровоизлияние. Сместившийся кпереди нижний конец верхнего-отломка может сдавить или повредить срединный нерв и артерию в локтевом сгибе. При обследовании эти моменты должны быть выяснены. Для повреждения срединного нерва характерно расстройство чувствительности на ладонной поверхности I, II, III пальцев, внутренней: половине IV пальца и соответствующей части кисти. Двигательные расстройства проявляются утратой способности пронировать предплечье,, противопоставлять I палец (это выражается в том, что мякотью I пальца не удается прикоснуться к мякоти V пальца), сгибать его и остальные пальцы в межфаланговых суставах. При повреждении срединного нерва сгибание кисти сопровождается отклонением ее в локтевую сторону. Если имеется сдавление артерии, пульс на лучевой артерии не прощупывается или ослаблен.

При егибательном надмыщелковом переломе в области локтевого-сустава обычно имеется большая припухлость; в нижнем конце плеча отмечается резкая боль, иногда ощущается костный хруст. Конец верхнего отломка прощупывается на разгибательной поверхности плеча. Западение над локтевым суставом в отличие от разгибательного перелома отсутствует. Ось плеча внизу отклонена кпереди. Отломки образуют угол, открытый кпереди. При попытке сместить нижний отломок, кзади он возвращается в прежнее положение и опять отклоняется кпереди.

Большая гематома в области локтевого сустава обычно затрудняет распознавание. Разгибательный надмыщелковый перелом следует дифференцировать от заднего вывиха предплечья, при котором заднее угловое искривление находится на уровне локтевого сустава, в то время: как при переломе оно расположено несколько выше. В области перелома определяются костный хруст и ненормальная подвижность в пе-реднезаднем и боковом направлениях. Продольная ось при надмыщелковом переломе легко выравнивается путем сгибания предплечья в локтевом суставе; в отличие от этого попытка к выравниванию таким путем заднего углового искривления при вывихе не достигает цели, причем определяется характерный симптом пружинящего сопротивления.. Оба надмыщелка и верхушка локтевого отростка при надмыщелковом: переломе всегда располагаются в одной фронтальной плоскости, а при: вывихе локтевой отросток находится кзади от них. Исследование при переломе значительно болезненнее, чем при вывихе.

При переломе нижнего конца плеча часто отмечается нарушение линии и треугольника Гюнтера и опознавательного признака Маркса..

222

Б норме при сгибании в локтевом суставе верхушка локтевого отростка и оба вадмыщелка плеча образуют равнобедренный треугольник (треугольник Пантера), а линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости (линия Гюнтера), делится пополам линией, соответствующей длинной оси плеча, и перпендикулярна к ней (признак Маркса).

Большое значение для распознавания перелома имеют рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. При истолковании рентгенограмм локтевого сустава, сделанных у детей, можно встретиться с трудностями. Следует учесть, что к 2 годам жизни появляется ядро окостенения головчатого возвышения, к 10-12 годам - ядра окостенения локтевого отростка и головки лучевой кости, которые можно ошибочно принять за костные отло-мки. В равной степени в этом и более позднем возрасте имеются зоны эпифизарного хряща в плечевой, локтевой и лучевой костях; их иногда принимают за трещины костей. Для распознавания переломов у детей рекомендуется делать рентгенограммы обеих рук.

Лечение. При надмыщелковыхпереломах без смещения отломков накладывают гипсовую лонгету на разгибательную поверхность плеча, предплечья и кисти. Предплечье фиксируют в согнутом под прямым углом положении. Предварительно место перелома обезболивают введением 20 мл 1% раствора новокаина. У детей через 7-10 дней, а у взрослых через 15-18 дней лонгету снимают и начинают нефорсирован ные движения в локтевом суставе. Массаж локтевого сустава противопоказан. Трудоспособность взрослых восстанавливается через. 6-8 нед.

Н а дм ы щелковые переломы со смещением должны быть впр/авлены как можно раньше. При сращении разгибательного перелома мыщелков плеча в смещенном положении с углом, открытым кзади, сгибание до нормы в локтевом суставе ограничивается соответственно степени углового смещения проксимального отломка; при этом также несколько ограничено разгибание. Чем значительнее угловое смещение кзади, тем больше ограничено сгибание. В противоположность этому при сращении сгибательного перелома в смещенном положении с углом, открытым кпереди, преимущественно ограничивается разгибание, хотя и сгибание также несколько затруднено. Кроме того, нередко наблюдается вальгушое или варусное искривление локтя и отклонение предплечья и кисти в наружную и внутреннюю стороны по отношению к оси плеча. Предупредить эти функциональные, анатомические нарушения и косметический дефект можно только своевременным вправлением и удержанием отломков в правильном положении до сращения. Чем раньше производится вправление, тем легче и лучше это удается.

Для обезболивания в место перелома с разгибательной поверхности плеча вводят 20 мл 1 % раствора новокаина. У возбужденных больных,, у детей, а также у больных с сильноразвитыми мышцами одномоментное вправление лучше производить под наркозом.

Одномоментное вправление разгибательного н а д-мы Щелково г о перелома со смещением отломков производится следующим образом (рис. 56). Помощник одной рукой захватывает предплечье больного в нижней части и область лучезапястного сустава или берется за кисть и производит плавное и постепенное, без резких движений вытяжение по оси конечности и в это время супини-рует пронированное предплечье. Противотяга создается за плечо. Таким образом выравнивается ось конечности, устраняется смещение отломков по длине и освобождаются ущемившиеся между ними мягкие ткани. Чтобы вправить нижний отломок, сместившийся при разгиба-тельном переломе кзади и кнаружи, хирург одну свою кисть кладет на внутреннепереднюю поверхность нижней части верхнего отломка и фиксирует его, а другую кисть - на задненаружную поверхность ниж-

Рис. 56. Одномоментное вправление надмыщелкового разгибательного перелома: вытяжение по длине, пронация предплечья, устранение боковых смещений, сгибание пред-1 плечья.

J

него отломка и смещает его кпереди и внутрь. При смещении нижнего отломка кзади и кнутри вправление производят в обратном направлении. Хирург одну кисть кладет на наружнопереднюю поверхность нижней части верхнего отломка и фиксирует его, а другую кисть - на задневнутреннюю поверхность нижнего отломка и смещает его кпереди и кнаружиь Одновременно производится сгибание в локтевом суставе до угла 60-70°. В этом положении на плечо и предплечье накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку. Предварительно в локтевой сгиб вкладывают ватную подушку. Предплечье фиксируют в среднем между пронацией и супинацией положении. После этого тут же, пока не прошла анестезия или больной не проснулся от наркоза, делают контрольную рентгенограмму. Если репозиция не удалась, следует произвести повторную попытку вправления. Вместе с тем важно отметить, что многократные попытки вправления слишком травмируют ткани и поэтому вредны.

После наложения гипсовой повязки нужно следить и проверять в первые часы и сутки кровоснабжение конечности по пульсу на лучевой артерии, наблюдать за окраской кожи (цианоз, бледность), нарастанием отека, нарушением чувствительности (ползание мурашек, онемение), движением пальцев и т. д. При малейшем подозрении на на-

224

рушение кровоснабжения конечности всю гипсовую повязку следует рассечь и края ее раздвинуть. ,

У детей после вправления разгибательного надмыщёлкового перелома плеча не следует накладывать циркулярные гипсовые повязки. Достаточно наложить гипсовую лонгету на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под углам 70-80°. Лонгету фиксируют простым бинтом и руку подвешивают на косынке. В этих случаях также нужно следить за состоянием конечности.

Со 2-го дня приступают к движениям в пальцах и плечевом суставе. Через 3-4 нед у взрослых, а у детей через 10-18 дней снимают гипсовую повязку и приступают к движениям в локтевом суставе; функции сустава у детей восстанавливаются полностью, у взрослых остается некоторое ограничение.

Массажа нужно избегать, так как он ведет к оссифицирующему миозиту, избыточной костиой мозоли, препятствующей, движениям в локтевом суставе. Не следует также производить насильственные и форсированные движения, так как это усиливает их ограничение. Мы не раз в этом убеждались и в таких случаях накладывали на 10- 20 дней гипсовую лонгету: явления травматического раздражения стихали и после снятия лонгеты объем движений постепенно увеличивался. При хорошей репозиции и правильном лечении у взрослых остается лишь незначительное ограничение движений в локтевом суставе, У детей предсказание лучше, чем у взрослых, если устранено смещение по периферии и боковое смещение. Лонгету у детей 3-4 лет снимают на 7-10-й день и после этого руку подвешивают на косынке. У старших детей после 10-12 дней лонгета остается съемной еще на 5- 8 дней; при этом производят движения в локтевом суставе. В течение 2-3 мес наблюдается некоторое ограничение движений. В дальнейшем, как правило, функция конечности восстанавливается. К оперативному лечению по поводу невправления отломков у детей приходится прибегать редко.

Одномоментное вправление сгибательного надмы-щелкового перелома со смещением отломков производится следующим образом (рис. 57). После местного или общего обезболивания помощник одной рукой захватывает нижнюю часть предплечья больного и область лучезапястного сустава или берется за кисть и плавно, без резких движений производит вытяжение за согнутое предплечье по оси, постоянно выпрямляя его до полного разгибания. Одновременно предплечью придают положение супинации. Противотягу создают за плечо. Таким образом выравнивают ось конечности, устраняют смещение отломков по длине и освобождают ущемившиеся между ними мягкие ткани.

Для устранения смещения Нижнего отломка кпереди и кнаружи помощник производит вытяжение, хирург кладет одну руку на внутрен-незаднюю поверхность поврежденного плеча на уровне нижнего конца верхнего отломка, .а другой рукой производит давление на переднена-ружную поверхность нижнего отломка по направлению кзади и кнутри. В случае смещения нижнего отломка кпереди и кнутри боковое смещение устраняется при давлении на нижний конец верхнего отломка кпереди и кнаружи, а на нижний отломок давлением кзади и кнутри. Вправленные отломки фиксируют гипсовой лонгетой, наложенной на разгибательную поверхность разогнутой в локтевом суставе руки. При этом рука остается в выпрямленном положении, а предплечье фиксируется в супинации. Бели отломки после вправления в положении сгибания в локтевом суставе под углом ПО-140° не смещаются, руку фиксируют лонгетой в этом положении, так как функция локтевого сустава быстрее и полнее восстанавливается после иммобилизации в согнутом, а не разогнутом положении. Лонгета должна охватывать руку, начиная

15-924 225

Рис. 57. Одномоментное вправление надмыщелкового сгибательного перелома: вьгтяже-ние по длине, супинация предплечья, устранение боковых смещений, разгибание предплечья.

от верхней части лленадо пястно-фаланговых суставов на 2/з ее окружности. Наложенную лонгету прибинтовывают влажным марлевым бинтом и делают контрольные рентгенограммы. Чтобы предупредить отек, руку больного, остающегося первые 2-3 дня в постели, подвешивают в вертикальном -положении, а в дальнейшем, когда больной начинает ходить, придают ей высокое положение на подушке во время его отдыха и сна. Через 18-25 дней, а у детей через 10-18 дней лонгету снимают и приступают к движениям в локтевом суставе.

Скелетное вытяжение при надмыщелковых, чрезмыщелковых и межмыщелковых переломах заслуживает внимания по своей простоте и результатам лечения. Способ этот хорошо переносят больные всех возрастов.

При разгибательных и сгибательных надмыщелковых переломах, чрезмыщелковых Т- и Y-образных переломах обоих мыщелков со смещением, если одномоментное вправление не получается или не удается удержать вправленные отломки гипсовой повязкой, мы также применяем скелетное вытяжение на отводящей шине. Область перелома обезболивают, вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Спицу длиной 10 см проводят через основание локтевого отростка, предварительно обезболив эту область 10 мл 0,5% раствора новокаина. На проведенную спицу надевают специальную маленькую дужку Каплана или другую. К дужке привязывают шнур. Руку кладут на отводящую шину, которую укрепляют, как описано выше. Шнур привязывают к загнутому концу шины после предварительного ручного вытяжения за дужку или

Рис. 58. Надмыщелковый перелом плеча, леченный на отводящей шине с помощью дужки по Каплану. Рентгенограммы до (а) и после (б) лечения.

предплечье (рис. 58). Под локоть подкладывают подушечку. Надавливанием на область перелома выравнивают угловое смещение. При раз-гибательном яадмыщелкшом переломе предплечье сгибают до 70°, а при сгибательном переломе разгибают до 110°. Для этого в абдукци-оняой шине часть, предназначенную для предплечья, устанавливают под соответствующим углом к плечевой части шины. Предплечью придают нейтральное положение (среднее между пронацией и супинацией) при разгабательных переломах и супйнационное - при сгибательных переломах. Стояние отломков следует контролировать рентгенограммами. При внутрисуставных переломах локтевому суставу придают угол

в 100-110°. "Скелетное вытяжение снимают "через2-3 нед˜Ш"клИдыва-ют U-0бразную лонгету на плечо и дополнительную лонгету на разги-бательную поверхность плеча и предплечья.

Скелетное вытяжение можно также проводить с помощью тяги (груз 3-4 кг). Больной лежит в кровати с прикрепленной балканской рамой; при этом иногда целесообразно применить дополнительные кор-ригируюпие тяги.

С первых дней больной должен активно двигать пальцами и производить движения в лучезапястном суставе. Через 2 нед, когда уже наступило сращение отломков, накладывают гипсовую лонгетную повязку, фиксирующую рукув описанном положении. Для этого накладывают одну U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча и другую лонгету на разшбательную поверхность плеча, локоть, локтевую поверхность предплечья и тыльную поверхность кисти. Лонгеты у взрослых укрепляют двумя гипсовыми бинтами. Повязку нужно хорошо моделировать. Спицу удаляют и накладывают отводящую шину. В гипсовую повязку вбинтовывают полоски марлевого бинта или приклеивают к ней полосы липкого пластыря с дощечкой и шнуром, который после потягивания за локоть привязывают к верхнему загнутому .концу абдукциюиной шины. Через неделю вытяжение снимают. Больные производят 2-3 раза в течение дня активные движения в плечевом суставе. Через 4 нед отводящую шину и гипсовую повязку снимают, назначают движения в локтевом суставе.

Несмотря на то что в некоторых случаях не совсем восстановлены анатомические соотношения и, в частности, осталось некоторое смещение назад дистального отломка, постепенно функция в локтевом суставе лочти полностью восстанавливается. Трудоспособными больные становятся через 7-12 нед.

Ком пр ессионно-д истр а к ц ион н ы и метод. Для этого могут использоваться аппараты Илизарова, Гудушаури и др. Определенные преимущества имеет шарнирный аппарат Волкова-Оганесяна. Спицы проводят над плоскостью перелома, через мыщелки и лМ.теную-кость. Аппарат дает хорошую фиксацию отломков и возможность производить постепенные движения в локтевом суставе. Во всех аппаратах для репозиции и обездвижения отломков могут использоваться спицы с упорными площадками.

Оперативное лечение. При надмыщелковых переломах оно применяется лишь в тех случаях, когда вправление описанными способами не удается, что обычно зависит от интерпозиции мышц. Разрез делают в области перелома в продольном направлении по середине нижней части разгибательной поверхности плеча. Сухожильное расширение трехглавой мышцы и подлежащие ткани рассекают и расслаивают в продольном направлении до кости. Гематому удаляют. Обычно отломки легко сопоставляются.

Отломки хорошо фиксируются при помощи одной или двух тонких спиц, введенных путем прокола кожи сбоку от операционной раны в косом направлении из нижнего отломка в верхний через плоскость перелома. Концы спиц остаются над кожей. Рану послойно зашивают наглухо и в область перелома вводят 200000 ЕД пенициллина. Затем накладывают гипсовую лонгету, фиксирующую локтевой сустав под прямым углом. Спицы удаляют через 2-3 нед и приступают к движениям в локтевом суставе. "™˜˜

В некоторых случаях фиксацию отломков после операционного вправления можно осуществить одной или двумя спицами, проведенными внутрикостно в направлении продольной оси плечевой кости при согнутом под прямым углом предплечье, через локтевой отросток, суставную поверхность блока в нижний, а затем в верхний отломок. Конец спицы остается на поверхности кожи в области введения ее в

локтевой отросток. Затем накладывают гипсовую лонгету. Спицу удаляют через 2-3 нед. Никаких нарушений функций локтевого сустава в связи с проведенной через сустав спицей в дальнейшем мы у больных не наблюдали. У детей в тех редких случаях, когда предпринимается операция для фиксации отломков, достаточно просверлить одно или два отверстия в верхнем и нижнем отломках и провести через них толстые кетгутовые нити; концы их после вправления отломков завязывают, рану послойно зашивают наглухо. В некоторых случаях для фиксации можно применить спицы. Затем накладывают лонгету по разгибательной поверхности плеча и.согнутого под прямым углом и пронированного предплечья.

Другие виды металлических фиксаторов (пластинки и винты) могут применяться у взрослых. Однако они более грубы и, самое главное, удаление их сопровождается дополнительной травмой в области локтевого сустава, что может быть причиной развития периартнкулярного оссифицирующего процесса и ограничения движений в столь подверженном этому локтевом суставе.

После операции накладывают гипсовую повязку или лонгету на 2- 3 нед. Дальнейшее лечение проводится, жак описано выше.

ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Чрезмыщелковый перелом и эпифизеолиз нижнего эпифиза

плечевой кости

]

Чрезмыщелковый (разгибатедъный и сгибательный) перелом относится к внутрисуставным. Он происходит при падении на локоть, согнутый под острым углом. Плоскость перелома имеет поперечное направление и проходит непосредственно над эпифизом плечевой кости или через .него. Если линия перелома проходит через эпифизарную линию, он носит характер эпифизеолиза. Нижний эпифиз смещается и поворачивается кпереди по эпифизарной линии. Степень смещения может быть различной, чаще небольшой. Перелоем этот встречается почти исключительно в детском и юношеском возрасте (Г. М. Тер-Егиазаров, 1975).

Симптомы и распознавание. В области локтевого сустава имеется припухлость, а внутри и около сустава - кровоизлияние. Активные движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, пассивные-болезненны, разгибание ограничено. Симптомы малохарактерны, поэтому Чрезмыщелковый перелом плеча легко спутать с растяжением связочного аппарата. В большинстве случаев Чрезмыщелковый перелом распознается только по рентгенограмме, но и здесь возникают трудности, когда имеется небольшое смещение нижнего эпифиза. Следует учесть, что у детей нижний эпифиз плечевой кости в норме наклонен несколько (на 10-20°) вперед по отношению к продольной оси диафиза плеча. Угол наклонения вперед носит индивидуальный характер, но никогда не достигает 25°. Для уточнения диагноза необходимо сравнить рентгенограммы в боковой проекции поврежденной руки и здоровой. Они должны быть сделаны в одинаковых и строгих проекциях. Выявление смещения нижнего эпифизеолиза имеет большое практическое значение, так как сращение в смещенном положении приводит к ограничению сгибания, которое находится в прямой зависимости от степени увеличения угла наклона эпифиза.

Лечение. Вправление у детей производится под наркозом. Хирург накладывает одну ладонь на разгибательную поверхность нижнего отдела плеча, а другой производит давление назад на нижний эпифиз плеча со стороны его сгибательной поверхности. Предплечье

при этом должно находиться в разогнутом положении. После вправления руку ребенка, разогнутую в локтевом суставе, фиксируют гипсовой лонгетой в течение 8-10 дней. Затем приступают к постепенным движениям в локтевом суставе. Лечение можно также проводить постоянным скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевой кости в течение 5-10 дней. Затем снимают вытяжение и накладывают лонгету с согнутым лсд прямым углом в локтевом суставе предплечьем на 5-7 дней (Н. Г. Дамье, 1960).

У взрослых чрезмыщелковые переломы лечат так же, как и надмы-щелковые.

Межмыщелковые переломы плечевой кости



Этот вид перелома плечевой кости относится к внутрисуставным. Т- и Y-образные переломы возникают .под прямым воздействием на локоть большой силы, например при падении на локоть с большой высоты и др. При таком механизме локтевой отросток расщепляет снизу блок и внедряется между мыщелками плеча. Одновременно происходит надмыщелковый сгибательный перелом. Нижний конец диафиза плеча также внедряется между расщепленными мыщелками, раздвигает их в стороны и возникают так называемые Т- и Y-образные переломы мыщелков плеча. При таком механизме иногда происходит раздробление мыщелков плеча и нередко локтевого отростка или перелом мыщелков сочетается с вывихом и переломом предплечья. Переломы эти могут быть как сгибательного, так и разпибательного типа. У детей Т- и Y-образные переломы встречаются реже, чем у взрослых. Перелом обоих мыщелков ллеча может сопровождаться повреждением сосудов, нервов и кожи. ,

Симптомы и распознавание. При переломе обоих мыщелков отмечаются значительная припухлость и кровоизлияние как вокруг, так и внутри сустава. Нижняя часть плеча резко увеличена в объеме, особенно в поперечном направлении. Ощупывание локтевого сустава в области костных выступов очень болезненно. Активные движения в су-ставе невозможны, при пассивных наблюдаются сильная боль, костный хруст и ненормальная подвижность в переднезаднем и боковых направлениях. Без рентгенограммсделанных в двух проекциях, нельзя иметь точного представления о характере перелома. Важно своевременно диагностировать повреждение сосудов и нервов.

Лечение. При переломах без смещений у взрослых накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под углом 90-100°,, а предплечье - в среднем положении между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку накладывают на 2-3 нед. Лечение может осуществляться при помощи спиц с упорными площадками, заключенными в дуге, или шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна. У детей руку фиксируют в таком же положении гипсовой лонгетой и подвешивают на косынке. Лонгету снимают через 6-10 дней. С первых дней назначают активные движения в плечевом суставе и пальцах. После снятия лонгеты функция локтевого сустава хорошо восстанавливается; у взрослых иногда остается небольшое ограничение движений в течение 5-8 нед. Трудоспособность больных восстанавливается через 4-6 нед.

Для исхода лечения Т- и Y-образных переломов мыщелков плеча со смещением отломков чрезвычайно важное значение имеет хорошая репозиция отломков. У взрослых она достигается скелетным вытяжением за локтевой отросток, которое осуществляется на абдукционной шине или с помощью балканской рамы при постельном режиме больного. Устранив смещение отломков по длине, в тот же день или на следующий разошедшиеся мыщелки плечевой кости сближают путем

30

сжатия их между ладонями и наложения U-образной гипсовой лонгеты по наружной и внутренней поверхностям плеча. На основании рентгенограммы следует убедиться в правильном стоянии отломков. Вытяжение прекращают на 18-21-й день и приступают к дозированным, постепенно увеличивающимся в объеме движениям в локтевом суставе, пользуясь при этом вначале съемной лонгетой. Лечение можно проводить также с помощью шарнирного компруессионно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна. При этом имеется возможность рано начать движения в локтевом суставе.

У детей обычно под наркозом производят одномоментную репозицию с последующей фиксацией гипсовой лонгетой. Руку подвешивают на косынке. Иммобилизацию локтевого сустава производят под углом 100°. Движения в локтевом суставе начинают у детей при переломах со смещением через 10 дней-

Если репозиция не удалась, показано скелетное вытяжение за верхнюю часть локтевой «ости со сдавленней мыщелков в течение 2-3 нед у взрослых и 7-10 дней у детей. В некоторых случаях, если отломки вправились, можно произвести закрытую чрескостную фиксацию их спицами; затем вытяжение снимают и накладывают гипсовую лонгету.

Массаж, а также насильственные и форсированные движения в локтевом суставе противопоказаны, так как они способствуют образованию оссифицирующего миозита и избыточной мозоли. Даже при хорошем стоянии отломков в случаях внутрисуставных переломов наблюдается часто ограничение движений в -локтевом суставе, особенно у взрослых.

Оперативное л е ч е н и е. Доказано, если вправление отломков по описанной методике не удается либо имеются рягтрпйгттп mrn°ir-

ВаЦИИ И КрОВООбр.ЩтРНия пт1нриттр-пй˜ Ппрряттост пргтянппи-пря ПОД НЗр-

Козом. Разрез делают продольный по середине разгибательной поверхности плеча в нижней трети. Во избежание повреждения локтевого нерва лучше предварительно выделить его и взять на держалку из тонкой резиновой .полоски. Мыщелки не следует отделять от прикрепляющихся к ним мышц и .связок, иначе нарушится кровоснабжение их и наступит некроз мыщелка. Для соединения отломков лучше пользоваться тонкими спицами с концами, выведенными над кожей (для того чтобы их легко можно было удалять) или оставленными под кожей (рис. 59). Можно также пользоваться 12 тонкими гвоздиками или винтами соответствующей длины или костными штифтами. У детей в тех редких случаях, когда приходится оперировать, отломки хорошо удерживаются толстыми кетгутовыми нитками, проведенными через просверленные или сделанные шилом отверстия в кости. На плечо и предплечье, согнутое под углом 100°, по разгибательной поверхности накладывают гипсовую лонгету и руку подвешивают на косыние. Спицы удаляют через 3 нед. Движения в локтевом суставе у взрослых начинают через 3 нед, у детей--через 10 дней.

При неправильно сросшихся переломах, резком ограничении движений, анкилозе локтевого сустава, особенно в функционально невыгодном положении, у взрослых производится артропластика. У детей резекция локтевого сустава и артропластика не показаны вследствие возможной остановки роста конечности. Операция должна быть отложена до наступления зрелого возраста. В пожилом и старческом возрасте при внутрисуставных переломах ограничиваются установлением конечности в функционально выгодном положении и функциональным лечением.

Перелом наружного мыщелка плечевой кости

Перелом наружного мыщелка встречается нередко, особенно часто у детей до 15 лет. Перелом возникает вследствие падения на локоть или кисть вытянутой и отведенной конечности. Голоека лучевой кости,

231

Рис. 59. Чрезмыщелковый многооскольчатый перелом с большим смещением отломков до и после остеосинтеза спицами.

-

: ......

упираясь в головчатое возвышение плеча, откалывает весь наружный мыщелок, эпифиз и небольшой кусок прилегающей части блока. Сочленяющаяся поверхность головчатого возвышения остается неповрежденной. Плоскость перелома имеет направление снизу и енутри кнаружи и кверху и всегда проникает внутрь сустава.

Наряду с переломами без смещений наблюдаются переломы с небольшим сдвигом мыщелка кнаружи и кверху. Более тяжелой формой является перелом, при котором отколовшийся мыщелок смещается кнаружи и кверху, выскальзывает из сустава и .повертывается в горизонтальной и вертикальной плоскостях (на 90-180°) внутренней поверхностью кнаружи. Легкое боковое смещение без ротации отломка не препятствует сращению и сохранению полной функции. При ротации отломка происходит фиброзное сращение. Часто наблюдается cubitus valgus с последующим вовлечением локтевого нерва.

Симптомы и распознавание. Перелом наружного мыщелка плеча без смещения трудно распознать. В области локтевого сустава имеются кровоизлияние и припухлость. Наружный надмыщелок при смещении мыщелка кверху стоит выше внутреннего. Расстояние между наружным надмыщелком и локтевым отростком больше, чем между ним и внутренним надмыщелком (в норме оно .одинаковое). Давление на наружный мыщелок вызывает боль. ЧИногда удается прощупать сместившийся отломок и определить костный хруст. Сгибание и разгибание в локтевом суставе сохранены, но вращение предплечья резко болезненно. При переломе наружного мыщелка со смещением физиологическое вальгусное положение локтя, особенно выраженное у детей и женщин (10-12°), увеличивается. Предплечье находится в положении отведения и может быть насильно приведено. Для распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы, снятые в двух проекциях; без них трудно поставить точный диагноз. Иногда возникают трудности при расшифровке рентгенограмм у детей. Причина заключается в том, что хотя ядро окостенения наружного мыщелка бывает видно на 2-м году жизни, но линия перелома идет через хрящевой отдел, который на снимке не выявляется.

Лечение. Переломы наружного мыщелка без смещения лечат гипсовой повязкой, а у детей - лонгетой, которую накладывают на плечо, предплечье и кисть. Локтевой сустав фиксируют под углом 90-100°.

Если имеется смещение отломка кнаружи с небольшим поворотом отломавшегося мыщелка, производят вправление под местным или общим обезболиванием. Помощник кладет руку на внутреннюю поверхность локтя больного, второй рукой захватывает его руку над луче-запястным суставом, производит вытяжение по длине и приводит предплечье. Таким путем создается легкое варусное положение локтя и расширяется пространство в наружной половине локтевого сустава. Хирург кладет оба больших пальца на отломок, толкает его кверху и кнутри на свое место. Далее он кладет руки также на переднюю и заднюю поверхности мыщелков плеча, затем на боковые поверхности и сжимает их. Ломоть постепенно сгибается до прямого угла; после этого хирург вновь сжимает мыщелки и накладывает гипсовую повязку на плечо, предплечье и кисть. Локоть фиксируют под углом 100°, а предплечье- в положении, среднем между пронацией и супинацией. Если на контрольной рентгенограмме видно, что вправить отломок не удалось, показано оперативное вправление. Если же репозиция удалась, гипсовую навязку снимают у взрослых через 3-4 нед, а гипсовую лонгету у детей - через 2 нед. В некоторых случаях, несмотря на хорошее вправление отломков и своевременно начатые движения в локтевом суставе, остается различной степени ограничение сгибания и разгибания в нем. Для того чтобы иметь возможность рано начать движения

233

в локтевом суставе, целесообразно (применить закрытый остеосинтез спицами с упорными площадками, заключенными в дуге, или использовать шарнирный компрессионно-дистракционный аппарат Волкова- Оганесяна.

Оперативное вправление производится под внутрикостным и местным обезболиванием или наркозом. Разрез делают по наружно-задней поверхности мыщелка плеча (нужно иметь в виду, что более кпереди расположен лучевой нерв). Удаляют сгустки крови и внедрившиеся в ложе отломка мягкие ткани.

Во избежание бесоосудистого асептического некроза надо стараться не повредить и не отделить отломок от мягких тканей, с которыми он связан, так как кровоснабжение отломка осуществляется через них.

В большинстве случаев отломок при разогнутом положении локтя вправляется легко и, если после этого согнуть локоть, удерживается на своем месте. Отломок можно фиксировать также путем проведения кетгутового шва через мягкие ткани либо через отверстия, просверленные дрелью или шилом в отломке и плечевой кости. У взрослых отломок можно фиксировать костным штифтом, спицей, тонким металлическим гвоздиком или винтом. После этого рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе. Предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией. У взрослых гипсовую повязку снимают через 3- 4 нед, а лонгету у детей - через 2 нед. Дальнейшее лечение такое же, как при переломах без смещения или после ручного вправления.

Ряд авторов (А. Л. Поленов, 1927; Н. В. Шварц, 1937; Н. Г. Дамье, 1960, и др.) наблюдали хорошие результаты после удаления наружного мыщелка при застарелых переломах с ограничением движений. Следует все же по возможности избегать удаления наружного мыщелка плеча не только в свежих, но и в застарелых случаях и стремиться вправить отломок. При невправленном вывихнутом наружном мыщелке, а также после удаления его развивается вальгусный локоть. Это может послужить причиной последующего развития (иногда много лет спустя) неврита, пареза или паралича локтевого нерва на почве перерастяжения, постоянной травматизации и даже ущемления его. В тех случаях, когда появляются симптомы вторичного поражения локтевого нерва, могут возникнуть показания IK перемещению его из задней борозды надмыщелка, кпереди от него между сгибательными мышцами.

Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости

Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости встречается весьма редко. Механизм этого перелома связан с падением и ушибом локтя. Действующая сила \1ередается через локтевой отросток на мыщелок; при этом прежде вс$го ломается локтевой отросток, а не внутренний мыщелок плеча. Перелом может также возникнуть вследствие удара по внутренней поверхности локтя. У детей перелом внутреннего мыщелка происходит редко потому, что блок плеча до ГО-12-летнего возраста остается хрящевым и, следовательно, обладает большой эластичностью, которая противостоит действующей силе при падении на локоть.

Симптомы и распознавание. Отмечаются кровоизлияние, припухлость в области локтевого сустава, боли при надавливании на внутренний мыщелок, крепитация и другие обычные симптомы, о которых упоминалось при описании переломов наружных мыщелков, но они определяются с внутренней стороны. Предплечье можно привести в локтевом суставе, чего не удается сделать в норме и при других переломах мыщелков плеча.

234

Лечение. Переломы внутреннего мыщелка у взрослых лечат скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевого отростка на отводящей шине в течение 10-12 дней, а в дальнейшем - съемной лонгетой и движениями в локтевом суставе. Для этой цели можно применить спицы с упорными площадками, а также шарнирный компрессионно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.

Перелом головчатого возвышения плечевой кости

Повреждение головчатого возвышения плечевой кости может быть изолированным или сочетающимся с переломом головки лучевой кости и другими внутрисуставными переломами. Механизм изолированного перелома связан с падением на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху и кпереди, травмирует сочленяющуюся с ней суставную поверхность головчатого возвышения. Повреждение его может ограничиться вдавлением хряща\ на ограниченном участке суставной поверхности или отделением небольшой хрящевой пластинки или костного отломка, докрытого хрящом. В ряде случаев наблюдается от-лом значительной части головчатого возвышения и прилежащего суставного блока. Отломок смещается кпереди ,и кверху.

Симптомы и распознавание. При изолированном повреждении с образованием небольшого костно-хрящевого отломка и переломе значительной части головчатого возвышения боли и гематома локализуются в области наружного мыщелка. Более крупный и сместившийся кпереди и кверху отломок иногда удается прощупать в области локтя. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны. Для распознавания решающее значение имеют рентгенограммы, произведенные в переднезадней и боковой проекциях. В некоторых случаях небольшие свободные отломки, чаще имеющие форму эллипса, удается обнаружить на рентгенограмме, сделанной после введения воздуха в локтевой сустав. Дефект наружной части головчатого возвышения, если отломок небольшой величины, на рентгенограмме иногда не выявляется. Повреждения суставного хряща наблюдаются чаще в сочетании с переломом головки лучевой кости. Обнаруживается такое сочетание главным образом лри операциях по поводу переломов головки лучевой кости. Если от головчатого возвышения отделилась небольшая пластинка или костно-хрящевой осколок, то при сгибании и вращении предплечья может произойти препятствующее движению ущемление свободного отломка между суставной поверхностью головки лучевой кости и головчатого возвышения по типу ущемления суставной мышцы. Это облегчает распознавание повреждения головчатого возвышения.

Если установлен факт падения на вытянутую руку и отмечаются боли при сгибании и вращении предплечья, а рентгенограмма исключает перелом, можно заподозрить изолированное повреждение хряща головчатого возвышения плеча.

Изолированные повреждения хряща в ранние сроки после травмы, как правило, не распознаются. Лишь длительные боли, блокада локтевого сустава, ограничение движений, боли при разгибании и вращении предплечья, возникшие после падения на вытянутую руку, и, наконец, рентгенограмма, сделанная через некоторое время после травмы, указывает на развитие расслаивающего остеохондрита в области суставной поверхности головчатого возвышения и наводят на мысль, что аваскулярный некроз является следствием ушиба хряща.

Лечение. Небольшие свободные, легко ущемляющиеся внутрисуставные отломки наружной части головчатговоШёШкуляют оперативным путем на 2-5-й день после:тр˜аТшы.

Перелом значительной части головчатого возвышения со смещением отломка кпереди и кверху в большинстве случаев удается вправить

235

Рис. 60. Перелом головчатого возвышения со смещением (а). Оперативное вправление и трансартикулярный остеосинтез спицей (б).

ручным способом. В область перелома вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина. Больной лежит «а столе, рука разогнута в локтевом суставе. Помощник захватывает предплечье над кистью и растягивает локтевой сустав. Сгибательная поверхность руки должна быть обращена кверху. Хирург ставит согнутую ногу на табурет, подставляет колено под локоть больного и вдавливает отломок двумя большими паль-цами по направлению книзу и кзади в его ложе. Затем сгибают локоть до прямого угла и накладывают гипсовую повязку <на плечо и предплечье в положении пронации. В ряде случаев отломок лучше удерживается при полном разгибании локтя. Если контрольная рентгенограмма показывает хорошее стояние отломков, гипсовую повязку оставляют в таком положении на 3-4 нед, после чего приступают к движениям в локтевом суставе. Полное восстановление функции наступает лишь через 3-4 мес. Сроки восстановления трудоспособности зависят от профессии больного и от того, какая рука повреждена - правая или левая. Эти сроки колеблются в пределах 2-4 мес. Если контрольная-рентгенограмма показывает, что отломок вправить не удалось, показано оперативное вправление, а не удаление отломка, так как в последнем случае нередко страдает функция сустава. У детей отломок фиксируют к ложу кетгутовыми швами, а у взрослых 1-2 спицами, которые проводят трансартикулярно - со стороны разгибательной поверхности через наружный мыщелок в репонированный отломок головчатого возвышения в лучевую кость (рис. 60). Концы спиц остаются над. поверхностью кожи. Спицы удаляют через 2-3 нед. При развившемся расслаивающем остеохондрите (болезнь Кенига) и повторяющихся-блокадах показано оперативное удаление отделившегося участка хряща.

Перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости

Перелом внутреннего надмыщелка происходит главным образом при внезапном и сильном отведении разогнутого предплечья. При этом-внутренняя боковая связка сильно напрягается и отрывает надмыще-лок, который обычно смещается книзу. В юношеском возрасте при таком механизме надмыщелок отделяется по апофизарной хрящевой зо-i

236

не. Перелом этот относится к околосуставным. В некоторых случаях происходит разрыв сумки локтевого сустава. Иногда оторванный и связанный с внутренней боковой связкой надмыщелок ущемляется между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча и может потянуть с собой локтевой нерв.

Перелом может произойти также при , непосредственном сильном ушибе внутреннего надмыщелка, что иногда сопровождается повреждением локтевого нерва, расположенного <в борозде позади надмыщелка. Отрывы внутреннего надмыщелка наблюдаются и при вывихах локтевого сустава.

Симптомы и распознавание. В области внутреннего надмыщелка видны ограниченная гематома и припухлость, здесь же локализуется боль. Если припухлость небольшая, удается прощупать подвижный отломок. Активные и (пассивные движения при отсутствии кровоизлияния в локтевом суставе возможны и не очень болезненны. При ущемлении отломка между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча движения в локтевом суставе невозможны и вызывают резкую боль. Характерно, что против обычного предплечья удается отвести и придать локтю вальгусное положение. Как только прекращается отведение, предплечье принимает прежнее положение. Для распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы в двух проекциях. При исследовании нужно выяснить, имеется ли повреждение локтевого нерва.

Лечение. При переломах или отделении внутреннего надмыщелка по апофизарной линии без смещения и со смещением до уровня суставной щели применяют гипсовую повязку, которая фиксирует локтевой сустав под прямым углом, а предплечье - в положении, среднем между пронацией и супинацией. Повязку снимают через 12-20 дней и назначают движения в локтевом суставе. Прогноз хороший даже при отделении внутреннего надмыщелка со смещением. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.

Если внутренний надмыщелок ущемлен в локтевом суставе, показано срочное оперативное лечение. Иногда удается вывести отломок из сустава при отведении плеча, не прибегая к операции. Но такое вправление производить нецелесообразно, так как можно травмировать локтевой нерв, а это является чрезвычайно тяжелым осложнением.

Оперативное лечение. Операцию необходимо делать сразу, как только на основании клинического и рентгенологического исследований распознано внедрение внутреннего надмыщелка в локтевой сустав. Вмешательство производится под внутрикостным, местным или общим обезболиванием. Разрез делают с внутренней стороны локтевого сустава. При этом необходимо помнить, что несколько сзади проходит локтевой нерв. После продольного рассечения глубокой фасции и раздвигания раны крючками обнажается место отрыва надмыщелка и обнаруживается, что надмыщелок вместе с мягкими тканями внедрился в локтевой сустав. Расширив внутреннюю часть суставной щели путем отведения предплечья, легко удается вытянуть из сустава надмыщелок с прикрепляющимися к нему мягкими тканями. Внутренний надмыщелок подшивают к ложу, проведя два кетгутовых шва через мягкие ткани. Локтевой нерв лучше переместить кпереди от внутреннего надмыщелка (в норме он расположен в желобе сзади) -это предупреждает последующую травматизацию нерва в шероховатом заднем желобке и сдавление его в оссифвцирующихся мягких тканях. Рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую .повязку, удерживающую локоть под прямым углом. Повязку снимают через 3 нед и назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6- 7 нед.

237

Рис. 61. Ущемление наружного надмыщелка в локтевом суставе вместе с прикрепляющимися к нему мышцами до (а) и после (б) операции.

Перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плечевой кости

Перелом наружного надмыщелка наблюдается значительно реже, чем внутреннего, изредка у юношей 13-15 лет. Возникает при виезап-ном сильном приведении предплечья, находящегося ,в разогнутом положении. Чаще происходит отрыв наружной баковой связки вместе с небольшой костной пластинкой от наружного надмыщелка плеча. Наблюдаются отрывы наружного надмыщелка с различной степенью смещения, в том числе с ущемлением между суставными поверхностями наружного мыщелка ,плеча и головки лучевой кости.

Симптомы и распознавание. Признаки такие же, как и при переломе внутреннего надмыщелка, но локализуются они в области наружного надмыщелка. При отрыве наружного надмыщелка предплечье в локтевом суставе удается привести, придать ему варусное положение, которое тут же выравнивается, как только прекращается приведение. При смещении наружного надмыщелка в сустав наблюдается блокада. Большое значение для распознавания имеет рентгенологическое исследование, особенно рентгенограмма в переднезадней проекции.

Лечение. При .переломах наружного надмыщелка без смещения или с небольшим смещением накладывают на 10-20 дней гипсовую повязку, а у детей - лонгету на согнутый под лрямьгм углом локтевой сустав. Затем назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.

Оперативное лечение. Операция производится под местным обезболиванием. Разрез делают снаружи над областью надмыщелка. При значительном смещении надмыщелка показано подшивание отломка к ложу. В случаях ущемления наружного надмыщ-елка в локтевом суставе отломок извлекаютиз сустава вместе с прикрепленными к нему мышцами и подшивают к месту отрыва (рис. 61).

ИШЕМИЧЕСКАЯ КОНТРАКТУРА ФОЛЬКМАНА

Ишемическая контрактура развивается вследствие продолжительного (измеряемого часами) и значительного (но не полного) нарушения артериального кровотока в конечности. Это осложнение наблюдается после травмы конечностей и может быть вызвано нарушением

238

кровотока на любом уровне артерии. Наиболее часто выраженные формы ишемической контрактуры осложняют травму верхней конечности и преимущественно встречаются в детском возрасте. Обычно ишемиче-ская контрактура развивается при надмыщелковых и мыщелковых переломах плечевой кости и при переломах костей предплечья. В большинстве случаев ишемическая контрактура наблюдается при туго наложенных циркулярных гипсовых повязках, ведущих к нарушению кровоснабжения конечности. Сдавление сосудисто-нервного пучка может произойти и при правильно наложенной гипсовой повязке, но при последующем нарастании отека. Это относится к тем случаям, когда наблюдение за больными было недостаточны: и гипсовую повязку своевременно не рассекли я не ослабили. Хонтрактура Фолькмана может быть следствием ушиба, перегиба или сдавления артерии сместившимися отломками, результатом спазма, тромбоза, эмболии, частичного или полного повреждения артерии, образования аневризмы и т. п. Первичные изменения наступают в мышцах (в первую очередь в глубоком сгибателе пальцев), чувствительных и двигательных нервах предплечья (срединный, локтевой и передний межкостный нервы предплечья). Недостаточность кровоснабжения конечности при любом нарушении кровотока усиливается рефлекторным спазмом артерий и кол-латералей. Развивающийся венозный и капиллярный стаз способствует увеличению отека, повышению давления и напряжения в мягких тканях под глубокой фасцией на плече и предплечье, что еще больше нарушает кровоснабжение мышц и нервов.

Симптомы и распознавание. Самое главное состоит в том, чтобы диагноз развивающейся ишемической контрактуры был поставлен в течение первых 1-2 ч. Основными признаками являются боли в области сгибательных мышц предплечья, несмотря на хорошее вправ-ние отломков. Обычно, если нет осложнений, боли после вправления уменьшаются или совсем исчезают. Важным симптомом служит бледность или цианоз пальцев. Постоянные признаки - исчезновение пульса на лучевой артерии, нарастающий отек и похолодание конечности. Постепенно нарушаются чувствительность и движения пальцев, они принимают сгибательное положение. Любая попытка активно или пассивно выпрямить пальцы вызывает мучительную боль.

Лечение. При наличии упомянутых симптомов необходимо принять срочные меры. Промедление в течение 2-3 ч может привести к необратимым изменениям. Гипсовую повязку нужно сразу рассечь по-всей длине и снять, несмотря на то что с этим может быть сопряжено повторное смещение отломков. Предплечье следует разогнуть до ПО- 120° и наложить гипсовую лонгету, фиксированную простым бинтом, или подвесить руку при помощи накожного вытяжения в этом же положении. Показана футлярная блокада по Вишневскому в верхней части плеча. Локоть и предплечье обкладывают пузырями со льдом. Если в ближайшие 1-2 ч симптомы нарушения кровоснабжения остаются стойкими или нарастают, следует без лишних колебаний приступить к операции. Задержка в течение 3-4 ч может оказаться непоправимой ошибкой и привести к необратимым нарушениям функции конечности.

В локтевом сгибе производят (рис. 62) S-образный разрез, который начинают у внутреннего края двуглавой мышцы и продолжают на предплечье до лучез а пястного сустава. Рассекают фасцию и фиброзную перемычку. Двуглавую .мышцу отводят кнаружи, обследуют плечевую артерию и срединный нерв. Гематому удаляют. Иногда этого-достаточно, чтобы улучшить кровоснабжение конечности. Если плечевая артерия сильно травмирована и заметно сужена, то суженную часть на протяжении 3-4 см следует резецировать, а проксимальный и ди-стальный концы артерии перевязывают. Это обычно снимает спазм кол-

23»

<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>