<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Рис. 62. Операция при развивающейся фолькмановской контрактуре.

а-кожный разрев; б - рассечение фиброзной перемычки в локтевом сгибе и рассечение фасции «а предплечье; в - обнажение плечевой артерии и срединного нерва - расслоение мышц.

.латеральных сосудов. Дополнительно на предплечье рассекают как поверхностные, так и глубокие фасции и раздвигают межмышечные перегородки. Затем зашивают только кожу. После консервативного лечения, так же как и после оперативного, если отломки повторно сместились, к репозиции .приступают не ранее чем через 2-3 нед.

Лечение стойкой ишемической контрактуры должно проводиться комплексно, включая медикаментозные и физиотерапевтические меры, а также лечебную гимнастику как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Из оперативных вмешательств в зависимости от показаний применяются пересадки поверхностных сгибателей по Кау-шу-Эпштейну-Розову на сухожилия глубокого сгибателя, невролиз, удаление проксимального ряда костей запястья, артродез лучезапяст-ного сустава и др.

ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ОССИФИКАЦИЯ

Это осложнение, известное также под названием послетравматиче-ской оссификации или травматического оссифицирующего миозита, наблюдается в разных областях скелета. Наиболее часто внескелетное костеобразование возникает после ушибов, вывихов, переломов и пере-

240

ломовывихов локтевого сустава. Этому благоприятствуют анатомические особенности, а также пролиферация остеогенетических клеток разорванной капсулы, отслоенной надкостницы, периваокулярных тканей, повреждение плечевой мышцы и скопление -крови.

Оссификация чаще наблюдается у детей и юношей. Соответствующее лечение должно ограничивать образование кости и усиливать ее рассасывание; в противном случае образуются большие костные массы, которые могут значительно ограничить движения в суставе или даже вызвать анкилоз его. Полный покой (гипсовая иммобилизация) по меньшей мере в течение 3-4 нед, даже если были повреждены только мягкие ткани, является основным способном остановки оссифи-кации. Повторное местное введение гидрокортизона также может оказаться эффективным. После прекращения иммобилизации рекомендуются активные, безболезненные и нефорсированные движения. Никогда не следует устранять контрактуру насильственно. Массаж области локтевого сустава противопоказан. Нельзя удалять оссификаты оперативно в фазе активного их образования. Если движения заметно ограничены, после того как костная масса созрела и нет признаков дальнейшей оссификации, показано удаление оссификата с принятием мер против его рецидива (атравматичность операции, исключение образования гематомы, покой и т. п.).

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ КОНТРАКТУРА И АНКИЛОЗ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

После повреждения локтевого сустава нередко наблюдаются контрактуры. При значительных контрактурах, не зависящих от костных повреждений суставных концов, весьма целесообразно для восстановления функции сустава применение шарнирного дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна, позволяющего после постепенной дистрак-ции проводить вначале дозированные пассивные, а затем активные движения.

При установлении показаний к артропластике имеют значение профессия больного, его возраст, сторона поражения (левая или правая). Показания следует ставить индивидуально и предупреждать больного о возможной нестабильности в оперированном суставе. Показаниями к артропластике локтевого сустава при последствиях повреждений следует считать: 1) костный и фиброзный анкилоз; 2) застарелый невправленный вывих предплечья со значительным ограничением движений; 3) неправильно сросшийся внутрисуставной перелом со значительным

Рис. 63. Артропластика локтевого сустава; диастаз в суставе сохраняется при помощи

двух перекрещивающихся спиц.



Рис. 64. Анкилоз локтевого сустава (а); артропластика и наложение шарнирного ди-стракционного аппарата Волкова-Оганесяна (б); функции локтевого сустава - разгибание (в); сгибание (г).

,

нарушением конгруэнтности в суставе и резким ограничением подвижности.

При любых показаниях к артропластике необходимо учитывать состояние мышечного аппарата плеча, поэтому слишком длительное оттягивание сроков операции нежелательно- Мышечная слабость может обусловить затяжной характер восстановительного периода и способствовать разболтанности сустава.

Частичная резекция суставных поверхностей является основой любого метода артрошгаЛгшки. В результате резекции должен образоваться диастаз между-ялечевой и локтевой костями не менее 2-3 см; при этом головка лучевой кости также должна быть резецирована. Для последующих движений целесообразнее придавать новым суставным концам наиболее простую форму. Чтобы -создать и сохранить диастаз через локтевой отросток, в тыл плеча проводят 2 спицы Кдршнера (рис. 63). Это позволяет отказаться от применения прокладки. Спицы удаляют через 3 нед и накладывают на плечо и предплечье съемный

242

Рис. 64. (продолжение). .

аппарат из полиэтилена. Больной производит в этом аппарате движения в локтевом сгибе в течение нескольких месяцев.

Для того чтобы рано начать движения в локтевом суставе, вместо спиц, фиксирующих диастаз между отломками суставных концов, можно применить аппарат Волкова-Оганесяна (рис. 64).

Эндопротезирование локтевого сустава. Для восстановления функции локтевого сустава применяются также различные модификации эндопротезов. После резекции мыщелков плеча, локтевого отростка и головки лучевой кости ножки эндопротез укрепляют в плечевой и локтевой костях. Операция применяется у лиц, не занимающихся тяжелым физическим трудом.

ГЛАВА XII

ВЫВИХИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Вывихи предплечья по частоте занимают второе место среди всех вывихов (18-27%). Они встречаются преимущественно у молодых людей. Разн©образие видов вывихов предплечья обусловлено сложностью локтевого сустава, в образовании которого принимают участие три кости. Различают следующие вывихи: 1) обеих костей предплечья - кзади, кнутри, кнаружи, кпереди, расходящийся вывих; 2) одной лучевой кости - кпереди, кзади, кнаружи; 3) одной локтевой кости.

Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (до 90% всех вывихов локтевого сустава). Далее по частоте следуют вывихи одной лучевой кости кпереди. Редко наблюдаются вывихи обеих костей предплечья кнутри или кнаружи, одной лучевой кости кзади и кнаружи, исключительно редко - обеих костей предплечья кпереди и так называемый расходящийся вывих, когда между обеими костями предплечья вклинивается нижний эпифиз плеча.

Б. К. Бабич (1951) отрицает возможность вывиха одной локтевой кости кзади. Однако описанные единичные случаи, а также наши 2 наблюдения показывают, что этот вид вывиха хотя и чрезвычайно редко, но встречается.

Вывихи предплечья могут быть полные и неполные. При неполных вывихах сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей.

Вывихи могут возникнуть вследствие как прямой, так и непрямой травмы. Под влиянием действующей силы предплечье смещается в том или ином направлении. Обе кости, крепко связанные между собой кольцевидной связкой и межкостной мембраной, обычно смещаются вместе, сравнительно редко происходит вывих одной кости. Тяжелые повреждения мягких тканей и большая гематома обычно сопутствуют всякому вывиху. Надкостница сдирается с задней поверхности плечевой кости и сильно повреждается плечевая мышца, непосредственно и интимно примыкающая к передней поверхности локтевопХсустава. Плечевая мышца в этой области часто бывает надорванной и размятой. Нередко сухожилие плечевой мышцы отрывается от места прикрепления само или вместе с венечным отростком. Помимо того, разрываются и другие сгиба-тельные мышцы, прикрепляющиеся в этой области. Вовлечение этих мышц и прежде всего поврежденной плечевой мышцы в оссифицирую-адий процесс объясняется связью их разрыва с надкостницей и поднад-костничной гематомой.

Вывихи могут осложниться, помимо отрыва венечного отростка (чаще при задних вывихах предплечья), также переломами локтевой и лучевой костей, мыщелков и отрывами надмыщелков плечевой кости. При таких сочетаниях лечение должно начинаться с вправления вывиха, а затем следует переходить к лечению переломов обычными приемами. Плечевая артерия, лучевой, локтевой и срединный нервы могут быть сдавлены, ушиблены, а в редких случаях разорваны.

В большинстве случаев свежего вывиха предплечья поставить диагноз нетрудно. При ушибе и растяжении связочного аппарата локтевого

244

сустава упомянутые характерные симптомы отсутствуют. Функция локтевого сустава ограничена незначительно. Гораздо труднее дифференцировать вывих предплечья от надмыщелкового перелома плеча. В отличие от вывиха при переломе определяется крепитация отломков, ось плеча и предплечья при потягивании легко выравнивается; при этом верхушка локтевого отростка устанавливается на одном уровне с мыщелками плеча и деформация устраняется; движения возможны, отсутствует симптом пружинящего сопротивления.

Однако в ряде случаев, когда вывих сочетается с переломом, дифференциальный диагноз поставить значительно труднее. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Принципиально нужно считать обязательным во всех случаях травмы локтевого сустава, в том числе и при вывихе, делать рентгенограммы и до, и после вправления, так как, если не распознается то или иное повреждение и не принимаются своевременные меры, могут возникнуть тяжелые функциональные расстройства. Это тем более важно, что, как показывает опыт, именно в области локтевого сустава нередко после травмы, особенно при неправильном лечении, развиваются обширные оссифицирующие процессы, резко ограничивающие движения суставов (оссифицирующий миозит вокруг локтевого сустава).

Вправлять вывихи предплечья у взрослых можно под местным обезболиванием. Однако предпочтительнее наркоз, так как вправление происходит легче и нетравматично.

Вывихи обеих костей предплечья кзади. Этот наиболее частый вид вывиха происходит преимущественно при падении на ладонную поверхность (непрямая травма) разогнутой в локтевом суставе руки. Вследствие резкого переразгибания локтевой отросток упирается в локтевую ямку, передняя часть суставной сумки рвется, нижняя часть плеча выталкивается вперед, а предплечье вследствие сокращения трехглавой мышцы подтягивается кзади. В редких случаях вывих предплечья кзади может произойти и при прямой травме, действующей на нижнюю часть плеча при согнутом и фиксированном под прямым углом предплечье. Смещение предплечья кзади может сочетаться со смещением внутрь или кнаружи, причем последнее встречается чаще. При задних вывихах часто наблюдаются повреждение плечевой мышцы, отрыв ее сухожилия от места прикрепления, часто с отломком венечного отростка.

Симптомы и распознавание. Пострадавшие жалуются на боль в локтевом суставе и обычно поддерживают предплечье здоровой рукой. Область локтевого сустава деформирована, здесь же отмечаются значительная припухлость и кровоизлияние. Предплечье находится в положении неполного фиксированного разгибания (120-140°) и слегка пронировано. Плечо кажется удлиненным, а предплечье - укороченным. Ось предплечья смещена кнутри или кнаружи от оси плеча. Локтевой отросток резко выступает кзади; между разгибательной поверхностью нижнего отдела плеча и локтевым отростком в большинстве случаев видно дугообразное углубление. Сзади и снаружи выступает головка лучевой кости. Выше и впереди локтевого сгиба, больше кнутри, виден выступ, соответствующий сместившемуся вперед нижнему концу плеча. Упомянутые выступы, соответствующие сместившемуся локтевому отростку, головке лучевой кости и мыщелкам плеча, хорошо определяются при ощупывании. Длина окружности на уровне локтевого сгиба и локтевого отростка на стороне вывиха увеличена по сравнению со здоровой рукой вследствие удлинения переднезаднего диаметра ее. Верхушка локтевого отростка стоит на 2-3 см выше мыщелков плеча, в то время как, если вывиха нет, она находится на одном уровне. Активные и пассивные движения невозможны. При попытке воспроизвести движения в локтевом суставе определяется симптом пружинящего сопротивления.

245

Рис. 65. Вправление вывиха предплечья.

а - заднего; б - переднего (по Куперу).

Техника вправления. Больному вводят под кожу 1 мл 1 % раствора морфина. Вправление можно производить под наркозом или местным обезболиванием. В сустав над выступающим локтевым отростком и головкой лучевой кости вводят 20 мл 2%-иди-ЗО мл 1% раствора новокаина.

Вправление под местным обезболиванием обычно удается в течение первых суток после вывиха, когда в области локтевого сустава еще не успел развиться большой отекла также у больных со слаборазвитыми мышцами. У больных с сильно/развитой мускулатурой и у детей вправление лучше производить под"наркозом. Анестезию плечевого сплетения для вправления вывиха делать не следует, так как полное обезболивание и расслабление мышц при этом наступают не всегда.

Больного кладут на стол (рис. 65, а), плечо отводят до прямого угла. Хирург становится позади отведенной руки и обеими руками охватывает плечо над локтевым суставом таким образом, чтобы I палец одной руки лежал на сместившемся локтевом отростке, а I палец другой - на головке лучевой кости. Помощник охватывает одной рукой предплечье в нижней трети, а другой - кисть. Хирург и помощник плавно и сильно растягивают руку больного, сгибая ее в локтевом суставе. Одновременно хирург большими пальцами сдвигает выступающий кзади локтевой отросток и головку лучевой кости. Обычно таким путем

вывих в ранние сроки вправляется легко и больной может свободно производить движения в локтевом суставе.

Способ Купера (рис. 65,6). Больной лежит на столе, рука его отведена до уровня надплечья. Около постели на уровне локтя больного помещают табуретку, на которую хирург ставит свою ногу, согнутую в коленном суставе. Захватив одной рукой плечо больного в средней трети, а другой - предплечье над лучезапястным суставом и одновременно упираясь своим коленом в локтевой сгиб больного, хирург производит вытяжение за предплечье и сгибание локтя.

Вывихи предплечья кпереди и вывихи одной лучевой кости кпереди лучше вправлять по способу Купера.

До и после вправления вывиха необходим рентгенологический контроль.

Последующее лечение. Локтевой сустав после вправления вывиха должен быть фиксирован гипсовой шиной под прямым углом; предплечью при этом придают положение супинации. Такую повязку накладывают на 5-10 дней в зависимости от степени повреждения связочного аппарата и наклонности к повторному вывихиванию. Рентгеновский снимок делают после наложения гипсовой шины, так как вывих головки лучевой кости нередко сопровождается разрывом кольцевой связки и легко может рецидивировать. Фиксация в таких случаях должна быть особенно тщательной. Со 2-го дня начинают лечебную гимнастику-- движения в пальцах и плечевом суставе. После снятия гипсовой повязки назначают движения в локтевом суставе, постепенно нарастающие по силе и объему: сгибание, разгибание, пронацию и супинацию. Массаж локтевого сустава и пассивные движения противопоказаны, так как в тканях, окружающих сустав, и в мышцах легко развиваются оссифицирующие процессы, которые резко ограничивают функцию локтевого сустава.

Вывих обеих костей предплечья кнутри встречается редко. Ось предплечья смещена кнутри, степень смещения сильно варьирует. В большинстве случаев вывих кнутри бывает неполным. Обычно он сопровождается тяжелым повреждением мягких тканей, сумки и связочного аппарата. Локтевой сустав расширен в поперечном направлении. Хорошо прощупывается наружный мыщелок.

Вправление, Один помощник удерживает плечо, другой производит вытяжение по оси смещенного предплечья. При продолжающемся вытяжении хирург производит давление в противоположные стороны на боковые поверхности мыщелков плеча и верхнюю часть предплечья. При вправлении слышен щелчок. Предплечье переводят в сгибательное положение и в этом положении фиксируют.

Вывих обеих костей предплечья кнаружи бывает редко. Окружающие мягкие ткани, сумка и связки сустава сильно повреждаются, ось предплечья отклонена кнаружи, хорошо прощупывается внутренний мыщелок плеча. Локтевой сустав расширен в поперечном направлении. Вывихи бывают полные и неполные и нередко сопровождаются отрывом мыщелка.

Вправление. Помощник сильно удерживает плечо больного. Хирург производит одной рукой вытяжение за предплечье, а другой - вначале давление на верхнюю часть предплечья книзу, кнаружи и кзади, затем супинирует предплечье и толкает верхнюю часть его вокруг наружного мыщелка плеча-. Предплечье сгибают в локтевом суставе до положения, которого можно достичь, не сдавливая отечные мягкие ткани. В этом положении накладывают гипсовую лонгету.

Вывих обеих костей предплечья кпереди иногда сопровождается переломом локтевого отростка. Предплечье кажется удлиненным. Под мыщелками плеча определяется уступообразное западение, мягкие ткани в локтевом сгибе сильно повреждаются.

247

Вправление. Помощники осуществляют противовытяжение за плечо. Хирург одной рукой тянет предплечье по его оси, а другой производит давление на верхнюю часть предплечья вниз и назад и сгибает его в локтевом суставе. При вправлении слышен щелкающий звук. Руку с предплечьем, согнутым в локтевом суставе под углом 135°, фиксируют гипсовой лонгетой.

Расходящийся вывих костей предплечья встречается исключительно редко. Наблюдаются два типа вывихов. Первый тип - переднезадний: локтевая кость расположена сзади, лучевая - кпереди от внедрившихся между ними мыщелков плеча. Второй тип - боковой: обе кости расположены по бокам от внедрившихся между ними мыщелков плеча, предплечье кажется укороченным. Локтевой сустав значительно расширен в поперечном и переднезаднем направлениях; пассивные движения в суставе хотя и ограничены, но возможны. Сзади и кнутри прощупывается локтевой отросток, спереди и кнаружи - головка лучевой кости.

Вправление. Помощник сильно удерживает плечо. Хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье. При первом типе вывиха вначале вправляют локтевую кость. Для этого производят давление на нее в направлении назад, пока локтевой отросток не окажется в блоко-видной ямке. Когда локтевая кость вправится, вправляют лучевую кость путем давления на ее верхнюю часть книзу. Затем сгибают предплечье в локтевом суставе и фиксируют руку в этом положении. При втором типе вывиха вытяжение осуществляется таким же образом. Хирург тянет одной рукой за предплечье по его оси, второй рукой вначале производит давление на переднюю поверхность верхней части предплечья в направлении вниз. Затем после полного растяжения обе кости сжимают, предплечье сгибают в локтевом суставе и супинируют. Руку в согнутом в локтевом суставе положении фиксируют гипсовой лонгетой.

Вывих головки лучевой кости - изолированный, встречается редко. Головка лучевой кости может сместиться кпереди, кзади и кнаружи, но обычно она смещается кпереди. При вывихе лучевой кости может быть поврежден лучевой нерв, чаще его ветвь. Исследование в этом направлении должно предприниматься во всех случаях вывиха головки лучевой кости. Вывих одной лучевой кости кпереди часто сопровождается переломом локтевой кости в верхней трети или отрывом наружного мыщелка плеча. При смещении головки кпереди движения в локтевом суставе возможны, ограничено сгибание; пронация и супинация возможны, но ограниченны и болезненны. В области локтевого сгиба на перед-ненаружной поверхности прощупывается выступ, соответствующий головке лучевой кости; головка перемещается при сгибании и разгибании в локтевом суставе, а также при пронации\и супинации.

При вывихе одной лучевой кости кзади рука находится в полусогнутом положении. Локтевой отросток не смещен и хорошо контурирует-ся. Головка лучевой кости прощупывается сзади; кожа над ней натянута.

При вывихе одной лучевой кости кнаружи имеются те же симптомы, что и при вывихе ее кпереди.

Вправление переднего изолированного вывиха лучевой кости кпереди производится следующим образом. Один помощник удерживает плечо, другой производит вытяжение за выпрямленное в локтевом суставе предплечье, пронирует и приводит его в локтевом суставе. В это время! хирург оказывает давление на головку лучевой кости в направлении назад и толкает ее до вправления в нормальное положение. Предплечье супинируют и сгибают в локтевом суставе. В этом положении руку фиксируют гипсовой лонгетой. Вправление вывиха головки лучевой кости кнаружи и кзади производят таким же образом. Давление на головку осуществляют в направлении, противоположном смещению.

Вывих одной локтевой кости кзади встречается чрезвычайно редко. Симптомы его сходны с задним вывихом предплечья. Вывих часто сопровождается переломом лучевой кости -в верхней трети.

Невправимые свежие вывихи предплечья. Исходя из того, что в области локтевого сустава быстро развиваются обширные рубцовые и ос-сифицирующие процессы, мы считаем необходимым производить открытое вправление вывиха предплечья в ближайшие 1-2 дня после того, как попытка вправления обычным способом оказалась безуспешной. Вправление не удается осуществить в большинстве случаев из-за интерпозиции мягких тканей. Оперативное вправление в ранние сроки не представляет больших трудностей. Для открытого вправления мы пользуемся задненаружным разрезом.

Если после вправления вновь легко происходит смещение, следует произвести трансартикулярную фиксацию при помощи одной или двух тонких спиц. Спицу вводят через локтевой отросток в мыщелки плеча или сзади через мыщелок, головчатое возвышение в головку лучевой кости. Свободные концы оставляют над поверхностью кожи. Спицы удаляют через 10-12 дней. Если головка лучевой кости сломана, ее следует резецировать.

После операции накладывают гипсовую шину на плечо, предплечье и кисть. Предплечье, согнутое под прямым углом, фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Через 2-3 нед шину снимают. Больной начинает производить движения в локтевом суставе. Оперативное вправление свежего вывиха предплечья дает вполне удовлетворительные результаты.

Подвывих головки лучевой кости. Распространенное повреждение у детей в возрасте 1-4 лет, известное под названием «вывих от вытягивания». Обычно такой подвывих возникает при сильном потягивании ребенка за разогнутую руку, при этом иногда происходит поворот предплечья. Сущность подвывиха объясняется частичным выскальзыванием и ущемлением головки лучевой кости в кольцевидной связке с ущемлением складки суставной сумки между головкой этой кости и головчатым возвышением плеча, что обусловлено особенностями связочного и костно-мышечного аппарата у детей этого возраста. Диагноз ставится на основании типичного анамнеза и клинической картины. Рука с расправленным или слегка согнутым локтем висит вдоль туловища. Предплечье пронировано. Движения в предплечье вызывают резкую боль, крик и плач. Дети часто указывают на боль в нижней трети предплечья и лучезапястном суставе. Рентгенологическое исследование, как правило, ничего не дает. Иногда вправление происходит спонтанно, и родители приходят выяснить, какое повреждение было у ребенка. Вправление происходит легко, обезболивания обычно не требуется. Захватив одной рукой разогнутое предплечье в нижней его части, I палец другой руки кладут на головку лучевой кости и производят давление. В это же время подтягивают, полностью супинируют и сгибают предплечье. При этом ребенок испытывает некоторую боль, а хирург ощущает щелканье. Черед 2-3 мин ребенок успокаивается и самостоятельно производит движения в локтевом суставе. После вправления руку на 2-3 дня подвешивают на косынке. В случае рецидивов после вправления накладывают гипсовую лонгету на 10-15 дней.

ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

При невправленных вывихах предплечья очень рано, через 2-4 нед, вокруг сместившихся концов костей и в прилегающих мышцах образуется плотная рубцовая ткань и развиваются оссифицирующие процессы. Попытки вправить такой вывих обычными способами часто не удаются.

249

Рис. 66. Застарелый вывих предплечья (а); вправление при помощи компрессионно-дистрак-ционного аппарата Волкова-Оганесяна и боковыми спицами с упорными площадками (б); состояние после вправления (в).

Лишь в немногих случаях по прошествии 2 нед удается вправить вывих предплечья закрытым способом. До этого срока всегда следует попытаться вправить вывих этим способом.

У одного взрослого удалось вправить застарелый вывих предплечья через 2 мес при помощи шарнирного компрессионно-дистракционного аппарата с боковыми спицами и упорными площадками (рис. 66). Дист-ракция и репозиция были достигнуты с большими трудностями через 1/2 мес, затем проводились движения в аппарате в течение 2/2 мес. Был получен хороший результат. Оперативное вмешательство должно производиться в тех случаях, когда закрытое вправление не увенчалось успехом, а также при вывихах более чем 2-недельной давности у детей и людей среднего возраста. У детей операция всегда должна заключаться во вправлении вывиха. В молодом и среднем возрасте в более ранние сроки оперативное вправление оправдано, что же касается случаев позднего вмешательства, то артропластика локтевого сустава дает лучшие результаты, чем вправление. У "Хюдей, занимающихся физическим трудом, артродез в функционально выгодном положении, при котором обеспечивается большая сила руки, чем при артропластике, нередко может быть более приемлем с точки зрения больного. У пожилых людей при застарелых вывихах, не сопровождающихся болями и значительными функциональными нарушениями, если закрытое вправление невозможно, от операции следует воздержаться.

Изолированные застарелые вывихи головки лучевой кости обычно наблюдаются при переломах Монтеджа (см. с. 263). В этих случаях обычно распознается перелом локтевой кости, а вывих головки лучевой кости не диагностируется. Показана резекция головки, после чего пронация и супинация восстанавливаются; в равной степени увеличивается объем сгибания в локтевом суставе.

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Это осложнение встречается редко после задних вывихов с отрывом и значительным смещением венечного отростка, при переломах наружного мыщелка плеча с разрывом связочного аппарата сустава или при значительном разрыве передней стенки капсулы с отрывом сухожилия плечевой мышцы от венечного отростка. Обычно наблюдаются задние привычные вывихи. Наиболее эффективным способом лечения привычного вывиха предплечья является операция Райхойхейма и Кинга, которая производится следующим образом. Продольный дугообразный разрез делают на передней поверхности локтевого сгиба вдоль наружного края двуглавой мышцы и продолжают до середины предплечья. Рассекают фасцию и фиброзную перемычку. Круглый пронатор оттягивают кнутри, а плечевую мышцу - кнаружи. Выделяют сухожилие двуглавой мышцы и отсекают у места прикрепления к бугристости лучевой кости. Обнажают переднюю поверхность венечного отростка, отделившийся свободный отломок его удаляют. Просверливают канал с передней поверхности венечного отростка, через локтевую кость на заднюю поверхность ее. Через этот канал спереди вводят свободный конец сухожилия двуглавой мышцы и выводят на заднюю поверхность локтевой кости, где его фиксируют швами. Для этого сзади делают соответственно выходу канала дополнительный разрез. Рану зашивают и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое под прямым углом. Повязку снимают через 5 нед.

ГЛАВА XIII

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Переломы предплечья встречаются часто, составляя 25,3% (по нашим данным) по отношению ко всем переломам.

Переломы костей предплечья делятся на три группы.

I. Внутрисуставные переломы в локтевом суставе без -смещения и со смещением отломков: 1) переломы локтевого отростка; 2) переломы головки и шейки лучевой кости; 3) переломы и отрывы венечного отростка локтевой кости.

II. Переломы диафиза костей предплечья без смещения и со смещением отломков: 1) переломы обеих костей; 2) изолированный перелом локтевой кости без вывиха головки лучевой кости и с вывихом; 3) изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом головки локтевой кости.

III. Переломы нижнего конца лучевой кости без смещения и со смещением отломков: 1) типичный перелом эпифиза и эпифизеолизы с отрывом и без отрыва шиловидного отростка локтевой кости; 2) переломы нижнего метафиза лучевой кости с переломом и без перелома нижнего метафиза локтевой кости.

ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

Переломы локтевого отростка возникают при непосредственном ударе о твердый предмет. Значительно реже наблюдается отрыв верхушки отростка вследствие сильного сокращения трехглавой мышцы. Линия перелома в большинстве случаев имеет поперечное направление и чаще проходит через основание или середину локтевого отростка. В ряде случаев перелом локализуется ближе к верхушке. Если при переломе локтевого отростка сухожилие трехглавой мышцы остается целым, отломок не смещается. При полном поперечном разрыве сухожилия трехглавая мышца сокращается и подтягивает кверху отломившийся локтевой отросток. /

Наблюдаются также оскольчатые и раздробленные переломы без смещения и со смещением отломгюв. В некоторых случаях при осколь-чатых переломах локтевого отростка происходит передний вывих предплечья. Иногда возникает перелом локтевого отростка с разрывом кольцевидной связки лучевой кости. У детей наблюдаются эпифизеолизы локтевого отростка.

Симптомы и распознавание. При переломе локтевого отростка выпрямленная рука свисает и больной поддерживает ее здоровой рукой. В области локтевого отростка определяются припухлость и кровоизлияние. "Ощупывание отростка по линии перелома и надавливание на верхушку вызывают боль в области перелома. При переломе со смещением между подтянутым кверху отломком и верхним концом локтевой кости определяется широкая поперечная щель или западение. Активное сгибание в локтевом суставе возможно. Разгибание при рас-

252

хождении отломков под влиянием действия тяжести предплечья и кисти книзу происходит пассивно. Активное разгибание невозможно. Большое значение для распознавания перелома локтевого отростка, особенно без смещения, имеет рентгенограмма в боковой проекции. Следует помнить, что в молодом возрасте ядро окостенения локтевого отростка появляется только к 10-12 годам, а эпифизарная линия, которую легко можно принять за перелом, исчезает к 20 годам. В среднем и пожилом возрасте под влиянием обызвествления отдельных волокон сухожилия трехглавой мышцы в области верхушки локтевого отростка может образоваться небольшая шпора. У некоторых людей в этой области имеется небольшая круглая сесамовидная косточка; ее также легко принять за перелом верхушки локтевого отростка.

Лечение. Консервативное лечение показано, когда отломки при согнутом или разогнутом положении предплечья точно соприкасаются. Если на рентгенограмме в боковой проекции, сделанной при согнутом положении локтя, выявляется перелом локтевого отростка без смещения и хорошее соприкосновение отломков, гипсовую повязку (у детей - гипсовую лонгету) накладывают на плечо и предплечье при согнутом локте. Если же при согнутом положении предплечья на рентгенограмме в боковой проекции определяется незначительное расхождение отломков, которое исчезает при разогнутом положении и надавливании на локтевой отросток (что подтверждается контрольной рентгенограммой), на плечо и предплечье при выпрямленном локте накладывают бесподстилочную гипсовую повязку. Конечность на 1-2 дня подвешивают, чтобы предупредить отек пальцев в кисти. Со 2-го дня назначают движения в плечевом суставе. От форсированных пассивных движений следует отказаться, так как это может привести к расхождению отломков, сино-виту и тугоподвижности локтевого сустава. Движения в полном объеме обычно восстанавливаются через 1/2-2 мес, а трудоспособность - через 5-8 нед.

При легко вправимых, но трудно удерживаемых переломах локтевого отростка можно применить закрытый остеосинтез спицей с упорной площадкой, остеосинтез двумя спицами, заключенными в дуге Киршнера либо в кольце или дуге одного из компрессионно-дистракционных аппаратов. При этом виде остеосинтеза движения в локтевом суставе начинают в ближайшие дни после травмы.

У детей при небольшом расхождении отломков их можно сблизить с помощью полосы лейкопластыря. Ее приклеивают от нижней трети плеча через натянутый в дистальном направлении локтевой отросток при разогнутом в локтевом суставе предплечье до середины последнего. В этом положении накладывают на 10-12 дней гипсовую лонгету.

Костное сращение у взрослых происходит только при хорошем соприкосновении отломков. Однако и при наличии незначительного диастаза обычно наступает полное восстановление функции. Прогноз при переломах без смещения, а также после ранних операций с хорошим сближением отломков, как правило, хороший. Иногда наблюдается небольшое ограничение функции, преимущественно разгибания, на 5°.

Оперативное лечение. Если при разогнутом локтевом суставе между отломками остается небольшое расхождение - щель, достигающая хотя бы 5 мм, это в большинстве случаев свидетельствует об интерпозиции мягких тканей или небольшого костного отломка, препятствующей сближению отломков и костному сращению перелома. При переломе локтевого отростка со смещением происходит разрыв сухожилия трехглавой мышцы, прикрепляющейся .к локтевому отростку и верхнему концу локтевой кости. Если нарушена целость сухожилия, страдает разгибательная функция предплечья. Оперативное лечение направлено на восстановление целости сухожилия трехглавой мышцы, устранение интерпозиции и соединение отломков. В ряде случаев, о ко-

253

Рис. 67. Остеосинтез перелома локтевого отростка. ;

а - в локтевом отростке просверлен канал, отломки сближены и фиксированыяЖруговым швом; б - соединение отломков длинным шурупом. Сг»>

(% «

торых будет сказано ниже, удаляют отломок локтевого отростка и восстанавливают разорванное сухожилие трехглавой мышцы. Кроме того,. операция показана при оскольчатых переломах локтевого отр&ечр, не осложненных передним вывихом предплечья.

Больного оперируют на 1-2-й день после травмы или на несколько дней позже, после того как заживут все ссадины в области локтя. Операцию производят под местным обезболиванием или наркозом. Техника операции. Рука больного согнута в локте. Продольным разрезом длиной около 10 см обнажают место перелома. Сгустки крови и мелкие костные отломки, расположенные между фрагментами, удаляют. Острой ложечкой освежают поверхность перелома. Ножницами удаляют ущемившиеся между отломками надорванные мягкие ткани. На периферическом отломке отслаивают надкостницу на протяжении 2 см от места перелома вместе с покрывающими ее мышцами. Отступя на 1-1,5 см от гребня локтевой кости, просверливают в поперечном направлении канал, через который проводят нитку или мягкую проволоку из нержавеющей стали. Один конец проволоки обводят вокруг отростка под сухожилие трехглавой мышцы и выводят ко второму концу проволоки. Отломки сближают до полного соприкосновения натяжением проволоки или низведением верхнего отломка острым крючком, после чего< проволоку спирально закручивают; конец скусывают и загибают внутрь (рис. 67). На разорванный разгибательный аппарат локтевого сустава и на кожу накладывают узловые швы, а затем обычную гипсовую повязку, фиксирующую сустаГв под углом 90-100°. Для сближения отломков могут быть использованы полоска фасции, толстая капроновая и шелковая нитки.

В ряде случаев, особенно при поперечных переломах локтевого отростка, фиксацию отломков можно произвести с помощью различных компрессионных приспособлений (спицы с упорной площадкой, две спицы, заключенные в кольце или дуге одного из компрессирующих аппаратов). После наложения такого аппарата движения в локтевом суставе начинают рано, после снятия швов.

Соединение отломков можно также осуществить длинным шурупом или гвоздем, введенным через верхушку локтевого отростка в диафиз локтевой кости. При наличии переднего вывиха остеосинтез следует про-

254

изводить длинным винтом или гвоздем. Рецидива вывиха после остео-синтеза не наблюдается.

Если перелом локтевого отростка сочетается с передним вывихом предплечья и разрывом кольцевидной связки лучевой кости, необходимо восстановить эту связку (см. с. 266).

Желательно до зашивания раны сделать на операционном столе л контрольную рентгенограмму. В противном случае хирургу нередко / приходится испытывать неприятное чувство, когда после кажущегося во время операции хорошего сближения отломков на рентгенограмме спу-. стя несколько дней обнаруживается диастаз. После сшивания локтевого отростка локтевой сустав следует фиксировать гипсовой лонгетой в том положении, в котором производилось соединение]отростка. Во всяком случае выгоднее всего придать предплечью угол с/ибания до 100°. Если при этом положении между отломками остается диастаз, правильнее увеличить разгибание предплечья в локтевом суставе и сблизить отломки до полного соприкосновения.

Со следующего дня больной начинает производить активные движения пальцами и в плечевом суставе. Швы снимают на 7-8-й день, а гипсовую повязку - через 3 нед после операции. Затем больной начинает активные движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед. Металлические фиксаторы удаляют под местным обезболиванием через 3 мес после операции (проволоку под закрученной частью перекусывают и легко вытягивают).

Резекция локтевого отростка с восстановлением сухожилия трехглавой мышцы показана при раздробленных переломах этого отростка. Показано удаление отломков (но не у детей), так как в дальнейшем развиваются артроз локтевого сустава, боли и ограничение движений. Кроме того, у больных пожилого возраста при переломах локтевого отростка со значительным смещением во многих случаях более целесообразно не сшивать, а удалить отломок.

Делают продольный разрез в области локтя. Тщательно удаляют все костные отломки, плоскость перелома на локтевой кости подравнивают. Через основание локтевой кости в продольном к ее оси направлении просверливают 3-4 отверстия. Сухожильное растяжение трехглавой мышцы легче удается низвести и пришить к локтевой кости, если сделать два параллельных продольных разреза на расстоянии 2,5- 3,5 см друг от друга. Образовавшийся языкообразный лоскут с верхним основанием легко подтягивают книзу и пришивают матрацными швами через просверленные отверстия к локтевой кости. Можно также пришить сухожилие трехглавой мышцы к фасции, надкостнице локтевой кости и мышцам на разгибательной поверхности предплечья. Затем дополнительными швами края сухожильного лоскута с обеих сторон подшивают к мягким тканям. Иногда для предупреждения последующей травмати-зации локтевого нерва после удаления значительной части локтевого отростка лучше произвести переднюю транспозицию локтевого нерва, т. е. перемещение его из бороздки, расположенной на задней поверхности внутреннего надмыщелка, кпереди от него (рис. 68).

Рану зашивают наглухо, ткани инфильтрируют 200 000 ЕД пенициллина и накладывают гипсовую повязку. Через 3 нед приступают к движениям в локтевом суставе; они восстанавливаются значительно быстрее, чем при сшивании локтевого отростка.

Резекции локтевого отростка следует избегать в тех случаях, когда одновременно с переломом имеется вывих, так как после удаления локтевого отростка могут повторяться передние вывихи предплечья.

При отрыве верхушки локтевого отростка со смещением отделившийся отломок лучше удалить, плоскость перелома на локтевом отростке подровнять, а частично поврежденное сухожилие трехглавой мышцы сшить кетгутовыми швами. Рану зашивают наглухо. На 10-12 дней

255

Рис. 68. Резекция локтевого отростка при оскольчатом переломе и соединение сухожилия трехглавой мышцы с локтевой костью.

накладывают гипсовую повязку, после чего приступают к движениям в локтевом суставе. Функция его после такой резекции локтевого отростка восстанавливается через 3-5 нед, трудоспособность больного - через 4-7 нед.

ЗАСТАРЕЛЫЕ И НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

Застарелые и несросшиеся переломы локтевого отростка со смещением лечат оперативно при условии, если сила разгибания предплечья значительно снижена. Делают продольный разрез. Обнажают отломки и несросшиеся поверхности их экономно освежают. Локтевой отросток приближают к его основанию путем натяжения сухожилия трехглавой мышцы и разгибания предплечья. Если таким путем низвести локтевой отросток не удается, делают два параллельных разреза на сухожилии трехглавой мышцы длиной 5-6 см, отступя на 0,5 см от боковой поверхности отломанного локтевого отростка. При этом нужно принять меры к предупреждению случайного повреждения локтевого нерва. Обычно, после того как сделаны два параллельных разреза на сухожилии трехглавой мышцы, локтевой отросток легче низводится.

Фиксацию отростка к локтевой кости производят с помощью проволоки, как при свежих переломах. В некоторых случаях, когда низведение локтевого отростка не удается, его удаляют. Соединение после этого может быть осуществлено путем удлинения кверху параллельных

256

разрезов на сухожилии трехглавой мышцы и образования более длинного «языка», который затем фиксируют матрацным швом к локтевой кости через сделанные в ней отверстия.

Для соединения сухожилия трехглавой мышцы с верхним концом диафиза локтевой кости можно пользоваться также полосками широкой фасции бедра, лавсановой лентой или вырезать с каждой стороны сухожилия трехглавой мышцы по узкой полоске шириной 0,5 см и длиной 7-9 см, оставляя основание их прикрепленным в нижнем конце сухожилия. Затем полоски отворачивают книзу и проводят через один или два канала, просверленных в верхнем конце локтевой кости в поперечном направлении. Концы полосок сшивают между собой. Рану зашивают наглухо и на 20 дней накладывают гипсовую повязку. После снятия ее приступают к движениям в локтевом суставе/(рис. 69).

ПЕРЕЛОМЫ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

Перелом венечного отростка чаще всего наблюдается при задних вывихах (см. с. 245) предплечья. Встречаются также изолированные отрывы отростка вследствие резкого сокращения плечевой мышцы, прикрепляющейся своим сухожилием к венечному отростку. В большинстве случаев отломок бывает небольшим, а смещение - незначительным.

Симптомы и распознавание. Перелом часто не распознается. В области локтевого сгиба определяется небольшая припухлость, болезненность при надавливании. Большое значение для распознавания имеет рентгенограмма в боковой проекции.

Лечение. При переломе венечного отростка с небольшим смещением накладывают на 2-3 нед гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под углом 100°.

Рис. 69. Застарелый (4 мес) отрыв локтевого отростка (а). Полное восстановление функции после удаления отростка и соединения сухожилия трехглавой мышцы с локтевой костью (виден канал у основания отростка) лавсановой лентой (б).

Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед. Слишком ранние движения и особенно массаж противопоказаны, так как способствуют развитию оссифицирующего процесса и ограничению движений в локтевом суставе.

Оперативное лечение. Иногда при большом смещении венечного отростка в свежих случаях прибегают к оперативному вправлению и фиксации отломка. Разрез делают по средней линии локтевого сгиба. Отломок фиксируют к его основанию 2-3 узловыми швами, проведенными через надкостницу и мягкие ткани. Рану зашивают наглухо и накладывают на 3 нед гипсовую повязку в положении сгибания предплечья под углом 100°.

При застарелых отрывах всего венечного отростка, сопровождающихся задним подвывихом предплечья, показана операция. Удаляют венечный отросток, просверливают канал спереди назад, через основание оторвавшегося венечного отростка, на заднюю поверхность локтевой кости; через канал проводят сухожилие двуглавой мышцы, которую фиксируют к задней поверхности локтевой кости узловыми швами. Таким образом, это сухожилие препятствует вывиху предплечья.

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

При переломе головки лучевой кости нередко значительно ограничивается сгибание, разгибание, вращение предплечья и на продолжительное время утрачивается трудоспособность. Перелом возникает при падении на вытянутую руку, при котором происходит ушиб и вклинивание головки лучевой кости в головчатое возвышение плеча. В таких случаях нередко наблюдается не только перелом лучевой кости, но и повреждение хряща головчатого возвышения, которое не всегда выявляется рентгенологически.

Различают следующие виды переломов головки и шейки лучевой кости: 1) переломы шейки без смещения головки; 2) трещины головки и перелом шейки без смещения головки; 3) наружные краевые переломы головки со смещением отломка кнаружи; 4) внутренние краевые переломы головки со смещением отломка кнутри и вовлечением лучелокте-вого сустава; 5) оскольчатый перелом головки со смещением отломков.

У детей часто наблюдаются эпифизеолизы и переломы шейки лучевой кости. Встречаются вколоченные и разъединенные переломы, а также эпифизеолизы в области шейки с различной степенью смещения - от ничтожного до полного бокового наклона или смещения головки обычно кнаружи и кпереди. Сравнительно редко у детей встречается раздробление головки.

Симптомы и распознавание. В области головки отмечаются припухлость и гематома. Ощупывание и давление болезненны. Активное и пассивное сгибание и вращение предплечья возможны, но ограничены и вызывают резкую боль в области головки в плечелучевом суставе; иногда при этом ощущается костный хруст. Рентгенограмма позволяет точно установить характер перелома головки и шейки лучевой кости.

Лечение. В область перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. При переломах и трещинах головки и шейки лучевой кости без смещения накладывают гипсовую повязку от середины плеча до пястно-фа-лангового сочленения в положении сгибания локтевого сустава под углом 90-100°. Предплечье фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку снимают через 2 нед и назначают дозированные сгибание, разгибание и вращение предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

щ,

258

Детям при переломах и эпифизеолизах без смещения или с небольшим смещением и наклоном головки до 20° накладывают гипсовую лонгету на 7-10 дней. После снятия ее назначают движения в локтевом суставе. При неполных смещениях и угловом наклоне головки в пределах 50-60° производят репозицию, предпочтительно под наркозом. Для этого применяют вытяжение за кисть ребенка с противовытяжением за плечо. Предплечье в локтевом суставе отклоняют в локтевую сторону с тем, чтобы расширилось пространство между головчатым возвышением плеча и локтевой костью. В это время хирург I пальцем производит давление спереди на головку лучевой кой/ги в направлении, обратном смещению ее, - обычно внутрь и назад. у!редплечье в это время полностью супинируется и сгибается в локтевом суставе до прямого угла. Если контрольная рентгенограмма показывает, что головка луча вправлена, накладывают гипсовую лонгету на плечо и супинированное предплечье при согнутом под углом 90-100° локте.

Оперативное лечение. Показано при раздробленных и краевых переломах головки лучевой кости с любой степенью смещения. У взрослых следует полностью удалить головку. При переломе головки с вывихом кзади предплечья вначале производят вправление вывиха и тут же резекцию головки лучевой кости. К сожалению, некоторые хирурги вначале применяют консервативное лечение, и только когда выясняется, что сгибание, разгибание и вращение предплечья ограничены, прибегают к операции. Такая тактика ошибочна. Помимо того, что это неоправданно удлиняет срок нетрудоспособности, нередко при позднем вмешательстве не удается полностью исправить контрактуру, развившуюся вследствие оссификации мышц.

При краевых переломах со смещением отломка в сторону недостаточно удалить только свободный осколок, так как после этого остается значительное ограничение движений. Резекция всей головки лучевой кости в этих случаях у взрослых дает значительно лучшие функциональные результаты.

Удаление головки должно проводиться тщательно и как можно скорее (1-5-й день). Чем быстрее в таких случаях удалена головка, тем лучше результат. У детей оперативное лечение показано, если вправление не удалось при неполном смещении и значительном наклоне головки, а также при полном смещении, разъединении и большом наклоне головки.

Вправленная оперативным путем у детей головка лучевой кости часто хорошо удерживается без всякой фиксации. Иногда накладывают 2-3 кетгутовых шва на надкостницу и прилежащие мягкие ткани. У детей никогда не следует удалять даже раздробленную головку, так как при этом удаляется ростковый хрящ лучевой кости. В процессе роста ребенка несоответствие между лучевой и локтевой костями увеличивается и нарастает деформация в локтевом (cubitus valgus) и луче-запястном суставах.

Резекция головки лучевой кости производится под местным или общим обезболиванием. Делают продольный разрез на разги-бательной поверхности предплечья, непосредственно над головкой. После вскрытия плечелучевого сустава мягкие ткани отделяют от поврежденной головки. Выделять ее нужно осторожно, вблизи самой кости, чтобы не поранить глубокую ветвь лучевого нерва. Остеотомом или пилкой Джильи резецируют головку лучевой кости. Круглую связку стараются не трогать. При более обширных резекциях вследствие укорочения лучевой кости происходит подвывих локтевой кости в лучеза-пястном суставе, вызывающий боли и ослабляющий силу кисти. После удаления головки подравнивают верхний край лучевой кости и тщательно удаляют мелкие костные осколки. На хрящевой поверхности головчатого возвышения часто видны вдавление или небольшой свободный

17* 259

Рис. 70. Резекция раздробленной головки лучевой кости и мышечная артропластика по

Каплану.

а - кожный разрез; б - отсечение локтевой мышцы (m. anconeus) в верхней части локтевой кости; в - мышца отвернута кверху; вскрыт сустав; пилкой Джильи отпиливается головка; г - головка удалена; д - локтевая мышца погружена между мыщелком плечевой кости и распилом лучевой кости и фиксируется кетгутовыми швами; накладываются швы на капсулу; е - капсула зашита и локтевая мышца погружена в сустав.

отломок хряща, который следует удалить. Верхний конец лучевой кости прикрывают мягкими тканями, отделенными ранее от ее головки.

Мы обычно используем для этого локтевую мышцу (m. anconeus), которую отделяем от верхнего участка локтевой кости, затем поворачиваем и погружаем в промежуток, образовавшийся после удаления головки лучевой кости. Мышечный лоскут фиксируем двумя кетгутовыми швами (рис. 70); Рану послойно зашивают наглухо. Придав предплечью среднее положение между пронацией и супинацией и согнув локоть под прямым углом, накладывают гипсовую повязку. Движения в пальцах и плечевом суставе начинают со 2-3-го дня. Швы снимают на 7-й день, повязку-на 12-15-й день, после чего больной приступает к движениям в локтевом суставе, постепенно увеличивая их.

Для предупреждения костных разрастаний через 8-10 дней после операции каждые 2-3 дня на протяжении 2-3 нед местно вводят гидрокортизон по 1 мл (25 мг). При этом необходимо самое строгое соблюдение асептики. После своевременно выполненной операции движения полностью восстанавливаются через 2-3 мес.

х ВЫВИХИ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ С ПЕРЕЛОМОМ

головки ЛУЧЕВОЙ кости

Локтевая кость смещается кзади, одновременно наблюдается перелом головки или шейки лучевой кости. Иногда перелом сопровождается повреждением лучевого нерва.

260

Симптомы и распознавание. Помимо симптомов, характерных для вывиха предплечья, при вывихе локтевой кости с переломом головки лучевой кости во время вращательных движений ощущается костный хруст в верхнем конце лучевой кости. Распознавание возможно только на основании рентгенограмм, особенно в боковой проекции. Чрезвычайно важно после вправления вывиха сделать контрольные снимки, так как при переломе шейки лучевой кости вывих часто не удается вправить. ..

Необходимо исключить поражение лучевого нерва, которое распознается по характерным симптомам: свисанию/кисти, невозможности разгибания кисти и пальцев.

Лечение. После клинического и рентгенологического исследования под местным, внутрикостным или, лучше, общим обезболиванием производят вправление вывиха. Если вывих локтевой кости удалось вправить и при этом имеется перелом шейки лучевой кости без смещения или оно полностью устранилось, накладывают гипсовую повязку от середины плеча до пястно-фалангового сочленения при согнутом в локтевом суставе под углом 90-100° предплечье. Предплечье фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Со 2-го дня больной начинает движения пальцами и в плечевом суставе. Через 2-4 дня после вправления нужно повторно сделать снимок, так как возможен рецидив смещения в гипсовой повязке. Гипсовую повязку снимают через 3 нед и назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Оперативное лечение. Вправление сломанной головки лучевой кости (или части ее) во многих случаях не удается. Иногда, несмотря на вправление, суставная поверхность головки остается значительно деформированной, что в дальнейшем приводит к нарушению вращательных движений предплечья. Вот почему в тех случаях, когда на контрольных рентгенограммах видно, что вывих сломанной части или всей головки лучевой кости не удалось вправить или она значительно деформирована, показана резекция сломанной головки в ближайшие 1-3 дня после повреждения. Это способствует более быстрому и полному восстановлению функции.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Переломы диафиза костей предплечья встречаются часто. Обычно они возникают под воздействием прямой травмы. Наблюдаются преимущественно поперечные, косые и оскольчатые переломы. При ударе, толчке и сдавлении предплечья происходят поперечные переломы, причем обе кости ломаются на одном уровне. Несколько реже встречаются переломы в результате непрямой травмы. При падении на кисть вытянутой руки происходит сдавление костей предплечья по продольной оси и сгибательный перелом их. Обе кости в этих случаях обычно ломаются на разных уровнях: лучевая - посередине, а локтевая - в нижней трети соответственно наиболее истонченному месту. Этим объясняется частота переломов в средней и нижней третях предплечья у детей. По данным Н. Г. Дамье (1960), переломы диафизов предплечья в верхней трети составляют 7,1%, в средней - 63,5%, нижней - 29,4%. У маленьких детей часто наблюдается неполный перелом по типу «зеленой ветки», а у детей старшего возраста - поднадкостничные переломы, часто с угловым искривлением. Угол обычно бывает открыт к разгибательной или лучевой поверхности предплечья. Смещение отломков у детей отмечается реже, чем у взрослых.

Переломы одной из костей предплечья со смещением или захождением одного отломка за другой почти всегда сочетаются с вывихом или

261

Рис. 71. Смещение отломков при переломе лучевой кости выше (а) н ниже (б) прикрепления круглого пронатора.

подвывихом в одном из радиоульнарных суставов. Перелом диафиза локтевой кости со смещением или значительным искривлением ее оси обычно сочетается с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтед-жа), а перелом со смещением диафиза лучевой кости - с вывихом или подвывихом нижнего конца локтевой кости. Своевременная диагностика и вправление не только перелома одной кости, но и вывиха другой имеют весьма важное значение для прогноза.

Смещение отломков зависит от направления силы, вызывающей перелом, уровня его и сокращения мышц. Ввиду различного действия мышц на обе кости трудно учесть влияние каждой из них на характер смещения отломков при переломе. В случаях перелома обеих костей предплечья происходят смещение отломков по длине, их боковое смещение, искривление оси и ротационные смещения лучевой кости. Ротационные смещения наблюдаются также при переломах одной лучевой кости.

Ротационные смещения проксимального и дистального отломков при переломах зависят от места прикрепления супинаторов и пронаторов, а также от уровня перелома лучевой кости. Сильные супинаторы m. biceps brachii иЧп. supinator прикрепляются к проксимальной трети лучевой кости, m. pronator teres - к средней трети ее, m. pronator quad-ratus - к дистальной ее части (рис. 71). При переломах в проксимальной трети лучевой кости выше прикрепления m. pronator teres проксимальная часть лучевой кости под влиянием сокращения прикрепляющихся к ней мышц супинируется и подтягивается кпереди; дистальная часть лучевой кости пронируется и повертывается внутрь по направле-

262

нию к локтевой кости. Поэтому при вправлении переломов предплечья, когда лучевая кость сломана в проксимальной трети, т. е. выше прикрепления круглого пронатора, ротационное смещение устраняется вправлением отломков и иммобилизацией кисти в положении полной супинации.

При переломах ниже середины лучевой кости (имеется в виду ниже прикрепления m. pronator teres) проксимальный отломок устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией и подтягивается кпереди m. biceps brachii; дистальный отломок пронируется и повертывается внутрь под влиянием m. pronator quadratus. Поэтому при вправлении переломов предплечья, когда лучевая кость сломана в ди-стальной части, т. е. ниже прикрепления m. pronator teres, ротационное смещение предотвращается вправлением отломков и иммобилизацией предплечья и кисти в положении, среднем между пронацией и супинацией.

Сращение переломов костей предплечья с разной степенью ротационного смещения или угловой деформацией любой из двух костей вызывает соответствующее ограничение пронации и супинации. Единственным исключением из этого правила является легкая степень углового искривления предплечья при переломах в дистальной части предплечья у детей. Чем меньше ребенок и чем ближе деформация к дистальному концу предплечья, тем меньше угловое искривление отражается на ограничении пронации и супинации. С ростом ребенка происходит выравнивание углового искривления. Восстановление функции предплечья после переломов костей предплечья определяется тем, в какой мере удалось репонировать и удержать отломки в правильном положении до костного сращения их. У детей, как правило, удается закрытым способом вправить сместившиеся отломки и удержать их в правильном положении в гипсовой лонгете. В отличие от этого у взрослых закрытым способом часто такого результата достичь не удается.

Следует отметить, что неправильно и несвоевременно выполненная операция лежит в основе часто наблюдаемых осложнений при лечении переломов костей предплечья. Как после закрытого или консервативного способа, так и при оперативном лечении в результате неправильных показаний к их применению, а также вследствие технических ошибок при их выполнении нередко наблюдаются задержанное сращение и несращение отломков, смещение отломков и деформация, вызывающие ограничение функции предплечья, в том числе пронацию и супинацию. Кроме того, после оперативного лечения отмечаются также осложнения, связанные с инфекцией. Несомненно, что в тех случаях, когда удалось хорошо репонировать и удержать отломки в правильном положении, закрытый способ лечения имеет преимущества перед оперативным. Однако не при всех переломах предплечья закрытый способ может дать такие результаты. Если этим способом невозможно достичь хорошей репозиции и удержания отломков, следует как можно раньше предпринять оперативное вмешательство.

ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ С ВЫВИХОМ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ (ПЕРЕЛОМ МОНТЕДЖА)

Различают сгибательный и разгибательный переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости. Сгибательный тип переломов встречается исключительно редко. Головка лучевой кости смещается назад, иногда латерально, а иногда она может быть отломана. Между отломками локтевой кости образуется угол, открытый кпереди. Обычно наблюдается разгибательный тип перелома Монтеджа. Вывих головки лучевой кости происходит кпереди, иногда латерально и обычно сопровождается разрывом кольцевидной связки лучевой кости.

263

Локтевая кость ломается в верхней и средней третях, между отломками образуется угол, открытый кзади. У взрослых в большинстве случаев происходит смещение отломков по длине и ширине. Иногда при смещении головки лучевой кости кпереди может быть поврежден лучевой нерв, что происходит преимущественно в результате прямой травмы.

Симптомы и распознавание. Предплечье на поврежденной стороне несколько укорочено. Активные движения в локтевом суставе ограничены, при пассивном сгибании в суставе при вывихе головки лучевой кости кпереди ощущается сопротивление, а в переднебоковом отделе сустава появляется боль. Нередко, особенно в случае заднего вывиха, помимо перелома локтевой кости, удается ощупыванием определить вывих головки лучевой кости. При ощупывании указательным пальцем острого края локтевой кости ощущается, чаще в верхней половине ее, перерыв линии и определяется уступообразное смещение отломков.

Во всех случаях перелома локтевой кости, особенно со смещением, нужно помнить о вывихе головки лучевой кости. Поэтому рентгенограммы в двух проекциях, особенно в боковой, с обязательным захватом локтевого сустава имеют чрезвычайно важное значение. Перелом может сопровождаться повреждением лучевого нерва, которое необходимо своевременно установить.

Лечение. При переломах Монтеджа лечение представляет известные трудности и нередко осложняется нарушением функции. Часто у взрослых наблюдается задержанное сращение и несращение локтевой кости, угловое искривление ее; головка лучевой кости нередко остается смещенной; наблюдаются также вывихи и подвывихи головки локтевой кости в лучезапястном суставе, синостозы между локтевой и лучевой костями.

Вправление р аз гибательно г о перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости кпереди производят под местным или общим обезболиванием с последующим наложением гипсовой повязки. Вправление мы осуществляем на аппарате Соколовского, на столе Каплана или при помощи ручной тяги за кисть и противовытяжения за плечо. Предплечье находится в согнутом под прямым углом положении и в полной супинации. Во время растяжения предплечья по его оси хирург вначале вправляет головку лучевой кости путем давления на нее I пальцем в направлении назад, затем производит давление также назад на дистальный конец проксимального отломка локтевой кости. В завершение предплечье сгибают в локтевом суставе до угла 50-60°. В этом положении накладывают гипсовую повязку от середины плеча до пястно-фалангового сочленения. Предплечье фиксируют в положении супинации. В момент застывания гипса надавливают спереди на область головки лучевой кости. Гипсовая повязка должна быть моделирована. После вправления вывиха головки лучевой кости, несмотря на фиксацию гипсовой повязкой, нередко вновь происходит смещение. Для предупреждения этого мы осуществляем закрытую трансартикулярную фиксацию с помощью тонкой спицы. Сзади через наружный мыщелок плечевой кости при согнутом под прямым углом и полностью супинированном предплечье во вправленную головку лучевой кости вводят спицу. Конец ее оставляют сзади над поверхностью кожи. В этом положении накладывают гипсовую повязку. Больного переносят на кровать идчтобы уменьшить отек, руке придают приподнятое положение - кладущее на подушку или подвешивают к подставке на 1-2 дня. На следующий день больной должен начать активные движения пальцами, через 2-3 дня в плечевом суставе, а также ритмично напрягать и расслаблять мышцы плеча и предплечья. Спицу удаляют через 2-3 нед, не снимая повязки. Гипсовую повязку снимают через 4-6 нед и вновь накладывают такую же повязку, которая фик-

264

сирует предплечье под углом 90-100° в локтевом суставе и в среднем положении между супинацией и пронацией. При смене гипсовой повязки делают контрольные снимки. После снятия повязки через 8-12 нед после вправления назначают активные и пассивные движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 12-18 нед.

После вправления перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости проводимость при парезе лучевого нерва в\большинстве случаев восстанавливается. Чем раньше произведено вправление, тем быстрее исчезает парез.

У детей также наблюдаются разгибательные переломы Монтеджа. При свежих переломах вправление, как правило, достигается закрытым путем. Оно производится так же, как у взрослых. Можно также осуществлять вправление при растяжении выпрямленной в локтевом суставе руки и полностью супинированном предплечье. После того как достигнуто вправление вывиха головки лучевой кости давлением на нее и сопоставление отломков локтевой кости, сгибают предплечье до угла 60- 70°. В этом положении накладывают одну лонгету только на разгиба-тельную поверхность, а иногда добавляют вторую - на сгибательную поверхность руки. Затем делают контрольные рентгенограммы. Нужно следить за состоянием кровоснабжения конечности. При подозрении на нарушение его повязку следует немедленно рассечь и раздвинуть края лонгеты. Гипсовую лонгету снимают через 3 нед и заменяют другой, при которой предплечье фиксируют под углом 90-100°. Одновременно предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией. Во время смены повязки делают контрольные снимки. Полностью лонгету снимают через б-8 нед, т. е. после сращения локтевой кости.

Вправлять сгибательный перелом локтевой кости в верхней трети лучше при разогнутой руке. В этом положении помощник производит у лежащего на столе больного вытяжение за кисть. Одновременно хирург вправляет вывихнутую в тыльную сторону головку лучевой кости, надавливая на нее кистью в ладонную сторону и в то же время стремясь сместить головку в направлении продольной оси лучевой кости. Другая рука, лежащая на локтевом сгибе, создает противодавление. Как правило, вправить головку лучевой кости таким путем удается легко. После этого при продолжающемся вытяжении путем давления на дистальный отломок в тыльную сторону вправляют отломки локтевой кости. Придав предплечью положение супинации, на разогнутую в локтевом суставе руку накладывают гипсовую лонгету на разгибательной поверхности плеча, предплечья и кисти. Лонгету прибинтовывают двумя гипсовыми бинтами. В этом положении вправленные отломки локтевой кости, а также вправленная головка лучевой кости удерживаются хорошо. Через 3-4 нед повязку снимают, предплечье в 2-3 приема переводят в согнутое до прямого угла положение, фиксируя каждый раз лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой. Лонгету накладывают по разгибательной поверхности руки. Опасаться того, что при такой фиксации в течение 4 нед наступит разгибательная контрактура, не следует. Во избежание контрактуры больной с первых дней должен начать движения в плечевом суставе и пальцах, а также ритмично напрягать и расслаблять мышцы плеча и предплечья внутри гипсовой повязки. Через 8-12 нед гипсовую повязку снимают. Больному назначают движения в локтевом суставе: сгибание и разгибание, пронацию и супинацию предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 10-15 нед. \

Оперативное лечение. При разгибательных переломах Монтеджа у взрослых оно имеет преимущества перед закрытым способом и дает хорошие результаты. При сгибательных переломах успешно применяется закрытый способ. Больных с такими переломами оперируют

265

Рис. 72. Оперативное вправление перелома Монтеджа: образование круглой связки из фасции предплечья и внутрикостный ос-теосинтез локтевой кости.

редко. У детей возникает необходимость в оперативном лечении, как правило, лишь при застарелых переломах Монтеджа.

Операция производится под наркозом или внутрикостным обезболиванием. Разрез кожи длиной около 15 см начинается на 3 см выше верхушки локтевого отростка и далее идет по разгибательной поверхности предплечья параллельно и несколько кнаружи от заднего края локтевой кости. Поднадкостично проникают и отделяют мышцы (т. апсо-neus, m. extensor carpi ulnaris и верхнюю часть m. supinator) от наружной поверхности локтевой кости. Таким образом обнажаются головка и шейка лучевой кости и верхняя часть межкостной перепонки предплечья (рис. 72). При возможности сшивают разорвавшуюся кольцевидную связку. Если же связку сшить нельзя, что бывает чаще, параллельно наружному краю локтевой кости из наружной фасции предплечья выкраивают лоскут шириной 1 см и длиной 10-12 см с основанием кверху соответственно уровню шейки лучевой кости. Образованную фасциаль-ную полость обводят вокруг шейки лучевой кости, но на этом этапе не сшивают. Далее поднадкостнично обнажают места перелома локтевой кости. Отломки сопоставляют и производят внутрикостный остеосинтез стержнем Богданова. После вправления головки лучевой кости туго натягивают обведенную вокруг ее шейки фасциальную полоску и сшивают ее концы.

Для предупреждения подвывиха мы проводим спицу сзади через наружный мыщелок плечевой кости во вправленную головку лучевой кости при согнутом под прямым углом и полностью супинированном предплечье. Конец спицы остается над поверхностью кожи; спицу удаляют через 2-3 нед. Ввиду часто наблюдаемого замедленного сраще-

266

ния локтевой кости с боков, на уровне перелома, укладывают пластинки губчатой кости, взятой из крыла подвздошной ауто- или гомокости. После зашивания раны и местного введения антибиотиков накладывают гипсовую повязку от середины плеча на предплечье и кисть до головок пястных костей. Предплечье фиксируют под прямым углом в положении супинации. Повязку снимают после сращения локтевой кости приблизительно через 3 мес, а иногда и позже.

В случаях перелома локтевого отростка с передним вывихом головки лучевой кости производят )внутрикостный остеосинтез локтевой кости, вправление головки лучевой кости, и образуется кольцевидная связка по тому же типу, как это было описано выше. Если при переломе Монтеджа произошел перелом головки лучевой кости, ее резецируют, а кольцевидную связку из фасциального лоскута не образуют.

При застарелых несращенных переломах Монтеджа у взрослых мы производим резекцию головки лучевой кости и внутрикостный остеосинтез локтевой кости металлическим стержнем с экстраоссальной костной трансплантацией. В случаях сращения локтевой кости мы ограничиваемся удалением головки лучевой кости. Б. Бойчев (1961), чтобы облегчить вправление вывиха головки лучевой кости при застарелых переломах Монтеджа, рекомендует производить экономную резекцию ди-афиза лучевой кости и остеосинтез ее.

У детей при застарелых переломах Монтеджа всегда нужно избегать резекции головки и производить вправление ее.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

Изолированный перелом диафиза локтевой кости встречается относительно часто и возникает при непосредственной травме. Линия перелома обычно имеет поперечное направление. Если произошло смещение отломков, периферический отломок смещается вперед и по направлению к лучевой кости. Чаще перелом располагается в дистальной половине кости. В случаях, когда лучевая кость не сломана или нет вывиха головки лучевой кости, смещение и угловое искривление локтевой кости сравнительно небольшие. Сращение происходит медленно. Хорошие результаты получаются, когда полностью устранено угловое искривление и смещение отломков. Если вправление закрытым путем не достигнуто, показано оперативное лечение. Замедленное сращение и несращение наблюдаются нередко, особенно в нижних двух третях локтевой кости.

Симптомы и распознавание. Если смещения отломков нет, при ощупывании острого края локтевой кости ощущается лишь местная боль. При переломе со смещением определяются линия перелома и уступообразное смещение отломков. Следует помнить, что при изолированном переломе локтевой кости со смещением отломков или угловым искривлением часто наблюдается и вывих головки лучевой кости. Рентгенограммы делают в двух проекциях, причем должны быть обязательно сняты область перелома локтевой кости и локтевой сустав.

Лечение. Переломы диафиза локтевой кости без искривления оси и смещения отломков лечат гипсовой повязкой, которую накладывают от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под прямым углом, а предплечье - в положении, среднем между супинацией и пронацией.

При переломах с угловым искривлением оси и смещением отломков необходимо устранить это смещение и угловое искривление локтевой кости (рис. 73). Вправление можно достичь с помощью механических растягивающих приспособлений типа аппарата Соколовского, стола Каплана и др. После растяжения хирург давлением I пальца на отлом-

267

Рис. 73. Вправление при переломе обеих костей предплечья в средней трети с боковым

смещением, укорочением, перегибом по оси и вращением отломков.

<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>