<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

а - стрелками обозначено направление вытяжения; б - перелом вправлен, но обе кости сближены; в - гипсовая повязка с деревянными палочками соответственно межкостному промежутку.

ки сопоставляет их. Затем возвышениями I пальца, положенными на ладонную и тыльную поверхности предплечья, вдавливает мышцы между локтевой и лучевой костями. В этом положении накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье.

Через 10--15 дней после/ наложения повязки необходимо сделать рентгенограмму, так как возможно повторное смещение. Гипсовую повязку снимают только послеу костного сращения отломков, которое наступает лишь через 10-12 нед, а иногда и позже. Нельзя в течение этого периода из-за боязни ограничения движений в локтевом суставе обрезать гипсовую повязку ниже сустава. Плохая иммобилизация является основной причиной несращения. В течение всего периода иммобилизации больной должен производить активные движения в пальцах и плечевом суставе, делать ритмические упражнения мышц предплечья.

268

После снятия повязки назначают движения в локтевом суставе, а также пронацию и супинацию предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 3-3/2 мес после травмы.

Оперативное л е ч е н и е. Показано, если закрытое вправление отломков локтевой кости не уда\лось или если произошло вторичное смещение их в гипсовой повязке, а также в случаях задержанного сращения или несращения локтевой кости.

Операция производится под внутрикостной или местной анестезией. Разрез длиной 8-10 см делают по заднему краю локтевой кости выше и ниже уровня перелома. Поднадкостнично выделяют концы отломков. Металлический стержень Богданова вводят ретроградно вначале в проксимальный отломок или через дополнительный небольшой разрез в области локтевого отростка. Для этого в локтевом отростке и в проксимальном отломке просверливают канал. После сопоставления отломка стержень вводят в костномозговой канал дистального отломка. На уровне перелома укладывают губчатые костные ауто- или гомопластинки, взятые из крыла подвздошной кости. Костные отломки нельзя укладывать в области межкостного края, так как при этом может произойти синостоз между локтевой и лучевой костями. После зашивания раны накладывают гипсовую повязку, как и при закрытом способе вправления. В послеоперационном периоде в течение первых 2 сут нужно следить за кровоснабжением конечности. При появлении симптомов нарушения кровообращения гипсовую повязку необходимо рассечь в продольном направлении на всем протяжении.

Снимают повязку после костного сращения отломков, которое наступает обычно через 12-14 нед. Аналогичная операция производится при замедленном сращении и несращении переломов локтевой кости.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Изолированный перелом диафиза лучевой кости встречается нечасто и возникает под воздействием прямой травмы. Следует различать два вида переломов лучевой кости. Первый вид - проксимальный. К нему относятся переломы, расположенные выше уровня прикрепления m. pronator teres. При этих переломах проксимальный отломок супинируется и смещается вперед, а дистальный пронируется и смещается в направлении к локтевой кости. Между обоими отломками образуется угол, открытый кзади.

При втором виде перелома - дистальном, когда уровень перелома расположен ниже уровня прикрепления m. pronator teres, проксимальный отломок фиксируется супинатором и m. pronator teres в среднем положении между пронацией и супинацией, а дистальный отломок пронируется и смещается внутрь m. pronator quadratus.

При изолированных переломах лучевой кости, особенно при дистальном типе, часто наблюдается замедленное сращение и несращение отломков.

Симптомы и распознавание. Лучевая кость расположена глубже локтевой. При целости локтевой кости, которая при этом служит как бы иммобилизующей шиной, изолированный перелом лучевой кости нередко трудно распознать. В области перелома ощущается боль, усиливающаяся при ощупывании, надавливании и толчке по продольной оси предплечья. На месте перелома определяются подвижность отломков, костный хруст. Головка лучевой кости при вращательных движениях предплечья остается неподвижной. Необходимо обратить внимание на дистальный конец локтевой кости, особенно если отломки лучевой кости смещены или стоят под углом. В противном случае можно не рас-

269

познать вывих дистального конца локтевой кости И Перелом шиловидного отростка. Необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях, причем должны быть сняты область перелома лучевой кости и лучезапя-стный сустав.

Лечение. При переломах диафиза лучевой кости в верхней трети без смещения отломков на плечо и предплечье накладывают гипсовую повязку при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Предплечье фиксируют в положении супинации. При переломах в средней и нижней третях гипсовую повязку накладывают до локтевого сустава в положении предплечья, среднем между пронацией и супинацией. Повязку накладывают на 8-10 нед. В этот период проводится лечебная гимнастика. После снятия гипсовой повязки, кроме того, назначают массаж, механотерапию и физиотерапевтические процедуры. Срок восстановления трудоспособности 10-12 нед.

При переломах диафиза лучевой кости со смещением отломков вправление производят так же, как и при переломах обеих костей, с помощью аппарата или ручным способом. При обоих видах переломов лучевой кости предплечье согнуто в локтевом суставе под прямым углом.

При проксимальном переломе предплечью во время , вправления придают положение полной супинации, а при дистальном - положение, среднее между супинацией и пронацией. На вправляющем аппарате производят сильное вытяжение за укрепленную кисть и противовытя-жение за плечо так, чтобы устранить укорочение и угловое искривление лучевой кости. Вначале хирург оказывает давление одной рукой со стороны ладонной поверхности на верхний конец дистального отломка в направлении к тыльной поверхности, а другой рукой давит на проксимальный отломок со стороны тыльной поверхности предплечья в направлении к ладонной поверхности. Затем на уровне перелома возвышениями больших пальцев обеих кистей с ладонной и тыльной поверхностей предплечья вдавливает мышцы между локтевой и лучевой костями. В этом положении, продолжая растяжение на аппарате, накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до основания фаланг. Предплечье при первом виде перелома фиксируют в положении полной супинации, а при втором виде - в положении, среднем между пронацией и супинацией.

На основании рентгенограмм, сделанных как после вправления, так и после наложения гипсовой повязки, необходимо убедиться, что отломки сопоставлены хорошо.

При этих переломах часто наблюдается повторное смещение отломков в гипсовой повязке. Поэтому во всех случаях через 10-15 дней после вправления необходимо произвести контрольный снимок. Гипсовую повязку снимают после костного сращения, которое наступает через 10-12 нед, а иногда и позже. В течение этого периода нельзя из-за ограничения движений освобождать локтевой сустав. Это является ошибкой, которая нередко приводит к несращению.

Если костное сращение наступает лишь через 16-20 нед, гипсовую повязку, наложенную на плечо и предплечье до основания пальцев, оставляют на этот срок. В течение всего периода иммобилизации больной производит активные движения в пальцах и плечевом суставе, а также ритмические сокращения мышц иммобилизованного сегмента руки. После снятия (через 10-12 нед) гипсовой повязки назначают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах - сгибание, разгибание, пронацию и супинацию. Трудоспособность восстанавливается через 12- 14 нед.

Оперативное лечение. Показано при большинстве переломов диафиза лучевой кости со смещением, так как репозиция часто затруднена. Особенно трудно бывает вправить отломки закрытым способом

270

ори оскольчатых переломах со смещением отломков. Операция показана также всегда, если вправление отломков закрытым способом не было достигнуто, и в тех случаях, когда вследствие недостаточной стабильности отломков в гипсовой повязке может произойти смещение или когда˜\ уже произошло повторное смещение вправленных отломков. Задержанное сращение и несращение отломков также служат показанием к оперативному лечению. Операция производится под внутрикостным и внутривенным обезболиванием или, лучше, под наркозом. Доступ к лучевой кости может быть через тыльный (см. с. 276) или переднебоковой разрез.

При переднеб о ко вом доступе к верхней половине лучевой кости делают разрез длиной 18 см, начиная от локтевого сгиба вдоль переднего края m. brachioradialis.Рассекают фасцию по этой же линии. Тупым путем отделяют и оттягивают кнаружи m. brachioradialis и выделяют поверхностную плечевую ветвь лучевого нерва, которая должна быть затем защищена от возможности повреждения; выделяют и оттягивают медиально лучевую артерию. Рассекают надкостницу по передней поверхности лучевой кости между m. supinator и т. ргопа-tor teres. После этого поднадкостнично отделяют и оттягивают кнаружи m. supinator, a m. pronator teres - кнутри. Далее также поднадкостнично выделяют концы смещенных отломков, сопоставляют их в правильном положении при растяжении и полной супинации. Фиксацию вправленных отломков производят с помощью металлической или костной пластинки, которую привинчивают 4 винтами к наружной поверхности каждого отломка. Фиксация может также осуществляться металлическим стержнем, введенным через трепанационное отверстие в нижнем метафизе лучевой кости в костномозговой канал обоих отломков. При остеосинтезе металлическим фиксатором можно дополнительно на уровне перелома уложить костные пластинки ауто- и гомотрансплантата губчатой кости. Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до основания фаланг. Предплечье фиксируют в согнутом под прямым углом положении при полной супинации.

Припереднебоковом доступе к нижней половине лучевой кости разрез начинают от шиловидного отростка и продолжают его вверх по передней поверхности предплечья соответственно переднему краю m. brachioradialis. Длина разреза зависит от уровня перелома. При рассечении фасции между m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis обнажается лучевая артерия, которую, чтобы не повредить, оттягивают кнутри. Выделяют также чувствительную ветвь лучевого нерва, которую с той же целью оттягивают на резиновой полоске кнутри. M. brachioradialis и m. extensor carpi radialis longus оттягивают кнаружи, m. flexor carpi radialis- кнутри.

Таким образом, обнажаются m. pronator quadratus, m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum superficialis. Предплечье из супинационного положения переводят в пронационное. Рассекают и отделяют кнутри надкостницу по линии, проходящей между m. pronator quadratus и т. flexor pollicis longus, с одной стороны, и сухожилием m. extensor carpi radialis longus--с другой. Обнажают концы обоих отломков лучевой кости и сопоставляют в правильном положении. Фиксацию производят одним из упомянутых выше способов, причем костные трансплантаты укладывают на ладонной поверхности лучевой кости. Во всех случаях остеосинтеза межкостный промежуток должен оставаться свободным, чтобы не нарушить ротационных движений предплечья. После зашивания раны накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до основания фаланг. Предплечье фиксируют согнутым под прямым углом в положении, среднем между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку снимают после костного сращения отломков.

271

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ВЫВИХОМ ГОЛОВКИ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

При непрямой травме одновременно с переломом в средней и нижней третях диафиза лучевой кости может произойти вывих или подвывих головки локтевой кости вследствие разрыва связок в нижнем луче-локтевом сочленении. В ряде случаев бывает также сломан шиловидный отросток локтевой кости. К сожалению, эти подвывихи локтевой кости при изолированных переломах лучевой кости часто не распознаются и вправление их не производится. В таких случаях остаются подвывихи дистального конца локтевой кости, сопровождающиеся отклонением кисти в локтевую сторону.

Симптомы- и распознавание. Помимо симптомов, характеризующих перелом лучевой кости, соответственно нижнему концу локтевой кости имеются небольшая припухлость и болезненность. Нижний конец локтевой кости смещен в тыльную или ладонную сторону, легко вправляется при надавливании и вновь выскальзывает при движении предплечьем.

Лечение. Вправление производится таким же путем, как и при переломах обеих костей предплечья. Головка локтевой кости вправляется легко. Гипсовую повязку накладывают на плечо и предплечье под прямым углом; предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией. При накладывании повязки нужно следить, чтобы головка локтевой кости была зафиксирована во вправленном состоянии; в противном случае приходится прибегать к сшиванию связок. Сроки лечения и нетрудоспособности такие же, как и при переломе диафиза лучевой кости.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Переломы обеих костей предплечья наблюдаются значительно чаще, чем переломы одной кости. В зависимости от уровня перелома лучевой кости, от которого зависят ротационные смещения ее проксимального и дистального отломков, следует различать два основных типа переломов. Независимо от уровня перелома локтевой кости к первому типу относятся переломы, при которых лучевая кость сломана выше прикрепления гл. pronator teres, а ко второму типу - переломы, при которых лучевая кость сломана ниже этой мышцы. В каждом типе могут быть три разновидности перелома: 1) без искривления оси и без смещения отломков; 2) с угловым искривлением оси, но без смещения отломков; 3) с угловым искривлением оси и со смещением отломков.

Для того чтобы избежать ограничения супинации и пронации, во всех случаях необходимо устранять угловые искривления оси костей предплечья, смещение отломков по длине и ширине и ротационное смещение лучевой кости.

Симптомы и распознавание. Функция предплечья нарушена, и больной поддерживает его здоровой рукой. В области перелома определяется деформация вследствие искривления продольной оси предплечья. В области изгиба между верхней и нижней частями предплечья образуется угол, открытый в тыльную сторону. Соответственно этому на ладонной поверхности предплечья отмечается выпячивание. На месте перелома имеется припухлость, при ощупывании и надавливании ощущается боль, определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Поврежде,йное предплечье по сравнению со здоровым укорочено. По ходу локтевбй кости на месте перелома при ощупывании удается определить смещение отломков.

272

Переломы лучевой кости клинически распознавать труднее. Нащупывают головку лучевой кости под мыщелком плеча и одновременно производят вращательное движение кости. Если кость целД, головка ее при вращательных движениях кисти также вращается; в противном случае она остается неподвижной.

Переломы предплечья без смещения и поднадкостничные переломы без искривления его оси у детей распознать труднее. На месте перелома обычно имеется припухлость, при надавливании появляется боль. Давление на предплечье в направлении продольной оси его также вызывает боль на месте перелома. Только рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, дают точное представление о положении отломков.

Лечение. Переломы диафиза обеих костей предплечья без смещения иммобилизуют гипсовой бесподстилочной повязкой, наложенной на плечо и предплечье в согнутом под прямым углом положении. Снимают повязку через 8-10 нед. В течение этого времени больной производит активные движения в пальцах и плечевом суставе, а после снятия повязки - и в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед.

У детей при поднадкостничных переломах без смещения и без искривления оси предплечья ограничиваются наложением одной гипсовой лонгеты по разгибательной поверхности плеча, согнутого под прямым углом локтевого сустава, предплечья и кисти. Руку подвешивают на косынке. Лонгету снимают через 3-6 нед.

При переломах диафиза обеих костей предплечья со смещением отломков очень трудно вправить и удержать отломки в правильном гЛло-жении. Сращение отломков в неправильном положении приводит к постоянному ограничению супинации и пронации. По этой же причине не только у взрослых, но и у детей также важно устранить угловые перегибы при переломах диафиза костей предплечья. Неправильное стояние отломков нередко приводит также к несращению их и образованию ложного сустава. Иногда происходит сращение между локтевой и лучевой костями (синостоз), при котором полностью отсутствуют пронация и супинация. Образованию синостоза способствуют сближение костей и сужение пространства между ними, а также отслойка надкостницы. Последнее наблюдается также, если отслоенной во время операции надкостницей не прикрывают концы костных отломков, а оставляют ее среди мышц, расположенных между отломками.

При вправлении и определении сроков иммобилизации следует учесть, что обе кости предплечья в норме лежат не параллельно, а образуют (при положении супинации) небольшой дугообразный изгиб от межкостного промежутка в тыльную сторону. Переломы в верхней и нижней четвертях диафиза срастаются быстрее, чем в среднем отделе. Вправляют отломки при переломах обеих костей предплечья со смещением ручным способом после местного обезболивания 20-30 мл 2% раствора новокаина. Одной рукой производят тягу за I палец, а другой- за II-IV пальцы. Для противовытяжения на плечо надевают пояс, другой конец которого укреплен на крюке, вбитом в стену. Вправленные отломки фиксируют гипсовой повязкой, наложенной на плечо и предплечье. Во время вправления рентгенограммы должны висеть так, чтобы хирург все время мог их видеть.

Вправлять отломки лучше на аппаратах Соколовского, Ланда, Эделыптейна и др., а также на столе Каплана. Больного кладут у самого края стола так, чтобы все плечо в отведенном положении выходило за пределы стола. Руку больного сгибают под прямым углом в локтевом суставе. При помощи стержня с дугой в локтевом сгибе создается противовытяжение. Между сгибом и стержнем кладут ватную подушку. На II, III, IV и V пальцы надевают специальную дугу - фиксатор. К ней привязывают шнур, идущий параллельно краю стола. К шнуру, переки-

18-924 273

нутому через блок, привязывают груз в 4-6 кг; При переломах в верхней трети предплечью придают положение супинации, а при переломах в средней и нижней третях - положение, среднее между супинацией и пронацией. В таком положении с подвешенным грузом рука остается в течение 5-10 мин.

Под влиянием тяги устраняются смещение по длине, искривление оси и ротация. Боковое смещение отломков устраняют следующим путем. Хирург большими пальцами, поставленными между верхними и нижними концами отломков в межкостной области сгибательной стороны предплечья, и указательными пальцами, поставленными в межкостном промежутке разгибательной стороны, вдавливает между обеими костями мягкие ткани. Таким путем раздвигают сблизившиеся между собой отломки. После вправления отломков между I и II пальцами клеолом приклеивают марлевый валик величиной 2X4 см, толщиной 0,5 см и накладывают гипсовую лонгетную бесподстилочную повязку.

Техника наложения гипсовой повязки. Одну лонгету (70X12 или 70X15 см) накладывают на разгибательную сторону предплечья, от пястно-фалангового сочленения через область локтевого сустава до верхней трети плеча. Лонгету по бокам сустава надрезают, углы ее загибают, а затем прибинтовывают марлевым бинтом. Вторую, короткую, лонгету (35X8 см) накладывают на сгибательную сторону предплечья, от середины ладони до локтевого сустава, и также прибинтовывает марлевым бинтом. Для того чтобы устранить боковое смещение отломков и предупредить сращение их между собой, отломки надо раздвинуть. С этой целью на обе лонгеты в межкостном промежутке укладывают деревянные палочки (длиной 6 см и толщиной 1,5 см), заостренные с обоих концов. Палочка на лонгете, наложенной на сгибательную сторону предплечья, должна располагаться большей своей частью выше, а палочка на лонгете, находящейся на разгибательной стороне,--ниже линии перелома. Обе палочки вдавливают в межкостный промежуток. Гипсовые лонгеты вместе с палочками прибинтовывают двумя гипсовыми бинтами (5X15 см). Повязку следует хорошо моделировать. Хирург кладет одну руку на сгибательную сторону несколько выше перелома, а другую - ниже, на разгибательную. Нажимая рукой на тыльную сторону и создавая противодавление с ладонной стороны, предплечью придают на сгибательной стороне нормальный изгиб. Кисть в лучезапястном суставе фиксируют в прямом положении или в небольшом разгибании. Когда гипс застынет, вытяжение снимают и извлекают стержень из-под локтевого сгиба. Повязку в области локтя дополнительно укрепляют гипсовым бинтом. Края гипсовой повязки на плече подравнивают, а на кисти обрезают так, чтобы больной свободно мог производить движения II-IV пальцами в пястно-фаланговом сочленении, а I пальцем - в пястно-запястном суставе и, кроме того, противопоставлять I палец V пальцу. На гипсовую повязку наносят схематический рисунок перелома, дату получения травмы и вправления перелома, срок снятия гипсовой повязки и фамилию лечащего врача. После этого делают контрольный рентгеновский снимок. Если отломки не вправились, повязку надо снять и произвести повторную репозицию. При полных боковых смещениях, а также при косых и оскольчатых переломах обеих костей удержать отломки в правильном положении трудно. Нередко они смещаются даже в хорошо моделированной гипсовой повязке. Вот почему через 2 нед после вправления отломков необходимо произвести рентгеновский снимок перелома в гипсовой повязке.

L. ВбЫег (1951) для предупреждения повторного смещения в гипсовой повязке рекомендует после вправления провести под местным обезболиванием одну спицу из нержавеющей стали через основание локтевого отростка, а вторую (при переломах в верхней и средней третях предплечья) - через обе кости предплечья на 3 см выше верхушки шиловид-

274

ного отростка. Спицы не должны проникать в локтевой и лучезапястный суставы. При низких переломах предплечья одну спицу проводят через основание II-V пястных костей. После этого накладывают гипсовую повязку. Концы спиц, выстоящие из гйшса, скусывают, отступя на 1 см от повязки. Для того чтобы предупредит инфицирование канала вокруг спиц и смещение их, спицы фиксируют специальными гайками и загип-совывают. Положение отломков контролируется рентгенограммами. Такая фиксация применяется очень редко, так как современное оперативное лечение переломов позволяет точно вправить отломки и удержать их в правильном положении.

Во избежание отека руке придают приподнятое положение на подушках или подвешивают ее к штанге. После наложения гипсовой повязки необходимо в течение 1-2 сут вести наблюдение за больным. Целесообразно также обложить гипсовую повязку мешками со льдом.

При жалобах на боли, чувство сжатия, онемения или других симптомах, указывающих на расстройство кровообращения, гипсовую повязку немедленно рассекают. Нарушенное кровообращение может привести к развитию ишемической контрактуры и даже к омертвению конечности, поэтому у таких больных нельзя «заглушать» боли наркотиками. На следующий день после вправления и наложения гипсовой повязки больной начинает производить активные движения в пальцах, а через 2-3 дня - ив плечевом суставе. Необходимо научить больных ритмично напрягать и расслаблять мышцы плеча и предплечья в гипсовой повязке. Через 10-15 дней нужно сделать рентгеновские снимки, чтобы проверить, не произошло ли смещения. Повторная рентгенологическая1 проверка должна быть произведена через 3-4 нед. Если гипсовая повязка стала свободной, то на любом этапе лечения необходимо ее сменить. В тех случаях, когда для фиксации были проведены спицы, через 4-6 нед в гипсовой повязке вырезают окошко и после дезинфекции кожи спиртом и йодом удаляют спицы.

Наружный компрессионн о-д истракционный способ лечения переломов предплечья может быть применен при изолированных переломах локтевой и лучевой костей, а также при переломах обеих костей. Для этого можно использовать любой компресси-онно-дистракционный аппарат. Однако репозиция при переломах обеих костей предплечья со смещением отломков одним аппаратом может быть затруднена. Поэтому весьма целесообразно накладывать два аппарата: один - на локтевую, другой - на лучевую кость для раздельной репозиции отломков каждой кости, как это предложили Н. А. Любошиц,. С. О. Гинзбург и Ю. В. Заикин (1973) для лечения переломов костей предплечья у детей. Спицы проводят через дистальный и проксимальный отломки каждой кости, соответственно уровню перелома с ладонной на тыльную поверхность с учетом топографоанатомического положения сосудов и нервов. В момент проведения спиц кисть должна быть выпрямлена. Для лечения переломов предплечья авторы отдают предпочтение аппарату Сиваша. Наличие в этом аппарате в каждом узле крепления спиц сферических шарниров позволяет легче производить репозицию отломков, в особенности лучевой кости.

Оперативное лечение. Применяется, если не удается хорошо вправить, а также удержать отломки в правильном положении в гипсовой повязке. Нередко бывает сращение отломков в неправильном положении и образование ложного сустава одной или обеих костей. В ре-1 зультате наблюдаются ограничение функции и ослабление силы предплечья, искривление оси и деформация предплечья. В связи с этим оперативное лечение занимает большое место при лечении переломов ди-1 афиза предплечья.

У взрослых оперативное лечение показано без предварительной по- пытки закрытым способом произвести вправление отломков при невпра-

18*

вимых, трудно вправляемых и нестабильных переломах, например при оскольчатых, сильно скошенных и винтообразных. Операция показана, когда попытка вправить отломки не удалась, а также когда в гипсовой повязке произошло повторное смещение. Оперировать лучше на 2-5-й день после травмы. Следует учесть, что при переломах костей предплечья часто наблюдается замедленное сращение, поэтому даже в свежих случаях, особенно если операция производится через 2-3 нед после травмы, остеосинтез металлическими фиксаторами следует в соответствующих случаях сочетать с костной ауто- или гомотранспланта-цией. Само собой разумеется, что при задержанном сращении и несращении показано оперативное вмешательство. Оно производится под внутрикостным, внутривенным или местным обезболиванием, однако общее обезболивание обеспечивает лучшие условия операции. При переломах обеих костей предплечья операция должна производиться всегда из двух разрезов с целью избежать повреждения межкостной перепонки и тканей, предохраняющих обе кости от сращения между собой.

Операция при переломах обеих костей предплечья состоит из двух этапов.

Первый этап -вмешательство на локтевой кости. Делают разрез по краю локтевой кости на уровне перелома, концы отломков поднадкост-нично выделяют и вправляют. Затем производят остеосинтез, чаще всего внутрикостный металлическим стержнем.

Второй этап - вмешательство на лучевой кости. Предплечью придают положение супинации. Лучевую кость обнажают на любом уровне через разрез, сделанный по линии, которая начинается кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы и продолжается до шиловидного остростка. Тупым путем отделяют плечелучевую мышцу, лучевые (длинный и короткий) разгибатели кисти, а при переломах верхней трети лучевой кости поднадкостнично отделяют мышцы, вращающие ладонь. Эти мышцы оттягивают тупыми крючками в лучевую сторону, стараясь не повредить ветви лучевого нерва: кожный тыльный нерв предплечья, поверхностную ветвь лучевого нерва и тыльный нерв предплечья. Место перелома легко обнаружить по имеющейся в этой области гематоме. Концы отломков лучевой кости выделяют поднадкостнично, сгустки крови удаляют ложечкой. Отломки вправляют с помощью распатора, элеватора, однозу-бого крючка, костодержателя и фиксируют их.

Можно применить внутрикостную фиксацию металлическим стержнем или остеосинтез при помощи металлической пластинки Лена или компрессионно-деторсионной пластинки Каплана--Антонова, или костной пластинки (рис. 74). Фиксируют центральный и периферический отломки 4 винтами. Как правило, мы производим внутрикостный остеосинтез локтевой кости металлическим стержнем и остеосинтез лучевой кости металлической или костной (гомокость) пластинкой, особенно в тех случаях, когда перелом лучевой кости расположен близко к проксимальному или дистальному концу.

В последние годы у старых людей, учитывая хрупкость костей, мы с успехом применяем весьма щадящую и легко выполняемую фиксацию спицей, проведенной в поперечном направлении из одного отломка в другой через плоскость перелома. Иногда мы проводим по две такие спицы в каждую кость. Отломки при этом хорошо удерживаются. Этот способ особенно ценен в тех случаях, когда проведение внутрикостного гвоздя через лучевую кость затруднено у пожилого человека из-за искривления кости после перенесенного в прошлом перелома лучевой кости чаще всего в типичном месте. Хорошо использовать губчатый ауто-трансплантат из крыла подвздошной кости и фиксировать его 3-4 толстыми кетгутовыми или шелковыми нитями. Однако, учитывая, что у

276

Рис. 74. Остеосинтез перелома лучевой кости в верхней трети компрессионно-деторси-онной пластинкой Каплана-Антонова.

пожилого человека следует избегать всякой дополнительной травмы, мы применяем замороженный костный гомотрансплантат.

Внутрикостная фиксация перелома костей предплечья длинным металлическим стержнем. Стержень вводят закрытым и открытым способами. Мы приводим описание только открытого способа, так как оперативное лечение переломов предплечья применяется при интерпозиции мягких тканей или после неудавшегося вправления консервативными способами, а в таких случаях показан только открытый способ вправления.

Прежде чем применять внутрикостную фиксацию длинными металлическими стержнями, необходимо учесть следующее. Костномозговой канал локтевой кости суживается в направлении от проксимальной части к дистальной. Наиболее узок он в средней трети локтевой кости, где имеет в поперечнике 2-5 мм, а далее несколько расширяется. Костномозговой канал лучевой кости, наоборот, суживается в направлении от дистальной части к проксимальной. Наиболее узкая часть костномозгового канала находится в средней трети лучевой кости и тоже имеет в поперечнике около 2-5 мм.

Для внутрикостного введения пользуются толстыми (3-4 мм) спицами, U-образными или овальными металлическими стержнями Богданова. Длина их от 10 до 24 см с разницей между ними в 1 см; в поперечнике стержни имеют 2,25; 3; 3,5 и 4 мм.

Одним из важнейших моментов, обеспечивающих сращение при внут-рикостном остеосинтезе, является создание прочного и устойчивого соединения отломков. Стержень должен иметь достаточную толщину и плотно прилегать к внутренней стенке костномозгового канала. При остеосинтезе диафиза костей предплечья часто трудно выполнить эти условия, так как костномозговой канал этих костей узок; иногда диаметр их в месте сужения даже меньше 2 мм. Поэтому, чтобы ввести более толстый гвоздь, необходимо, как это предлагает S. Kuntscher (1950), предварительно просверлить и расширить канал на всем протя-

277

жении до 2,5-4 мм. После этого можно ввести стержень такой же толщины, а не тонкую спицу, не обеспечивающую плотный и устойчивый остеосинтез. Лишь в тех случаях, когда состояние больного и самой кости не позволяет этого сделать либо когда нет соответствующих условий и технических возможностей для расширения костномозгового канала, ограничиваются введением спицы или тонкого стержня. Введение стержня в костномозговой канал локтевой кости не представляет больших трудностей. Нередко встречаются затруднения при введении стержня в лучевую кость, так как он вводится не по прямой, а через отверстие на боковой стенке кости у шиловидного отростка. В связи с этим при остео-синтезе лучевой кости применяется более гибкий гвоздь Богданова.

Прочность и устойчивость остеосинтеза лучевой кости меньшая, чем локтевой, что до некоторой степени может объяснить более частое несращение лучевой кости.

Гипсовую повязку снимают после костного сращения отломков, которое наступает через 10-12, а иногда через 16-20 нед. Поперечные переломы срастаются медленнее, чем косые и оскольчатые. Слишком раннее снятие гипсовой повязки или срезание ее ниже локтевого сустава (из-за боязни ограничения движений в нем) до костного сращения, несмотря на большой срок иммобилизации, является ошибкой, так как может произойти вторичное смещение, искривление предплечья и образование ложных суставов. После снятия повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры и механотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3/2-4/а мес, иногда позже.

Внутрикостное введение длинного стержня в локтевую кость. Через специальный разрез вправляют отломки локтевой кости, после чего приступают к внутрикостному введению длинного металлического стержня. В локтевую кость стержень лучше вводить через верхушку локтевого отростка, но не посередине, а несколько ближе к локтевому краю, так как костномозговой канал вначале имеет форму легкой дуги, открытой в сторону лучевой кости. Для этого в области верхушки локтевого отростка при согнутом в локтевом суставе (под прямым углом) предплечье делают разрез длиной 2 см. Сбоку (ближе к локтевой стороне) от верхушки локтевого отростка дрелью или шилом просверливают отверстие в корковом слое кости. Через него вводят стержень в костномозговой канал верхнего отломка до линии перелома. После сопоставления отломков стержень вводят в дистальный отломок. Конец стержня в области локтевого отростка должен выступать из кости не более чем на 1 см, а другой конец не должен проникать глубже чем на 2-4 см от шиловидного отростка.

Стержень можно ввести в локтевую кость и снизу. Для этого кисть отводят в лучевую сторону и сбоку, на 2 см выше шиловидного отростка, просверливают отверстие по направлению кверху, под острым углом к костномозговому каналу лучевой кости. Хирург слегка сгибает кончик гвоздя и вводит его изгибом в локтевую сторону через боковое отверстие вверх в костномозговой канал так, чтобы гвоздь не доходил на 2-4 см до основания локтевого отростка; конец должен выстоять из кости не более чем на 1 см.

Легче ввести гвоздь в канал локтевой кости ретроградно. После обнажения места перелома весь гвоздь проводят в проксимальный отломок из области перелома по направлению к верхушке локтевого отростка. Когда конец гвоздя появляется над верхушкой и прощупывается под кожей, над ним делают небольшой разрез. Далее легкими ударами молотка продолжают продвигать гвоздь до тех пор, пока он не углубится настолько, что будет выстоять на 0,5-1 см из конца проксимального отломка.

278

После правильного сопоставления отломков гвоздь ударами молотка продвигают в обратном направлении, в костномозговой канал ди-стального отломка.

Внутрикостное введение длинного стержня в лучевую кость. Вначале делают разрез на месте перелома лучевой кости и вправляют отломки. Для введения стержня в костномозговой канал лучевой кости производят специальный разрез длиной 2 см на лучевой стороне, на 2 см выше шиловидного отростка. Кость обнажают между сухожилиями лучевого разгибателя кисти и коротким разгибателем I пальца с одной стороны и длинным разгибателем пальцев - с другой. Кисть отводят в локтевую сторону и затем на 2 см выше сустава шилом или, лучше, сверлом делают отверстие в косом направлении, под небольшим углом к костномозговому каналу лучевой кости. Конец стержня слегка изгибают и вводят в костномозговой канал вправленных отломков этой кости. Дистальный конец стержня должен выстоять из кости не более чем на 1 см.

После внутрикостного введения длинных металлических стержней нужно тщательно следить, чтобы между костными отломками не было расхождения. Костные отломки обеих костей предплечья должны быть хорошо сближены - так, чтобы они прилегали друг к другу. Затем раны зашивают наглухо. Если внутрикостный остеосинтез металлическим гвоздем производится не сразу или не в ближайшие дни после травмы, а спустя 2-3 нед и позже, существует большая вероятность задержанного сращения отломков. Мы считаем, что в этих случаях, помимо внутрикостного металлического остеосинтеза, по бокам от перелома поднад-костнично необходимо положить аутотрансплантаты, взятые из больше-берцовой кости, или, лучше, губчатый аутотрансплантат из крыла подвздошной кости и фиксировать их 3-4 круговыми кетгутовыми или шелковыми нитями. Последние годы в этих случаях мы также пользуемся замороженными костными гомотрансплантатами.

После любого вида остеосинтеза диафизов костей предплечья иммобилизация обязательна. Гипсовая повязка должна быть наложена на плечо, предплечье и кисть при согнутом локтевом суставе под углом 90-100°. Чем выше перелом, тем больше должно быть супинировано предплечье. Если раньше мы после остеосинтеза через 8 нед освобождали локоть, то в последние годы убедились, что правильнее сохранить полную иммобилизацию до костного сращения отломков. В полной и длительной иммобилизации - залог успеха. Опасение, что она задерживает восстановление функции, преувеличено. При рано начатых движениях в пальцах, плечевом суставе, ритмических сокращениях мышц плеча и предплечья, правильном проведении лечебной физкультуры после снятия гипсовой повязки функция конечности быстро восстанавливается.

Ни в коем случае нельзя слишком рано извлекать металлические фиксаторы (пластинки, стержни, проволока), так как переломы костей предплечья срастаются медленно. Гвозди и металлические пластинки удаляют только после костного сращения, в большинстве случаев не раньше чем через 6 мес после остеосинтеза.

ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАЩЕНИЕ И НЕСРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Наблюдается это осложнение часто. Основной причиной является неполноценная, часто сменяемая и кратковременная иммобилизация. Очень часто из-за боязни ограничения движений гипсовую повязку укорачивают и освобождают локоть. Малоопытные врачи нередко, если нет костного сращения отломков через 2-3 мес после травмы, преждевременно ставят диагноз окончательного несращения и образования лож-

279

Рис. 75. Несросшийся перелом обеих костей предплечья. Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем и пристеночная костная трансплантация.

ного сустава. Именно в этом заключается причина частых несращений, которые могут также возникнуть при плохой репозиции отломков после открытых переломов, в результате оперативного вмешательства, сопровождавшегося значительной отслойкой и повреждением надкостницы, диастаза между отломками и неустойчивого остеосинтеза. Если после снятия правильно наложенной гипсовой повязки через 2/г-3-4 мес после травмы рентгенограмма показывает, что при правильном поло/ жении отломков костного сращения не наступило, то лишь тогда мождо говорить о замедленном сращении.

Наилучший метод лечения замедленного сращения переломов диафи-за костей предплечья - немедленное наложение еще на 1-3 мес, а иногда и больше, бесподстилочной гипсовой повязки на плечо, предплечье и кисть при локте, согнутом под углом 90-100°, или применение одного из компрессионно-дистракционных аппаратов. Как правило, после этого костное сращение наступает. Одновременно интенсивно должна проводиться лечебная гимнастика: движения в пальцах, плечевом суставе, ритмичные сокращения мышц плеча и предплечья в гипсовой повязке. Больным назначают также витамин В]2 в больших дозах (500- 1000 мкг через день, 20-30 инъекций). Лишь тогда, когда несращение объясняется плохой репозицией отломков, диастазом, интерпозицией и т. п., т. е. задержка сращения имеет явную причину, показано оперативное лечение. В этих случаях лучшим способом является металлический остеосинтез в сочетании с боковыми пристеночными костными ауто-трансплантатами, взятыми из крыла подвздошной или большеберцовой

280

Back

Рис. 76. Ложный сустав обеих костей предплечья в нижней трети (а); резекция нижней части локтевой кости на уровне ложного сустава. Остеосинтез лучевой кости цапкой Каплана-Антонова. Аутотрансплантат в области лучевой кости из резецированной

части локтевой кости (б).

кости (рис. 75, 76). В последние годы мы также пользовались костными аллотрансплантатами, консервированными при низкой температуре. До операции следует позаботиться о восстановлении функции пальцев, кисти и движений в других суставах конечности, так как после операции важнейшим условием для костного сращения отломков служит полноценная и длительная гипсовая иммобилизация. Для лечения несросшихся переломов и ложных суставов можно также с успехом использовать компрессионно-дистракционный метод.

281

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ

Переломы костей предплечья у детей встречаются часто. Обычно повреждаются обе кости, реже наблюдаются изолированные переломы лучевой и, еще реже, локтевой кости. Наиболее частый уровень перелома - нижняя и средняя трети предплечья. У детей часто бывают переломы костей предплечья по типу «зеленой ветки» с различной степенью углового искривления. При неправильном лечении переломов костей предплечья могут возникнуть серьезные нарушения функции и деформации. Не все деформации выравниваются с ростом.

В средней и верхней третях предплечья угловые искривления и ротационные деформации должны быть устранены. Минимальная степень углового искривления допустима лишь у маленьких детей. Нормальное анатомическое сопоставление отломков желательно, однако при невозможности достичь восстановления допустимо большее или меньшее смещение отломков по ширине и даже положение бок к боку при условии полного выравнивания оси. Последнее необходимо для восстановления нормальной функции и исключения постоянной деформации предплечья; кость, сращенная со смещением по ширине, с ростом постепенно выравнивается.

В дистальной части диафиза предплечья у детей до 6 лет обе кости обычно надламываются по типу «зеленой ветки» непосредственно выше лучезапястного сустава. Угловые искривления до 35-45° в плоскости этого сустава у маленьких детей выпрямляются при росте. Чем моложе дети, тем большая степень деформации может быть допущена при условии, что она локализуется близко к эпифизу. Положение отломков бок в бок (штыкообразное положение) после неудавшегося вправления, при котором концы дистальных отломков прилегают к концам проксимальных, при условии выравнивания углового искривления у детей младшего возраста может быть допущено. С ростом такая деформация в дистальном конце предплечья также выравнивается. У детей старшего возраста на этом уровне чаще наблюдаются переломы обеих костей в нижней трети с дорсальным смещением дистального отломка. Небольшое латеральное смещение или незначительное угловое искривление в плоскости лучезапястного сустава допустимо; с ростом оно выравнивается. Вправление должно производиться немедленно, так как задержка в несколько дней может исключить возможность восстановления. Принципы и методы вправления переломов костей предплечья такие же, как у взрослых.

Переломы костей предплечья без с м е щ е н и я, е. незначительным смещением или незначительным угловым искривлением лечат гипсовой лонгетой, которую накладывают по разгибательной/поверхно-сти руки от верхней части плеча до основания фаланг. Предплечье фиксируют в локтевом суставе под прямым углом в положении супинации при переломах в верхней трети предплечья и в положении, среднем между пронацией и супинацией, при переломах в средней и нижней третях предплечья. Гипсовую лонгету снимают через 30-45 дней.

Переломы костей предплечья с искривлением оси и смещением отломков должны репонироваться. При поднадко-стничных переломах костей предплечья с угловым искривлением, например при переломах типа «зеленой ветки», выпрямление производится дод местным обезболиванием. В место перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Хирург захватывает обеими кистями дистальную и проксимальную части предплечья, а большие пальцы обеих кистей кладет на верхушку изгиба предплечья. Затем постепенно, применяя небольшую силу, выравнивает искривление; необходимо при этом не только изогнуть предплечье в обратном искривлению направлении, но и надломать кость. В противном случае выровненные кости пружинят и в гипсо-

282

вой лонгете может произойти повторное искривление предплечья. Затем накладывают тыльную гипсовую лонгету на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под прямым углом. При переломах со смещением отломков у детей вправление лучше делать под наркозом. Репозицию чаще осуществляют путем вытяжения за пальцы и противовытяжения за плечо.

Репозицию и наложение тыльной гипсовой лонгеты от середины плеча до фаланг производят при согнутом под прямым углом предплечье. При переломах в верхней части предплечью придают положение супинации, а при переломах в средней и нижней третях - среднее между пронацией и супинацией. У детей более старшего возраста дополнительно кладут лонгету на ладонную поверхность предплечья. Лонгеты прибинтовывают простым бинтом. Контрольная рентгенограмма обязательна. Следует считать репозицию удовлетворительной и не делать повторных вправлений, если ликвидировано смещение по длине и отломки частично соприкасаются по ширине, при условии полного устранения углового искривления и ротационного смещения на уровне перелома!! восстановления правильной оси предплечья.

Ех течение первых 2 сут в связи с возможностью нарастания отека необходимо наблюдать за ребенком, чтобы своевременно заметить симптомы нарушения кровоснабжения конечности и принять соответствующие меры. В первую очередь необходимо продольно разрезать бинт, фиксирующий лонгету, и раздвинуть ее края. Через 5-7 дней нужно сделать контрольную рентгенограмму, так как возможны повторные смещения отломков и искривление оси предплечья. Гипсовую лонгету снимают после сращения отломков, обычно через 5-8 нед. Срок сращения зависит от возраста ребенка, вида и уровня перелома, а также от неустраненного смещения отломков. Слишком раннее снятие гипсовой повязки может привести к искривлению предплечья и рефрактуре. Если смещение по длине было устранено, ось предплечья восстановлена, а также имелось лишь частичное соприкосновение поверхностей излома и образовалась избыточная мозоль, то в процессе роста у детей она полностью рассасывается, восстанавливаются нормальная структура и полная функция конечности.

Оперативное вмешательство при свежих переломах у детей до 10- 12 лет применяется крайне редко и сравнительно со взрослыми редко производится в более старшем возрасте. Оперативное лечение показано только при несращенных переломах и ложных суставах, а также при свежих переломах с большим смещением отломков, после неудавшейся репозиции у детей старшего возраста.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕГО КОНЦА КОСТЕЙ

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Наиболее часто из всех переломов предплечья встречается перелом нижнего конца лучевой кости, известный под названием «типичный перелом предплечья» (fractura radii in loco typico). Основной и наиболее часто наблюдающийся тип перелома эпифиза лучевой кости был описан Colles в 1814 г. Переломы эти локализуются в пределах 2-4 см ди-стального конца лучевой кости. В большинстве своем они возникают при падении на кисть и сопровождаются отрывом шиловидного отростка или, значительно реже, переломом дистального конца локтевой кости на уровне перелома лучевой кости в области нижнего эпифиза. В зимнее время, особенно при гололеде, количество переломов предплечья в типичном месте резко возрастает. Переломы эти наблюдаются у детей, а также в среднем возрасте и наиболее часто у пожилых женщин. Предрасполагающим фактором в пожилом возрасте является увеличи-

283

Рис. 77. Переломы предплечья в типичном месте, а - перелом Коллеса; б - перелом Смита.

вающаяся слабость лучевой кости на месте перехода диафиза в эпиме-тафиз. Вследствие развивающихся атрофических процессов корковый слой лучевой кости истончается на месте расширенной части эпимета-физа. Истончаются также перекладины губчатой кости, количество их на единицу объема уменьшается, а полости между ними увеличиваются.

Переломы нижнего конца лучевой кости наблюдаются также у шоферов и трактористов в тех случаях, когда в момент пуска машины ручным способом происходит обратный удар (отдача) вертящейся рукоятки. В связи с введением электрозаводки (стартер) автомашин в настоящее время такой механизм переломов встречается значительно реже.

Наиболее часто отмечается разгибательный перелом лучевой кости в типичном месте (рис. 77). Возникает такой перелом при падении на вытянутую вперед руку с кистью, обращенной ладонной поверхностью вниз. В момент удара кисти о землю одна сила действует по направлению оси лучевой кости снизу вверх, а другая в виде противоудара - сверху вниз. Дистальный конец лучевой кости подвергается сжатию. Одновременно происходит резкое разгибание в области эпифиза, приводящее к разрыву эпифиза лучевой кости на границе действия этих сил. Если на нижнюю часть лучевой кости действует небольшая сила, ди-стальный отломок остается целым; при этом в одних случаях он почти не смещается, а в других происходит в большей или меньшей степени смещение периферического отломка в тыльно-лучевую сторону. При значительной силе периферический отломок подвергается сжатию и раздроблению; одновременно он может сместиться в тыльно-лучевую сторону и несколько супинироваться, а центральный отл\шок смещается в ладонно-локтевую сторону. Плоскость перелома обычно происходит на 2-4 см проксимальнее нижней суставной поверхности лучевой кости, по направлению снизу вверх с ладонно-лучевой на дорсально-локтевую сторону. Плоскость перелома имеет поперечное или косое направление.

Часто переломы нижнего конца лучевой кости вследствие внедрения центрального отломка в периферический бывают вколоченными. Во многих случаях смещение дистального отломка в тыльную сторону отсутствует, он смещается вверх и кнаружи и внедряется в нижний конец проксимального отломка. Дистальный отломок иногда может быть раздроблен на множество мелких и более крупных осколков. Линии излома при этом происходят через суставную поверхность лучевой кости. Чаще раздробление дистального отломка наблюдается у пожилых людей, хотя нередко встречается и у молодых.

284

Следовательно, имеются два вида повреждения нижнего эпифиза: околосуставной, когда эпифиз лучевой кости остается целым, и внутрисуставной, когда он раздроблен. Прогноз, естественно, хуже при внутрисуставных эпифизарных переломах лучевой кости, особенно если эпифиз сильно раздроблен и нарушена конгруэнтность суставных поверхностей. В 60-80% случаев типичных переломов лучевой кости одновременно происходит перелом шиловидного отростка локтевой кости в результате сдавления от обратного удара (отдача) при падении на вытянутую руку или по типу отрывного перелома.

Иногда встречается поперечный перелом дистального конца локтевой кости на месте перехода нижнего метафиза в эпифиз. Типичные переломы предплечья наряду с отрывом шиловидного отростка могут сопровождаться разрывом лучелоктевых связок и вывихом или подвывихом головки локтевой кости. В ряде случаев трехгранный хрящ (discus articularis) может быть поврежден или смещен. Наблюдаются также одновременно с переломом нижнего эпифиза лучевой кости переломы ладьевидной кости и вывихи полулунной кости.

Смещенный центральный отломок нередко травмирует квадратную мышцу, вращающую ладонь вниз, сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей, срединный нерв и его межкостные веточки, а также межкостные чувствительные веточки лучевого нерва (Г. И. Турнер, 1920). Повреждения нервных веточек, сухожилий, сухожильных влагалищ и спаечные процессы в них могут препятствовать восстановлению функций кисти и пальцев.

В некоторых случаях острый конец центрального отломка при значительном смещении в ладонную сторону может проколоть кожу и, таким образом, превратить закрытый перелом в открытый. Своевременная диагностика этих повреждений и соответствующее лечение имеют большое значение для прогноза.

Значительно реже наблюдается сгибательный перелом нижнего эпифиза предплечья, который еще называют переломом, обратным типичному перелому Коллеса, или переломом Смита. Возникает он при падении не на ладонную, а на тыльную поверхность кисти. В противоположность разгибательному типу переломов периферический отломок в этих случаях пронирован и смещен в ладонную сторону, а центральный супинирован и сдвинут в тыльную сторону.

Все сказанное выше о разгибательных переломах относится также к сгибательным эпифизарным переломам лучевой кости. Сгибательные переломы, как и разгибательные, могут быть без смещения, со смещением, без раздробления и с раздроблением дистального отломка.

Вследствие форсированного тыльного сгибания кисти может возникнуть тыльный краевой перелом нижнего конца лучевой кости самостоятельно или как составная часть более сложного перелома нижнего конца лучевой кости. Перелом этот захватывает большую или меньшую часть суставной поверхности лучевой кости. В большинстве случаев при значительном маргинальном отломке суставной поверхности происходит смещение в ладонную сторону отломка вместе с кистью. Отломок иногда может быть раздроблен.

При падении на кисть, отклоненную в лучевую сторону, может произойти изолированный перелом или отрыв шиловидного отростка лучевой кости. Отломок на рентгенограмме имеет форму треугольника. При этом плоскость перелома проходит через суставную поверхность лучевой кости. Смещение отломка в большинстве случаев отсутствует. При тяжелых переломах происходит значительное смещение кисти в лучевую сторону и получается перело-мовывих кисти.

У детей часто наблюдаются переломы в дистальном конце предплечья. У маленьких детей этот механизм обычно разгибательный и

вызывает перелом по типу «зеленой ветки» дистального конца лучевой кости с переломом или без перелома нижнего конца диафиза локтевой кости. Плоскость перелома обычно проходит несколько выше эпифи-зарной линии, по метафизу лучевой кости. У детей старшего возраста наблюдаются нижние эпифизеолизы лучевой кости с тыльным смещением, иногда с раздроблением эпифиза. Однако чаще эпифизео-лиз сочетается с переломом метафиза; плоскость перелома в этих случаях вначале проходит с локтевой стороны лучевой кости по эпифи-зарной линии, а затем к лучевому краю через метафиз лучевой кости, Эти повреждения могут быть без смещения, а в ряде случаев сопровождаются значительным смещением. Отрыва шиловидного отростка локтевой кости у детей при этих переломах не наблюдается. У старших детей в соответствующих случаях происходит надлом или перелом нижнего метафиза локтевой кости.

Повреждение росткового хряща при переломах эпифиза может привести к преждевременному заращению ростковой линии, укорочению к угловой деформации лучевой кости. После перелома эпифиза с повреждением росткового хряща следует наблюдать за ребенком и предупредить родителей о возможности такого осложнения.

В большинстве случаев даже при раздробленных переломах при правильном лечении можно получить вполне удовлетворительные и даже хорошие результаты. Нередко после снятия гипсовой повязки у больных с хорошо произведенной репозицией отломков отмечается деформация вследствие сращения перелома в неправильном положении. Обычно это бывает, если наблюдение было недостаточным и повязка после уменьшения отека ослабела, в результате чего и произошло повторное смещение отломков.

Наиболее частыми осложнениями являются неправильное сращение и деформация вследствие плохой репозиции отломков или повторного смещения их в гипсовой повязке. Иногда наблюдаются несращение и боль в области шиловидного отростка и головки локтевой кости. Травматический артроз и подвывих в лучезапястном суставе бывают после раздробленных переломов, У детей при повреждении нижнего лучевого-эпифиза и ростковой зоны может развиться прогрессирующая деформация (приобретенная лучевая косорукость).

При лечении переломов предплечья в типичном месте нужно стремиться к точному анатомическому восстановлению, так как это является основной предпосылкой для получения хорошего функционального исхода, исключает деформацию и косметическое нарушение в области лучезапястного сустава. Последнее имеет немаловажное значение. Мы не раз убеждались в том, сколько страданий доставляют деформации после типичных переломов предплечья не только молодым,, но и пожилым людям.

Симптомы и распознавание. Деформация дистального конца при переломе нижнего эпифиза предплечья имеет характерную штыкообразную форму. При разгибательном типе перелома на тыльной поверхности, непосредственно над лучезапястным суставом, видно выпячивание сместившегося к тылу дистального отломка. Кисть вместе с нижним отломком отклонена в лучевую сторону. На ладонной поверхности заметна выпуклость, соответствующая сместившемуся дисталь-ному концу центрального отломка. Ощупывание дистального конца лучевой кости и области шиловидного отростка локтевой кости при переломе резко болезненно. На тыльной поверхности предплечья прощупывается край нижнего отломка, а на ладонной - край верхнего.

При сгибательном типе перелома выпячивание на тыльной и ладонной поверхностях предплечья соответственно смещению отломков носит противоположный характер.

286

Активные движения в лучезапястном суставе ограничены, пассивные также ограничены и болезненны. Характерные ненормальная подвижность и костный хруст при типичных переломах предплечья определяются редко.

Значительно труднее распознавание перелома без смещений; на месте перелома заметна только припухлость, ощупывание болезненно.

Изолированные тыльные краевые переломы часто просматриваются. Для выявления их иногда необходимо сделать рентгенограмму нижнего конца предплечья в косой проекции. Установить этот перелом важно потому, что он проходит через дно борозды, по которой скользит длинный разгибатель I пальца. Если здесь получается шероховатость вследствие смещения отломков или образования мозоли, то постоянное скольжение по негладкой поверхности иногда может привести к разрыву сухожилия длинного разгибателя I пальца. Обычно это происходит через 2-3 мес после перелома, иногда позже. При вправлении и иммобилизации перелома вероятность разрыва уменьшается.

Дифференцирлвать типичный перелом предплечья следует от растяжения, ушиба и вывиха в лучезапястном суставе, а также от вывиха и перелома полулунной и ладьевидной костей. Решающее значение для распознавания имеют рентгенограммы, сделанные в переднезадней и боковой проекциях. Иногда необходим третий снимок - в косой проекции.

Лечение. После клинического и рентгенологического исследований место перелома обезболивают введением 20 мл 2% или 1% раствора новокаина. Место перелома шиловидного отростка обезболивают отдельно. При переломе без смещения предплечье фиксируют двумя гипсовыми лонгетами (одна - глубокая тыльная, другая - ладонная) или одной глубокой тыльной лонгетой, прикрывающей % окружности предплечья и лучезапястного сустава. Лонгета должна покрывать предплечье и кисть от локтя до головок пястных костей. Кисть при этом фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией, и в небольшом тыльном сгибании. С первого дня больной должен начать активные движения пальцами. Гипсовую повязку снимают через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 4- 6 нед. У детей накладывают тыльную лонгету на 10-15 дней.

Вправление на растягивающем аппарате. Перелом лучевой кости со смещением легко вправить на столе Каплана, аппаратах Соколовского, Ланда, Эдельштейна, Иванова, Орнштейна и др. На аппарате Соколовского вытяжение производят в вертикальном направлении. Плечо для противовытяжения удерживают под прямым углом с помощью специального металлического фиксатора; под него подклады-вают ватно-марлевую подушку. На II, III, IV, V пальцы надевают фиксатор, к которому присоединен металлический трос, перекинутый через блок. Другой конец троса присоединен к вертящейся с помощью ручки катушке, на которой имеется зубчатое кольцо с пружиной. Трос накручивается на катушку и тянет кисть посредством фиксатора. Таким путем растягивают и расклинивают отломки. После того как устранено смещение по длине, хирург сильно сжимает мышечными возвышениями больших пальцев обеих рук область перелома с тыльной и ладонной сторон. Такова же методика вправления при использовании других аппаратов.

Ручное вправление. В случае отсутствия растягивающего аппарата хорошей репозиции отломков удается достигнуть также вправлением ручным способом.

При ручном вправлении I, II, III, IV пальцы больного, за которые производят вытяжение, смазывают клеолом, чтобы они не скользили; I палец забинтовывают отдельно, II, III и IV - вместе, а V палец остается свободным. Вытяжение производят за I палец и отдельно за II,

287

Рис. 78. Вправление разгибательного перелома предплечья в типичном месте (а, б, в) и наложение глубокой тыльной гипсовой лонгеты или гипсовой повязки (г).

III, IV пальцы. На плечо для противовытяжения надевают пояс, прикрепленный другим концом к крюку, вбитому в стену. При ручном вправлении помощник растягивает отломки в течение 3-5 мин. После этого при непрекращающемся вытяжении хирург при смещении ди-стального отломка к тылу и в лучевую сторону (разгибательный тип перелома), подложив одну руку под нижний конец центрального отломка с ладонной стороны, другой рукой надавливает на периферический отломок с тыльной стороны, затем перемещает руку на нижнюю часть предплечья с локтевой стороны и сильно сгибает кисть в ульнарном направлении; далее производится пронация кисти (рис. 78). Помощники продолжают растягивать предплечье. В заключение хирург сдавливает отломки мышечными возвышениями больших пальцев обеих рук. В момент вправления хирург должен иметь перед собой рентгенограммы. Когда периферический отломок смещен в ладонную сторону (сгиба-тельный тип перелома), вправление производят давлением на нижний конец центрального отломка и ладонную сторону при сильном давлении на периферический отломок и сгибании кисти в тыльную сторону. Все эти приемы, применяемые при ручном вправлении, как правило, нужны также при вправлении на столе Каплана, аппаратах Соколовского, Ланда, Иванова и др. Отломки во вправленном положении фиксируют глубокой тыльной гипсовой лонгетой, прикрывающей две трети окружности лучезапястного сустава, или двумя гипсовыми лонгетами: одной - глубокой тыльной, другой - ладонной. Гипсовая лонгета в этом месте должна быть хорошо моделирована и прибинтована марлевым бинтом. После того как повязка затвердела, вытяжение прекращают. Положение отломков проверяют по сделанным после вправления и иммобилизации рентгенограммам, по которым определяют радиоуль-нарный угол.

На переднезадней рентгенограмме нормального лучезапястного сустава суставная площадка лучевой кости располагается на 1 см ди-стальнее и под углом по отношению к суставной площадке локтевой кости. Угол, образованный этими площадками, называют радиоульнар-ным (рис. 79). На рентгенограмме он определяется следующим образом. Проводят вертикальную линию через радиоульнарное соединение параллельно оси предплечья (а). Перпендикулярно к ней по суставной поверхности локтевой кости проводят вторую линию (б). Через точку пересечения этих линий к верхушке шиловидного отростка лучевой кости проводят третью линию (в).

288

Рис. 79. Радиоульнарный угол в нормальном лучезапястном суставе. Вид в переднезад-

/ нем и боковом направлениях.

Угол, образованный между второй и третьей линиями в точке их пересечения, и является радиоульнарным углом. В норме он составляет от 15 до 30°, в среднем около 25°. В норме на боковой рентгенограмме суставная площадка лучевой кости слегка наклонена в ладонном направлении от 3 до 20°, в среднем на 10°. Если на контрольных рентгенограммах радиоульнарный угол равен примерно 25° и на рентгенограмме в боковой проекции наклон лучевой площадки в ладонную сторону приближается к 10° или даже стоит горизонтально, положение отломков считается правильным. При переломах лучевой кости в типичном месте радиоульнарный угол уменьшается вследствие вклинения, компрессии и смещения отломков по длине; лучевая площадка поднимается кверху и наклоняется в тыльную сторону. Степень такого смещения может быть настолько большой, что суставная площадка лучевой кости поднимается до или выше уровня суставной площадки локтевой кости, и тогда радиоульнарный угол становится отрицательным. То же относится и к наклону ее в разгибательную сторону. Сращение отломков в таком положении ограничивает функцию лучеза-пястного сустава.

При трудно удерживаемых легко смещаемых и раздробленных раз-гибательных эпифизарных переломах Коллеса, а также при тыльных краевых переломах нижнего эпифиза лучевой кости во избежание повторного смещения следует фиксировать кисть в небольшом ладонном сгибании, локтевом отведении и пронации.

При сгибательных эпифизарных переломах Смита, а также при краевых ладонных переломах нижнего эпифиза для предупреждения повторного смещения кисть в гипсовой лонгете фиксируют в положении легкого разгибания и локтевого отклонения.

В случае перелома шиловидного отростка лучевой кости при вправлении и гипсовой фиксации кисти придают ульнарное отклонение. Если отломки не вправились, производят повторную репозицию. После наложения повязки больной должен оставаться не менее 1-2 ч под наблюдением, а затем в течение ближайших 12-24 ч должен быть повторно осмотрен. Если наблюдаются явления расстройства кровообращения, марлевый бинт с ладонной стороны разрезают и края лонгеты слегка отделяют от кожи. Повязку тут же забинтовывают другим марлевым бинтом. Через 1-4 дня после уменьшения отека повязку подбин-товывают гипсовым бинтом, наносят на нее соответствующие записи и рисунок перелома. Ввиду того что с уменьшением отека могло произойти смещение, необходимо через 5-10 дней сделать контрольные рентге-

19-924

289

нограммы. С первого же дня больной должен производить активные движения пальцами - от этого зависит успех лечения. В первые дни необходимо контролировать больных, так как можно упустить время и тогда наступит тугоподвижность пальцев. Этому способствуют длительные отеки пальцев, с которыми нужно бороться путем придания руке в первые дни возвышенного положения. Для быстрейшего восстановления функции пальцев нужно побуждать больных двигать ими, тем более что многие боятся делать это.

Во избежание смещения отломков при неустойчивых переломах в типичном месте (переломы Коллеса, Смита, краевые), когда отломки не раздроблены, можно произвести после репозиции закрытый остео-синтез двумя спицами, которые удаляют через 2-3 нед.

Гипсовую повязку снимают через 4-5 нед, назначают лечебную гимнастику, механотерапию, массаж и теплые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 6-9 нед.

При изолированном переломе шиловидного отростка локтевой кости применяется гипсовая тыльная лонгета, которую снимают на 10-й день.

Особенно трудно лечить раздробленные переломы нижнего конца лучевой кости. Методика вправления их такая же, как и других переломов предплечья в типичном месте, но удержать отломки в. правильном положении обычной гипсовой повязкой часто бывает трудно. L. ВбЫег (1951) рекомендует при раздробленных переломах провести одну толстую спицу через II, III, IV, V пястные кости, а вторую - через верхний конец локтевой кости перпендикулярно к ее продольной оси, затем наложить гипсовую повязку на плечо, предплечье, согнутое под прямым углом, и кисть до основания фаланг. Спицы вгипсовывают в повязку, благодаря чему удается предупредить смещение отломков внутри повязки. Во избежание отека руку подвешивают или кладут на несколько дней на отводящую шину. С первых дней больной должен производить движения в пальцах и плечевом суставе. Повязку снимают через 6 нед. При раздробленных переломах для репозиции отломков и обездвижения их мы применяем также компрессионно-дистрак-ционные аппараты Гудушаури или Илизарова. Спицы проводят через II, III, IV, V пястные кости и верхнюю четверть локтевой кости (рис. 80).

Предупредить смещение отломков при раздробленном переломе в типичном месте у лежачих больных, если невозможно применить другие методы лечения, можно также скелетным вытяжением. Одну спицу проводят через II, III, IV, V пястные кости, а другую - через локтевую кость несколько дистальнее локтевого отростка. На спицы надевают дуги Киршнера. Репозицию производят путем одномоментного вытяжения и противовытяжения за дуги. После вправления отломков при продолжающемся вытяжении накладывают глубокую гипсовую лонгету. Вытяжение оставляют, чтобы предупредить повторное смещение. К дугам подвешиват по 1-2 кг груза. Через 2 нед вытяжение снимают. Если гипсовая повязка вследствие уменьшения отека ослабела, рекомендуется сменить ее и затем сделать контрольные рентгеновские снимки. При хорошем стоянии отломков гипсовую повязку снимают через 6 нед после перелома.

У пожилых и старых людей в связи с остеопорозом и ломкостью костей вправление должно производиться весьма осторожно. При грубых манипуляциях и расклинении сколоченного перелома происходит дополнительное разрушение и без того размятой, порозной, хрупкой, атро-фичной кости. Процесс восстановления после этого сопровождается еще большим рассасыванием кости, увеличением деформации и значительным нарушением функции лучезапястного сустава. Однако в тех случаях, когда дистальный отломок отклонен по отношению к оси лу-

290



Рис. 80. Раздробленный перелом нижнего

метаэпифиза лучевой кости, а - через 2 нед после травмы; б - дистракция на аппарате Гудушаури; в - после лечения через 3 мес.

чевой кости в тыльную сторону более чем на 25-30", оставлять смещение нельзя, так как деформация и нарушение функции лучезапястного сустава будут слишком значительными.

При небольших угловых смещениях в пределах 20°, если вправление не может быть достигнуто с минимальным применением силы, от этого следует воздержаться. Хотя и остаются небольшая деформация и некоторое ограничение функции в лучезапястном суставе, все же оно окажется меньшим, чем то, которое возникает при насильственном вправлении, сопровождающемся дополнительным повреждением костной структуры.

Тугоподвижность пальцев у старых людей после перелома предплечья может возникнуть вследствие недостаточного внимания к этому вопросу. Осложнение можно предупредить, если постоянно побуждать больного активно1 двигать пальцами. У молодых людей это достигается более легко, так как они активны и жизнь повседневно заставляет их пользоваться рукой. Старые люди же склонны к пассивности, они боятся двигать пальцами, предпочитают дать руке покой. Если только посоветовать пожилым людям двигать пальцами и не контролировать их, многие из них часто забывают об этом или только пассивно раскачивают пальцы поврежденной кисти другой рукой. Старые люди, предрасположенные к артритическим явлениям, должны особенно активно проводить лечебную гимнастику, чтобы предупредить развитие туго-подвижности пальцев.

После типичного перелома предплечья со значительным смещением нередко остаются в большей или меньшей степени деформация и нарушение функции в лучезапястном суставе. Однако в большинстве случаев функция руки после типичных переломов и при неправильном сращении удовлетворительная.

У старых людей даже после хорошо вправленного перелома и снятия гипсовой повязки часто обнаруживается более или менее выраженное смещение дистального отломка в тыльную и лучевую стороны; при этом обычно выпирает нижний конец локтевой кости с его шиловидным отростком. Происходит это оттого, что после вправления вследствие рассасывания размятой губчатой порозной кости в процессе восстановления дистальный отломок, не имея опоры, под влиянием тяги мышц постепенно оседает и лучевая кость укорачивается.

У детей при переломах в области нижнего эпиметафиза лучевой кости без смещений накладывают тыльную лонгету на предплечье на 10-15 дней. При эпифизеолизах и переломах нижнего метафиза со смещением вправление лучше производить под наркозом. После вправления накладывают тыльную лонгету и делают контрольную рентгенограмму. Лонгету снимают через 15-21 день. Повреждения эпифизар-ного хряща могут вызвать отставание в росте лучевой кости и приобретенную посттравматическую косорукость. Небольшие смещения в области метафиза лучевой кости с ростом полностью выравниваются.

НЕПРАВИЛЬНО СРАЩЕННЫЕ И НЕСРАЩЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ

Застарелые, неправильно сращенные и несращенные переломы лучевой кости в типичном месте со смещениями, подвывихами и деформациями нижнего конца предплечья нарушают функцию кисти в лучезапястном суставе и в некоторой степени пронацию предплечья. Деформация в области лучезапястного сустава вызывает косметический дефект и является источником скорее моральных, чем физических, страданий женщин молодого, среднего, а иногда и пожилого возраста.

В застарелых случаях в сроки до 2-4 нед, а иногда в более поздние, удается произвести вправление обычными приемами -

292

ручным способом с применением некоторого насилия. В более тяжелых случаях вправлению может препятствовать сместившийся нижний конец локтевой кости, расположенный (против нормы) на одном уровне (а чаще ниже суставной поверхности) с укоротившейся лучевой костью. В этих случаях резекция нижнего конца локтевой кости на протяжении 2-3 см значительно облегчает вправление. Если же оно не удается, небольшая операция - резекция нижнего конца локтевой кости - не только дает косметическое улучшение и сглаживает деформацию, но и улучшает функцию в лучезапястном суставе, уменьшает боли.

Неправильное сращение переломов лучевой кости в типичном месте наблюдается часто. В зависимости от характера смещения дистального конца лучевой кости отмечается большая или меньшая деформация и ограничение функции лучезапястного сустава.

Основными причинами неправильного сращения и деформаций являются: 1) плохая и недостаточная репозиция; 2) повторное смещение отломков в гипсовой повязке после уменьшения отека; 3) сильное раздробление эпифиза; даже после хорошего вправления отломки в таких случаях нередко вновь смещаются и при поврежденной суставной поверхности лучевой кости нарушается конгруэнтность сустава; 4) большая компрессия эпиметафиза лучевой кости, которая обычно наблюдается при переломах у пожилых людей; вследствие разминания губчатой кости сращение происходит с укорочением лучевой кости и, таким образом, выпячивающаяся головка локтевой кости располагается ди-стальнее суставной поверхности лучевой кости; лучезапястный сустав расширен; 5) полный разрыв связок нижнего лучелоктевого сустава и вследствие этого смещение дистального конца локтевой кости; 6) слишком раннее снятие гипсовой лонгеты и применение лечебной гимнастики (до сращения перелома); это может привести к повторному смещению отломков и деформации.

Имеется большая градация деформаций, дисфункций и кометиче-ских нарушений. В связи с этим следует различать случаи, в которых нужно применить хирургические способы. Если деформация не выражена и не вызывает сколько-нибудь значительных нарушений функций, операция не показана. Даже при значительных деформациях под влиянием лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии часто восстанавливается вполне удовлетворительная функция кисти.

Оперативное вмешательство показано при значительной деформации, нарушении конгруэнтности и функции лучезапястного сустава и при посттравматическом деформирующем артрозе, которые часто являются причиной болей в лучезапястном суставе.

У молодых людей, особенно у женщин, при деформации даже без значительных нарушений функций часто возникает необходимость в оперативном исправлении косметического дефекта. Если деформации сопровождаются остеопорозом Зудека, операция не должна предприниматься до тех пор, пока признаки этого синдрома нарастают, остаются стабильными или продолжают уменьшаться. Иначе говоря, операция по поводу деформации возможна лишь после полной ликвидации синдрома острого болезненного посттравматического остеопороза.

В большинстве случаев оперативное вмешательство приводит к улучшению как внешнего вида, так и функции лучезапястного сустава. Выбор оперативного вмешательства зависит от характера деформации и степени нарушения функции сустава.

1. Часто при неправильно сросшихся переломах предплечья в типичном месте со значительной деформацией, выпиранием нижнего конца локтевой кости, который расположен дистальнее суставной поверхности лучевой кости, функция лучезапястного сустава может быть значительно ограничена. В этих случаях небольшая операция - косая ре-

293

Рис. 81. Резекция дистального конца локтевой кости при неправильно сросшемся переломе в типичном месте.

зекция на протяжении 2-3 см дистального конца локтевой кости, в определенной степени блокирующего движения .в лучезапястном суставе, не только уменьшает деформацию и сглаживает косметическое нарушение, но и улучшает функцию сустава и уменьшает боли. После поднадкостничного удаления конца локтевой кости необходимо сшить края периоста и таким образом соединить конец резецированной локтевой кости с lig. collateral carpi ulnare (рис. 81). После операции накладывают гипсовую лонгету от локтя до головок пястных костей на 10-12 дней. Затем назначают лечебную гимнастику и тепловые процедуры.

2. Простая корригирующая остеотомия показана при угловых искривлениях оси лучевой кости, если длина этой кости и артикулирующая поверхность сохранены. После остеотомии отломки соединяют с помощью спицы толщиной 2-3 мм, которая проводится через оба отломка и фиксирует их в правильном положении. Один конец спицы выводят над поверхностью кожи. Если между отломками образовалась щель, ее заполняют губчатой костью, взятой из крыла подвздошной кости, или гомокостью. После операции накладывают гипсовую повязку от локтевого сустава до головок пястных костей. Спицу удаляют через 4-6 нед, а гипсовую повязку - через 8 нед после операции.

3. Если лучевая кость укорочена, показана простая корригирующая остеотомия лучевой кости с резекцией дистального конца локтевой кости. Отломки лучевой кости фиксируют так же, как было указано выше, а резецированную часть локтевой кости используют как аутотранс-плантат. В ряде случаев удлинить лучевую кость после остеотомии можно за счет пересадки костного аутотрансплантата, взятого с наружной части дистального конца локтевой кости по Кемпбеллу.

4. В некоторых случаях при тяжелых деформациях с разрушением радиоульнарной суставной поверхности, деформирующем артрозе, нарушении функции и болях возникает вопрос об артродезе лучезапяст-ного сустава; при этом в ряде случаев производится также резекция дистального конца локтевой кости.

294

5. Раздробленные переломы эпифизарной области с повреждением ростковой зоны у детей могут вызвать преждевременное прекращение роста лучевой кости; степень нарушения роста и возникающую вследствие этого деформацию трудно предсказать. Переломы лучевого эпифиза с подозрением на повреждение ростковой зоны следует контролировать каждые 6-12 мес, чтобы определить судьбу росткового хряща. У маленьких детей несоответствие роста лучевой кости может потребовать резекции дистального локтевого росткового хряща. Этого не следует делать у детей в возрасте, в котором приближается фаза окостенения эпифиза лучевой кости. В таких случаях целесообразнее произвести поднадкостничную резекцию 2-3 см локтевой кости выше росткового хряща дистального конца локтевой кости и затем соединить дистальный и проксимальный отломки при помощи шва или винта.

Несращение дистального конца лучевой кости - редкое осложнение. В этих случаях, как правило, имеется укорочение лучевой кости. Производят резекцию дистального конца локтевой кости на протяжении 2-3 см, сопоставление отломков лучевой кости, фиксацию их посредством спицы, один конец которой выводят над кожей, и костную трансплантацию губчатыми костными пластинками. Спицу удаляют через 6 нед, а гипсовую повязку - через 8-10 нед.

ПЯТНИСТЫЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОПОРОЗ И ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Пятнистый посттравматический остеопороз, или так называемая острая трофоневротическая костная атрофия Зудека, или острый болезненный остеопороз, - нередкое осложнение после переломов предплечья в типичном месте- Патогенез этого осложнения полностью не выяснен, вероятнее всего, в основе лежат сосудистые и нейротрофиче-ские нарушения. Болезнь характеризуется развитием значительного отека и напряжением в мягких тканях кисти и пальцев. Отмечаются циркуляторные нарушения в мягких тканях и костях. Кожа приобретает пурпурный цвет со стеклянным блеском, на ощупь она холодная. Пальцы отечны, выпрямлены, движения в пальцевых суставах почти полностью отсутствуют, в пястно-фаланговых - весьма ограничены, в лучезапястном суставе также ограничены. Всякая попытка активных или особенно пассивных движений вызывает сильную, подчас мучительную боль. Нередко больные вследствие вынужденного фиксированного положения руки испытывают также боли в локтевом и плечевом суставах. Процесс длительный, продолжается несколько месяцев.

На рентгенограммах отмечается пятнистый остеопороз, захватывающий нижнюю часть лучевой и локтевой костей, запястные и пястные кости, фаланги пальцев.

Хотя травматический остеопороз встречается и у молодых, однако у пожилых людей это осложнение наблюдается чаще и протекает более тяжело и продолжительно. Движения пальцев у них восстанавливаются медленнее и труднее, чем у молодых. Наряду с тяжелыми формами посттравматического остеопороза отмечаются менее выраженные формы, при которых восстановление происходит легче и быстрее. Обычно при тяжелых формах боль начинает стихать через 2-3 мес после, казалось, почти застывшего состояния; в течение многих месяцев продолжает улучшаться состояние руки, уменьшается отек и восстанавливается функция пальцев, хотя в некоторых случаях ограничение ее все же остается.

Лечение заключается в футлярной блокаде выше места поражения 80 мл 0,25% раствора новокаина, назначении анальгетиков, массажа, теплых ванночек и, самое важное, в побуждении к активным и пассив-

**

ным движениям в течение длительного времени, пока не наступит выздоровление.

Неврит срединного «ерва, описанный Г. И. Турнером (1926), может возникнуть в результате ушиба нерва в момент травмы или сдавления рубцовой тканью или костью в том месте, где нерв проходит на ладонной поверхности в запястном канале под ладонной и поперечной запястными связками. Клиническая картина характеризуется постоянной болью с атрофией мышц тенара и межпястных промежутков. Это осложнение иногда может потребовать сравнительно небольшого хирургического вмешательства, заключающегося в освобождении срединного нерва. Синдром сдавления срединного нерва не следует смешивать с синдромом травматического остеопороза.

Разрыв сухожилия длинного разгибателя I пальца - осложнение, которое наблюдается в более позднем периоде после травмы. Разрыв этого сухожилия происходит под влиянием постоянного трения над костным выступом, образовавшимся в результате смещения дисталь-ного отломка лучевой кости в тыльную и лучевую стороны. Лечение состоит в сшивании сухожилия и перемещении его за пределы поврежденной бороздки лучевой кости или в выравнивании этой бороздки.

ГЛАВА XIV

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА И СУСТАВОВ ЗАПЯСТЬЯ

-

ВЫВИХИ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА

<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>