<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Больные начинают ходить через 4 нед после операции с помощью костылей, без нагрузки на больную ногу. Во избежание асептического некроза головки бедра до восстановления ее спорности и выносливости не следует нагружать поврежденную ногу ранее 5-6-го месяца после операции; обычно еще через 1-1/2 мес разрешают ходить с палкой. Необходимо каждые 1-2 мес рентгенологически проверять положение гвоздя и сращение перелома. Гвоздь удаляют через небольшой разрез спустя 10-12 мес после операции, если рентгенограмма показала, что костное сращение наступило (рис. 120).

Отсутствие консолидации почти всегда объясняется техническими погрешностями. Трехлопастный гвоздь служит исключительно механическим целям создания неподвижности на месте перелома; он способствует первичному, или прямому, сращению перелома. Трудоспособность больных, оперированных внесуставным способом, восстанавливается через 7-18 мес.

После остеосинтеза субкапитальных переломов шейки бедра несращение наблюдается чаще, чем при трансцервикальных и базальных переломах. Причина заключается в том, что небольшой проксимальный конец гвоздя, введенный в головку бедра, не может обеспечить необходимое для сращения обездвижение отломков. Для лучшей фиксации отломков при субкапитальных переломах целесообразно вводить гвоздь трансартикулярно- через головку ,и дно вертлужной впадины на глубину 1-1,5 см (рис. 121). До сращения и последующего извлечения гвоздя движения в тазобедренном суставе должны быть исключены. Если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного, после операции лучше наложить укороченную тазобедренную гипсовую повязку на 4 мес. Во многих случаях больные даже после неудавшегося остеосинтеза (несращение, асептический некроз) в течение некоторого периода удовлетворительно передвигаются.

В последние годы в ряде случаев для создания лучших условий сращения медиальных переломов шейки бедра и профилактики асептических некрозов головки мы дополняем остеосинтез аутопластикой большого вертела на питающей ножке (Ю. П. Колесников, 1969). Для этого производится остеотомия большого вертела в горизонтальном направлении. Большой вертел на питающей сухожильно-мышечной ножке передвигается через линию перелома, внедряется в головку бедра и фиксируется в этом положении винтом (рис. 122). Операция эта применяется также для лечения «есрошихся переломов с небольшим рассасыванием шейки и в начальной стадии асептического некроза головки бедра.

У некоторых пожилых больных при переломах шейки бедра целесообразно применять косую подвертельную остеотомию (рис. 123) или эндопротезирование. Это дает возможность оперированным через короткий период (3-4 нед) после операции начать ходить, нагружая конечность.

При трансцервикальных и базальных переломах, когда имеется угроза развития ложного сустава, например при оскольчатых переломах шейки бедра, мы производим не остеосинтез, а косую подвертельную остеотомиюлш-Мак-Маррею (McMurray, 1936) с фиксацией специальной металлической пластинкой или эндопротезирование (см. с. 385)!

374

\

Рис. 120. Варусный (аддукци-онный) перелом шейки бедра до и после остеосинтеза трехлопастным гвоздем.

В последние годы многие авторы (М. Henderson, 1941; McMurray, 1949; Lippman, 1960; J. Charnley, 1962, и др.) вместо трехлопастного гвоздя предложили болты-винты, винт с гайкой, винт-штопор, винт с пружиной, поддерживающий постоянное давление между отломками. И. Е. Шумада (1970) производит остеосинтез медиальных переломов шейки бедра костными гомо-гетеротрансплантатами. Однако данные литературы, а также наши длительные наблюдения показывают, что частота асептических некрозов голшки бедра при использовании этих .фиксаторов увеличилась, а количество несращений не уменьшилось. Закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем Смит-Пе-

375

Рис. 121. Трансартикулярный остеосинтез -еубкапитального перелома шейки бедра.

Рис. 122. Варусный (оскольчатый) медиальный перелом шейки бедра, репозиция при помощи скелетного вытяжения (а); остеосинтез трехлопастным гвоздем с перемещением большого вертела через линию перелома по Колесникову (б). Снимок через 3 мес.



Рис. 123. Косая подвертельная остеотомия

при свежем медиальном переломе шейки

бедра.

а - до операции; б - после операции; в - пластинка-цапка Каплана - Антонова.

Рис. 124. Эпифизеолиз головки бедра. Остеосинтез тремя тонкими штифтами Ноулса.

терсена все еще является основным методом лечения переломов шейки бедра. Что касается зпифизеолиза головки ,бедра, то для остеосинте-за более целесообразно применять гвоздики Мура или штифты Ноулса (рис. 124).

Большинство местных осложнений после переломов шейки бедра является следствием неправильного лечения и оперативно-технических ошибок. Однако даже при правильном лечении могут развиться осложнения в результате нарушения кровоснабжения головки и шейки бедра, первичного (во время травмы) повреждения головки или повреждения «в процессе вмешательства. К основным осложнениям относятся несращение, ложный сустав шейии бедра, асептический некроз головки и остеоартроз тазобедренного сустава.

Несросшиеся переломы и ложные суставы шейки бедра

Несращение аддукционных переломов шейки бедра, почти как правило, наблюдается вследствие диагностических ошибок и после консервативного лечения. Однако и после остеосинтеза различными видами фиксаторов (трехлопастный гвоздь, винт, болт и др.) в 10-20% случаев костного сращения не наступает. В большинстве случаев несращение после остеосинтеза является результатом оперативно-технических ошибок (плохая репозиция отломков, диастаз между «ими, неправильное введение трехлопастного гвоздя, недостаточная фиксация отломков) и неправильного ведения послеоперационного периода, слишком ранняя нагрузка на поврежденную конечность до сращения отломков и восстановления ее спорности и выносливости). Нужно подчеркнуть, что несращение после остеосинтеза в части случаев возникает вследствие тяжелых расстройств кровоснабжения головки и шейки и интерпозиции сумки между отломками.

Симптомы и распознавание. Основными признаками He-сросшихся переломов шейки бедра являются боли в тазобедренном суставе, неустойчивость конечности из-за подвижности на месте перелома, укорочение ее, невозможность передв-игаться без костылей, хромота и быстрая утомляемость. Трудоспособность снижена. У большинства

378

вольных отмечаются постоянные боли, иногда они ноющие, непостоянные, возникающие преимущественно при ходьбе. Боли могут отсутствовать. Постоянные боли в тазобедренном суставе и невозможность ходить с опорой на конечность нередко превращают больных в беспомощных инвалидов, неспособных даже к самообслуживанию. Некоторые больные не могут передвигаться даже с помощью костылей; многие из них не покидают свое жилище, а иногда и постель до конца жизни и должны мириться с тяжелой и в определенном смысле беспросветной участью.

При плохо леченных или совсем нелеченных переломах рассасывание шейки может произойти настолько "быстро, что через 6-8 нед после травмы перелом можно считать несращенным. Однако в большинстве случаев рентгенологически и клинически отличительные черты несращения выясняются лишь через 4-6 мес.

Рентгенологическое исследование при несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра имеет исключительное значение как для диагностики этого осложнения, так и для правильного выбора метода лечения. "По снимкам необходимо определить истинную величину остатков шейки, состояние головки, степень варусной деформации и взаимную емещаемость отломков.

Л е_д.е н и е. При установлении показаний и выборе способа операции важно учитывать ряд обстоятельств и прежде всего общее состояние и возраст больного, хотя сам по себе пожилой возраст не может служить противопоказанием к операции; важнее физическое и психическое состояние больного. Все же, если у пожилого человека отсутствуют боли в тазобедренном суставе или они незначительные и при этом имеется плотное фиброзное сращение отломков, дозволяющее удовлетворительно передвигаться с помощью костылей, от операции следует воздержаться.

В настоящее время при несросшихся переломах шейки бедра применяют пять типов операций. Выбирая методику операции, нужно учитывать не только общее состояние больного, но и степень рассасывания шейки бедра (отсутствие ее, незначительное, умеренное и полное рассасывание) и отсутствие или наличие аваскулярного некроза головки.

1. В нес у ставной остеосинтез трехлопастным гвоздем мы производили у больных с несросшимися переломами шейки и ранние, сроки (до 3-6 мес) в случае отсутствия или очень незначительного рассасывания шейки и отсутствия аваскулярных изменений в головке.

В предоперационном периоде, помимо подготовки, направленной на улучшение общего состояния больного, мы проводим в течение 3- 10 дней скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцовой кости с грузом 6-10 иг для низведения бедра и правильного сопоставления отломков.

Открытый остеосинтез слишком травматичен для пожилых людей, при нем повреждается капсула тазобедренного сустава с проходящими в ней сосудами и ухудшаются условия для кровоснабжения головки бедра. Однако многие, даже очень ослабленные, больные хорошо переносят внесуставной остеосинтез при несросшихся переломах шейки бедра.

В тех случаях, когда, несмотря на сколачивание, между отломками остается небольшой диастаз параллельно металлическому гвоздю, мы, как и другие авторы (В. Г. Вайнштейн, 1948; С. В. Кашкаров, 1958; Т. King, 1939, и др.), вводим костный аутотраноплантат, а в последнее время предпочитаем аллотрансплантат. После остеосинтеза накладывалась гипсовая повязка с тазовым поясом на 2-3 мес.

Изучение отдаленных результатов показало, что когда имелось небольшое рассасывание шейки бедра и отсутствовали аваскулярные из-

379

менения в головке, исход операции был хороший. При несросшихся переломах и ложных суставах со значительным рассасыванием шейки бедра результаты были-неудовлетворительные. Это свидетельствует о том, что операция остеосинтеза как с костным трансплантатом, так и без него в таких случаях применяться не должна.

2. Высокая косая под вертельная остеотомия по Путти - Мак-Маррею в настоящее время рассматривается как основной оперативный метод лечения несроошихся переломов и ложных суставов шейки бедра (М. О. Фридланд, 1960; К- М. Винцентини, 1960; А. В. Каплан, 1962; В. М. Лирцман, 1962; Leadbetter, 1944; Speed, 1946; F. Smith, 1959, и др.). Основная щель операции - изменение неблагоприятных для процесса сращения -биомеханических условий при перемещении диафиза иод головку бедра.

Операция показана при несрастающихся переломах и ложных суставах шейки бедра с частичным ее рассасыванием и отсутствием или слабо выраженным расстройством кровоснабжения в головке бедра при удовлетворительном общем состоянии больного.

Мы считаем, что следует стремиться проводить высокую косую под-вертельную остеотомию без вскрытия тазобедренного сустава, обнажения ложного сустава и удаления рубцовой ткани между фрагментами. Благодаря этому операция становится не столь травматичной и переносимой даже для пожилых больных. Кроме того,при открытом1 способе разъединенные отломки становятся слишком подвижными, труднее удерживаются в нужном положении, а условия кровоснабжения головки и шейки ухудшаются.

Большинству больных IB предоперационном периоде для низведения бедра мы накладывали скелетное вытяжение за бугристость больше-берцовой кости с грузом 4-в кг на 2-3 нед.

Операция производится под эндотрахеальным наркозом. Продольный разрез делают по наружной поверхности бедра в верхней части. Плоскость пересечения бедренной кости должна проходить косо - снаружи внутрь, снизу вверх, т. е. из подвертельной области (на 1 - 1,5см ниже основания большого вертела) через малый вертел или несколько выше. Пересечение кости должно быть точным (слишком высокая, как и слишком низкая остеотомия не обеспечивает условий для создания необходимой опорности). Затем диафиз бедра , передвигают внутрь с таким расчетом, чтобы внутренняя половина пересеченного диафиза подошла под плоскость несращения шейки и головки бедра. Ногу при этом отводят. Если перемещению бедра внутрь мешает подвздошно-поясничная мышца, ее следует пересечь у малого вертела или сделать остеотомию малого вертела. Таким образом, устраняется препятствие, мешающее перемещению бедра кнутри./При косой подвертельной остеотомии улучшается спорность конечности, исправляется варусная деформация и создаются условия для сращения ложного сустав. Во всех случаях при высокой косой подвертельной остеотомии мы соединяем большой вертел с диафизом бедренной кости посредством специального металлического фиксатора. До остеотомии в последние годы мы производим ОСтеосинтез между головкой и вертелам длинным винтом или трехлопастным гвоздем для того, чтобы головка и вертел не разошлись после остеотомии. После остеотомии и перемещения проксимального конца бедра под головку бедра в этом положении производится остеосинтез разъединенных отломков металлическим фикса-тором, который прочно удерживает перемещенный диафиз бедра в (приданном положении и предотвращает вторичное смещение.

В последние годы мы с успехом пользуемся предложенным нами (А. В. Каплан, А. И. Антонов, 1966) фиксатором. Он представляет собой пластинку с зубцами. После остеотомии и перемещения диафиза бедра под головку пластинку изгибают так, что зубцы внедряются в

380

Рис. 125. Ложный сустав шейки бедра. Под-вертельная остеотомия и фиксация пластинкой-цапкой Каплана-Антонова, а - до операции; б - фиксация пластинкой; в - после удаления пластинки.

проксимальный отломок, представленный большим вертелам; пластинку фиксируют к диафизу бедренной кости винтами. Такой остеосинтез снижает опасность смещения отломков, уменьшает срок ношения тазобедренной гипсовой повязки. Это преимущество имеет исключительно важное значение для больных преклонного возраста (рис. 125).

После операции на всю конечность на срок около 2 мес накладывают гипсовую повязку с тазовым поясом, манжетой на здоровое бед-,ро и деревянной распоркой между ногами. Обездвижение отломков

381

уменьшает боль и в первыедни облегчает уход за больными. Однако-иногда у пожилых людей приходится отказываться от гипсовой повязки и укладывать конечность <в отведенном положении на шину с небольшим вытяжением для иммобилизации конечности. После снятия) гипсовой повязки проводятся лечебная гимнастика, массаж, физио- и гидротерапия.

Изучение отдаленных результатов высокой косой подвертельной остеотомии показало, что по мере увеличения срока, прошедшего с момента операции, функциональные результаты улучшаются. Даже если сращения шейки не происходит, бедро вполне удовлетворительно-выполняет свою опорную функцию. Аваокулярные изменения в головке бедра, отмеченные до операции, не только не прогрессируют, а, наоборот, в большинстве случаев получают обратное развитие. Очевидно, создаются условия для реваскуляризации головки за счет исчезновения режущей силы «а месте перелома, а также благодаря подведению под головку освеженной поверхности диафиза бедренной кости.

( Основными противопоказаниями к высокой косой остеотомии являются значительное смещение дистального отломка кверху и невозможность после остеотомии подвести верхний конец бедренной кости под головку, а также полное или почти полное рассасывание шейки бедра с образованием большого диастаза между отломжами, превышающего ширину диафиза бедренной кости. Эта операция не должна применяться у больных преклонного возраста при тяжелом общем состоянии. Заслуживают также внимания клиновидная остеотомия Пауэльса-и операция Блаунта, при которых вертикальная плоскость несращенного перелома шейки бедра принимает горизонтальное положение, что способствует сращению отломков.

3. Реконструктивные операции на тазобедренном, суставе применяются при ложных суставах шейки бедра, осложненных полным рассасыванием шейки, деструкцией головки и значительным смещением отломков. Из-за сложности оперативной техники,, длительности вмешательства и особенностей послеоперационного периода реконструктивные операции производятся главным образом у лиц молодого и среднего возраста. Восстановление опорной способности конечности и достаточного объема движений в тазобедренном суставе достигается пластической реконструкцией верхнего сегмента бедра, при которой создаются головка и шейка. Предложены большое количество операций для восстановления функции тазобедренного сустава при ложных суставах шейки (В. Р. Брайцев, 1927; М. Я. Шадин„ 1957; В. И. Фюшкин, 1959; Н. Д. Новаченко, А. А. Корж, 1963; J. Вгас-kett, 1925; Albec, 1940; Whitmann, 1945; Б. Бойчев, К- Чеканов, 1961), аутопластическая пересадка хрящевой шапочки на вертельный конец, бедренной кости (операция Мура) или «а остаток шейки, металлический колпачок Смит-Петерсена и др. В последние годы применяется также пересадка полусустава аллокости (М. И. Панова, 1957; А. С. Имамалиев, 1959; М. В. Волков, 1959; В. Г. Вайнштейн, 1959; С. Т. Зацепин, 1959, и др.). Все эти операции имеют свои показания и противопоказания, которые должны учитываться в каждом случае.

4. Артродез тазобедренного сустава показан при ложных суставах, сопровождающихся рассасыванием шейки бедра, тяжелым асептическим некрозом головки и деформирующим артрозом, болями и нарушениями функции сустава. Эта операция из-за необходимости длительной гипсовой иммобилизации применяется у лиц крепкого здоровья, не страдающих сопутствующими заболеваниями. Противопоказаниями служат преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, изменения другого тазобедренного сустава, позвоночника (типа деформирующего спондилеза и остеохондроза).

382

Создание анкилоза в пораженном тазобедренном суставе избавляет от болей и восстанавливает опоросшособность конечности. Несмотря на отсутствие движений в тазобедренном суставе, больные хорошо ходят и выполняют большинство трудовых процессов. Общий срок фиксации в гипсовой повязке после операции обычно составляет не менее 4-8 мес. Артродез тазобедренного сустава ;может служить операцией выбора у тех больных с ложным суставом шейки бедра и асептическим некрозом головки с деформирующим артрозом, которых из-за обширных изменений в суставе нельзя оперировать другим методом.

5. Э н дол р отезИ(р о в а;н и е как метод операции при ложных суставах шейки бедра и асептических некрозах головки см. ниже.

Асептический некроз головки бедра и остеоартроз тазобедренного (сустава после перелома шейки бедра

Это осложнение может развиться после любой травмы тазобедренного сустава (вывих, ушиб), но в подавляющем большинстве случаев наблюдается после переломов шейки бедра. Асептические некрозы головки после абдукционных (вколоченных) переломах и после остеосин-теза аддукционных (невколоченных) переломов шейки бедра встречаются в 10-15%. Некроз головки и остеоартроз после перелома шейки бедра могут развиться как при сращении, так и при несращении перелома (рис. 126). В головке бедренной кости при любом .переломе шейки всегда в большей или меньшей степени нарушается кровоснабжение и возникают трофические расстройства. Однако если после перелома шейки бедра отломки вскоре вправлены и хорошо фиксированы, то в; большинстве случаев кровоснабжение головки восстанавливается. ЕСЛИ кровоснабжение недостаточное, вся головка или отдельные ее участки, лишенные питания, подвергаются некрозу.

Восстановление головки бедра лосле перелома возможно только-при условии такой реваскуляризации, которая обеспечивает достаточное кровоснабжение, рассасывание некротизированной кости и замещение ее вновь образованной костной тканью. Чем полнее и быстрее происходит реваскуляризация головки бедра, тем благоприятнее условия для сращения отломков и восстановления спорности и выносливости1 головки. Процесс этот достаточно длителен и протекает не всегда с одинаковой скоростью.

Вновь образованная кость в (головке после перелома шейки бедра плохо противостоит давлению. Лишь после того, как костные балки окончательно оформятся и примут соответствующую силовым напряжениям архитектонику, головка бедра может выполнять свою естественную опорную функцию.

Остеоартроз тазобедренного сустава может развиться как следствие асептического некроза головки, на почве механического повреждения суставного хряща во время травмы или оперативного вмешательства, нарушения кровоснабжения в подхрящевом слое и IB некоторых случаях из-за несоответствия суставных поверхностей, возникающего-после сращения (перелома с повернутой головкой.

Симптомы и распознавание. При развивающемся асептическом некрозе головки бедра, несмотря на сращение отломков, иногда спустя много времени (1-2 года и более) после травмы или остеосин-теза появляются ноющие боли в тазобедренном суставе. С каждым днем становится труднее ходить, уменьшается шаг, нога быстро устает; в покое, особенно при лежаний, боли постепенно стихают, но чувство «нытья» ме прекращается. Приходится вновь прибегать к оставленной палке и костылям. Появляется приводящая и сгибательная контрактура бедра. Жизнеспособность головки может быть изучена рентгенологически. Хотя этот метод не .абсолютно надежен, особенно

383

при начальной степени омертвения, большая плотность участка кости, обычно в верхнем полюсе головки бедра, по сравнению с окружающей структурой указывает на нарушение кровообращения и некроз головки. Крапчатый (испещренный) вид головки, появившийся после длительного наблюдения, свидетельствует о замещении некротизированных участков жизнеспособной костью. Для установления диагноза очень важно сравнительное рентгенологическое исследование.

При некрозах головки после сращенных переломов различаются определенные стадии процесса. В I стадии отмечаются боли ноющего характера в тазобедренном суставе, небольшая хромота, Рис. 126. Асептический некроз головки бедра уменьшение размера шагов. На при сросшемся вальгусном (абдукционном) пе- рентгенограмме в этот период из-реломе шейки бедра. менений не определяется. Во II

стадии клинические явления нарастают, под хрящевой тканью головки на ограниченном участке возникает очаг некроза, окруженный более разреженной зоной кости, создается впечатление наличия секвестра. В III стадии отмечается компрессионный перелом головки под очагом некроза. В IV стадии происходит процесс замещения, восстановления и развития деформирующего артроза.

Асептический некроз головки бедра встречается не только после остеосинтеза аддукционных переломов шейки бедра, .но и в результате абдукционных переломов. Асептические некрозы наблюдаются преимущественно после горизонтальных вальгусных переломов шейки бедра, несмотря «а костное -сращение. При горизонтальном вальгусиом переломе, в особенности при слишком ранней нагрузке, головка находится под влиянием силы давления и как бы зажата под верхней частью вертлужной в-падины, что способствует развитию асептического некроза, деструкции и деформации. Окончательная судьба головки выясняется лишь через 1/а-2 года, а иногда и через 3 года после травмы или остеосинтеза.

Профилактика деструктивных изменений головки состоит в рациональном лечении, обеспечивающем возможность скорейшего восстановления кровообращения. В некоторых случаях для улучшения кровоснабжения головки бедра остеосинтез дополняют аутопластикой большого вертела на питающей ножке (Ю. П. Колесников, 1969). 3 «переходный период» восстановления апорности и выносливости головки и шейки следует избегать нагрузки на конечность. Слишком ранняя нагрузка до полной перестройки трабекул способствует развитию асептического некроза головки бедра.

Лечение. Чрезвычайно важно при подозрении на развивающийся асептический некроз головки и артроз тазобедренного сустава рано начать лечение при слабовыраженных клинических симптомах, когда четких проявлений деструктивного процесса на рентгенограммах еще нет. Прекращение нагрузки на конечность в течение длительного срока, покой, гипсовая иммобилизация тазобедренного сустава, а в ряде случаев легкое вытяжение для разгрузки сустава, лечебная гимнастика и

массаж, новокаиновая блокада, физиотерапия и бальнеологическое лечение в начальном периоде могут остановить дальнейшее развитие деструктивного процесса в головке бедра и тазобедренном суставе.

При асептическом некрозе головки после остеосинтеза и наступившем сращении перелома шейки показано удаление гвоздя.

В далеко зашедших случаях асептического некроза и артроза, сопровождающихся сильными болями, возникает вопрос об оперативном лечении. Однако выбор способа операции, особенно у больных пожилого и старческого возраста, бывает весьма трудным. Наиболее эффективны артродез или восстановительная операция, но для старых людей они слишком травматичны.

Заслуживает внимания операция Фосса в разных модификациях для уменьшения болей в тазобедренном суставе при асептическом некрозе головки бедра и деформирующем артрозе. Операция производится под общим, реже местным обезболиванием. Первым продольным разрезом обнажают большой вертел и верхнюю часть бёдра. Широким остеотамом отсекают большой вертел вместе с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичными мышцами. Нижний край отсеченного и смещенного на 2-3 см кверху и назад большого вертела двумя толстыми шелковыми швами пришивают ,к верхнему краю остеотоми-ровэнной поверхности кости. Далее широкую фаоцию бедра в этой же ране крестообразно рассекают и рану зашивают. Второй разрез делают в области передней нижней ости подвздошной кости. Поперечно пересекают сухожилие m. rectus femoris. Третьим разрезам в области паховой складки пересекают сухожильные прикрепления m. adductor magnus у лобковой и седалищной костей и m. iliopsoas у малого вертела.

В послеоперационном периоде целесообразно на 2-3 нед наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом 2-5 кг.

iB результате выключения приводящих и отводящих мышц, находившихся в состоянии контрактуры, устраняется давление на головку бедра, несколько расширяется суставная щель, движения становятся свободнее и в преобладающем большинстве случаев уменьшаются, а иногда и полностью исчезают боли. В начальных стадиях асептического некроза в ряде случаев состояние головки улучшается. Однако у некоторых больных отмечается ослабление ее устойчивости. Следует отметить, что эта технически простая операция легко переносится даже пожилыми людьми; она достаточно эффективна, так как обычно снимает или облегчает боли на продолжительное время. У старых людей при тяжелых формах асептического некроза головки бедра, если общее состояние позволяет, можно произвести эадопротезирование или артродез.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ

ШЕЙКИ БЕДРА

Эндопротезирование применяется нами широко при переломах шейки бедра в пожилом и старческом возрасте и наряду с остеосинтезом является одним из основных методов лечения этих повреждений.

Для замещения всего тазобедренного сустава или только головки и шейки бедра предложен ряд эндопротезов: эндолротез-полусустав (головки и шейки бедра) Жюде (J. Judet, R. Judet, 1947), Цивьяна, Мура- Каплана - Антонова (ЦИТО) и другие модели, полный эндопро-тез тазобедренного сустава Жюде, Сиваша, Каплана - Антонова, Мов-шовича и др.

Эндопротез .конструкции Сиваша использовался в основном у больных среднего возраста, не страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями и остеопорозом. Применение такого эндопротеза при вы-

25-924 385

раженном остесторозе приводит к протрузии чашки эндопротеза в полость малого таза. Использование этого протеза у старых, ослабленных больных не показано из-за большой травматичности и расширенного объема операции (необходимость резекции проксимальной части бедра до уровня малого вертела, обработка фрезами вертлужной впадины, вколачивание искусственной впадины), сопровождающейся значительной кровотготерей. Поэтому полную замену тазобедренного сустава эндопротезом Сиваша, по нашему мнению, можно производить при переломах и ложных суставах только у больных молодого и среднего возраста.

В начале 60-х годов мы (А. В. Каплан и А. И. Антонов) видоизменили цельнометаллический эндопротез Мура и при лечении свежих несросшихся переломов и ложных суставов ,шейки бедра в пожилом и старческом возрасте начали применять модель, названную эндопротезом Мура - ЦИТО.

Преимущество эндопротезирования по сравнению с остеосинтезом - возможность ранней нагрузки (через 3-4 нед со дня операции), что имеет существенное значение у ослабленных больных. Раннее начало ходьбы избавляет больных от гипостатической пневмонии, пролежней, а также других осложнений, которые часто встречаются у старых людей при длительном постельном режиме.

Аллопластическое замещение головки и шейки бедра (полусустав) является операцией выбора при всех субкатштальных переломах шейки со смещением отломков у больных старше 70-75 лет.

Показания к этой операции, по нашему мнению, следующие:

1) субкапитальные, многооскольчатые переломы шейки бедра;

2) невправимые переломы шейки при неудаче закрытой репозиции;.

3) вывихи бедра с переломами шайки и головки;

4) переломы шейки бедра при выраженном старческом остеопорозе;.

5) переломы шейки бедра у больных, страдающих болезнью Пар-кинсона, гемипарезом, нерезким старческим слабоумием, ревматоидным полиартритом и другими заболеваниями, лишающими их возможности передвигаться на костылях без нагрузки на конечность;

6) некоторые патологические переломы шейии бедра;

7) несращенные переломы и ложные суставы у старых людей;

<8) асептический некроз головки бедра с выраженным болевым синдромом.

Определенное значение для выбора метода операции при свежих переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста имеет состояние кровоснабжения головки. В этом плане при свежих переломах шейки бедра надо принимать во внимание три основных фактора: 1) характер перелома; 2) общее состояние больных; 3) состояние кровоснабжения сломанной головки (А. В. Каплан и др., 1972).

Эндопротезирование противопоказано при тяжелых сопутствующих заболеваниях, не поддающихся комплексному лечению до операции и угрожающих летальным исходом на операционном столе или развитием грозных осложнений непосредственно после операции. Эндопротезирование противопоказано больным, которые до операции были прикованы к постели и не имеют перспектив ходить после операции.

Старые люди более тяжело переносят эндопротезирование, чем закрытый остеосинтез. Поэтому, если риск эндопротезирования слишком велик, следует произвести (если состояние больного позволяет) остеосинтез шейии бедра. Даже при неудовлетворительном отдаленном результате это обеспечит больному приемлемое существование в ближайшее время.

Эндопротезирование в пожилом и старческом возрасте мы производим под комбинированным внутривенным наркозам с применением-виадр!ила, нейролептанальгетиков (дроперидол, палвфиум).

Рис. 127. Эндопротез Мура-ЦИТО.

общий вид; б - препарат: через 2 мес - хорошее прорастание костной ткани через фигурные

отверстия.

При переломах шейки бедра у лиц .пожилого и старческого возраста мы пользуемся протезом Мура - ЦИТО (модель Каплана-Антонова). Этот эндопротез в отличие от конструкции Мура имеет шейку, приближенную по форме и размерам к естественной, что позволяет сохранить нормальное натяжение ягодичных мышц (рис. 127). Протез состоит из головки, шейки и стержня, который вводят в костномозговой канал. Изготовляется эндопротез Мура- ЦИТО из титанового сплава и отличается большой прочностью благодаря расширенной верхней части. Размеры головок эндопротеза: 42, 44, 46, 48 и 50 мм. Расширенная часть, которая соответствует вертельной области бедренной кости, имеет два фигурных отверстия, предназначенных для прорастания костной ткани. Это обеспечивает надежную фиксацию протеза в костномозговом канале. Стержень эндолротеза удлинен (20 см) и имеет четырехгранную форму для более устойчивого положения протеза в костномозговом канале, исключения ротационных и поршневых движений.

Для выполнения эндопротез-ирования /в ЦИТО разработаны специальные инструменты: пробойник--для образования отверстия в межвертельной области, через .которое вводят штифт эндопротеза; рашпиль, по форме и размерам соответствующий штщфту, с помощью которого образуются ложе и канал в межвертельной Области и в диафи-зе бедренной кости; насадка для введения эндопротеза в костномозговой канал (надевается на головку эндопротеза и защищает его от ударов молотка); лопаточка для вправления искусственной головки в вер-тлужную впадину.

При эндопротезировании головки бедра мы пользуемся доступом Мура и Гибсона в нашей модификации (1959). Этот доступ к тазобедренному составу представляет собой комбинацию нижнезаднего доступа Мура и заднебокового доступа Гибсона (рис. 128).

Рис. 128. Задний доступ к тазобедренному суставу по Гибсону-Муру-Каплану.

Объяснение в тексте.

Доступ Мура: кожный разрез дугообразной формы начинают на 5 см диетальнее-И кпереди от задненижней ости подвздошной «ости, проводят к верхнепереднему краю большого вертела, продолжая далее по наружной поверхности бедра, и рассекают волокна большой ягодичной мышцы. Прикрепляющиеся к большому вертелу среднюю и малую ягодичные мышцы оттягивают кпереди и кверху. Сухожилия коротких ротаторов бедра отсекают. Капсулу сустава рассекают вдоль оси шейки бедра.

По Гибсону, рассекают фасцию большой ягодичной мышцы и отсекают среднюю и малую ягодичные мышцы.

Нами (1965) объединеныэти два доступа: рассекается не большая ягодичная мышца, а ее фасция, средняя же и малая ягодичные мышцы не отсекаются.

Доступ Мура-Гибсона-Каплана у лиц тюжилого и старческого возраста целесообразен в связи с его малой травматичностью, незначительной кровопотерей и быстротой выполнения. При этом доступе не повреждаются крупные сосуды, сохраняются точки прикрепления ягодичных мышц, большой вертел и в то же время создаются условия для ревизии тазобедренного сустава, удаления -головки бедра и введения эндопротеза. Благодаря щадящему доступу можно рано начать

388

движения в тазобедренном суставе и ходьбу с нагрузкой на конечность, не обязательна иммобилизация после операции, так как опасность вы-зиха искусственной головки бедра минимальна. Приводим описание комбинированного доступа Мура-Гибсона-Каштана и основных этапов эндопротезирования головки бедра протезом Мура - ЦИТО.

1. Больного укладывают на здоровый бок. Кожный разрез имеет слегка дугообразную форму выпуклостью ипереди. Его начинают на 5 см дистальнее и кпереди от задненижней ости подвздошной кости и ведут к верхнепереднему краю большого вертела, продолжая далее ;по наружно-задней поверхности бедра на 10-12 см ниже верхушки большого вертела (общая длина разреза около 25 см). Лоскут кожи с подкожной клетчаткой широким крючком оттягивают кзади. Предлежит большая ягодичная мышца, переходящая в фасцию (рис. 128, а, б).

2. Фасцию большой ягодичной мышцы и бедра рассекают на всем протяжении кожного разреза. Большую ягодичную мышцу оттягивают кзади. Предлежат большой вертел и прикрепляющиеся к нему средняя и малая ягодичные мышцы, а также короткие ротаторы бедра (грушевидная, близнецовые, наружная и внутренняя запирательные, квадратная мышца бедра). Иногда в нижнем углу раны видна прослойка жировой клетчатки, в которой проходит седалищный нерв (рис. 128, в, г).

3. Конечность слегка ротируют кнутри. Среднюю.и малую ягодичные мышцы оттягивают крючком кпереди и кверху. Сухожилия коротких ротаторов бедра отсекают у места (прикрепления к большому вертелу и мышцы оттягивают кзади. Предлежит задняя часть капсулы тазобедренного сустава.

4. Капсулу сустава крестообразно рассекают, а ;при выраженных Рубцовых изменениях и оссификации иссекают на этом участке. Конечность сгибают в коленном суставе и ротируют кнутри. Предлежат поверхности излома шейки бедра, внутренняя поверхность большого вертела, малый вертел, задний край вертлужной впадины (рис. 128, д,е).

5. Головку бедра с останками шейки удаляют из вертлужной впа-дины.

6. Внутреннюю поверхность впадины осматривают и удаляют остатки круглой связки. Хрящевой покров вертлужной впадины мы оставляем нетронутым. Это обеспечивает в дальнейшем хорошее скольжение головки эндопротеза и предупреждает возможность протрузии вертлужной впадины в связи с остеопорозом.

7. Прямым долотом удаляют остатки шейки бедра. Точно у основания бывшей шейки пробойником удаляют участок губчатой кости. Рашпилем в вертельной области и костномозговом канале бедренной кости образуют ложе для ножки эндопротеза. Необходимый диаметр головки эндопротеза определяют до операции ото рентгенограмме. После удаления головки штангенциркулем уточняют диаметр головки бедра и подбирают эндопротез с соответствующей по размеру головкой. Ее «примеряют» к вертлужной впадине, куда хорошо подобранная головка протеза плотно входит.

8. Легким ударам молотка штифт эндопротеза забивают в костномозговой канал бедренной кости таким образом, чтобы основание шейки эндопротеза совпадало с основанием бывшей шейки бедра. В некоторых случаях для лучшей фиксации ножки зндопротеза в канале бедренной кости и для ускорения прорастания костной ткани через фигурные окна мы заполняем эти отверстия и заклиниваем ножку костным трансплантатом. Для этого обычно мы используем удаленную головку, сняв с ее поверхности хрящевой покров, и костный гомо- или аутотрансплантат.

9. С помощью лопаточки головку зндопротеза вправляют в верт-лужную впадину. При этом производят тракцию конечности по длине



389

Рис. 129. Свежий медиальный перелом шейки бедра, а - до операции; б - после операции эндопротезирования.

_

и осторожную ротацию кнаружи. После вправления головки начинают пробные движения :в тазобедренном суставе.

10. Капсулу тазобедренного сустава по возможности ушивают. Сухожилия коротких ротаторов бедра подшивают к большому вертелу. Накладывают швы на фасцию большой ягодичной мышцы, подкожную клетчатку и кожу (рис. 129, 130).

Обращаем внимание «а некоторые детали операции.

После удаления головки бедра долотам отсекают остатки дисталь-ной части шейки. Часто задняя часть шейки закрыта ягодичными мышцами. Чтобы не оставлять эту часть и целиком удалить всю шейку, следует отодвинуть крючками ягодичные мышцы кпереди, осмотреть область, прилежащую к большому вертелу, и обнаруженные остатки шейки удалить.

Мы считаем, что при эндопротезировании следует по возможности сохранять капсулу сустава (если она полноценна: не склерозирована и не оссифицирована). При сохранившейся капсуле мы ни разу не наблюдали образования оссификата. Наоборот, сохранившаяся капсула вместе с подшитыми ранее отсеченными ротаторами служит надежной защитой головки эндопротеза в вертлужной впадине и предупреждает его вывих. Наконец, при сохранении капсулы можно без особых опасений разрешить ходьбу через 3-4 нед.

I Обработка рашпилем костномозгового канала необходш Без этого нельзя забивать протез, так как, если он не «сядет» до конца, а (мы начнем настойчиво подбивать его, могут возникнуть трещины и переломы диафиза бедра. Чтобы (избежать этих осложнений, надо продолжать обработку костномозгового канала рашпилем до тех пор, пока он не войдет в канал до отметки. Если из-за узости канала или плотной костной перемычки это не удается, необходимо просверлить канал толстым сверлом, опять-таки до тех лор, пока рашпиль, повторяющий

390

Рис. 130. Ложный сустав шейки бедра после остеосинтеза трехлопастным гвоздем. а-до операции; б-после операции эндопротезирования.

форму ножки шротеза, «е войдет в канал до отметки. После этого осторожными ударами в костномозговой канал вбивают протез.

Известно, что в норме антеверсия шейки и головки по отношению к диафизу бедра составляет 10-15°. При введении штифта эндопротеза надо сохранять нормальную антеверсию протеза.

/Введение протеза в положении ретроверсии обусловит излишнюю наружную ротацию оперированной конечности, а введение протеза в положении излишней антеверсии вызовет внутреннюю ротацию. Чтобы не допустить этих ошибок, обнажают малый вертел) (что легко удается при рассечении мягких тканей в области малого вертела) и (по нему) ориентируются привведении штифта зндопротезаг)

Еще одно травило эндопротезирования заключается в (полном введении штифта эндопротеза в костномозговой канал бедренной кости таким образом, чтобы снование шейки эндопротеза совпадало с основанием бывшей шейки бедра!} Неполное введение штифта приводит к тому, что оперированная конечность становится длиннее здоровой.

(Йосле введения стержня эндопротеза в костномозговой канал искусственную толовку вправляют с помощью лопатки в вертлужную впадину.уПри этом производят тракцию конечности ло длине и осторожную ротацию кнаружи. Если головка протеза не низводится до уровня вертлужной впадины, тракцию надо усилить.) Если же и после этого не удается низвести головку эндопротеза до уровня впадины (это бывает при ложных суставах, когда до операции не накладывали скелетного вытяжения и дистальный отломок остался смещенным кверху), приходится частично отсекать среднюю и малую ягодичные мышцы, что весьма нежелательно.

В тех случаях, когда головка протеза при вправлении упирается в задний край вертлужной впадины, головку надо приподнять с помощью лопатки, не прекращая тракцию по длине.

391

Рис. 131. Полный эндопротез тазобедренного сустава Каплана-Антонова- Лирцмана-Пожариского.

Рис. 132. Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедра эндоггротезом Каплана-Антонова-Лирцмана-Пожариского. а - до операции; б - после операции.

При несоблюдении указанных травил введения штифта эндопроте-за в костномозговой канал, грубом и насильственном нправлевии головки в вертлужную впадину может произойти перелом диафиза бедра, особенно при остеопорозе, столь частом у пожилых и старых людей.

После эндопротезирования по .поводу свежих переломов шейки бедра в тех случаях, когда вертлужная впадина была глубокой, головка

зндопротеза точно соответствовала ей по размеру и удалось ушить капсулу, гипсовую повязку не накладывали. Оперированной конечности придавали положение отведения и легкой наружной ротации. Фиксацию осуществляли предложенным А. С. Чхаидзе специальным башмаком с поперечной планкой и штангой, благодаря которым конечность удерживалась в приданном положении наружной ротации.

Если эндопротезирование производилось по поводу несросшихся переломов или ложных суставов со значительным смещением дисталь-ного отломка кверху, а также при уплощенной вертлужной впадине, неточном соответствии ее и головки эндопротеза или когда не удалось ушить капсулу тазобедренного сустава, для профилактики вывиха эндопротеза осуществлялась гипсовая иммобилизация. Мы накладывали гипсовую повязку с укороченным тазовым поясом, манжетой на здоровое бедро и распоркой между ногами. Оперированной конечности придавали положение отведения и наружной ротации. В послеоперационном периоде необходимо уделять внимание профилактике осложнений.

Гипсовую повязку я деротационный башмак снимали через 3 нед после операции. К. этому сроку больным разрешали сидеть в постели со спущенными ногами. Ходить с частичной нагрузкой на оперированную конечность позволяли через месяц со дня операции. Если больные вначале не могли пользоваться костылями, для обучения ходьбе -применяли специальную «ходилку».

Обычно через 2-3 мес после операции больные начинали передвигаться с палочкой, которой рекомендуется пользоваться постоянно. Возможность .передвижения с нагрузкой на конечность через 4 нед после эндопротезирования значительно облегчает самообслуживание.

В 1970 г. мы (А. В. Каплан, А. И. Антонов, iB. M. Лирцман и В. Ф. Пожариский) предложили разборный эндопротез (рис. 131) для тотальной замены тазобедренного сустава при переломах шейки бедра. При этом виде эндолротезирования нет необходимости в резекции проксимального конца бедренной кости, рассверливании и углублении вертлужной -впадины. При (фиксации тазовой части протеза у людей пожилого возраста, как правило, мы не удаляем хрящевую поверхность вертлужной впадины. Хрящ удаляется лишь при значительных изменениях.

Для введения эндопротеза указанной конструкции используется задний доступ к тазобедренному суставу, модифицированный нами (см. с. 383).

Эндопротез для тотальной замены тазобедренного сустава при переломах шейки бедра состоит из стержня с отверстием для прорастания костной ткани, который вводится в костномозговой канал бедренной кости, шейки и шаровидной головки. Тазовая часть протеза сделана в виде полусферы, снабженной эксцентрично расположенным выступом, по форме повторяющим кривизну задневерхнего утолщенного края вертлужной впадины. Благодаря этому выступу, а также отверстиям, в которые вводятся винты-шурупы, тазовая часть эндояротеза прочно крепится к краям и дну вертлужной впадины. Поверхность полусферы, обращенная к вертлужной впадине, гладкая. Внутренняя поверхность искусственной впадины, как и поверхность головки, покрыта тонким слоем специальной пластмассы, отличающейся большой прочностью к стираникГ, что обеспечивает легкое вращение шаровидной головки. Головка протеза соединяется с тазовой частью с помощью двух полуколец и винтов, поэтому можно стерилизовать эндопротез в разобранном виде. Разборная конструкция позволяет вводить эндопротез как в собранном, так и в разобранном виде, что значительно облегчает и упрощает операцию.

393

Эндопротез для полной замены тазобедренного сустава у людей пожилого и старческого возраста мы с успехом применяли лри переломах и ложных суставах шейки бедренной кости на фоне тяжелого деформирующего коксартроза, а также при переломах вертлужной впадины шейки и головки бедра (рис. 132).

Хотя у пожилых и старых людей риск при эндошротезироваиии выше, чем при остеосинтезе трехлопастным гвоздем все же при соответствующей предоперационной подготовке, обезболивании, отработанной операции и тщательном ведении лослеоперационного периода летальность .при зндопротеэировании сравнительно невысокая.

Эндопротезирование у ряда пожилых людей является единственной (пусть даже только на несколько лет) операцией, позволяющей выйти из тяжелого, беспомощного состояния и вскоре начать обслуживать себя.

. МЕЖВЕРТЕЛЬНЫЕ И ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА

Межъертельные и чрезвертельные переломы встречаются наиболее часто у пожилых и старых людей. В (молодом возрасте эти- переломы встречаются преимущественно у мужчин и возникают под влиянием тяжелой травмы. Среди больных пожилого возраста с чрезвертельны-ми переломами женщины встречаются в 7 раз чаще, чем мужчины.

Механизм вертельных переломов у пожилых людей такой же, как переломов шейки бедра, :и обычно связан с,падением и нетяжелым ушибом в области большого вертела. У лиц старше 70 лет чаще возникают вертельные переломы, а у пожилых или приближающихся к этому возрасту людей (50-60 лет) -иереломы шейки бедра. Большая частота вертельных переломов у стариков, как показали наши исследования, связана с особенно резким остеопорозом вертелов: в губчатом веществе образуются большие ячейки и «пустоты»; корковый слой вертелов истончается, становится очень слабым и хрупким.

Симптомы. При вертельных переломах и переломах шейки бедра симптомы сходны. Однако лри вертельных переломах отмечаются значительная припухлость и гематома в области тазобедренного сустава, которая распространяется по наружной поверхности верхней трети бёдра. БОЛИ при вертельных переломах более резкие и состояние больных непосредственно после травмы более тяжелое. Наружная ротация при вертельных переломах большая, чем при переломах шейки бедра; наружный край стопы обычно прилегает к постели.

Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными. Основание проксимального отломка своей внутренне-задней компактной частью, имеющей в нижнем конце форму короткого или длинного зубца, на большую или меньшую глубину внедряется в опон-гиозную ткань большого вертела и образует в ней «дупло». При чрез-вертельных переломах нередко наблюдаются раздробление большого , вертела и отлом малого вертела. Отмечается смещение отломков по ! длине в пределах 1-3 см и часто уменьшается шеечно-диафизарный "уг"ол с образованием coxa vara.

Мы различаем семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра (рис. 133).

Первый тип. Межвертельный перелом (вколоченный) с незначительным смещением или без такового. Плоскость перелома проходит параллельно <и несколько кнаружи от основания шейки - вне суставной капсулы. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным или образуется легкая степень coxa vara. Небольшая степень наружной ротации конечности.

_j В_T_gj)_oji__T_Hjn1 Межвертельный .перелом (невколоченный) со значительным смещением и расхождением отломков. Встречается сравни-

:



.





Рис. 133. Типы (I-VII) межвертельных и чрезвертельных переломов.

тельно редко -coxa vara. Значительная степень наружной ротации конечности.

Третий тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) с зияющей широкой щелью между отломками или без нее. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным или образуется легкая степень coxa vara. Средняя степень наружной ротации. Встречается сравнительно часто.

Четвертый тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) со значительным смещением и глубоким внедрением основания шейки в спонпюзное вещество большого вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела и отлом малого вертела. Coxa vara резко выражена. Большая степень наружной ротации. Самый частый вид перелома.

Пятый т «л. Чрезвертельный перелом (невколоченный) со значительным смещением, без внедрения основания шейки в спонгиозное вещество большого вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела и отлом малого вертела. Соха vara резко выражена. Большая степень наружной ротации. Встречается часто.

Шестой тип. Чрезвертельно-диачризарный перелом с незначи-: тельным смещением или без него. Перелом обычно винтообразный, ча- сто оскольчатый; распространяется на большой вертел и верхнюю треть" диафиза бедра. Шеечно-диафизарный угол нормальный. Нерезкая степень наружной ротации. Наблюдается сравнительно редко.

Рис. 134. Чрезвертельный перелом бедра с отрывом малого вертела. Лечение вытяжением, костное сращение перелома без укорочения. Полное восстановление функции.

Седьмой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным смещением. Перелом обычно винтообразный, часто оскольча-тый: распространяется на большой вертел и верхнюю треть бедра. Ше-ечно-диафизарный угол сохранен или отмечается легкая степень соха vara. Резкая степень наружной ротации наблюдается сравнительно редко.

Лечение. Межвертельные и чрез-вертельные переломы бедра в отличие от переломов шейки обычно хорошо срастаются как при консервативном, так и при оперативном лечении. Это объясняется хорошим кровоснабжением, большим массивом окружающих мягких тканей, а также тем, что вертельная область покрыта надкостницей. Кроме того, как уже было сказано, часто при вертельных переломах имеется внедрение отломков.

Летальность при этих переломах у пожилых и старых людей высокая. В связи с этим у всех пожилых больных вне зависимости от применяемого метода лечения чрезвычайно важно предупредить легочные осложнения. Дыхательная гимнастика должна проводиться несколько раз св течение дня. Большое значение имеют уход и предупреждение пролежней, медикаментозное лечение, направленное на улучшение сердечно-сосудистой деятельности, профилактика тромбоэмболических осложнений.

Для лечения межвертельных и чрезвертельных переломов применяются скелетное вытяжение, гипсовая повязка и остеосинтез.

Лечение постоянным вытяжением и кокситной гипсовой повязкой. Основная цель при лечении переломов без смещения (I, III и IV типы) заключается в том, чтобы предупредить смещение отломков и удержать их в правильном положении до костного сращения. Это может быть достигнуто постоянным вытяжением. Мы никогда не накладываем накожного клеевого вытяжения у лиц пожилого возраста, так как оно не только вызывает раздражение кожи, но и сдавливает сосуды и мягкие ткани, в результате чего может наступить нарушение кровоснабжения конечности, которое у старых

396

Рис. 135. Чрезвертедьный перелом шейки бедра после операции остеосинтеза двухлопастным цельным гвоздем с накладкой ЦИТО.

людей и без того недостаточно. Кроме того, накожное вытяжение замедляет ток крови по венам и может служить причиной тромбофлебита и некрозов.

Спицу проводят через мыщелки бедра или, чаще всего, через бугристость большеберцовой кости.

При переломах без смещения вытяжение должно действовать по прямой линии, т. е. ногу нельзя отводить, так как при этом отломки могут разойтись и при III типе перелома может возникнуть coxa vara. Лишьпр_ичрезвертельных переломах, когда между отломками вверху зй*яетПпиро,кая щель (вариант III типа), производится вытяжение при небольшом отведении. Груз подвешивают небольшой (4-6 кг). Вытяжение прекращают через 7 нед. Через 2 мес после травмы разрешается ходить с костылями. Нагружать конечность можно через 2/2-3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3-ЗМес.

Лечение этих переломов может проводиться и в кокситной гипсовой повязке.

При межвертельных и чрезвертельных переломах сообщением вытяжение производится с грузом 8-10 кг. Груз постепенно, начиная со 2-3-й недели, уменьшают до 5-6 кг к 4-й неделе. Конечность при межвертельных переломах со смещением (II тип) лежит без отведения, а при чрезвертельных переломах и чрезвертельно-диафизарных переломах со смещением (IV, V и VII типы) -в положении среднего отведения; при этом устраняют наружную ротацию. Сроки сращения при "межвертельных и чрезвертельных (V-VII типы) переломах со смещением, а также при расклинении вытяжением вколоченных чрезвертельных переломов (V тип) достигают 2/2-3!/2 мес. Ходить разрешают через 3-4 мес, вначале с помощью костылей. Полная нагрузка на конечность допускается через 4-5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4/2-6 мес.

Анатомические и функциональные результаты при лечении меж- / вертельных и чрезвертельных переломов вытяжением в 91% случаев | дают хорошие и удовлетворительные результаты (рис. 134).

397

Рис. 136. Наложение компрессионно-дистракционного-аппарата при чрезвертельных и межвертельных переломах. Объяснение в тексте.

При лечении межвертельных и чрезвер-тельных переломов постоянным вытяжением нередко трудно удержать отломки в правильном положении в течение длительного срока. В результате этого нередко происходит вторичное смещение отломков и сращение в порочном положении. Для многих больных пожилого и особенно старческого возраста такое лечение неприемлемо, а подчас невыносимо. Неприемлема для них также кокситная гипсовая повязка. Причина заключается в том, что при длительном вынужденном лежании возникают пневмонии и пролежни. Кроме того, в таких условиях у больных старческого возраста быстро начинают обостряться пред существующие хронические заболевания, а также прогрессирует старческий маразм. Летальность при консервативном лечении старше 60 лет достигает 25-30%.

.s Остеосинтез межвертельных и чрезвертельных переломов бедра. Высокая летальность у старых людей при лечении чрезвертельных переломов вытяжением послужила основанием к оперативному лечению с целью более быстрой активации больных и предупреждения осложнений. Вначале (1935) мы применяли остеосин-тез трехлопастным гвоздем при межвертельных переломах, а в послевоенный период использовали трехлопастный гвоздь с боковой накладкой. В настоящее время мы выполняем более простой остеосинтез при помощи двухлопастного гвоздя с пластинкой, расположенной под углом к гвоздю.

Больному с межвер.тельным и чрезвертельным переломами бедра при поступлении накладывают скелетное вытяжение. На 3-5-й день производят операцию, обычно под эндотрахеальным наркозом. Разрезом длиной 10-12 см по наружной поверхности бедра, начиная на 2-

398



Рис. 137. Ложный сустав в области межвертельного перелома бедра после остеосинтеза

гвоздем с боковой накладкой у больного 48 лет. Костная аутопластика; по передней

поверхности трансплантат фиксирован двумя винтами. Костное сращение.

а - до операции; б - костное сращение через 4 мес.

3 ом выше верхушки большого вертела, обнажают место перелома. После сопоставления отломков из подвертельной области в шейку бедра вводят толстую направляющую спицу. Сделав рентгеновский снимок и убедившись, что стояние отломков и положение направляющей спицы правильные, вводят по ней трехлопастный гвоздь с каналом и накладкой .или двухлопастный гвоздь с угловой пластинкой/Для этого двухлопастный гвоздь с надетой на него направляющей муфтой из нержавеющей стали вводят из подвертельной области по предварительно введенной направляющей спице в шейку и головку бедра. Спицу после рентгенологического контроля удаляют, а боковую пластинку гвоздя привинчивают к наружной поверхности верхней части диафи-за бедра. Для этого двухлопастный гвоздь с надетой на него направляющей муфтой, сделанной из нержавеющей стали, вводят из подвер-тельной области по предварительно введенной направляющей спице в шейку и головку бедра. Спицу после рентгенологического контроля удаляют, а боковую пластинку гво|здя привинчивают к наружной поверхности верхней части диафиза бедренной кости (рис. 135).

В послеоперационном периоде особое внимание уделяют профилактике легочных осложнений, пролежней и т. д. С первых же дней проводится лечебная гимнастика. Через 2 нед больные начинают ходить с помощью костылей или палки. У некоторых ослабленных пожилых больных для снижения травматичное™ операции и убыстрения сращения при вколоченных чрезвертельных переломах следует пренебречь укорочением конечности и варусным положением шейки бедра. Не следует при этом расклинивать отломки и производить репозицию. Под наркозом или местным обезболиванием положение отломков фиксируют двухлопастным гвоздем с боковой привинчивающейся накладкой. Такая операция очень проста и дает возможность в ближайшие дни

399

присаживаться в постели я очень быстро начать ходить с костылями. Летальность среди оперированных 10-12%.

Компрессяонно-д ист р а к цси о н н ы и метод. В последнее время мы используем у некоторых пожилых и старых людей этот метод при лечении вертельных переломов. Для этого применяется аппарат Илизарова. Через нижний метафиз проводят две или четыре перекрещивающиеся спицы, которые фиксируются в одном или двух кольцах (рис. 136, а). На таз и верхнюю часть бедра накладывают гипсовую повязку, в которую вгипсовывают спицы, проведенные через ость подвздошной кости и вертикальные распорки аппарата (рис. 136,6). Затем осуществляется дистракция. Больные в ближайшие дни после операции начинают ходить. Через 1/2-2/2 мес аппарат снимают. Этот метод используется у не очень тучных и ослабленных больных при вертельных переломах преимущественно I, III, V и VII типов.

Лечение ранними движениями. Некоторые люди с вертельными переломами могут быть настолько ослаблены, что их нельзя лечить ни скелетным вытяжением, ни гипсовой повязкой, ни остеосин-тезом. У таких больных не следует расклинять отломки вытяжением. "Нужно ограничиться пребыванием в постели в возможно удобном положении. Конечность фиксируют между двумя колбасовидными мешками с песком. При резкой ротации кнаружи можно осторожно попытаться несколько исправить положение. Мешки укладывают так, чтобы они препятствовали повороту ноги кнаружи. Можно достичь этого также путем наложения гипсового «деротационного сапожка» с ватной подкладкой, к которому сзади гипсовыми бинтами прикрепляют горизонтальную палку. Нужно следить, чтобы в области пятки не образовались пролежни. Через несколько дней, когда боли утихают, больных начинают сажать, а затем приучать ходить на костылях.

<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>