<< Пред. стр.

стр. 19
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Вместо широкой фасции в настоящее время мы пользуемся лавсановой или капроновой лентой.

Операция восстановления собственной связки надколенника в позднем периоде. В этих случаях применяют такую же пластику лоскутом из широкой фасции. Для того чтобы можно было рано начать движения в коленном суставе и при этом избежать разрыва полоски фасции, в некоторых случаях мы накладывали параллельный проволочный шов. Иногда проводим проволоку через канал, просверленный в поперечном направлении в надколеннике-и под бугристостью большеберцовой кости.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Вывихи в коленном суставе встречаются редко, составляя 1,3- 1,9% всех вывихов. К ним относятся вывихи голени и вывихи надколенника.

45Г

Рис. 167. Двусторонний разрыв собственной связки надколенника, а - до операции: высокое стояние надколенников; б - операция восстановления собственной связки надколенника по Каплану - нормальное положение надколён*

НИКОВ.

ВЫВИХИ ГОЛЕНИ

Под этим вывихом по существу подразумевается вывих большебер-цовой кости, так как малоберцовая кость не сочленяется с суставной поверхностью нижнего эпифиза бедра. Вывих голени происходит под воздействием прямой и непрямой травмы. Голень при вывихе и подвывихе может сместиться вперед, назад, внутрь и кнаружи.

Наиболее часто встречаются передние и наружные вывихи голени. Нередко наблюдаются сочетанные виды смещения: переднебоковые и заднебоковые; одновременно может произойти ротационное смещение голени кнутри или кнаружи.

Вывихи голени, особенно полные, сопровождаются значительными «повреждениями сумки и связок коленного сустава. Бывают разрывы крестообразных связок, одной или обеих боковых связок, разрывы менисков, собственной связки надколенника. Тяжелым осложнением является повреждение кожи, превращающее закрытый вывих в открытый.

Иногда вывихи голени сочетаются с переломами мыщелков бедра, голени и коленной чашки.

Вывихи голени, особенно задние полные, могут сопровождаться повреждением, в большинстве случаев сдавлением и ушибом, сосудисто-нервного пучка. Решающее значение для сохранения конечности в этих случаях имеет немедленное вправление вывиха, что предупреждает развитие некроза и тромбообразования. Нам пришлось у одного больного с полным задним вывихом голени ампутировать бедро в связи с некрозом конечности. Больной поступил через 7 ч после травмы, вывих был тут же вправлен, однако кровоснабжение голени не восстановилось и развился некроз. При исследовании ампутированной конечности было выявлено, что сосуды не разорваны, а ушиблены и затромбированы.

Симптомы и распознавание. Диагностика полных вывихов голени в большинстве случаев не представляет затруднений. Значительно сложнее выявить подвывихи, особенно при большом кровоизлиянии в отеке в области коленного сустава. Конечность часто бледна и синюшна, температура кожи понижена, отмечается значительный отек голени и стопы.

Для полного вывиха характерно выпрямленное положение и значительное укорочение конечности, для неполного - слегка согнутое положение без укорочения. Голень смещена вперед, назад или в сторону, часто ротирована.

Активные движения в коленном суставе при вывихе невозможны, пассивные движения незначительного объема возможны при неполных вывихах.

Большое значение для правильного диагноза имеет рентгенологическое исследование (рис. 168).

При обследовании необходимо определить пульс на стопе, характер и степень расстройства кровообращения, чувствительности и двигательной функции.

Лечение. Вправление должно производиться безотлагательно, так как расстройство кровообращения, обусловленное вывихом, может вызвать подчас необратимые изменения в сосудах и привести к гангрене конечности.

Вправлять вывихи, особенно полные, лучше под общим обезболиванием. В большинстве случаев вправление не вызывает особых затруднений. Больного укладывают на перевязочном столе или на полу на одеяле или матраце. Помощник сгибает конечность в тазобедренном суставе и производит вытяжение по оси конечности. Хирург одновременно одной рукой оказывает давление на выступающие мыщелки бедра, а другой - на выступающие мыщелки голени, стремясь при

*

459



Рис. 168. Полный вывих голени до (а) и после (б) вправления.

.

этом сдвинуть голень при передних вывихах назад, при задних - вперед, при наружных - внутрь, а при внутренних - кнаружи.

Не следует прибегать к грубым приемам, например сгибать или разгибать конечность в коленном суставе, так как может произойти разрыв сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке, особенно при полных вывихах. После вправления скопившуюся в коленном суставе кровь удаляют посредством прокола. Отсасывать жидкость из коленного сустава часто приходится по нескольку раз, так как развивается травматический синовит. После отсасывания крови накладывают гипсовую гильзу на слегка согнутый (5°) коленный сустав. С первых же дней больной в гипсовой повязке должен производить активные сокращения мышц, а через 10-12 дней - активно поднимать ногу. Ходить с помощью костылей больной начинает через 3-4 нед без нагрузки, лишь через 6-8 нед разрешается слегка нагружать конечность.

Гипсовый тутор снимают через 8-10 нед после травмы и заменяют съемной гипсовой шиной, которой больной пользуется в течение еще 2-3 нед. После наложения шины назначают массаж и физиотерапевтические процедуры: парафин, озокерит, грязелечение. Движения в коленном суставе начинают не раньше чем с 8-й недели. Таких больных нужно лечить в условиях стационара. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. В большинстве случаев благодаря длительной иммобилизации и последующему восстановительному лечению устойчивость и движения в коленном суставе полностью сохраняются. Недостаточная иммобилизация и слишком ранние форсированные движения могут привести к рецидиву вывиха и неустойчивости коленного сустава. В таких случаях больному приходится носить специальный ортопедический аппарат или требуется оперативное вмешательство. Оно заключается в удалении поврежденных менисков, восстановлении крестовидных и боковых связок или в образовании наружных крестообразных связок по нашему способу (см. с. 452).



ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА



Вывих надколенника чаще всего происходит в результате непрямой травмы. Предрасполагающими моментами являются наличие genu val-gum, более сильное выступание внутреннего мыщелка бедра и несоответствие направления четырехглавого разгибателя голени и собственной связки надколенника, так как на болыиеберцовой кости она прикрепляется кнаружи от продолжения оси мышцы (Н. М. Волкович, 1928).

Вывихи надколенника могут быть полные и неполные. Р. Р. Вреден {1927) различает следующие их виды: 1) боковые вывихи - надколенник смещается кнаружи, редко кнутри; 2) торсионные вывихи - надколенник поворачивается вокруг своей продольной оси, обычно в пределах 90°, редко больше; в зависимости от того, в какую сторону направлена хрящевая поверхность вывихнутой коленной чашки, различают наружные, внутренние и передние торсионные вывихи; 3) вывих с внедрением в суставную щель, который встречается значительно реже других. При нем происходит поперечный разрыв собственной связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы; коленная чашка новертывается кзади вокруг своей горизонтальной оси и внедряется в суставную щель.

Чаще всего наблюдаются наружные боковые вывихи, при которых происходит разрыв суставной сумки с внутренней стороны параллельно коленной чашке.

Симптомы и распознавание. Больные жалуются на резкие боли и невозможность активных движений в коленном суставе.

461

Пассивные движения, особенно при неполных вывихах, в незначительных пределах возможны. Нога обычно слегка согнута в коленном суставе, голень несколько повернута кнаружи. Сухожилия разгибателя голени и собственной связки надколенника напряжены. При боковых вывихах коленный сустав расширен в поперечном диаметре, а при торсионных - в переднезаднем. У наружного или внутреннего мыщелка бедра при боковых вывихах определяется выступ, соответствующий сместившемуся надколеннику. При торсионных вывихах с поворотом в 90° на передней поверхности коленного сустава выявляется выступ,, соответствующий наружному или внутреннему краю надколенника. П» бокам выступа прощупываются передняя и задняя поверхности коленной чашки.

Для уточнения диагноза большое значение имеет рентгенологическое исследование. Дифференцировать вывихи надколенника приходится главным образом от ушиба, гемартроза коленного сустава и разрыва мениска.

Лечение. В большинстве случаев вправление вывихов коленной чашки не представляет трудностей. Иногда больные вправляют вывих сами. Вправление лучше производить под местным, а в более трудных случаях - под общим обезболиванием. Для расслабления четырехглавой мышцы розгнутую в колене ногу сгибают в тазобедренном суставе. Вправляют боковые вывихи путем надавливания на надколенник, который обычно смещается на свое место. При вправлении торсионных вывихов чрезвычайно важно предварительно выяснить, в какую сторону обращена хрящевая поверхность коленной чашки, и тогда давление на нее производят в соответствующем направлении. Если в суставе имеется значительное количество крови, до вправления вывиха рекомендуется отсосать ее. После вправления на коленный сустав накладывают гипсовый тутор. С первых же дней больной приступает к активным движениям в тазобедренном, голеностопном суставах и в пальцах. Больной в гипсовой повязке должен напрягать мышцы бедра и голени и поднимать конечность. С 7-го дня разрешается ходить при помощи костылей, а с 10-го дня - без них. Гипсовую повязку снимают на 14- 18-й день, назначают массаж, нефорсированные движения в коленном суставе и физиотерапевтические процедуры (парафин, озокерит, грязелечение). Трудоспособность восстанавливается через 2-3 нед.

Вывихи с внедрением, или, как их еще называют, горизонтальные, лечат оперативным путем. Операцию необходимо производить в ближайшие 1-2 дня после травмы. Она сводится к сшиванию разорвавшейся собственной связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы. Дальнейшее лечение такое же, как описано выше.

Привычные вывихи надколенной чашки также лечат оперативным путем. Для этого предложены пластические операции, препятствующие вывиху коленной чашки, которые производятся на капсуле и сухожилии разгибательных мышц (М. О. Фридланд, 1926; Р. Р. Вреден, 1927; М. И. Ситенко, 1937; М. В. Волков, 1969; A. Krogius, 1928; Б. Бойчев, 1943, и др.).

Второй тип - повреждение центральной части суставной площадки мыщелка и вдавление ее в виде одного или нескольких раздробленных отломков в глубь губчатого вещества верхнего конца болыпеберцовой кости. При этом в одних случаях образуется большой, в других - узкий крайний (при переломах наружного мыщелка - наружный, при переломах внутреннего мыщелка - внутренний) отломок, который отклоняется в сторону и смещается книзу. Об отрывах межмыщелкового выступа см. с. 448.

Симптомы и распознавание. В верхнем отделе голени при переломе мыщелков часто имеются припухлость и разлитаяТе-матома. Отмечается выраженный в большей или меньшей степени гем-а-ртроз- коленного сустава. Контуры его сглажены. В коленном суставе, особенно в верхнем завороте, определяется зыбление, надколенник баллотирует/Если наружный мыщелок смещен книзу или имеется компрессионный перелом его, голень отклоняется кнаружи (genu val-gum); при таком же стоянии внутреннего мыщелка голень отклоняется кнутри (genu varum).

В области мыщелков поперечник голени по сравнению со здоровой стороной увеличен, особенно при переломе обоих мыщелков. Область мыщелков при надавливании болезненна, иногда ощущается крепитация. Определяется боковая подвижность голени в коленном суставе: Покодачивание по пятке вызывает боль в области поврежденного мыщелка. Функция коленного сустава нарушена, активные движения невозможны. Небольшое пассивное сгибание голени возможно. По мере увеличения сгибания усиливается сопротивление движению. Чем больше кровоизлияние и гемартроз, тем труднее распознавание, особенно при переломах мыщелков без значительного смещения. Решающее значение для правильного диагноза имеют рентгенограммы в переднезад-ней и боковой проекциях.

Дифференцировать переломы мыщелков большеберцовой кости приходится от ушиба коленного сустава, разрыва боковой связки, перелома надколенника и перелома мыщелков бедра.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

БЕЗ СМЕЩЕНИЯ

При переломах одного или обоих мыщелков голени без смещения из коленного .сустава удаляют кровь и вводят в него 20 мл 2% рас-1 твора новокаина; затем, накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от ягодичной складки. Повязка фиксирует коленный сустав, согнутый под углом 5°, и стопу под прямым углом. В области коленного сустава повязка должна быть хорошо отмоделирована. Со 2-3-го дня назначают активные движения в тазобедренном суставе, поднимание ноги в гипсе и ритмические сокращения мышц (в особенности четырехглавой) иммобилизованной конечности. Через 5-10 дней разрешают ходить, вначале с помощью костылей без нагрузки на ногу: Гипсовую повязку снимают через 4 нед, назначают движения в коленном и голеностопном суставах, массаж, парафинотерапию. После 8 нед больному разрешают нагружать ногу. Трудоспособность восстанавливается через 2:/2-3 мес после травмы.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

СО СМЕЩЕНИЕМ

При переломе внутреннего мыщелка в результате смещения отломка книзу колено устанавливается в варусном положении, а при переломе наружного мыщелка - в вальгусном. Переломы эти в большинстве случаев бывают вколоченными. -ч. -"ллч.

Нужно поднять отломившийся мыщелок кверху и удерживать его в репонированном положении до тех пор, пока не произойдет костное сращение перелома и восстановление функции коленного сустава. Если мыщёЖГЕГне удается поставить на место, статика и динамика конечности будут нарушены. Для правильной ориентировки очень важно иметь в прямой и боковой проекциях рентгенограммы коленного сустава. Из коленного сустава через прокол итеаеынашт кровь и в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Для того чтобы поднять отломок кверху, поставить оба мыщелка на одном уровне и восстановить нормальную ось конечности, при переломе внутреннего мыщелка голень в колене отводят кнаружи, а при переломе наружного мыщелка, наоборот, приводят. В первом случае внутренняя боковая связка, прикрепляющаяся к внутреннему надмыщелку бедра и мыщелку голени, натягивается и поднимает внутренний мыщелок голени. Во втором случае наружная боковая связка, прикрепляющаяся к наружному надмыщелку бедра и к головке малоберцовой кости, натягивается и подпитает наружный мыщелок голени. Достигнутое положение следует фиксировать гипсовой повязкой

При переломах внутреннего мыщелка больного укладывают на сто-

ле так, чтобы ноги, начиная от ягодичной складки, выступали за край С стола. Здоровую ногу, согнутую в коленном и голеностопном суставах под прямым углом, ставят на табуретку. Больную ногу в выпрямленном положении поддерживает один из помощников за стопу. Наружную поверхность колена смазывают клеолом и к ней приклеивают топкую ватную подушечку размером 10X6 см. Берут 2 м марлевого бинта шириной 10 см, складывают вдвое и середину сложенного бинта кладут на приклеенную подушечку. Один конец проводят спереди, а другой - сзади колена; концы нетуго завязывают одним узлом. Концы бинта («вожжи») передают помощнику, который тянет их снаружи внутрь. На внутреннюю поверхность надлодыжечной области тоже приклеивают подушечку с такими же «вожжами», свободные концы которых направлены в наружную сторону. «Вожжи» передают другому помощнику, который тянет за_них нижнюю часть голени кнаружи. При вправлении внутреннего мыщелка один помощник тянет за «вожжи» колено внутрь, а другой тянет нижнюю часть голени в наружную сторону.

При вправлении перелома наружного мыщелка положение обратное: одну подушечку приклеивают к внутренней поверхности колена, а другую - к наружной .поверхности надлодыжечной области. За верхние «вожжи» тянут колено кнаружи, а за нижние тянут голень кнутри (рис. 172). Тягу следует производить плавно, с силой, достаточной для того, чтобы подтянуть мыщелок кверху. Таким образом выравнивается положение мыщелков и устраняется варусное и вальгусное положение колена при переломах одного мыщелка со смещением.

Разошедшиеся в стороны мыщелки болынеберцовой кости следует сблизить. Это достигается одномоментным сдавлением их между обеими ладонями и при помощи винтовых тисков, которые сразу после сжатия снимают. Сжатие мыщелков и наложение гипсовой повязки производят при непрекращающемся действии двух боковых тяг. Накладывают заднюю лонгету шириной 15 см в 6-7 слоев от ягодичной складки до кончиков пальцев, затем ногу бинтуют 5--6 гипсовыми бинтами шириной 15 см и длиной 5 м. Во время накладывания гипсовой повязки нужно тщательно моделировать место приложения тяги к колену и надлодыжечной области. Когда гипсовая повязка подсохнет, тягу за «вожжи» прекращают и концы их срезают, а отверстия в гипсовой повязке, через которые проходили «вожжи», загипсовывают. Положение отломка и оси сустава контролируют рентгенограммами. В некоторых случаях для дополнительного сближения отломков мы приме-

470

яяем пневматическую компрессию. Для этого на область мыщелка большеберцовой кости до или после наложения гипсовой повязки (через вырезанные окна) помещают два воздушных (пневматических) пелота С ниппельными клапанами. Концы клапанов выстоят наружу из-под гипсовой повязки. После того как гипсовая повязка высохнет, подкачивают в пелоты немного воздуха велосипедным насосом. Больные при этом должны испытывать небольшое давление. Со 2-го дня назначают активные движения в тазобедренном суставе, поднимание ноги в гипсе и ритмические сокращения мышц, прежде всего четырехглавой. На 4-й неделе гипсовую повязку снимают и накладывают новую - без подушечек. - Конечность удерживают в том же положении, чтобы не произошло смещения мыщелка книзу. Больным разрешают ходить с помощью двух костылей без нагрузки на конечность. Гипсовую повязку снимают через 8 нед после перелома и делают конт-

Рис. 172. Вправление перелома внутреннего (а) и наружного (б) мыщелков большеберцовой кости со смещением книзу.

рольную рентгенограмму. Назначают лечебную гимнастику (движения в коленном суставе, ритмические сокращения четырехглавой мышцы), массаж, парафинотерапию, а в более позднем периоде - механотерапию и грязелечение. После снятия гипсовой повязки полная нагрузка Tra-flory не разрешается в течение еще 6-8 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3!/2-5 мес. Лечение таких перломов можно так-

__же проводить вытяжением по длине с боковыми вытяжениями.

\ Нередко одновременно с наружным мыщелком ломается головка ма-

лоберцовой кости (рис. 173). Техника лечения не изменяется.

Лечение перелома обоих мыщелков большеберцовой кости ICJO_CMещеннем". Верхний отдел диафиза большеберцовой кости внедряется между обоими мыщелками и раздвигает их (рис. 174). Чтобы вправить отломки, необходимо низвести диафиз большеберцовой кости и сблизить разошедшиеся мыщелки.

Мы применяем следующий способ лечения. После клинического и рентгенологического исследований из коленного сустава пункцией удаляют кровь и вводят в него 20 мл 2% раствора новокаина. Ногу укладывают в выпрямленном в колене положении на предложенной нами шине с одаой наклонной плоскостью для бедра и голени (рис. 175).

Рис. 173. Перелом наружного мыщелка болыпеберцовой кости и головки малоберцовой кости. Одномоментное вправление путем приведения голени и наложения гипсовой повязки.

а - до лечения: мыщелок смещен книзу и повернут, вальгусное положение голени; б - через 2/j мес после вправления - костное сращение перелома, полное анатомическое восстановление наружного мыщелка голени.

Рис. 174. Перелом обоих мыщелков болыпеберцовой кости со смещением отломков.

Вправление путем вытяжения по длине (а) и сжатия мыщелков ручным (б) способом

или при помощи компрессионного аппарата (в).

Производят вытяжение за спицу, проведенную через надлодыжечную область болынеберцовой кости или через пяточную кость. Стопу подвешивают обычным способом и больного переносят на кровать со щитом. К дуге подвешивают 7-9 кг груза. Через 2-3 дня делают контрольную рентгенограмму. Обычно к этому времени диафиз болыпеберцовой кости под влиянием вытяжения уже низведен, но мыщелки остаются разошедшимися. Если в коленном суставе определяется жидкость, ее удаляют и одновременно вводят 20 мл 2% раствора новокаина. После этого, сдавливая мыщелки обеими ладонями или специальными винтовыми тисками или применяя пневматическую компрессию, накладывают гипсовую повязку при непрекращающемся вытяжении. Груз постепенно уменьшают до 5-7 кг к 15-му дню, а к 30-му - до 4-5 кг. С первых дней назначают лечебную гимнастику (ритмические сокращения мышц, движения в тазобедренном и голеностопном суставах, «игра» коленной чашкой и т. п.). Через 1]/2 мес повязку удаляют, а еще через 2-4 нед снимают скелетное вытяжение. Назначают движения в коленном суставе, массаж, парафино-, грязе- или озокеритоте-рапию. Через 2/2-3 мес после травмы разрешают ходить при помощи двух костылей с небольшой, постепенно увеличивающейся нагрузкой на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 3/2-47з мес после травмы.

При переломе обоих мыщелков голени со смещением мы применяем еще один метод лечения. Производят местное обезболивание, из коленного сустава отсасывают кровь. Через надлодыжечную область болыпеберцовой кости проводят спицу, на которую надевают дугу. После этого на ортопедическом столе производят форсированное вытяжение,выпрямленной конечности за дугу. Тут же делают рентгенограмму. Если диафиз низведен, а мыщелки остались раздвинутыми, их сближают, сдавливая обеими кистями или тисками или применяя пневматическую компрессию. Тут же накладывают гипсовый тутор. В области колена, мыщелков бедра и голени гипсовая повязка должна быть хорошо моделирована. Во избежание вторичного смещения ногу укладывают на шину с наклонной плоскостью. Вытяжение производят за спину. К дуге подвешивают груз в 6-8 кг. Дальнейшее лечение такое же,

эписано выше.

Закрытый компрессионный остеосинтез п е р е л о-:ов мыщелков большеберцовой кости (по Чанли, Воро-новичу, Юсупову и другим способам), имеющий целью плотно сблизить и фиксировать разошедшиеся мыщелки, применяется в тех случаях, когда они не раздроблены. Обычно для этого используют тонкие спицы (2 мм) с небольшим упорным расширением или площадкой на расстоянии 5-10 см от тупого конца спицы.|Мы пользуемся спицами тол-

473

Рис. 175. Скелетное вытяжение за пятку на шине Каплана при переломе обоих мыщелков болыпебер-цовой кости. Под колено и ахиллово сухожилие подложены валики, коленный сустав почти выпрямлен.

щиной 2-2,5 мм, длиной 30 см, имеющими на расстоянии 7 см от тупого конца петлеобразное или булавовиднде_р-асширение (рис. 176).уХля того .чтобы сблизить и фиксировать отломавшиеся мыщелки (один или оба), с помощью дрели проводят через оба мыщелка параллельно две такие спицы на расстоянии 1-2 см во фронтальной плоскости. Одну спицу проводят снаружи кнутри, другую - в обратном направлении. Затем острые концы обеих спиц помещают, временно не зажимая, в соответствующее фиксирующее ложе на обеих ножках дуги Киршнера или другого аппарата. В каждую ножку дуги Киршнера вставляют по растягивающему винтовому приспособлению, в котором временно фиксируют концы спиц. Затем обе спицы натягивают. По мере натягивания упорное расширение спицы приближают к коже. Узким остроконечным скальпелем соответственно месту вхождения спицы прокалывают кожу с обеих сторон и продолжают натягивать спицы до полного погружения их упорного расширения в кость. Делают еще несколько дополнительных поворотов ручек винтовых растягивателей до плотного сближения мыщелков, что контролируется рентгенологически. Затем спицы окончательно зажимают гаечным ключом в фиксирующих приспособлениях дуги Киршнера и удаляют оба натягивающих винтовых приспособления. Места входа и выхода спиц закрывают стерильными наклейками.

Для иммобилизации на выпрямленную в колене ногу накладывают гипсовую лонгетно-циркулярную повязку от ягодичной складки до кончиков пальцев на 1-2 нед. Со 2-го дня назначают ритмические сокращения мышц бедра и лечебную гимнастику (не снимая аппарата). После снятия гипсовой повязки начинают движения в коленном суставе. Через 4--6 нед после проведения спиц их удаляют и назначают такое же лечение, как и после других способов иммобилизации. В течение всего периода нахождения спиц в мыщелках большеберцовой кости нужно следить, чтобы предупредить инфекцию. При малейшем подозрении на инфекцию спицы должны быть удалены. Закрытый компрессионный остеосинтез может быть применен также после одномоментного вправления или вскоре после вправления перелома мыщелков постепенным скелетным вытяжением. Для лечения переломов мыщелков большеберцовой кости используют также компрессионно-дистракци-онный аппарат Илизарова и шарнирный аппарат Волкова-Оганесяна (рис.177, 178).

Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости. Сращение переломов мыщелков большеберцовой кости со смещением отломков в порочном положении приводит к нарушению нормальной оси, статики и динамики конечности, уменьшению ее устойчивости, а также к ограничению подвижности, развитию в последующем деформирующего артроза и постоянным ноющим

474

Рис. 176. Закрытый остеосинтез переломов мыщелковой большебер-цовой кости при помощи двух встречных спиц с упорными площадками, которые натягиваются в дуге.

болям в коленном суставе. Предупредить эти осложнения можно только хорошим вправлением отломков. Если описанными выше приемами репонировать внутрисуставной перелом мыщелков невозможно или не удается, показано оперативное вмешательство.

Остеосинтез лучше всего выполнять на 3-5-й день после травмы. Операцию производят под внутрикостным, спинномозговым или общим обезболиванием. Соответственно Уапередненаруж-«ой или передневнутренней поверхности коленного сустава делают продольный, или дугообразно изогнутый книзу и кзади разрез, который начинается на уровне верхнего края надколенника и идет вниз, огибая поврежденный мыщелок по направлению к бугристости большеберцо-вой кости. Таким путем вскрывают сумку сустава без пересечения боковых связок и обнажают место перелома. Из коленного сустава удаляют кровь и сгустки. Полость сустава промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если разорван мениск, его удаляют. В тех случаях, когда центральная часть суставной площадки мыщелка вдавлена (второй тип перелома мыщелков со смещением) в губчатую кость, с помощью подъемника и кюретки осторожно приподнимают отломки до нормального уровня. Затем приподнимают, прижимают и устанавливают в правильном положении крайний отломок мыщелка. Надо следить, чтобы суставная поверхность отломавшегося мыщелка (при переломах первого и второго типа) оказалась на одном уровне с неповрежденным мыщелком и точно сошлась с ним.

Для хорошей фиксации вправленного мыщелка через оба мыщелка во фронтальной плоскости проводят металлический болт. В некоторых случаях мыщелки можно соединить при помощи длинного винта или костного штифта. Образовавшуюся полость в губчатой кости после поднятия вдавленной центральной части мыщелка плотно заполняют кортикальной и губчатой костной щебенкой (рис. 179)_J| -Хг

При переломе одного мыщелка рану зашивают послойно наглухо я накладывают глухую бесподстилочную гипсовую повязку, фиксирующую коленный сустав под углом 5° и стопу под прямым углом. Швы снимают на 8-й день. Дальнейшее ведение такое же, как при переломах мыщелков без смещения. Болт удаляют через 6-8 мес после остео-синтеза.

Операцию по поводу перелома обоих мыщелков со смещением производят по такому же принципу. Делают лоскутный разрез, обнажающий оба мыщелка сразу без пересечения боковых связок и собственной связки надколенника. Отломки соединяют с помощью одного или двух болтов.

f О п ерацию поднятия мыщелка большеберцовой кости с созданием костной подпорки по способу Ситенко производят при значительных компрессионных застарелых переломах. Делают такой же разрез, как для остеосинтеза одного мыщелка. Из коленного сустава удаляют кровь и сгустки. Широким остеотомом на 1-2 см под плоскостью перелома и параллельно ей производят остеотомию мыщелка голени. Отделившийся мыщелок по всей ширине под-

475

Рис. 177. Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости (а), закрытый остеосив-тез при помощи спиц с упорными площадками на аппарате Волкова-Оганесяна (б).

нимают кверху до уровня неповрежденного мыщелка. Образовавшийся под мыщелком дефект заполняют или заклинивают костным трансплантатом, взятым несколько ниже перелома или с передней поверхности той же большеберцовой кости (рис. 180). Рану зашивают наглухо и на 2 мес накладывают гипсовую бесподстилочную повязку на бедро и голень. В течение этого времени больной должен производить ритмические сокращения мышц иммобилизованной конечности, двигать коленной чашкой, поднимать и опускать ногу и др. Швы снимают на 8-й день. После снятия гипсовой повязки назначают движения в коленном суставе. Нагрузка на ногу разрешается не раньше 3 мес после операции]__д

476

Рис. 178. Застарелый перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (а); лечение при помощи дистракции коленного сустава на аппарате Волкова-Оганесяна (б) и спиц с упорными площадками (в).

ВЫВИХИ ГОЛОВКИ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Головка малоберцовой кости сочленяется с суставной поверхностью наружного мыщелка большеберцовой кости и образует полуподвижный сустав. Вывих в этом суставе встречается чрезвычайно редко. Различают передние и задние вывихи головки малоберцовой кости. Смещение головки кзади, как и перелом ее, может осложниться повреждением малоберцового нерва; при этом стопа и пальцы обычно остаются в положении подошвенного свисания.

477

L

Рис. 179. Остеосинтез мыщелков большебер-цовой кости при помощи болта с гайкой.

а - до операции; б - после операции.

Симптомы и распознавание. Клинически и рентгенологически определяется смещение головки малоберцовой кости. При надавливании головка легко вправляется и вновь смещается в том же направлении, как только прекращается давление.

Лечение. Вправить вывих головки малоберцовой кости легко, но удержать ее в правильном положении в гипсовой повязке трудно, поэтому вывих головки в большинстве случаев лечат оперативно. Делают продольный разрез по переднему краю головки малоберцовой кости. Обнаженную головку легко вправляют. Удерживают ее при помощи швов, наложенных на остатки связочного аппарата, прикрепляющегося к обеим берцовым костям. Головку малоберцовой кости можно также фиксировать к наружному мыщелку большеберцовой кости небольшим металлическим гвоздем или винтом из нержавеющей стали. Гвоздь че-

Рис. 180. Оперативное восстановление мыщелков голени со смещением книзу по способу

Ситенко.

а - наружный мыщелок смещен и вклинен внизу; перелом малоберцовой кости под головкой; разрыв внутренней боковой связки, вальгусное положение голени; б - вальгусное положение голени выпрямлено, остеотомом приподнят весь наружный мыщелок голени; в - в образовавшийся дефект под .наружным мыщелком голени пересажена клиновидной формы кость, которая удерживает мыщелок в правильном положении.

478

рез l/2-2 мес удаляют из небольшого разреза. В. К. Бабич пользуется костным гвоздем длиной 4 см.

После операции накладывают глухую гипсовую повязку от середины бедра до кончиков пальцев. Колено фиксируют под углом 5°, а голеностопный сустав - под углом 90°. Через 10 дней пригипсовывают стремя и разрешают ходить с полной нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают через месяц. В дальнейшем больной начинает упражнять коленный сустав. При повреждении малоберцового нерва назначают электротерапию и накладывают съемную гипсовую шину, фиксирующую стопу под прямым углом, или предлагают пользоваться специальной ортопедической обувью. В большинстве случаев при вывихе головки малоберцовой кости имеется только ушиб малоберцового нерва. В результате правильного лечения проводимость нерва и функция стопы постепенно восстанавливаются.

Трудоспособность при вывихах головки малоберцовой кости, не осложненных травмой малоберцового нерва, восстанавливается через 5-6 нед.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Эти переломы встречаются часто. Поперечные переломы возникают при воздействии прямой травмы, например при ударе по голени тяжелым предметом или при падении и ушибе о край тротуара и т. п. Однако строго поперечные переломы встречаются реже, чем переломы оскольчатые и двойные; обычно они наблюдаются при переезде ноги пострадавшего колесом автомашины и др. Иногда наблюдаются переломы от сгибания, когда на вогнутой стороне выламывается треугольный осколок. Наиболее часто встречаются винтообразные переломы, возникающие паи воздействии непрямой) насилия (например, у лыжников при резком повороте тела и падении щш˜одновременно фиксиро-вашшй_ стопёу. Большёберцовая кость в этих случаях ломается в наиболее слабом и истонченном месте, т. е. на границе нижней и средней третей. Малоберцовая кость ломается выше, чаще в верхней трети, реже - на одном уровне с большеберцовой костью и еще реже - ниже этого уровня. При винтообразных переломах линия перелома занимает значительную часть длинника большеберцовой кости (4-8 см и более) и обычно проходит сверху сзади книзу и кпереди. Нижний конец верхнего отломка часто очень заострен и, так как он смещен кпереди, легко может проколоть кожу изнутри или вызвать пролежень и превратить закрытый перелом в открытый.

У взрослых чаще наблюдаются переломы обеих костей голени, реже - переломы только большеберцовой кости и еще реже - переломы диафиза одной малоберцовой кости. В преобладающем большинстве случаев переломов костей голени, даже одной большеберцовой кости, отмечается смещение отломков.

Обычно центральный отломок, смещающийся по длине, располагается кнутри и кпереди, а периферический смещается кзади и ротируется кнаружи. Переломы диафиза костей голени могут быть на различных уровнях: в верхней, средней и нижней третях. Чаще наблюдаются переломы в нижней и средней третях голени.

Надлодыжечные переломы иногда выделяют в особую группу, так как вследствие близости голеностопного сустава трещины при этих переломах могут проникать в сустав.

У детей, помимо обычных переломов, часто встречаются поднад-костничные винтообразные переломы и надломы большеберцовой кости. В старшем возрасте наблюдаются разной степени эпифизеолизы в ди-стальном отделе большеберцовой кости, нередко с отрывом отломка треугольной формы от заднего края метафиза. Одновременно при эпи-

479

физеолизах со смещением ломается малоберцовая кость над наружной лодыжкой. Смещение при эпифизеолизах происходит вперед и кнаружи.

Поперечные переломы срастаются медленнее, чем другие переломы на том же уровне. Переломы в нижней трети срастают?»->особенно__ долго, так как здесь большёберцовая кбсТъ на передней "и внутренней поверхностях покрыта сухожилиями, а не мышцами и кровоснабжение надкостницы и кости на этом уровне хуже, чем в вышележащих отделах. Повреждение кровеносных сосудов, проникающих в кость, может служить причиной замедленного сращения.

В, ряде случаев малоберцовая кость, обычно срастающаяся быстрее, чем большёберцовая, при сохранении своей нормальной длины может служить распоркой и препятствовать сближению и сращению отломков болынеберцовой кости.

Различают переломы диафиза одной болыпеберцовой или малоберцовой кости и переломы обеих костей голени без смещения и со смещением отломков.

Симптомы и распознавание. Диагноз перелома обеих костей голени со смещением отломков не труден. Больной старается не \ дви,ра1ь_догой. Часто имеются большая припухлость и гематома голени. 2. При быстро нарастающей гематоме и значительном отеке под эпидер-мисом образуются пузыри, содержащие кровянисто-серозную жидкость. "3 Голень в области перелома деформирована, ось ее искривлена, обрадуется угол, открытый кпереди и кнаружи. Периферический отломок под тяжестью стопы обычно повернут кнаружи. Укорочение в большинстве случаев небольшое - в пределах 1-3 см. Измерять голень лучше всего от суставной щели коленного сустава иди нижнего полюса надколенника до верхушки внутренней лодыжки. Ори ощупывании переднего края болыпеберцовой кости эта линия прерывается и ниже отклоняется кнаружи и кзади. На уровне перерыва резкая болезненность при надавливании. Выпирающий кпереди конец верхнего отломка часто хорошо контурируется и прощупывается под кожей. Кожа над ним нередко бледна вследствие сдавления кожных сосудов. Острый конец центрального отломка может легко проколоть кожу или вызвать некроз ее в этой области. На месте перелома определяются ненормальная подвижность и костная крепитация, которую специально вызывать не следует.

Необходимо помнить, что при переломах диафиза костей голени уровень перелома малоберцовой кости нередко выше уровня перелома большеберцовой. Это нужно учесть при клиническом исследовании и рентгенографии, иначе можно ошибочно диагностировать перелом только одной большеберцовой кости.

Распознавание переломов костей голени без смещения затруднено, так как при этом не все симптомы налицо, а некоторые выражены нерезко. При целости малоберцовой кости нередко отмечаются небольшие смещения отломков большеберцовой кости, которые, однако, не дают заметной деформации. Больные могут поднимать ногу, но нагрузка на нее невозможна. Надавливание в области перелома вызывает резкую боль; при поколачивании по пятке боль также локализуется в области перелома диафиза большеберцовой кости.

Изолированный перелом малоберцовой кости, особенно в верхнем и среднем отделах, из-за большого массива мышц в этой области нередко не распознается. Больные могут не только двигать ногой, но и наступать на нее, хотя и испытывают боль. Ощупывание малоберцовой кости вызывает острую боль на месте перелома. При болезненности в области головки этой кости следует обратить внимание на движения пальцев и стопы, так как нередко повреждается малоберцовый нерв.

480

Распознавание надлодыжечных переломов может представить некоторое затруднение. Эти переломы следует дифференцировать от переломов лодыжек и вывихов голеностопного сустава.

Переломы голени, особенно при расширении вен, сопровождаются большой гематомой. В этих случаях реальна угроза тромбофлебита, чаще у лиц, которые перенесли его в прошлом. Наблюдаются и случаи тромбоэмболии. У одной нашей больной с переломом костей голени, когда она уже начала ходить через 4 нед после травмы, произошла тромбоэмболия легочной артерии. Поврежденная голень находилась в гипсовой повязке. На вскрытии оказалось, что источником эмболии был тромб из вей поврежденной голени. Необходимо помнить о возможности такого осложнения. В случаях, когда исследования крови указывают на возможность тромбообразования, назначают антикоагулянты при постоянном лабораторном контроле за кровью. Следует учесть, что резкое снижение свертывания крови может привести к кровотечениям; кроме того, антикоагулянты тормозят процесс сращения перелома.

Решающее значение для диагноза имеют рентгенограммы, снятые в двух проекциях. Они-уточняют вид и уровень перелома, а также характер смещения, что чрезвычайно важно для выбора метода лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Особое внимание следует обращать на устранение смещения отломков и восстановление правильной оси голени. У молодых людей, особенно женщин, необходимо учитывать также некоторые косметические моменты. Если при сращении перелома изменяется форма голени, например несколько искривляется ось или образуется чрезмерно большая мозоль, или голень истончается, это, несмотря на восстановление функции и отсутствие укорочения, может принести немало огорчений пострадавшим.

i . :. ; : .

Лечение переломов диафиза костей голени вытяжением и гипсовой повязкой

Лечение следует начинать сразу после поступления больного. Места перелома обеих костей обезболивают, вводя 20-25 мл 2% раствора новокаина.

Вытяжение при переломах голени производят на стандартной шине. Как правило, спицу проводят через пяточную кость или через надлодыжечную область большеберцовой кости. Ложе для бедра и голени на стандартной шине создают при помощи специальных гамачков или бинтованием. Большое значение для вправления переломов диафиза голени имеет правильное бинтование шины. Бинтовать ее нужно нетуго и создавать при этом, как и в гамачке, специальное ложе для икроножных мышц (рис. 181). Если обмотка шины туга, верхний отломок оттесняется вперед и отломки не репонируются. На 2-3-й день после того, как наложено вытяжение, стояние отломков следует контролировать клинически и рентгенологически. Во время рентгенологического исследования нельзя снимать груз и изменять положение конечности. Лучше делать снимки в палате с помощью передвижного или переносного рентгеновского аппарата. Раннее контрольное исследование имеет большое значение, так как позволяет своевременно изменять величину груза и направление вытяжения, а также положение конечности. При вытяжении, особенно в случае перелома обеих костей голени, часто образуется вальгусное положение голени. В норме голень несколько искривлена кнутри, т. е. находится в варусном положе

НИИ.

! 31-924 481

Рис. 181. Скелетное вытяжение на стандартной шине Белера при переломе голени.

а - неправильное положение отломков; б - правильное положение отломков.

Вальгусное положение обычно исправляют боковой тягой в наружную сторону или давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этими приемами и восстанавливаем правильное положение голени путем вытяжения на шине, установленной на постели больного в положении некоторого приведения. Вальгусное положение мы исправляем также во время накладывания гипсовой повязки, обычно между 20-м и 30-м днем после травмы. Мозоль в этот период еще мягка и коррекция легко удается.

Гипсовую повязку накладывают до середины бедра при переломах в нижней трети голени, а при переломах в средней и особенно в верхней трети - почти до ягодичной складки; при этом стопа фиксируется под прямым углом, а колено - в легком сгибании под углом 5-Ю°. При наложении повязки нужно следить, чтобы ось голени была нормальной. Наиболее часто ось головки при наложении гипсовой повязки искривляется кзади и кнутри. Это можно устранить, если своевременно, до наложения гипсовой повязки, одной рукой поддерживать голень сзади и слегка надавливать на область перелома изнутри кнаружи. В это время другой рукой в надлодыжечной области производят противодавление снаружи внутрь. При моделировании повязки следует избегать вдавлений, так как это может повести к расстройству кровообращения конечности. На влажную гипсовую повязку наносят маркировку. После этого необходимо сделать контрольную рентгенограмму в двух проекциях.

Если ось голени искривлена, ее следует в ближайшие 2 дня выровнять. Для этого на выпуклой стороне голени, в поперечном направ-

482

лении, на уровне перелома в гипсовой повязке вырезают полоску шириной 1-2 см. Чем больше искривление, тем шире должна быть выпиленная полоска. На остальном протяжении по окружности гипсовую повязку разрезают. Таким образом, повязку распиливают на две половины - верхнюю и нижнюю. Это позволяет выровнять искривившуюся ось голени; края разреза на выпуклой стороне изгиба голени сближаются, а на вогнутой - расходятся. Для того чтобы гипсовая повязка не врезалась в мягкие ткани, щель по краям разреза туго заполняют ватным валиком. После выравнивания оси голени повязку на уровне разреза загипсовывают. Положение оси голени должно быть проверено рентгенологически.

После наложения гипсовой повязки, особенно при свежих переломах, для уменьшения отека ногу нужно уложить в приподнятом положении на шину или подушку или приподнять- ножной конец кровати. В первые сутки больные нуждаются в особенно внимательном наблюдении. Иногда они жалуются на боль и чувство сжатия в ноге. Объективно можно отметить похолодание, бледность или синюшность пальцев. Боли могут зависеть от нарастания гематомы, отека или от давления или перетяжек, вызываемых гипсовой повязкой. Между тем иногда врачи пытаются объяснять жалобы больных нервным состоянием и долго колеблются, прежде чем разрезать красиво наложенную повязку. К жалобам больных нужно относиться очень внимательно. Давать наркотические вещества, чтобы успокоить больного, недопустимо. Упорство врача и нежелание «испортить» повязку могут привести к печальным последствиям -- расстройству кровообращения в конечности и нек-розу./При появлении симптомов сдавления, отека или нарастания гематомы нерассеченную после наложения повязку необходимо немедленно разрезать по всей длине и края ее раздвинуть. В некоторых случаях, когда имеется большой отек, можно временно наложить U-образную и заднюю лонгеты на стопу и голень до середины бедра. Лонгеты прибинтовывают простым бинтом. Ежедневно по мере уменьшения отека повязку перебинтовывают. Через 10-12 дней после рассасывания гематомы и уменьшения отека гипсовую повязку заменяют другой. Больным необходимо производить активные движения в свободных суставах, напрягать мышцы в загипсованной конечности и т. п.

Срок начала ходьбы и нагрузки на поврежденную конечность устанавливают в зависимости от вида перелома. Нагрузка имеет большое значение для предупреждения атрофии мышц, отеков и восстановления движений в суставах. Больные при ходьбе должны постепенно переходить от костылей к палке. При поперечных переломах ранняя нагрузка на конечность в гипсовой повязке может иметь положительное значение для процесса сращения. Прд_%пгых, винтообразных и оскольчатых переломах ранняя нагрузка_ на уровне еще не полностью срошегося перелома м_еЖёт˜"вызвать отрицательно действующие на образование мозоли механические силы (режущая и ротационная), а также вторичное смещение отломков. Поэтому нагрузка при ходьбе разрешается лишь в более поздние сроки. Гипсовую повязку снимают, когда наступает костное сращение перелома, т. е. через 21/2-3 мес и более после травмы. После снятия гипсовой повязки состояние мозоли проверяют клинически и рентгенологически. Функция суставов в ближайшие 2 нед после снятия повязки полностью восстанавливается. Для предупреждения отеков можно тут же наложить цинк-желатиновую повязку на стопу и гОлень. В тех случаях, когда такую повязку не накладывают, кроме лечебной гимнастики и механотерапии, назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Если после снятия гипсовой повязки в обычные для данного перелома сроки обнаруживается, что сращение не наступило, мозоль еще мягка и при нагрузке на конечность возникает боль в области перелома, нужно проанализировать причины замедлен-

31* 483

Рис. 182. Одномоментное вправление перелома костей голени на винтовом растягивающем аппарате Белера.



ного сращения. Если исключается наличие факторов, задерживающих процесс сращения и нет необходимости принимать меры для стимуляции мозолеобразования, следует тут же вновь наложить гипсовую повязку со стременем еще на 1/2-2 мес. Длительная иммобилизация перелома с нагрузкой на поврежденную конечность, как правило, приводит к костному сращению.

Одномоментное форсированное вправление при переломах костей голени удобно производить на ортопедическом столе или на специальных винтовых вытягивающих аппаратах Каплана, Белера, репонирующем аппарате Мак-Миллана и др. (рис, 182). Форсированное вправление сравнительно легко удается в первые 5-10 дней; в более поздние сроки оно может оказаться не столь эффективным. Вправление лучше производить под внутрикостным или общим обезболиванием. Иногда приходится применять большую силу - до 20 кг. Положение отломков в момент вправления контролируется рентгенологически. Если отломки вправились хорошо, то не снимая вытяжения, накладывают гипсовую повязку с U-образной и задней лонгетами до колена. При поперечных переломах после вправления отломки хорошо взаимно удерживаются и нет опасности вторичного смещения. Когда повязка высохнет, вытяжение снимают и гипсовую повязку удлиняют до середины бедра или до ягодичной складки. Колену придают положение небольшого (5-10°) сгибания.

После одномоментного форсированного вправления отломков при косых, винтовых и оскольчатых переломах необходимо предупредить возможность вторичного смещения отломков в гипсовой повязке. Для этого можно пользоваться следующими приемами. Ногу с гипсовой повязкой, наложенной до колена, кладут на шину и оставляют скелетное вытяжение с грузом 6-7 кг на 3-4 нед. Затем накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро на срок до 2/2-3 мес. L. Bohler (1951) после одномоментной форсированной репозиции в некоторых случаях для фиксации отломков вбивал в поперечном направлении к оси голени в нижний и верхний отломки большеберцовой кости на месте перехода их в диафиз по гвоздю из нержавеющей стали длиной

484

15 см, толщиной 4 мм, а затем накладывал лонгетно-циркулярную повязку. Таким образом, гвозди оказывались вгипсованными в повязку. Больному в такой повязке разрешали ходить. Через 4-5 нед гвозди удаляли, а гипсовую повязку накладывали еще на 6 нед.

Мы после одномоментного вправления косых и спиральных переломов костей голени с успехом производили временную закрытую чрес-кожную фиксацию отломков при помощи одной спицы (диафиксация по Папу) или двух спиц Киршнера. Если смещение по длине устранено или отсутствует, но имеется широкая щель между отломками при косом и винтообразном переломах, сближение их можно осуществить посредством двух спиц с упорными площадками. Острый конец обеих спиц натягивают в противоположном направлении в одной дуге Киршнера до сближения отломков.

После рентгенологического контроля накладывают гипсовую повязку. Спицы удаляют через 6 нед. Гипсовая повязка до середины бедра или до ягодичной складки остается, пока не наступит костное сращение отломков, обычно через 2/2-3 мес после травмы.

Лечение перелома диафиза большеберцовой кости

При переломах в нижней трети голени без смещения накладывают бесподстйлочяую гипсовую повязку до середины бедра, а при переломах в средней и верхней третях - до ягодичной складки. Повязку накладывают на 8 нед. При поперечных переломах через 8- 10 дней накладывают стремя и больным разрешают ходить с двумя костылями, а на 15-20-й день - с одним костылем или с палкой. При косых, винтовых и оскольчатых переломах большеберцовой кости без смещения стремя накладывают на 35-й день. Во избежание вторичного смещения отломков внутри гипсовой повязки больные должны пользоваться при ходьбе двумя костылями, не нагружая конечность, в течение 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.

При переломах со смещением вначале применяют скелетное вытяжение на стандартной шине. Спицу проводят через надлодыжеч-ную область или пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 6-9 кг. Через 2-3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз, начиная с 8-10-го дня, постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 4-6 кг. На 25-й день вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра при низких переломах, а при высоких - до ягодичной складки. Через 2 дня пригипсо-вывают стремя и больному разрешают ходить вначале с двумя костылями без нагрузки на ногу. С 30-40-го дня нагрузку можно постелен* но увеличивать. Спустя 8-10 нед после травмы гипсовую повязку снимают. Срок восстановления трудоспособности 2V2-3!/2 мес.

Лечение перелома малоберцовой кости

Изолированные переломы без смещения и со смещением отломков не нарушают функции конечности, если они не связаны с голеностопным суставом и не сопровождаются повреждением малоберцового нерва. О переломах малоберцовой кости в нижней трети см. с. 501. ,

При переломах малоберцовой кости в средней трети накладывают на 2-3 нед гипсовую повязку от середины бедра, иммобилизуют коленный и голеностопный суставы, а при переломах в верхней половине, не сопровождающихся повреждением малоберцового нерва, на 2-3 нед накладывают гипсовый тутор. На 2-3-й день больному разрешают ходить без палки с полной нагрузкой на ногу. После снятия гипсовой по-

485

Рис. 183. Винтообразный перелом костей голени (а). Остеосинтез одним винтом с гипсовой иммобилизацией (б).

вязки назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед после травмы.

Переломы головки малоберцовой кости могут осложняться травмой малоберцового нерва. В таких случаях преимущественно наблюдаются кровоизлияния и ушибы нерва. При таких переломах накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Стопу фиксируют под прямым углом. Назначают дибазол, прозерин, витамины BI и Bi2, физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную гимнастику. Через 2-3 нед гипсовую повязку заменяют съемной лойгетой до колена. При полных разрывах малоберцового нерва показано оперативное вмешательство - сшивание нерва. В случаях стойкого отвисания стопы на почве повреждения маяоберцового нерва хороший результат может дать пересадка мышц или тенодез, фиксирующий стопу в функционально правильном положении. При отказе больного от операции, наличии противопоказаний к ней, а также в процессе долечивания после операции показано ношение ортопедической обуви.

Отрывные переломы верхушки малоберцовой кости лечат оперативным путем. Задача заключается в том, чтобы пришить оторвавшуюся часть головки вместе с прикрепляющейся к ней боковой связкой к своему ложу, иначе остается такая же неустойчивость колена, как и при разрыве боковой связки.

Лечение перелома диафиза обеих костей голени

При поперечных переломах обеих костей голени без смещения накладывают гипсовую повязку до середины бедра, а при высоких переломах - до паховой складки. В случае нарастания отека гипсовую повязку нужно рассечь в .продольном направлении на всем протяжении. После того, как отек опадет, гипсовую повязку меняют. На 11 - 12-й день пригипсовывают стремя. На 12-15-й день больному разрешают ходить при помощи двух костылей с нагрузкой на ногу, а на 20-25-й день он начинает ходить с палкой.

При косых, винтовых и осколь-чатых переломах обеих костей голени без смещения, особенно если нарастает отек, лучше применять скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при лечении гипсовой повязкой, несмотря на_ иммо-бшшзацию, наблюдаются вторичные смещения. В этом мы многократно убеждались. Вытяжение должно эыть наложено сразу после поступления больного. Спицу проводят через надлодыжечную область боль-шеберцовой кости или через пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 4-5 кг. На 20-30-й день, когда уже имеется «мягкое спая-ние» отломков, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через день пригипсовывают стремя. На 27-30-й день больной начинает ходить при помощи двух костылей вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на 45-й день разрешается ходить с одним ; ; костылем или палкой.

Гипсовую повязку снимают через 2-2/2 мес после травмы. Назначают лечебную гимнастику, массаж и-физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3-3/2 мес.

Переломы диафиза обеих костей голени со смещением отломков лечат вытяжением на стандартной шине, которое накладывают сразу после поступления больного. Спицу проводят через пяточную кость, через надлодыжечную область. К дуге подвешивают груз в 7-9 кг. Через 2-3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 5-7 кг.

. Вальгусное положение, как было указано выше, обычно исправляют боковой тягой или давлением с помощью пелота на внутреннюю .поверхность голени. Мы редко пользуемся этим приемом и восстанавливаем естественное легкое варусное положение голени вытяжением на шине, установленной на постели в положении приведения. При вин-.тообразных и косых переломах опасности перерастяжения и образова-.ния диастаза, в .связи с вытяжением практически не существует.

При поперечных переломах во избежание перерастяжения, как толь-,ко отломки вправятся, груз уменьшают до 4-5 кг. На 24-27-й день вытяжение прекращают и накладывают гипсовую повязку˜дЬ середины бедра. При этом нужно предупредить возможность искривления оси ,голени назад и наружу ;путем одновременного давления на голень на уровне перелома сзади наперед и снутри кнаружи. Через 2 дня при-.гипсовывают стремя. При косых, спиральных и оскольчатых переломах л гипсовую повязку снимают через 2/2-3 мес после травмы, а при Ц .поперечных переломах срок ношения повязки удлиняется еще на 2 нед. .Переломы в нижней трети голени срастаются медленнее, чем переломы в вышележащих отделах. Трудоспособность восстанавливается через J 31/2-41/2 мес.

Надлодыжечные переломы голени лечат так же, как и другие переломы диафиза костей голени в нижней трети. Лечение отрывов заднего и переднего краев большеберцовой кости, а также внутрису-

Рис. 184. Поперечный перелом голени с большим смещением. Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем, костное сращение отломков через 4 мес

- "" : . : /,

.

Рис. 185. Внутрикостный остеосинтез металлическим

стержнем и искусственное сужение костного канала

по Каплану.

ставного перелома нижнего конца болынеберцовой кости описывается в разделе «Переломы лодыжек».

Оперативное лечение переломов диафиза костей голени показано при: 1) опасности прорыва кожи, сдавлении кровеносных сосудов и нервов или когда репозиция сопряжена с возможностью повредить их; 2) интерпозиции мягких тканей или костного осколка между отломками; 3) плохо ре-понируемых, легко смещаемых и трудно удерживаемых переломах, двойных переломах больше-берцовой кости с большим смещением, а также при безуспешной репозиции отломков закрытым способом; 4) задержанном сращении и несращении переломов.

К операции следует приступить рано, как только позволят общее состояние больного и местные условия. Лучше всего оперировать на 1- 5-й день после травмы. В этот период вправление открытым способом обычно больших трудностей не представляет.

Оперативное вправление без дополнительной фиксации отломков, как правила, не должно применяться из-за опасности вторичного смещения.

Операцию производят под внутрикостным или общим обезболиванием. Больного укладывают на спину со слегка согнутой ногой. После того как голень смазана йодом и операционное поле защищено стерильными простынями, делают разрез на уровне перелома большеберцовой кости

Рис. 186. Косой перелом обеих костей голени со смещением отломков. Репозиция и фиксация аппаратом Гудушаури (а); через 7 мес - костное сращение (б).

Рис. 187. Ложный сустав после оскольчатого перелома костей голени, остеосинтеза боль-шеберцовой кости металлическим стержнем и циркулярно наложенными проволоками. Гвоздь сломался и проксимальный конец гвоздя удален (а). Наложен аппарат Волкова-Оганесяна закрытым путем, не удаляя гвоздь (б).

длиной 12-16 см, отступя кнаружи от переднего гребешка болыпебер-цовой кости на 1-2 см. Обнажают место перелома большеберцовой кости. Нередко между отломками видны ущемившиеся мягкие ткани, которые мешают вправлению. Поднадкостнично освобождают сначала центральный, а затем периферический отломки. Ущемившиеся мягкие ткани освобождают и удаляют. Если произвести вытяжение за стопу, то вправить отломки большеберцовой кости с помощью однозубых крючков, костных щипцов или подъемников в большинстве случаев нетрудно. Положение отломков малоберцовой кости не имеет практического значения и специального вправления не требует. После вправления и фиксации отломков большеберцовой кости одним из описываемых

490

Рис. 188. Ложный сустав, остеомиелит и свищи после осложненного инфекцией открытого перелома (а); остеотомия малоберцовой кости и поетепенная репозиция аппаратом Волкова- Оганесяна с репонирующим устройством (б, в); сращение через 6 мес (г).

ниже способов рану послойно зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро. Кожную рану можно зашить тонкими кетгутовыми нитками, тогда не придется снимать швы и разрезать для этого гипсовую повязку.

Остеосинтез металлическими пластинками. Для этой цели применяются пластинки Лена, тавровая балка Климова, де-торсионно-компрессирующая пластинка Каплана--Антонова и др. Разрез следует делать, отступя на 1-2 см кнаружи от переднего гребешка болыпеберцовой кости. Металлический фиксатор укладывают на наружной поверхности большеберцовой кости. Укладка пластинки на передней поверхности большеберцовой кости является грубой ошибкой, так как при этом пластинка лежит под кожей и вызывает пролежень.

Пластинка Лена на шести винтах используется для остеосин-теза редко. При остеосинтезе пластинкой Лена поперечных переломов нередко остается или образуется диастаз вследствие рассасывания концов отломков, что является одной из причин замедленного сращения и несращения переломов.

Тавровая балка Климова может с успехом применяться при скошенных и поперечных переломах. При винтообразных и сильно скошенных переломах пользоваться ею нецелесообразно. . ,

Деторсионн о-К о ;м п р е с с и р у ю щ у ю пластинку К а п л а- (/ на -Антонова следует применять при поперечных, косых, винтообразных и двойных переломах. При поперечных переломах использование этой пластинки позволяет плотно .сблизить отломки и предупредить диастаз.

Остеосинтез с помощью винтов (рис. 183). Целесообразно применять его при оскольчатых, винтообразных и косых переломах. Метод прост и малотравматичен;.

Остеосинтез спицами. Одну, две спицы, а иногда и больше используют для фиксации отломков. Концы спиц могут быть скушены и оставлены под или над кожей. Спицы, концы которых оставлены над кожей, легко удалить, что делают обычно через 4-6 нед после остео-синтеза. Этот простой метод целесообразно применять у детей, пожилых людей со значительным остеопорозом, ослабленных больных и пр.

491

Рис. 189. Остеосинтез малоберцовой кости и костная аутопластика при инфицированном ложном суставе большеберцо-вой кости.

а - ложный, сустав после внутрикостного-остеосинтеза по поводу открытого перелома, металлический стержень удален в связи с нагноением; остеомиелит и свищи; в течение 10 :мес после наложения компрессионного аппарата сращения нет; б, в«- костная аутопластика болыпеберцовой кости и остеосин-тез малоберцовой кости пластинкой Капла-на - Антонова. Наступило костное сращение.

Остеосинтез циркулярно наложенной проволокой, металлической лентой и металлическим кольцом. Используется при косых и спиральных переломах диафиза костей голени. Обычно накладывают 2-4 циркулярных кольца. Рану зашивают наглухо кетгутовыми или шелковыми швами и обязательно накладывают бесподстилочную гипсовую повязку, иммобилизующую коленный и

492



Рис. 190. Дефект болыпеберцовой кости после остеомиелита, осложнившего открытый

перелом. Малоберцовая кость срослась под углом (а); пересадка малоберцовой кости,

взятой со здоровой ноги в область дефекта большеберцовой кости (б).

голеностопный суставы, так как пластинки, кольца, проволочные швы, ленты, спицы не обеспечивают необходимого обездвижения отломков. В дальнейшем поступают так же, как и при консервативном лечении. Металлическую пластинку удаляют через 3-6 мес после костного сращения отломков.

<< Пред. стр.

стр. 19
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>