<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Следует бороться с отеком вокруг сустава, так как инфильтрация тканей тормозит восстановление движений.

Исключительное значение как при консервативном, так и при оперативном лечении имеет лечебная гимнастика. Однако распространенное мнение о том, что ранние движения при травме суставов обеспечивают лучшее восстановление их функции, требует уточнения. Наблюдения показывают, что устранения смещения и формирования сустава под влиянием ранних и особенно форсированных движений не происходит. Это прежде всего относится -к внутрисуставным переломам локтевого сустава. Насильственные болезненные, форсированные и слишком ранние движения должны быть исключены, так как они могут вызвать в околосуставных тканях изменения, еще больше ограничивающие функцию сустава. ч

Лечение внутрисуставных и околосуставных переломов отдельных суставов имеет свои особенности, о чем будет сказано в соответствующем разделе.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ

У ДЕТЕЙ **

У детей вследствие большой эластичности и гибкости костей, значительной толщины надкостницы и обильного ее кровоснабжения, а также наличия эпифизарных хрящей на концах костей встречаются переломы, имеющие характерные для этого возраста особенности: надломы в виде «сломанной зеленой ветви», поднадкостничные переломы и эпи-физеолизы. Клиническое распознавание некоторых переломов, в особенности эпифизеолизов с незначительным смещением, у детей младшего возраста весьма затруднено. Легче рентгенологическое распознавание эпифизеолизов у старших детей, у которых эпифизарные линии и ядра окостенения выражены резче, а также эпифизеолизов со значительным смещением и с отрывом небольшого участка метафиза. В детском возрасте переломы иногда могут возникнуть в результате незначительной травмы при патологии костной системы, например врожденной ломкости костей (osteogenesis imperfects), рахите, заболеваниях центральной

24

нервной системы, остеомиелите, саркоме, фиброзной остеодистрофии (osteodystrophia fibrosa cystica localisata) и др. Фиброзная остеодист-рофия может протекать бессимптомно и выявляться лишь при рентгенологическом исследовании по поводу перелома. Фиброзная остеодист-рофия не препятствует сращению, и благодаря перелому в некоторых случаях может произойти самоизлечение костной ткани.

Регенеративная способность костной ткани у детей значительно выше, чем у взрослых. У детей в возрасте до года переломы срастаются втрое быстрее, чем у взрослых, а у детей 8-15 лет - вдвое. В некоторых случаях образуется избыточная мозоль, чему способствует массаж в области перелома. Замедленное сращение и ложные суставы после травматических переломов в детском возрасте встречаются значительна реже, чем у взрослых. После снятия гипсовой повязки движения в суставах -быстро восстанавливаются. Специальное лечение для восстановления движений требуется лишь при внутрисуставных переломах. При сращении перелома с небольшим смещением, укорочением и деформацией в процессе роста организма и под влиянием функции происходит выравнивание поврежденного сегмента конечности. Однако перестройка деформированной кости происходит у детей далеко не всегда и не при всех переломах. Иногда для этого требуются годы, а за это время могут наступить вторичные изменения опорно-двигательного аппарата,, в особенности при угловых смещениях, например искривление позвоночника, одностороннее опущение таза при неправильном сращении и укорочении бедра и др. Поэтому у детей тоже всегда нужно стремиться устранить смещение отломков и восстановить правильную ось конечности. Свежие переломы у детей сравнительно легко районируются под местным и внутрикостньш обезболиванием или наркозом. При небольших смещения и поднадкостничных переломах важно восстановить правильную ось конечности. Смещение при зпифизеолизах устраняется одномоментной репозицией. После эпифизеолизов и элифизарных переломов с повреждением эпифизарного хряща нарушается рост кости. Хорошая иммобилизация после вправления отломков достигается с помощью глубокой гипсовой лонгеты.

Циркулярные гипсовые повязки сразу после вправления не следует накладывать, так как при нарастании отека или грубых складках в-повязке могут возникнуть пролежни, ишемическая контрактура и даже омертвение конечности. Дополнительные круговые гипсовые бинты можно наложить через 3-5 дней после травмы, когда нарастание гематомы и отека прекращается.

У детей старше 3 лет при переломах бедренной кости, обеих костей голени, надмыщелковых переломах плеча со значительным смещением отломков скелетное вытяжение имеет преимущества перед накожным вытяжением.

Хирургическое лечение переломов у детей имеет ограниченные показания. Лишь при больших смещениях, которые не удается устранить, обычными приемами, показано оперативное вправление. Фиксация должна применяться весьма щадящая (сшщы и т. п.).

:

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Регенерация, кровоснабжение и трофика тканей у пожилых люден понижены, поэтому сращение переломов происходит относительно медленнее, чем в молодом возрасте. Однако клиническими наблюдениями установлено, что в старческом возрасте костная ткань, казалось бы, в значительной степени утратившая свою регенеративную способность, под влиянием травматических раздражений как бы «омолаживается».

25

Несмотря на остеопороз и фиброзные изменения надкостницы, костное сращение в большинстве случаев наступает в сроки, близкие к. нормальным.

Прогноз .при переломах костей в пожилом возрасте, особенно при лереломах шейки бедра, омрачается тем, что вследствие травмы ухудшается течение предсуществующих заболеваний и процессов, свойственных этому возрасту, нарушаются и истощаются защитные и компенсаторные приспособления организма. Травма может оказаться катастрофической, способствовать прогрессированию старческого маразма, беспомощности и даже смерти. У мужчин иногда после травмы и вынужденного лежания в постели возникает задержка мочеиспускания, в основе которой лежит гипертрофия предстательной железы. У женщин нередко возникает недержание мочи. Множественная и сочетанная травма, а также тяжелые виды открытых переломов старыми людьми переносятся тяжело.

У больных пожилого, а нередко и среднего возраста отмечается наклонность к тромбообразованию и тромбоэмболии. Определение коагу-лограммы у них обязательно. Даже при нормальной коагулограмме с профилактической целью показано назначение антикоагулянтов слабого действия в небольших дозах. Вынужденное неподвижное положение в постели способствует плохой вентиляции легких; у этих больных вследствие возрастной сердечной недостаточности возникают застойные явления в легких. Все эти причины в комплексе способствуют развитию частого и опасного осложнения - пневмонии, прогноз которой подчас очень серьезен. Чем старше возраст, тем выше летальность, особенно при переломах шейки и вертельных переломах бедра, сочетанных, множественных повреждениях и т. п.

Основная цель при лечении переломов у пожилых и старых людей состоит в том, чтобы в кратчайшие сроки и с минимальным риском вернуть их к прежнему состоянию и образу жизни. У старых людей во многих случаях лучше предпочесть простые, легкопереносимые и сравнительно безопасные приемы лечения с тем, чтобы получить удовлетворительное восстановление функций конечности, чем применять сложные, болезненные и травматичные вмешательства, хотя и обеспечивающие полное анатомическое и функциональное восстановление.

Не следует применять грубых приемов и многократных попыток репозиции во имя не всегда оправданного у больных старческого возраста безукоризненного анатомического восстановления, так как при этом может отдалиться срок сращения, восстановления функции и выздоровления. Самое важное - добиться в возможно короткие сроки костного сращения отломков и приемлемой функции конечности, хотя бы за счет небольшого ее укорочения и допустимой деформации. Однако не следует пренебрегать в тех случаях, когда это возможно, методами, которые обеспечивают хорошее сопоставление отломков без ущерба для здоровья пожилого человека. Следует учесть, что больные пожилого к старческого возраста тяжело переносят длительное лечение в постели :в вынужденном положении при вытяжении.

В связи с мышечной атонией у старых людей репонирование кост-;ных отломков путем скелетного вытяжения удается легче и быстрее, чем у молодых, поэтому грузы должны применяться меньшие, иначе может возникнуть диастаз между отломками. Следует избегать клеевого вытяжения, а также боковых тяг, так как это может вызвать нарушения кровообращения конечности и дерматиты. У старых людей даже при небольших тягах лучше применять не клеевое, а скелетное вытяжение. Нужно избегать наложения больших гипсовых повязок (коксит-ные, торакобрахиальные), затрудняющих дыхание. Не следует накладывать тугих, стягивающих повязок. У пожилых людей в связи с атро-фичностью и дряблостью кожи под гипсовой повязкой легко образуются

26

пролежни, поэтому все костные выступы под ней должны быть защищены.

С увеличением возраста несомненно нарастает риск оперативного вмешательства. Однако наблюдения показывают, что паспортный возраст и физическое состояние больного не обязательно совпадают. Сам ло себе факт, что человек достиг преклонного возраста, указывает, что все функции его организма, отдельные жизненно важные системы, адаптационные и компенсаторные приспособления находятся в удовлетворительном состоянии.

При решении вопроса об операции нужно учитывать: 1) физическое состояние больного; 2) его внешний вид (наши наблюдения показывают, что больные, которые выглядят старше своих лет, тяжело переносят оперативные вмешательства); 3) результаты тщательного исследи <вания функционального состояния жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки, кровь и т. д.).

Хирургические вмешательства у пожилых и старых людей нужно трименять лишь в тех случаях, когда консервативные методы неэффективны, а также если оперативный способ будет легче для больного, чем консервативный. Если оперативный риск представляется очень большим, то вопрос о том, предпринимать ли операцию, решается по признаку ее неизбежности и неотложности.

При фиксации отломков винтами, гвоздями, пластинками, проволокой и т. п. в порозной, сухой, хрупкой старческой кости не происходит такого плотного обхвата металлических фиксаторов, как это бывает во влажной и эластичной кости молодых людей. Вследствие хрупкости ко-стной структуры у старых людей при введении фиксаторов костные балочки надламываются и свободно пропускают металлические винты, гвозди и т. п. Устойчивость фиксации при этом у старых людей меньшая, чем у молодых. Старческая кость также плохо противостоит давлению введенных фиксаторов. Вокруг происходит разрежение кости, *фиксаторы легко выскальзывают и фиксация отломков нарушается. На месте проведения винтов, проволоки при отсутствии внешней иммобилизации могут легко возникнуть переломы.

Нужно также учесть, что костномозговой канал длинных трубчатых костей у пожилых людей шире, чем в среднем возрасте, поэтому при внутрикостном остеосинтезе нужно вводить более толстые гвозди. Во время операции не следует пользоваться грубыми костодержателя-ми, так как хрупкая старческая кость легко ломается. Гвоздь, введенный в костномозговой канал у пожилых людей, легче мигрирует, чем у молодых, и может проникнуть в близлежащий сустав.

В процессе лечения переломов у лиц с остеопорозом целесообразно .назначать анаболические гормональные препараты типа нерабола, ре-таболила и др. Анаболические гормоны оказывают интенсивное и многостороннее воздействие на процессы обмена, благотворно влияют на синтез белка и способствуют уменьшению остеопороза, особенно в сочетании с витаминами С, D, В12. Препараты эти назначают внутрь или в виде инъекций.

Огромное значение имеет питание. Больным пожилого возраста следует давать пищу с высоким содержанием белка: не меньше 1 г на 1 кг массы тела в сутки. Потребление углеводов за суши не должно превышать 200-300 г. Источникам белков должна быть говядина. Жиры, в особенности животные, необходимо максимально ограничить. Овощи, богатые клетчаткой, следует давать в достаточном количестве во избежание запоров. Кальций вводится в организм с (молоком и творогом.

Витамины С, D, Bi2 надо давать в больших дозах, так как при недостатке их угнетается остеогенез.

Учитывая свойственную пожилому возрасту гипопротеинемию, понижение количества эритроцитов и гемоглобина крови, целесообразно пе-

27

реливать кровь небольшими порциями калельньгм способом, если к этому нет специальных противопоказаний. Для устранения хронической гипоксии целесообразно систематически проводить кислородотерапию.

Решающее значение имеет хороший уход. Больных пожилого возраста надо побуждать к активным движениям и систематическим занятиям гимнастикой.

Во время пребывания в больнице не следует пытаться изменить привычки больного, сложившиеся в течение его жизни, если только они-не причиняют прямого вреда. Разрешение курить, учет вкусов в пределах больничной диеты, потребности в употребляемых снотворных, слабительных, сердечных каплях и т. д.- все это способствует улучшению настроения и поддержанию общего тонуса.

С особой тщательностью должны проводиться профилактические мероприятия в отношении пролежней, которые легко образуются у пожилых больных. Пролежни на крестце в области большого вертела или-боковой поверхности стопы, ахиллова сухожилия и в других местах являются у стариков тяжелыми осложнениями и в лучшем случае длительно не заживают, а в худшем - приводят к генерализации инфекции-(сепсис).

Все участки возможного сдавления гипсовыми повязками или вытяжением должны быть под тщательным наблюдением. В некоторы/х случаях пролежни на крестце могут возникнуть в результате давления подставки под крестец в операционной, поэтому после операции эту область следует тщательно осматривать. Большое значение для предупреждения пролежней имеют ранние движения в постели и раннее вставание. Необходимо соблюдение чистоты .кожного покрова.

У пожилых людей, особенно при длительном лежании в постели,, нужно следить за работой кишечника, так как у них имеется склонность, к атонии кишечника, запору и копростазу. Функция кишечника и мочевого пузыря значительно улучшается при раннем вставании. Побуждение к раннему вставанию и ходьбе имеет также большое значение для-активизирования тугоподвижных суставов и недостаточно эластичных мышц в пожилом возрасте.

В процессе лечения необходимо внушать больным, что лечение приведет к восстановлению функции конечности и возврату к прежнему образу жизни. Это способствует улучшению физического и психического состояния пожилых людей и облегчает их лечение.

.



.

.



-

-

ГЛАВА II

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

:



К основным современным методам лечения переломов костей относятся вытяжение, гипсовая повязка и оперативное лечение. Эти методы следует применять в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механо- и физиотерапией.

ВЫТЯЖЕНИЕ



Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное.

Скелетное вытяжение. Период лосле второй мировой войны характеризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимущественно оперативных, а также .компрессионно-дистрамционных методов лечения переломов. В связи с этим возникло мнение, что классический метод лечения переломов - скелетное вытяжение - изжил себя и потерял значение. Однако действительность такова, что и в настоящее время показания к применению скелетного вытяжения достаточно широки.

Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основ-1 ные требования лечения переломов - достичь репозиции отлом:ков в те-/ чение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функцио-i нальным лечением. Здесь мы имеем в виду значительное число больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, голени и плеча с косой или винтообразной линией излома или многооскольчатыми переломами.

Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения мно-гооскольчатых переломах крупных костей. Репозиция таких переломов особенно сложна при околосуставной их локализации. Известно, что оперативное лечение или репозиция таких переломов при помощи ком-прессионно-дистракционных аппаратов нередко связаны с большими техническими трудностями, чреваты осложнениями. В связи с вынужденным обширным скелетированием кости при открытой репозиции многооскольчатых переломов для сращения требуются многие месяцы гипсовой иммобилизации. И наоборот, умело осуществленное скелетное вытяжение часто дает полноценную репозицию всех переломов сегмента и сращение происходит в более короткие сроки.

Мы, как и некоторые другие авторы, считаем, что репозиция при помощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3-5 дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не откладывая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остео-синтеза.

У большинства больных при правильном наложении скелетного вытяжения удается получить хорошие результаты. Иногда скелетное вытяжение применяется в качестве подготовительного метода перед необходимым оперативным вмешательством-три медиальных переломах и ложных суставах шейки бедра, неправильно срастающихся диафи-

г

29

зарных переламах со значительным смещением отломков, свежих и застарелых вывихах бедра. При гсех этих состояниях предварительно наложенное скелетное вытяжение позволяет провести операцию в значительно более благоприятных анатомических условиях.

Временно скелетное вытяжение применяется также у больных с закрытыми диафизарньгми переломами при наличии показаний к оперативному лечению, но с поврежденной кожей в области предстоящей* операции. При таких обстоятельствах вытяжение служит удобным способом временной фиксации до полного заживления кожных ран и ссадин.

Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации. Речь идет о лицах с множественными или сочетанньши травмами, особенно в состоянии травматического шока. У такого контингента больных наложение скелетного вытяжения гораздо менее травматично, чем гипсовая иммобилизация, особенно при переломах бедра или таза. Сюда можно отнести также больных с открытыми переломами и обширной зоной повреждения мягких тканей, когда гипсовая повязка препятствует лечению большой раны. В связи с этим можно упомянуть и о применении скелетного-вытяжения больным, у которых перелом сочетается с ожогом этого сегмента конечности.

Показания к скелетному вытяжению нередко возникают при неудаче других методов лечения переломов, например при вторичном смещении отломков в гипсовой повязке и наличии противопоказаний к оперативному лечению. У ряда больных этот метод является самым целесообразным или единственно возможным методом лечения.

Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя.

Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нержавеющей стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в специальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата нашей конструкции (А. В. Каплан, 1935). А. И. Трубников (1956) вместо направляющего аппарата пользуется цилиндрической трубкой длиной 10- . 12 см. Диаметр ее канала соответствует толщине спицы. В дуге ЦИТО / натяжение спицы производится с помощью специального винта, вмон- тированного в дугу.

Введение спицы в кость - хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20-30 ил-%_а?1Ш&_новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленно1Г1Гнето1 спицей стерилизуют кипячением. Кожу на_месте введения спицы jijggfl-тцзительно смазывают йодом. Место__щлдения..и.-выхлл,а_спицыс обеих гтпрот.ти__дбе).чболивают_ай мJ[\,-ftfi%- раствора новокайтгат˜Пв-етеТГведения спицы кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.

Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость больше-берцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), над-лодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), над-мыщелковую область или основание локтевого отростаа (при переломах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некоторых переломах таза с центральным вывихам бедра.

Точка проведения спицы через большой вертел определяется следующим образам: двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вертел; на передней поверхности, ближе к его основанию, выбирают точку

30

а- и через нее перпендикулярно к длинной оси бедра или под углам 120- 140° (опереди и снизу назад и вверх) вводят спицу. На нее накладывают дугу небольших размеров, чтобы она не упиралась в постель; концы! спицы скусывают.- Недостаток такого вытяжения в том, что дуга упирается в постель и спица нередко травмирует мягкие ткани. В этом, отношении более, целесообразно" наладить боковое скелетное вытяжение при помощи штопорного крючка, введенного снаружи в большой вертел, или спицы с упорной площадкой, введенной в подвертельную-область.

(ЛМесто проведения спицы в области МЫЩР-JTKOR белря определяют -следующим образом: I и II пальцами прощупывают надмыщелки бедра; несколько выше, на уровне верхнего края надколенника и середины переднезаднего диаметра диафиза бедренной кости, проводят спицу снаружи внутрь или наоборот. При этом необходима большая осторожность, так как спица может попасть в коленный сустав, ранить сосуды и нервы подколенной области, а у детей повредить эпифизарную линию» кости.

Исходя из этих соображений, мы сравнительно редко применяем вы-яжение за мыщелки бедра.

. Безопаснее и проще провести спицу на уровне 2 OM..noa_gciHQB.aHiiejMi <РУГРИСТОСТИ большеберцовдй_кости. так как на этом уровне нет суставной сумки, а сосуды и нервьГраоположены глубже. С наружной поверхности большеберцовой кости легко определяется небольшая площадка,, расположенная на 1-1,5 см кзади от высшей точки бугристости; через-нее и следует проводить спицу.

Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена через мыщелки бедра или бугристость болыпеберщовой кости.

При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредственно за дистальную часть сломанной кости; коленный сустав остается свободным, что позволяет производить ранние движения в суставе и предупреждает растяжение связочного аппарата коленного сустава. Однако вытяжение за бугристость большеберцовой кости имеет ряд. указанных выше преимуществ перед вытяжением за мыщелки бедра.

Для того чтобы вправить отломки, нужно растянуть мышцы бедра,, в том числе и прикрепляющиеся к голени. При вытяжении связочный аппарат мало поддается растяжению, так как тяга действует прежде-всего на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими грузами производится только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз уменьшают.

Приведенные нами отдаленные наблюдения после длительного вытяжения за бугристость большеберцовой кости показали, что функция коленного сустава не страдает. Воспалительные явления, которые могут развиться вокруг спицы, легче ликвидировать в области бугристости большеберцовой кости, чем в зоне мыщелков бедра, покрытых большим массивом мышц и тесно связанных с сумкой коленного сустава.

При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Спицу в надлодыжеч-ной области проводят на 2-3 см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1-2 ом кзади от переднего края больше-берцовой кости.

-Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, _чтобы пня н&_

прпнн1УгтарТг>""п-Т>рЯННБГисустяв д_лй пггеррртн.ття рухОЖрЛИЯ и З.ЯД-

ТШтп-ППлкшррттАвую я.ртрршп-МСТО введения.-едины в___пяточную

кость устанавливают глкяуюшим образом: на 3-4 гм кяягти jjrtnKp наиболее выступающей точки на внутренней л9Яыжур гшррярляртя НР"-шйгвпкгст-площадка, через которую .изнутри, кнаружи и вводят спицу.

31

Рис. 1. Демпферированная система скелетного вытяжения по Митюнину и Ключевскому.

При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через над-мыщелковую область или локтевой отросток. Проводя спицу через над-мыщелковую область, нужно учесть топографическое расположение сосудов и нервов и стараться не повредить локтевой, лучевой и срединный нервы и плечевые сосуды.

Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2- 3 см дистальнее его верхушки и на 1 см вглубь от края кости.

Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локализации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение довольно длительного времени - до 80 дней, а иногда и больше. На протяжении этого периода необходимо внимательно следить за вытяжением. Начинающиеся воспалительные явления и боли в области спицы служат симптомами развивающегося осложнения и показанием к удалению спицы.

Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно дезинфицируют бензином, спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие смазывают йодом и заклеивают. Обычно кожная ранка через несколько дней заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал.

Для того чтобы скелетное вытяжение было более эффективным, И. И. Джанелидзе (1937) рекомендовал роликовые блоки на шинах, при которых сила,вытяжения меньше подвешенного груза на 25%, заменить шарикоподшипниковыми. Н. К. Митюнин (1964) предложил и в дальнейшем совместно с В. В. Ключевским (1969) детально разработал систему демпферирования скелетного вытяжения (рис. 1). Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Этим обеспечивается покой зоны перелома и растягиваемых мышц.

Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением обычно пользуются боковым вытяжением и про-тивовытяжением при помощи вправляющих петель и специальных пе-лотов. С этой же целью О. Borchdrevink (1925) использовал проволоку,

32

проведенную через два разреза вокруг кости: за нее осуществляется боковое скелетное вытяжение. A. Schweizer (1932) через проксимальный отломок проводил поперечно спицу Кир-шнера, загибая ее конец петлей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За выступающую часть спицы осуществлялось боковое вытяжение. Спицу Киршнера изгибают также штьжообразно; такой изгиб свободно проходит через мягкие ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными площадками; их проводили через глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера или специальной скобе (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевский, 1974).

Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяжение заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы - до 3-5 иг; при больших грузах повязка оползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать одавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфообращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым расстройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом возрасте следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжение. Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вытяжение служит преимущественно для ее иммобилизации; при переломах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой силы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяжения, а та,кже при переломах у детей младшего возраста.

Для кожного вытяжения обычно пользуются липким пластырем, клеоловой и щшк-желатиновой повязками.

Стандартная шина для лечения переломов нижней конечности. При вытяжении ногу помещают на шину, придающую конечности положение физиологического покоя. Существует много шин различной конструкции: Брауна, Белера, Чакшина, Богданова, Ланда, Шулутко и др. Мы пользуемся преимущественно стандартной шиной с блоками, изготовленной ЦИТО. В США, Англии и некоторых других странах широко пользуются при вытяжении шиной Томаса.

Чтобы шине со всей системой постоянного вытяжения придать устойчивость и обеспечить больному правильное положение, между сеткой кровати и матрацем кладут деревянный щит. Противотягу при постоянном вытяжении создают, помещая ножной конец кровати на специальные подставки. Для этого пользуются очень удобной подставкой ЦИТО, лестничной подставкой или подставкой-тумбочкой. Чем большая нужна сила вытяжения, тем выше поднимают ножной конец кровати. Например, прИ вытяжении грузом от 6 до 10 кг ножной конец кровати поднимают на 30 ом от пола, при вытяжении грузом от 11 до 15 кг - на 70 см.

При переломах бедра в среднем и верхнем отделах периферический отломок надо отвести в ту сторону, «уда направлен центральный отломок. Для этого вытяжение производят в положении отведения нижней конечности, используя для этого специальные подставки, подвешиваемые к кровати.

ГИПСОВАЯ ПОВЯЗКА

Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств. Она хорошо моделируется, плотно и равномерно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается и может применяться в любых условиях.

Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает вправленные отломки. Благодаря этому она играет огромную роль при лече-





нии переломов. Техника наложения ее требует соответствующих знаний, опыта, навыка, усвоения ряда деталей и так называемых мелочей. Неправильное наложение гипсовой повязки может повлечь за собой тяжелые осложнения.

Необходимость подстилать под гипсовую повязку слой ваты мотивируют тем, что под повязкой могут образоваться пролежни, нарушиться кровообращение, развиться ишемия и гангрена поврежденной конечности. Следует помнить, что пролежни под гипсовой повязкой обычно образуются вследствие неправильной техники наложения ее (вдавление повязки пальцами, образование складок) или в результате давления повязки на костные выступы. Расстройство кровообращения конечности вызывается тугим бинтованием или перетягиванием ее гипсовыми бинтами. Наложенная при свежих переломах конечности гипсовая повязка вследствие нарастания гематомы и отека может сдавить сосуды, вызвать ишемию и омертвение конечности.

Опыт показывает, что ватная подстилка не предупреждает этих осложнений. Промокшая при пользовании влажными гипсовыми бинтами, подстилка после высыхания повязки может сбиться в твердые комки, что ведет к образованию пролежней. При неумелом накладывании гипсовой повязки подстилка не предохраняет от сдавления конечности и связанного с этим расстройством кровообращения. Подстилочная; гипсовая повязка плохо фиксирует отломки, так как между ней и поверхностью тела создается пространство. Гипсовая повязка с толстой подстилкой не обеспечивает надежной иммобилизации, не может удержать отломки в неподвижном положении, которое необходимо для нормального заживления перелома.

Бесподстилочная лонгетно-циркулярная гипсовая повязка обладает несомненным преимуществом перед гипсовой повязкой с ватнбй-подстилкой. Умелое наложение бесподстилочной гипсовой повязки и внимательное наблюдение за больным, особенно в первые сутки после ее наложения, дают возможность избежать тех осложнений, о которых мы упоминали. Костные выступы можно защитить небольшими ватными подушечками. Складки, образующиеся при изменении хода бинта, должны ложиться на лонгету, следовательно, давить на кожу не могут.

Гипсовый бинт необходимо накладывать равномерно, не натягивая. Каждый тур бинта слегка приглаживают, а повязку тщательно моделируют. Бесподстилочная гипсовая повязка хорошо удерживает отломки благодаря непосредственному прилеганию к коже. Нарастание отека после наложения повязки при свежих переломах предупреждают, придав конечности возвышенное положение на шине. После наложения гипсовой повязки надо внимательно наблюдать за больным. При жалобах на боли давать наркотики нельзя. Ощущение сжатия конечности, тесноты, «ползания мурашек», онемения, а также синюшность, бледность, отечность и похолодание пальцев поврежденной конечности указывают на нарушение кровообращения. Жалобы на давление в каком-либо небольшом участке под повязкой свидетельствуют о возможном местном нарушении питания, образовании пролежня. В таких случаях гипсовую повязку надо немедленно, без колебаний, рассечь, иначе могут развиться тяжелые и непоправимые осложнения, грозящие потерей конечности, образованием длительно не заживающих пролежней или развитием ишемической контрактуры Фолькмана при переломах костей верхней конечности.

Гипсовую повязку нельзя считать законченной, если на нее не нанесены (химическим карандашом) основные сведения, касающиеся данного перелома, а именно: 1) при переломе кости - схематическое изображение рентгеновского снимка с обрисовкой первичного смещения и локализации перелома; чем схематичнее передаются линии очертания, тем яснее, понятнее рисунок; 2) дата перелома; 3) дата наложения по-

34

вязки (указать, какая по счету); 4) дата предполагаемого снятия повязки; 5) фамилия врача, наложившего повязку.

Записи на гипсовой повязке имеют большое значение, представляя как бы краткую историю болезни. Кроме того, если при наложении повязки были допущены технические ошибки, легко выяснить, кто их допустил, а это .повышает ответственность врача.

;После НЗЛП.ЖРНИЯ гипсовой повязки следует сделать контрольную ренттеногртдмму. С.нимок в этот период важнее, чем до НаЛОжёИИя по" вйзки, когда ˜есть возможность клинически установить смещение отломков. После того как повязка наложена, конечность рекомендуется держать в возвышенном положении, чтобы уменьшить отек и облегчить отток из ее дистальных отделов. Для нижней конечности это достигается укладыванием на стандартной шине или приподнятым положением ножного конца кровати; для плеча и предплечья применяют аб-дукционную шину или под предплечье подкладывают подушку. Для больных с гипсовой повязкой на бедре должен быть щит на кровати, иначе гипс ломается. Переносить больных следует на жестких носилках, чтобы гипсовые повязки не ломались при переноске.

Дежурные врачи и сестры должны быть проинструктированы, что за состоянием больных в первые часы и дни после наложения глухой гипсовой повязки необходимо наблюдать особо. Палыцы поврежденной конечности после наложения гипсовой повязки должны иметь нормальный цвет. При цианозе пальцев, выраженной степени венозного застоя необходимо рассечь гипсовую повлеку по длине. Отечность пальцев, иногда с синеватой окраской кожи, свидетельствует о том, что повязка наложена туго. Пальцы должны обладать обычной недвижностью; отсутствие движений пальцев, если оно не обусловлено повреждением нервов, указывает на расстройство кровообращения, на одавление. Чувствительность пальцев, особенно глубокая, также не должна быть нарушена. При отечности, неподвижности, потере чувствительности пальцев повязку нужно тотчас же рассечь и освободить подвергающееся давлению место.

Боль является важным симптомом. Поэтому после наложения глухой гипсовой повязки нельзя устранять боль наркотиками (морфин, пантопон), иначе можно не заметить наступления гангрены. Боль от сдавления (временами невыносимая) по своему характеру отличается от боли в ране. При появлении болей, указывающих на одавление, гипсовую повязку следует рассечь по всей длине и слегка раздвинуть ее края. Если возникает хотя бы малейшее сомнение в правильности наложения повязки или при нарастании отека, ее лучше тотчас же рассечь.

Разрезают гипсовую повязку ножницами или электропилой. Ножницы ведут вдоль мягких частей тела, слегка отдавливая их. Важно правильно держать и вести ножницы. Режущая часть их должна стоять почти перпендикулярно к гипсовой повязке. Ножницы продвигают вперед каждый раз на расстояние около 1 ом. Края разрезанной гипсовой повязки раздвигают рукой, специальными щипцами или обыкновенными слесарными клещами.

,

НАРУЖНЫЙ ЧРЕСКОСТНЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

С середины 80-х годов прошлого столетия стал развиваться так на-, зываемый компрессионный остеосинтез. Вначале применялись простые приспособления, которые после репозиции отломков должны были только создать устойчивую фиксацию. При этом фиксация достигалась с по-

3* 35

мощью двух, а иногда и четырех гвоздей типа Штейнмана, которые проводили через дистальный и проксимальный отломки, выше и ниже уровня перелома болыпеберцовой кости, в поперечном направлении к; ее оси. После вправления отломков гвозди соединяли боковыми металлическими планками или вгипсовывали в наложенную гипсовую повяз-1 ку. Первым обосновал /плотное соединение костей при помощи скелетной фиксации отломков A. Lambotte в 1912 г. В СССР и за рубежом предложено несколько десятков аппаратов и приспособлений для коми- рессионного остеосинтеза. Одни из них предназначаются только для фиксации отломков, другие - для сопоставления отломков и осуществления компрессионного остеосинтеза.

Наиболее часто пользуются аппаратами Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Акулича, Волкова -Оганесяна, Калнберза и др.

По вопросу о сущности компрессионного остеосинтеза до сих пор имеются противоречивые представления. По мнению J. Key и Н. Соп-nwell (1961), давление до некоторой степени способствует сращению кости, но избыточное давление вызывает рассасывание концов соприкасающихся отломков и ведет к несращению. J. Charnley (1948) утверждает, что при компрессионной силе в 80-100 фунтов на квадратный дюйм (13-16 кг/см2) он достигал состояния «клинического сращения» через 12-14 дней. R. Watson-Jones (1960) ставит под сомнение то, что какой-либо участок человеческой кости вообще может срастись в 12 дней. По его мнению, J. Charnley (1948) заблуждается, так как не учитывает, что большинство ;врачей под «клиническим сращением» понимают такое сращение, при котором становятся безопасными обычные усилия без наружной фиксации шиной. R. Watson-Jones не согласен с тем, что остеогенез стимулируется и ускоряется усиленной компрессией. Он считает, что давление может вызвать резорбцию, а не костное образование. «Переламы срастаются,-говорит он,- несмотря на компрессию, а не благодаря ей...».

Клинические наблюдения показывают, что положительные стороны компрессионного остеосинтеза проявляются в тех случаях, когда удается хорошо репонировать, сблизить, создать плотный контакт по всей поверхности излома между отломками и обеспечить их устойчивую неподвижность. Лучше всего плотный контакт между отломками создается при наличии плоских опорных поверхностей, когда имеются условия для первичного заживления отломков. Обычно это наблюдается при поперечных переломах. При такой фиксации отломков, особенно при поперечных переломах, нейтрализуются отрицательно влияющие на процесс сращения режущие, растягивающие и ротационные силы. Сама по себе компрессия (взаимодавление между отломками) не ускоряет заживление перелома и полезна лишь в той мере, в какой это необходимо для создания плотного контакта между отломками. Чрезмерное взаимодавление отломков если и не вредно, то во всяком случае не полезно. В. И. Стецула (1963) своими интересными экспериментальными исследованиями также показал, что компрессия не оказывает стимулирующего воздействия на регенерацию костной ткани, и если при этом «не обеспечивается контакт по всей поверхности стыка костей, то в участках, аде сохраняется щель, сращение произойдет тем позже, чем шире щель и чем больший объем новообразованной ткани потребуется для ее заполнения». ;К таким же выводам пришла Г. И. Лаврищева (1963) в эксперименте на собаках.

Таким образом, клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что решающее влияние на скорость сращения оказывает не компрессия, а стедель_рближения, протяженность_контак-та и устойчивая обездвиженность отломков. Чем плотнее сближены отломки "йГменьше щель между ними на всем протяжении плоскости перелома и чем лучше обездвижены отломки, тем скорее они сраста-

36

ются. Это полностью согласуется с современными общими принципами лечения переломов.

Эти соображения показывают, что название «компрессионный остео-синтез» не соответствует сущности данного метода переломов и правильнее было бы называть его «наружный устойчивый контактный остеосинтез», так как главное - в плотном контакте и устойчивом соединении отломков. Однако, учитывая, что термин «компрессионный .остеосинтез» общепринят, мы в дальнейшем также будем им пользоваться.

Положительные стороны компрессионного остеосинтеза больше проявляются при переломах длинных трубчатых костей на уровне метафи-зов. В этих случаях отломки в губчатой (кости настолько сближаются, что (происходит некоторое внедрение одного отломка в другой. При свежих диафизарных переломах длинных трубчатых костей, особенно голени, отломки с помощью компрессирующих аппаратов хорошо репони-руются, сближаются и обездвиживаются. В этом-положительная сторона лечения таких переломов указанным способом.

Особенно целесообразно применять компрессионно-дистракщионные аппараты при лечении открытых, инфицированных переломов и ложных суставов. К наиболее частым осложнениям лри использовании ком-прессионно-дистракционных аппаратов, по данным А. В. Каплан и В. А. Скворцова (1975), относятся воспалительные явления или нагноение в местах проведения спиц. Предрасполагающим фактором является имеющийся или перенесенный ранее остеомиелит в области оперативного вмешательства. Причины возникновения этого осложнения- ошибки во время операций и в послеоперационном ведении больных.

К ошибкам во время операции относятся: 1) пренебрежение правилами асептики при проведении спиц; 2) длительность и непрерывность проведения спищ через склерозированные участки кости, особенно в ме> стах, не прикрытых мышцами, что вызывает термические ожоги мягких тканей; 3) игнорирование такого простого и необходимого приема, как сдвигание кожи перед проведением шин. в сторону, противоположную предполагаемой коррекции, что вызывает прорезывание спиц через ко»-жу во время последующих манипуляций в аппарате; 4) проведение спиц непосредственно через остеомиелитический очаг.

Из ошибок в послеоперационном периоде следует отметить прежде всего недостаточно тщательный туалет и уход за спицами (в этих случаях вероятность нагноения возрастает с увеличением сроков применения аппарата). Сюда же следует отнести недостаточную стабильность фиксации в аппарате, что вызывает подвижность его блоков вместе со спицами, и недостаточно энергичные меры по борьбе с начальными воспалительными явлениями в области проведения спиц.

Остеомиелит в области проведения спиц также связан с указанными выше причинами. Он развивается с образованием в начальных стадиях характерных кольцевидных секвестров. Опасность возникновения остеомиелита увеличивается, если упорно .продолжают лечение данным способом наложения аппарата при наличии выраженного нагноения в местах проведения спиц. В подобной ситуации необходимо либо сменить спицу, проведя ее через воспаленные участки кожи, либо переложить все кольцо аппарата, либо, если воспаление мягких тканей не прекра1-щается, снять аппарат и перейти к другому методу лечения.

Боли в местах проведения спиц или неясной локализации с иррадиацией по ходу сегмента чаще всего возникают вследствие прорезывания спиц через кожу. Боли, иррадиирующие по ходу сегмента конечности, если отсутствуют неврологические расстройства, могут служить признаком того, что спица .проходит вблизи нервного ствола и периодически давит на него при мышечных сокращениях. Болевой синдром мбжет

развиваться также при наличии флебитов и тромбофлебитов с соответствующими клиническими проявлениями. Во всех этих случаях также необходимо либо переложить спицу, кольцо, либо снять аппарат.

Недостаточная стабильность в области перелома может быть следствием технических погрешностей при наложении аппарата и зависеть от характера перелома (оскольчатые переломы на большом протяжении сегмента конечности с косой линией излома или большими краевыми дефектами костей, когда применение аппаратов нецелесообразно). Исключение составляют травмы с обширным повреждением мягких тканей, когда наложение аппарата показано главным образом для ухода за раной.

К техническим погрешностям относятся: наложение колец на разном расстоянии от линии перелома; наложение аппарата только из двух колец (без показаний к этому) при нестабильных переломах с созданием большого расстояния от плоскости кольца до линии перелома, что ведет ж подвижности фрагментов даже при небольших мышечных сокращениях; невозможность достаточной репозиции при неправильном соединении звеньев аппарата.

Кровотечение из мест проведения спиц чаще всего является следствием пролежня сосуда из-за давления на него проходящей рядом спицы. Повреждение сосудов спицей непосредственно в 1момент проведения ее возникает при грубом нарушении правил проведения спиц, когда, не учитывается топография сосудисто-нервных образований.

Прорезывание спиц через кость при осуществлении компрессии происходит вследствие проведения спиц слишком близко к концу фрагмента или непосредственно через плоскость дополнительного излома при оскольчатых переломах, а также при выраженном остеопорозе. В единичных случаях наблюдаются развитие невритов, парезов, ишемических явлений при длительной дистракции, внезапное нарушение стабильности и повторные смещения фрагментов в аппарате. Причинами их были повреждения нервных стволов при проведении спиц без учета топографии, слишком интенсивная дистракция на фоне трофических и рубцо-вых изменений тканей, поломка фиксаторов спиц, непрочность штанг и другие технические ошибки при наложении аппаратов.



ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания и противопоказания. По мнению многих хирургов и травматологов, лечение переломов костей жонечностей закрытыми (методами (вытяжение и гипсовые повязки), обычно не совсем удачно называемыми консервативными (мы будем и в дальнейшем называть их закрытыми способами), дает хорошие и удовлетворительные результаты. Поэтому при свежих переломах конечностей, как правило, не требуется оперативного лечения. К такому выводу можно прийти лишь при условии, что к хорошим и удовлетворительным результатам лечения будет отнесено сращение отломков со смещением их и укорочением конечности до 1-2 см, небольшим искривлением физиологической оси поврежденной кости, ограничением функции суставов вследствие подвывихов и т. п. Однако, учитывая достижения медицины, за последние годы, при оценке того или иного метода лечения переломов следует исходить из более высоких требований.

Тщательный анализ результатов лечения переломов диафиза бедра, голени, плеча, предплечья вытяжением и гипсовой повязкой заставляет дать более низкую оценку этих способов. При этом следует принять во внимание не только более высокие требования к анатомо-функциональ-нььм результатам лечения, но также длительность постельного режима, сроков госпитализации и нетрудоспособности. Опыт показывает, что

38

при ряде переломов оперативный (открытый) способ дает лучшие результаты, чем лечение вытяжением и гипсовыми .повязками.

Не подлежит сомнению, что оперативное лечение показано во всех случаях интерпозиции (ущемление) между отломками мягких тканей Вот почему очень важно как можно раньше диагностировать это осложнение. Наиболее часто интерпозиция мягких тканей между отломками наблюдается при переломах диафиза длинных трубчатых костей. Следует иметь в виду, что в (большинстве случаев причиной неудавшегося вправления отломков диафиза длинных трубчатых костей является ущемление между отломками мягких тканей.

Ущемление распознается на основании отсутствия хруста при попытке вправить отломки, иногда наличия втянутости мягких тканей на уровне перелома; кроме того, повторные рентгенограммы, сделанные после ряда попыток вправить отломки, показывают, что отломки не сопоставляются и положение их не меняется. Последний факт должен заставить предположить возможность ущемления мягких тканей между отломками или внедрения острых концов их в мышцы.

При отрывных переломах с расхождением отломков - переломе коленной чашки, локтевого отростка и др.,-показана операция. Все невколоченные переламы шейки бедра, если нет к этому противопоказаний, следует лечить оперативным способом.

Срочное оперативное вмешательство показано в следующих случаях: когда при «правлении отломков не удается устранить нарушение кровообращения в конечности и резкие боли, вызванные давлением сместившихся отломков на крупные сосуды и нервные стволы; когда само вправление сопряжено с риском повредить сосудисто-нервный пучок; когда при вправлении может произойти прорыв кожи изнутри, т. е. имеется опасность превращения закрытого перелома в открытый. Срочная операция показана также, когда возникает угроза развития ограниченного некроза кожи вследствие давления изнутри сместившегося отломка, например при переломе диафиза голени, переломовывике таранной кости. Предупредить это осложнение может только ранняя операция.

Несомненно, следует оперировать, если в -ближайшие дни после травмы выясняется, что вправление отломков одномоментным способом или вытяжением не увенчалось успехом и сращение перелома в порочном положении может привести к функциональным нарушениям. В равной степени это относится к тем случаям, когда после репозиции в гипсовой повязке произошло повторное смещение отломков. Операция показана также при лечении переломов, когда для удержания вправленных отломков необходимо иммобилизовать конечности на длительный срок в таком невыгодном положении, которое в дальнейшем может привести к ограничению функции суставов.

Таким образом, уже при этих общепринятых положениях значительная часть переломов костей конечностей безусловно подлежит оперативному лечению.

Современные методы профилактики операционного шока и борьбы с ним, обезболивания, предупреждения инфекции, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, индивидуального подхода к больному с учетом его физического и психического состояния, а также ряд других моментов в значительной степени обезопасили оперативное лечение переломов костей. Благодаря улучшению оперативной техники, (высокой подготовке хирургов, новым методам остеосинтеза, использованию усовершенствованной аппаратуры и инструментария, фиксаторов из нержавеющих металлов и сплавов, рентгенологическому контролю во время операции, установлению правильных показаний и противопоказаний к ней, ранним срокам вмешательства значительно улучшились анатомо-функциональные результаты лечения многих переломов.

Исходя из этого, показания к оперативному лечению в настоящее время значительно расширяют; в Частности, операция производится при поперечных, .косых и винтообразных переломах диафиза бедра, голени, плеча, некоторых видах переломов предплечья, ключицы, мыщелков плечевой и большеберцовой костей, лодыжек и др.

Следует считать неправильным установление показаний к оперативному лечению лишь после того, как были-предприняты одна или несколько неудачных попыток вправить отломки. Переломы костей, которые не вправляются или трудно вправляются, нестабильны/ при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния больного или местных условий нужно лечить оперативным путем без всякой предварительной попытки применить обычные закрытые приемы.

Во многих случаях оперативное лечение оказалось незаменимым и почти полностью вытеснило другие методы. Однако из этого нельзя делать вывод, что переломы не следует лечить вытяжением и гипсовой повязкой. Оперативный и консервативный методы переломов дополняют друг друга; оба метода имеют свои показания и противопоказания. Только правильное применение их будет способствовать улучшению результатов лечения переломов, и наоборот, слишком расширенное и необоснованное применение того или иного метода без достаточного умения и оснащения может ухудшить исход. Выбор метода должен основываться на оценке состояния больного и учете возможного исхода в данном случае при том или ином способе лечения.

Оперативное лечение противопоказано при плохом общем состоянии больного, сердечно-сосудистой недостаточности и других тяжелых заболеваниях. Инфицированные ссадины на коже, гнойники, а также недавно перенесенная болезнь служат противопоказанием к оперативному лечению. Следует отметить, что пожилой возраст сам по себе, без учета состояния больного, не является противопоказанием к операции. У детей показания к оперативному лечению значительно уже, чем у взрослых, и оно применяется реже.

Сроки операции и предоперационная подготовка больного. Наиболее подходящий срок для операции - 2-6-й день после травмы, когда еще не успела развиться контрактура и вправить отломки во время операции сравнительно легко. С. С. Гирголав (1936) считает, что IB большинстве случаев отсутствие возможности закрытой репозиции отломков можно определить в течение недели. Именно в этот срок условия для операции наиболее благоприятны.

До операции необходимо хорошо изучить рентгенограммы и наметить план. В предоперационном периоде важно подготовить больного к операции, уделить должное внимание его сердечно-сосудистой системе и нервно-психическому состоянию.

Во избежание непредвиденных затруднений во время операции хирург обязан подобрать инструменты и фиксаторы заранее.

Способы соединения отломков. Оперативное вмешательство при переломах костей жонечностей заключается в открытом вправлении отломков с фиксацией их. Концы костных отломков выделяют на небольшом протяжении поднадкостнично. После сопоставления отломки соединяют с помощью металлических пластинок, гвоздей, стержней, фиксирующих аппаратов, винтов, спиц, проволоки, металлических лент; применяются также фиксаторы из пластмассы, костные ауто- и алло-трэксплантаты и др.

Фиксаторы должны быть изготовлены из биологически, химически и физически инертной нержавеющей стали или другого неокисляющегося сплава- виталлия, титана, инертной пластмассы и др.

Самодельные и непроверенные фиксаторы применять не следует. Гвоздь, сделанный из стали или другого металла плохого качества,.

40

окисляется, вызывает остеомиелит, может сломаться и оривести к несращению. Оперативное лечение переломов костей требует строгого соблюдения асептики и хорошего владения костной хирургической техникой.

ОТКРЫТОЕ ВПРАВЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ

Разрезом широко обнажают место перелома. Если между отломками ущемились мягкие ткани, их удаляют. Вправление производят с помощью ОДНОЗубыХ КрЮКОВ И (КОСТНЫХ ЩИПЦОВ.

Остеосинтез после сопоставления, как правило, обязателен, иначе может произойти повторное смещение, несмотря на наложение гипсовой повязки после операции. После сопоставления отломков к дополнительной фиксации не прибегают в исключительных случаях, преимущественно при метафизарных переломах у детей.

ОСТЕОСИНТЕЗ МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ ПЛАСТИНКАМИ,

КОМПРЕССИОННО-ДЕТОРСИОННОЙ ПЛАСТИНКОЙ,

ТАВРОВОЙ И УГЛОВОЙ БАЛКОЙ

Соединять костные отломки можно пластинками Лена, плотно сближающей компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана-Антонова и др., сделанными из нержавеющей стали. Для остеосинтеза поперечных и косых переломов диафиза длинных трубчатых костей применяются прямые пластинки; Т- и U-образные переломы эпифизов фиксируются специальными трехконечными (Y) пластинками.

На каждом конце прямых металлических пластинок должно быть не менее двух отверстий. Винты берут такой длины, чтобы при завинчивании они глубоко внедрялись в корковый слой противоположной стенки кости. Лучше пользоваться шурупами, у .которых нарезки не доходят до шляпки. Размер шляпки должен соответствовать толщине и диаметру отверстия IB пластинке. До операции хирург обязан просмотреть и подобрать все необходимые инструменты. Особое внимание нужно обратить на то, чтобы сверла подходили к электродрели, коловороту и дрели. Наиболее подходят сверла, диаметр которых на 0,5 мм меньше диаметра винтов. В набор инструментов включаются специальные фиксационные щипцы Ламботта для удержания отломков во вправленном положении во время привинчивании пластинки, а также инструмент для удержания винта при завинчивании его в кость.

Операция производится следующим образом. Сделав разрез, отломки устанавливают в правильное положение и удерживают фиксационными щипцами. Затем металлическую пластинку закладывают поднад-костнично между браншами щипцов. Середина пластинки должна лежать на уровне перелома, а сама пластинка - плотно прилегать к кости. Пластинку следует расположить на кости так, чтобы ее можно было прикрыть мышцами; при поверхностном расположении в дальнейшем могут образоваться пролежни кожи. Бранши щипцов не должны закрывать отверстия пластинки и мешать шросверливанию IB кости каналов для винтов или шурупов.

Вначале просверливают кость через крайнее отверстие пластинки на проксимальном отломке и фиксируют ее одним винтом, затем просверливают канал в кости через крайнее отверстие на дистальном отломке и фиксируют пластинку другим винтом. Таким же путем ввинчивают средние винты. Винты вводят в направлении, перпендикулярном к плоскости пластинки. При просверливании каналов для введения винтов во избежание повреждения сосудов и нервов после прохождения сверла через вторую стенку кости следует на соответствующем месте между костью и мягкими тканями поместить защитную металлическую пластинку.

41

Рис. 2. Остеосинтез (а) компрессионно-деторсирнной пластинкой (б) со съемным сближающим приспособлением (в) Каплана-Антонова.

Компрессионно-деторсионную пластинку Каплана-Антонова вначале фиксируют к центральному отломжу. Один шуруп при этом вводят не до конца. (После сопоставления отломжов через дистальную часть продольного прореза пластинки вводят один шуруп также не до конца в периферический отломок. Затем надевают на оба недовинченных шурупа сближающее натяжное винтовое приспособление и завинчивают его до плотного сближения отломков. В таком положении !через отверстия пластинки ввинчивают остальные винты в периферический отломок (рис. 2), снимают сближающее приспособление и винты довинчивают. Пластинки бывают разные по размеру и форме (плоские и вогнутые) .

После гемостаза, послойного зашивания жетгутовыми швами мышц, фасций жожи и введения антибиотиков в область перелома обязательно накладывают типичную для данного перелома глухую бесподстилочную гипсовую повязку до .костного сращения перелома. Слишком раннее снятие гипсовой повязки может привести к расшатыванию и выползанию винтов, вторичному искривлению оси конечности, смещению отломков, остеомиелиту и образованию ложного сустава.

Через 1-3 мес после костного сращения и восстановления функции конечности пластинку удаляют.

42

К. М. Климов (1955) предложил металлический фиксатор типа тавровой балки, при помощи которой хорошо скрепляются отломки. Пластинку тавровой балки вводят через пропиленный прорез в сопоставленных отломках и фиксируют при помощи шплинтов. А. В. Воронцов (1973) предложил два варианта угловых балок для остеосинтеза; в одном для крепления балки служат шплинты, а в другом - винты.

ЦИРКУЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРОВОЛОКОЙ, МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ ЛЕНТОЙ И ПОЛУКОЛЬЦАМИ

«Кольцевая», или «бандажная», фиксация отломков проволокой, лентой и полукольцами Роднянского из нержавеющей стали применяется почти исключительно при косых и винтообразных диафизарных переломах длинных трубчатых костей, т. е. при переломах с пологими поверхностями излома.

Проволока для такого остеосинтеза должна быть мягкой и не слишком тонкой. Жесткая и тонкая проволока при сильном затягивании может лопнуть или внедриться в кость и обломать истонченные концы отломков. Операционный доступ обычный. Отломки вправляют и удерживают в этом положении фиксационными щипцами. Проволоку протягивают поднадкостнично вокруг кости с помощью специальных изогнутых щипцов. Для этого щшщы подводят под кость в закрытом виде, затем бравши раскрывают, захватывают ими проволоку и протягивают ее вокруг кости. Далее концы проволоки, охватывающие оба отломка, натягивают и равномерно, без рывков скручивают плоскогубцами или специальными щипцами. Таким образом плоскости излома сопоставленных отломков плотно прижимаются друг к другу. Концы скрученной проволоки пригибают к кости, чтобы они не травмировали мягкие ткани. Для того чтобы предупредить соскальзывание проволоки, долотом или пилкой предварительно делают на кости в направлении, перпендикулярном к линии излома или к оси конечности, неглубокие (1-2 мм) насечки. Отломки фиксируются лучше, если их охватить на некотором расстоянии друг от друга 2-3 параллельными кольцами. В случае применения такого метода, например при переломах ключицы, мягкие ткани и близкие к кости сосуды защищают лопаткой Буяльского.

Техника остеосинтеза металлической лентой и показания к этому виду фиксации отломков такие же, как при соединении отломков проволокой. Для подведения под кость металлической ленты, натягивания и фиксации ее нужны специальные инструменты. То же относится к остео-синтезу специальной проволочной удлиненной прямоугольной петлей по Альглаву.

Во избежание вторичных искривлений и смещений отломков при этих видах остеосинтеза тотчас после операции накладывают соответствующего типа гипсовую повязку, которую снимают только после костного сращения перелома.

ОСТЕОСИНТЕЗ МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ ГВОЗДЯМИ, ВИНТАМИ, БОЛТАМИ, СПИЦАМИ И ДРУГИМИ ФИКСАТОРАМИ

Для соединения отломков применяют винты, гвозди, болты и спицы различной формы, длины и толщины, сделанные из нержавеющей стали.

Трехлопастным гвоздем осуществляют открытый и закрытый остео-синтез шейки бедра. Отдельные небольшие отломки можно фиксировать винтами, гвоздями и скобами.

Для остеосинтеза некоторых переломов лодыжек и мыщелков пользуются специальными небольшими двухлопастными круглыми и плоскими гвоздиками, а также винтами, шурупами и болтами из нержавеющей стали.

43

При косых и винтообразных переломах остеосинтез можно осуществить с помощью шурупов или спицами. Последний вид чрескостной фиксации (К- Рар, 1956, и др.) менее устойчив. Однако в ряде случаев к нему .приходится прибегать, например у старых людей при остеопоро-зе, .когда винты не удерживаются <в кости или при остеосинтезе лодыжек, а также мыщелков плеча и др.

После таких видов остеосинтеза обязательно наложение гипсовой повязки до костного сращения.

ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ДИАФИЗОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

МЕТАЛЛИЧЕСКИМ СТЕРЖНЕМ И ДРУГИМИ ФИКСАТОРАМИ j

В связи с хорошими результатами применения трехлопастного гаоз-дя при оперативном лечении переломов шейки бедра стали широко использовать внутрикостиую фиксацию переломов трубчатых костей путем продольного проведения через всю «ость из одного эпифиза в другой специального длинного стержня (гвоздя) из нержавеющей стали.

Внутрикостную фиксацию переломов металлическим стержнем предложили и осуществили отечественные хирурги: В. И. -Кузьмин (1893)„ И. К. Спижарный и В. И. Разумовский (1906), П. А. Герцен и др. На XIV конгрессе немецких хирургов S. iKuntseher (1940) сообщил о методе и системе лечения переломов длинных трубчатых костей внутрикост-ным введением длинного металлического стержня из нержавеющей, стали.

Внутрикостная фиксация переломов металлическим стержнем применяется главным образом при переломах бедра, голени, плеча, предплечья и ключицы. Наилучшие результаты получены при остеосинтезе диафизарных переломов бедренной жости.

Общие вопросы техники внутрикостного остеосинтеза. Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации металлическим стержнем.

При закрытом способе после предварительного вправления отломков с помощью специальных аппаратов через небольшой кожный разрез вдали от места перелома, не обнажая его, в костномозговой канал сломанной кости вводят длинный металлический стержень. Предварительно в кости при помощи специального шила или сверла просверливают отверстие, через которое в костномозговой канал под рентгенологическим контролем вводят проводник. Стержень, имеющий U-образ-ную форму в поперечном разрезе, надевают на проводник и заколачивают в костномозговой канал обоих отломков, затем проводник удаляют и рану в области (введения длинного гвоздя зашивают.

Метод требует точного вправления отломков. Если операцию предполагается произвести закрытым способом, то необходимо иметь соответствующий аппарат с винтовой или блоковой тягой для устранения смещений по длине и с рычагами либо специальными приспособлениями для устранения боковых смещений. Эти приспособления для вправления нужно располагать так, чтобы не мешать рентгенологическому обследованию, или они должны быть сделаны из материала, пропускающего рентгеновские лучи. Вправлять отломки и удерживать их в течение всей операции руками практически невозможно.

Рентгеновскую аппаратуру и электрическую сеть, обеспечивающую ток, до операции следует проверить. Необходимо учесть, что применять рентгеновскую аппаратуру надо с большой осторожностью во избежание лучевых повреждений больного, хирурга и других участников операции. В настоящее время применяется более совершенная аппаратура- телерентгеноскопический аппарат, значительно снижающий возможность этих осложнений. ... :

<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>