<< Пред. стр.

стр. 21
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. После остеосинтеза и зашивания раны местно вводят антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.)„и всегда накладывают гипсовую повязку. В случаях нарастания отека гипсовую повязку следует рассечь. На следующий день или через день контролируют рану и накладывают повязку со спиртом. Обычно при "гладком течении через 3- 4 нед после операции гипсовая повязка перекладывается на срок, обыч-

518

Рис. 199. Невправимый перелом внутренней лодыжки вследствие интерпозиции сухожилия задней большеберцовой мышцы.

ный для таких же переломов, леченных консервативно. После снятия гипсовой повязки, так же как_и после консервативного ле-чения, рекомендуются лечебная гимнастика, физиотерапия, ношение супинатора и ортопедических ботинок или ботинок со шнурками на низком каблуке и с супи-.яатором.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ВНУТРЕННЕЙ ЛОДЫЖКИ

.

Операция должна производиться в следующих случаях: когда, несмотря на попытки вправления, на рентгенограммах видно, что между основанием внут-реней лодыжки и поверхностью перелома большеберцовой кости остался диастаз; когда рентгенограмма в боковой проекции показывает, что внутренняя лодыжка своим основанием повернулась

вперед, не соприкасается на всем протяжении с плоскостью перелома болыпеберцовой кости и стоит к ней под углом, открытым Впереди (рис. 199). Нередко хирурги недооценивают это, считая, что при отсутствии подвывиха стопы в таких случаях можно ограничиться наложением гипсовой повязки. Между тем указанное положение внутренней лодыжки создает благоприятные условия для частичного рассасывания основания ее, увеличения диастаза, образования ложного сустава, фиброзного, а не костного сращения перелома, результатами которого являются постоянная неустойчивость в голеностопном суставе, частое подвертывание стопы и боли в голеностопном суставе. Во многих случаях неудавшееся вправление и некостное сращение объясняются интерпозицией мягких тканей. Эти моменты служат обоснованием для оперативного лечения таких переломов внутренней лодыжки.

Техника операции. Делают продольный разрез на 2-3 см выше основания и ниже верхушки лодыжки. Края кожной раны несколько отсепаровывают от подлежащих мягких тканей и раздвигают крючками. Связки, Прикрепляющиеся к лодыжке, следует щадить. В ране видна линия перелома. Отломавшаяся внутренняя лодыжка, имеющая треугольную форму, обычно смещена книзу или повернута вокруг своей верхушки основанием кпереди или кнутри или кнаружи. Между ней и ее основанием на большеберцовой кости после удаления сгустков крови видны ущемившиеся обрывки надкостницы и связок. После удаления мелких костных осколков обнажаются плоскость перелома большеберцовой кости и основание внутренней лодыжки. Сопоставить их удается легко и точно. При изолированном переломе внутренней лодыжки часто достаточно фиксировать лодыжку к основанию ее на большеберцовой кости с помощью циркулярного кетгутового шва вокруг лодыжки.

Если внутренняя лодыжка после вправления легко смещается и ее трудно удержать, а также при полифокальных повреждениях мы скрепляем ее с большеберцовой костью с помощью двухлопастного небольшого гвоздя или винта. Гвоздь вколачивают в болынеберцовую кость через верхушку лодыжки перпендикулярно плоскости перелома. Длина гвоздя 3-4 см, ширина лопастей 1,5-2,5 мм.

519

Рану зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую пшяэку до колена. Швы снимают на 7-8-й день. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе внутренней лодыжки без смещения. Гвоздь удаляют под местным обезболиванием через 2-3 мес после операции.

Для остеосинтеза внутренней лодыжки мы также пользуемся одной или, двумя тонкими спицами, винтом из нержавеющей стали или титана и тонким костным штифтом. В последнем случае через внутреннюю лодыжку предварительно просверливают канал.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ РАСХОЖДЕНИИ ВИЛКИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Диастаз между нижними концами берцовых костей происходит при разрыве передней и задней связок наружной лодыжки, частичном надрыве межкостной перепонки и переломе наружного края болыпеберцо-вой кости. Расхождение" вилки голеностопного сустава может быть самостоятельным видом повреждения или встречается при винтообразных переломах наружной лодыжки, когда плоскость перелома проходит на уровне нижнего межберцового соединения, либо при .надлодыжечных переломах малоберцовой кости, сопровождающихся разрывом связок нижнего межберцового соединения.

В большинстве случаев стопа при этом смещена кнаружи; значительно реже таранная кость частично вклинивается между разошедшимися берцовыми костями. Нередко можно отметить,. что при вправлении переломов лодыжек не обращают должного внимания на «небольшой диастаз» между берцовыми костями. Между тем перелом лодыжек можно считать вправленным лишь в том случае, когда на рентгенограмме в переднезадней проекции видно, что лодыжки вправлены, суставная щель имеет на всем протяжении одинаковую ширину и диастаз между берцовыми костями устранен, т. е. внутренняя поверхность наружной лодыжки расположена в малоберцовой вырезке нижнего конца большеберцовой кости. В противном случае в дальнейшем остается неустойчивость в голеностопном суставе, подвертывание стопы рецидивирует, сопровождаясь болью и отеком. Если имеется полный диастаз и вправление разошедшегося межберцового соединения представляет трудности или его не удается устранить обычными приемами, показано оперативное лечение.

Техника операции. Делают разрез длиной 8 см по переднена-ружной поверхности дистальной части малоберцовой кости, начиная на 5 см выше и кончая на 3 см ниже суставной щели. Края кожной раны отсепаровывают так, чтобы стали доступны боковая поверхность наружной лодыжки, межберцовое сочленение и нижняя надсуставная часть малоберцовой кости. Для того чтобы обнажить переднюю поверхность нижнего межберцового соединения, рассекают в продольном направлении фасцию голени и лежащую на уровне голеностопного сустава крестообразную связку, а иногда и расположенную несколько выше поперечную связку голени. Затем сухожилия разгибателей оттягивают кнутри. Гематому в области межберцового соединения удаляют. Когда имеется небольшой свободный костный отломок, оторвавшийся от наружного края большеберцовой кости, лучше его удалить. Вправить наружную лодыжку в малоберцовую вырезку большеберцовой кости удается легко путем их сопоставления и сжатия вилки. Сближенные берцовые кости необходимо фиксировать, так как они легко расходятся. Для этого мы пользуемся специальным болтом или длинным винтом. Болт лучше вводить по углом 45° по фронтальной плоскости снаружи внутрь. Для этого предварительно просверливают канал через малоберцовую кость, межберцовое соединение и большеберцовую кость. На другой конец болта, введенного в просверленный канал, надевают гайку, кото-

520

Рис. 200. Перелом лодыжек с расхождением вилки голеностопного сустава; остеосинтез внутренней лодыжки винтом и межберцового соединения болтом.

;

рую завинчивают. Для того чтобы не слишком сжать и не сузить вилку голеностопного сустава, что может быть причиной ограничения движений, в момент завинчивания гайки стопу следует установить в положении разгибания (рис. 200, 201) и в конце проверить степень движений в голеностопном суставе. Далее сухожилия разгибателей укладывают на место и сшивают крестообразную и поперечную связки голени, рассеченные в начале операции. Кожную рану эашиеают и накладывают глухую гипсовую повязку до колена; стопа при этом устанавливается под углом 90°.

В ряде случаев можно создать искусственную межберцовую связку из замороженного сухожилия или фасции, а также из тонкой лавсановой ленты. При небольших расхождениях малоберцовую кость в межберцовом сочленении можно фиксировать шелковыми узловыми швами, наложенными на разорванные связки. Через 10-15 дней разрешается ходить в гипсовой повяэке без нагрузки на ногу в течеине 5-6 нед. Срок ношения гипсовой шовязки зависит от характера перелома лодыжек и колеблется от 2 до 3 мес. Болт или винт удаляют под местным обезболиванием через 4-6 мес после операции.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ НАРУЖНОЙ ЛОДЫЖКИ

Показания к операции: 1) косые и винтообразные переломы со смещением или отхождением наружной лодыжки на уровне межберцового соединения; 2) надлодыжечные переломы малоберцовой кости с расхождением дистального отломка в межберцовом соединении; 3) отрывные переломы, обычно поперечные, со смещением и отхождением наружной лодыжки; 4) не поддающиеся вправлению винтообразные ротированные переломы наружной лодыжки на уровне межберцового соединения, при которых проксимальный конец малоберцовой кости сместился и плотно защелкнулся за заднебоковым ребром большебер-цовой кости; при этом также происходят разрыв дельтовидной связки и смещение стопы в голеностопном суставе кнаружи и кз-ади (рис. 202);

521

Рис. 201. Перелом лодыжек; разрыв нижнего синдесмоза, вывих стопы кнаружи и кзади (а). Остеосинтез болтом и спицами (б); после удаления фиксаторов (в).

Рис. 202. Невправимый перелом наружной

лодыжки; спиральный перелом наружной

лодыжки и смещение ее позади большебер-

цовой кости; подвывих стопы кзади.

Рис. 203. Винтообразный перелом наружной лодыжки на уровне межберцового синдесмоза. Внутрикостный остеосинтез.

5) смещение сломавшейся малоберцовой кости с укоренением, ротацией и отклонением наружной лодыжки.

Техника операции. Когда имеется расхождение вилки голеностопного сустава и наружная лодыжка сломана на уровне его или сломана малоберцовая кость в надлодыжечной области, применяют тот же разрез и такие же приемы для сближения обеих костей в межберцовом соединении. После устранения смещения и сопоставления отломков в правильном положении болт или винт вводят в наружную лодыжку снаружи, почти у самой верхушки, косо снизу вверх и внутрь в больше-берцовую кость через межберцовое соединение. При переломах наружной лодыжки без расхождения вилки голеностопного сустава после сопоставления отломков в верхушку лодыжки в продольном направлении кверху вводят тонкий круглый или плоский гвоздь или спицу, которую проводят в проксимальный отломок на 5-7 см выше плоскости перелома (рис. 203).

После операции на 2 мес накладывают гипсовую повязку до колена. Швы снимают на 7-8-й день. Ходить разрешают в гипсовой повязке с нагрузкой на ногу через 4-6 нед после операции. Гвоздь удаляют через 4 мес. г

.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ДВУХЛОДЫЖЕЧНЫХ ПЕРЕЛОМАХ

При двухлодыжечных переломах с подвывихом стопы в тех случаях, когда вправление обычными приемами представляет трудности или не удалось, показано оперативное лечение. Иногда при повреждении дельтовидной связки или отрыве верхушки внутренней лодыжки, сочетающемся с переломом наружной лодыжки на уровне межберцового соединения, но без разрыва его, имеются расширение щели голеностопного сустава и подвывих стопы кнаружи. При этом может наблюдаться смещение сухожилия задней большеберцовой мышцы между внутренней лодыжкой и таранной костью. Вправление консервативными способами невозможно.

Техника операции. Если вилка сустава не разошлась, вначале производят остеосинтез внутренней лодыжки, а затем наружной по описанной выше методике. В случае смещения сухожилия задней большеберцовой мышцы между внутренней лодыжкой и таранной костью последнюю извлекают из сустава и укладывают на место.

523

Рис. 204. Остеосинтез при переломе переднего (а) и заднего (б) краев болыпеберцовой

кости.

При переломах обеих лодыжек с расхождением вилки после остео-синтеза внутренней лодыжки тут же делают дополнительный разрез вдоль малоберцовой кости, производят остеосинтез берцовых костей; при этом придерживаются методики, описанной «а с. 520.

После операции на 2 мес накладывают гипсовую повязку до колена, колена. Ходить разрешается через 2 нед после операции без нагрузки на ногу в течение 4-6 нед. Металлический фиксатор удаляют через 4-6 мес.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ПЕРЕДНЕГО НИЖНЕГО КРАЯ

БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

-

Оперативное лечение (Показано при переломах переднего края большеберцовой кости со смещением кверху и подвывихом стопы кпереди.

Техника операции. Применяют передний разрез, начиная его на 6-8 см выше и кончая на 3-4 см «иже голеностопного сустава. .Поперечную, а иногда и крестообразную связку голени рассекают в продольном направлении. Проникнув тупыми крючками между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и длинным разгибателем I пальца и растянув их в разные стороны, обнажают место перелома. Отломавшийся передний край большеберцовой кости обычно смещен кпереди, «верху и кнаружи. Сгустки крови удаляют. Для того чтобы вправить передний подвывих, стопе придают положение подошвенного сгибания и смещают несколько кзади. При таком положении стопы легко вправить передний отломок большеберцовой кости. Следует позаботиться, чтобы при этих манипуляциях не нарушилась связь отломка с мягкими тканями и надкостницей. Вправленный отломок мы фиксируем двухлопастным гвоздем или винтом из нержавеющей стали, вбивая его на достаточную глубину в толщу большеберцовой кости, на 1,5 см выше суставного края в направлении снизу и опереди вверх и кзади (чтобы в дальнейшем гвоздь можно было легко извлечь, не следует шляпку его забивать в глубь кости). Необходимо следить, чтобы отломок точно и плотно прилегал по всей поверхности перелома на большеберцовой кости (рис. 204, а). После этого стопу выводят из положения подошвенного сгибания и устанавливают под прямым углом. .Передний край большеберцовой кости хорошо фиксируется гвоздем, поэтому вывих стопы не возобновляется. Удалив крючки, зашивают фасцию и связки

524

голени над разгибателями пальцев. Затем зашивают кожу и накладывают гипсовую повязку до колена; стопу фиксируют под прямым углом. Шелковые кожные швы снимают на 7->8-й день. Разрешают ходить через 3 лед после операции. Нагрузка на ногу допускается не ранее чем через 6 нед. Гипсовую повязку снимают через 2-2/2 мес. Гвоздь удаляют через 3-4 мес после операции.

Фиксация отломка при переломе передненижнего края большебер-цовой кости может быть осуществлена с .помощью двух спиц или костного штифта. При этом в отломке и большеберцовой кости предварительно просверливают канал, соответствующий диаметру костного штифта. Когда, помимо перелома переднего нижнего края большеберцовой кости, имеются перелом внутренней лодыжки со смещением и разрыв соединительнотканного межберцового соединения, оетеосинтез производят, пользуясь дополнительными разрезами, как было описано на с. 520.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ НИЖНЕГО ЗАДНЕГО КРАЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Переломы лодыжек с одновременным переломом значительной части нижнего заднего края больщеберцовой кости и вывихом стопы кзади наиболее трудно вправлять. В ряде случаев вправление и удержание отломка могут быть достигнуты только оперативным путем.

Техника операции. Операцию производят под внутрикостным или общим обезболиванием. Больной лежит лицом вниз с подставкой или мешочком с песком под стопой и голеностопным суставом. Разрез длиной 8-10 см делают параллельно наружному краю ахиллова сухожилия; начинают разрез на уровне наружной лодыжки. Рассекают фасцию и обнажают сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц и края длинного сгибателя большого пальца. Рассекают боковые мышечные волокна длинного сгибателя I пальца. Оттягивают длинный сгибатель этого пальца и ахиллово сухожилие кнутри, а сухожилия малоберцовых мышц - кнаружи. Обнажают субпериостально задне-нижний край большеберцовой кости и плоскость перелома. Задний край большеберцовой кости обычно бывает смещен кверху, а стопа подвывихнута кзади. После придания стопе положения тыльного сгибания и смещения ее кпереди вывих стопы справляют (рис. 204,6).

При этом положении стопы без особого труда удается вправить нижний задний отломок большеберцовой кости. Следует избегать нарушения связи отломка с мягкими тканями и надкостницей. Вправленный отломок фиксируют двухлопастным гвоздем из нержавеющей стали или винтом. Фиксатор вводят через отломок в толщу большеберцовой кости на достаточную глубину, отступя 1,5 см выше суставного края больше-берцовой кости в направлении снизу в сзади вверх и кпереди. Очень важно, чтобы отломок после введения гвоздя точно и плотно прилегал по всей поверхности перелома на большеберцовой кости. Кроме того, гвоздь лучше вбивать не посередине, а несколько сбоку, более кнаружи. После этого стопу выводят из положения тыльного сгибания и устанавливают под прямым углом. Так как нижний задний край большеберцовой кости хорошо фиксирован, вывих стопы не рецидивирует. Удаление винта, расположенного под ахилловым сухожилием, нередко представляет большие трудности. Исходя из этого, мы (А. В. Каплан, Н. П. Абельцев, 1972) часто фиксируем задний отломок при помощи двух слегка скрещивающихся спиц, проведенных на переднюю поверхность большеберцовой кости. Конец спицы оставляем над или под кожей. Второй конец спицы выступает на 1 -1,5 см над задней поверхностью фиксированного отломка. После сращения спица легко удаляется за передний конец.

При полилокальных (повреждениях из этого же разреза можно произвести остеосинтез малоберцавой кости или вилки голеностопного сустава. Для остеосинтеза внутренней лодыжки делают дополнительный разрез. После этого рану зашивают наглухо.

Иногда, если отлом заднего края произошел ближе к внутренней. лодыжке или отломок связан с ней, разрез делают внутри от внутреннего края ахиллова сухожилия. В тяжелых, особенно застарелых, случаях для лучшего доступа может возникнуть необходимость Цро>извести Z-образное рассечение ахиллова сухожилия, которое восстанавливается после репозиции и остеосинтеза заднего края большеберцовой кости.

Чтобы быть уверенным в результате, желательно каждый этап операции контролировать рентгенологически. Тут же на операционном столе накладывают гипсовую повязку до колена. Стопу фиксируют под. прямым углом. Разрешается ходить при помощи костылей через 3 нед после операции. Нагрузка на ногу допустима не раньше чем через 2 мес после операции. Гипсовую повязку снимают через 27а-3 мес, фиксаторы удаляют через 4-6 Мвс после операции. Фиксация отломка при переломе заднего нижнего края большеберцовой кости может быть также-осуществлена с помощью костного штифта.

ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ

ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

.

Открытые переломы и переломовьгвихи голеностопного сустава относятся к сложным внутрисуставным переломам (в дальнейшем с целью сокращения названия мы будем именовать эти травмы переломо-вьюихами голеностопного сустава).

Часто этот вид травмы отличается обширностью .повреждения костной и мягких тканей, разрывом межберцового синдесмоза и связок, укрепляющих сустав, вывихами и подвывихами стопы. Трудность лечения этих переломов определяется также сложностью строения самого-сустава и многообразием форм повреждения.

Эти переломы характеризуются тяжестью течения и длительностью-лечения. Часто наблюдаются тяжелые осложнения: нагноения раны,, остеомиелит, артрит.

Скрытые переломовывихи голеностопного сустава возникают в результате прямой и, в редких случаях, непрямой травмы, причем переломовывихи голеностопного сустава, возникшие при падении с высоты,, по механизму травмы, клинике и течению отличаются от других типов переломов, возникших вследствие как прямой, так и непрямой травмы.

Таким образом, открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава по механизму травмы делятся на переломовывихи, возникшие в результате прямой правмы, при падении с высоты и непрямой травмы.

Скрытые переломовывихи голеностопного сустава обычно возникают вследствие прямой травмы, при ударе по суставу, сдавлении его тяжестью или между частями механизмов и т. д., поэтому они отличаются большой тяжестью повреждений костной и мягких тканей. Рана в этих случаях имеет ушибленный и нередко размозженный характерна большом протяжении. При такой тяжелой травме с одновременным повреждением магистральных сосудов нередко приходится прибегать к ампутации.

Скрытые переломовывихи при падении с высоты происходят от взаимного удара костей в голеностопном суставе. Обычно костные отломки,. смещаясь, прокалывают мягкие ткани я кожу изнутри либо отломок прорывает изнутри мягкие ткани и кожу, либо они лопаются и рвутся вследствие нарастающего давления отломков. Нарушается вилка суста-

526

ва не только при переломе, но и при значительном повреждении связочного аппарата. В результате этого наступает вывих ,(|подвывих) стопы. При этой травме действующая сила велика и часто дает оскольчатые переломы нижнего метаэпифиза костей голени, переломы таранной и других костей стопы с большим смещением отломков. Это иногда исключает возможность не только закрытой ручной репозиции или репозиции скелетным вытяжением, но и открытой репозиции вследствие обширного мелкооскольчатого перелома сочленяющихся костей.

Открытые переломовывихи вследствие непрямой травмы возникают при насильственном чрезмерном превышении объема движений в голеностопном суставе под действием массы тела и, чаще, при фиксированной стопе, а также дри движении, выходящем за пределы физиологической возможности объема движений в суставе. В результате перенапряжения кость ломается в месте чрезмерного давления или напряжения либо отрывается часть костной ткани от натяжения.

Одновременно или вслед за переломом перерастягиваются и рвутся на отдельных участках связки сустава.

Смещение отломков, повреждение связочного аппарата нарушает вилку сустава. Наступает вывих (подвывих) стопы. Центральные отломки, смещаясь в сторону, противоположную вывиху стопы, прокалывают изнутри мягкие ткани и кожу и наносят колотые или рваные-раны.

Рваные раны как при травме вследствие падения с высоты, так и при непрямой травме отличаются от рваных ран, нанесенных с поверхности кожи при других травмах, тем, что «рая раны плотно охватывают кольцом выстоящую кость у основания и этим в какой-то степени предохраняют глубжележащие ткани от загрязнения. Течением и заживлением эти раны приближаются к ушибленным.

А. В. Каплан и А. Хуснитдинов с целью дифференцированной оценки степени тяжести открытых переломов голеностопного сустава, правильного выбора метода лечения и оценки исходов разработали классификацию открытых неогнестрельных переломов и переломовывихов голеностопного сустава.

По локализации и тяжести повреждения костей, наличию вывиха или подвывиха стопы открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава разделены на три группы, обозначенные римскими цифрами.

В основу деления положена локализация перелома по функциональной нагрузке отдельных участков сустава. В голеностопном суставе-различашт удерживающий аппарат и опорные суставные поверхности.

В костную основу удерживающего аппарата входят лодыжки, образующие вилку сустава.

Опорные суставные поверхности несут основную нагрузку - массу тела - и представлены суставной поверхностью большеберцовой кости (верхний отдел) и суставной поверхностью таранной кости (нижний отдел).

Соответственно локализации перелома различна и его тяжесть. Переломы в области вилки сустава представляют более легкую форму, чем переломы в области суставной поверхности большеберцовой или таранной кости. Вывихи (подвывихи) стопы осложняют лечение и течение данных травм1.

По величине и характеру, по тяжести и особенности повреждения мягких тканей открытые переломовывихи голеностопного сустава также разделены на три группы (А, Б, В), которые соответствуют размеру и виду раны. В особую (IV) группу выделены открытые переломы и

1 В дальнейшем с целью сокращения слово «подвывихи» опускается.

527

Классификация открытых неогнестрельных переломов и переломовывихов голеностопного сустава

переломовывнхи голеностопного сустава с нарушением жизнеспособности стопы.

Клиническая картина открытых неогнестрельных переломов и переломовывихов .голеностопного сустав-а весьма разнообразна и зависит от характера, величины и расположения раны, наличия вывиха стропы, локализации <и характера повреждения костей, тяжести повреждения мягких тканей, связочного аппарата, а также .сосудов и нервов.

Важным условием успешного лечения открытых переломов и переломовывихов голеностопного сустава является точное диагностическое толкование клинической и рентгенологической картины «комплекса повреждений « определение прогноза.

Всем больным со свежими открытыми переломовывихами голеностопного сустава, за исключением лиц с точечными колотыми ранами, следует производить первичную хирургическую обработку раны и анти-биотикотерапию.

В процессе хирургической обработки при всех переломах обычно обнаруживаются различной степени повреждения капсулы сустава, отслойка надкостницы, а в доступных для осмотра случаях - повреждение хряща на суставных поверхностях. Поврежденные участки суставного хряща экономно иссекают скальпелем, травмированные шероховатые поверхности выравнивают. Ушивание капсулы удается редко. Кожу, как правило, зашивают наглухо. При отслойке кожи, а также в тех случаях, когда ушивание раны сопровождается натяжением кожи, производят послабляющие боковые разрезы вокруг раны в шахматном порядке.

Не всегда представляется возможным точно определить жизнеспособность краев кожной ,раны. Желание перевести открытый перелом в закрытый иногда приводит к слишком экономному иссечению поврежденных кожных покровов. В особенности это наблюдается в области

528

лодыжек, где кожа крайне малоподвижна. Следует чаще прибегать к кожной пластике местными тканями или свободными лоскутами во из-беж!ание частичных некрозов краев раны. При явной нежизнвспособно-сти стопы (IV группа переломов) показана первичная ампутация на уровне средней трети голени. Обычно в этих случаях не только повреждены сосуды, но и раздроблена и размята стопа.

В процессе первичной обработки раны или вслед за вей производят репозицию отломков, вправление вывихи. В зависимости от показаний после ушивания раны накладывают гипсовую повязку или .скелетное вытяжение, а в .некоторых случаях производят остеосинтез.

Следует отметить, ,что вывихи стопы при открытых переломах jxwie-ностопного сустава относительно легко вправляются, но так же легко возобновляются, ибо связочный аппарат и сумка сустава сильно повреждены. Этому способствует постепенное уменьшение отека в ,гипсо-вой повязке, что склоняет нас расширять показания к фиксации таранной кости к суставной поверхности большеберцовюй траисартикуляр-ным остеосинтезом по Каплаяу.

Показания к скелетному вытяжению: 1) переломы любого типа, склонные ко вторичному смещению отломков, если местные , условия из-за значительных повреждений мягких тканей и опасности развития инфекции не позволяют произвести Остеосинтез или репозицию и наложить гипсовую повязку; 2) многооскольчатые переломы нижнего мета-эпифиза большеберцовой кости, когда остеосинтез невозможен из-за полного раздробления костных элементов, а в гипсовой повязке отломки не удерживаются. Это встречается главным образом при переломах типа IIIA, 1ПБ, IIIB.

В ряде случаев скелетное вытяжение может быть лишь этапом в лечении, чтобы в дальнейшем в лучших условиях произвести операцию. Средний срок пребывания больного на скелетном вытяжении 6 нед, затем накладывают гипсовую повязку.

Остеосинтез при свежих открытых переломах и переломовыви-хах голеностопного сустава явшяется желательным логическим завершением первичной хирургической обработки, если она обеспечивает возможность наложения глухого шва и гладкого послеоперационного течения. Показанием к остеосинтезу служат нестабильные переломы, к которым относятся:

1) переломы группы I с полным нарушением вилки сустава, когда невозможно рассчитывать на восстановление ее закрытым ручным способом либо когда существует опасность рецидива расхождения вилки при гипсовой иммобилизации; переломы лодыжек у основания с интерпозицией мягких тканей;

2) переломы группы II: переломы суставного края болыпеберцо-вой кости, охватывающие больше /4 ее поверхности и сочетающиеся с переломами лодыжек и расхождением вилки сустава;

3) переломы группы III: простые крупнооскольчатые переломы нижнего метаэпифиза большеберцовой кости и таранной кости;

4) переломы IV группы, когда можно рассчитывать н*а жизнеспособность стопы.

Предварительными условиями выполнения остеосинтеза служат удовлетворительное состояние бол иного и отсутствие нескольких переломов, отягощающих операцию.

Для остеосинтеза можно использовать спицы Киршнера, винты, болты с контргайкой, гвоздь Богданова, металлические пластинки, проволоки. Наиболее часто применяются спицы Киршнера.

К первичной стяжке нижнего межберцового синдесмоза болтом с контргайкой или другими конструкциями при N открытых переломах следует прибегать с большой осторожностью, так как при этом часто возникают гнойные осложнения.

34-924 . 629



При выполнении остеосилтеза следует отдать предпочтение такой шследователыюсти: вначале вправить вывих (подвывих) стопы и произвести трансартикулярную фиксацию таранной (кости к суставной поверхности болыпеберцовой кости 2-3 спицами, проведенными с подошвенной поверхности через пяточную, таранную и болыпеберцо-.вую кости по Каплану. Затем, убедившись по рентгенограмме в правильности соотношений опорных поверхностей большеберцовой и таранной костей, надо произвестиостеосинтез спицами Киршнера перелома лодыжек или гвоздем Богданова перелома малоберцовой кости.

В послеоперационном периоде следует обеспечить конечности полный покой до окончания угрозы возникновения инфекции или ликвидации острого периода развившейсяинфекции. Больные должны получать антибиотики и лечение, повышающее общее сопротивление организма (переливание крови, гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин и т. д.). Гипсовая иммобилизация осуществляется до полной консолидации.

НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИЕСЯ И НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК

Наиболее часто встречаются нарушения статики и функции голеностопного сустава после неправильно сросшихся переломов лодыжек, разрывов синдесмоза, переломов заднего и переднего краев большеберцовой кости, сочетающихся с -подвывихами стопы кнаружи, кзади и ипереди. При этом беспокоят боли и отеки в голеностопном суставе, затруднения в ходьбе. При смещении стопы кнаружи развиваются pes piano valgus traumaticus и деформирующий артроз. Особенно часто тяжелый деформирующий артроз, боли, отеки и функциональные нарушения наблюдаются при невправленном переломе заднего края больше-берцовой кости и подвывихе стопы кзади. Вправить застарелый перелом лодыжек с подвывихам стопы часто удается под общим обезболиванием не более чем через 1-2 мес после травмы. Иногда нам удавалось закрытым способом вправить переломы лодыжек в более поздние сроки. Однако в поздние сроки в преобладающем большинстве случаев вправление возможно лишь оперативным путем. Когда нет деформирующего артроза и оперативное вмешательство не сопряжено с разрушением суставных поверхностей, производят разъединение отломков или остеотомию, устранение смещения и остеосинтез так, как было описано для свежих переломов. Если развился деформирующий артроз голеностопного сустава показан артродез голеностопного сустава с установлением стопы в функционально выгодном положении.

Несращение внутренней лодыжки. В ряде случаев оно сопровождается частыми подвертываниями стопы, неустойчивостью, болями и отеком в области голеностопного сустава. В этих случаях возможны различные варианты оперативного вмешательства. При отсутствии рассасывания кости и смещенном положении лодыжки целесообразны иссечение рубцовой ткани, .сопоставление лодыжки и остеосинтез. При хорошем стоянии отломков можно использовать скользящий костный трансплантат с надлодыжечной области через ложный сустав лодыжки или пересаджу свободного костного трансплантата 1-1,5X1 см, взято-no из надлодыжечной области. При смещении лодыжек, ,если для сопоставления пришлось пересечь рубцовую ткань ,и дельтовидную связку, следует (после сопоставления и остеосинтеза создавать связку из передней половины сухожилия задней большеберцовой мышцы (В. Н. Гурьев, 1964).

Застарелое расхождение вилки голеностопного сустава с подвывихом стопы кнаружи. Следует учесть, что имеются варианты нижнего \ межберцового соединения. Для некоторых людей, например страдаю-

530

щих плоскостопием, расхождение вилки при отсутствии перелома лодыжки в пределах 2-5 мм является нормой. Чтобы правильно решить этот вопрос, (Следует для сравнения сделать рентгеновский снимок в переднезадней проекции обоих голеностопных суставов с насильственной абдукцией и без таковой. Если имеется только застарелый разрыв синдесмоза (без перелома в области межберцового соединения) и разрыв дельтовидной связки со стойким, или перманентным, самовправляющимся /подвывихом стопы кнаружи при нагрузке на ногу, показано либо образование межберцовой и дельтовидной связок, как было описано выше (см. с. 496-497), либо соединение межберцового соединения при помощи металлического болта, винта или костного штифта. Во всех случаях, когда в области межберцового соединения имелся перелом, г также когда для сближения малоберцовой кости нужно произвести остеомию, отошедшую малоберцовую кость сближают при помощи болта, проведенного через межберцовое соединение.

Несращенные или неправильно сращенные переломы наружной и внутренней лодыжек с переломом заднего или переднего края больше-берцовой кости с подвывихом стопы при отсутствии деформирующего артроза оперируют так же, как и свежие переломы. После разъединения, сопоставления отломков и устранения -подвывиха производится соответствующий вид остеосинтеза. Бели имелся перелом болыпебер-цовой кости в диеталшом конце в сращение произошло в вальгусном или варусном положении, при нормально сохранившейся вилке голеностопного сустава показана надлодыжечная остеотомия. При развившемся посттравматическом деформирующем артрозе показан артродез голеностопного сустава. Для этого производят вправление отломков, устраняют подвывих, удаляют хрящ с суставных поверхностей больше-берцовой кости, внутренней и наружной лодыжек и таранной кости. Большеберцовую и таранную кости соединяют при помощи скользящего трансплантата на передней большеберцовой кости или используют малоберцовую кость. Стопу фиксируют гипсовой повязкой или вначале компрессирующим аппаратом, а затем гипсовой повязкой, у мужчин под прямым углом, у женщин под углом 95°. Срок иммобилизации 4 мес после операции, затем рекомендуется ортопедическая обувь.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ДИСТРОФИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК

После снятия гипсовой повязки некоторые больные, несмотря на правильное анатомическое восстановление кости и отсутствие смещений в голеностопном суставе, жалуются на боли в стопе и голеностопном суставе, невозможность наступить на ногу и вынуждены пользоваться костылями. При осмотре никаких деформаций не отмечается. У большинства таких больных наблюдаются отеки, боли в стопе, цианоз, понижение кожной температуры, атрофия мышц и ограничение движений. Реже кожа стопы бледна и блестяща. Стопа малоэластична, как бы застыла, пальцы малоподвижны. Пульсация сосудов стопы снижена. На рентгенограмме отмечается зудековекий остеопороз костей стопы и нижнего отдела костей голени. В основе осложнения лежат нервно-атрофические и сосудистые расстройства. Отмечаются также невриты веток заднего большеберцово-го нерва.

Рекомендуются физиотерапия, электрофорез новокаина, массаж, парафин, теплые ванны, новокаиновая блокада, лечебная гимнастика, ходьба с нагрузкой, витаминотерапия (Вь Bi2). По истечении нескольких месяцев, иногда даже года и более прекращаются боли, улучшается трофика, исчезает остеопороз и восстанавливается функция конечности.

34*



- - - .

ГЛАВА XXVI

ВЫВИХИ В СУСТАВАХ СТОПЫ

:

; .

,

: : ..



Под влиянием сильной травмы в суставах стопы могут произойти вывихи. Встречаются вывихи стопы нечасто, равно как изолированные смещения костей стопы без их повреждения. "

ПОДТАРАННЫЕ ВЫВИХИ

Подтаранные вывихи стопы преимущественно происходят кнутри. Вывихи стопы кнаружи, кзади и впереди в подтаранном суставе встречаются исключительно редко.

Подтаранный вывих стопы кнутри возникает вследствие одновременного и со чет энною действия сил, при котором .происходят аильная инверсия, аддукция и подошвенное сгибание стопы. В результате этого наступают разрыв связок, смещение стопы в таранно-пяточном и та-ранно-ладьевидном суставах и пяточная кость вместе с передней частью стопы смещается кнутри (рис. 205) по отношению к таранной кости, остающейся зажатой в эквинусном положении в голеностопном суставе. Подтаранные вывихи сочетаются с переломами головки таранной кости и переломами ладьевидной кости. Внутренний .подтаран-ный вывих стопы наблюдается при падении на наружный край стопы.

Симптомы и распознавание. Характерны быстро нарастающая гематома, отечность, невозможны движения в стопе. Стопа смещена внутрь и повернута кнаружи таким образом, что подошва обращена в сторону здоровой конечности, а наружная поверхность стопы - книзу. Наружная лодыжка резко выступает кнаружи, и под ней имеется западение; впереди наружной лодыжки определяется головка таранной кости; под внутренней лодыжкой выступает внутренний край пяточной кости. Наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения стопы. Решающее значение для диагностики вывихов стопы имеет рентгенологическое исследование.

Лечение. Вправление подтараниых вывихов стопы нередко представляет большие трудности и должно производиться под общим или внутрикостным обезболиванием. К вправлению надо приступать как можно скорее, так как нарастающий отек в дальнейшем чрезвычайно затрудняет его. Помимо этого, костные выступы могут прорвать натянутую над ними кожу, вызвать пролежни. Эти осложнения значительно ухудшают -прогноз. Больного кладут на операционный стол. Голень сгибают в колене до прямого угла. При помощи простыни создают противовытяжение за бедро и дополнительно к этому один помощник удерживает и тянет за верхнюю часть голени. При вправлении производят движения, обратные тем, которые привели к данному виду под-таранного вывиха. Для этого хирург одной рукой охватывает пятку, а другой - переднюю часть стопы. Стопу сильно огибают в подошвенном направлении, выворачивают в положении абдукции, стремясь сдвинуть на место. После вправления накладывают гипсовую повязку от середи-

532

Рис. 205. Вывих в подтаранном суставе. а-до вправления; б-после вправления.

ны бедра до кончиков пальца. Колено фиксируют под углом Л50°, а стопу -под углом 90° с незначительным выворачиванием ее кнаружи. Свод стопы тщательно моделируют. Для контроля положения вправленной стопы производится рентгенограмма в двух проекциях. Ногу укладывают на шину или подушку. Если появляются признаки нарушения кровоснабжения и нарастающего отека стопы, гипсовую повязку тут же рассекают на всем протяжении и- края, слегка раздвигают. Че?

533

рез 3 нед гипсовую повязку меняют. Колено остается свободным. Стопе придают нормальное положение. Гипсовую повязку снимают через 8 нед после вправления и назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Если вправление вывиха не удалось, показано срочное оперативное вмешательство. В некоторых случаях, когда имеется перелом со значительным повреждением суставной поверхности головки таранной или ладьевидной кости, показан артродез таранно-ладьевидного сустава.

Другие виды подтаранных вывихов - наружные, задние и передние- определяются по соответствующему положению стопы. В зависимости от вида вывиха вправление производят в обратном смещению стопы направлении.

ПОЛНЫЙ ИЗОЛИРОВАННЫЙ ВЫВИХ ТАРАННОЙ КОСТИ

Вывих происходит в момент сильного выворачивания стопы внутрь, аддукции и подошвенного сгибания. Наружные и внутренние связки голеностопного сустава, межберцовые д лодтараиные связки разрываются. Таранная кость выворачивается: тело ее, повернутое во фронтальном направлении, обращено к наружной лодыжке, а головка- к внутренней; нижняя суставная поверхность обращена назад, а верхняя - вперед.

Сосуды, питающие таранную кость, часто разрываются, в результате чего даже после вправления может развиться асептический некроз таранной кости.

Симптомы и распознавание. Голеностопный сустав деформирован. Мягкие ткани и кожа напряжены и иногда разорваны. В этих случаях предлежит повернутая таранная кость.

Лечение. Вправление под наркозом должно быть предпринято немедленно. Больного укладывают на операционный стол. Колено сгибают под прямым углом. За бедро при помощи простыни создается противотяга. Помощник одной рукой осуществляет сильную тягу за пятку, а другой рукой, которую кладет на переднюю часть стопы, производит сильные подошвенные сгибания и поворачивает ее внутрь в течение нескольких минут для того, чтобы расширить пространство в голеностопном суставе. Вытяжение может быть также осуществлено при помощи скелетного вытяжения на винтовом вытягивающем аппарате. В этот момент хирург большим пальцем крепко надавливает на повернувшуюся и обращенную к наружной лодыжке заднюю часть таранной кости. Давление осуществляется внутрь и назад. Одновременно нужно стремиться повернуть таранную кость вокруг продольной оси. Затем накладывают гипсовую повязку от середины бедра до кончиков пальцев. Колено фиксируют под углом 150°. После контрольной рентгенограммы ногу укладывают на шину или подушку. Через 3 нед гипсовую повязку снимают и накладывают другую - до колена - еще на 6 нед. Нагрузку на ногу нельзя разрешать еще в течение 3 мес, так как существует опасность развития асептического некроза таранной кости. Если рентгенологически выявляются такие признаки, нагрузка на ногу не допускается до полной реваскуляризации. Для этого может потребоваться еще несколько месяцев. К сожалению, не всегда таким образом удается предупредить это осложнение. Когда вправление закрытого вывиха таранной кости описанным путем не удалось, а также если в результате вывиха таранной кости кожа лопнула и имеется рана, показана срочная операция.

Изолированные вывихи кубовидной, ладьевидной и клиновидных костей, а также вывихи в сочленении Шопара встречаются редко.

534

Диагноз устанавливается рентгенологически. Попытка к вправлению этих костей в большинстве случаев к желаемому результату не приводит, поэтому показано оперативное вмешательство. Оно сводится к вправлению этих костей и фиксации их спицами или скобами.

ВЫВИХИ В СУСТАВЕ ШОПАРА

Сустав этот, который также называется средним предплюсневым, включает таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Суставные щели шопарова сустава по очертанию своему сходны с горизонтально поставленной буквой S. Сильное и резкое абдукционное, реже аддукционное, вращающее давление на переднюю часть стопы может вызвать частичный или полный вывих в этом суставе. Смещение в шо-паровом суставе диетальной части стопы по отношению таранной и пяточной костей обычно /происходит внутри и к тылу. Вывих часто сочетается с переломом кубовидной или ладьевидной кости. Смещения отломков редко бывают значительными.

Симптомы и распознавание. Стопа значительно деформирована. Кожа натянута. Быстро нарастают отек, сильные боли, из-за которых наступить на стопу невозможно. Край ладьевидной кости прощупывается на внутренней и тыльной поверхностях стопы. Отмечается значительное расстройство кровообращения стопы.

Рентгенограмма дает возможность точно представить характер повреждения.

Лечение. Вправление под общим обезболиванием должно быть предпринято немедленно. При этом можно пренебречь переломами кубовидной и ладьевидной костей и все внимание сосредоточить на вправлении вывиха. Один помощник поддерживает голень в ее нижней трети, второй производит одной рукой вытяжение за пятку, а другой охватывает лереднюю часть стопы и производит сильное вытяжение. Хирург возвышениями I пальца сильно надавливает на переднюю часть стопы в направлении внутри, а другой рукой, помещенной на внутренней поверхности пятки, давит в противоположную сторону - кнаружи. Затем он переносит одну руку на тыл стопы, а другую - на подошву и производит сильное давление книзу в направлении подошвы. После вправления накладывают гипсовую повязку до колена. Стопу фиксируют под прямым углом и хорошо моделируют свод. Ногу кладут на шину и следят за состоянием кровоснабжения стопы. Ходьба разрешается .через 2-3 дня при помощи костылей без нагрузки на ногу. Гипсовую повязку снимают через 2 мес. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику, массаж, теплые ванны, ношение супинатора. Вначале больной ходит при помощи костылей, слегла нагружая ногу, затем нагрузку увеличивают.

Если вправление не удалось, показано срочное оперативное вмешательство. Разрез на тыльной поверхности стопы в зависимости от характера смещения производится ближе к внутреннему или наружному краю. После обнажения шопарова сустава производят вправление описанными выше приемами. Для предупреждения повторного вывиха через ладьевидную кость в головку таранной кости вводят одну или две спицы, свободные концы -которых остаются над поверхностью кожи. Рану зашивают и накладывают гипсовую повязку. Спицы извлекают через 4 нед. Дальнейшее лечение такое же, как было описано выше. Если имеются значительные разрушения суставных поверхностей в шоларовом суставе, показан первичный артродез. Артро-дез необходим также, когда развивается деформирующий артроз и боли продолжаются в течение длительного времени (год и более).

35* 535

Рис. 206. Виды полных (а, б, в) и неполных (г, д, е) переломовывихов в суставе

Лисфранка.

а - вывих всех плюсневых костей кнаружи; б, в - расходящийся (дивергирующий) вывих; г - вывих II-V плюсневых костей кнаружи; д - изолированный переломовывих I плюсневой кости кнутрн и подошве; е - изолированный вывих V плюсневой кости кнаружи и кзади.

Рис. 207. Дивергирующий (расходящийся) вывих в суставе Лисфранка. а - до операции; б - вправление и остеосинтез спицами; в - после удаления спиц.

ВЫВИХИ В СУСТАВЕ ЛИСФРАНКА

Вывихи плюсневых костей возникают при падении на стопу под влиянием силы, действующей на переднюю часть ее, или если происходит насильное вращение стопы. Различают полные (всех плюсневых костей) вывихи в суставе Лисфравка, которые, как правило, сочетаются с переломом одной II плюсневой кости, и вывихи отдельных плюсневых костей, которые также сочетаются с переломами. Изолированный вывих наблюдается преимущественно I плюсневой кости. Вывихи плюсневых костей могут происходить кверху, книзу, кнаружи, кнутри и в разные стороны (расходящийся вывих) (рис. 206).

Симптомы и распознавание. Больные ощущают сильную боль, отмечается значительный отек. Стопа деформирована. Часто имеются признаки расстройства кровоснабжения стопы. Диагноз уточняется по рентгенограмме.

Лечение. Вправление должно быть предпринято немедленно под общим, реже - под местным обезболиванием. Применяют форсированное одномоментное вытяжение за дистальный отдел стопы, а при изолированном вывихе - за одноименной палец; одновременно производят давление на выступающие основания плюсневых костей. Затем да 6- 8 нед накладывают бесподстилочную гипсовую повязку на стопу и голень. После снятия гипсовой повязки больной должен носить супинатор в течение 6-12 м<ес. Если вправление не удается, показано оперативное вмешательство. После вправления часто возникают повторные вывихи,. Для предупреждения их следует произвести фиксацию при помощи 2--4 спиц, которые проводят через плюсневые кости в кубовидные и трехгранные (,рис. 207).

ВЫВИХИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Вывихи могут возникать в плюенефалантовом и межфаланговом сочленениях. Чаще всего происходит тыльный вывих I пальца.

Симптомы и распознавание. Палец смещен к тылу и в сторону и расположен над головкой плюсневой кости в вертикальном положении. Головка плюсневой кости выстоит и прощупывается. Дисталь-ная фаланга согнута. Диагноз уточняется по рентгенограмме.

Лечение. Показано срочное вправление под местным или внут-рикостным обезболиванием, так как спустя несколько дней вправление обычным способом становится трудным и даже невозможным. На палец надевают петлю из полоски марли или тесемки, за которую производят вытяжение кверху и несколько кнаружи. Одновременно переразгибают палец. Последний прием нужен для освобождения часто ущемляющегося между головкой и основной фалангой сухожилия сгибателя пальца. Далее продолжают вытяжение за тесемку вперед и книзу. Одновременно хирург давит I пальцем на проксимальный конец основной фаланги и как бы сталкивает ее с тыльной на переднюю поверхность головки плюсневой кости. После вправления накладывают тыльную узкую гипсовую лонгету, начиная с нижней части голени, через тыл стопы до кончика пальца. Лонгету снимают через 10-14 дней. Для предупреждения рецидива вывиха лучше провести спицу трансар-тикулярно через кончик пальца в головку плюсневой кости. Спицу удаляют через 7-10 дней.

Оперативное лечение. Показано в тех случаях, когда вправление не увенчалось успехом, а также при позднем обращении больного. Продольный разрез делают на тыле плюснефалангового сустава. Обычно после освобождения ущемившегося сухожилия сгибателя I пальца вправление удается легко. В застарелых случаях иногда приходится прибегать к резекции основания вывихнутой фаланги.

: ГЛАВА XXVII

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ

.

. .

.

ПЕРЕЛОМЫ ТАРАННОЙ КОСТИ

Различают следующие переломы таранной кости:

I. Изолированные переломы заднего отростка: 1) без смещения; 2) со смещением.

П. Переломы шейки таранной кости: 1) без смещения; 2) с подвывихом в подтаранном суставе; 3) с вывихом тел;а таранной кости кзади кнаружи.

III. Переломы тела таранной кости: 1) без смещения; 2) компрессионные.

Переломы таранной кости иногда сопровождаются переломами и вывихами пяточной, ладьевидной и других костей предплюсны и плюсны. При переломовывихах таранной кости наблюдаются переломы внутренней лодыжки.

Изолированные переломы заднего отростка таранной кости возникают при резком подошвенном сгибании стопы. Переломы эти бывают без смещения и с небольшим смещением кверху.

Симптомы и распознавание. Характерна боль при давлении на ахиллово сухожилие и при движениях в голеностопном суставе. За перелом отростка таранной кости легко принять часто встречающуюся в этом месте добавочную треугольную косточку. На рентгенограмме в боковой проекции контуры этой косточки и таранной кости ровные, а не зазубренные, как при переломе.

Лечение. При переломе без смещения накладывают гипсовую повязку на стопу и голень. В случаях смещения над ахиллово сухожилие вводят 10-20 мл 1-2% раствора новокаина. Больного кладут на живот и сгибают колено до прямою угла. Помощник производит сильное тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе, а хирург в это время давит большими пальцами с обеих сторон от ахиллова сухожилия на смещенный отломок. Затем накладывают гипсовую повязку на стопу и голень. Стопу фиксируют в легком тыльном сгибании. Гипсовую повязку снимают через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед. В некоторых случаях из-за болей может возникнуть необходимость удалить отломившийся задний отросток таранной кости.

Переломы шейки таранной кости чаще всего происходят при чрезмерном и форсированном тыльном сгибании стопы. Шейка таранной кости, упираясь при этом в нижнепередний край большеберцовой кости, раскалывается и образуются два отломка, соответствующие телу и головке таранной кости (перелом шейки таранной кости без смещения). При продолжающемся воздействии силы, направленной на дальнейшее тыльное сгибание стопы, тело таранной кости отделяется от шейки и повертывается во фронтальной плоскости несколько вниз и назад. Плоскость перелома на теле таранной кости устанавливается под углом к плоскости перелома на ее головке (перелом шейки таранной кости с подвывихом в подтаранном суставе). При крайней степени насилия, приводящего стопу к резкому тыльному сгибанию, тело та-

538

ранной кости полностью отделяется; пяточная кость смещается назад и оказывается зажатой телом таранной кости. Когда стопа вновь принимает положение подошвенного сгибания, тело таранной кости выжимается из вилки голеностопного сустава и лежит над внутренним краем пяточной кости, будучи повернуто так, что плоскость излома обращена кнаружи (перелом шейки таранной кости с вывихом тела кзади и кна-ружи). Этому виду перелома обычно сопутствует перелом внутренней лодыжки. Такое смещение сопровождается разрывом задних связок и сумки голеностопного сустава. Вывихнутое кзади и располагающееся позади большеберцовой кости тело таранной кости резко натягивает ахиллово сухожилие и давит на кожу изнутри, что может привести к некрозу. Во избежание образования прюлежня на коже и бессосудистого некроза вывихнутого кзади тела таранной кости гаоказано неотложное вправление вывиха.

Симптомы и распознавание. Переломы шейки таранной кости без смещения и без вывиха нередко не распознаются. На тыле стопы ближе к голеностопному суставу и в области ахиллова сухожилия отмечается припухлость. Больные не могут наступить на ногу из-за болей. При надавливании на таранную кость с боков на тыльной поверхности боль усиливается. Особенно болезненно тыльноесгибание стопы,, Поколачиваяие по .пятке вызывает боль в области таранной кости.

При вывихе тела таранной кости кзади стопа находится в подошвенном сгибании вследствие натяжения ахиллова сухожилия над задним отломком. Сзади голеностопного сустава, под ахилловым сухожилием, прощупывается отломок; кожа над ним натянута и бледна. Возможно развитие некроза кожи. В некоторых случаях вследствие перерастяжения кожа лопается. Стопа в верхнем отделе и сзади голеностопного сустава деформирована. Движения в голеностопном суставе резко ограничены и болезненны; иногда при движении ощущается костный хруст. Первый палец находится в положении подошвенного сгибания вследствие давления вывихнутой кзади таранной кости на его длинный сгибатель. Отломок может давить на задний большеберцовый нерв или даже повредить его, что проявляется понижением чувствительности на подошве.

Переломы таранной кости без смещения следует дифференцировать от ушибов стопы и растяжения связок голеностопного сустава. Для распознавания большое значение имеют рентгенограммы, снятые в тыльно-лодошвенной и боковой проекциях, особенно рентгенограмма в боковой проекции.

Лечение. При переломах шейки таранной кости без смещения накладывают гипсовую повязку до колена, тщательно моделируя ее в области голеностопного сустава и стопы. Больному разрешают ходить с костылями без нагрузки на ногу. Через 6-8 нед гипсовую повязку снимают. Назначают теплые ванны, лечебную гимнастику и массаж. Нагрузка на ногу разрешается через 10-12 нед после травмы, причем обязательно ношение супинатора. Трудоспособность восстанавливается через 2/2-3 мес.

Вправление переломов шейки таранной кости с подвывихом стопы в подтаранном суставе производится под общим или местным обезболиванием. Стопе придают положение сильного подошвенного сгибания; при этом производят сильное давление на переднюю часть стопы ниже места перелома в направлении, обратном смещению. В этом положении фиксируют стопу до колена гипсовой повязкой, которую хорошо моделируют в области свода стопы. Ногу укладывают на шину. При появлении симптомов нарушения кровообращения гипсовую повязку необходимо разрезать. Через 3-4 нед повязку сменяют и фиксируют стопу в том же положении. Через 7 нед стопу осторожно выводят из подошвенного сгибания до прямого угла и опять накладывают гипсо-

539

Рис. 208. Перелом шейки таранной кости с вывихом тела кзади и кнутри; перелом внутренней лодыжки и переднего края большеберцовой кости.

а, б - до операции; в, г - остеосинтез переднего края большеберцовой кости винтом, внутренней

лодыжки и таранной кости спицами.

Рис. 208 (продолжение).

д, е - после удаления спиц и винта.

вую повязку на срок до 3 мес после травмы. В течение этого периода больной должен ходить на костылях без нагрузки на ногу ввиду опасности несращения таранной кости и развития асептического некроза ее. Назначают физиотерапевтическое лечение, массаж и лечебную гимнастику. Через 3 мес после травмы разрешают ходьбу при помощи костылей с легкой, постепенно нарастающей нагрузкой на ногу. В течение года больной должен носить супинатор или ортопедическую обувь. Трудоспособность восстанавливается через 3/2-4 мес после травмы.

Вправление переломов шейки таранной кости с полным вывихом тела кзади и кнутри представляет большие трудности и производится под общим обезболиванием. Положение больного на спине. Коленный сустав согнут под прямым углом. С помощью простыни создается про-тивовытяжение за бедро. Хирург или помощник производит одной рукой вытяжение за пятку, а другой рукой, которая лежит на передней-части стопы, осуществляет сильное тыльное сгибание., одновременно выворачивая тыл стопы внутрь. В этот момент помощник I пальцем сзади у наружного края ахиллова сухожилия оказывает давление на тело таранной кости, стремясь повернуть его кпереди. Хирург осуществляет подошвенное сгибание в голеностопном суставе. После этого накладывают гипсовую .повязку в зквинусном положении стопы. Дальнейшее лечение такое же, как описано выше.

В некоторых случаях, когда вправить перелом этим способом не удается, репозицию производят на винтовом аппарате для форсированного одномоментного вытяжения или на ортопедическом столе с приспособлением для растяжения. Спицу или цапку проводят через пяточную кость.

Дальнейшие приемы вправления после растяжения голеностопного сустава такие же, как было описано выше.

Оперативное лечение. Показано во всех случаях, когда вправление с удержанием отломков во вправленном состоянии невозможно или не удалось, а также если при вправлении может нарушиться целость кости. При переломах шейки таранной кости с подвывихом ее тела в подтаранном суставе делают передневнутренний разрез дли-

541

ной 8-9 см, начиная над внутренней лодыжкой, и далее вниз на внутреннюю поверхность таранной и ладьевидной костей. Обнажают место перелома. При сгибании стопы сопоставляют отломки и фиксируют их с помощью одного винта или двух спиц, которые проводят с внутренней поверхности шейки через плоскость излома в тело таранной кости.

При переломах шейки таранной кости с вывихом ее тела кзади и кнутри делают разрез длиной 10-11 см позади внутренней лодыжки. Обнажают заднюю и внутреннюю части большеберцовой кости, сместившееся тело таранной кости и внутреннюю поверхность пяточной кости. Оттянув сухожилия назад, тело таранной кости вправляют при помощи подъемника в момент, когда стопе придают положение тыльного сгибания, отклоняя ее кнаружи. После вправления тела таранной кости стопе придают положение подошвенного огибания для лучшего сопоставления отломков (рис. 208).

<< Пред. стр.

стр. 21
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>