<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

44

При открытом способе-отломки вправляют в операционной ране на месте перелома, а затем для их соединения вводят длинный металлический стержень. Мы (применяем гвозди Кюнчера, U-образные стержни ЦИТО, круглые гвозди Дуброва, трех- и четырехгранные гвозди для внутрикостного остеосинтеза переломов бедра, голени и плеча, а также стержни Богданова для остеосинтеза переломов ключицы, предплечья и др. При переломах шейки плеча мы пользуемся тавровой балкой Климова.

Четырехгранный титановый гвоздь ЦИТО выпускается разных размеров. До его введения канал соответственно рассверливают. Преимущество этого пвоздя заключается в том, что он значительно крепче гвоздей из нержавеющей стали, благодаря четырехгранной форме создает хорошую устойчивость отломков и исключает их ротационные движения.

С целью остеосинтеза поперечных переломов проксимальной трети бедра применяют гвоздь-винт Крупко и штопор Сиваша. Фиксация гвоздем-винтом мало отличается от фиксации металлическим стержнем. Штопор Сиваша обеспечивает хорошую стабильность отломков, но введение его слишком травматично, а удаление часто сопряжено с большими трудностями.

Для проведения стержня открытым способам необходимо иметь соответствующие гвозди и набор инструментов, а при закрытом способе, помимо того, аппарат для вправления отломков. Открытый внутрико-стный остеосинтез металлическим стержнем несомненно проще и доступнее, чем закрытый способ.

Большим преимуществом метода внутрикостной фиксации переломов диафиза трубчатых костей, как уже было оказано, является то, что при этом виде остеосинтеза обеспечивается неподвижность отломков. Степень устойчивости на месте перелома зависит от его вида и уровня, глубины введения гвоздя в отломки, правильного выбора толщины гвоздя, которая должна соответствовать диаметру костномозговой трубки сломанной кости.

Наилучшая фиксация получается при поперечных и косых, с небольшим разрезом переломах длинных трубчатых костей при условии, что гвоздь можно ввести в более короткий отломок по меньшей мере на глубину 10-il2 см. Если швоздь введен в отломок на недостаточную глубину, он не предохраняет короткий отломок от вращательных движений. В таких случаях, чтобы предупредить боковые смещения и перегибы, нужна добавочная гипсовая иммобилизация. Внутрикостным стержнем хорошо фиксируются также отломки при двойных переломах диафиза и гораздо хуже при многооскольчатых и раздробленных.

Устойчивость остеосинтеза в значительной степени зависит от того, в какой мере диаметр гвоздя подходит к диаметру костномозгового канала. Если гвоздь хорошо прилегает к стенкам канала, достигается полное обездвижение отломков. Если же гвоздь свободен и не соответствует диаметру костной трубки, создаются условия для колебания, небольших движений и перемещений гвоздя; при этом не обеспечивается необходимая неподвижность отломков на месте перелома. Такой неустойчивый остеосинтез не благоприятствует сращению костей. Качатель-ные движения и перемещения конца гвоздя, погруженного в губчатую кость, вызывают разрушение костных балочек метафиза. Кроме того, при неустойчивом остеосинтезе периферическая часть конечности может повернуться кнаружи вокруг своей продольной оси. Гвоздь, не соответствующий диаметру костной трубки, на уровне перелома ломается вследствие «усталости» металла; при этом часто наблюдается несращение перелома. Слишком мягкий и тонкий гвоздь легко сгибается; при этом может произойти искривление продольной оси кости. Достаточно

45

Рис. 3. Искусственное сужение костномозгового канала на уровне перелома при помощи костного трансплантата для обеспечения устойчивого внутрикостного остеосинтеза металлическим стержнем по Каплану.

[

S. Kuntscher, В. П. Охотский и др. для создания устойчивого остеосинтеза рекомендуют всегда вводить толстый гвоздь диаметром 8- 12 мм. Для того чтобы гвоздь соответствовал диаметру костномозговой трубки, предварительно на всем протяжении просверливают костномозговой канал при помощи длинного сверла, толщина которого равна толщине гвоздя, отобранного для внутрикостного остеосинтеза.

Модификация интрамедуллярного остеосинтеза по Каплану. С целью создания устойчивого остеосинтеза нами разработан и применяется способ искусственного сужения просвета костной трубки на уровне перелома при использовании сравнительно более тонкого металлического стержня (рис. 3). Для обеспечения устойчивости внутрикостного остеосинтеза необходимо, чтобы гвоздь на уровне перелома плотно прилегал к внутренней стенке костной трубки центрального и .периферического отломков. С этой щелью мы искусственно сужаем ее просвет на уровне перелома. Между (внутренней стенкой костной трубки центрального отломка и торчащим в нем после введения концом металлического стержня мы плотно вставляем один или два тонких замороженных костных трансплантата. После сопоставления отломков и заколачивания гвоздя в периферический отломок вставленные в костномозговой канал пластинки трансплантата также несколько продвигаются и таким образом перекрывают внутри место перелома. Гвоздь должен быть такой длины, чтобы он достаточно глубоко, не менее -чем на 6-8 см, проник в дистальный отломок; вместе с тем конец гвоздя должен подходить <к суставной (поверхности не ближе чем на 2- 3 ом. Слишком близко расположенный к суставу конец гвоздя может при небольшом перемещении повредить сустав; в то же время короткий гвоздь недостаточно фиксирует отломки.

толстый стержень, но сделанный из жесткой и перекаленной стали или имеющий дефект, может также сломаться на уровне перелома. Поломка гвоздя является серьезным осложнением; удалить дистальный конец гвоздя в случаях сращения перелома бывает весьма трудно.

До операции необходимо подобрать гвоздь соответствующей толщины и длины. Подбор производится по здоровой конечности. При этом имеют значение индивидуальная анатомическая форма кости и особенности всего костномозгового канала. Чтобы подобрать стержень, делают рентгенограмму всей кости в двух плоскостях. Гвоздь выбирают с учетом того, что рентгеновское изображение при расстоянии 1 м между пленкой и фокусом рентгеновской трубки увеличивает истинные размеры на 10%. Выбирать гвоздь надо, ориентируясь шо самому узкому месту костномозгового канала. Если не просверлить канал, толстый гвоздь трудно ввести и при заколачивании он может расколоть

46

Головка гвоздя должна выступать из кости на 1-2 ом, иначе его будет трудно удалить. Если головка выступает слишком далеко, она затрудняет функцию конечности и травмирует окружающие ткани.

Уровень проведения гвоздя необходимо контролировать рентгенологически. Вопрос о там, может ли стержень нарушить рост кости при повреждении зоны роста у молодых людей, остается опорным; во всяком случае следует избегать травмирования этой зоны.

Направляющую спицу и гвоздь при закрытом способе нужно проводить лод рентгенологическим контролем, иначе спица или гвоздь, выйдя из одного отломка, может отклониться, миновать костномозговую полость другого отломка, внедриться в мягкие ткани, повредить сосуды и нервы.

При низких лереломах, «аиример надмыщелковых переломах бедра, можно произвести внутрикостный остеосинтез двумя нетолстыми гибкими стержнями типа стержня Богданова, Руша и др., введенными через оба мыщелка бедренной кости.

Техника остеосинтеза АО (The Association for the Study of Osteosynthesis). Группа швейцарских травматологов-ортопедов (М. Mul-ler, M. Allgower, H. Willenger e. a., 1963), основываясь на известных принципах лечения -переломов и различных методах остеосинтеза, создала специальный набор металлических фиксаторов и инструментов для остеосинтеза (рис. 4, 5).

Главной целью техники АО, как указывают авторы, является восстановление полной функции поврежденной конечности. Это достигается: 1) анатомической репозицией, особенно важной при суставных переломах; 2) применением щадящей оперативной техники, которая должна обеспечить сохранение кровоснабжения костных фрагментов и мягких тканей; 3) стабильным остеосинтезом; 4) исключением отрицательных последствий иммобилизации путем возможно ранних сокращений мышц поврежденной конечности >и движений в прилегающих суставах, не вызывающих при этом подвижности отломков.

Осуществление этих четырех биомеханических принципов лечения является предпосылкой безупречного остеосинтеза и оптимального излечения не только костных, но и других сопутствующих повреждений. По мнению авторов, имеются два способа для достижения стабильного остеосинтеза - компрессия и интрамедуллярное укрепляющее приспособление (Krafttrager). Последний принцип был положен в основу метода использования набора металлических фиксаторов при внутреннем остеосинтезе. Авторы указывают на ряд преимуществ техники АО, которые приведены ниже.

1. Возможность исключить реакцию кости на металлические имплан-таты. -Как известно, предпосылкой стабильного остеосинтеза является длительное нахождение имплантата в костной ткани. Винты АО, как было доказано, прочно держатся в костях в течение многих месяцев, что обусловлено инертностью стали, из которой они изготовлены. Фиксаторы АО не оказывают токсического действия на прилегающие костные ткани. Решающее значение имеет форма резьбы винтов, благодаря которой исключается срезывающее усилие на нагруженные части кости: винты фиксируются за счет давления резьбы винта на кость. В отличие от этого саморежущие винты ведут к многочисленным микропереломам, а позднее к образованию соединительной ткани в области некротизиро-ванной кости. Фиброзное костное ложе является плохой опорой для винта.

2. При хорошем кровообращении и стабильно фиксированных и обездвиженных этим методом отломках происходит не резорбция на стыке фрагментов, а непосредственное первичное костное сращение отломков.

47

Рис. 4. Техника остеосинтеза оскольчатого перелома. А - два вида винтов: а - головка винта с низким цилиндрическим наклоном; б - внутренний шестигранник в шляпке винта, благодаря которому шестигранная отвертка без труда завертывает винт; в - крестообразная отвертка; г -оболочка отвертки, зажимающая винт. Б - репозиция отломков, просверливание канала для проведения винта, привинчивание треугольной формы отломка и остеосинтез всех костных фрагментов при помощи металлической

пластинки.

Основываясь на экспериментальных исследованиях, S. Krompecher (1935), R. Danis (1940) показали, что при полной стабильности отломков в механически нейтральной зоне образуется первичная ангиогенная мозоль без хондральной или десмальной стадии. Таким образом, доказывалось, что кость может воспринимать высокие статические силы дав-

48

Рис. 5. Техника компрессионного остеосинтеза двумя спицами и проволокой. а -перелом локтевого отростка; б - перелом большого вертела; в - перелом внутренней ло«

дыжки.



ления без возникновения поверхностной резорбции по линии перелома. При этом особое значение придается кровоснабжению отломков.

3. Согласно биомеханическим исследованиям, интрафратментарная компрессия не вызывает рассасывания кости, а стабильность остеосинтеза во много раз повышается.

4. Создан единый костный хирургический инструментарий, который может использоваться для фиксации отломков при большинстве свежих переломов, псевдоартрозов, остеотомии, артродезов. При создании техники АО был использован большой личный опыт авторов и других травматологов-ортопедов (S. Kiintscher, 1940; J. Charnley, 1948, и др.). Использовались известные и апробированные на практике фиксаторы и инструменты, в том числе и пневматические; некоторые фиксаторы и пневматические инструменты были только модифицированы.

Авторы подчеркивают, что врач, применяющий методику АО, должен хорошо владеть ею. Необходимо вести тщательное наблюдение за больными, изучать ошибки с тем, чтобы не повторять их, распознавать своевременно осложнения и лечить их.

Остеосинтез с применением ультразвука. В. П. Лебедева, В. А. Поляков, Г. А. Николаев, В. И. Лощилов, Г. Г. Чемянов (1964, 1967), М. В. Волков (1969), Б. В. Петровский, В. И. Петров (1970), И. С. Шепелева (1971) и др. применили ультразвуковую резку и сварку биологических тканей в эксперименте и клинике.

Суть метода ультразвукового остеосинтеза заключается в создании по линии перелома плотного конгломерата (наплавки), состоящего из мономера циакрина и костной аллостружки, который фиксирует отломки.

В. А. Поляков (1972) произвел у 93 -больных ультразвуковую сварку при остеосинтезе, пластических операциях по поводу ложных суставов, костных дефектах (после удаления доброкачественных опухолей, резекции остеомиелитических очагов), воссоздании суставных поверхностей. Автор считает, что сварка костей показана при многооскольчатых ди-афизарных и внутрисуставных переломах (особенно небольших костей), несрастающихся переломах и ложных суставах, дефектах суставных

концов после отрывных переломов- По мнению В. А. Полякева, «ультразвуковые оперативные методы еще требуют ряда конструктивных решений, улучшения инструментария и аппаратуры, увеличения прочности при сварке «остей стык в стык, создания пористых сварных костных конгломератов и т. д.». М. В. Волков (1972) применил ультразвуковую сварку костей у 80 детей и подростков. Осложнения (нагноение и несращение отломков, отхождение секвестров аллостружки) наблюдались у 3 больных. Автор рекомендует ультразвуковую сварку и наварку конгломерата аллостружки применять только при определенных показаниях. Наличие сухой костной раны обеспечивает прочность соединения. М. В. Волков особо рекомендует ультразвуковую резку костей.

Опыт травматологической -клиники ЦИТО в применении ультразвукового остеосинтеза невелик: 7 случаев переломов внутренней лодыжки и по 1 случаю при оскольчатом переломе большеберцовой кости, ос-кольчатом переломе типа Монтеджа, оскольчатом переломе I пястной кости. У 4 больных метод использован самостоятельно для фиксации костных фрагментов при переломах внутренней лодыжки и многоос-кольчатом переломе большеберцовой кости, а у 6 сочетался с остео-синтезом металлическими фиксаторами. Кроме того, у 1 больного с ложным суставом большеберщовой кости остеосинтез при помощи ультразвука применен для фиксации аллотрансплантата.

Операция производится с наложением эластического жгута на конечность, так как излившаяся кровь вызывает преждевременную полимеризацию циакрина, препятствуя образованию прочного монолитного соединения ультразвукового .конгломерата с костью. В связи с непродолжительным сроком сохранения прочности ультразвукового остеосинтеза этот метод при оскольчатых диафизарных переломах показан в сочетании с металлоостеосинтезом. Как самостоятельный метод фиксации он может использоваться только при внутрисуставных переломах с обязательной надежной иммобилизацией в течение общепринятых сроков.

Учитывая, что возникающая при операциях микроподвижность препятствует образованию прочного сварного соединения между отломками и материнской костью, внутреннюю лодыжку во время операции фиксируют двумя спицами, которые при прочном соединении можно удалить. Рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на обычный срок. В послеоперационном периоде у всех больных в области операционных ран появлялся отек, который проходил к 7-10-му дню. У больного с закрытым переломом внутренней лодыжки на 7-е сутки произошло небольшое смещение. У больного с оскольчатым переломам типа Монтеджа возникли нагноение и остеомиелит локтевой кости. В остальных случаях сращение отломков наступило в обычные для данных переломов сроки (3. А. Макеев, И. С. Шепелева, 1975).

Опасности и осложнения при внутрикостном остеосинтезе и их предупреждение. Жировая эмболия. Описаны случаи смерти от жировой эмболии при внутрикостной фиксации переломов костей конечности. Введение гвоздя сопровождается значительным дополнительным повреждением костномозговой ткани и ее сосудов, открытием их просвета. Одновременно с этим гвоздь, продвигающийся по костной трубке, действует, как поршень шприца, и повышает давление IB костномозговом канале.

Опасность жировой эмболии при закрытом способе несомненно больше, чем при открытом, так как в первом случае при заколачивании гвоздя не остается достаточно широкого пространства, через которое жидкость могла бы вытекать из костномозговой полости. При открытом способе по мере продвижения стержня жир из канала центрального отломка вытекает в рану.

50

Чаще причиной смерти является не одна эмболия, а сочетание ее с шоком, коллапсом, кровотечением, тромбоэмболией и др.

Если отмечаются симптомы этих осложнений, а также имеются некоторые признаки или угроза жировой эмболии (цианоз, одышка, обширные повреждения ткани, раздробленный перелом), операцию в ближайшие несколько дней производить не следует. Для выявления признаков жировой эмболии важно определить до операции количество жира в моче и содержание липазы в крови.

Жировая эмболия чаще .происходит, когда при вправлении отломков встречались затруднения, применялись грубые приемы, дополнительно травмировавшие ткани и приводившие к открытию многочисленных вен, а также когда вмешательство сильно затягивалось и наблюдался операционный шок. Всего этого надо избегать.

Давление в костномозговом канале повышается особенно сильно при -быстром заколачивании гвоздя. Поэтому заколачивать гвоздь, особенно на бедре, надо медленно, с паузами: в перерыве между ударами давление в канале кости выравнивается. Ряд авторов (М. А. Хелим-ский, В. И. Нефедов, Г. П. Барсуков, 1957) рекомендуют до введения стержня вычерпать длинной ложечкой из канала костный мозг. Этим способом также можно предупредить повышение давления в костномозговом канале. Опыт показывает, что, если соблюдаются соответствующие правила, жировая эмболия при оперативном лечении наблюдается не чаще, чем при консервативном.

Тромбоэмболия. У некоторых больных с костной травмой отмечаются тромбофлебиты, может быть повышена свертываемость крови, понижена толерантность к гепарину, удлинено протромбиновое время и т. д. Чаще это отмечается в среднем и пожилом возрасте. До и после операции нужно проводить необходимые исследования и лечение антикоагулянтами под контролем.

Шок. В ходе операции необходимо непрерывно следить за состоянием больного, артериальным давлением и пульсом, особенно во время вправления и заколачивания стержня. При обнаружении признаков шока операцию надо приостановить и принять меры, чтобы вывести больного из шокового состояния. Продолжать операцию можно только после того, как выровняются пульс и артериальное давление. Опыт показывает, что в большинстве случаев, как только прерывают манипуляции, состояние больного через несколько минут улучшается и операцию можно продолжать.

Ввиду значительной межтканевой потери крови у больных с переломами длинных трубчатых костей, особенно бедра и голени, и дополнительной кровопотери в связи с операцией таким больным во время вмешательства следует переливать кровь.

Предупреждение инфекции. Особое внимание при внутри-костной фиксации переломов необходимо уделять предупреждению инфекции. Опасность нарушения асептики возрастает в тех случаях, когда вмешательство продолжается долго или имеются затруднения при вправлении отломков. Инфицирование может произойти через направляющую спицу, стержень или инструменты, соприкасающиеся с кожей больного, через руки лиц, участвующих в операции, или какие-либа предметы. При тщательном соблюдении асептики и хорошей технике предотвратить инфекцию нетрудно. Большое значение имеет также общее и местное профилактическое введение антибиотиков.

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде необходимо проводить общую и местную антибиотикотерапию. При симптомах: нагноения швы следует своевременно распустить. Обычно в результате этого, а также применения антибиотиков нагноение проходит в течение нескольких дней и в дальнейшем процессы заживления и восстановления протекают нормально.

. 4* 51

Очень редкое, но тяжелое осложнение представляет собой остеомиелит. Слишком поспешное извлечение стержня при этом осложнении неправильно, так как обездвижение отломков, создаваемое стержнем, имеет большое значение и для профилактики, и для лечения на-гноительных процессов. При инфицировании перелома можно с успехом производить через полый стержень постоянное орошение соответствующим раствором антибиотиков по методу Еланского. В тяжелых случаях с септическим течением и затруднением оттока гноя могут возникнуть показания к удалению стержня.

Следует учесть, что во многих случаях, даже если отсутствуют осложнения со стороны раны, в послеоперационном периоде отмечаются значительные сдвиги показателей крови. В продолжение короткого времени наблюдается эозинофилия, иногда отмечается повышение количества ретикулоцитов, повышение СОЭ1, появляются незрелые формы белой крови --миелоциты, более или менее значительно снижается содержание гемоглобина. В большинстве случаев эти сдвиги в крови скоро проходят; иногда незначительно выраженные изменения держатся долго. В некоторых случаях при общем хорошем состоянии в течение нескольких недель после операции наблюдается повышение температуры до 37,5°С, редко до 38 °С; на более низком субфебрилыйм уровне она держится иногда долго.

Обычно считают, что преимущество закрытого способа лечения перед открытым заключается в том, что область перелома не обнажается, устраняется необходимость отслаивать и дополнительно повреждать надкостницу, а это благоприятствует более быстрому сращению отломков. Кроме того, разрез для введения стержня находится на большом расстоянии от лерелома и таким образом уменьшается опасность инфицирования последнего. Однако эти преимущества закрытого способа при современных методах асептики и возможности применения антибиотиков вряд ли следует переоценивать.

;

ОСТЕОСИНТЕЗ КОСТНЫМИ ШТИФТАМИ И ПЛАСТИНКАМИ

ч

Соединять отломки при свежих переломах можно костными штифтами и костными пластинками различной формы, длины и толщины. Пластинки кости берут у больного либо используют гомо- или гетеро-кость.

После оперативного вправления IB костномозговой канал обоих отломков вводят соответствующего диаметра костный штифт или на наружной поверхности отломков на уровне перелома укладывают и фиксируют костную пластинку в виде шины.

При отрывных переломах нан-мыщелков и мыщелков отломки можно фиксировать небольшими костными штифтами. Для этого через вправленный отломок и его ложе просверливают канал и вбивают костный штифт.

Положительной стороной остеосинтеза костным трансплантатом является то, что пересаженная кость служит не только фиксатором, но и биологическим раздражителем и материалом, участвующим в сращении перелома. Кроме того, костный трансплантат постепенно рассасывается, поэтому дополнительная операция для удаления фиксатора не нужна. К отрицательной стороне этого вида остеосинтеза относится то, что костный трансплантат нередко рассасывается и ломается еще до костного сращения перелома, в результате чего может произойти вторичное смещение отломков, искривление оси конечности. Поэтому после остеосин-

1 СОЭ - скорость оседания эритроцитов.

.

теза костным трансплантатом необходимо сразу же наложить на длительный срок гипсовую повязку. Из-за высоких стимулирующих свойств костная трансплантация в основном применяется при лечении ложных суставов и замедленном сращении перелома. При свежих переломах остеосинтез костной пластинкой производится сравнительно редко

ТРАНСАРТИКУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ СПИЦАМИ

При лечении околосуставных переломов и вывихов для обездвижения отломков и во избежание рецидива вывиха применяется трансарти-кулярная фиксация отломков (В. Б. Сосар, 1966; А. В. Каплан, 1966; Г. И. Лаврищева, 1969; С. М. Мананов, 1969; Н. П. Абельцев, 1971, и др.). Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показывают, что при проведении тонких спиц через хрящ на непродолжительное время (около 3-4 нед) и удалении их хрящ регенерирует и функция сустава не нарушается. Проведение спиц должно осуществляться в строго асептических условиях. При оставлении спиц над кожей необходимо постоянно проводить туалет в области входа спицы. Если возникают воспалительные явления, спицу необходимо удалить. Для предупреждения миграции спицу надо загнуть. Из других осложнений при этом методе наблюдаются переломы спиц, которые можно предупредить тщательной внешней иммобилизацией соответствующего сустава.

.

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА, ТРУДОТЕРАПИЯ И МЕХАНОТЕРАПИЯ

.

Лечебная гимнастика широко применяется в Советском Союзе -в травматологической, ортопедической и хирургической практике. Особое значение имеет гимнастика /при лечении переломов функциональным методом (В. В. Гориневская, 1952; Н. Н. Приоров, 1955, и др.). Основным положением современной лечебной гимнастики является влияние на организм в целом, стремление поднять и сохранить его тонус и посредством повышения жизнедеятельности воздействовать на очаг заболевания (Е. Ф. Древинг, 1954). В отличие от ранее применявшейся лечебной гимнастики, включающей преимущественно пассивные движения, для современной лечебной гимнастики характерен активный метод - активные движения (А. Ф. Каптелин, 1965).

Лечебную гимнастику следует проводить с первых дней, включив ее в систему функционального лечения переломов. Активные движения поврежденной конечностью предупреждают атрофию мышц, остео-пороз, сморщивание связочного аппарата суставов, улучшают крово- и лимфообращение, ускоряют процесс образования мозоли и выздоровление. Движения в свободных суставах, изометрическая гимнастика мышц, раннее ритмичное напряжение, активное сокращение и расслабление .мышц иммобилизованного сегмента конечности (в гипсовой повязке), электрогимнастика мышц, движения с нагрузкой на конечность (если нет противопоказаний) предупреждают развитие тромбофлебитов, атрофию мышц, контрактуры суставов.

Нормальная функция и тонус мышц тесно связаны с импульсами, получаемыми из центральной нервной системы. Отсутствие движений ухудшает общее состояние и самочувствие больного, при этом местные процессы протекают вяло.

Благодаря лечебной гимнастике улучшается обмен веществ, нормализуются кровообращение, дыхание, психическое состояние больных. У них повышается общий тонус, укрепляется воля к выздоровлению. Постепенно нарастающая физическая тренировка благотворно влияет на

53

компенсаторную и адаптационную способность организма. Лечебная гимнастика очень важна для лежачих больных. У находящихся на вытяжении больных, особенно пожилого возраста, гимнастика должна быть направлена и на профилактику пневмоний и пролежней.

Лечебная гимнастика применяется в течение всего периода лечения. Комплекс движений в каждом случае должен соответствовать виду перелома с учетом способа и этапа лечения. Активные движения конечности или сокращения мышц не должны нарушать покой на месте повреждения. Во время лечебной гимнастики больные не должны испытывать боля.

Противопоказаниями к лечебной гимнастике служат общее тяжелое состояние больного, высокая температура, острые воспалительные процессы.

В стационаре лечебная физкультура проводится в виде гигиенической и лечебной гимнастики методистами под врачебным контролем. Гигиеническая гимнастика необходима как лежачим, так и ходячим больным.-Она проводится ежедневно утром в течение 16 мин в предварительно проветренном помещении. В комплекс гигиенической гимнастики, как правило, включаются упражнения для здоровых конечностей, дыхания.

Лечебная гимнастика проводится в виде групповых занятий с больными, имеющими однородные переломы, -или индивидуально. Она включает: а) активные движения, облегченные движения с помощью и движения с сопротивлением; б) пассивные движения, преимущественно при параличах; в) упражнения на механотерапевтических приборах.

Механотерапией пользуются при лечении переломов для восстановления движений в суставах. С этой щелью -применяются специальные снаряды и аппараты. Аппараты сконструированы по принципу двуплечего рычага, маятника; некоторые из них приспособлены для движений с сопротивлением. На этих аппаратах можно производить активные и пассивные движения.

Удобен универсальный маятниковый аппарат, который может быть применен для всех суставов конечностей. Более портативны и легко могут быть изготовлены в любом лечебном учреждении блоковые установки. Через один или несколько блоков пропускают шнур, на одном конце которого подвешивают груз, а на другом - прикрепляют манжетку, надеваемую на подлежащую упражнению конечность.

Большое значение имеют также специальные приборы и предметы для упражнений пальцев и кисти (бруски, баллончики для сжатия и др.). Упражнения на аппарате должны дозироваться и проводиться под контролем методистов по лечебной гимнастике. Движения при помощи аппаратов не имеют самостоятельного значения, а применяются как составная часть лечебной гимнастики.

Для восстановления функции исключительно важна трудотерапия, представляющая собой систему дифференцированного лечебного воздействия на организм в целом и на восстановление функции того или иного поврежденного органа и прежде всего верхней конечности.

Трудотерапия применяется в комплексе с другими функциональными методами: физиотерапией, лечебной гимнастикой, массажем, механотерапией. В процессе трудотерапии больной не только лечится, но и участвует в том или ином производственном процессе. Из видов труда, полезных для местного воздействия на опорно-двигательный аппарат, применяются строгание, пиление, сверление, работа стамеской, отверткой, слесарные работы, сапожное, швейное, переплетное дело, печатание на пишущей машинке и т. п. Развитию функции пальцев кисти способствует плетение, вязание, лепка и др. В условиях трудовой деятель-

54

ности внимание работающего концентрируется не на самих движениях, а на результатах работы. Трудотерапия имеет исключительное значение в подготовке больного к труду, она дисциплинирует, воспитывая волю к деятельности, и благоприятствует использованию,больших адаптационных и компенсаторных возможностей организма. Трудотерапия должна проводиться инструкторами и методистами под медицинским наблюдением.

ФИЗИОТЕРАПИЯ И МАССАЖ

При травматических переломах широко применяются лечение теплом, электро- и светолечение, лучевая терапия, грязелечение. Эти методы используются чаще в период долечивания для уменьшения болей и тугоподвижности суставов, рассасывания отека.

Световые, суховоздушные и водные процедуры чрезвычайно эффективны в борыбе с болевым синдромом. С этой же целью применяют электрофорез с новокаином, эритемные дозы ультрафиолетового облучения. Хороший болеутоляющий эффект дают малые, не вызывающие ощущения тепла дозы УВЧ.

Борьба с отеками занимает большое место в лечении переломов. Отеки часто наблюдаются после снятия гипсовых повязок и при переходе больного из горизонтального положения, в котором он находился в начале лечения, в вертикальное. Чтобы ускорить рассасывание отеков и восстановить нормальное крово- и лимфообращение в конечности, применяют суховоздушные ванны, соллюкс, инфракрасные лучи, водные процедуры, грязе-, глино- и торфолечение, парафиновые аппликации, озокерит, УВЧ, диатермию. И. М. Митбрейт (1976) рекомендует низкочастотные и постоянные магнитные поля.

В целях борьбы с отеком в настоящее время пользуются специальными пневматическими чулками, надеваемыми на конечность. Положительное давление в них поддерживается путем -подкачки воздуха специальным насосом и контролируется манометром.

Отеки могут зависеть от тромбофлебита, который наблюдается преимущественно при переломах костей голени, в особенности у лиц, страдающих венозной недостаточностью. Своевременная профилактическая антикоагулянтная терапия имеет большое значение для предупреждения тромбофлебита и отеков.

В результате внутримышечных кровоизлияний, ушиба и разрывов мышц, наблюдающихся при переломах костей, а также кровоизлияний и выпотов в суставах длительное время может наблюдаться ограничение движений и тугоподвижность суставов. При этих нарушениях большую роль играют физиотерапевтические методы.

Лечебное значение физиотерапевтических процедур основано на нервнорефлекторной реакции, вызываемой раздражением рецепторного аппарата кожи и прилежащих тканей, а также на ускорении под влиянием этих процедур притока артериальной крови, оттока венозной крови и лимфы.

Массаж (ручной или специальными приборами) улучшает циркуляцию крови и местный обмен веществ, вызывает гиперемию тканей, способствует рассасыванию выпотов, отеков, инфильтратов и кровоизлияний. Массаж тонизирует ткани, повышает сократимость и эластичность мышц, благотворно действует на возбудимость периферической нервной системы.

Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация. Массирование производится в центральном направлении; при этом больной не должен испытывать никаких болей. Массаж не следует применять по шаблону. В раннем периоде лечения переломов массирование вызывает боли, дополнитель-

55

но травмирует ткани и может изменить положение отломков. Описаны случаи, ковда при свежих переломах массаж был причиной эмболии легочной артерии1. Вот почему в раннем периоде лечения переломов, до сращения отломков, массаж применяется только в виде исключения.

Массаж противопоказан при открытых и инфицированных переломах, когда существует опасность обострения скрытой инфекции, при всяких заболеваниях кожи (дерматит, экзема, фурункулез), гнойных процессах, лимфаденитах, лимфангитах, тромбофлебитах, флебитах, варикозном расширении вен, у лихорадящих больных. Если в процессе лечения перелома систематически проводилась лечебная гимнастика, показания к применению массажа ограничиваются заключительным периодом лечения. Показаниями к массажу служат отеки, тугоподвиж-ность суставов, атрофия мышц.



, .



. .

.

. -. ,

,

.

.

.



ГЛАВА III ,;

ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ И МЕТАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ





Общие сведения. Открытый перелом кости принципиально отличается от закрытого тем, что ему сопутствует рана, которая, как правило, служит входными воротами для проникновения инфекции в зону перелома. Исходя из этого, большинство травматологов и хирургов относят к открытым только такие переломы, при которых отломки вследствие повреждения кожи и глубоких слоев мягких тканей непосредственно сообщаются с внешней средой. Другие считают открытыми все переломы, при которых рана расположена на уровне перелома вне зависимости от ее глубины. Несомненно, если отломки кости покрыты слоем неповрежденных мышц, то опасность инфицирования зоны перелома кости меньше, чем в тех случаях, когда рана непосредственно проникает до кости и имеется прямая связь между зоной повреждения кости и внешней средой. Однако такой перелом с расположенной на его уровне раной, не проникающей до кости, все же нельзя относить к закрытым, так как в этих случаях микробы из раны могут распространяться в глубь мягких тканей и имеется угроза инфицирования зоны перелома.

Третья, небольшая, группа травматологов и хирургов считают открытыми переломы не только с локализацией раны на уровне перелома, но и с расположением ее в .пределах поврежденного сегмента конечности (бедро, голень, плечо и предплечье) и, во всяком случае, близ;ко к уровню перелома. Хотя и при этих переломах существует некоторая опасность проникновения инфекции в зону перелома, все же практически следует относить такие переломы к закрытым, так как вероятность инфицирования зоны перелома относительно невелика, а сама лервич-ная хирургическая обработка раны не связана с иссечением мягких тканей в зоне перелома и ничем не отличается от иссечения мягких тканей раны любой иной локализации.

Таким образом, к открытым относятся такие переломы, при которых над зоной перелома располагается рана, проникающая или не проникающая до костных отломков.

Характер открытого перелома зависит от многих факторов: механизма травмы, локализации и вида перелома, обширности и степени повреждения мягких тканей (кожа, мышцы, фаоции, сухожилия, сосуды, нервы и другие структуры), расположения раны, микробного загрязнения ее и ряда других моментов.

По локализации открытые переломы длинных трубчатых костей можно разделить на диафизарные, метафизарные, эпифизарные и эпимета-физарные. Метафизарные переломы являются околосуставными, а эпифизарные и эпиметафизарные - внутрисуставными. Такое деление носит условный характер, так как плоскость перелома и трещины при метафизарных и диафизарных переломах иногда могут также проникать в сустав.

Течение открытых диафизарных околосуставных и внутрисуставных переломов имеет свои особенности, которые в основном определяются

57

анатомическим строением этих областей, их биологической структурой, реактивностью зоны повреждения на травму и инфекцию и т. д.

Что касается видов перелома самой кости, то при идентичности механизма они имеют одинаковый характер как при открытых, так и при закрытых переломах: поперечные, косые, винтообразные, крупно- и мелкооскольчатые, раздробленные; двойные, продольные, Т-образные, U-образные, клиновидные и т. п. Помимо этих основных видов переломов, в результате взаимодействия разных сил могут возникать нетипичные переломы.

Тяжесть открытого перелома в значительной степени зависит от обширности и степени повреждения мягких тканей и вида перелома, которые определяются механизмом травмы. Чаще всего раны возникают при прямом или непосредственном воздействии силы на кожу и подлежащие мягкие ткани. В зависимости от величины силы, продолжительности действия и площади приложения ее в зоне перелома кожа и подлежащие мягкие ткани (подкожная клетчатка, мышцы и др.) на большем или меньшем протяжении страдают (ушибленные, рваные, раздавленные и размозженные повреждения) и в связи с этим в большей или меньшей степени теряют жизнеспособность.

В связи с разной величиной кожной раны и повреждения подлежащих мягких тканей в одних случаях сломанная кость может быть обнажена на большом протяжении, в других - на ограниченном участке; иногда в ране виден лишь острый конец отломка или кость из-за глубины раны совсем не видна.

Кожная рана и зона повреждения подлежащих мягких тканей при открытых переламах бывают различными. Следует иметь в виду, что у большей части больных с открытыми переломами зона повреждения подкожной клетчатки и мышц значительно обширнее, чем размеры кожной раны. Как правило, загрязнение тканей и инфицирование мягких тканей при средних и в особенности небольших ранах меньше, чем при обширных повреждениях.

При открытых переломах, возникающих в результате прокола или прорыва кожи острым костным отломком изнутри, мягкие ткани повреждаются меньше, чам при открытых переломах, возникающих при прямой травме извне.

Опасность развития инфекции при про,коле мягких тканей и кожи изнутри сравнительно невелика. Такие «точечные» и небольшие раиы обычно покрываются корочкой, предохраняющей от проникновения инфекции, и заживают. Течение и заживление самого перелома в этих случаях мало или совсем не отличаются от течения и сращения закрытых переломов.

Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих мягких тканей при открытых переломах, тем больше вероятность значительного микробного загрязнения и развития тяжелой инфекции.

В некоторых случаях первоначально закрытый перелом, возникающий под влиянием прямой травмы, превращается в открытый не сразу, а вторично, спустя несколько дней (вторично открытые переломы). Под влиянием прямого насилия кожа в момент травмы может остаться целой, однако питание ее нарушается и впоследствии может развиться некроз. Постепенно этот участок кожи отторгается и обнажается кость. Часто до отторжения кожи под ней успевает развиться грануляционная ткань, которая защищает зону перелома от инфицирования. Поздний некроз кожи и превращение закрытого перелома в открытый наблюдаются также иногда под влиянием давления изнутри конца смещенного и направленного отломка. В этих случаях тяжелая инфекция развивается реже. Наиболее часто некроз кожи возникает на голени.

Тяжесть течения открытых переломов в значительной степени зависит и от локализации перелома. Опасность развития инфекции при

открытых переломах костей нижних конечностей большая, чем при открытых переломах верхней конечности. Это находит объяснение в том, что на нижней конечности имеется большой массив мышц, кожа более загрязнена и большая вероятность инфицирования и загрязнения раны почвой.

Существенное влияние на течение открытых переломов оказывает расположение раны. Так, например, ушибленные раны на передней поверхности голени чаще, чем раны, расположенные на задней поверхности, сопровождаются некрозом кожи, обнажением кости, остеомиелитом и т. п. Кроме того, как уже было сказано, существенное значение для течения диафизарных, метафизарных и внутрисуставных переломов имеют анатомические и биологические особенности области перелома.

Бактериологическое исследование ран при свежих открытых передомах показывает, что в 10-18% случаев рана остается стерильной; в остальных случаях посевы из раны наиболее часто дают рост стафилококков или различных сочетаний нескольких микробов (стафилококки, стрептококки, анаэробная флора, кишечная и синегнойная палочки и Др.). Однако следует иметь в виду, что первичное микробное загрязнение раны нельзя отождествлять с инфекцией и не следует ставить знак равенства между свежими открытыми переломами и открытыми переломами, осложненными гнойной, гнилостной или анаэробной инфекцией.

Повторные посевы из -ран после первичной хирургической обработки выявляют рост микрофлоры приблизительно у 15-20% больных, однако у подавляющего большинства из них, несмотря на остаточное микробное загрязнение, открытые переломы протекают без осложнений, а раны мягких тканей заживают первичным натяжением, так как в здоровых тканях нет условий для жизнедеятельности микробной флоры. Все это позволяет провести грань между свежими открытым» переломами, загрязненными микрофлорой, и открытыми переломами, осложненными инфекцией, для которых характерна соответствующая клиника.

Тяжелое течение открытого перелома возможно даже при небольших или маленьких ранах, подвергшихся первичному или вторичному микробному загрязнению, при отказе от первичной хирургической обработки раны. При этом могут возникнуть грозные осложнения - такие, как анаэробная инфекция, столбняк, сепсис или местная тяжелая инфекция.

При открытых переломах в большинстве случаев повреждаются мелкие и средние кровеносные сосуды, что не нарушает общего кровоснабжения конечности. При тяжелых травмах возможно повреждение магистральных сосудов, которое может повести к ишемии и некрозу конечности.

Открытые оскольчатые переломы, обычно возникающие при прямой травме, протекают более тяжело, чем другие виды переломов.

На течение открытого перелома несомненно оказывают влияние не только местные, но и общие факторы (шок и кровопотеря, возраст и общее состояние больного), а также наличие других повреждений (переломы других локализаций, травмы головы, груди, живота и т. п.).

Шок и кровопотеря понижают сопротивляемость больного, вынуждают откладывать первичную хирургическую обработку раны до стабилизации состояния больного, что в определенной степени может способствовать развитию инфекции и торможению восстановительных процессов.

Открытые переломы у пожилых людей, особенно с обширными рваными, ушибленными и размозженными ранами, протекают значительно тяжелее, чем у молодых.

59

I

Открытые переломы многообразны по своим клиническим формам, ] и поэтому диагноз «открытый перелом» не дает истинного представления о тяжести травмы. Общепризнано, что нельзя ставить диагноз «термический ожог» без указак-ия на степень его и площадь. Точно так! же нельзя ограничиться диагнозом «открытый перелом» той или иной локализации без указания на его тип. В связи с этим возникает весьма существенный вопрос о классификации открытых диафизарных, мета-физарных и внутрисуставных переломов. Конечно, никакая классификация не может учесть все моменты, отражающие тяжесть открытого перелома. Мы считаем, что в основу классификации должны быть положены наиболее важные и вместе с тем объективно учитываемые факторы, определяющие тип открытого перелома. Такими основными факторами являются локализация и вид перелома, размеры раны, тяжесть повреждения мягких тканей и нарушения кровоснабжения поврежденной конечности.

Нужно отметить, что именно последние признаки и заложены в само понятие «открытый перелом кости». Что касается ряда других факторов, то они безусловно влияют на течение открытого перелома и должны приниматься во внимание при лечении, однако не являются решающими в определении типа перелома. Даже такой важный момент, как загрязнение раны, не может служить критерием для определения типа открытого перелома. При осмотре и первичной хирургической обработке нельзя без дальнейшего бактериологического исследования определить вид .микробов, степень бактериального загрязнения раны и вирулентность микроорганизмов. При этом профилактика раневой инфекции в большей степени зависит от обширности, тяжести .повреждения мягких тканей, качества первичной хирургической обработки, сроков операции, т. е. от среды, в которую попадают бактерии, чем от самого микробного загрязнения раны.

Большой клинический опыт Центрального ордена Трудового Красного Знамени института травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова Министерства здравоохранения СССР и собственные многолетние клинические наблюдения по лечению открытых диафизарных, метафи-зарных и внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей позволили нам (А. В. Каллан, О. Н. Маркова, 1967) предложить классификацию открытых диафизарных переломов. Она отличается от опубликованных ранее прежде всего тем, что учитывает характеристику повреждений кожи и всех подлежащих тканей, отражает одновременно повреждения магистральных сосудов, локализацию и характер перелома кости, т. е. базируется на основных факторах, определяющих тяжесть и особенность открытого перелома, причем эти факторы поддаются объективной оценке. В классификации учитываются также локализация, уровень и вид перелома.

Само собой разумеется, что для полной характеристики состояния больного после травмы в диагнозе должны быть указаны, помимо типа открытого перелома, и другие повреждения (закрытые переломы, множественные повреждения конечностей, позвоночника, таза, черепа, мозга, органов грудной и брюшной полостей и прочие повреждения); обязательны указания на степень шока, величину кровопотери и другие особенности, характеризующие общее состояние больного.

В приведенной классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римские цифры означают размеры раны: I - рана размером до 1,5 ом; II - от 2 до 9 см; III - от 10 см и более. Буквы означают вид - тяжесть и обширность повреждения мягких тканей (,кожа, подкожная клетчатка, мышцы и др.): А-ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при коло-



тых, рубленых ранах .или ранах, возникающих от разрыва или лопа-ния; Б--повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью «ли частично нарушена в ограниченной зоне; чаще всего это ушибленные или рваные раны; В-тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении. Обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах мягких тканей.

При открытых переломах типа IA, ПА, IIIА все слои мягких тканей обычно повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны возникают в результате лопания или разрыва мягких тканей при смещении отломков. .В отдельных случаях такая рана возникает как рубленая. При этом грубых повреждений краев кожи и подлежащих мягких тканей нет, они не ушиблены и не размяты. При отсутствии сопутствующих повреждений в этих случаях общее состояние больных после травмы удовлетворительное.

Открытые переломы типа 1Б, ПБ, 1ПБ характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб последних сопровождается значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних сосудов. При отсутствии сопутствующих повреждений общее состояние больных удовлетворительное, реже - Средней тяжести, как исключение - тяжелое.

Переломы типа IB, ILB, IIIB с размозженными и раздавленными ранами мягких тканей отличаются от переломов типа А и. Б. Независимо от размеров кожного дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Подлежащие мягкие ткани на обширном протяжении также размяты и размозжены. Зона подкожных повреждений мягких тканей, как правило-, значительно больше кожной раны. К типу IIIB мы также относим открытые переломы с одной или несколькими небольшими ранами, если кожа в окружности раны размозжена и отслоена на большом протяжении, а подкожные повреждения мягких тканей обширны и тяжелы. Переломы костей часто крупно- или мелкооекольчатые, двойные или на двух-трех уровнях со значительным смещением отломков. При обширных ранах

61

всегда имеется дефект кожи, однако и в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие т.рубые изменения, что оставлять ее неисееченной при хирургической обработке нецелесообразно,. так как она неизбежно некротизируется. Клинико-анатомические особенности этих переломов обусловлены механизмом травмы, вызывающим сдавление тканей.

При открытых переломах, в особенности типа ПБ, ILB, ШБ, IIIB, обнаженный конец кости иногда выстоит за пределы мягких тканей и подвергается значительному загрязнению. Этот тип переломов следует относить к тяжелым.

При открытых переломах типа 1Б и 1В из .кожной раны часто выделяется струйкой кровянистая ил-и кровянисто-сукровичная жидкость с примесью жира.

М. В. Громов и С. Г. Гиршин (1971) выделяют в типе IIIB открытых переломов голени следующие подгруппы: 1) рана расположена по задней поверхности голени и дном ее является мышца; 2) рана расположена на передней поверхности голени, дном ее является поврежденная кость; 3) рана занимает 2/3 окружности голени; 4) циркулярная рана голени. Хотя такое деление имеет определенное значение, мы не считаем выделение этих подгрупп обязательным; локализация и некоторые другие особенности раны должны получить отражение в описании местного статуса.

Открытые переломы типа IB, IIB, IIIB часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком. Общее состояние больных, как правило, тяжелое или очень тяжелое.

При открытых диафизарных переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания всех мягких тканей и. кости или повреждения магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий; легче протекают открытые переломы при повреждении1 артерий на уровне предплечья и голени. Об-, щее состояние больных при переломах IV типа всегда тяжелое или крайне тяжелое, кровопотеря велика; почти во всех случаях развивается травматический шок.

Открытые диафизарные переломы с разрывом магистральных артерий при колотых и ушибленных ранах наблюдаются редко.

Решающее значение в судьбе .конечности и течении открытого перелома имеют уровень и обширность повреждения артерии, тяжесть и размер1 разрушения мягких тканей и кости. При наиболее тяжелых повреждениях имеются прямые показания к -первичной ампутации конечности.

Предлагаемая классификация, с нашей точки зрения, достаточно проста и удобна. Конечно1, она, так же как и любая другая, имеет в известном смысле условное значение. Переломы одного- и того же типа могут иметь определенные особенности, однако эта классификация позволяет практически уточнить диагноз открытого1 перелома, более правильно ставить показания к применению того или иного метода лечения, прогнозировать исход и провести дифференцированный анализ исходов лечения в зависимости от тяжести повреждений.

Классификация может быть использована при открытых метафи-зарных и диафизарных переломах плечевой и бедренной костей, костей предплечья и голени. В диагнозе всегда нужно указать тип открытого перелома.

Л е ч ени-ёЬ При открытых переломах оно представляет большие трудности. При этом ставятся задачи, в определенной степени связанные между собой: -предупреждение развития инфекции; вправление и обездвижение отломков; создание условий для костного сращения хорошо вправленных отломков и восстановление функции конечности.

62

.

Предупреждение раневой инфекции имеет первостепенное значение и обеспечивается тщательной первичной хирургической обработкой РЗНЫ, созданием покоя путем обездвижения втравленных отломков и антибиоти котер ап ней.

Если больной находится в шоке, операция обычно откладывается до выведения его из этого состояния. Лишь в тех случаях, когда интоксикация из размозженной конечности усугубляет тяжесть состояния, операция (обычно ампутация конечности) производится одновременно с противошоковыми мероприятиями.

Первичная хирургическая обработка открытого перелома играет решающую роль в предупреждении развития инфекции и ставит целью путем тщательного иссечения всех мертвых, нежизнеспособных тканей превратить загрязненную рану мягких тканей и. -кости в чистую-асептическую, а открытый перелом - в закрытый. К сожалению, практически этого не всегда можно достичь в полной мере по анатомическим, биологическим .и оперативно-техничееким условиям.

Основное значение первичной хирургической обработки заключается в том, что она позволяет устранить среду для развития микробов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома.

Тщательная первичная хирургическая обработка является также биологическим фактором, создающим оптимальные условия для самозащиты организма после травмы, так как живые ткани являются наиболее мощным средством борьбы с инфекцией.

Развития инфекции при открытых диафизарных переломах можно избежать, если своевременно будут тщательно иссечены все поврежденные ткани, обеспечен хороший гемостаз, удалены инородные тела, рана зашита наглухо и отломки хорошо обездвижены. Однако не всегда тяжесть повреждения позволяет выполнить весь комплекс мер. Это сложная операция, требующая большой скрупулезности, знаний и опыта.

Сроки первичной хирургической обработки. В последние годы в связи с успехами антибиотикотерапии стали недооценивать значение ранней первичной хирургической обработки для исхода лечения. Такую точку зрения нельзя признать правильной. Чем меньше времени прошло с момента, травмы до< первичной хирургической обработки ран, тем лучше прогноз. Нужно, стремиться, чтобы первичная обработка производилась в первые 6-8 ч после травмы. За это время инфекция не успевает еще проникнуть в глубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям.

Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с .инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки первичной хирургической обработки до 48 ч и более. Причинами отсрочки первичной хирургической обработки могут быть травматический шок, крайне тяжелое общее состояние пострадавшего при массивной кроволотере или множественной и <?очетанной травме и позднее поступление в стационар.

Следует еще раз подчеркнуть, -что и в настоящее время первичная хирургическая обработка является срочной операцией; поздняя обработка должна быть исключением, вызванным особыми обетоятельст- вами.

Вместе с тем нельзя не указать, что имеется иная точка зрения.

«Отсроченная срочность». М. Iselin (1962) ввел этот термин, согласно которому у ряда тяжелобольных радикальная первичная хирургическая обработка открытых переломов в день травмы не дроизводится. При поступлении рану очищают и иссекают только поврежденную кожу, после чего осуществляют иммобилизацию поврежденной конечности и накладывают антисептическую повязку. Одновременно проводят общее лечение, направленное на борьбу с инфекцией и восстановление баланса крови, воды и. белка; назначают болеутоляющие и успокаивающие средства. У части больных при такой тактике отпадает необходимость в дополнительном оперативном

63

вмешательстве, у других на 3-4-й день после травмы производят полное иссечение некротизировавшихся тканей, которые легко отличаются от жизнеспособной ткани. После такой обработки очаг перелома должен быть покрыт мигрирующим лоскутом на двух питающих ножках, но ни в коем случае не должна производиться пластика свободным трансплантатом. Что касается остеосинтеза, то в зависимости от расположения отломков и необходимости хирург может его применить либо заменить другим техническим методом (М. Iselin, 1962). Метод этот применяется автором главным образом при травме кисти.

Мытье и очистка кожи поврежденной конечности имеют существенное значение для предупреждения вторичного загрязнения раны. Рану предварительно покрывают многослойной стерильной марлевой салфеткой. Затем окружающую кожу тщательно моют жидким мылом и теплой водой или, (раствором нашатыря с мылом; при этом хороню пользоваться мягкой губкой, ватой или стерильной марлей. Мытье должно производиться осторожно, без толчков и энергичных растираний. Смывная жидкость не должна попадать в рану.

А. Н. Сызганов и Г. К. Ткаченкс- (1959) предложили в нижний и, верхний эпифизы поврежденной кости вводить инъекционные иглы, проникающие до костномозгового канала. Проксимальнее введенных игл на конечность накладывают артериальный жгут. Через введенные иглы шприцем вначале вводят 10-20 мл 0,5% раствора новокаина, а затем 40--100 мл 0,25% раствора новокаина с 150000- 200 000 Е,Д пенициллина и 500 000 ,ЕД стрептомицина. Достигается полное обезболивание всех тканей, расположенных дистальнее жгута. Рану промывают слабыми растворами антисептических веществ (хлор-амин, лактат зтакридина, фурацилин) и антибиотиков с помощью шприца Жане или специальным аппаратом. Цри этом раствор, вводится во все глубокие карманы раны под давлением с помощью тонких наконечников. После промывания размозженные ткани становятся более заметными, что в значительной степени облегчает их рассечение. После иссечения тканей рану снаружи повторно промывают под давлением. Затем производят внутрикостное промывание раны путем введения 100-300 мл 0,25% раствора новокаина с пенициллином и стрептомицином через иглы, ранее введенные в кости. Мы промываем рану при первичной хирургической обработке антисептическими жидкостями (лактат этакридина, хлорацид, хлорамин-, и др.), а также изотоническим растворам хлорида натрия или слабыми растворами новокаина с .антибиотиками.

Об езб о ливание. Первичную хирургическую обработку лучше производить под наркозом, особенно при тяжелых травмах с обширной зоной повреждения конечности. При отсутствии условий для проведения операций под наркозом первичную обработку осуществляют под внутрикоетной анестезией, футлярной анестезией по- методу Вишневского и под местной ганфильтрационной анестезией 0,25% или 0,5% раствором новокаина. При этом целесообразно в растворе новокаина развести по 200 000-300 000 ЕД пенициллина и стрептомицина.

Обескровливающий жгут при. первичной хирургической обработке -применять не следует, если к этому нет абсолютных показаний (сильное кровотечение).

Можно согласиться с мнением, что наложение жгута создает удобства во время операции, но одновременно таит серьезные опасности, поэтому от наложения его- по возможности следует воздержаться.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАЗЛИЧНЫХ ТКАНЕЙ

Основные требования при выполнении первичной хирургической обработки раны в -случаях открытых переломов заключаются в строгом соблюдении правил асептики на всех этапах операции, большой

64



тщательности и педантизма лфи иссечении всех поврежденных тканей строго по плану и с учетом анатомо-топографических особенностей оперируемой области.

Первым и основным этапом операции, от которого зависит возможность предупреждения развития инфекции, является тщательное иссечение и удаление всех мертвых и нежизнеспособных тканей. Однако в большинстве случаев полностью .превратить обширную загрязненную рану в асептическую не удается. Это лишний раз подчеркивает важность тщательного удаления мертвых и нежизнеспособных тканей, а также сгустков крови, представляющих собой благоприятную среду для размножения и жизнедеятельности бактерий, оставшихся в ране после хирургической обработки.

При первичной обработке нужво также исходить из того, что сопротивляемость различных тканей к механическим, физическим, химическим факторам, а также к инфекции неодинакова.

Хирургическая обработка кожных краев раны. Как известно, поверхность кожи обладает значительной бактерицидностью. Неповрежденная кожа оказывает высокую сопротивляемость инфекции. Это диктует необходимость бережного обращения с ней при первичной обработке. Что касается подкожной клетчатки, то сопротивляемость ее весьма низкая. При первичной обработке следует стремиться иссечь всю поврежденную кожу путем окаймляющего рану кожного разреза. Полосы кожи шириной от 2 до 10 мм и более (в зависимости от повреждения кожных краев раны) иссекают, стремясь при этом придать ране удлиненную форму, что важно для последующего закрытия ее швами.

При первичной обработке следует удалять только поврежденную кожу, чтобы не создать трудностей при шве раны, особенно на предплечье и голени. Однако при наличии ушибленных или размозженных краев раны нужно, не боясь дефекта кожи, широко иссекать поврежденную кожу, так как оставление заведомо поврежденной кожи неминуемо приводит к последующему некрозу и, возможно, к осложненному течению перелома. Дефект кожи подлежит закрытию тем или иным методом первичной кожной пластики.

Иногда при производственной и транспортной травме кожа может быть содрана или отслоена, а подкожная жировая клетчатка загрязнена и кровообращение в ней резко нарушено. Отслойка, ушиб и раз-мозжение распространяются на значительном протяжении, иногда охватывая почти циркулярно конечность. В подобных случаях следует тщательно обработать кожные лоскуты, удалив все размозженные участки кожи. Особенно тщательно необходимо удалить всю поврежденную лодкожную клетчатку на отслоенном кожном лоскуте, а так же оставшуюся на апоневрозе. В противном случае жировая клетчатка некротизируется, возникают тромбозы мелких сосудов и вторичные некрозы мягких тканей, которые ведут к расплавлению тканей и инфицированию. Для получения более широкого доступа к подлежащим тканям кожу дополнительно разрезают вдоль оси конечности, что позволяет наложить швы с меньшим натяжением кожных краев.

После обработки кожной раны следует менять инструменты, перчатки и повторно закрывать стерильным бельем окружность раны.

Обработка апоневроза и фасций. Сопротивляемость апоневроза и фасций инфекции незначительна. Края поврежденного апоневроза и фасций иссекают; для лучшего доступа к глубжележащим мышцам дополнительно рассекают апоневроз в продольном направлении.

При тяжелых травмах для предупреждения отека и сдавления мышц, сосудов, нервов, а также дополнительного нарушения кровообращения и жизнеспособности мягких тканей в поврежденной конечности следует широко рассечь апоневроз. Оставление мертвых участ-

5-924 65

<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>