<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ков фасций и апоневроза опасно, так как они могут длительно поддерживать нагноение раны.

Обработка мышц. Неповрежденная мышца обладает большой устойчивостью к инфекции. Весьма вероятно, что это обусловливается обильным кровоснабжением. Вместе с этим большая подвижность мышц способствует распространению инфекции в окружающей ткани. Хирургическая обработка мышц должна быть по возможности радикальной, но экономной в отношении здоровых участков их с учетом последующей функции конечности.

Необходимо обеспечить возможность полного осмотра загрязненных и нежизнеспособных тканей на всем протяжении раны. Для удаления их рану иногда следует расширить. Нежизнеспособные мышцы имеют тусклый оттенок, лишены блеска и красной окраски. При рассечении здоровой мышцы в отличие от нежизнеспособной на поверхности сечения имеются признаки сохранившейся васкуляризации, мышечные сокращения при надсечении мышц указывают на нормальное ее состояние. Иссечение мышц обычно производят скальпелем, от прикосновения которого жизнеспособные мышцы сокращаются и ускользают. Можно также пользоваться острыми куперовскими ножницами, которые не только режут, но и слегка придерживают мышцу. Удаляют не только безусловно разрушенные мышцы, но и ушибленные с нарушением кровоснабжения, так как они обречены на омертвение. К сожалению, для полного удаления загрязненных тканей в ряде случаев возникают непреодолимые препятствия в виде расположения в них магистральных сосудов и нервов, проходящих в самой ране или в непосредственной близости от нее. Иссекать, отсепаровывать или скелетиро-вать сосуды и нервы на значительном протяжении - значит идти на большой риск возникновения некроза, позднего кровотечения и паралича конечности, В любых условиях крупные сосуды и. нервы нужно сохранять в неприкосновенности. Можно несколько сместить их в сторону, а затем укрыть между мышцами в щели, края которой сшивают тонкими кетгутовыми швами. Обычно доступ к месту перелома бывает достаточным через имеющуюся рану.

Обработка кости. Неповрежденная надкостница обладает высокой стойкостью и защищает кость от проникновения инфекции. Сопротивляемость кости снижается соответственно ослаблению кровоснабжения. Кость, лишенная надкостницы, теряет значительную часть кровоснабжения и становится уязвимой для инфекции. Исходя из этого, следует бережно относиться к периосту и максимально щадить его.

Выстоящий над поверхностью кожи костный фрагмент или крупный отломок следует механически очистить скальпелем или острой ложкой; к резекции концов отломков, как правило, не следует прибегать, так как это может повести к несращению перелома. При большом загрязнении поверхности кости краевые участки ее удаляют кусачками Листона, Люэра или долотом. Крупные костные осколки, связанные надкостницей, нужно механически обработать, щадя при этом соединенные с осколком мягкие ткани и надкостницу, а затем уложить .на место.

Все свободно лежащие загрязненные крупные, и средние отломки механически обрабатывают, очищают и помещают на 30-60 мин в изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками (тетрациклин или пенициллин со стрептомицином), а затем укладывают обратно в образовавшийся дефект кости.

Загрязненный костный мозг необходимо удалять из костномозгового канала дистального и проксимального отломков на глубину 1- 1,5 см острой ложкой.

Чрезмерная бережливость в отношении мелких, обреченных на гибель отломков создает условия для развития инфекции и остеомиели-

66

та. Чем лучше удается очистить рану от загрязнения, тем бережнее можно относиться к костным фрагментам. Особенно нужно щадить костные отломки, связанные с надкостницей и мышцами, вне зависимости от их размеров, прочности связи и надежности кровоснабжения. Нельзя грубо выделять и выкручивать связанные с мягкими тканями костные фрагменты. Независимо от размеров такие фрагменты следует оставлять, так как при асептичности течения они хорошо приживают.

При ревизии раны крупные инородные тела обычно легко удается обнаружить и удалить. Оставление инородных тел в ране, как правило, приводит к возникновению гнойных осложнений.

Тактика при повреждении сосудов и остановка кровотечения. Нетравмированные сосуды устойчивы к инфекции. Поврежденные сосуды в случае развития инфекции, особенно тяжелой, эрозируются, расплавляются и тромбируются. При открытых переломах мирного времени, как указывалось выше, чаще повреждаются кровеносные сосуды среднего и малого калибра, перевязка которых в ране не влечет за собой каких-либо осложнений и кровотечение полностью прекращается. Однако при тяжелых травмах возможно повреждение магистральных артерий и вен.

При повреждении артерий особенно важна ранняя и точная диагностика. Исчезновение лульса ниже места повреждения является важным, но не абсолютным симптомом ранения артерии, так как при открытых переломах возможен также длительный спазм неповрежденной артерии. Одновременная бледность, похолодание поврежденной конечности и нарушение чувствительности в дистальной ее части даже при отсутствии значительного кровотечения из раны должны вызвать подозрение на Повреждение крупных сосудов. В таких случаях следует произвести артериографию, которая дает возможность уточнить диагноз, определить характер и локализацию повреждения сосуда.

При открытых переломах артерия может быть повреждена частично (на /з-/2 диаметра) или разорвана полностью; возможно образование дефекта стенки. Кровоток по артерии может быть нарушен вследствие сдавления ее поврежденными тканями или внутристеночной гематомой; известны случаи длительного спазма артерии и последующего тромбоза.

Сдавление и смещение артерий должны быть устранены при первичной хирургической обработке поврежденных мышц и костей; неподвижность костных отломков при этом достигается современными методами остеосИНтеза.

При пристеночных цовреждениях артерий накладывают боковой шов. При разрыве плечевой, бедренной и подколенной артерий прямые показания имеет циркулярный шов, наложенный с помощью сосу-досшивающего аппарата или ручным способом. При разрывах магистральных артерий на протяжении предплечья и голени лучше восстановить поврежденный сосуд, однако при отсутствии такой возможности допустима перевязка. Кровоснабжение конечности обычно восстанавливается за счет межкостных и внутрикостных артерий.

При дефектах плечевой и бедренной артерий возможна пластика лавсановым протезом, лиофилизированным трансплантатом или, лучше, -поверхностной веной, взятой на бедре, при условии операции в ранние сроки после травмы (до 4 ч) и расположении трансплантата в здоровых тканях. Следует согласиться с Г. Н. Захаровой, Н. П. Топи-линой (1974) и другими хирургами, допускающими восстановительные операции и в более поздние сроки. Чем быстрее после повреждения восстановлен кровоток, тем большая вероятность сохранения конечности.

5* 67

Для устранения длительного спазма артерий применяют комплекс мероприятий: циркуляторную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, внутриартериальное введение новокаина с изотоническим раствором хлорида натрия, сосудорасширяющие (папаверин и др.). в тяжелых случаях производится периартериальная симпатэктомия.

Таким образом, выбор метода хирургического восстановления артерий, а следовательно, и восстановление кровообращения в поврежденной конечности зависят от характера повреждения сосуда, мышц и кости. Успех операций зависит от срока, прошедшего с момента травмы, тяжести повреждений, калибра поврежденных сосудов и др.

При решении вопроса о целесообразности наложения сосудистого шва важно оценить тяжесть и обширность повреждений мягких тканей и кости.

Следует, однако, иметь в виду, что даже при проведении операций по всем правилам и сочетании хирургического вмешательства с ранней терапией антикоагулянтами кровообращение в конечности восстанавливается далеко не во всех случаях и не всегда удается ее сохранить. При крайне тяжелых повреждениях опасность развития осложнений и угроза для жизни больного могут быть настолько велики, что первичная ампутация конечности становится спасительной операцией.

Повреждения вен возможны в виде их сдавления, смещения, перегиба, боковых дефектов или полного разрыва; в последнем случае производится восстановление или перевязка венозных стволов. Часто перевязка вены не вызывает значительных нарушений в кровоснабжении конечности и не влияет на ее судьбу.

Тактика при повреждении нервных стволов. Периферические нервы обладают значительной стойкостью к инфекции, особенно в тех случаях, когда травма не нарушила их связи с окружающими тканями. Повреждения нервов наблюдаются преимущественно приоткрытых переломах костей верхних конечностей. Контуженные нервы с участками кровоизлияний, но без анатомического перерыва следует бережно охранять от растяжения и давления во время первичной обработки и помещать их в здоровые мышцы, чтобы рубцевание было минимальным. Разорванные полностью нервы сшивают за периневрий тонким шелком или капроном с помощью атравматических игл (2-3 шва) и окутывают здоровыми мышцами. Размозженный участок нерва иссекают, концы его сближают и накладывают периневральный шов.

Наложение первичного шва нервных стволов сразу после тщательной первичной хирургической обработки открытых переломов допустимо лишь в тех случаях, когда можно ожидать заживления раны первичным натяжением. При сильно загрязненных ранах, поздней первичной хирургической обработке, когда имеется опасность развития инфекции, от первичного шва нужно воздержаться. Во избежание ишемии тканей, в том числе поврежденного нерва, необходимо на мягкие ткани накладывать редкие швы, придавать возвышенное положение конечности после обработки и своевременно в показанных случаях применять антикоагулянты. Предупреждая нагноение раны путем тщательной хирургической обработки, применяя кожную пластику при дефектах кожи для предупреждения некроза краев раны, своевременно проведя рациональную антибиотикотерапию, создают условия для восстановления нерва.

Восстановление сухожилий. Сухожилия обладают весьма ограниченной сопротивляемостью, особенно к гноеродной инфекции. Разорванные сухожилия, особенно на уровне предплечья и голени, следует сшивать конец в конец шелком и кетгутом. Из-за массивной травмы мягких тканей обнаружить центральные концы соответствующих мышц и сухожилий не всегда возможно, поэтому периферические концы сухожилий подшивают к сохранившимся участкам мышц и сухо-

жилий. Сшивать сухожилие допустимо лишь в тех случаях, когда можно ожидать заживления раны без нагноения. В случае опасности развития инфекции от первичного шва сухожилий необходимо воздержаться.

При наложении гипсовой повязки всегда нужно учитывать, какое положение кисти и стопы наиболее выгодно для поврежденных сухожилий.

Тщательный гемостаз и предупреждение скопления крови в зоне перелома являются существенным этапом операции первичной хирургической обработки открытого перелома, направленным на предупреждение развития инфекции.

Закрытие раны. Наложение швов на фасцию недопустимо, так как вследствие развивающегося при этом отека возможно возникновение осложнения, названного нами (1963) местным гипертензионным ише-мическим синдромом. Он выражается в сдавлении мышц, сосудов, тромбообразовании, вторичном нарушении кровоснабжения тканей и лимфообращения, что способствует их некрозу и развитию инфекции. Стягивающие швы мышц также вызывают сдавление тканей, ишемию, некроз и развитие тяжелой инфекции.

В идеале операция тщательной первичной хирургической обработки открытого перелома завершается наложением первичного шва на кожную рану. В подавляющем большинстве случаев, даже при обширных ранах, первичный шов показан. Во всяком случае, к этому нужно всегда стремиться. Современные методы лечения открытых переломов, успешная первичная хирургическая обработка ран, обездвижение отломков и антибиотикотерапия в преобладающем большинстве случаев обеспечивают заживление первичным натяжением после зашивания раны.

Было бы большой ошибкой при лечении открытых переломов отказаться и даже подвергнуть сомнению огромное значение первичного шва, т. е. превращения открытого перелома в закрытый. Вместе с тем неправильно утверждение, что любая первичная хирургическая обработка открытого перелома всегда должна завершаться наложением первичного шва_/и, что еще хуже, всю операцию сводить к зашиванию кожной раны наглухо. Иссечение размозженных и нежизнеспособных тканей при первичной обработке является обязательным этапом операции, а наложение первичного шва на кожу в некоторых случаях может быть противопоказанным. Вопрос заключается в том, чтобы определить группу больных, у которых первичное закрытие раны наглухо не показано. Глухой первичный шов не следует накладывать, когда нет уверенности, что в ране не оставлены мертвые и нежизнеспособные ткани. Наложение глухого первичного шва при обширных размозженных ранах, с большой отслойкой тканей требует осторожности. Серьезную опасность представляют открытые переломы костей нижних конечностей с обширными ранами; открытые переломы костей верхней конечности менее опасны.

Противопоказан первичный шов при плохой васкуляризации тканей в связи с повреждением магистральных сосудов, особенно если имелось значительное загрязнение раны.

Первичный шов не следует также накладывать после поздней хирургической обработки раны, если до этого не проводилась антибиотит котерапия, а также в тех случаях, когда условия не позволяют наблюдать за больным в течение ближайших дней после операции.

При зашивании кожной раны могут возникнуть трудности из-за натяжения и плохого сближения краев. В этих случаях швы в дальнейшем прорезаются (чаще всего на голени). Иногда сближению краев при зашивании раны помогают ослабляющие разрезы (рис. 6). Сближение краев раны во время операции может удастыся сравнительно

69

Рис. 6. Открытый перелом костей голени типа ПБ.

а - вид раны; б - ослабляющий разрез кожи, позволивший зашить рану; в - рана над областью перелома и ослабляющий разрез зажили первичным натяжением.

легко, однако на следующий день, по мере увеличения отека, возникает натяжение кожи и как следствие этого на большем или меньшем протяжении - краевой некроз. В таких случаях иногда своевременно сделанные ослабляющие разрезы по сторонам от краев раны могут предупредить некроз кожи и обнажение кости.

Кожная пластика дефектов кожи при первичной хирургической обработке открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей имеет очень большое значение. При обширных ушибленных и особенно размозженных ранах приходится иссекать поврежденную кожу; на-

70

Рис. 7. Открытый перелом костей голени типа ПБ.

Первичный остеосинтез винтом и первичная кожная пластика мостовидным лоскутом; >рана зашита наглухо; длинный ослабляющий разрез закрыт свободным кожным аутотрансплантатом (а). Через 4Vz мес после травмы. перелом сросся (б, в).

ложить глухой шов на края раны в этих случаях невозможно. Если же рану удается зашить, то натяжение ее краев будет таким большим, что неизбежно приведет к дальнейшему некрозу кожи в окружности раны. В связи с этим особую роль для гладкого течения переломов в подобных случаях приобретает (п_ервичная кожная пластика, которая показана также при .наличии первйчТТОго дефект! кожи или обширных отслоенных лоскутов кожи, возникших при тяжелой производственной и транспортной травме. Особенно широкие показания к первичной кож«ой пластике имеются при открытых диафизарных переломах голени и предплечья и в меньшей мере - плеча и бедра.

Пересаженная при первичной хирургической обработке здоровая кожа позволяет защитить открытый перелом от экзогенной инфекции, предохраняет мягкие ткани и кость в глубине раны от некроза, который неизбежен при широко открытой ране. Кожа при пересадке оказывает бактерицидное действие и, что особенно важно, пластика создает лучшие условия для восстановления кровообращения в ране. Это в свою очередь сокращает сроки консолидации открытых диафизар-ных переломав и препятствует возникновению трофических нарушений в конечности.

71

В ряде случаев удается зашить рану без натяжения краев путем кожной аутопластики местными тканями с выкраиванием лоскутов вблизи раны. Однако при дефектах кожи, а также если края кожной раны не сходятся и даже тогда, когда получается большое натяжение краев, лучше не зашивать рану или же прибегнуть к свободной кожной пластике расщепленным лоскутом. Весьма целесообразно провести пластику кожи мостовидным лоскутом. Для этого делают параллельно ране послабляющий разрез, который не должен располагаться слишком близко к краю. Образовавшийся мостовидный лоскут передвигается на рану в области перелома и закрывает ее. Вновь образовавшийся дефект кожи закрывают сразу или спустя несколько дней свободными кожными лоскутами (рис. 7). В ряде случаев этот дефект по мере уменьшения отека быстро заживает без дополнительной кожной ;пла-стики.

При большой отслойке кожи .после удаления загрязненной подкожной жировой клетчатки для обеспечения оттока раневого секрета и улучшения питания отслоенный лоскут перфорируют нанесением множественных мелких сквозных насечек, затем укладывают на место и подшивают к краям кожной раны. В ряде случаев можно также использовать полностью оторвавшиеся лоскуты и реплантировать их после тщательного удаления подкожной жировой клетчатки. Кожная пластика на ножке часто применяется при открытых переломах кисти и пальцев.

. В случаях обширного разрушения тканей вероятность заживления раны первичным натяжением уменьшается. Швы, наложенные на кожу при недостаточном иссечении нежизнеспособных тканей, наносят только вред, так как задерживается раневой секрет, нарушается кровообращение тканей и создаются условия для развития и распространения инфекции. В сомнительных Случаях рану лучше совсем не зашивать или наложить отдельные редкие направляющие швы. В тяжелых случаях рану всегда оставляют открытой. Кость при этом должна быть закрыта мышцами и, в крайнем случае, временно защищена марлевыми тампонами, пропитанными вазелиновым маслом с пенициллином или мазью Вишневского.

Дренирование ран. После иссечения и закрытия раны могут образоваться межмышечные подкожные полости и щели, в которых скапливаются кровь и раневой секрет. Такие резервуары способствуют развитию инфекции, образованию гнойников, затеков и осложняют течение открытого перелома. Для предупреждения этого и создания постоянного оттока в межтканевые полости или щели вводят полоски тонких резиновых (перчаточных) дренажей или тампоны с мазью Вишневского.

Более целесообразно применить метод постоянного отсасывания крови и секрета из раны при помощи тонких (3 мм) пластмассовых эластичных дренажных трубок. Один конец таких трубок помещают в соответствующее межмышечное и подкожное пространство, а другой выводят на поверхность кожи через специальные узкие отверстия в ней. Края отверстия в коже должны плотно охватывать трубку. Наружный конец каждой трубки присоединяют к отсасывающему прибору (водоструйный или электрический отсос или специальный пластмассовый прибор). Такое постоянное или прерывистое отсасывание производится в течение 1-2 сут, иногда дольше.

Отсроченные и вторичные швы и отсроченная кожная пластика. Если при незашитой ране через 4-6 дней, а иногда позже выясняется, что опасность общей и местной инфекции миновала, рана может быть зашита. Откладывать шов на срок позже 6-10 дней нецелесообразно из-за потери подвижности кожи и угрозы вторичного инфицирования раны. Одновременно следует местно вводить антибиотики или прово-

72

дить общую аятибиотикотеоапию. Местное применение аьгибиотиков имеет преимущество перед обшей антибиотикотерапией. Если края раны стягиваются с натяжением или имеется дефект кожи, показана кожная пластика. Чаще применяется свободная кожная пластика.

Обездвижение костных отломков. В профилактике развития инфекции при лечении открытых переломов покой имеет исключительно-важное значение и лучше всего достигается при помощи хорошего сопоставления и полного обездвижения костных отломков. Благодаря этому прекращается или значительно уменьшается боль, создаются условия для восстановления крово- и лимфообращения; мягкие ткани, прилежащие к отломкам, не травмируются, инфекция локализуется и не распространяется. Все это создает благоприятные условия для репаративных процессов в мягких тканях и кости.

Репозиция и обездвижение костных фрагментов при лечении от-крытых пёрёломов имеют своей целью не только обеспечить покой поврежденным тканям и тем способствовать предупреждению инфекции, но и создать условия для костного сращения отломков. Для этой цели, так же как и при закрытых переломах, применяются следующие основные способы: гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез-(первичный и отсроченный остеосинтез погружными металлическими конструкциями, открытый или закрытый первичный и отсроченный остеосинтез с помощью дистракционно-компресеионных аппаратов)

Нельзя недооценивать или переоценивать любой из этих методов. Каждый из них имеет свои положительные и отрицательные стороны. Вопрос заключается в том, чтобы в каждом случае установить правильные показания и противопоказания к применению того или иного способа лечения открытых переломов. Следует руководствоваться объективной оценкой общего состояния больного, его возрастом, состоянием кожи и подлежащих мягких тканей поврежденной конечности, степенью и обширностью повреждения, загрязнения раны, типом перелома и смещения отломков, стабильностью их после вправления, сроком от момента травмы до операции, качеством первичной хирургической обработки мягких тканей, условиями, при которых производится операция (техническое оснащение, подготовка хирурга и т. п.), и другими факторами, которые могут влиять на исход лечения. Только правильно оценив все эти моменты, можно обоснованно и целесообразно применить соответствующий способ лечения.

Гипсовая повязка при ряде открытых переломов костей верхней и нижней конечностей (переломы без смещения или с небольшим смещением отломков, поперечные стабильные переломы, переломы с зубцом на одном отломке и выемкой на другом, околосуставные переломы, переломы у детей и др.) является ценным, а подчас незаменимым способом лечения. Гипсовая повязка может оказаться незаменимой при открытых переломах с обширными раневыми поверхностями, когда не удается закрыть рану или когда тяжесть состояния больного не позволяет произвести остеосинтез. Гипсовая повязка благодаря своей хорошей гигроскопичности исключает необходимость частых перевязок: при инфицированных переломах окно в повязке позволяет осмотреть и перевязать рану, не нарушая покоя поврежденной конечности, и тем самым избавляет больных от травматичных перевязок. Подкупает простота гипсовой повязки, доступность ее в любых условиях. Она позволяет больному при гладком течении рано подняться с кровати и начать при показаниях нагружать поврежденную конечность.

Трудно переоценить положительные качества бесподстилочной тип* совой повязки при лечении открытых и инфицированных переломов; во многих случаях она оказывается незаменимой.

Следует, однако, отметить, что в гипсовой повязке возможны вторичные смещения отломков и искривление оси (преимущественно при

косых, винтообразных и нестабильных многооскольчатых переломах), в результате чего анатомические и функциональные результаты лечения ухудшаются. /Показания к наложению гипсовой повязки:

1) стабильные (без наклонности к смещению) открытые диафизар-ные переломы любой локализации без смещения или с небольшим смещением отломков;

2) открытые переломы любой локализации, если, несмотря на показания к операции, общее состояние не позволяет произвести остео-синтез;

3) открытые переломы в сочетании с переломами других локализаций или повреждением внутренних органов, когда по жизненным показаниям нельзя осуществить лечение открытого перелома другими методами, кроме гипсовой повязки;

4) крайне тяжелые открытые переломы (особенно голени), когда повреждения мягких тканей столь обширны, что первичная хирургическая обработка по техническим условиям, загрязнению раны или поздним срокам не может с достаточной степенью вероятности предупредить гнойно-воспалительный процесс и некрозы тканей;

5) открытые переломы у детей. В этих случаях гипсовая повязка (глубокая лонгета) является основным методом лечения;

6) после лечения открытых переломов скелетным вытяжением (до костного сращения перелома);

7) необходимость дополнительной иммобилизации после различных видов первичного и отсроченного остеосинтеза;

8) отсутствие достаточно окрепшей костной мозоли после снятия компрессионно-дистракционного аппарата или удаления металлических конструкций.

Гипсовая повязка наиболее часто применяется при переломах плеча, предплечья и голени.

Скелетное вытяжение осуществляется .главным образом при косых, винтообразных и оскольчатых (неустойчивых) переломах, реже поперечных переломах бедренной, плечевой, берцовых костей. Преимущество метода в том, что при его использовании конечность доступна для наблюдения и перевязок, повязка не сдавливает конечность, сместившиеся отломки репонируются и в определенной степени удерживаются. При гладком течении открытых переломов бедренной кости можно рано начать движения в суставах. Скелетное вытяжение легко накладывается и не наносит дополнительной травмы. Вместе с тем этот метод не полностью обеспечивает покой, не всегда позволяет достичь полной репозиции отломков, требует постоянного контроля и регулировки.

Скелетное вытяжение с успехом может быть применено при переломах с небольшой раной и зоной повреждения. Оно также показано при открытых переломах со значительной и обширной зоной повреждения в тех случаях, когда общее состояние больного либо местные условия не позволяют произвести остеосинтез или наложить гипсовую повязку. У таких больных, в особенности с переломом бедра, при скелетном вытяжении можно принимать меры по выведению из шока, улучшению общего состояния, проводить местную и общую антибиоти-котерапию и готовить больного к отсроченному остеосинтезу.

В ряде -случаев, особенно при косых, винтообразных и оскольчатых переломах, скелетное вытяжение можно сочетать с гипсовой повязкой. Этим обеспечивается покой конечности, неподвижность отломков и предупреждается вторичное смещение.

Основными показаниями к лечению скелетным вытяжением у больных, находящихся под нашим наблюдением, были неустойчивые открытые переломы со смещением.

74

У части больных вытяжение, в особенности при открытых переломах бедра, позволяло репонировать отломки и удерживать их в правильном положении до образования первичной мозоли.

При переломе костей голени, а также при некоторых переломах бедра скелетное вытяжение продолжалось в течение 1-2 мес, а иногда и дольше, затем накладывалась гипсовая повязка до полной консолидации перелома или, если общее Состояние больного и местные условия позволяли, производился отсроченный остеосинтез погружными фиксаторами. На голени, как правило, лучше производить наружный остеосинтез при помощи компрессионно-дистракционного аппарата.

vCкeлeтнoe вытяжение ори открытых переломах показано в следующих случаях:

1) при легко смещаемых или так называемых неустойчивых переломах (косые, винтообразные, оскольчатые и др.) бедра, голени, реже плеча, с небольшой раной и зоной повреждения мягких тканей (открытые переломы типа IA, 1Б, ИБ, НВ), в особенности когда общее состояние больных не позволяет произвести остеосинтез;

2) у детей старше 3-4 лет при открытых неустойчивых переломах бедра и голени любого типа;

3) при тяжелых открытых переломах бедра, голени и плеча в первый период после травмы, когда имеется необходимость в тщательном и постоянном наблюдении за конечностью в связи с нарушением кровоснабжения или опасностью развития тяжелой инфекции, прежде всего анаэробной;

4) при открытых переломах бедра, голени и плеча со значительной и обширной зоной поврежденных тканей, когда общее состояние больного и местные условия не позволяют произвести остеосинтез или наложить гипсовую повязку;

5) лри неустойчивых открытых переломах бедра, голени и плеча, сочетающихся с множественными переломами и повреждениями других органов (брюшная и грудная полости, голова и др.), когда общее состояние больных не дозволяет -произвести остеосинтез.

Первичный остеосинтез ,погружными металлическими фиксаторами. Первичным называется остеосинтез, произведенный непосредственно при первичной хирургической обработке открытого перелома. В момент первичной обработки возникает естественное стремление фиксировать вправленные отломки при помощи различных металлических фиксаторов: пластинок, балок, лент, винтов, болтов, спиц и особенно металлических стержней.

Решая вопрос о показаниях к остеосинтезу при первичной обработке открытого перелома, следует иметь в виду, что главная _цель его, заключается в том, чтобы, создавая покой, способствовать профилактике инфекции и в возможно ранние сроки восстановить гемодинамику, нарушенную как во всей конечности, так и иа уровне перелома. Только при этих условиях можно надеяться на сращение открытых переломов в нормальные сроки, с хорошими анатомическими и функциональными результатами.

Остеосинтез показан при труднорепонируемых и легкосмещающихся переломах. Показания к применению этого метода возникают при трудноудерживаемых косых, винтообразных и многооскольчатых переломах; особенно показан остеосинтез при двойных и множественных переломах. Однако первичный остеосинтез может применяться лишь тогда, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны мягких тканей и лучшие результаты, чем при лечении гипсовой повязкой или скелетным вытяжением. Первичный металло-остеосинтез допустим лишь при условии полноценной тщательной первичной хирургической обработки, при малозагрязненных ранах (рис. 8).

75

Рис. 8. Открытый перелом обоих костей предплечья на границе нижней и средней третей с большим смещением типа 1ПБ (а, б); первичная обработка раны и ослабляющие насечки на коже; внутрикост-ный остеосинтез (в) металлическими стержнями Богданова. Рана зажила первичным натяжением с ограниченным поверхностным сухим краевым некрозом кожи (г, д).



Остеосинтез погружными металлическими конструкциями противопоказан при открытых переломах с обширными и массивными размозженными ранами, в особенности на голени, когда при обработке невозможно иссечь поврежденные и загрязненные ткани.

Чрезвычайно важно при решении вопроса о первичном металло-остеосинтезе, в частности виутрикостном введении штифта, учитывать общее состояние больного, так как первичный остеосинтез является дополнительной травмой, тем более что острая открытая травма сама

по себе более тяжела, чем закрытая, и нередко сопровождается шоком и кровопотерей. Низкое и неустойчивое артериальное давление, частый и лабильный пульс должны удерживать от выполнения остеосин-теза при первичной обработке. Операция может быть произведена лишь через несколько дней после стабилизации состояния больного. В состоянии шока или вскоре после выведения больного из тяжелого состояния внутрикостный остеосинтез недопустим. Тем более нужно воздержаться от этой операции, если условия не позволяют произвести ее быстро, без лишней травматизации тканей. Даже- небольшая дополнительная операционная травма и потеря крови могут резко ухудшить состояние больного, вызвать необратимые изменения и послужить причиной тяжелых осложнений, а иногда и летального исхода. Необходимо также учесть, что при шоке, анемии и значительном размозжении мягких тканей опасность жировой эмболии при открытых лереломах и внутрикостном остеосинтезе увеличивается.

Все сказанное относится также к больным с множественной травмой, сочетанием открытого «перелома костей конечности с травмой головного мозга, груди, живота и т. п.

Следует воздержаться от первичного, особенно внутрикостного, ме-таллоостеосинтеза у лиц с заболеваниями сердца, легких, центральной нервной системы и нарушением обмена веществ, у больных, находящихся в субкомпенсированном состоянии, а также у людей пожилого и старческого возраста, компенсационные и адаптационные способности организма которых обычно ослабляются под влиянием травмы.

.

У детей при открытых переломах показания к остеосинтезу весьма относительны и этот способ применяется редко.

Чрезмерное расширение показаний к первичному остеосинтезу без учета противопоказаний может причинить вред. Вместе с тем было бы большой ошибкой не использовать первичный остеосинтез современными металлическими конструкциями, в частности внутрикостный остеосинтез длинным металлическим стержнем, в тех случаях, когда нет противопоказаний и когда он может принести несомненную пользу.

77

Рис. 9. Открытый перелом правой голени типа ПБ.

а - рентгенограммы после травмы и после отсроченного остеосинтеза пластинкой Каплана - Антонова; б - консолидация перелома.

При остеосинтезе металлическими пластинками, винтами, кольцами и полукольцами Роднянского, проволокой, спицами всех видов при любой локализации переломов не достигается достаточной фиксации отломков; при внутрикостном остеосинтезе тонкими металлическими стержнями любого перелома плеча, предплечья, голени и бедра в верхней и нижней четвертях тоже не достигается достаточной неподвижности отломков. Поэтому при использовании таких фиксаторов для остеосинтеза открытых переломов диафиза длинных трубчатых костей, как правило, дополнительно накладывают сразу такую гипсовую повязку, которая применяется при лечении закрытых переломов.

Лишь при переломах бедра в среднем отделе, если толщина стержня точно соответствует диаметру костной трубки, а длина его достаточна, создается устойчивая неподвижность отломков. При остеосинтезе бедренной или большеберцовой кости толстым и длинным металлическим штифтом Кюнчера, четырехлопастным толстым титановым гвоздем дополнительная гипсовая иммобилизация не требуется.

Весьма привлекает в этом виде остеосинтеза то, что хорошее обездвижение отломков наступает сразу и отпадает необходимость в репозиции вытяжением и наложением тяжелых гипсовых повязок. Это значительно облегчает уход за больными. Однако нельзя не учитывать, что при внутрикостном остеосинтезе металлическим стержнем наносится значительная травма, разрушается внутрикостное кровоснабжение и одновременно возникают дополнительные возможности для занесения инфекции и распространения ее по кости.

Остеосинтез заслуживает особого внимания и предпочтения, когда при открытом переломе имеется одновременное повреждение (разрыв) магистральных сосудов. В этом случае метод стабильного остеосинтеза, выполняемый одновременно со швом артерии, обеспечивает неподвижность отломков, что является важным условием благополучного заживления раны и восстановления проходимости поврежденного сосуда.

При переломах с одним коротким отломком, некоторых косых, винтообразных и оскольчатых переломах фиксация лучше осуществляется с помощью винтов, болтов с контргайкой или сближающих пластинок Каплана - Антонова и др. (рис. 9).

Иногда при тяжелом состоянии больных, когда откладывать операцию нельзя, удовлетворительной фиксации отломков можно достигнуть путем проведения через плоскость перелома одной или двух тонких спиц или винтов, проходящих через один отломок в другой. Для фиксации длинных косых переломов можно также воспользоваться проволочным швом или лентой, полукольцами Роднянского и т. п. при условии дополнительной гипсовой иммобилизации.

Отсроченный остеосинтез металлическими погружными фиксаторами производится, как правило, после улучшения общего состояния больного и заживления раны мягких тканей. Применение отсроченного металлоостеосинтеза показано при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей с большим смещением отломков или неустойчивых открытых переломах у больных, которым первичный ме-таллоостеосинтез был противопоказан из-за тяжелого общего состояния (шок, большая кровопотеря,тяжелая сопутствующая травма), а также если радикальная первичная хирургическая обработка была невозможна из-за тяжести и обширности разрушения мягких тканей. Отсроченный остеосинтез показан также, если сначала было наложено скелетное вытяжение или гипсовая повязка, но в процессе лечения выяснилось, что отломки не удалось правильно и прочно сопоставить, или репозиция была удачной, но в дальнейшем наступило вторичное смещение.

Поскольку отсроченный остеосинтез выполняется при более благоприятных условиях, чем первичный остеосинтез в день травмы, он имеет ряд преимуществ:

1) при отсроченном остеосинтезе операция производится в сроки, когда общее состояние больных становится удовлетворительным или хорошим. Последствия травмы (остаточные явления шока, кровопотеря, интоксикация) в значительной мере или полностью устранены. Температура, картина крови, сон и аппетит нормальные;

2) рана полностью зажила, в связи с чем угрозы инфекционных осложнений в послеоперационном периоде нет или она незначительна.

При открытых диафизарных переломах вследствие их анатомо-фи-зиологических особенностей, связанных с глубокими и обширными повреждениями кожи, подкожной клетчатки, мышц и надкостницы, а также более грубого, чем при закрытых переломах, нарушения кровообращения в области перелома, консолидация, как правило, происходит значительно медленнее, чем при закрытых переломах. Учитывая это, у больных среднего и особенно пожилого возраста или при проведении операции через 1/2-3 мес после травмы мы стали сочетать отсроченный остеосинтез металлическими конструкциями с операцией костной ауто- или гомопластики. При выборе пластического материала всегда следует помнить, что аутокость имеет все преимущества: она более устойчива к инфекции, сроки перестройки аутотрансплантата короче, а результаты лучше, чем при гомопластике. Однако у больных с открытыми переломами, часто с сочетанными повреждениями, брать большие кортикальные аутотрансплантаты нежелательно, чтобы не наносить дополнительной травмы.

Первичный и отсроченный внеочаговый чрескостный остеосинтез дистракциоНно-компрессионными аппаратами Гудушаури, Илизарова, Сиваша и др. является весьма ценным методом лечения открытых диафизарных переломов (рис. 10). Этот метод обеспечивает неподвижность отломков, создавая тем самым предпосылки для сращения. Он может обеспечить тесный контакт, хорошую адаптацию и прочную фиксацию отломков до момента консолидации, позволяет в ранние сроки и в полном объеме проводить лечебную гимнастику близлежащих к перелому суставов, рано восстановить опорную функцию конечности.

При лечении открытых и инфицированных переломов компрессион-но-дистракционными аппаратами выявляются их особые преимущества,

79

Рис. 10. Отсроченный ос-теосинтез открытого перелома костей голени: остеотомия малоберцовой кости; наложен аппарат Илизарова для постепенной дистракции.

а - дополнительная компрессия на аппарате Илизарова при помощи двух спиц с упорными площадками; б - аппарат снят через 4/з мес; перелом сросся.

.

так как при использовании этого метода создается полная неподвижность отломков, а в зоне перелома отсутствуют механические фиксаторы, что обеспечивает лучшие условия для профилактики и борьбы с инфекцией.

Закрытый способ без обнажения области перелома является менее травматичным, чем открытый. Доступ при открытом переломе осуществляется через рану или дополнительный разрез на голени. Чтобы достичь более полного и плотного сопоставления отломков болыпеберцо-вой кости, при операциях в поздние сроки производится остеотомия или резекция участка малоберцовой кости.

Экстраоссальный остеосинтез производится при поперечных, косо-поперечных, косых, винтообразных, двойных переломах с трехгранным промежуточным фрагментом и при открытых переломах с травматическим дефектом кости; при открытых переломах типа IA, 1Б, ПБ, 1ПБ, IIIB и IV имеются широкие показания для наружного компрессионного остеосинтеза, особенно при инфицированных ранах, так как остеосинтез этим способом дает наилучшие результаты: позволяет вправить отломки и длительное время удерживать их в неподвижном состоянии при минимальной угрозе вспышки инфекции в очаге перелома; спицы проводят в пределах здоровых тканей.

«О

Иногда при обширных повреждениях мягких тканей приходится проводить спицы через поврежденные-ткани (кожа, мышцы). У таких больных и при других методах остеосинтеза возможно осложненное течение переломов, поэтому при открытых переломах типа IIIB и IV, когда загрязненная, размозженная и размятая рана занимает большую часть поврежденного сегмента конечности или является циркулярной, в день травмы не следует проводить спицы через поврежденные ткани. Лучше вначале наложить гипсовую разрезную повязку или лонгету, а чрескостный остеосинтез с помощью аппарата Илизарова, Гудушаури и других совершенных конструкций произвести спустя Р/а-3 мес, когда рана значительно уменьшилась. Это позволит у ряда больных избежать глубокого нагноения раны и остеомиелита, других более тяжелых осложнений, а также воспалений в области проведения спиц.

Остеосинтез аппаратом Илизарова с двумя парами спиц не всегда обеспечивает достаточную неподвижность отломков, поэтому сразу, если это возможно, или спустя некоторое время после частичного или полного заживления ран накладывают 3-4 пары спиц. После репозиции и фиксации отломков в аппарате Гудушаури для обеспечения неподвижности отломков накладывают заднюю гипсовую лонгету от концов пальцев до проксимальной трети бедра.

<ЬВ послеоперационном периоде нужно тщательно следить за раной и областью проведения спиц. Места прохождения спиц никогда не следует оставлять открытыми. В течение всего периода иммобилизации аппаратом 2--3 раза в неделю производят перевязки ран и окружности спиц со спиртом или раствором фурацилина (1 : 5000).

Постельный режим после операции продолжается от 1 до 4 нед в зависимости от общего состояния больного, повреждения мягких тканей и кости. Затем больные начинают ходить, вначале с помощью костылей.

Иммобилизацию аппаратом Илизарова, Гудушаури и др. осуществляют до костного сращения переломов. Сроки эти близки к срокам сращения при других методах лечения. Аппарат снимают тогда, когда исчезает подвижность отломков и рентгенологически подтверждается наличие костной мозоли. Однако ряду больных из-за воспалительных явлений вокруг спиц приходилось снимать аппарат до образования костной мозоли и накладывать циркулярную гипсовую повязку.

Антибиотикотерапия играет существенную роль в профилактике и борьбе с раневой инфекцией при открытых переломах. Однако было бы неправильным думать, что с введением антибиотиков становится ненужной тщательная первичная хирургическая обработка или что анти-биотикотерапия исключает возможность развития инфекции при открытых переломах. Никакими антибиотиками нельзя заменить первичную хирургическую обработку раны. Первое и самое главное в предупреждении инфекции заключается в удалении мертвых и нежизнеспособных тканей, являющихся благоприятной средой для развития инфекции. Живые, хорошо васкуляризованные ткани являются лучшим барьером против нее. Следует помнить указание A. Fleming - создателя пенициллина- о том, что величайшим из всех антибиотиков является живая ткань. До сих пор ни одно из достижений химиотерапии не может поколебать это положение.

Антибиотики не действуют на возбудителей инфекции, находящихся в глубине тканей, и эффективны лишь по отношению к чувствительным к ним микробам. Вместе с тем существует немало штаммов бактерий, нечувствительных ко всем известным антибиотикам. К сожалению, при первичной хирургической обработке мы не знаем вида микроорганизмов, населяющих рану, а также чувствительности их к антибиотикам. Поэтому всецело надеяться на антибиотики нельзя,--они могут лишь помочь в борьбе с микроорганизмами, оставшимися в ране

6-924 81

после хирургической обработки. При вынужденно отложенной хирургической обработке ран раннее профилактическое введение антибиотиков позволяет удлинить возможные сроки этой операции.

Исследования микробиологической лаборатории ЦИТО (В. И. Мельникова, 1977) показали, что, по данным 1976 г., среди стафилококков, выделенных из случайных ран, к мономицину чувствительны 100%, к пенициллину - 78%, к стрептомицину - 87%, к тетрациклину - 68%. Следует отметить, что обычно в лечебных учреждениях наблюдается почти 100% устойчивость стафилококка к пенициллину и стрептомицину. Однако эти данные относятся к «больничным» штаммам стафилококков, выделяемых при гнойных процессах, а не к «уличным», которые высеваются из случайных ран.

Результаты изучения чувствительности микробов при острой травме позволяют рекомендовать при лечении свежих открытых переломов с профилактической целью апробированные практикой, доступные и эффективные антибиотики - сочетание пенициллина и стрептомицина (О. Н. Маркова, В. И. Мельникова, 1970). Применение других антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики раневой инфекции также высокоэффективно, но его лучше оставлять как антибиотик «запаса» для лечения гнойных ран. При тяжелых открытых переломах типа ПВ, IIIB, IV целесообразно назначать внутривенно антибиотики тетрациклиневого ряда или аминогликозиды.

Пенициллин и стрептомицин с профилактической целью, как правило, вводят местно путем обкалывания стенок и дна раны, что обеспечивает высокую концентрацию антибиотиков в очаге перелома и непосредственный контакт их с микробами в ране.

Тетрациклины целесообразно применять при очень тяжелых открытых переломах типа IIIA, IV, т. е. в тех случаях, когда опасность развития инфекции велика. Таким больным после курса тетрациклинотера-пии, не делая перерыва, можно вводить канамицин, мономицин, к которым наиболее длительно сохраняется чувствительность. В то же время после стрептомицина вводить эти антибиотики нельзя, так как возможны осложнения (неврит слухового нерва) не только при комбинированном, но и при последовательном их применении.

Соблюдение строжайшей асептики является обязательным условием послеоперационного ведения больных. Крайне опасно вторичное инфицирование ран «больничной», устойчивой ко многим антибиотикам флорой.

Целесообразно при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей исследовать в динамике межшовную жидкость в ранние сроки после травмы (2-3-5-й день), что позволяет своевременно выявить начало инфекционных осложнений и приступить к лечению с направленным использованием антибиотиков.

Послеоперационное лечение. Течение открытых переломов и исход лечения во многом зависят от мероприятий, проводимых в послеоперационном периоде. Комплексная терапия после первичной хирургической обработки включает применение антибиотиков, предупреждение и борьбу с нарастающим местным гипертензивным ишемическим синдромом, местную гипотермию, общеукрепляющее лечение, витаминотерапию, физические методы лечения, лечебную гимнастику и другие факторы.

Борьба с местным гипертензивным ишемическим синдромом должна вестись активно, поэтому мы не зашиваем фасцию, а в последние годы в ряде случаев рассекаем ее дополнительно на значительном протяжении. Для лучшего оттока отечной жидкости между швами вводим полоски резины на 24-28 ч. Для профилактики развития указанного синдрома производим небольшие глубокие множественные насечки кожи и фасции, через которые вытекает отечная жидкость. Кроме того,

82

при помощи тонких дренажных трубок, присоединенных к отсосу, следует удалять гематому и жидкость, скапливающуюся в полостях и карманах.

С целью профилактики тромбоза сосудов под контролем данных ко-агулограммы назначают антикоагулянты (неодикумарин, гепарин и др.). Хорошо иммобилизованной конечности придают возвышенное положение на шине, что способствует лучшему венозному и лимфатическому оттоку; у многих больных сразу после хирургической обработки циркулярную повязку рассекают вдоль.

Целесообразно в послеоперационном периоде создать местную гипотермию, способствующую снижению активности обменных процессов в коже и мышцах, что имеет особое значение при обширных и тяжелых повреждениях ткани. Ценность местной гипотермии в том, что она тормозит ферментативные и протеолитические процессы, размножение микробов и развитие инфекции, оказывает обезболивающее действие и уменьшает всасывание токсических веществ из поврежденной конечности.

Методика местной гипотермии. Для этого пользуются специальным аппаратом с циркулирующей по трубкам охлаждающейся водой или жидкостью. Скорость циркуляции жидкости и температура ее регулируются. Местная гипотермия может быть также достигнута путем обкладывания конечности медицинскими резиновыми пузырями, наполненными льдом. Мы пользуемся аппаратом с циркулирующей охлаждающей водой или специальными закрытыми синтетическими мешочками (емкость 500-1000 мл), наполненными замораживающейся жидкостью. Такие мешочки обычно используются в дорожных холодильниках. До употребления мешочки замораживают в домашнем холодильнике. Для достижения местной гипотермии конечность обкладывают мешочками с замороженной жидкостью. Через несколько часов, когда лед в мешочках растает, их заменяют другими, взятыми из холодильника. Снятые мешочки вновь помещают в холодильник и замораживают. Местная гипотермия в зависимости от показаний производится в течение 1-5 сут, а иногда и более.

В послеоперационном периоде рекомендуются усиленное белковое питание, витаминотерапия (поливитамины, витамины Вь Е\2, С), гемо-трансфузии малыми дозами и др.

Первичная ампутация конечности при открытых переломах производится лишь по особым показаниям. Если магистральный сосуд не разрушен, конечность, как правило, должна быть сохранена независимо от того, насколько повреждены кожа и мягкие ткани, раздроблены кости и загрязнена рана. Почти единственным показанием к первичной ампутации при открытых переломах пока остается разрушение основного сосуда в области бедра, подколенной ямки, верхней части голени и плеча при одновременном обширном и тяжелом размозжении конечности, когда омертвение неизбежно. Возможность наложения сосудистого шва в благоприятных случаях открывает перспективу сохранения конечности.

. .

к*

6

ГЛАВА IV

ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ

И МЕТАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ,

ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИЕЙ

Клиническое течение открытых переломов зависит от общего состояния больного, его возраста, состояния нервной и сердечно-сосудистой систем, реактивности и приспособительно-компенсаторных возможностей организма.

У больных, перенесших тяжелый шок, при большой кровопотере, а также у пожилых людей повышен риск развития инфекции и других осложнений. Опасность осложнений при открытых переломах с обширными и загрязненными ранами большая, чем при открытых переломах с небольшими и средней величины ранами. По данным А. В. Каплана и О. Н. Марковой, при открытом переломе типа IA осложнений не наблюдалось; количество их возрастало соответственно тяжести травмы: 1Б -2%, ПБ -4,9%, НВ -18,3%, ШБ -42,4%, IIIB -50,9%, IV - 63,9%. Течение открытых переломов во многом зависит от локализации повреждений. По-разному протекают открытые диафизарные, околосуставные и внутрисуставные переломы бедра, голени, плеча и предплечья.

Открытые переломы костей верхней конечности протекают обычно более гладко и с меньшим числом осложнений, чем открытые переломы нижних конечностей, что в первую очередь связано с лучшими условиями кровообращения плеча и предплечья по сравнению с бедром и голенью, меньшим микробным загрязнением кожи верхних конечностей.

Особенно пристального наблюдения требуют больные с открытыми переломами в первые 5-10 дней после травмы, когда имеется угроза развития аэробной и анаэробной инфекции.

Мы (А. В. Каплан, О. Н. Маркова, 1975) различаем следующие виды клинического течения открытых переломов.

Асептическое течение по типу закрытых переломов. Для развития инфекции в кости в зависимости от разных условий требуется от 2 до 8 нед. «Травматический остеомиелит» обычно с самого начала, а иногда после подострой стадии принимает хроническую форму. Из всех тканей человеческого организма кость наиболее подвержена хронической инфекции при открытой травме.

Благодаря комплексному лечению в настоящее время у преобладающего большинства больных с открытыми переломами инфекция не развивается и процесс сращения протекает без осложнений или со сравнительно легкими осложнениями. Так протекают переломы с заживлением раны первичным натяжением, сюда могут быть отнесены открытые переломы с ограниченным поверхностным нагноением или краевым некрозом кожи, которые чаще наблюдаются на передней поверхности голени. Участок некротизированной ткани не следует насильно удалять,- обычно он сам медленно, в течение 2-4 нед, отторгается. За этот срок под сухим некрозом кожи образуется грануляционная ткань, которая часто служит хорошим барьером проникновению инфекции в

84

зону перелома. Рана постепенно эпителизируется с краев; при задержке эпителизации следует прибегать к свободной пересадке кожи. Кожная пластика должна производиться в ранние сроки после отторжения некроза кожи. У некоторых больных нагноительный процесс носит поверхностный характер или ограничивается пределами мягких тканей; обычно такая рана скоро закрывается.

Псевдоасептическое течение со скрытым периодом развития инфекционного осложнения. Вначале (первые дни) перелом протекает по типу закрытого. В дальнейшем, иногда в ближайшие дни или в более позднем периоде, отмечается прогрессирующее нарастание симптомов, указывающих на ухудшение состояния: нарушаются аппетит и сон, повышается температура, увеличиваются лейкоцитоз, СОЭ; местно определяется отек. При снятии швов и раздвигании краев раны из глубины выделяется гной, видны серые участки некротизированной ткани. В обоих случаях при раннем выявлении развивающейся инфекции и принятии необходимых мер удается вскоре купировать процесс и изменить его течение в благоприятном направлении. В других случаях, особенно при запоздалой диагностике, процесс прогрессирует, иногда протекает бурно и стихание его происходит лишь в более поздний период.

Острое течение с бурным развитием в первые дни воспалительного процесса в области открытого перелома. Состояние сразу становится тяжелым. Больной жалуется на боли в поврежденной конечности, слабость, плохой аппетит и сон. Отмечаются бледность кожных покровов, анемия, повышение температуры тела и интоксикация. Необходимо своевременно широко раскрыть рану, рассечь отечные ткани, вскрыть гнойные затеки и карманы, удалить некротизированные ткани и создать условия для постоянного оттока отделяемого из ран. В крайне тяжелых случаях приходится даже ампутировать конечность. Нужно принять меры, направленные на улучшение общего состояния больного, поднятие реактивности и иммунологических свойств организма, усилить борьбу с инфекцией и интоксикацией путем внутривенного введения раствора глюкозы, раствора Рингера, изотонического раствора хлорида натрия с добавлением гемодеза, полиглюкина, реополиглюкина, антибактериальной сыворотки, переливания крови, соответствующих антибиотиков и другие меры.

При глубоком нагноении обычно развивается остеомиелит. Спешить с удалением металлического стержня или другого фиксатора в остром периоде следует не всегда, так как неподвижность отломков после удаления фиксаторов нарушается, что ведет к лишней травматизации тканей и распространению инфекции. Однако чрезмерно длительное оставление обнаженных фиксаторов в гнойной ране также имеет свои пределы. При значительной интоксикации могут возникнуть показания к более широкому раскрытию раны, вскрытию гнойных затеков, срочному, удалению металлических конструкций и созданию условий для свободного оттока гноя. В большинстве случаев для обездвижения отломков следует наложить гипсовую повязку или компрессионный аппарат и удалить металлический фиксатор.

Ухудшение состояния, интоксикация, высокая температура, частый пульс, боли, в особенности распирающего характера, нарастание отека, краснота, соответствующие изменения кров* и другие симптомы должны вызвать опасение за жизнь больного, мысль о развитии анаэробной инфекции, сепсисе и других тяжелых осложнениях. В этих случаях не следует ограничиваться только пассивным наблюдением и протоколированием в истории болезни картины нарастающего ухудшения состояния больного. Когда стоит вопрос о сохранении жизни и этого нельзя достичь щадящими методами (рассечение ран, некрэктомия, вскрытие затеков и др.), нужно пожертвовать конечностью и своевременно произвести вторичную ампутацию.

85



Подострое или хроническое течение инфекционного осложненного открытого перелома с выраженной клинической картиной тяжелой интоксикации (токсемия, сепсис, септикопиемия, раневое истощение), развившейся постепенно или после острого инфекционного осложнения (гнойное, гнилостное, анаэробное).

Состояние больного обычно тяжелое или очень тяжелое. В таких случаях речь идет о спасении жизни и нужно своевременно ампутировать конечность.

Хроническое течение с самого начала, медленно развивающееся или стабилизировавшееся после остро или подостро протекающего инфекционного процесса. У части больных имеются свищи, секвестры и концевой остеомиелит. Общее состояние обычно удовлетворительное, явления интоксикации не выражены. Только раннее выявление и последующее рациональное лечение позволяют купировать инфекционный процесс в ранних стадиях и предотвращают возникновение тяжелых осложнений, угрожающих жизни, приводящих к ампутации конечности или инвалидизации в связи с тяжелыми инфекционными, трофическими, ишемическими и иными поражениями конечности.

Помимо инфекционных осложнений, связанных с травмой, недостаточностью первичной обработки и обездвижения отломков, инфекция может развиться в результате вторичного инфицирования, которое в значительной степени обусловлено существующей в настоящее время проблемой госпитализма. Вторичное инфицирование раны происходит при перевязках в результате попадания в нее микробов из воздуха, с рук и из носоглотки медицинского персонала, от больных с инфекционными осложнениями, с больничного белья и одежды. Основным источником госпитальной инфекции являются больные с гнойными ранами, свищами и другими открытыми очагами инфекции. Происходит постоянный обмен, особенно антибиотикоустойчивыми штаммами микробов, между больными, обслуживающим персоналом и окружающими предметами (В. И. Мельникова, 1970).

Борьба с госпитализмом в настоящее время является исключительно актуальной и сложной, поэтому она должна проводиться решительно и постоянно. Прежде всего следует безукоризненно соблюдать правила хирургической асептики не только в операционных, но и в перевязочных и палатах.

Выбор рационального, эффективного лечения и правильное прогнозирование при инфицированных открытых переломах в большей степени зависит от правильной оценки вида инфекционного осложнения, определения распространенности процесса, особенности течения его и учета общего состояния больного.

Заживление открытых переломов с небольшими поверхностными ранами и незначительным отделяемым, а также переломов, осложненных ограниченным некрозом кожи на небольшом участке, мало отличается от заживления неосложненных открытых переломов.

При открытых диафизарных переломах с большими гранулирующими ранами производят в ранние сроки после травмы отсроченную или вторичную кожную пластику. Наличие гнойного отделяемого и патогенной микрофлоры в paBj| не является противопоказанием к кожной пластике, если пересадка аутокожи произведена мелкими лоскутами по методу Тирша или Янович-Чаинского. Обширные раны, как правило, заживают в течение 3-4 нед после пластики.

При обширных инфицированных ранах с наличием некротизирован-ных тканей, гнойных затеков и прогрессировании патологического процесса у больных, находящихся в тяжелом состоянии, конечности угрожает ампутация уже в ранние сроки после травмы в связи с развитием тяжелой гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Чаще это больные с открытыми переломами типа ИВ, IIIB или IV.

При осложнениях открытых диафизарных переломов тяжелыми инфекционными процессами необходимо на основании клинических, лабораторных и рентгенологических данных в максимально короткий срок оценить общее состояние больного, уточнить характер и тяжесть осложнения и определить прогноз в смысле возможности сохранить жизнь и конечность. В зависимости от этого следует наметить наиболее рациональный план лечения больного.

Хирургический метод лечения. Основываясь на опыте Великой Отечественной войны, А. В. Каплан (1948), И. Л. Крупко (1954, 1956), А. Н. Беркутов (1960) и др. для предупреждения тяжелого течения открытых инфицированных переломов при наличии в ране мертвых тканей рекомендуют производить позднюю и повторную хирургическую обработку раны. Она заключается в широком раскрытии раны, тщательном иссечении и удалении всех мертвых тканей и свободных костных отломков. Если ранее был произведен остеосинтез - фиксатор не удаляется (Н. Е. Махсон, 1977). При смещенных отломках их репонируют и производят остеосинтез спицами, реже другими фиксаторами. Рану промывают антисептиками и подвергают вакуумированию. Местно вводят антибиотики и протеолитические ферменты. Отток раневого отделяемого обеспечивают дренированием и контрапертурами. При гладком течении накладывают отсроченные швы. Если условия позволяют, рану можно сразу зашивать и установить длительное (постоянное или прерывистое) промывание антисептиками с отсасыванием жидкости тонкими полиэтиленовыми трубками, проведенными вглубь раны через узкие отверстия в коже, которые плотно охватывают трубки. Можно использовать отсасывающие аппараты. Иммобилизация конечности осуществляется обычными способами. Своевременное применение этого метода может прервать нагноительный процесс.

Вторичная ампутация конечности. Благодаря современным методам лечения открытых переломов (первичная хирургическая обработка раны, хорошая репозиция и фиксация отломков, антибиоти-котерапия) вторичные ампутации производятся в исключительных случаях. Лишь при тяжелой токсемии от распространения инфекции, вторичном кровотечении из своевременно нераспознанного повреждения магистрального сосуда, гангрене конечности в результате тромбоза сосудов и тяжелых формах газовой гангрены для спасения жизни показана вторичная ампутация конечности.

Развитие инфекции в кости имеет свои особенности, обусловленные специфической структурой ее, наличием минерального компонента, образующегося на коллагеновой основе, в которой заключены живые элементы кости (остеоциты, сосуды и др.). Наряду с этим структурное строение в различных областях трубчатой кости неодинаково. Так, строение диафиза существенно отличается от метаэпифизарной части. Сами элементы кости отличаются не только своей структурой, но и особенностями кровоснабжения, сопротивляемости механическим, инфекционным, токсическим и иным воздействиям, реактивностью и потенциальной возможностью к репаративной регенерации.

При воспалительном процессе сдавливаются и тромбируются вну-трикостные сосуды, нарушается жизнеспособность костных клеток и лишенная кровоснабжения зона кости некротизируется.

Ограниченные небольшие участки некротизированной кости часто незаметно выделяются вместе с гноем либо частично или полностью распадаются, рассасываются. Более значительные секвестры, образующиеся в диафизе вследствие незначительной васкуляризации из периоста, приходится удалять хирургическим путем.

В метафизах губчатой кости секвестры образуются медленно, в течение долгого времени четко не отграничиваются, и поэтому операция требует большой тщательности и осторожности.

87

В настоящее время возбудителем травматического остеомиелита обычно является стафилококк, а не стрептококк. В ряде случаев возбудителями оказываются и другие микроорганизмы (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка и др., рассматривавшиеся ранее как непатогенные или условно-патогенные микробы), часто мультирези-стентные к антибиотикам, а также анаэробы.

На основании клинического опыта мы (А. В. Каплан, О. Н. Маркова, 1967) выделяем следующие формы диафизарного и метаэпифизар-ного травматического остеомиелита как осложнения после открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей: 1) остеомиелит со свободно лежащими осколками кости (первично нежизнеспособные мелкие секвестры), правильнее -первичный некроз кости; 2) ограниченный краевой (пристеночный) остеомиелит без секвестров; 3) концевой остеомиелит фрагментов поврежденной кости на ограниченном участке; 4) концевой остеомиелит одного из фрагментов с возникновением крупных полуцилиндрических или цилиндрических секвестров; 5) концевой остеомиелит обоих отломков кости на ограниченном участке, 6) остеомиелит концов обоих отломков с образованием массивных секвестров; 7) остеомиелит на значительном протяжении кости (диафиза и мета-физа) с образованием вторичных секвестров за счет распространения воспалительного процесса. ,

Возникновение особенно тяжелых и обширных остеомиелитов при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей с размоз-жением мягких тканей наблюдается чаще после остеосинтеза погружными металлическими конструкциями, произведенного в момент первичной хирургической обработки. Металлические штифты и пластинки обеспечивают большую или меньшую неподвижность отломков, но применение их во время первичной хирургической обработки открытого перелома ухудшает условия гемодинамики на его уровне, так как при этом методе, помимо травматического повреждения питающих кость сосудов, кровообращение кости еще больше ухудшается за счет повреждения сосудов при отслойке надкостницы или разрушении костного мозга при остеосинтезе.

Хронический инфекционный процесс в кости, даже в виде ограниченного остеомиелитического очага, трудно поддается лечению, требует много времени и усилий, чтобы избежать инвалидности и возвратить больного к труду.

Лечение. Лечение остеомиелита должно проводиться комплексно. Секвестрэктомия является типичной операцией при лечении хронического остеомиелита. Она включат не только удаление секвестров, но и полную санацию секвестральной полости с удалением всех грануляций, обработкой стенок и дна полости растворами антисептиков (спирт, фура-цилин, 10% спиртовой раствор йода и др.). Операцию можно считать успешно законченной только тогда, когда санированная, со здоровыми жизнеспособными стенками секвестральная полость превращена в отлогий желоб, который полностью заполнен пластическим материалом (мышца на питающей ножке, в соответствующих случаях - измельченный консервированный аллохрящ, реже измельченная ауто- или, еще реже, консервированная аллокость или другие биологические ткани, которые имеют определенные преимущества по сравнению с небиологическими материалами).

В. А. Чернавский и Б. М. Миразимов (1967), Н. М. Шаматов, Ш. Ш. Хамраев и Т. И. Кретова (1967) при операциях по поводу под-острого и хронического остеомиелита стали использовать вакуум-аппарат и производить пломбировку секвестральной полости измельченным консервированным хрящом. Вакуумирование способствует удалению всех некротических тканей из костной полости, что создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности микрофлоры и значительно

уменьшает микробную загрязненность раны. Вакуумирование также позволяет хорошо очистить свищевые ходы, размягчает рубцовую ткань, улучшает кровоснабжение тканей. После вакуумирования рану зашивают наглухо.

Успех операции секвестрэктомии во многом зависит также от раннего и полного закрытия кожной раны. Для закрытия значительных дефектов кожи можно рекомендовать кожную аутопластику мостовидным лоскутом с двумя питающими ножками; при отсутствии условий для ее проведения возможна пластика свободным полнослойным перфорированным лоскутом аутокожи. А. К. Тычинкина (1962) рекомендовала заготовить лоскут на противоположной конечности и закрыть им после операции кожный дефект.

Н. М. Шаматов, Ш. Ш. Хамраев и Т. И. Кретова (1967) дефект кожи после секвестрэктомии закрывали лоскутами консервированной ал-локожи. Мы по предложению С. С. Фейгельмана (1973) временно закрываем обнаженную кость формалинизированной кожей, под которой кость покрывается грануляциями.

Для гладкого заживления раны после секвестрэктомии имеет большое значение свободный отток отделяемого из глубины раны. Закрывая полностью операционную рану с целью профилактики вторичного инфицирования кости, следует делать контрапертуры на задней или боковой поверхности конечности.

Иммобилизацию конечности при открытых инфицированных переломах лучше всего осуществить компрессионно-дистракционным аппаратом (рис. 11). Если имеются общие противопоказания или местные условия (затеки, локализация перелома и ран, обширность их, сильное гноетечение и т. д.), неблагоприятные для наложения аппарата, временно или для постоянного лечения накладывают гипсовую повязку (мо-стовидная или лонгетно-циркулярная с окнами). Гипсовая повязка используется также для лечения переломов без смещений или при устойчивых, хорошо репонированных переломах.

Общее лечение инфицированных открытых переломов при соответствующих показаниях следует сочетать с направленной антибиотикотера-пией, проводимой после определения чувствительности микрофлоры ран к ряду антибиотиков.

При наличии стойкой устойчивости ассоциаций микробов к отдельным антибиотикам следует прибегать к комбинированному лечению несколькими синергично действующими антибиотиками, комбинируя различные пути введения (местно и внутримышечно; парентерально и пе-рорально), сочетая антибиотики с сульфаниламидами (главным образом продленного действия) и нитрофуранами. При выборе сочетаний антибиотиков надо исходить из механизма их действия и комбинировать только те антибиотики, действие которых при таком применении усиливается и создается синертический эффект.

Наиболее эффективными являются следующие сочетания: пеницил-лины (включая полисинтетические) + мовомицин, .певициллин+стрепто-мицин, пенициллин + канамицин, мономицин+олеандомицин, тетрацик-лины +эритромицин, тетрациклины + олеандомицин, тетрациклины + но-вобиоцин, линкомицин+мономицин, линкомицин+тетрациклины и многие другие. Хорошо зарекомендовал себя гентамицин.

Необходимо сохранение резерва антибиотиков (антибиотики «запаса»), к которым микрофлора даже гнойных ран продолжает оставаться более чувствительной.

При стафилококковой инфекции мягких тканей и стафилококковом сепсисе весьма Эффективны (при чувствительности к ним стафилококков) полусинтетические пенициллины, макролиды и ристомицин.

Антибиотики широкого спектра действия, такие, как мономицин, морфоциклин, гликоцикли-н и некоторые комплексные антибиотики ти-



Рис. П. Открытый косой перелом в нижней трети правой голени, осложненный остеомиелитом (свищевая форма).

а - через 3 мес после травмы - положение отломков в гипсовой повязке после лечения; б - лечение аппаратом Илизарова; в - через 5 мес консолидация: состояние после снятия аппарата.

па тетраолеана, следует оставлять для лечения больных со смешанной инфекцией.

<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>