<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА

Основная причина застарелых вывихов заключается в несвоевременном обращении больных за медицинской помощью. Лишь сравнительно редко, преимущественно при задних вывихах, диагноз не ставится своевременно в медицинских учреждениях.

Распознавание застарелых вывихов плеча не представляет трудностей. Боли в большинстве случаев несильные или совсем отсутствуют. Другие симптомы сходны с описанными дри свежих вывихах, но более выражены.

До 2-3 мес в преобладающем большинстве случаев при застарелых передних вывихах удается вправление под наркозом по способу Кохера. Результаты после вправления закрытым способом лучше, чем открытым. В момент вправления застарелых вывихов закрытым путем имеется опасность перелома шейки плеча и других повреждений, вплоть до разрыва подмышечных артерий и вены, а также плечевого сплетения. Поэтому при вправлении таких вывихов нельзя применять грубую силу. В трудных случаях следует отказаться от закрытого вправления, так как после него головка плеча легко вывихивается вновь. Для предупреждения этого мы рекомендуем вправленную головку плеча временно фиксировать двумя перекрещивающимися спицами, проведенными через акромиальный отросток лопатки и наружную часть головки плеча. Концы спиц откусывают и оставляют над кожей. Спицы удаляют через 3 нед, а иммобилизующую повязку снимают через 3-4 нед после вправления вывиха.

Застарелые вывихи плеча можно также вправлять при помощи ком-пресеионно-дистракционного аппарата (Илизарова, Гудушаури, Волкова- Оганесяна и др.). Для этого спицы проводят через акромиальный отросток и нижнюю часть плечевой кости. После постоянной ди-стракции, если нет интерпозиции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, сумки сустава и т. п., вправление обычно удается. Затем следует «а 3 нед «новь наложить аппарат, чтобы вывих не рецидивировал.

Оперативное вправление показано лри вывихах 2-3-месячной давности и в случаях, когда вправление не удалось при более коротких сроках. I

Техника оперла .ц и и при передних вывихах. Доступ к плечевому суставу по направлению переднего края дельтовидной мышцы такой же, как при операциях по поводу привычного вывиха плеча.

Оперативное вправление застарелого заднего вывиха плеча. Делают разрез длиной 12-18 ом от верхушки в направлении назад и вниз через ость лопатки. Дельтовидную мышцу отсека-

18S

Рис. 41. Операция при заднем вывихе плеча.

а - линия разрыва; б - линия отсечения дельтовидной мышцы от акромиальнрго отростка и ости лопатки; в - линия рассечения сухожилия подостной мышцы и малой круглой мышцы отступя на 1,5 см от большого бугра плечевой кости; г-после вправления вывиха сшивание сухожилия н подостной мышцы вместе с капсулой .матрацными швами и подшивание дельтовидной мышцы к акромиальному отростку и ости лопатки.

ют от ости (рис. 41) лопатки и акромиона и оттягивают книзу; при этом в нижнем углу раны располагается подмышечный нерв. Сухожилие надостной, лодостной и малой .круглой мышц отсекают на расстоянии 1 см от верхушки плечевой кости. Вскрывают сзади капсулу сустава. Производят вправление (вывиха: вначале вытяжение книзу и наружную ротацию, а затем ротацию .плеча внутрь. Капсулу и отсеченные мышцы пришивают к бугру плечевой кости матрацным швом. Для предупреждения рецидива вывиха проводят трансартикулярную фиксацию спицами головки плеча к суставной поверхности лопатки. Рану .зашивают и накладывают гипсовую повязку с -ватным валиком в подмышечной области. С первых дней рекомендуется напрягать мышцы предплечья и производить движения в пальцах. Через 3 нед спицы удаляют. Гипсовую повязку снимают через 6 нед после операции. Назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтическое лечение.

Нередко при застарелых вывихах в более поздние сроки могут отсутствовать боли при относительно удовлетворительной функции. У пожилых людей в этих случаях не следует предпринимать попытки к вправлению ни закрытым, ни оперативным путем. При задних застарелых вывихах закрытое вправление и в -более ранние сроки (1/2 мес) весьма затруднено. Открытое вправление в эти сроки предпочтительно, хотя функция в плечевом суставе остается ограниченной.

Если изменения в суставе и головке значительны и нельзя ожидать в какой-либо степени восстановления функции в плечевом суставе, то

186

как при лередних, так и при задних застарелых вывихах у людей активного возраста следует отдать .предпочтение артродезу.

Во всех случаях оперативного вправления застарелых вывихов следует предупредить больного, что полного восстановления функции может не произойти.

-ПРИВЫЧНЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА

Передний привычный вывих. В плечевом суставе чаще, чем в каком-либо другом (челюстной, локтевой и др.), наблюдается привычный вывих. Это патологическое состояние характеризуется тем, что спустя некоторое время после первичного травматического вывиха головка плечевой кости под влиянием небольшого физического усилия выскальзывает, как правило, кпереди из суставной впадины лопатки. Частота возникновения привычных вывихов, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 17% (К. И. Машкара, 1949; Ю. М. Свердлов, 1964; De Palma, 1950, и др.). ;

Наиболее характерными положениями, при которых происходит вывих, являются разная степень абдукции и наружной ротации, а иногда и отведение плеча назад. Вывих происходит при сочетанном воспроизведении движения плечом в двух или трех и, реже, в одном направлении. Установлено, что в основе привычного вывиха лежат структурные повреждения и нарушения, возникающие в момент первичного травматического вывиха или развивающиеся в дальнейшем. Примером является отделение волокнисто-хрящевого кольца-суставной губы (labrum glenoidale), при котором происходит разрыв фиброзных и фиброзно-хрящевых образований у их прикрепления к переднему краю суставной впадины лопатки. В капсуле в области прикрепления ее к лопатке остается постоянный дефект или растяжение. Здесь головка при определенном положении плеча может беспрепятственно и легко смещаться вперед, пройдя при этом над часто пологим передним краем суставной впадины.

Это повреждение наблюдается у 87% всех оперированных больных. Иногда отмечаются отлом, изъеденность и снижение высоты края суставной впадины.

Почти так же часто, как отделение суставной губы, наблюдается дефект в заднебоковой части головки плеча. При этих обстоятельствах головка плеча помещается в небольшой и неглубокой суставной впадине, а край ее и капсула сустава не препятствуют смещению при абдукции и внутренней ротации плеча. Заднебоковой дефект в головке плечевой кости может образоваться вследствие компрессионного перелома головки плеча, не выявленного во время первичного травматического вывиха. Между тем в нормальных условиях имеющаяся здесь выпуклость в области поверхности головки служит своеобразным замыка-тельным приспособлением, препятствующим чрезмерному смещению ее. Образовавшийся в этой области дефект головки плеча соответствует месту соприкосновения ее с суставной впадиной при абдукции и наружной ротации плеча.

Следует указать, что слишком кратковременная иммобилизация после вправления первичного травматического вывиха не может обеспечить условия для заживления и приживления разорванных и поврежденных мягких структур плечевого сустава. Хотя 3-недельная иммобилизация после вправления первичного травматического вывиха не гарантирует от возникновения привычного вывиха, все же следует считать, что чем длительнее иммобилизация, тем именыше возможность его появления.

Симптомы и распознавание. Вывих плеча происходит при различных обстоятельствах, не сопровождающихся насилием: при под-

нятии руки, одевании, поднимании тяжести, подтягивании и т. п. В некоторых случаях вывихи возможны даже во сне. При эпилепсии привычные вывихи возникают во время припадков- У одних больных вывихи повторяются часто, у других -реже. Большинство больных обращаются за хирургической помощью после нескольких повторяющихся вывихов, а иногда лишь после нескольких десятков вывихов. Чем -больше вывихов было, тем легче они возникают и чаще повторяются. У одних вывих сопровождается сильной болью, у других -боли незначительные. В большинстве случаев вправление происходит сравнительно легко; некоторые больные производят его сами! Иногда вправление сопряжено с большими трудностями. Больные оберегают руку и стараются выключить такие движения, при .которых происходит выхождение то-ловки плеча. Наблюдается также особая форма, чаще двустороннего привычного произвольное о вывиха и подвывиха плеча, при которой больной путем сокращения мышц плечевого пояса вызывает частичное выскальзывание вперед или назад головки плеча из суставной впадины. У многих больных при этом отмечается от-хождение лопатки от грудной клетки--как бы крыловидная лопатка. При прижатии лопатки к (Грудной .клетке ладонью больной не может воспроизвести произвольный вывих. С прекращением сокращения мышц головка плечевой кости вправляется caMia.

Чаще встречаются правосторонние привычные вывихи, иногда бывают двусторонние. У мужчин привычные вывихи наблюдаются в 4- 5 раз чаще, чем у женщин, обычно в возрасте 20-40 лет. Объективных клинических данных при таких вывихах мало, и диагноз в большинстве случаев ставится ,на основании анамнеза и выписок из истории болезни, которые больные получают в лечебных учреждениях, где производилось вправление вывиха. В ряде случаев отмечаются некоторая атрофия мышц и понижение болевой чувствительности в области пораженного сустава. При правильном рентгенологическом обследовании можно получить ценные данные. Часто обнаруживается наличие дефекта на заднебоковой поверхности головки плеча, .который выявляется лишь в тех случаях, когда плечо ротируется внутрь в пределах 50-80°., Иногда для этого требуется сделать несколько снимков. На снимке можно установить повреждение края суставной впадины лопатки. Расстояние между акромионом и верхушкой головки плечевой кости может быть расширено. Пневморентгенограмма плечевого сустава часто указывает на растянутость его сумки.

Лечение. Консервативное лечение привычных вывихов, как правило, неэффективно. Несмотря на это, при 2-3 повторных вывихах в ряде случаев можно попробовать назначить терапию, направленную на укрепление мышц плечевого пояса, - массаж и электропроцедуры.. Обязательно следует ограничить движения в плечевом суставе в направлении абдукции и наружной ротации. Мы наблюдали единичных больных, у которых после дву- и троекратного вывиха они прекратились спонтанно, -без всякого лечения. Такие случаи носят казуистический характер. Как правило, лишь оперативное лечение может избавить больного с привычным вывихом плеча от страданий, хотя не все операции равнозначны по своим результатам.

О пер а тивное л еч е ни е. Предложено около 200 различных приемов для лечения привычных вывихов. Большинство из них мало применяется или совсем оставлено. Все предложенные операции можно разделить на пять групп: 1) капсулоррафии; 2) теносуспензии; 3) создание дополнительных укрепляющих связок местными пластическими приемами или свободными трансплантатами; 4) пластические операции на капсуле, связках и сухожилиях, укрепляющие сумку сустава и несколько ограничивающие движения в плечевом суставе; 5) костные трансплантации и аллопластика с целью углубления суставной полости

188

лопатки и торможения смещения головки плеча. Наиболее часто в настоящее время Применяются следующие операции.

Операция Фридланда. Делают разрез от акромиона вниз по sulcus deltoideopectoralis до нижней границы прикрепления дельтовидной мышцы через все ткани до суставной капсулы. Плечо ротируют кнаружи и под хирургической шейкой, максимально с внутренней стороны, просверливают сквозное отверстие. Затем берут ленту широкой фасции бедра длиной около 25 ом и шириной 2-3 ом. Эту ленту проводят через ранее сделанный :канал IB плечевой кости и энергично подтягивают ее концы; один конец подшивают « акромиону, другой - к .клювовидному отростку. Выполнив таким образом теносуспензию, подшивают наружный к внутренний края ленты к подлежащим частям суставной капсулы. Соприкасающиеся между собой края фасциальной ленты сшивают. Таким образом дополнительно создаются две новые связки (lig. coracohumerale и lig. acromiohumerale), а также укрепляется « создается новая крепкая передняя стенка суставной сумки в ее наиболее слабом месте.

Операция Николя. Длинную головку двуглавой мышцы рассекают ниже шейки плечевой кости. Центральный конец ее сшивают с полоской клювовидно-плечевой связки и проводят через просверленный канал в головке плеча. -Концы рассеченной длинной головки двуглавой мышцы сшивают. Проведенное сухожилие заклинивают у наружного конца канала костным штифтом.

Для оперативного лечения привычных вывихов плеча мы применяем два способа: Путти - Плятта и разработанный в ЦИТО способ Свердлова (1969), Оба способа практически не дают рецидивов. Операция Путти - Плятта менее сложная, но приводит к некоторому ограничению наружной ротации.

Операция Путти - Плятта. Производят разрез кожи вдоль наружной трети ключицы: от внутреннего конца ключицы разрез продолжают вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Промежуток между дельтовидной мышцей и большой грудной мышцей расслаивают и при этом v. cephalica оттесняют вместе с внутренними волокнами дельтовидной мышцы кнутри. Дельтовидную мышцу для лучшего доступа отсекают от наружной частицы ключицы и оттягивают кнаружи. Таким образом обнажают клювовидный отросток лопатки и сухожилия прикрепляющихся к нему короткой головки двуглавой мышцы, малой грудной и клювовидно-плечевой мышц. Сухожилия этих мышц на расстоянии 1,5-2 ом от места прикрепления клювовидного отростка временно пересекают (рис. 42) или предварительно просверливают канал на расстоянии 1,5-2 см от верхушки в клювовидном отростке в вертикальном направлении. Острым остеотомом отделяют верхушку клювовидного отростка вместе с прикрепляющимися к нему сухожилиями и смещают вниз и кнутри.

Требуется осторожность в отношении как сосудов и нервов в подмышечной области, так и мышечно-кожного нерва. При наружной ротации определяется подлопаточная мышца. Тщательно отделяют ее сухожилие от капсулы. Нижний край -сухожилия можно отличить по расположенным здесь венам,) которые выделяют и перевязывают. Сухожилие подлопаточной мышцы пересекают на 2,5 см медиальнее от его при-_крепления к плечу. При этом часто открывается капсула, которая оказывается сращенной с сухожилием. Обследуют сустав. Выясняют, нет ли разрыва или отрыва суставной губы, дефекта в головке плеча, растяжения и дефекта в передней стенке капсулы. Наружную часть сухожилия подлопаточной мышцы пришивают к мягким тканям или к суставной губе вдоль переднего края суставной впадины лопатки или к внутренней поверхности капсулы и подлопаточной мышцы. В последнем случае следует несколько соскоблить переднюю поверхность шейки ло-

189

Рис, 42. Операция Путти - Плятта при привычном вывихе плеча.

-.

патки, чтобы пришитое сухожилие, прилегающее к шейке лопатки, лучше срослось с ней. Затем плечо ротируют внутрь и в этом положении завязывают наложенные швы. Медиальную часть рассеченного сухожилия подлопаточной мышцы накладывают вторым слоем и пришивают у места прикрепления латеральной части на ллече. Дополнительно медиальную часть подшивают к сухожилиям наружных ротаторов над большим бугорком и в области бороздки двуглавой мышцы. Таким образом, передняя стенка капсулы образуется из двух слоев. Швы завязывают так, чтобы ограничить наружную ротацию в нейтральном положении. Избыточное укорочение подлопаточной мышцы вследствие лишнего перетягивания ее в наружную сторону может вызвать большее, чем необходимо, ограничение наружной ротации. В тех случаях, .когда сухожилия мышц, прикрепленных -к верхушке клювовидного отростка, сшивают, отсеченную верхушку клювовидного отростка вместе с прикрепленными к ней сухожилиями фиксируют нит-кой, проведенной через ранее просверленный в клювовидном отростке канал, ,к своему основанию. Отсеченную дельтовидную мышцу пришивают к ключице. Накладывают швы на .кожу. Вводят антибиотики в рану и накладывают повязку, фиксирующую плечо к грудной клетке. Положение внутренней ротации остается в течение 3-4 нед. Постепенно восстанавливаются движения и сила мышц. Ограничивающий режим в смысле наружной ротации плеча поддерживают до 6 нед после операции.

Операция Свердлова. Удержание головки во впадине лопатки осуществляется посредством создания двух коротких связок, начинающихся на лопатке и прикрепляющихся в области хирургической шейки плеча (рис. 43). Связки располагаются на пути вывихивающейся головки,

Рис. 43. Этапы операции Свердлова при привычном вывихе плеча (а, б).

т. е. по передней и внутренней поверхностям плеча. Уменьшение вместимости плечевого сустава достигается рассечением растянутой сумки с последующей пластикой ее. Операцию производят под наркозом. Крючкообразный разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции длиной 12 см начинается под клювовидным отростком и переходит на переднюю поверхность плечевого сустава параллельно и «кнаружи от v. cephalica. Мышцы тупо разъединяют по ходу волокон борозды между дельтовидной и большой грудной мышцами.

После обнаружения межбугорковой области вскрывают влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и частично капсулу сустава. Сухожилие освобождают от спаек с влагалищем, берут на марлевую ленту и отводят в сторону. Из сухожилия короткой головки двуглавой и клювовидно-плечевой мышцы выкраивают сухожильно-мышеч-ный лоскут 7x2,5x0,5 см, обращенный основанием к клювовидному отростку. Образовавшийся дефект в указанных мышцах заполняют путем перемещения части мышечных волокон малой грудной мышцы, которые подшивают к оставшемуся сухожильному краю короткой головки двуглавой мышцы. Выкроенный лоскут сшивают в трубочку тонким кетгутом. При отведении плеча до угла в 90° и максимальной наружной ротации обнажают капсулу сустава по внутренней поверхности плеча. На 2 см кнутри от малого бугорка плечевой кости разрезом в 6 см (напоминающим скобу) вскрывают капсулу сустава. После мобилизации и прошивания краев вскрытой капсулы толстыми шелковыми нитями производят ревизию полости сустава. При наличии свободных кост-но-хрящевых тел или оторванной суставной тубы их удаляют. В пределах разреза капсулы желобоватым долотом в шейке плечевой кости непосредственно под головкой формируют желоб. На уровне середины желоба иупод ним острым однозубым .крючком образуют канал. С помощью второго крючка с отверстием такой же кривизны, как первый, через канал проводят толстую шелковую нить. Прошивают нитью вновь образованную связку, уложенную в желоб, и фиксируют ее к плечевой . кости. Затем связку сшивают с наружным краем капсулы ранее проведенными через нее шелковыми швами. Внутренний край капсулы подшивают к наружному ее краю поверх связки по типу двубортного халата. Для быстрого приращения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы к плечевой кости дно и стенки межбугорковой борозды освобождают от надкостницы « перфорируют. Спицей или тонким сверлом в них образуют ряд отверстий, напоминающих решето. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы укладывают на обычное место.

191

Плечо поддают кверху, а сухожилие натягивают книзу и в таком положении его фиксируют к IKOCTKL шелковыми нитями, проведенными через костную ткань бугорков. Растянутое сухожилие длинной головки двуглавой мышцы укорачивают, образуя душшкатуру, фиксированную двумя шелковыми нитями. Спереди капсулу сустава зашивают кетгуто-выми швами. Рану послойно зашивают наглухо. В мягкие ткани вокруг раны вводят антибиотики. Конечность фиксируют на месяц заранее заготовленной гипсовой повязкой типа Дезо с ватно-марлевой подушечкой в подмышечной впадине. В течение 4-5 дней после операции «водят антибиотики. С 3-го дня назначают УВЧ-терапию и больной приступает к статическому напряжению мышц здоровой конечности, а с 5-6-го дня и на оперированной руке. Статическая лечебная гимнастика проводится 3-4 раза в день в течение всего периода иммобилизации. На 8-10-й день после операции больных выписывают для амбулаторного лечения. Швы снимают в поликлинике на 12-14-й день после операции.

После снятия гипсовой повязки (на 30-й день) руку подвешивают на косынке на 10-14 дней и -больной начинает заниматься активной лечебной гимнастикой: ежедневно принимает общую ванну с движениями в суставах оперированной конечности. К 8 нед после операции движения ,в плечевом суставе восстанавливаются и -больных выписывают на работу. Лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, переводят на легкую работу сроком на 2 мес.



ГЛАВА X!

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ



"

.

Различают переломы верхнего конца плечевой кости (до хирургической шейки), диафиза (от хирургической шейки до надмыщелковой области, т. е. начала ниж«его треугольника расширения плеча) и нижнего ее конца.



ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕГО КОНЦА ПЛЕЧА

Переломы верхнего конца плечевой «ости делятся на: 1) надбугор-ковые переломы: переломы головки и анатомической шейки; 2) под-бугорковые переломы: чрезбугорковые переломы и элифизеолизы головки; переломы хирургической шейки; 3) изолированные переломы и отрывы большого и малого бугорков плечевой кости.

НАДБУГОРКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ (ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И АНАТОМИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА)

.

Надбугорковые переломы относятся к внутрисуставным переломам и встречаются очень редко, почти исключительно у пожилых людей. Происходят они при падении на локоть или ушибе передненаружной поверхности плечевого сустава. При переломе анатомической шейки обычно (Происходит вклинение дистальной части -плечевой кости в головку, которая иногда раздавливается и деформируется по типу компрессионного перелома. В некоторых случаях происходит отрыв головки. Она сдвигается и даже может перевернуться хрящевой поверхностью к дистальной плоскости перелома плеча. Если оторвавшаяся головка полностью теряет связь с сумкой, может наступить асептический некроз ее.

В некоторых случаях на внутренней сочленяющейся хрящевой поверхности толовки плеча возникает компрессионный (вдавленный) перелом, который в дальнейшем может служить причиной резкого ограничения движений в ллечейом суставе.

Симпто1мы и pjpcn ознав ани е. Плечевой сустав увеличен в объеме. Отмечаются отек и кровоизлияние. Значительная припухлость в области плечевого сустава затрудняет распознавание перелома. Функция сустава нарушается; отведение и движение плеча вперед невозможны из-за болей. Определяется болезненность лри ощупывании и давлении на плечевой сустав. Поколачивание по локтю при переломе головки и анатомической шейки вызывает боль в плечевом суставе, а не в области хирургической шейки плеча или ниже ее. .При поворачивании плеча кнутри и кнаружи большой бугорок при надбугорковых переломах движется вместе с плечом.

Переломы головки и анатомической шейки плеча Следует дифференцировать от ушиба плечевого сустава, вывиха плеча, переломов i6y-горков, хирургической шейки плеча, суставной впадины и лопатки. Ре-

13-924 193

шающее значение для распознавания имеет рентгеновский снимок плечевого сустава.

Лечение. Наиболее благоприятны в смысле дальнейшей функции вколоченные переломы головки и анатомической шейки плеча без смещения или с небольшим смещением и без раздробления головки. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Руку с .мягкой подушечкой в подмышечной впадине, согнутую в локтевом суставе под углом 60-70°, подвешивают на косынке, оставляя свободным локоть, или накладывают на 7-10 дней повязку типа Дезо. Со 2-го дня больному предлагают делать движения пальцами и в лучезапястном суставе, с 3-го - в локтевом суставе, с 10-го - в плечевом. Это особенно важно для пожилых людей; в противном случае у них быстро развиваются внутрисуставные и околосуставные сращения, являющиеся причиной тугоподвижности в плечевом суставе. Для уменьшения болей при движениях в нем следует несколько раз вводить раствор новокаина. С 10-15-го дня назначают тепловое лечение. Трудоспособность обычно восстанавливается через 6-10 «ед.

Надбугорковые переломы с раздроблением и без смещения головки лечат консервативно. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Конечность поддерживается в положении отведения на 30° с помощью прокладки щ подмышечной впадине или изогнутой краме-ровской шины, применяемой при переломах ключицы. Движения пальцами и в лучезапястном и локтевом суставах рекомендуется начинать со 2-3-го дня, а в плечевом-с 10-12-го дня. Развивающееся при переломах головки ограничение движений в плечевом суставе частично компенсируется движением лопатки и дает удовлетворительное восстановление функции.

В случае резкого ограничения движений в плечевом суставе и болей может возникнуть необходимость создать артродез плечевого сустава в функционально выгодном положении.

Надбугорковые переломы с отрывом и полным смещением головки в молодом и среднем возрасте лечат оперативно. Если оторвавшаяся головка плеча не деформирована, хрящевая поверхность ее не повреждена, связь с сумкой сустава не прервана и, таким образом, не нарушено питание отломка, головку плеча необходимо правильно сопоставить с плечевой костью и фиксировать швами. При раздроблении головки возникает вопрос Об артродезе и экономной резекции. В последнее время в некоторых случаях применяется эндопротеэирование с помощью пластмассовой головки на длинном стержне из нержавеющей стали. Рану зашивают послойно. Дальнейшее лечение такое же, как при вколоченных переломах.

ПОДБУГОРКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧА

- -

К ним относятся чрезбугорковые переломы и переломы хирургиче ской шейки плеча.

У детей в этой области бывают чрезбугорковые переломы с эпифи-зеолизом верхнего конца плечевой кости и несколько ниже - эпифизео-лиз с отрывом костной ткани от метафиза.

Наиболее часто происходят переломы в области хирургической шейки, которая соответствует сужению на месте перехода плотного компактного вещества диафиза плеча в губчатое вещество метафиза.

Переломы хирургической шейки плеча чаще наблюдаются у пожилых людей, особенно у женщин. В пожилом возрасте, помимо остеопо-роза, в метафизе происходит уменьшение костных балочек; костномозговые полости сливаются и увеличиваются в объеме, наружная стенка кости на месте перехода метафиза в диафиз истончается. Все это способствует возникновению перелома в области хирургической шейки

194

_

плеча. Переломы хирургической шейки .плеча и чрезбугорковые переломы относятся к внесуставным. В Некоторых случаях и при этих переломах трещины могут проникнуть в .плечевой сустав. Механизм, распознавание, лечение и предсказание при переломах хирургической шейки и чрезбугорковых переломах сходны.

Все, что будет сказано в дальнейшем о переломах хирургической шейки плеча, относится и к чрезбугорковым переломам. .. - ,.: ,

Переломы хирургической шейки плеча

Переломы хирургической шейки и чрезбугорковые переломы, а также эпифизеолизы головки плечевой кости у детей могут произойти при .непосредственном ударе в области головки плеча. Однако в преобладающем большинстве случаев эти переломы возникают при падении на локоть и кисть вытянутой руки. Одновременно при этой, а также при прямой травме может произойти перелом большого бугра и значительно реже - головки плечевой кости.

Плечо при падении на локоть или кисть вытянутой руки может находиться в отведении, приведении «ли в нейтральном положении. В преобладающем большинстве случаев при этом в момент падения на локоть или кисть в плечевом суставе происходит с большей или меньшей силой выворачивание (eversio) и отклонение или движение назад. Сила, действующая по направлению оси конечности при падении на локоть или кисть вытянутой руки, находящейся в положении приведения, ведет к аддукционному перелому хирургической шейки плеча; если в момент падения плечо находилось в положении отведения, возникает абдукционный перелом. В зависимости от положения верхней конечности головка плеча ври этом упирается либо в суставную впадину лопатки либо в акромиальный отросток. Если в момент травмы рука (плечо) находится в нейтральном положении, т. е. не приведена я не отведена, то в зависимости от величины силы, действующей по оси плечевой кости, происходит в большей или меньшей степени внедрение нижнего отломка в верхний и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча. Плоскость перелома в этих случаях проходит поперечно. Продольная ось плечевой «ости может остаться нормальной, но чаще между отломками образуется больший или меньший угол, открытый кзади.

Если в момент травмы плечо находится в приведенном положении, при этом же механизме возникает аддукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением отломков. При этом центральный от ломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический -смещен кверху и располагается кнаружи (латерально) или кнаружи и кпереди по отношению к центральному отломку. Проксимальный конец периферического отломка смещается при этом кнаружи, внутрь и вперед. Между обоими фрагментами образуется угол, открытый кнутри и кзади. Очень часто при этом происходит на большем или меньшем протяжении внедрение внутреннего края проксимального конца плечевой кости в головку плечевой кости, т. е. возникает вколоченный аддукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением. Редко внедрение не происходит и имеется невколоченный аддукционный перелом с полным разъединением и смещением отломков.

Если в момент травмы плечо находится в отведенном положении, возникает абдукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением отломков. При абдукционном переломе центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический - тоже кнутри или кнутри и кпереди и подтянут вперед и кверху. Таким образом, отломки образуют угол, открытый «наружи и кзади. Наружная часть проксимального конца плечевой кости может внедриться на большем или

меньшем протяжении в головку, и тогда возникает вколоченный абдук-ционныи .перелом хирургической шейки плечевой кости. В ряде случаев внедрение не наступает и происходит перелом с иолным разъединением и смещением отломков. Наиболее часто наблюдаются абдукционные переломы.

Основными видами перелома хирургической шейки плеча являются аддукционные и абдукциошше (рис. 44). Kocher (1903) различает 5 видов таких переломов: аддукционные, абдукционные, экстензионные, флексионные и ротационные. А. И. Казьмин (1952) считает, что следует различать 4 вида переломав: аддукционный, абдукционный, зкстен-зионный и атипичный. При зкстензионном переломе головка находится в положении сгиба,ния и ротирована кнутри или расположена в среднем положении между внутренней и наружной ротацией плеча, а дис-тальный отломок смещен кпереди и образует с головкой угол, открытый кзади.

Первичное смещение отломков при переломе хирургической шейки плеча определяется величиной силы, вызвавшей перелом, и положением руки в момент удара при падении. Угловое смещение между центральным и периферическим отломками ъ одних случаях может быть незначительным, в других - большим.

Помимо вколоченных переломов шейки плечевой кости без смещения, .вколоченных и невколоченных аддукционных и абдукционных переломов, встречаются переломы хирургической шейки с вывихом отделившейся головки плечевой кости.

У детей в области хирургической шейки плеча наблюдаются около-зпифизарные трещины и переломы, а также эпифизеолизы. При-эли-физеолизах нередко трещина переходит на метафиз. Разъединение по зпифизарной линии может сопровождаться повреждением росткового хряща, вызвать преждевременное окостенение его и быть причиной отставания в росте конечности.

Симптомы и распознавание. Клиническое распознавание тем труднее, чем меньше смещены отломки, особенно у тучных людей. Пострадавшие жалуются на боль, особенно усиливающуюся при движении в плечевом суставе, оде отмечаются припухлость и кровоизлияние; округлость контуров сустава сохранена. Ось плеча в верхней части смещена; локоть несколько отстает от туловища, но симптом пружинящего сопротивления при этом не определяется. При ощупывании и надавливании в верхнем конце плеча появляется боль, легкое доколачивание по локтю в направлении оси плеча вызывает боль в верхнем конце его. При аддукциоиных переломах с (большим смещением удается прощупать, а иногда увидеть передненаружный выступ, соответствующий наружному краю поверхности перелома. -Иногда прощупывается острый край перелома в подмышечной впадине. При абдукционных переломах между верхним и нижним отломками на наружной поверхности плеча отмечается зашадение, которое может симулировать симптом запустения суставной впадины при вывихе плеча. Активные движения в плечевом суставе почти невозможны, пассивные - вызывают резкую боль, .иногда при этом определяются ненормальная подвижность и костный хруст. При невколоченных переломах шейки плеча большой бу-горок и головка при .вращательных движениях не перемещаются вместе с плечом.

Вколоченные переломы без смещения или с незначительным смещением клинически распознаются труднее. В этих случаях некоторые из описанных симптомов могут отсутствовать или мало выражены. Припухлость, боль при ощупывании и надавливании на верхний отрезок плеча, а также боль в области перелома при поколачивании по локтю в направлении оси плеча, если отсутствуют другие симптомы, дают достаточный повод заподозрить перелом верхнего конца плечевой кости.

196

Рис. 44. Типичные переломы хирургической шейки плеча (до и после выправления).

а - .аддукционный перелом; б - абдукционный перелом; в - перелом хирургической шейки плеча с полным разъединением отломков; остеосинтез пластинкой-цапкой Каплана - Антонова.,

,

. - -

Переломы хирургической шейки плеча могут осложниться повреждением подмышечного нерва и его ветвей, иннервирующих дельтовидную мышцу. Верхний конец нижнего отломка может сдавить, а иногда и повредить сосудисто-нервный лучок в подмышечной впадине. Сдав-ление пучка вызывает отек, венозный застой, расстройство чувствительности, парезы и параличи верхней конечности.

Переломы шейки плеча необходимо дифференцировать от ушиба, растяжения и вывиха плечевого сустава. Это тем более важно, что, ошибочно приняв перелом хирургической шейки плеча за вывих и пытаясь вправить его, иногда разъединяют отломки при вколоченном или сколоченном переломе.

Большое значение для распознавания перелома шейки плеча имеют рентгеновские снимки; один из них делается в переднезадней проекции, а другой - в аксиальной - «эполетныЁкГ˜снимок. Иногда на втором снимке удается выявить значительноесмещение, расхождение отломков и угловое искривление, которое на рентгеновском снимке в переднезадней проекции не было видно.

Для «эполетного» снимка ни в коем случае нельзя насильно отводить плечо, так как это может привести ,к дополнительному смещению и разъединению отломков. Предварительно, до рентгенографии, место перелома обезболивают 20 мл 1 % раствора новокаина. Плечо очень осторожно отводят на 30-40° от туловища. Больной при этом может сидеть или лежать. Это позволяет направить рентгеновские лучи в сторону подмышечной ямки и надплечья над ключично-акромиаль-ным сочленением (положение эполета или погона на военном мундире).

Лечение. Для обезболивания и уменьшения напряжения мышц в область перелома вводят 20 мл 1 % раствора новокаина.

У большинства пожилых больных со вколоченными переломами хирургической и анатомической шейки плеча вправления не требуется. Исключения могут составлять, если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного, лишь вколоченные переломы шейки со значительным смещением и угловым искривлением отломков.

У__молодых людей пви._еколочен-ных переломах, даже с умеренным смещением и угловым искривлением, в особенности при аддукционных переломах, восстановление оси должно считаться обязательным. "Неправильное сращение отломков может привести к различной степени ограничения функции плечевого сустава. Репозицию не следует производить при невколоченных переломах, переломах шейки с небольшим смещением, .абдукционных переломах с умеренным смещением, осколь-чатых, аддукционных переломах хирургической шейки с умеренным смещением и при оскольчатых переломах головки плеча. Нужно учесть, что при значительном смещении, а также при полном расхождении отломков для удовлетворительной функции безукоризненная анатомическая репозиция не всегда необходима. Нередко даже значительные нарушения конгруэнтности суставной поверхности совмещаются с удовлетворительной функцией. Несращение переломов хирургической шейки является исключением и наблюдается лишь при полном разъединении отломкрв или интерпозиции мягких тканей.

В тех случаях, когда репозиции не требуется, руку подвешивают на косынке или бинте так, чтобы локоть был свободен и .согнут под углом 60-70°. Под действием обезболивания и тяжести руки постепенно происходят расслабление мышц плеча, выравнивание угла и оси плечевой кости. Со 2-го дня назначают лечебную гимнастику. С 4-5-го дня больной начинает делать движения в плечевом суставе. Вначале, слегка наклонившись корпусом вперед при разогнутой и опущенной вниз руке, производят легкие покачивания, приведения и отведения. Постепенно объем движений увеличивают (заведение руки за голову,

198

поднимание и отведение руки) и они становятся более активными. Е. Ф. Древинг и 3. IL Нечаева (1954) при лечении переломов шейки плеча подвешивают руку на косынке-змейке, сделанной .из марли с ватной прослойкой. Для отведения плеча (нЗ 15-35°) в подмышечную впадину кладут ватно-марлевый валик или подвешивают через здоровое надплечье мягкую подушку треугольной формы. В процессе лечения для уменьшения болей при движениях в плечевом суставе в область перелома вводят еще 2-3 раза по 20 мл 1% раствора новокаина. Назначают та:кже массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

При 1вколоченных аддукционных переломах хирургической шейки с угловым смещением у людей молодого и среднего возраста применяют отводящую шину с накожным или скелетным вытяжениемМИина должна быть фиксирована на 40° впереди от фронтальной плоскости. При таком положении плеча на шине периферический отломок устанавливается соответственно положению смещенного центрального отломка и ось плеча выравнивается. Если не произвести вправление на отводящей шине и наступит сращение аддукционното перелома хирургической шейки плеча под углом, результатом будет ограничение движений в плечевом суставе, особенно отведение плеча. Со 2-3-го дня больной должен делать движения в пальцах и кисти, а с 4-5-го дня - в локтевом суставе. Через 3-4 нед накожное вытяжение снимают и приступают к движениям в плечевом суставе, «е снимая отводящей шины. Постепенно больного приучают снимать руку с шины и класть ее обратно. Если этого не сделать, то после снятия шины больной в течение нескольких дней будет испытывать сильные боли в плечевом суставе, что задерживает восстановление функции руки. Одновременно с упражнениями назначают тепловые физиотерапевтические процедуры для плечевого сустава. Шину снимают через 5-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-1C ,нед после травмы.

В ряде случаев при аддукццонных переломах под местным обезболиванием применяют одномоментную репозицию. Для этого помощник, взяв руку больного за локоть и предплечье, плавно производит вытяжение. В это время.хирург фиксирует I пальцем головку плечевой кости, а другой рукой берет руку больного за середину плеча, одновременно с помощником отводит ее на 70° и приводит к середине на 30-40° (рис. 45). После этого руку фиксируют в гипсовой торакобрахиальной повязке или укладывают с вытяжением на отводящую шину.

У детей вправление верхних зпифизеолизов плеча производят под наркозом при рентгенологическом контроле. После вправления накладывают гипсовую лонгету от противоположной лопатки до основания пальцев. Иногда при Вправлении эпифизеолиза у детей недостаточно отведения на 70°. В этих случаях производят вытяжение руки вверх в вертикальном направлении. В это время дополнительно сопоставляют отломки в области перелома, воздействуя на (периферический отломок. Руку фиксируют в-вытянутом «верху положении над головой (Н. Г. Дамье, 1960).

Больным с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, а также в старческом возрасте при вколоченных аддукционных переломах со смещением отводящую шину не накладывают и ограничиваются укладыванием руки на мягкой подушке треугольной формы, подвешенной через здоровое надплечье. Рука остается в отведении на 30-45°, а предплечье подвешивают на -косынке со свободно свисающим локтем. Если состояние больного позволяет, то гаод местной анестезией производят репозицию, как было описано раньше.

У старых людей и тяжелобольных репозицию не делают. Ограничиваются подвешиванием руки на косынке и прибинтовыванием ее к груди на несколько дней, пока не пройдут острые боли.

199

,

;

,

Рис. 45. Вправление ад-

дукционного перелома

шейки плеча.

а - вытяжение по длине; б - устранение смещений по ширине; в - приведение руки.

II Для уменьшения <б<элей повторно вводят ло 20 мл 1% раствора ново-1/ каина и назначают ранние движения в ллечевом суставе. При таком /влечении лолного восстановления функции плечевого сустава не достигается, так :ка,к угловое искривление в. области хирургической шейки плеча не устранено. Лечение направленУна предупреждение внутри- и околосуставных сращений и тугоподвижности в суставе, легко образующихся у пожилых людей. Результаты лечения удовлетворительные. При абдукционных переломах с небольшим угловым искривлением кнутри и переломом большого бугра наложение отводящей шины противопоказано, так как искривление еще больше увеличится и отломки могут разъединиться. При таких переломах руку подвешивают на косынке. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Со 2-го дня больной должен делать движения в пальцах и лучезапястном суставе, с 3-го дня - в локтевом, а через 7-15 дней-в плечевом суставе. Назначаются тепловые процедуры и .массаж руки. Угловое искривление в области хируртической шейки постепенно под влиянием тяжести подвешенной на косынке руки со свободным локтем выравнивается само.

Рис. 46. Вправление аб-

дукционного перелома

шейки плеча.

а - вытяжение по длине и устранение смещения по ширине; б - приведение руки.

При абдукционных переломах шейки плеча со значительным смещением, в особенности при полном разъединении отломков, у неослабленных пожилых больных под местным обезболиванием, а у молодых людей под наркозом производят одномоментную репозицию. Для этого помощник берет руку, согнутую в локтевом суставе, за нижнюю часть плеча и производит вытяжение* по оси (рис. 46). Одновременно помощник приводит руку в направлении к передней стенке грудной клетки и ротирует плечо несколько кнаружи. В это время хирург захватывает сзади одной .кистью плечо больного на уровне перелома и I пальцем производит давление на наружную поверхность головки плеча в направлении кнутри. Остальньши 4 пальцами он оттягивает верхний конец дистальной части плеча кнаружи. После сопоставления, чтобы сблизить (плоскости излома отломков, помощник постепенно ослабляет вытяжение за плечо. Дальнейшее лечение проводится на косынке-змейке с валиком в подмышечной впадине. Функция плечевого сустава восстанавливается. Трудоспособным больной становится через 8-10 нед (рис. 47).

Некоторые переломы шейки плеча с полным расхождением после вправления легко смещаются. В таких случаях следует применить скелетное вытяжение за локтевой отросток при постелвнем-41ежнме_-боль-ного или использовать отводящую шину. Плечо отводят на 45-60°. Вытяжение должно только удерживать отломки во вправленном со

Рис. 47. Абдукционный перелом хирургической шейки плеча у больной 83 лет до (а)

и после (б) лечения.

\

стоянии .и не вызывать перерастяжения их. Через 3 нед вытяжение прекращают и руку укладывают на косынку.

Иногда при абдукционных переломах хирургической шейки плеча смещение отломков бывает большим. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и достигающий 80-90°. Диафиз плеча вклинивается в толовку, которая как бы .посажена на верхний конец диафи-за в виде шляпки, надетой набок. Хрящевая поверхность головки плеча при опущенной вдоль туловища руке почти полностью обращена кнаружи. В результате сустав,ная поверхность лопатки не противостоит суставной поверхности головки плеча, повернувшейся в противоположную сторону. Такие абдукционные вколоченные переломы хирургической шейки плеча можно отнести к типу переломовывихов головки плеча. Вследствие изменения строения сустава функция плечевого сустава нарушается. Помимо того, смещенный большой бугорок препятствует функции надостной мышцы, в силу чего активные движения резко ограничиваются, вправить отломки такого переломовывиха обычным путем не удается. Лечение их на отводящей шине тоже противопоказано, так как абдукционное смещение и деформация могут еще больше увеличиться, нарушится функция и появятся боли в плечевом суставе. В таких случаях вправление возможно лишь оперативным путем.

|При переломах хирургической шейки плеча с вывихом головки показано оперативное вмешательство.

Оперативное лечение переломов головки и шейки плеча. Во многих случаях при переломах шейки плеча с полным разъединением головки сопоставить отломки в правильном положении удается лишь оперативным путем. Операция показана также при значительных угловых смещениях у лиц молодого и среднего возраста, а также у крепких пожилых людей, если попытка закрытой репозициине увенчалась успехомг Смещение обычно удается установить лишь на основании двух рентгенограмм, сделанных в переднезадней и боковой л рое к-

Рис. 48. Остеосинтез пластинкой Каплана- Антонова при переломе хирургической шейки плеча с полным расхождением отломков.

циях. При наличии углового смещения сращение может привести к нарушению функции плечевого сустава, в то время как оперативным >путем можно достигнуть хорошего результата. Оперировать следует также в тех случаях, когда раздроблена головка |?леча. При переломе шейки пле-а с угловым смещением, а так-\же при переломах с разъедине-Аием отломков лучше всего пользоваться переднемедиальным разрезом. Оперативное устранение углового смещения и вправление головки, полностью отделившейся от диафиза плеча, при переломах хирургической шейки в большинстве случаев удается без особого труда.

Фиксация вправленных отломков может осуществляться разными путями: длинным стержнем, введенным через большой бугорок в диафиз, при помощи специальной пластинки с винтами Каплана-Антонова (рис. 48), перекрещивающимися спицами, балкой Климова или Воронцова,

костным штифтом и др. У детей головку достаточно фиксировать тон-кими спицами и прошиванием кетгутовыми или шелковыми нитками мягких тканей или проведением ниток через 2-3 отверстия, просверленных в верхнем и нижнем отломках.

Остеосинтез при переломах хирургической шейки плеча пластинкой Каплана - Антонова, тавровой балкой с крючкообразным концом Климова, балкой Воронцова и другими фиксаторами. Обезболивание общее. Разрез кожи производят от акромиона вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцами тупо расслаивают; v. oephalica вместе с внутренними волокнами дельтовидной мышцы и большую грудную мышцу отводят кнаружи. Если при сопоставлении отломков возникают трудности, можно частично отсечь дельтовидную мышцу от ключицы. После сопоставления отлом-шв плечо (вместе с головкой) ротируют внутрь.

Остеосинтез пластинкой с шипами Каплана - Антонова. Шипы, согнутые под углом 75-85°, внедряют в наружную поверхность головки плеча. При этом передний край пластинки должен располагаться на 0,5-1 см кнаружи от сухожилия длинной головки плеча. Пластинку привинчивают к плечевой кости двумя винтами. Для остеосинтеза тавровой балкой Климова и балкой- Воронцова в плечевой кости циркулярной электропилой выпиливают паз длиной 5-6 см через всю толщу кортикального слоя, книзу от места перелома, кнаружи и параллельно от сухожилия большой грудной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы. Через лаз в головку плеча забивают клювовидный конец тавровой пластинки. Затем пластинку заколачивают в выпиленный паз плечевой кости и фиксируют при помощи двух шплинтов, которые забивают в прорези пластинки.

В некоторых случаях Остеосинтез .можно произвести перекрещивающимися шицами, винтами, костными штифтами и др. После фиксации

203

на сумку накладывают не проникающие в сустав кетгутовые швы. Дельтовидную мышцу подшивают по линии отсечения ее от ключицы и затем зашивают кожу. После операции накладывают повязку с подушечкой в подмышечной впадине или с изогнутой крамеровской шиной, чтобы удержать плечо в положении небольшого отведения. С 3-го дня приступают к движениям в пальцах, лучезапястном « локтевом суставах. Швы снимают на 7-й день. Движения в плечевом суставе начинают с 18-20-го дня. Если вводился металлический стержень, его удаляют через 3 мес. Результаты лечения вполне удовлетворительные. В очень редких случаях, когда головка плеча раздроблена, вследствие чего нарушилось ее кровоснабжение, а также при асептических некрозах головки показано удаление ее, артродез или зндопротезирова-ние плечевого сустава. При удалении головки края плоскости перелома на диафизе плеча подравнивают. Экономная резекция плечевого сустава дает удовлетворительные результаты. С 8-10-го дня после операции -начинают движения в плечевом суставе.

Изолированные переломы и отрывы бугорков плечевой кости

Переломы большого бугорка бывают значительно чаще, чем распознаются. Они наблюдаются как сопутствующее повреждение при переломах шейки и вывихах плеча. При вывихах плеча перелом большого бугорка происходит вследствие ушиба о край суставной впадины или отрыва его рефлекторно сократившимися и натянутыми надостной, под-остной и малой круглой мышцами.

Изолированный перелом большого бугорка может произойти при падении и ушибе плечевого сустава. Большой бугорок может вдавиться и повредить выемку и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.

Изолированный отрывной перелом большого бугорка возникает вследствие рефлекторного сокращения надостной, иодостной и малой круглой мышц. Каждая из них обычно открывает незначительную часть большого бугорка, которая под влиянием сокращения мышцы смещается выше суставной поверхности.

При изолированном переломе и отрыве иногда большой бугорок почти не смещается, иногда же вследствие сокращения прикрепляющихся к нему мышц, вращающих плечо кнаружи, он втягивается под акромяальный отросток. В результате резко страдают абдукция и наружная ротация и могут полностью блокироваться движения в суставе. В других случаях бугорок смещается книзу и кнаружи и может прирасти на новом месте. Следствием этого является ограничение абдукции. Перелом малого бугорка, особенно изолированный отрывной, встречается весьма редко.

Симптомы и распознавание. Изолированные переломы бугорков плеча часто диагностируются как ушиб плечевого сустава.

При изолированном переломе в области, соответствующей большому бугорку, отмечаются ограниченная припухлость, кровоизлияние и болезненность при ощупывании и давлении. Иногда при ощупывании большого бугорка определяется костный хруст и подвижность отломка. Плечо повернуто внутрь, активное вращение его кнаружи и абдукция невозможны. Мышцы, окружающие плечевой сустав, рефлекторно напряжены. При отрыве малого бугорка плеча припухлость, кровоизлияние, боль при ощупывании и другие симптомы локализуются более кпереди. Плечо повернуто кнаружи, активное вращение его кнутри невозможно.

Клиническое распознавание переломов бугорков плеча представля-( ет большую трудность. Наличие их можно лишь предполагать, Ре-

204

Шающёё значение имеет рентгенологическое исследование. Для того чтобы точно установить, какая из трех мышц, прикрепляющихся «большому бугорку, оторвалась вместе с его костной пластинкой, необходимо сделать три рентгеновских снимка в переднезадней (проекции: один - при положении плеча вдоль туловища и полной наружной ротации (при этом видно прикрепление сухожилия надостной мышцы); второй - при такомже положении руки, «о несколько приблизив трубку аппарата к головке и наклонив ее на 25° книзу, что позволяет видеть прикрепление подоетной мышцы; третий снимок производится в положении плеча вдоль туловища и полной внутренней ротации; он должен выявить место прикрепления малой круглой мышцы к большому бугорку.

Место прикрепления подлопаточной мышцы к малому бугорку и соответствующему гребешку плечевой кости видно на «эполетной» рентгенограмме. Плечо отводят до уровня надплечья и поворачивают кнаружи. Рентгеновские лучи направляют в сторону подмышечной впадины, а кассету укладывают на надплечье.

Переломы и отрывы бугорков необходимо дифференцировать от ушиба плечевого сустава, обызвествления слизистой сумки и сухожилия, перелома головки и шейки плеча.

Клиническая картина переломов бугорков, сопутствующих переломам шейки и вывихам плеча, определяется характером основного повреждения.

Лечение. В область перелома вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. Переломы бугорков без смещения не требуют специального лечения. Накладывают повязку типа Дезо или подвешивают руку на косынке. На 2-й день назначают активные движения в пальцах и луче-запястном суставе, на 3-й день - в локтевом, на 5-й - в плечевом сус-ставе. Объем движений постепенно увеличивается. При болях в плечевом суставе в область перелома повторно вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. Кроме того, назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.

При отрывных переломах бугорка с умеренным смещением применяют отводящую шину с лейкопластырным вытяжением за плечо. Положение шины такое же, как и при переломе диафиза плеча. В этом положении плеча бугорок становится на место, что должно быть подтверждено рентгенографически. Со 2-го дня назначают активные движения в пальцах кисти и локте. Через 3-4 нед после травмы можно сделать первые попытки отведения плеча. Если больной в состоянии поднять и удержать руку на 20-30° выше прямого угла, отводящую шину снимают. В дальнейшем продолжают дозированно нарастающие движения в плечевом-суставе. Трудоспособность восстанавливается через IVa-2/2 мес.

Если контрольный снимок, сделанный на 2-4-й день, показывает, что бугорок плеча не лег на место, то при больших смещениях показано оперативное лечение.

Оперативное лечение. Операция показана в случаях, когда оторвавшийся большой бугорок втянут под акромиальный отросток, а также при значительном смещении его книзу и кнаружи.

В более поздние сроки после перелома большого бугорка (в особен-ности с вдавлением его), сопровождавшегося разрывом выемки сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, появляются боли и ограничение движений, вызванные тендосиновитом этого сухожилия. При упорных болях показано оперативное лечение. Операция производится под местным или общим обезболиванием. Делают переднемедиальный разрез. Дельтовидную мышцу оттягивают кнаружи. Выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Вскрывают сухожильное влагалище на всем протяжении. Обычно здесь обнаруживаются плотные спайки, тяжи и изменения в самом сухожилии. На всем протяжении от

205

места прикреплений к верхнему краю суставной впадины лопатки всю внутрисуставную часть сухожилия иссекают. Центральный конец его в натянутом состоянии фиксируют в специально сделанной костной ложбинке под бугорком плечевой кости. Края капсулы сустава над местом иссеченного сухожилия сшивают. После операции руку подвешивают на косынке.

В случае отрыва бугорка сократившиеся мышцы, которые прикрепляются к нему, оттягивают бугорок в пространство между акромиаль-ным отростком и головкой плеча и при этом блокируются* движения. Вправление возможно только оперативным путем. Производят дугообразный разрез вокруг акромиона или переднемедиальный параллельно переднему краю дельтовидной мышцы. Оттягивают дельтовидную мышцу кнаружи. Оторвавшийся бугорок вместе с оттянувшей его подлопаточной мышцей фиксируют в его ложе на плече. Затем накладывают повязку, фиксирующую руку к грудной клетке, на 3 нед.

РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ

Чаще наблюдаются разрывы длинной годбвки двуглавой мышцы. Несколько реже происходит отрыв дистальнрго сухожилия от бугристости лучевой кости. Наиболее часто разрывы происходят у ,мужчин в возрасте 40 лет и старше. Иногда встречаются у одних и тех же больных в разное время разрывы с обеих сторон. К этому предрасполагают дегенеративные изменения в сухожилии. Разрыв сухожилия обычно возникает спонтанно, прд-щжьеме_тяжести щщ-огнутом локте или неожиданном резком сокращений мышцы. В большинстве случаев происходит поперёшшй "разрыв сухожилия. Разрыв длинной головки в преобладающем большинстве случаев наблюдается внутри сустава, в области межбугорковой борозды или вблизи нее. Иногда разрывы происходят и более низко. После разрыва периферическая часть сухожилия перемещается, свертывается и припаивается у места отхождения от мышечной головки. В некоторых случаях она припаивается к короткой головке или дистальному сухожилию двуглавой мышцы плеча.

Симптомы и распознавание. В момент разрыва возникает быстро проходящая острая боль, иногда ощущается туеск. Вначале появляется небольшая _п?ипухлость. Иногда через несколько дней определяется кровоподтёкТкотТфый при разрыве длинной головки двуглавой мышцы располагается несколько ниже дельтовидной мышцы. После рассасывания отека выясняется, что при сгибании и супинации предплечья мышца сокращается только в нижнем отделе плеча. В верхнем отделе двуглавой мышцы имеется западение (рис. 49). При разрыве длинной головки сухожилия m. biceps в нижней половине плеча образуется мягкий валик (сократившаяся мышца), а при отрыве нижнего сухожилия от бугристости лучевой кости появляется такой же валик в верхней половине плеча.

Сила конечности страдает сравнительно мало, так как остальные мышцы плеча и предплечья в большинстве случаев компенсируют силу .поврежденной мышцы; поэтому повреждение нередко не диагностируется. Уточнению диагноза может помочь зледасомиогафиаЭМГ).

Лечение. Метод оперативного лечения зотисит от уровняразрыва и изменений в сухожилии. Сшивание сухожилия конец в "конец производится лишь"приШТзки-х разрывах (близких к мышце) длинной головки бицепса. В большинстве случаев сухожилие длинной головки натягивают в проксимальном направлении и фиксируют в этом состоянии к межбугорковой борозде или несколько ниже - к плечевой кости при помощи шелковых швов. Для этого делают в кости небольшую ложбинку. Можно также конец дистального конца сухожштия пришить к

206

плеча. Мышечный валик в нижней половине плеча.

.

клювовидному отростку лопатки. Центральную часть сухожилия удаляют лишь в тех случаях, когда у больного в анамнезе имеется тендосино-вит длинной головки бицепса.

У пожилых и старых людей в большинстве случаев прямых показаний к оперативному лечению нет. Заметных нарушений (функций обычно не бывает. Иногда ощущаются боли в плечевом суставе, которые проходят после физиотерапев- Рис. 49. Разрыв сухожилия длинной головки левого тичеекого лечения и повторного (2-5 раз) :ме-стного введения 10 мл

1% раствора новокаина. При отрыве дистального конца сухожилия показано оперативное лечение, которое заключается в подшивании су-хожилия к бугристости лучевой кости. Для лучшего укрепления сухожилия в области бугристости можно наложить съемный проволочный шов на конец сухожилия (по Беннелю). Затем нужно просверлить узкий канал на месте бугристости через лучевую кость и провести через него проволочный шов, наложенный на конец сухожилия. Конец проволочного шва фиксируют на коже к пуговичке.

Теоретически такая фиксация конца сухожилия к месту разрыва оправдана. Однако для полного сохранения сгибания достаточно пришить конец оторвавшегося нижнего сухожилия бицепса к венечному отростку или даже к сухожилию плечевой мышцы; функция предплечья при этом не нарушается. После операции накладывают повязку с валиком в подмышечной впадине, фиксирующую руку к груди с локтем,

согнутым под прямым углом.



-

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧА

Переломы диафиза плеча встречаются часто, преимущественно в среднем отделе его. Различают поперечные, косые, винтообразные и ос-кольчатые переломы. Поперечные переломы возникают под влиянием непосредственного удара в область диафиза плеча, косые - от сгибания при падении на(локоть. Винтообразные переломы происходят в тех случаях, когда при фиксированном плечевом суставе сила, приложенная к согнутому предплечью, вызывает резкое вращение нижней части плеча, оскольчатые - при прямом ударе или под влиянием силы, действующей по продольной оси плеча.

От уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц зависит смещение отломков. В основном смещение отломков бывает трех типов (рис. 50\

Первый тип. Перелом происходит в верхней трети плеча, под хирургической шейкой и над местом прикрепления большой грудной мышцы. Верхний отломок находится в положении значительного отведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и смещен кпереди во фронтальной плоскости. Нижний отломок подтянут кверху, верхний конец его смещен кнутри и кпереди. Вся дистальная часть плеча повернута внутрь.

Рис. 50. Смещение отломков при переломе плеча на/различных уровнях, вызванное действием надостной, большой грудной и дельтовидной мышц.

а - перелом в верхней трети; б - перелом на границе верхней и средней третей; в - перелом на

границе средней и нижней третей.

Второй тип. Перелом возникает на границе верхней и средней третей плеча, ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы. Верхний отломок находится в положении приведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси, смещен внутрь и вперед. Нижний отломок подтянут кверху, верхний конец его слегка отведен, дистальная часть повернута внутрь.

Третий тип. Перелом происходит посередине диафиза или более дистально, ниже прикрепления дельтовидной мышцы. Верхний отломок находится в положении отведения, повернут кнаружи вокруг продольной оси, смещен кнаружи и вперед. Нижний отломок подтянут кверху, повернут кнутри, смещен кнутри и кпереди.

Наиболее значительное отведение верхнего отломка наблюдается при высоких переломах диафиза плеча; при более низких переломах оно менее выражено. При всех видах переломов верхний отломок повертывается вокруг своей продольной оси кнаружи. Наибольшее смещение верхнего отломка кпереди по фронтальной плоскости бывает при переломах на границе верхней и средней третей плеча, когда линия перелома проходит под местом прикрепления большой грудной мышцы. Нижний отломок всегда подтянут кверху и повернут внутрь.

Симптомы и распознавание. Диагноз перелома диафиза плеча не вызывает никаких затруднений. На месте перелома видна деформация, припухлость, часто имеется угловое искривление, определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Попытка активного движения плечом ведет к смещению отломков, появлению боли и к еще большему укорочению конечности. Рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, дают более точное представление о смещении отломков. Переломы диафиза, особенно в среднем и нижнем отделах, нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва. Клинически это проявляется свисанием кисти, невозможностью активного разгибания ее и основных фаланг пальцев, а также понижением чувствительности на лучевой стороне кисти и разгибательной поверхности предплечья. В большинстве случаев повреждение лучевого нерва связано с его ущемлением и сдавлением, а также с кровоизлиянием в его толщу; значительно реже встречаются разрывы лучевого нерва. Повреждения срединного и локтевого нервов при переломах плеча возникают значительно

Рис. 51. Скелетное вытяжение при переломах плеча с помощью дужки Каплана на отводящей шине.

реже. При исследовании больного следует также сравнить лульс на лучевых артериях обеих рук, так как при переломах диафиза плеча (наблюдаются сдавле-ния, ушибы и в некоторых случаях даже разрывы плечевой артерии.

Иногда сращение перелома диафиза плеча не наступает вследствие интерпозиции между отломками мягких тканей. Своевременное распознавание интерло-зиции имеет большое значение для предупреждения образования ложного сустава. Отсутствие костного хруста и невозможность вправить отломки должны всегда направлять мысль в эту сторону.

Лечение. Для того чтобы придать периферическому отломку направление центрального, при переломах диафиза плеча пользуются абдукционной шиной, известной под названием «аэропланной». Шину в виде готовых аппаратов металлической или деревянной конструкции (шины Приорова, Богданова, Ланда, Созон-Ярошевича) фиксируют к телу с помощью специальных лямок или изготовляют из лестничных металлических шин для каждого больного. Угол отведения плеча на абдукционной шине должен быть тем больше, чем центральнее расположен перелом, и тем меньше, чем он периферичнее. Однако на практике целесообразнее во всех случаях применять отведение под углом 90°. Благодаря этому можно не учитывать уровень перелома, ибо как центральный, так и периферический отломки при помощи шины отводятся до прямого угла и устанавливаются в одной плоскости. Абдук-ционная шина при переломах плеча должна быть всегда фиксирована на 30-40° вперед от фронтальной плоскости При накладывании шину нужно как можно выше ввести в подмышечную область. В зависимости от показаний накладывают лейкопластырное вытяжение на плечо или скелетное вытяжение за локтевой отросток или за верхнюю часть локтевой кости у основания локтевого отростка. Лейкопластырное вытяжение легко сползает, поэтому им следует пользоваться при переломах без смещений в верхней и средней третях плеча, особенно у детей. В остальных случаях, целесообразнее пользоваться скелетным вытяжением за локтевой отросток (рис. 51).

Чтобы рука не сцолзала с шины, отдельно прибинтовывают к ней плечо и предплечье. При парезе лучевого нерва кисть фиксируют лон-гетой в положении разгибания. -»

Еслив процессе лечения рентгенограмма покажет искривление оси плечевой кости или боковое смещение, это можно устранить следующими способами: вправлением под контролем рентгеновского снимка; пе-лотами, сделанными из гипсовых лонгет: U-образной лонгетой, которую накладывают через локоть по наружной и внутренней поверхностям плеча и прибинтовывают влажным марлевым бинтом; подкладыванием подушек под место перелома; соответствующим изменением (приведение, отведение, смещение кпереди или кзади) положения шины. Для репозиции отломков, помимо вытяжения, необходимо, чтобы шина была правильно наложена. Смещение по длине может быть устранено подтягиванием плеча на шине и прикреплением шнура в натянутом состоянии. Так поступают и при ослаблении вытяжения.

14-924

209

Со 2-го дня назначают активные движения в пальцах и кисти, через: 10-12 дней - движения в локтевом суставе с помощью специальной, палки. Вскоре больные приучаются производить активные движения в. локтевом суставе без всяких приспособлений. Костное сращение винтовых, оскольчатых и косых переломов наступает в среднем через 5- 10 недЯ поперечных- через 7-12 нед.*-После костного сращения вытяжение снимают и назначают движения в плечевом суставе. Больного в течение 2-3 дней приучают снимать руку с шины и класть ее обратно,, поднимать руку кверху и опускать $низу и т.д. Кроме того, назначают массаж и физиотерапию. Через 5-12 нед шину снимают. После наступившей репозиции, уменьшения подвижности отломков благодаря соединению их мягкой мозолью можно, не снимая вытяжения, загипсовать шину и руку, превратив отводящую шину в торакобрахиальную шинно-гипсовую повязку. Через 3-6 нед после начала лечения скелетное вытяжение, проведенное за локтевой отросток, снимают. После костного сращения, установленного на основании рентгенологического контроля; (обычно через 5-12 нед после начала лечения), торакобрахиальную шинно-гипсовую повязку снимают, назначают лечебную гимнастику и: массаж руки. Трудоспособность восстанавливается через 8-14 нед. У детей сращение наступает через 3-6 нед., )

Если больной нуждается в постельном -режиме и отводящая шина: почему-либо не может быть наложена, следует, соблюдая те же принципы и положение верхней конечности, наложить вытяжение отдельно за плечо и предплечье и осуществить его при помощи системы кроватных стоек и блоков или подставки типа Барденгейера.

При переломах в нижней трети диафиза плеча лейкопластырным вытяжением на отводящей шине не удается вправить и удержать отломки. В таких случайх накладывают скелетное вытяжение за основание локтевого отростка (см. стр. 209) на отводящей шине.

Лечение закрытых косых, винтообразных и оскольчатых диафизар-ных переломов плечевой кости скелетным вытяжением на отводящей: шине (рис. 51), если нет значительной интерпозиции мягких тканей,, препятствующих репозиции и сращению отломков, как правило, дает хорошие результаты. Труднее репозиция достигается при поперечных переломах. «*

При винтовых, оскольчатых и некоторых косых переломах нижней части диафиза плеча в ряде случаев после местного обезболивания и одномоментного вправления, а также при поднадкостничных переломах у детей, переломах с небольшим смещением и без него достаточно иммобилизовать отломки U-образной лонгетой, которую накладывают на внутреннюю поверхность плеча от подмышечной впадины, через локоть,, а затем по всей наружной поверхности плеча (рис. 52, а).

Дистальную часть предплечья подвешивают на косынке или повязке с мягкой манжеткой и воротником за шею с тем, чтобы локоть был свободен и свисал. При угловых смещениях дополнительно к U-образной лонгете накладывают на 5-6 дней лонгету по разгибательной поверхности плеча, предплечья до пястно-фаланговых суставов.

С первых дней начинают активные движения в пальцах, затем в лучезапястном суставе, с 10-15-го дня - в плечевом суставе, а с 25-го дня лонгету 2-3 раза в день снимают, чтобы провести упражнения в локтевом суставе, и после каждого занятия вновь прибинтовывают. Через 4-6 нед гипсовую повязку снимают совсем.

Такое лечение показано при переломах без смещения или с небольшим смещением, а также у тяжелобольных с множественными повреждениями, заболеваниями сердца, легких, переломами ребер, которые плохо переносят отводящую шину. \ р Не следует переоценивать значение точного сопоставления отломков при переломах диафиза плеча, если сохранена правильная ось и:

210

<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>