стр. 1
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ISSN 1382-4368

eieeaaa iea 13, ‹ 19 (243), 2005




aONanaceaaa
UiecAa
cOaACaeaaeO aaNAcaO Nau eeAaiaaiuoai CeAoOa




19



КАРДИОЛОГИЯ

http://www.rmj.ru
eO‰A?E‡IEA:

EI‡‚I?E ?A‰‡IUO? IOIA?‡ – O?OUAOOO? u.A. a‡?OO‚

aA eNaeaeEau
NE„E‰?OOE?E‰EIO‚?A ‡IU‡„OIEOU?
aOIU?OI? A‡ U?O‚IAI ‡?UA?E‡I?IO„O
I‡I??E? ‚ IA?AIEE ·OI?I??
‰‡‚IAIE? – OOIO‚‡ UOOA?IO„O IA?AIE?
1226 1282
E?AIE?AOIOE ·OIAAI?? OA?‰?‡
‡?UA?E‡I?IOE „EOA?UOIEE
E ‡?UA?E‡I?IOE „EOA?UOIEAE
u.A. a‡?OO‚
C.e. aUO‡IO‚
e?E·O?? ‰I? IAEI‚‡AE‚IO„O
1226 eO‚?AIAII?A O?A‰OU‡‚IAIE?
EAIA?AIE? ‡?UA?E‡I?IO„O ‰‡‚IAIE?
O· EOOOI?AO‚‡IEE EI„E·EUO?O‚
A.c. eO„OA‡
‡I„EOUAIAEIO?A‚?‡?‡??A„O
1287
aIEIE?AOIEA EOOIA‰O‚‡IE? E E? UA?IAIU‡ ‰I? IA?AIE? ‡?UA?E‡I?IOE
‚IE?IEA I‡ OO‚?AIAIIU? OU?‡UA„E?
1232 „EOA?UAIAEE
IA?AIE? ‡?UA?E‡I?IOE „EOA?UOIEE O.u. a‡E?UI, a.C. COA‚O‰EI‡
u.A. a‡?OO‚, a.A. i‡IE?IEE
e?EIAIAIEA ?–‡‰?AIO·IOI‡UO?‡
A?UA?E‡I?I‡? „EOA?UOIE? ·EOOO?OIOI‡ (aOIIO?)
U ·OI?I?? O‡?‡?I?I ‰E‡·AUOI 2 UEO‡:
1293
1238 ‚ I‡?‰EOIO„E?AOIOE O?‡IUEIA
OOUEI‡I?IOA IA?AIEA c.C. iAOIO‚‡, O.a. O‚OEIO‚,
u.A. a‡?OO‚ c.c. iAOIO‚‡
COO?OO? O?EIAIAIE? eIEEAIEA ?‡OUOU?
‡?AUEIO‡IE?EIO‚OE IEOIOU? ?A?A·?O‚‡OIUI??I?? OOIOEIAIEE
1241
‚ IIEIE?AOIOE O?‡IUEIA:
1298
‡?UA?E‡I?IOE „EOA?UOIEE:
?UUAIUE‚IOOU? E ·AAOO‡OIOOU? ‚OAIOEIOOUE ‡IIO‰EOEI‡
e.e. a‡„UU‡ O.A. e?O?O?O‚E?, a.A. AIAIO‡I?I
e?‡IUE?AOIEA ‡OOAIU? UA?‡OEE NOI‡A‡II?E OUU? UIU??AIE? O?O„IOA‡
1246
‚‡?U‡?EIOI
1302
·OI?I?? OOOIA EIU‡?IU‡ IEOI‡?‰‡
O.e. a?OO‡?A‚‡, O.e. e‡I?AIIO c.a. A?IA‰E‡IO‚
A‰AI?U‡I–?AE‰?AIO I‡I ?UUAIUE‚I?E CIE?IEA UA?‡OEE aU?‡IUEIOI
IOI·EIE?O‚‡II?E O?AO‡?‡U ‰I? I‡ ·OIA‚OE OEI‰?OI ‚ „?U‰E
1250
IA?AIE? ‡?UA?E‡I?IOE „EOA?UAIAEE: E ‰EOUUII?E? ?I‰OUAIE?
‚A„I?‰ ·AA O?A‰U·AE‰AIE? 1306
U EAI?EI ‚ OOOUIAIOO‡UAA
a.A. i‡IE?IEE, e.e. AUIIEI‡ A.A. aE?E?AIIO, e.c. iIA„AIUO‚‡,
aO??AI?E? EAIAAO‰AUE?EUIOE u.c. cO‚E?IO‚‡, a.C. CEIO„?‡‰O‚‡,
‡IAIEE O?E ??OIE?AOIOE OA?‰A?IOE A.A. e?A‡I?A‚
1254
IA‰OOU‡UO?IOOUE eIA„‡–3 OOIEIAI‡O??AII?A EE?I?A
A.a. oEIO‚, a.C. aAI?IEI, IEOIOU? ‚ O?OUEI‡IUEIA
1309
e.c. eAUE‚??, a.e. aEI OA?‰A?IO–OOOU‰EOU?? A‡·OIA‚‡IEE,
O‚?A‡II?? O ‡UA?OU?OI·OAOI
AIU‡„OIEOU? I‡I??E? E IA?AIEA
1258
‡?UA?E‡I?IOE „EOA?UOIEE e.E. e„‡IO‚, c.C. eA?O‚‡
u.A. a‡?OO‚, C.C. AUA‡ eU‡?AIEA, OA?‰A?IO–OOOU‰EOU‡?
1314
OEOUAI‡ E U·E?EIOI (IO?IAEI Q10)
eU‡UEI? – IO‚OA O?A‰OU‚O
‰I? IA?AIE? OA?‰A?IOE N.a. A?OIO‚
1262
IA‰OOU‡UO?IOOUE E O?OUEI‡IUEIE
IA??‡UAI?IOE ‡?EUIEE?
u.A. a‡?OO‚, O.C. eO?OIEI
AI‡II OO‰OEOIE – I‡ OU?‡IE?A 1291
e?EIAIAIEA ?–·IOI‡UO?O‚ ‚ IA?AIEE
·OI?I?? ‡?UA?E‡I?IOE „EOA?UOIEAE:
1265
IO‚?A ‚OAIOEIOOUE E OA?OOAIUE‚?
u.A. a‡?OO‚, A.i. oU·EI‡
a‡?‰EOO?OUAIUE‚IOA ‚IE?IEA
‚‚A‰AIE? U?EIAU‡AE‰EI‡
U ·OI?I?? OOOIA ?E?U?„E?AOIOE
1269
?A‚‡OIUI??EA‡?EE OA?‰?‡
a. A‡I‡?, u. e??, u. a‡OIOII‡,
e. eOU?O‚OIE, e. eIOI?OIE
aA„O?IOA OA?‰?A:
1272
‰E‡„IOOUEI‡ E IA?AIEA
A.a. CA?UIEI, A.C. iOOOI?IOIEE
aO??AI?E? IIEI‡IUA?E?AOIE?
?‡OOU?OEOU‚: I‡?‰EO‚‡OIUI??I?A
1275
‡OOAIU?
E.c. eO·OIA‚‡
eU?‡UA„E? ‚?·O?‡ O‡?‡?OOIEE‡??AE
1278
UA?‡OEE: ?AIAOO‡IO ·E„U‡IE‰O‚
A.i. oU·EI‡
aA eNaeaeEau
Контроль за уровнем артериального давления –
основа успешного лечения артериальной гипертонии

История измерения артериального давления (АД) и понимания опасности его повышения тесно связаны. В 1905 году
русский хирург Николай Коротков открыл и описал аускультативный метод измерения АД. Широкое применение этого ме-
тода привело к рутинному клиническому измерению АД. Его использование сделало возможным не только постановку ди-
агноза артериальной гипертонии, но и контроль за ходом лечения. В течение последних 3–х десятилетий были опублико-
ваны результаты большого числа исследований, по данным которых стало понятным, что артериальная гипертония отно-
сится к одной из самых распространенных патологий не только сердечно–сосудистой системы, но и организма в целом.
Артериальная гипертония представляет реальную угрозу жизни человека как напрямую, так и за счет ускорения развития
атеросклероза.
На следующем этапе было показано, что снижение повышенного АД лекарственными препаратами и мерами немеди-
каментозного воздействия может существенно улучшить ситуацию в плане снижения риска развития сердечно–сосуди-
стых осложнений. Принципиально важен выбор оптимального для конкретного больного препарата или их комбинаций
для достижения целевого уровня АД. Следует отметить, что при довольно большом разбросе мнений в отношении приори-
тетности при выборе препарата для снижения АД имеется консолидированная точка зрения в обязательности достижения
целевого уровня АД – для большинства больных ниже 140/90 мм рт.ст. Задача врача, разумеется, после постановки пра-
вильного диагноза, состоит в подборе лекарственных препаратов для нормализации АД. Далее наступает самый ответст-
венный этап – самостоятельный контроль за эффективностью лечения, иными словами, регулярное измерение АД в до-
машних условиях как с помощью родственников, так и самостоятельно.
Хотелось бы напомнить, что лечение артериальной гипертонии должно проводиться без временных ограничений. Это
еще раз подчеркивает важность постоянного контроля за уровнем АД. В статье проф. Рогоза А.Н. детально анализируется
методология современного контроля за АД. В частности, отмечается, что приборы для самоконтроля АД (СКАД) становят-
ся все более востребованными в современным схемах как обследования пациентов с артериальной гипертонией, так и при
подборе терапии и оценке достигнутого антигипертензивного эффекта.
Первой предоставила свои приборы СКАД для объективного контроля точности фирма OMRON HEALTHCARE.
Спектр аппаратуры для измерения АД, выпускаемой этой компанией, настолько велик, что позволяет решать любые зада-
чи в диагностике и контроле за уровнем АД у больных артериальной гипертонией. Надежный и доступный метод контро-
ля за уровнем АД позволяет рассчитывать на значительное улучшение положения в профилактике и снижении риска раз-
вития сердечно–сосудистых осложнений при артериальной гипертонии – одном из самых массовых заболеваний XXI ве-
ка.
Главный редактор номера,
профессор Ю.А. Карпов




e?E·O?? ‰I? IAEI‚‡AE‚IO„O
EAIA?AIE? ‡?UA?E‡I?IO„O ‰‡‚IAIE?
A.c. eO„OA‡
e?OUAOOO?
iEi eacea eOOA‰?‡‚‡ ei, aOOI‚‡


Классификация приборов для неинвазивного измерения ты, электронные фонендоскопы.
артериального давления 1.3. Приборы с частичной или полной автоматизацией
В англо–язычной литературе подобные приборы для распознавания тонов Короткова и других этапов процесса
неинвазивного измерения АД обычно называются сфигмо- измерения.
манометрами. В России они традиционно называются то- Приборы типа 1 позволяют проводить измерения с рас-
нометрами. В данной публикации мы будем использовать положением манжеты на плече, а в специальных случаях на
аббревиатуру ПИАД (Приборы для неинвазивного измере- бедре.
ния артериального давления). Тип 2. ПИАД на основе осциллометрического метода.
Типы приборов. 2.1. С ручной системой накачки воздуха, механическим
Тип 1. ПИАД на основе аускультативного метода Н.С. клапаном выпуска воздуха, автоматической обработкой
Короткова. сигналов и индикацией измеренных величин АД (полуавто-
1.1. Классические аппараты с ручной системой накачки матические приборы).
воздуха в манжету, регулировкой скорости декомпрессии, 2.2. С автоматической системой накачки воздуха, кла-
выслушиванием тонов Короткова с помощью стетоско- паном регуляции выпуска воздуха, автоматической обра-
па/фонендоскопа, измерением давления в манжете с помо- боткой сигналов и индикацией величин АД. Все измерение
щью ртутных или стрелочных манометров. выполняется при нажатии «одной кнопки».
1.2. Приборы с элементами, облегчающими проведение 2.3. Полностью автоматизированные приборы, прово-
измерения. С этой целью используют пневмокомпрессоры, дящие циклические измерения согласно введенным про-
клапаны управления скоростью выпуска воздуха из манже- граммам или по командам управляющих систем (автомати-


1226 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
aAeNaeaeEau
ПИАД типа 1.1 с ртутным манометром «золотым» стандар-
ческие мониторы АД).
том. Их доводы весьма серьезны. Эти приборы действитель-
Приборы типа 2 могут проводить измерения с располо-
но превосходят по надежности измерения давления в ман-
жением манжеты на плече, бедре, голени, запястье, пальце.
жете механические и электронные приборы.
Приборы типов 2.2 и 2.3 дополнительно различаются по
Их работоспособность легко проверяется специалиста-
возможностям ручного или автоматического определения
ми исходя из простых правил – «чистая ртуть» + «чистая из-
оптимального уровня компрессии манжеты в ходе измере-
мерительная трубка» + «уровень ртути на нуле» + «верти-
ния.
кально расположенная измерительная трубка». В то же вре-
Кроме того, они подразделяются в соответствии с воз-
мя анероидные манометры требуют регулярной проверки, и
можностью сохранять в памяти то или иное число измере-
что самое важное – при потере точности таким прибором
ний АД и ЧСС (в некоторых моделях и всех осциллограмм),
между проверками врач может допустить ошибку в опреде-
а также по вариантам передачи данных в компьютер и обес-
лении АД.
печения телемедицинских проектов.
Однако высокая токсичность ртути приводит к все бо-
В последние годы появляются приборы новых типов,
лее широкому запрету ее использования в медицинских уч-
основанные на альтернативных методах измерения АД, од-
реждениях. Эти правила уже введены в скандинавских стра-
нако они пока должны рассматриваться как поисковые.
нах и Нидерландах, соответствующие запреты готовятся в
Выпускаются также приборы комбинированных типов,
других странах Европы. В России производство ртутных ма-
и они чаще всего применяются для суточного мониториро-
нометров было прекращено еще раньше.
вания АД.
Поэтому в качестве индивидуального инструментария
При выборе ПИАД прежде всего необходимо исходить
медицинского специалиста необходимо прежде всего ис-
из его основного назначения.
пользовать приборы типа 1.1. с высокой надежностью ане-
Зарубежные классификаторы (и каталоги фирм) четко
роидного манометра. В последние годы широкое распро-
подразделяют ПИАД клинического (профессионального
странение получают удобные приборы с совмещением ма-
медицинского), бытового (домашнего) назначения, а также
нометра, груши и стравливающего клапана в одном блоке,
приборы для обеспечения массового контроля АД (с распо-
однако они не всегда удобны при проведении нагрузочных
ложением в магазинах, аптеках, учебных заведениях). Рос-
проб. В этом отношении предпочтительны приборы в клас-
сийские классификаторы и ГОСТы такого подразделения
сическом исполнении с фиксатором типа «прищепка» на
до последнего времени не предполагали, что, несомненно,
тыльной стороне. Приборы со встроенной в манжету голов-
затрудняет правильный выбор прибора.
кой фонендоскопа не могут быть рекомендованы как уни-
ПИАД клинического (профессионального медицин-
версальное средство контроля АД, так как при компрессии
ского) назначения может быть предназначен для использо-
головка оказывает существенное дополнительное прессор-
вания в качестве:
ное воздействие на кожу над местом прохождения плечевой
а) индивидуального инструментария медицинского
артерии. Эти приборы ориентированы преимущественно на
специалиста;
мониторирование АД при проведении нагрузочных тестов.
б) средства оснащения постов измерения АД (кабинеты
К сожалению, ПИАД типа 1.2. в качестве индивидуаль-
доврачебного контроля, посты медсестер, кабинеты нагру-
ного инструментария медицинского специалиста в России
зочных тестов и.т.);
не выпускаются. Зарубежные варианты в виде электронных
в) мониторных систем (операционные, палаты интен-
фонендоскопов также мало представлены на нашем рынке.
сивной терапии, суточное мониторирование АД свободно
ПИАД для оснащения постов измерения АД (кабинеты
передвигающегося человека и т.д.).
доврачебного контроля, посты медсестер) а также кабине-
В настоящее время как индивидуальный инструмента-
тов функциональной диагностики должны быть преимуще-
рий медицинского специалиста должны быть преимущест-
ственно типов 1.1 и 1.2. Однако отечественные приборы ти-
венно использованы приборы типов 1.1 и 1.2. При этом
па 1.2, учитывающие специфику этих измерений АД, не
многие зарубежные специалисты по–прежнему считают

Ii?aaaeaiea AA Eiio?ieu

I ?EE
Aao?ee aaaeaiey Aaia?aoi? noaia E
E
?
I
Iaiyou
Oi?aaeaiey aey I
Iai?aoa Iaaiaoaeu aicaooa
iaaiaoaoaey ?
I
O Aee??aiea/
A ecia?aiea
Eeaiai na?ina Oi?aaeaiey aey
N
aaaeaiey eeaiaia na?ina
N
I
Oaiu ieoaiey
?



?en. 1. Noaia inoeeeiiao?e?aneiai i?eai?a aey iaeiaaceaiiai ecia?aiey AA



1227
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau
только ошибки на этапе измерения АД в манжете, но и воз-
производятся. Зарубежные производители предлагают
никновение «сложностей» при определении амплитуды ос-
удобные приборы с большими шкалами стрелочных мано-
цилляций, а также при реализации достаточно сложных
метров, автоматическими компрессорами, электронными
программ обработки полученной информации. Поэтому во-
фонендоскопами и т.д. Для упомянутых целей могут приме-
прос о степени доверия к получаемым значениям АД в дан-
няться и высококлассные приборы типа 2, но только при ус-
ных аппаратах стоит более остро, чем в случае аппаратов ти-
ловии, что в первых (контрольных) измерениях подтвер-
па 1.2.
ждена их достаточная точность для каждого больного путем
Кроме того, необходимо учитывать, что возможны (по
сопоставления с данными аускультативного метода.
нашей практике в 3–5% случаев) существенные отклонения
В последние годы разработаны и своеобразные «гибри-
данных «осциллометрических приборов» от «врачебных»
ды». Это приборы, внешне напоминающие традиционные
измерений АД из–за принципиальных отличий в биофизи-
ртутные, но движение ртутного столбика в них имитируется
ческих принципах аускультативного и осциллометрическо-
современными электронными средствами отображения
го методов измерения АД.
(светодиодами или ЖКИ индикаторами).
В настоящее время развиты три «линии защиты» от
ошибок при измерении АД автоматическими приборами:
Приборы для самоконтроля АД (СКАД)
1. Прибор должен быть изготовлен по технологии, га-
Ввиду того, что метод СКАД становится все более вос-
рантирующей его надежную и стабильную работу в пределах
требованным в современных схемах обследования пациен-
заявленного срока эксплуатации.
тов с АГ, при подборе терапии и оценке достигнутого анти-
2. Как средство измерения, он должен пройти контроль
гипертензивного эффекта [1], остановимся на этих прибо-
на работоспособность и точность. Последняя, как правило,
рах более детально.
определяет точность измерения давления в манжете в заяв-
При проведении СКАД приборы типа 1.1. наиболее по-
ленных диапазонах температур и влажности и приводится в
пулярны и доступны в настоящее время. Однако для их кор-
технических характеристиках прибора.
ректного использования необходимо обучение пациента
Тестирование прибора по позициям (1) и (2) проводит-
навыкам измерения АД по Короткову с анализом характер-
ся в соответствии с национальными или международными
ных ошибок. Желательно снабжать пациентов соответству-
стандартами и является обязательным элементом контроля
ющими методическими рекомендациями, дневниками для
перед началом его клинического применения.
ведения записей и проводить самостоятельные контроль-
3. В то же время очевидно, что необходим еще один –
ные измерения АД пациентом в присутствии медицинских
третий тип контроля точности прибора, поскольку приве-
специалистов.
денные выше проверки не гарантируют правильность при-
Тип 1.3. представлен аппаратами типа ИАД, выпускав-
мененного в приборе алгоритма определения АД. Посколь-
шимися ранее большими сериями. Необходимо напоми-
ку технические средства проверки этой позиции появились
нать пациентам, что анероидные манометры этих приборов
только в последние годы, в ряде стран были разработаны и
также требуют регулярной проверки, а также разъяснить
широко используются в настоящее время национальные
пользователям этих приборов, что появление и исчезнове-
стандарты (протоколы, рекомендации) для клинической ве-
ние звукового и светового сигналов прибора не всегда сов-
рификации точности автоматических измерителей АД.
падает с тонами Короткова, т.е. у некоторой категории боль-
Первым документом такого рода стал стандарт, разра-
ных измерения АД с его помощью могут быть весьма неточ-
ботанный в 1987 г. Ассоциацией содействия развитию меди-
ными. В этом плане к нему необходимо относиться практи-
цинской техники и Национальным институтом стандартов
чески так же, как к другим автоматическим приборам, о ко-
США и получивший название AAMI/ANSI. За ним (в 1990
торых пойдет речь далее.
г.) последовал протокол Британского общества исследова-
Приборы типа 2.1 и 2.2 (осциллометрические). Типич-
ния гипертонии – BHS 90. Вторые редакции этих протоко-
ная схема приборов этого типа приведена на рисунке 1.
лов были опубликованы в 1993 г. – ANSI/AAMI SP10–1992
В ходе декомпрессии (реже компрессии у некоторых
и BHS 93 [2,3]. Протокол AAMI/ANSI планируют обновлять
производителей) конечности человека прибор регистрирует
каждые пять лет и дополнение к нему, отражающее особен-
и анализирует пульсовые изменения объема артерий, нахо-
ности приборов для детского контингента, подготовлены в
дящихся под манжетой, трансформированные в небольшие
1996 г. Методики проведения испытаний регламентированы
осцилляции давления в окклюзионной манжете, хорошо
и другими национальными и международными стандартами
знакомые всем, кто проводил измерение АД традиционным
и протоколами (Европейский (En1063–3), ФРГ (58130),
методом, по небольшим колебаниям стрелки анероидного
FDA (США), Австралийский стандарт сфигмоманометров и
манометра или уровня ртути в манометрах обычных тоно-

стр. 1
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>